Эмболизация маточных артерий и беременность. Современные проблемы науки и образования Эко после эмболизации

1

До настоящего времени при диагностике шеечной беременности тактика врача заключалась в органоуносящих операциях. Статья посвящена проблеме органосохраняющего метода лечения шеечной беременности, а именно – эмболизации маточных артерий на подготовительном этапе перед выскабливанием цервикального канала под контролем гистероскопии. Важная часть статьи посвящена описанию случая из клинической практики, представляющего интерес для широкого спектра специалистов в сохранении репродуктивного здоровья и жизни молодой женщине с шеечной беременностью, которой с целью предотвращения профузного кровотечения перед выскабливанием цервикального канала шейки матки с помощью вакуум-экскохлеатора под контролем гистероскопии проведена эмболизация маточных артерий. Метод эмболизации маточных артерий при шеечной беременности в Российской Федерации применяется редко, что актуализирует накопление клинического опыта по данной медицинской проблеме.

ультразвуковая допплерография.

ультразвуковое исследование

репродуктивная функция

эмболизация маточных артерий

методы лечения

шеечная беременность

1. Адамян Л.В. Шеечная беременность - современный взгляд на проблему / Л.В. Адамян, И.С. Чернова, А.В. Козаченко // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – 2010. – Т.9, № 4. – С. 749-754.

2. Байгазаков А.Т. Цервикорезектоскопия в лечении шеечной и перешеечно-шеечной беременности с применением гемостатической композиции тахокомб / А.Т. Байгазаков, М.С. Мусуралиев, Н.А. Маманов, А.М. Абдиева // Московский хирургический журнал. – 2015. – № 4. – С.26-28.

3. Давыдов А.И. Шеечная беременность: этиопатогенез, диагностика, методы органосберегающего лечения / А.И. Давыдов, А.Н. Стрижаков, А.Д. Подтетенев, М.Н. Шахламова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2014. – Т.13, № 4. – С. 78-85.

4. Доброхотова Ю.Э. Способ лечения шеечной беременности / Ю.Э. Доброхотова, С.А. Капранов, И.И. Гришин // Российский медицинский журнал. – 2016. – Т. 22, № 2. – С.75-77.

5. Купаев И.А., Липатов И.С., Кудрявцева Л.И. Семиотика и методы исследования нарушения репродуктивной системы. – Самара: СамГМУ, 2003. – 51 с.

6. Липатов И.С. Рецепторомодулирующее действие синтетического аналога лей-энкефалина на эндометрий / И.С. Липатов, К.Р. Исхакова, Ю.В. Тезиков, П.А. Сидоренко // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. – 2001. – Т.1, № 1. – С. 187.

7. Приворотский В.В., Зазерская И.Е., Зубарева Т.М., Ильин А.Б., Кузнецова Л.В., Сосин С.А., Рябоконь Н.Р., Хучинаева Л.А. Случай шеечной беременности с применением эмболизации маточных артерий / В.В. Приворотский, И.Е. Зазерская, Т.М. Зубарева, А.Б. Ильин, Л.В. Кузнецова, С.А. Сосин, Н.Р. Рябоконь, Л.А. Хучинаева// Гинекология. – 2016. – Т.18, №1. – С.61-63.

8. Саркисов С.Э. Опыт органосохраняющего лечения шеечной беременности с использованием селективной эмболизации маточных артерий и гистерорезектоскопии / С.Э. Саркисов, А.В. Демидов, О.В. Мананникова, А.В. Араблинский, В.Н. Фомин // Акушерство и гинекология. – 2015. – № 4. – С.95-100.

9. Cerveira I. Cervical ectopic pregnancy successfully treatment with methotrexate injection /I. Cerveira, C.Costa, F.Santos, L.Santos // FertilSteril. – 2008. – № 90. – P. 7-10.

10. Kraemer B.Cervical ectopic pregnancy on the portio: conservative case management and clinical review / B. Kraemer, H. Abele, M. Hahn, D. Wallwiener, T.K. Rajab, R. Hornung // FertilSteril. – 2011. – Vol. 5. № 90. – P.1–4.

11. Avery D.M. Cervico-isthmic corporeal pregnancy with delivery at term: a review of the literature with a case report/ D.M. Avery, M.A. Wells, D.M. Harper // ObstetGynecolSurv. – 2009. – Vol. 5, № 64. – P. 335–44.

Шеечная беременность - редкая форма эктопической беременности, при которой прикрепление и развитие плодного яйца происходят в цервикальном канале шейки матки. Различают истинную шеечную беременность, когда плодное яйцо располагается в канале шейки матки, и шеечно-перешеечную беременность, характеризующуюся прикреплением плодного яйца в канале шейки матки и в области перешейка .

Частота шеечной беременности может составлять при естественном зачатии 1 случай на 50 тыс. беременностей (или 1,15 % всех беременностей эктопической локализации). Следует отметить, что в настоящее время частота шеечной беременности может быть больше в связи с широким распространением вспомогательных репродуктивных технологий .

Причинами аномального прикрепления плодного яйца при шеечной беременности становятся изменения эндометрия, обусловленные частыми искусственными абортами, повторными диагностическими выскабливаниями слизистой оболочки матки, эндометритом, длительным применением внутриматочных контрацептивов .

Проникновению плодного яйца в канал шейки могут способствовать подслизистые миоматозные узлы, рубцовые изменения в области внутреннего маточного зева, вызванные предыдущими оперативными вмешательствами, а также истмико-цервикальная недостаточность. Ворсины хориона при шеечной беременности глубоко проникают в слизистый и мышечный слои, нередко прорастают всю стенку шейки матки и внедряются в околоматочную клетчатку. По мере роста плодного яйца происходит истончение стенок шейки матки и отслойка плаценты. Хорошо развитая сеть кровеносных сосудов и наличие варикозных узлов в шейке матки способствует возникновению кровотечения. Кровотечение, обычно возникающее в I триместре беременности, может быть опасным для жизни и нередко требует прерывания беременности.

При установлении диагноза шеечная беременность учитывают наличие признаков беременности вообще, а также результаты трансвагинального ультразвукового исследования.

Клиническая диагностика шеечной беременности, особенно на малых сроках беременности и при имплантации плодного яйца в верхней трети цервикального канала, представляет определенные трудности. Основным диагностическим методом при этой патологии следует считать ультразвуковое ангиосканирование .

На современном этапе благодаря трансвагинальному ультразвуковому исследованию и целенаправленному обследованию структур цервикального канала достоверная диагностика шеечной беременности стала возможной на ранних сроках беременности. Трансвагинальное цветовое допплеровское картирование и допплерометрия обусловили появление дополнительных критериев состояния плодного яйца .

При подозрении на шеечную беременность женщину необходимо экстренно госпитализировать. До последнего времени единственным методом лечения шеечной беременности служила срочная экстирпация матки. Имеются сообщения о возможности ушивания плодовместилища после удаления плодного яйца, но в связи с опасностью профузного кровотечения при удалении плодного яйца необходима полная готовность к лапаротомии.

Существует способ лечения шеечной беременности путем временного прекращения кровоснабжения матки. В его основе лежит выделение лапароскопическим доступом внутренних подвздошных артерии и клиппирование их титановыми скобами, под контролем ультразвукового исследования выполнение вакуум-аспирацию плодного яйца из цервикального канала, после чего в него вводят катетер Фолея, манжету которого максимально раздувают; через 15-20 мин снимают скобки и в течение 30-40 мин наблюдают за пациенткой при наличии лапароскопа в брюшной полости, при возобновлении кровотечения осуществляют повторное постоянное клиппирование внутренних подвздошных артерий .

Консервативные методы лечения шеечной беременности малоэффективны при прогрессирующей беременности с хорошо развитым хорионом. Их локальное применение не всегда оправдано, так как может вести к прогрессированию беременности и присоединению инфекции на фоне длительно продолжающихся кровянистых выделений.

Все органосберегающие методы лечения шеечной беременности, включающие в себя выскабливание и наложение кругового шва на шейку матки, выскабливание и обтурацию плодовместилища катетером Фолея, гистерорезекцию плодного яйца, лазерную вапоризацию, лапароскопическое клиппирование внутренних подвздошных артерий с вакуум-аспирацией плодного яйца и тампонадой цервикального канала катетером Фолея, чреваты таким грозным осложнением, как профузное кровотечение. При изолированном использовании каждого из этих методов зачастую наблюдается или кровотечение из сосудов ложа удаленного плодного яйца, или прогрессирование шеечной беременности. С целью сохранения матки И.Л. Брауде (1947) допускал возможность применения кесарева сечения при шеечной беременности с последующим обкалыванием (прошиванием) кровоточащих мест. Однако этот метод является недостаточно надежным и представляет риск для жизни больной, ввиду большой кровопотери во время операции и/или появления обильного кровотечения в послеоперационном периоде .

