Мокрота - патологическое отделяемое лёгких и дыхательных путей
(бронхов, трахеи, гортани). Клинический анализ мокроты включает описание её характера, общих свойств и микроскопическое исследование.
Количество мокроты обычно колеблется от 10 до 100 мл в сутки. Мало мокроты отделяется при острых бронхитах, пневмониях, застойных явлениях в лёгких, в начале приступа бронхиальной астмы. В конце приступа бронхиальной астмы количество выделяемой мокроты увеличивается. Большое количество мокроты (иногда до 0,5 л) может выделяться при отёке лёгких, а также при нагноительных процессах в лёгких при условии сообщения полости с бронхом (при абсцессе, бронхоэктатической болезни, гангрене лёгкого, при туберкулёзном процессе в лёгком, сопровождающемся распадом ткани). Необходимо иметь в виду, что уменьшение количества отделяемой мокроты при нагноительных процессах в лёгких может быть как следствием стихания воспалительного процесса, так и результатом нарушения дренирования гнойной полости, что часто сопровождается ухудшением состояния больного. Увеличение количества мокроты может расцениваться как признак ухудшения состояния больного, если оно зависит от обострения, например, нагноительного процесса; в других случаях, когда увеличение количества мокроты связано с улучшением дренирования полости, оно расценивается как положительный симптом.
Цвет мокроты . Чаще мокрота бесцветная, присоединение гнойного компонента придаёт ей зеленоватый оттенок, что наблюдают при абсцессе лёгкого, гангрене лёгкого, бронхоэктатической болезни, актиномикозе лёгкого. Мокрота ржавого цвета (при крупозной, очаговой и гриппозной пневмонии, при туберкулёзе лёгких с творожистым распадом, застое в лёгких, отёке лёгких, при лёгочной форме сибирской язвы) или мокрота коричневого цвета (при инфаркте лёгкого) указывает на содержание в ней не свежей крови, а продуктов её распада (гематин). Грязно-зелёный или жёлто-зелёный цвет может иметь мокрота, отделяющаяся при различных патологических процессах в лёгких, сочетающихся с наличием у больных желтухи.
Черноватая или сероватая мокрота бывает при примеси угольной пыли и у курильщиков.
Мокроту могут окрашивать некоторые ЛС, например, рифампицин окрашивает отделяемое в красный цвет.
Запах . Мокрота обычно не имеет запаха. Гнилостный запах она приобретает при абсцессе, гангрене лёгкого, при гнилостном бронхите в результате присоединения гнилостной инфекции, бронхоэктатической болезни, раке лёгкого, осложнившемся некрозом. Для вскрывшейся эхинококковой кисты характерен своеобразный фруктовый запах мокроты.
Слоистость мокроты . Гнойная мокрота при стоянии обычно разделяется на 2 слоя, гнилостная - на 3 слоя (верхний пенистый, средний серозный, нижний гнойный). Особенно характерно появление трёхслойной мокро- ты для гангрены лёгкого, в то время как появление двухслойной мокроты обычно наблюдают при абсцессе лёгкого и бронхоэктатической болезни.
Реакция . Мокрота обычно имеет щелочную или нейтральную реакцию. Разложившаяся мокрота приобретает кислую реакцию.
Характер мокроты:
■ Слизистая мокрота выделяется при остром и хроническом бронхите,
астматическом бронхите, трахеите.
■ Слизисто-гнойная мокрота характерна для абсцесса и гангрены лёгкого, гнойного бронхита, обострения хронического бронхита, стафилококковой пневмонии.
■ Гнойно-слизистая мокрота характерна для бронхопневмонии.
■ Гнойная мокрота возможна при бронхоэктазах, стафилококковой пневмонии, абсцессе, гангрене, актиномикозе лёгких.
■ Серозная мокрота отделяется при отёке лёгкого.
■ Серозно-гнойная мокрота возможна при абсцессе лёгкого.