Органосберегающие хирургические вмешательства можно комбинировать с медикаментозным лечени-ем эктопической беременности . Оно включает парентеральное или интраамниотическое применение различных препаратов: метотрексата, актиномицина Д, хлористого калия, гиперосмолярного раствора глюкозы, простагландинов, мифепристона. Через 7 дней после начала медикаментозного лечения проводят вакуум-экскохлеацию плодного яйца, тампонаду цервикального канала стерильным бинтом, смоченным аминокапроновой кислотой, и тампонаду влагалища ватно-марлевым тампоном с последующим их удалением через 2 дня. Достаточно большой опыт накоплен по использованию противоопухолевого средства группы антиметаболитов-метотрексата, под дей-ствием которого подавляется митоз в активно про-лиферирующих тканях, в том числе и в трофобласте. К прогностическим критериям не-эффективности медикаментозной терапии прогрес-сирующей эктопической беременности метотрекса-том относят исходно высокий уровень ХГЧ, диа-метр плодного яйца более 35 мм, регистрацию сердечной деятельности эмбриона и визуализацию желточного мешка. Медикаментозное лечение прогрессирующей шеечной беременности ограничено рядом условий и противопока-заний, таких как: срок беременности, наличие кровотече-ния, сопутствующая экстрагенитальная патология.

В последние годы в клиническую практику вошел новый метод лечения миомы матки -эндоваскулярная эмболизация маточных артерий. По мнению ряда исследователей, эмболизация маточных артерий может стать методом выбора при шеечной беременности . Первое сообщение об эмболизации маточных артерий было сделано Дж. Оливером в 1979 году, который с успехом применил эмболизацию маточных артерий для остановки послеродовых и послеоперационных кровотечений. Эмболизация маточных артерий - это малоинвазивное вмешательство, в ходе которого через прокол артерии на бедре в сосуды, питающие миому матки, вводятся частички специального медицинского пластика, полностью прекращающие в них кровоток. Важно отметить, что на здоровые сосуды эмболизация не оказывает практически никакого воздействия - это связано с особенностями их строения и техникой самого вмешательства

В России эмболизация маточных артерий для лечения шеечной беременности стала использоваться относительно недавно, а накопленный опыт в большинстве лечебных учреждений невелик и исчисляется несколькими десятками наблюдений. Эмболизация маточных артерий выполняется в специально оборудованной рентгеноперационной, под контролем ангиографического оборудования. Эндоваскулярная хирургия - наука относительно молодая, и на сегодняшний день такими операционными оборудованы лишь крупные специализированные сосудистые центры, количество которых во всем мире невелико, а в нашей стране исчисляется единицами.

Для лечения шеечной беременности с применением эмболизации маточных артерий в качестве основного метода предложены следующие методики: эмболизация маточных артерий + тампонада шейки матки балонным катетером Фолея + инъекции метотрексата 1 мг/кг в сутки, эмболизация маточных артерий желатиновой губкой + выскабливание, эмболизация маточных артерий платиновыми спиралями + инъекции метотрексата. Кроме того, эмболизация маточных артерий может использоваться после неудачных попыток применения метотрексата и лигирования сосудов .

Применение селективной эмболизации маточных артерий в сочетании с удалением плодного яйца и выскабливанием стенок цервикального канала и полости матки (под эхографическим контролем) является безопасным и эффективным методом лечения пациенток с шеечной беременностью, независимо от ее срока, наличия (отсутствия) кровотечения, сопутствующей экстрагенитальной патологии (исключая аллергические реакции на рентгеноконтрастные препараты).

Метод не имеет противопоказаний и позволяет сохранить детородную функцию.

Вашему вниманию предоставляется описание клинического случая шеечной беременности пациентки N, 34 лет. Поступила в гинекологическое отделение 08.09.15 с диагнозом неразвивающаяся шеечная беременность в сроке гестации 8 недель. При поступлении предъявляла жалобы на незначительные тянущие боли внизу живота. Из анамнеза: менструации с 14 лет, по 5-6 дней, через 28 дней, регулярные. Последняя менструация 07 июля. Половая жизнь с 18 лет, в гражданском браке. Паритет: первая беременность закончилась срочными самопроизвольными родами в 2010 году, без осложнений; вторая беременность - синдром потери плода в мае 2015 года, произведено диагностическое выскабливание полости матки по поводу неразвивающейся беременности в сроке 10 недель. Артифициальных абортов не было. Гинекологические заболевания отрицает, по результатам ультразвукового исследования обнаружены эндометриоидные кисты яичников. По поводу наружного генитального эндометриоза (эндометриом) не лечилась. Инфицирование вирусом иммунодефицита человека, туберкулез, гепатит, экстрагенитальную патологию - отрицает. Непереносимости лекарственных препаратов, гемотрансфузий в анамнезе не было. Беременность желанная.

При постановке на учет в женской консультации по данным ультразвукового исследования обнаружено: матка грушевидной формы, контуры ровные, четкие, размеры 62 мм х 40 мм х 62 мм, миометрий однородный, М-эхо 14 мм; в верхней трети цервикального канала лоцируется деформированное плодное яйцо, средний внутренний диаметр плодного яйца 12 мм (6 недель); толщина хориона 2 мм, эмбрион и желточный мешок не лоцируются. При цветном допплеровском картировании плодного яйца определяется умеренная периферическая васкуляризация и гиперваскуляризация в проекции верхнего полюса.

Заключение: эхографические признаки анэмбрионии (вариант неразвивающейся беременности), шеечной беременности.

Протокол цветного допплеровского картирования области плодного яйца. При объемной реконструкции матки обнаружено: в верхней трети шейки матки, эксцентрично от цервикального канала, в передней стенке шейки матки лоцируется неправильной формы анэхогенное образование с гиперэхогенной периферией толщиной до 2 мм, размеры образования 16х8х14 мм (средний и внутренний диаметр 12 мм, что соответствует 6 неделям беременности). Элементов эмбриона и желточного мешка не обнаружено. При картировании области образования в режиме цветного и энергетического допплера регистрируются цветовые сигналы по его периферии. Образование лоцируется на расстояние 10 мм от крупных сосудов с обеих сторон.

Заключение: эхографические признаки шеечной беременности, неразвивающейся.

Учитывая наличие неразвивающейся беременности (анэмбрионии), имплантированного плодного яйца в шеечной области - шеечная беременность, подтвержденной ультразвуковым исследованием и цветным допплеровским картированием, женщине показано с целью сохранения репродуктивной функции выскабливание цервикального канала шейки матки под контролем гистероскопии с предоперационной подготовкой в виде эмболизации маточных артерий. Больная обследована в соответствии с принятыми стандартами (Приказ № 572-н): общеклинические и биохимические анализы в пределах нормы, ХГЧ 12703 МЕ. С больной проведена беседа о возможных осложнениях, взято информированное согласие на оперативное вмешательство и переливание крови и ее компонентов при необходимости.

09.09.15 г. произведена эмболизация маточных артерий. Селективно катетеризированы правая и левая маточные артерии. Выполнена ангиография бассейна маточных артерии слева и справа - на ангиограммах разветвленная сосудистая сеть, кровоснабжающая деформированное плодной яйцо (слева сеть более выражена). В маточные артерии слева введено 0,7 флакона эмбосфера, справа 0,3. После введения эмбосфера на контрольных ангиограммах обрыв контрастирования маточных артерий справа и слева. Выполнена аортография - отсутствие контрастирования бассейна маточных артерий справа и слева.

10.09.15 г., через сутки после эмболизации маточных артерий, проведено контрольное ультразвуковое исследование и ультразвуковая допплерография. Обнаружено: в режиме цветного допплеровского картирования в структуре хориона регистрируются единичные цветовые локусы с артериальным кровотоком. Убедившись в эффективности эмболизации маточных артерий, в условиях развернутой операционной пациентке проведена эвакуация плодного яйца вакуум-экскохлеатором под контролем гистероскопии.

Общая кровопотеря во время операции составила 50 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений, проведена инфузионная, антибактериальная, утеротоническая, гемостатическая терапия. Перед выпиской, на вторые сутки после операции вакуум-экскохлеации плодного яйца, проведено ультразвуковое исследование полости матки - патологии не обнаружено. Данные гистологического исследования: децидуальная ткань с отеком, слабая лимфогистиоцитарнаяреакция, мелкоочаговые кровоизлияния, ворсины хориона.

Таким образом, комплексное лечение шеечной беременности с применением эмболизации маточных артерий в качестве предоперационной подготовки перед выскабливанием цервикального канала шейки матки позволило снизить риск кровотечения и сохранить репродуктивную функцию молодой женщине.

Следует помнить, что любой гинеколог в своей повседневной практике может столкнуться с шеечной беременностью, и бережный подход к лечению с применением современных методов позволит сохранить пациентке репродуктивное здоровье и жизнь.

Библиографическая ссылка

Липатов И.С., Тезиков Ю.В., Блюмина И.З., Зубковская Е.В., Севостьянова С.А., Мартынова Н.В. СОХРАНЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ПРИ ШЕЕЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ ПУТЕМ ПРИМЕНЕНИЯ ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 6.;
URL: http://сайт/ru/article/view?id=25363 (дата обращения: 12.07.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Уже с 3-го курса университета я начал активно заниматься проблемой лечения миомы матки и по настоящий момент это основная тема моих профессиональных интересов. Тогда в далеком 1997 году миому матки исключительно оперировали, при этом в основном удаляли матку полностью, были попытки применения различных гормональных препаратов, но без ощутимого эффекта. Миому упорно считали эстроген-зависимой опухолью, очень боялись, что она переродится в “рак”, а прогестерон считался основным гормоном, который может затормозить ее рост. Любую женщину с миомой матки ставили в женской консультации на так называемый “Д” учет, пока не было никаких жалоб наблюдали из-года в год, предлагая то попить картофельный сок, то принимать родоновые вынны. Когда общий размер матки достигал размера, соответствующего 12 неделям беременности - женщине настойчиво предлагали удалить матку, так как именно этого требовали принятые и существующие до сих пор стандарты лечения этого заболевания. В целом гинекологические отделения по всей стране занимались в большей степени одним - удаляли матки, изредка перемежая радикальные операции удалением только узлов миомы у молодых пациенток, еще не реализовавших свою репродуктивную функцию.

Удивительно, что в те годы мне попалось в руки уникальное издание книги М.А. Александрова “Хирургическое лечение миомы матки” 1956 года, где подробно рассказывалась о технике органосохраняющих операций и активно доказывалось, что матка женщинам нужна независимо от того собирается она рожать или нет, а главное, что нет никакой онкологической настороженности в отношении этого заболевания. Было поразительно, что вместо развития этого направления, гинекологическая мысль скатилась в оголтелый радикализм и параноидальную канцерофобию. Мои первые пациентки были всегда напуганными увещеваниями врачей о неизбежном перерождении миомы в рак и необходимости “все удалить пока чего плохого не случилось”. Напомню, такой ситуация с миомой матки была 20 лет назад.

Обучаясь в ординатуре мне попалась статья о новом методе лечения миомы матки - эмболизации маточных артерий. Первое ощущение от подобного метода лечения было немного шокирующим - как это перекрыть сосуды, питающие матку и вызвать в ней некроз узлов? В теории на первый взгляд, казалось, что это какое-то “варварство” и метод не получит широкого распространения - мне казалось, что некроз неминуемо вызовет перитонит, сепсис со всеми вытекающими из этого последствиями. Однако, подробнее изучение вопроса выявило, что все это не более чем умозаключения. Выяснилось, что методика перевязки маточных артерий известна еще с 1907 года и ее активно применяют для остановки послеродового маточного кровотечения. При этом среди авторов, описывающих эту методику были Снегирев В.Ф., Губарев А.П., то есть корифеи гинекологии. Ссылка . Для остановки кровотечения перевязывали не только обе маточные артерии, но и яичниковые, внутренние подвздошные и другие артерии, кровоснабжающие матку. Крайне важно, что все авторы отмечали, что после таких перевязок удавалось не только сохранить орган, но и репродуктивную функцию, то есть эти женщины в последующем беременели и рожали без каких-либо осложнений.

При дальнейшем изучении вопроса я узнал, что эмболизация маточных артерий стала применяться с середины 70-х годов с той же целью - для остановки массивных маточных кровотечений, то есть заменила травматичную перевязку артерий. Получается, что в гинекологическом мире, уже более 100 лет, не вызывая никакого ажиотажа, существует две методики прекращений кровоснабжения матки (хирургическая и эндоваскулярная), при которых матка никак не страдает и сохраняется репродуктивная функция. Эмболизацию маточных артерий рутинно применяли перед операциями по удалению узлов миомы, чтобы уменьшить кровопотерю и в частности, этим занимался французский хирург Жак Анри Равина. Как это нередко случается в медицине, именно случай, сыграл решающую роль в дальнейшем развитии ситуации вокруг лечения миомы матки.

Несколько пациенток этого доктора после проведенной эмболизации маточных артерий по личным причинам не пошли на операцию по удалению узлов. Появившись вновь у доктора через несколько месяцев они отмели, что у них пропали беспокоящие их симптомы, а по данным УЗИ, размер матки и узлов существенно уменьшились. Это навело доктора Равина на мысль, о возможности использования эмболизации маточных артерий для лечения миомы матки без необходимости в последующем хирургическом лечении. О чем он и написал в своей статье для журнала Ланцет в 1994 году, доложив первые 36 случаев успешного изолированного применения ЭМА. Как говорится, тут и началось…

Постарайтесь представить масштаб проблемы, которую создал доктор Равина для гинекологической хирургии. Дело в том, что операции по поводу миомы матки составляют не менее 80% всей хирургической деятельности гинеколога, а процедуру эмболизации маточных артерий выполняет врач совсем другой специальности - эндоваскуляный хирург, и гинеколог, при всем желании выполнять подобное вмешательство не может. В теории, гинеколог может потратить пару лет жизни на приобретение новой специальности, но на практике на подобный подвиг никто не решается.

Таким образом, ЭМА, получив статус независимого от гинеколога эффективного, простого и безопасного метода лечения, стала основным “врагом” оперирующего хирурга-гинеколога. В целом это вполне очевидно, так как никто не обрадуется ситуации, когда твою работу, приносящую тебе основной доход передают другому. И вот метод, на который никто до этого не обращал никакого внимания, начинает подвергаться пристальному вниманию с целью выявления любых нюансов, способных дискредитировать его в глазах пациентов. При этом спектр дискредитации достаточно велик - от простого замалчивания факта существования этого метода, до придумывания и активного внедрения пугающих мифов и страшилок. При этом подобная ситуация складывается повсеместно, но в нашей стране мифотворчество приобрело особо яркие формы.

Репутации эмболизации маточных артерий не помог даже тот факт, что эту процедуру провели в 2004 году госсекретарю США Кондолизе Райз, отдав ей предпочтение перед хирургическим лечением. Американские врачи-гинекологи также продолжили замалчивать возможность проведения ЭМА, а в научных публикациях, написанных гинекологами для эмболизации отводилась роль альтернативного метода со множеством оговорок, особенно касающихся сохранения репродуктивной функции. При этом параллельно выходили статьи, написанные в кооперации гинекологов и эндоваскулярных хирургов, показывающие, что факт проведения ЭМА не снижает фертильность женщины. В частности, было проведено исследование, показавшее, что женщины, которым проводилась агрессивная эмболизация маточных артерий с целью остановки послеродового кровотечения в последующем беременели с такой же частотой, как и женщины соответствующего возраста, не переносшие такого вмешательства. То есть был показан чистый эффект ЭМА на матку без наличия в ней миом и на фертильную функцию. Про исследования предыдущих лет, доказывающие возможность беременеть и рожать после перевязки не только маточных артерий, но и яичниковых артерий для остановки послеродовых кровотечений все как-будто забыли, а таких исследований за более чем 100 лет было выполнено достаточно много.

В одном исследовании в США оценивали отношение пациенток к своим гинекологам в зависимости от их мнения об ЭМА. Было установлено, что 89% пациенток, которым выполнили Эмболизацию маточных артерий, поменяли своих гинекологов в случае, если их врач был настроен «против" этой процедуры.

Около 76% гинекологов, первоначально высказывались «против» ЭМА, однако 43% изменили свое отношение к эмболизации после того, как их пациентки выполнили это вмешательство. В 90% случаев пациентки сами начинали обсуждать вопрос об ЭМА со своим гинекологом, и лишь в 5% случаев это была инициатива гинеколога.

Другими словами, проблема с ЭМА совсем не в ЭМА, а в банальном конфликте интересов специалистов двух медицинских специальностей, при этом заложниками этого конфликта становятся пациенты, у которых голова идет кругом, в попытке все же понять, какой метод лечения им выбрать.

Что только не придумывают доктора гинекологи стараясь изо всех сил дискредитировать этот метод лечения. Удивительно, что подавляющее большинство гинекологов даже приблизительно не представляют как проводится данная процедура. Мы постоянно приглашаем коллег приехать и посмотреть на то, как проходит эмболизация, присутствовать непосредственно в операционной, задать интересующие вопросы. Приезжают единицы. Посмотрев на процедуру, многие доктора признавались, что не представляли, что эмболизация проходит именно так.

То есть большая часть гинекологов не только не представляют себе суть метода и не хотят узнать этого, но и потчуют своих пациентов надуманными умозаключениями, большая часть которых по стилю изложения напоминают детские страшилки.

Вот несколько зарисовок того, что мне рассказывают пациенты на приеме или пишут в письмах об отношении своих гинекологов к ЭМА.

Стоит только пациентке спросить о возможности проведения ЭМА или о том, что она была на консультации и ей предложили ЭМА, тут же возникает бурная эмоциональная реакция. Набор реакций может быть следующий:

1. ЭМА вам не показана потому что… и далее перечисление самых различных придуманных противопоказаний: узлы слишком большие, узлов много, узел на ножке, узел в полости и т.д при том, что локализация узлов, их количество и размер не имеют никакого значения при проведении эмболизации, она возможна при любой клинической ситуации, просто не во всех случаях ЭМА целесообразна.
2. После ЭМА у вас будет некроз матки, страшные последствия, боли, узлы отвалятся в брюшную полость, в конечном итоге вы “приползете к нам и мы все равно отрежем вам матку”. В этом пункте можно приводить множество пример гинекологического фольклора: “лучше спрыгнуть с 7-го этажа, чем сделать ЭМА”, “вы же мать, кто потом будет ваших детей воспитывать, ведь после ЭМА становятся инвалидами”, “ЭМА я бы даже врагу не посоветовала”, “на западе от ЭМА давно отказались, только у нас в стране опыты над пациентами проводят, вы этого хотите?”, “ после ЭМА внутри гнилая матка с узлами будет, вы понимаете, как это жить с гнилым органов внутри?”
3. Если пациентка желает в будущем забеременеть накал страстей достигает максимальных значений. Опять вспоминают про “запад”, где проведение ЭМА “категорически запрещено планирующим беременность, только у нас в стране калечат женщин”. Запугивают преждевременной менопаузой, поврежденными яичниками и однозначным бесплодием. В тоже время, видимо в параллельной реальности, только в этом году вышло два больших клинических исследования ссылка1 ссылка2 , показавших, что ЭМА не влияет на возможность забеременеть и не снижает функцию яичников. Особенно забавно видеть реакцию наших пациенток, пришедших на осмотр после родов, перенесших ранее ЭМА, когда рассказываешь им, что часть гинекологов уверена, что после ЭМА беременность и роды невозможны. Еще раз повторю, что в руках самих гинекологов уже более 100 лет существует методика перевязки маточных и яичниковых артерий для остановки послеродовых кровотечений, сохраняющая не только матку, но и менструальную и репродуктивную функцию, но видимо, когда тоже самое выполняется более деликатно врачами другой специальности возникает избирательная слепота.

Вот с каким мощным противостоянием приходится сталкиваться пациенткам с миомой матки если они решают выбрать именно эмболизацию маточных артерий для лечения своего заболеваниям. Но история тут не заканчивается. Новая напасть поджидает пациенток и после того, как они сделают ЭМА.

Через 3 месяца после процедуры приходит время первого УЗИ и если пациентка не может выполнить его у меня, ей приходится сталкиваться с еще одной порцией “экспертных оценок”, после которых наступает моя очередь успокаивать их и возвращать к жизни. Что только не рассказывают оценивая результаты: кровотока в узлах нет, но они не уменьшились или узлы уменьшились, но кровоток в них остался; яичники не работают, узлы остались, теперь их надо удалить, так как они будут “гнить; результат хороший, но временный, все опять вырастет скоро, вам надо теперь назначить гормональное лечение, чтобы узлы больше не росли. Нередко, пациентки рассказывают докторам, что стали чувствовать себя лучше, уменьшился живот, ничего не давит на мочевой пузырь, месячные перестали быть обильными и вместо того, чтобы порадоваться за них - злорадно сообщают, что все не так хорошо, как им кажется.

Порой складывается ощущение, что за всеми этими комментариям стоит обида, что пациентка выбрала для лечения своего заболевания не гинеколога, а специалиста другой медицинской специальности. Какая-то детская эмоция, которая не имеет ничего общего с принципами медицины. Вместо того чтобы порадоваться за достигнутый результат, поинтересоваться методом - наговорить гадостей и насладиться обескураженным видом пациентки, которая в этот момент в слезах не “осознает какую огромную ошибку она совершила, решившись на ЭМА”. Это не просто образ, много пациенток именно в слезах и истерике звонят или пишут мне после таких визитов к гинекологу, с вопросом “неужели это правда и почему вы не предупредили меня, что все будет так плохо”.

Я занимаюсь эмболизацией маточных артерий с 2002 года, то есть вот уже около 15 лет. Когда мы только начинали, было очень сложно, гинекологическая общественность воспринимала ЭМА мягко говоря совсем не дружелюбно. Помню, какой разнос нам устроили именитые академики и профессора, когда мы доложили свои первые результаты на съезде гинекологов, как кричали и обвиняли нас во вредительстве. Прошли годы, во всем мире выполнено более миллиона таких операций, ЭМА является рутинным методом лечения больных миомой матки во всем мире, в нашей стране только одним замечательным хирургом Борисом Юрьевичем Бобровым, с которым я работаю, выполнено более 6 000 ЭМА, но ситуация с принятием этого метода гинекологическим сообществом не только не улучшилась, а даже ухудшилась. На основных российских гинекологических конференциях ЭМА может быть посвящен 1-2 доклада на побочных сессиях. Так как сами пациенты все чаще спрашивают врачей о возможности проведения ЭМА, крупные клиники вводят “для галочки” такую услугу, но на практике, “специалисты по ЭМА” в этих клиниках только отговаривают от проведения данной процедуры под придуманными предлогами, описанными выше и активно склоняют пациентов на хирургическое лечение. Складывается ощущение, что если гинеколог назначает ЭМА, он автоматически выступает против системы, против коллег, то есть по факту перестает быть единомышленником, подводит коллег хирургов, которые могли бы также оказать медицинскую услугу. Все эти политические игры конечно важны и в любом профессиональном сообществе имеют место быть, вот только что делать пациентам, желающим просто получить грамотную и эффективную медицинскую помощь, а не быть заложниками чьих-то амбиций.

За 15 лет активного применения и изучения эмболизации маточных артерий мы вылечили тысячи женщин, сохранив им матку и дав возможность родить. В подавляющем большинстве случаев это были пациентки, которым категорически предлагали только удаление матки. А сколько женщин до нас не дошли или после консультации все же не решились на ЭМА, будучи запуганными гинекологами…Я много раз повторял это пациентам - если бы ЭМА была в руках гинекологов, никаких бы проблем не было, но увы…. так и приходится существовать в параллельной реальности. Многолетние попытки просветить гинекологов, статьями, приглашением на операции, лекциями имеют очень жалкие результаты. Поражает стойкое нежелание узнать что-то новое, разобраться в проблеме. Так и отвечают: мы и так все знаем, нам не интересно…

Что ж, к сожалению, дорогие пациенты, так и остается вам существовать в мире медицины под лозунгом “Спасение утопающих - дело рук самих утопающих”, то есть самостоятельно находить оптимальный для вас вариант лечения и искать врачей, готовых объективно обсудить с вами ваши находки.

Миомой матки называют доброкачественную опухоль берущую свое начало из мышечной ткани матки. Эта патология является наиболее часто встречающейся доброкачественной опухолью среди женщин детородного возраста. Статистика свидетельствует, что среди женщин 30 летнего возраста миома матки выявляется среди 15-17% от общего числа женщин. И с возрастом процент больных этой патологией лишь растет. Причем среди городских женщин заболеваемость этим заболеванием в разы выше, чем среди сельских жительниц.

Каковы причины миомы матки?

В настоящее время выделить пусковой фактор развития миомы матки нет возможности. Однако статистические данные свидетельствуют о том, что существует ряд предрасполагающих факторов, которые в состоянии привести с высокой степенью вероятности к развитию миомы.

Факторы, способствующие развитию миомы матки:

1. нарушение гормонального фона (повышение уровня эстрогенов , снижение уровня прогестерона , нарушение выделения гормонов гипоталамусом)
2. позднее начало половой жизни (позже 25-27 лет)
3. нерегулярные половые контакты
4. частые аборты , выскабливания или иные манипуляции в полости матки
5. отсутствие беременности в возрасте до 27 лет

Что такое миома?

Миомой называют доброкачественную опухоль берущую начало в мышечной ткани. При микроскопическом исследовании ткани опухоли содержат клетки структурно схожие с мышечными и соединительную ткань. Доброкачественность опухоли определяется тем, что клеточные элементы схожи с обычными тканями организма. Несмотря на доброкачественность миома в ряде случаев может переходить в злокачественное новообразование, при этом развивается рак матки. Ряд осложнений миомы могут приводить к маточным кровотечениям и даже женскому бесплодию . По этой причине миома является серьезным заболеванием, требующим лечения под наблюдением врача.

Какие формы миомы матки бывают?

В зависимости от анатомического расположения миомы бывают 3-х видов:

• Субмукозные – располагаются под слизистым слоем эндометрия и растут в просвет матки.
• Интерстициальные – миоматозные очаги располагаются в толще миометрия матки.
• Субсерозные – очаги расположены под брюшиной в наружных слоях миометрия.

По микроскопическому строению выделяют

• Мышечные – в опухоли преобладает мышечная ткань.
• Фиброзные – при этой форме в опухолевой ткани преобладает соединительная ткань – коллагеновые волокна.
• Фиброзно-мышечные - этот вид характеризуется сочетанием мышечной и соединительной ткани.

Немаловажным фактором в прогнозе заболевания является и размер миомы матки. Врачи гинекологи для отображения размеров опухоли матки используют условно срок беременности, на котором размеры матки соответствуют таковым в данном случае миомы.

Симптомы миомы матки

Часто миому матки определяют случайно – при плановом гинекологическом обследовании. Все дело в том, что некоторые формы миомы могут себя никак не проявлять годами. И, лишь достигнув определенного размера, могут проявиться рядом симптомов.
Симптомы миомы матки:

• Длительные менструальные выделения – этот симптом связан с тем, что опухоль препятствует нормальному сокращению миометрия матки при менструации , тем самым препятствуя механическому сдавливанию артериол располагающихся между мышечными волокнами матки.
• Болезненность в период менструации – так же связана с нарушением процессов изгнания отторгнутого эндометрия матки.
• Кровянистые выделения из половых путей в межменструальный период. Этот симптом может быть вызван деформацией матки и нарушением созревания эндометрия.
• Отсутствие длительное время беременности на фоне регулярной половой жизни.
• Нарушение работы органов малого таза – запоры, частое мочеиспускание, поясничные боли. Эти симптомы могут быть связаны со сдавлением окружающих матку органов при определенном размере миомы.
• Боли внизу живота. Болезненность, как правило, умеренная, ощущаются тянущие боли временами обостряющиеся резью в нижней части живота.
• Сниженный уровень гемоглобина – связан с тем, что длительные и обильные менструации и маточные кровотечения приводят к невоспаленной кровопотере, что и выражается в снижении числе эритроцитов и гемоглобина.

Диагностика миомы матки, УЗИ , гинекологическое обследование, гистероскопия, гистерография, лапароскопия

Диагностика миомы матки основана на изучении симптомов заболевания, на результатах гинекологического обследования, на инструментальных методах исследования (УЗИ органов малого таза, гистерография, гистероскопия). Подробнее о каждом этапе диагностики миомы матки.

Беседа с врачом гинекологом

Диагностика миомы начинается с того момента как ряд симптомов заставляет женщину обратиться за помощью к врачу гинекологу. На приеме в обязательном порядке врач гинеколог со вниманием выслушает все Ваши жалобы связанные со здоровьем. Особое внимание будет уделяться выше описанным симптомам миомы. Уточняющие вопросы позволят врачу выяснить длительность симптомов, сопутствующие заболевания, диагноз, который мог быть выставлен в прошлом и лечение, проводимое в прошлом.

Гинекологическое обследование

При ощупывании живота врач может определить размер матки, ее симметричность, приблизительное положение относительно других органов.
Осмотр полости влагалища в зеркалах может выявить деформацию шейки матки.

УЗИ органов малого таза

Этот метод является наиболее распространенным методом диагностики миомы. Обнаружение в полости матки или в стенке матки уплотненного образования является характерным признаком миомы матки. Как правило, миома достигает таких размеров, что приводит к деформации самой матки. В этом случае диагноз эндометриоза выставить проще. Размер миомы обозначается в месяцах беременности – в соответствии с размерами матки на разных сроках вынашивания плода.

Гистерография

Рентгеноконтрастный метод, который позволяет визуализировать на рентгенограмме полость матки.
Данный метод осуществляется в два этапа: введение контраста в полость матки и рентгеновский снимок соответствующей области.

Благодаря тому, что рентгеноконтрастное вещество текучее, оно заполняет всю полость матки. В том случае, если имеется деформация полости матки, внутренний полип (выпячивание на тонкой ножке миомы в полость матки), нарушение наполнения полости матки, на рентгенограмме все эти дефекты хорошо просматриваются и позволяют более точно определить локализацию миомы, ее размеры.

Гистероскопия

Данный метод позволяющий получить визуальную информацию о состоянии полости матки. Данное исследование производится при помощи специального аппарата – гистероскопа. Гистероскоп вводится в полость матки и передает на экран монитор визуальную информацию из полости матки. Однако гистероскопия позволяет не только произвести диагностику, но и применить лечебные манипуляции – удаление не крупных внутриматочных полипов, или производить забор фрагмента опухоли для ее последующего микроскопического и цитологического исследования.

Лапароскопия

Этот хирургический способ диагностики состояния органов брюшной полости и органов малого таза. Осуществляется с использованием специального аппарата – лапароскопа. Вводится лапароскоп в полость живота через небольшие отверстия в передней стенке брюшной полости. Благодаря специальной конструкции визуальная информация из полости живота передается на экран монитора, что позволяет хирургу прицельно осматривать нужные анатомические структуры. При необходимости имеется возможность удаления определенных участок органа, опухолей спаек или забор фрагмента ткани для дальнейшей микроскопической диагностики.

Благодаря сочетанию данных клинического обследования и результатам инструментальных исследований врач гинеколог получает всю необходимую информацию: локализация миомы, ее размер, динамика роста в объеме миомы, определяет или исключает осложнения миомы. В зависимости от вида миомы, ее динамики роста, выраженности осложнений, желания женщины иметь детей в будущем и в зависимости от общего состояния пациентки врач гинеколог принимает решение о том, какое лечение будет адекватным в данном конкретном случае.

Лечение миомы матки

Лечение данного заболевания во многом зависит от стадии и вида миомы, ее месторасположения и прочих факторов, характеризующих саму опухоль. Однако важным в лечении миомы остается вопрос сохранения детородной функции женщины. И связано это с тем, что в последнее время все чаще миома встречается в молодом возрасте 20-30 лет. Потому и тактика лечения изменяется с преобладанием органосохраняющих операций и консервативного лечения.

Нехирургическое лечение миомы матки

В первую очередь представляется применением препаратов изменяющих гормональный фон женщины. Конечно, к устранению миомы матки этот метод не приводит, однако в большинстве случаев это лечение приводит к значительному уменьшению миомы в объеме, сдерживанию роста миомы и позволяет отсрочить или исключить операцию как единственное эффективное лечение.

Препараты для лечения миомы матки:

Агонисты гонадотропин-резлизинг-гормонов
Данные препараты оказывают угнетающее действие на работу гипофиза. В свою очередь снижение активности секреции некоторых гормонов гипофиза ведет к снижению активности яичников. В результате подавляется менструация, устраняются маточные кровотечения и очаги миомы уменьшаются в размерах.

Длительность лечения данными препаратами составляет 3-6 месяцев. Курс лечения определяется лечащим врачом гинекологом.
Начало приема препаратов приходится на первые 5 дней менструального цикла, раз в 28-30 дней.

Препараты, применяемые в лечении миомы: гозерелин, трипторелин, лейпрорелин.
Лечение данными препаратами возможно лишь под наблюдением лечащего врача гинеколога.

Антипрогестагены
Блокируют прогестероновые рецепторы. Благодаря этому эффекту удается снизить или вовсе прекратить рост миоматозных узлов.
Длительность курса лечения составляет 3-6 месяцев. В лечении миомы чаще используется препарат Мифепристон.
Лечение возможно лишь под наблюдением врача гинеколога.

Антигонадотропные средства
Препараты этой группы подавляют выброс ЛГ и ФСГ гипофиза. Благодаря этому достигается подавление овуляции.
Длительность курса лечения составляет 3-6 месяцев. Из этой группы препаратов наибольшее распространение получили препараты: даназол, гестринон.

Хирургические методы лечения миомы матки

В ряде случаев избежать хирургического лечения миомы матки не удается. Причины, по которым хирургическое лечение безальтернативно различны: большой объем опухоли, неэффективность медикаментозного лечения, желание женщины, выраженные осложнения, которые угрожают жизни и здоровью женщины. В хирургической практике различают органосохраняющие (при которых матка частично сохраняется как орган) и радикальные (при которых большая часть матки или матка целиком удаляется).

Эндоскопическая операция
Эти виды операций включают удаление миоматозных узлов с использованием специальных аппаратов вводимых в полость матки через влагалище.
Данный метод хорош тем, что причиняет минимальное травмирование. Однако он применяется лишь для удаления миоматозных узлов «на ножке» расположенных в виде полипов в полости матки.

Лапароскопическая операция
Применяется для удаления миоматозных узлов в подбрюшинных слоях. Однако данным способом возможно удалить лишь миомы небольшого размера с четкой локализацией.

Классическая лапаротомическая операция
Включает разрез передней брюшной стенки и проведение полостной операции. Таким доступом можно производить как органосохраняющие, так и радикальные операции. Однако эти операции наиболее травматичные и послеоперационный период после них наиболее длителен.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА)

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) – это сосудистая операция, применяемая для закупорки артерий матки.

Данная операция впервые была применена в 1979 год – в те времена она использовалась для остановки маточных кровотечений. В лечении миомы матки данная методика начала применяться лишь в 90-х годах. До этого времени применение данной операции проводилось перед хирургическим удалением миомы матки. Однако вскоре было установлено, что на этом этапе подготовки к хирургическому удалению миомы происходило быстрое уменьшение в размерах малой миомы.

В последствии эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки стал применяться как самостоятельный метод.

Суть метода

Эмболизация маточных артерий - методика основана на механической закупорке просвета маточных артерий кровоснабжающийх миому. Сосуды, которые питают миому имеют диаметр в 0,5 мм, что несколько больше, нежели диаметр остальных сосудов миометрия матки. В область сосудов, кровоснабжающих миому вводятся специальные частицы, которые закупоривают их просвет. При снижении кровотока в сосудах миомы, снижается доставка в область опухоли кислорода, питательных веществ. На фоне дефицита необходимых для роста миомы веществ происходит постепенное уменьшение последней в объеме вплоть до полного исчезновения.

Как происходит эмболизация сосудов матки?

Вся процедура осуществляется в операционной. Операционная комната должна быть оснащена всем необходимым оборудованием:

• Рентгеноскоп (рентгенологическая трубка с монитором)
• Аппараты кардиомониторинга (контроль пульса, артериального давления)
• Специальные катетеры и манипуляторы

А качестве анестезии могут быть использованы внутривенные препараты, для того, чтобы снять тревожность пациента и на время вывести его из сознания. Так как процедура малотравматичная, то чаще используется лишь локальная заморозка места разреза кожи над бедренной артерией в паховой области.

Доставка закупоривающих сосуды частиц производится с помощью специального зонда, имеющего форму блинной трубки диаметром в 1,2 мм. Зонд вводится в бедренную артерию через разрез в 1,5 мм. Сосуды правых отделов матки эмболизируются Процедура практически безболезненна так как производится после проведения локальной «заморозки» кожи над местом разреза растворами лидокаина или новокаина.

После введения в разрез бедренной артерии зонда, его продвигают по сосуду под контролем рентгеновской установки. Сам катетер четко виден на экране монитора, для выявления сосудистого рисунка и направления продвижения катетера через него в просвет сосуда вводится контрастное вещество. Контрастное вещество с током крови продвигается по направлению к более мелким сосудам, визуализируя сосудистый рисунок. Благодаря этому появляется возможность выявления миоматозных узлов и артерий, которые его кровоснабжают.

После выявления сосудов, кровоснабжающих миому, производится введение эмболизирующих частиц. Эмболизирующие частицы бывают различными по химическому составу (поливиниловый спирт, Gelfoam,полиакриламид), по размеру и внешнему виду. Эти частицы с током крови разносятся по сосудам миомы и закупоривают их просвет.

Как подготовиться к эмболизации маточных артерий?

Перед проведением операции проводят УЗИ исследование органов малого таза для уточнения расположения миоматозных узлов, их размеров. В ряде случаев требуется проведение лапароскопии для осмотра матки и соседних органов. Эта процедура может проводиться для забора кусочка миоматозного узла (при подозрении на злокачественную форму опухоли).

Перед проведением эмболии обязательно сообщите врачу о Ваших хронических заболеваниях – особое внимание уделяется заболеваниям крови (тромбофлебиты, гемофилия, уделенные в прошлом злокачественные новообразования, все гинекологические заболевания), так же следует оповестить врача о тех препаратах, которые вы принимаете (особое внимание таким препаратам как: гормональные препараты, гепарин, аспирин). Заблаговременно удостоверьтесь, что Вы не беременны (экспресс тест на беременность, анализ ХГЧ, УЗИ диагностика).
За несколько дней до операции доктор даст Вам некоторые рекомендации:

• Накануне не кушать и не пить
• Какие препараты вам необходимо пить, а какие следует исключить
• Какие личные вещи нужно взять с собою

Возможна ли беременность после ЭМА?

В настоящее время научно подтвержденных данных о влиянии эмболизации маточных артерий на вероятность зачатия и рождения здорового ребенка нет. Однако существует ряд неопровержимых статистических данных и результатов научных исследований о влиянии этой процедуры на вероятность зачатия ребенка и благополучного развития беременности. Эти данные свидетельствуют о том, что вероятность зачатия ребенка выше после эмболизации маточных артерий по сравнению с иными методами хирургического лечения (в том числе и при лапароскопических операциях).

По данным частных исследований процент успешного зачатия после эмболизации достаточно высок (58,1%) (Joao Martins Pisco, MD, of St. Louis Hospital in Lisbon, Portugal, Society of Interventional Radiology (SIR)). Этот показатель выше тех данных, которые получены в результате исследований проведенных среди женщин с удаленными миоматозными узлами иными способами – миомэктомия (метом лапароскопии, лапаротомии, эндоскопии).

Однако следует обратить особое внимание на то, что причиной невозможности зачатия при миоме матки могут послужить и иные гинекологические проблемы (гормональные нарушения, непроходимость маточных труб, иммунологическая несовместимость, хронические инфекционные заболевания).

Какие народные методы лечения миомы матки существуют?

Народные методы лечения при миоме матки способны оказать значительное положительное действие. Наилучший эффект наблюдается от растений, обладающих гормоноподобным действием. К таким растениям в первую очередь относятся пшеница, соя, солодка, клевер, лен, овес, хмель, виноград, люцерна. Схожим действием обладают морковь, яблоки и гранат. Из этих растений полезно делать салаты, соки, приготавливать из них настои, отвары для приема внутрь.

Также можно готовить отвары или употреблять в сборах такие растения:

• Фиалку альпийскую (цикламен) – корневища. Для приготовления настоя корневища измельчить, на 1 стакан кипятка взять 1 ч.л. сырья, настаивать в термосе 3-4 часа, процедить и принимать по 1 ст. ложке трижды в день. Для получения спиртовой настойки – взять измельченных корней фиалки и 70% спирта в соотношении 1/10, настоять в течение недели и принимать по 30 капель дважды в сутки;

• Касатик (ирис) разноцветный – 1 ст.л. сырья запарить в 250 мл кипятка в течение 10-20 минут, процедить и пить по 1 ст.л. трижды в день;

• Лилию тигровую – из ее луковиц готовят отвар (необходимо прокипятить столовую ложку сырья в 250 мл воды, настоять около часа и принимать по 50 мл трижды в день);

• Корневища цимицифуги – из них приготавливают отвар – 1 чайная ложка сырья, 250 мл воды, все прокипятить 5-7 минут на слабом огне, настоять, процедить и принимать по 50 мл трижды в день. Имеется и аптечный препарат на основе цимицифуги – Климадинон. Его при миоме матки можно употреблять только по назначению врача.

• Растение прутняк или витекс священный . Плоды этого растения и экстракты из него оказывают гармонизирующее действие на работу эндокринной системы женщины. При этом содержание женских половых гормонов приходит в норму, что способствует прекращению роста миомы матки. Удобнее принимать прутняк в виде таблетированных аптечных препаратов (Циклодинон и Мастодинон).

Если прием перечисленных выше средств начат на ранних стадиях развития миомы, зачастую удается остановить ее рост и даже обойтись без хирургического вмешательства.

Возможна ли беременность после операции по удалению миомы матки?

В принципе, беременность в этом случае возможна, но при условии, что после операции произошло восстановление менструального цикла. Большое значение имеет и вид оперативного доступа, который был выбран для удаления опухоли.

Если размер миоматозного узла был незначительный, скорее всего, врачи посоветуют лапароскопическое удаление новообразования. Обычно этот метод рекомендуется женщинам, которые не имеют детей, но хотят их иметь в будущем. Лишь изредка после этого вида лечения появляются спайки в брюшной полости и тогда шансы забеременеть уменьшаются.

При рассечении передней брюшной стенки для удаления миомы, вероятность развития спаечного процесса значительно увеличивается. Следовательно, несмотря на то, что способность иметь детей сохраняется, беременность наступает значительно реже.

Что делать, если обнаружена миома малых размеров?

Миома малых размеров, протекающая без явных симптомов и нарушения функций внутренних органов, не требует оперативного лечения.

В этом случае целесообразно регулярно посещать женскую консультацию и проводить УЗИ, клеточный контроль цервикального канала и матки. Этот подход называется выжидательной тактикой.

Удаление миомы малых размеров и тем более всей матки (по принципу: нет органа – нет проблемы) в корне неправильно. Риск перерождения опухоли в злокачественную минимальный.

Однако, учитывая, что миома матки, даже маленькая, часто сопровождается сопутствующими нарушениями, ограничиться выжидательной тактикой не всегда получается. Как правило, требуется дополнительное медикаментозное лечение:

• гормональная терапия (Мифепристон, Утрожестан, Норколут, Дюфастон, Депо-провера, Норплант и Мирена) по 50 мг ежедневно в течение 3-6 месяцев;
• противофибротические препараты – против разрастания соединительной ткани (Пирфенидон);
• препараты, препятствующие образованию новых сосудов в тканях опухоли – Интерферон-альфа в течение 6 месяцев.

Если миома осложняется кровотечением, воспалением слизистой матки или снижением защитных сил организма, может потребоваться включение следующих медикаментозных препаратов:

• препараты железа – при наличии анемии средней тяжести;
• нестероидные противовоспалительные препараты – Ибупрофен, Напроксен, мефенаминовая кислота;
• Этамзилат, Дицинон, транексамовая кислота – при маточных кровотечениях;
• антибиотики;
• адаптогены (препараты, повышающие сопротивляемость организма вредным воздействиям) – Апилак, аралия, женьшень, элеутерококк.

Подбор лекарственных препаратов и их дозировки при миоме малых размеров проводится врачом-гинекологом.

Что такое лапароскопическое удаление миомы матки?

Лапароскопическое удаление миомы матки производится в несколько этапов: вначале миома отсоединяется от стенок матки при помощи ультразвука, лазера или диатермокоагулятора. Затем производится небольшой разрез либо в брюшной стенке, либо в заднем своде влагалища (это зависит от размеров опухоли) и ушиваются поврежденные участки матки. Отсеченные миоматозные узлы дробят в полости матки, и удаляют специальным прибором – лапароскопом.

Операция удобна тем, что не требует больших разрезов, а, значит, не страдает эстетическая составляющая. Но эта методика требует достаточной подготовки и высокой квалификации врача, поэтому проводится только в крупных специализированных медицинских центрах.

Лапароскопия показана, если:

• размер опухоли небольшой (до 12 недель), и женщина хочет сохранить детородную функцию и/или возможность иметь месячные;
• из-за опухолевого процесса наблюдается невынашивание беременности или бесплодие;
• миома вызывает частые и сильные кровотечения и, как следствие, тяжелую анемию;
• миома быстро увеличивается в размерах (более 4 недель в год) и/или нарушает работу соседних органов (мочевого пузыря, толстого кишечника);
• присутствует синдром тазовых болей – постоянные, ноющие, тянущие боли в нижней трети живота, вызванные нарушением кровообращения в органах малого таза.

Несмотря на щадящий подход к организму женщины, у этого метода есть и противопоказания:

• тяжелые эндокринные и сердечно-сосудистые патологии, заболевания крови и печени в декомпенсированной стадии;
• перерождение миомы в злокачественную опухоль;
• обширные спаечные процессы в брюшной полости;
• избыточный вес пациентки, превышающий норму на 30-50% и выше;
• слишком большое количество миоматозных узлов.

Швы после операции полностью заживают через 1,5-2 месяца, а планировать беременность можно начинать не ранее, чем через 10 месяцев после проведенной операции. При этом по отношению к таким женщинам требуется более тщательный контроль течения беременности и процесса родов.

Как лечить субсерозную миому матки?

Субсерозные опухоли располагаются на поверхности матки и сверху обычно прикрыты брюшиной.

Если субсерозная миома имеет небольшие размеры, не склонна к росту, - по отношению к ней применяется выжидательная тактика. В этом случае женщина должна проходить регулярные (раз в 3 месяца) осмотры у гинеколога, УЗИ и цитологические исследования.

Также возможен консервативный подход – назначение медикаментозных препаратов:

• гормональные препараты – Мифепристон, Утрожестан, Норколут, Дюфастон, Депо-провера, Норплант, Мирена;
• препараты, препятствующие образованию новых сосудов в тканях опухоли – Интерферон-альфа.

Эти лекарственные средства способствуют уменьшению размеров опухоли, восстанавливают менструальный цикл, и необходимость в оперативном лечении часто отпадает за ненадобностью.

Если же опухоль продолжает расти, медикаментозное лечение расширяют, и затем переходят к оперативному лечению.

Выбор хирургического вмешательства во многом зависит от размеров и количества миоматозных узлов, степени нарушений смежных органов (мочевого пузыря, кишечника) и желания женщины сохранить матку.

Субсерозная миома может быть удалена с помощью:

• гистерэктомии – полное удаление матки вместе с опухолью.
• миомэктомии – лапароскопическое удаление миоматозных узлов через небольшое отверстие, проделанное в брюшной стенке или в стенке влагалища. Детородная функция не страдает.
• двухсторонней эмболизации маточных артерий. При этом артерии заполняют веществом, которое способствует блокировке кровоснабжения миоматозных узлов, их омертвению и последующему сморщиванию. В дальнейшем возможность забеременеть сохраняется.
• Воздействие на миому фокусированным ультразвуком (ФУЗ) под контролем томографии (МРТ) – избирательный, точечный нагрев миомы, при котором происходит некроз тканей опухоли и прекращение в ней кровообращения. Процедура занимает около 4 часов, проводится амбулаторно, с применением успокаивающих средств. Трудоспособность восстанавливается в течение суток. В будущем возможность забеременеть теоретически сохраняется, но пока окончательно не доказана.

Врач всегда старается назначить такое лечение, которое было бы эффективным, не влекло за собой удаление матки, и рекомендует гистерэктомию только при наличии неотвратимых указаний (злокачественное перерождение миомы, нарушение работы смежных органов, ухудшение общего состояния здоровья).

Как лечить субмукозную миому матки?

Лечебная тактика по отношению к субмукозным (расположенным в полости матки) миомам только оперативная – гистероскопия с целью удаления миомы. В настоящее время существует несколько разновидностей гистероскопии:

• механическая
• электрохирургическая
• лазерная

Любой из этих методов является щадящим по отношению к пациентке и позволяет сохранить матку.

Эти методы не могут быть применены в случаях, если имеются:

• признаки злокачественного перерождения опухоли;
• сочетание миомы и аденомиоза;
• наличие дополнительных миоматозных узлов другой локализации.

Выбор тактики проведения операции зависит от глубины залегания узла и от количества новообразований. Применяется одно- и двухэтапное удаление миомы.

Если основание миомного узла узкое и находится только в слизистом слое матки, возможно одномоментное удаление опухоли.

Если же имеется несколько патологических образований, расположенных на разных стенках матки, или же основание узла проросло до мышечного слоя матки – применяется двухэтапная операция. В этом случае убирают сначала выступающую часть узла, затем проводят заместительную терапию, а через несколько месяцев удаляют оставшуюся часть опухоли, которая за это время успевает «выдавиться» из тканей в полость матки.

При множественной миоме на обеих сторонах матки также прибегают к двухэтапной методике – во время первой операции убирают узлы с одной стороны матки, а через несколько месяцев удаляют образования со второй стенки.

До оперативного вмешательства обязательно проводят медикаментозное гормональное лечение. Это позволяет снизить вероятность развития кровотечения во время и после операции, уменьшить размеры миомы, нормализовать показатели крови, уменьшить признаки анемии.

Сосудистая хирургия

С 2004 года идет прогресс, раньше считалось, что эмболизация не подходит для женщин, которые должны беременеть. Сама по себе миома - не противопоказание беременности.

Влияет размер миомы. При миоме около 3 см, врач не порекомендует женщине беременеть. Он порекомендует ей лапароскопическое удаление, например. Мы в свое время рекомендовали пациенткам эмболизировать, уменьшать размеры миомы, лапароскопически удалять, а потом пытаться беременеть. Практика внесла свои коррективы. Пациентке проводили эмболизацию, бывало, что миома в 7-8 см уменьшались почти вдвое или больше, там оставалось 2 см. Задача была не в том, чтобы перераспределить кровоток, то есть убрать патологический кровоток в самом узле и дать его больше в здоровые миометрии. Считалось, для этого нажно 1,5 года. На самом деле достаточно полугода, когда размеры уже достаточно уменьшаются, женщина может беременеть даже при таких больших размерах, и полностью анфертильные пациентки устанавливают фертильность. Через 6-7 месяцев после проведения эмболизации маточных артерий можно спокойно планировать беременность.

Миома занимает какое-то положение в полости матки, беременность может быть немножко не нормальная, я говорю о плацентации. Обычно женщины после эмболизации рожают с помощью кесарева сечения. И есть клиники, которые тут же даже удаляют остаточные узлы. Лично у меня 7 пациенток так родили. Это из различных городов, и Минск, и Москва, и Самара.

Подробно о миоме матки, ее диагностике и лечении, в том числе эмболизации маточных артерий, я рассказывала на вебинаре:

Сегодня Вы имеете возможность СМОТРЕТЬ ВЕБИНАР ПОЛНОСТЬЮ в записи

ПРИЯТНОГО ПРОСМОТРА!

Коротко об ЭМА можно прочесть в этой статье.

Сегодня для лечения ряда гинекологических заболеваний используются органосохраняющие технологии, которые дают возможность женщине забеременеть в дальнейшем. Одним из самых инновационных методов на сегодняшний день является эмболизация маточных артерий (ЭМА) . Она позволяет пациентке с миомой матки избавиться от опухоли и зачать малыша. Об особенностях наступления и течения беременности после ЭМА я расскажу в данной статье.

Эмболизация маточных артерий: показания и противопоказания

Суть метода заключается в уменьшении опухоли после введения в питающие матку артерии специального вещества (эмболизата), которое полностью блокирует кровообращение матки. ЭМА применяется практически у всех женщин с миомой матки, которым рекомендовано оперативное лечение. Показаниями к ее проведению у больных с миомой матки, требующей хирургического вмешательства, являются:

• большие размеры матки (соответствующие 14-20 неделям беременности);
• острое кровотечение;
• сочетание опухоли матки с аденомиозом;
• повторное возникновение миомы матки после миомэктомии, выполненной различными хирургическими доступами;
• заинтересованность в сохранении матки и невозможность проведения других органосохраняющих методов;
• тяжелая сопутствующая патология пациентки (инфаркт, инсульт и пр.);
• выраженное ожирение;
• перенесенные ранее неоднократные (более 3) чревосечения.

Стоит помнить, что существуют противопоказания к проведению ЭМА. Таковыми являются:

• воспалительные заболевания органов малого таза;
• предрак и рак матки;
• опухоли и рак яичников;
• подозрение на саркому матки;
• быстрый рост миомы (более чем на 4 недели за год);
• острая или хроническая почечная недостаточность;
• аллергическая реакция на йод.

Эмболизация маточных артерий: постэмболизационный синдром

Сегодня очень многие женщины с миомой матки, узнав об ЭМА от знакомых или из интернета, проявляют активный интерес к этой методике. Однако таким пациенткам стоит знать о возникающем после вмешательства «постэмболизационном синдроме» (ПЭС), развитие которого связано с некрозом (инфарктом) опухоли после остановки кровоснабжения матки. Вот характерные для ПЭС жалобы:

• выраженные боли в нижних отделах живота, требующие обезболивания, в том числе введения наркотических анальгетиков;
• повышение температура тела;
• тошнота, рвота;
• нарушения мочеиспускания;
• кровяные выделения из половых путей.

Клинические проявления могут сохраняться на протяжении 7-14 дней в зависимости от выраженности ПЭС. Поэтому после ЭМА требуется стационарное наблюдение пациентки 1-2 недели. При ПЭС проводится следующая терапия:

• обезболивающая (наркотические или ненаркотические анальгетики) - в первые 1–3 суток;
• спазмолитическая - в первые 1–3 суток;
• седативная (транквилизаторы) - непосредственно после ЭМА;
• инфузионная - в течение 1 суток;
• противовоспалительная;
• антибактериальная - до 5 суток после вмешательства;
• антиагрегантная (введение низкомолекулярных гепаринов и дезагрегантов).

Все лабораторные показатели окончательно нормализуются в течение 2–3 месяцев после вмешательства.

Второй этап лечения после ЭМА

Также будущим мамам, нацеленным на ЭМА, следует знать о необходимости второго этапа лечения. Ведь после ЭМА все узлы уменьшаются в размере на 50-80%, но полностью не рассасываются и в ближайшие 2-9 месяцев начинают мигрировать (см. рис):

1. субмукозные (внутренние) узлы – в полсть матки; при этом они либо сами рождаются, либо их необходимо вырезать (гистерорезекция);
2. субсерозные (наружные) узлы перемещаются на наружную поверхность матки; затем они могут отшнуровываться и попадать в брюшную полость; чтобы этого не произошло, узел нужно удалить (лапароскопическая миомэктомия);
3. интерстициальные узлы мигрируют в толще матки.

до ЭМА после ЭМА

Поэтому через 2-9 месяцев после ЭМА у большинства пациенток проводится второй этап - удаление уменьшенных узлов при помощи лапароскопии или гистероскопии. В данном случае ЭМА расценивается как подготовительный этап перед миомэктомией или гистерорезекцией.

Криоконсервация яйцеклеток

Другим более редким осложнением ЭМА является случайное попадание эмболов в яичники. Как известно, матка кровоснабжается из маточной артерии, яичники – из яичниковой. В некоторых местах две артерии соединяются (анастомозируют). Именно через эти коммуникации может происходить заброс эмболизата из маточной артерии в яичниковую, и, как результат, после проведенной ЭМА пострадать функция яичников.

Это осложнение часто наступает при агрессивной технике введения избыточного количества эмболизата, что в результате останавливает кровоток не только в маточной, но и в яичниковой артериях. Факторы риска нарушения функции яичников после ЭМА:

• возраст старше 40 лет;
• наличие соединений между артериями, питающими матку и яичники (маточно-яичниковые артериальные анастомозы);
• применение эмболизата мелкого диаметра;
• выполнение ЭМА в первую фазу цикла.

Поэтому женщинам после 40 лет, планирующим беременность, у которых предполагается проведение ЭМА, следует учесть возможность эмболизации яичников и развития бесплодия в последующем. Сохранить фертильность после ЭМА поможет предварительно выполненная криоконсервация яйцеклеток.

Для этого яичники стимулируют специальными гормональными препаратами, добиваясь одновременного роста сразу нескольких яйцеклеток. Когда они достигают максимального размера, пациентке вводят хорионический гонадотропин (ХГЧ), что провоцирует выход из яичника всех яйцеклеток одновременно (суперовуляция). После этого брюшную полость пунктируют, яйцеклетки извлекают, а затем отправляют их в криокамеру, где они хранятся при температуре -196 °C неограниченное количество время.

В данном случае даже, если после ЭМА женщина теряет фертильность, она может родить малыша: в нужный момент яйцеклетки размораживают и используют в программе экстракорпорального оплодотворения. Генетический материал от воздействия низких температур не страдает.

В последнее время появилось очень много данных как отечественных, так и зарубежных гинекологов о том, что после проведения ЭМА наступает совершенно нормальная беременность , которую женщины донашивают до нужного срока и рожают абсолютно здоровых малышей! А для многих женщин ЭМА становится единственным шансом стать мамой! Счастливого материнства!

Всегда с вами! Ольга Панкова