■ Кровянистая мокрота выделяется при инфаркте лёгких, новообразованиях, пневмонии (иногда), травме лёгкого, актиномикозе и сифилисе.
Микроскопическое исследование:
■ Альвеолярные макрофаги - клетки ретикулогистиоцитарного происхождения. Большое количество макрофагов в мокроте выявляют при хронических процессах и на стадии разрешения острых процессов
в бронхолёгочной системе. Альвеолярные макрофаги, содержащие гемосидерин («клетки сердечных пороков») , выявляют при инфаркте
лёгкого, кровоизлиянии, застое в малом кругу кровообращения. Макрофаги с липидными каплями - признак обструктивного процесса в бронхах и бронхиолах.
■ Клетки цилиндрического мерцательного эпителия - клетки слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов; их обнаруживают при бронхитах, трахеитах, бронхиальной астме, злокачественных новообразованиях лёгких.
■ Лейкоциты в том или ином количестве присутствуют в любой мокроте. Большое количество нейтрофилов выявляют в слизисто-гнойной и гнойной мокроте. Эозинофилами богата мокрота при бронхиальной астме, эозинофильной пневмонии, глистных поражениях лёгких, инфаркте лёгкого. Эозинофилы могут появиться в мокроте при туберкулёзе и раке лёгкого. Лимфоциты в большом количестве обнаруживают при коклюше и, реже, при туберкулёзе.
■ Эритроциты . Обнаружение единичных эритроцитов в мокроте диагностического значения не имеет. При наличии свежей крови в мокроте определяют неизменённые эритроциты, если же с мокротой отходит кровь, находившаяся в дыхательных путях в течение длительного времени, обнаруживают выщелоченные эритроциты.
■ Эластические волокна появляются при распаде ткани лёгкого, который сопровождается разрушением эпителиального слоя и освобождением эластических волокон; их обнаруживают при туберкулёзе, абсцессе, эхинококкозе, новообразованиях в лёгких.
■ Коралловидные волокна выявляют при хронических заболеваниях лёгких, таких как кавернозный туберкулёз.
■ Обызвествлённые эластические волокна - эластические волокна, пропитанные солями кальция, характерные для распада туберкулёзного петрификата.
■ Спирали Куршмана образуются при спастическом состоянии бронхов и наличии в них слизи и появляются при бронхиальной астме, бронхитах, опухолях лёгких, сдавливающих бронхи.
■ Кристаллы Шарко −Лейдена - продукты распада эозинофилов, характерны для бронхиальной астмы, аллергических состояний, эозинофильных инфильтратов в лёгких.
■ Пробки Дитриха - комочки желтовато-серого цвета, имеющие неприятный запах. Состоят из детрита, бактерий, жирных кислот, капелек жира. Они характерны для абсцесса лёгкого и бронхоэктатической болезни.
Бактериоскопическое исследование мокроты:
Своевременная идентификация инфекционного возбудителя очень важна для правильного выбора антибактериального препарата с целью предотвращения развития резистентности бактерий при эмпирическом назначении антибиотика.
С помощью бактериоскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму,
проводят предварительную оценку возможного этиологического агента. Окрашенный по Граму мазок мокроты исследуют до посева её на питательные среды также и с целью оценки пригодности для культивирования и идентификации вероятного возбудителя. Признаками качественного образца мокроты, который можно использовать для культивирования, является преобладание в ней лейкоцитов над эпителиальными клетками, а также наличие бактерий одного вида, которые располагаются внутри лейкоцитов или вокруг них. Возбудители атипичных пневмоний (микоплазмы, легионеллы, риккетсии и хламидии) не окрашиваются по Граму, поэтому для их выявления в основном используются серологические методы.
Окраску мазков мокроты по Цилю−Нильсену используют для идентификации кислотоустойчивых бацилл, в первую очередь микобактерий туберкулёза. Обнаружение микобактерий туберкулёза - наиболее достоверный признак туберкулёзного поражения лёгких. Метод окраски мазков по Цилю−Нильсену при активных формах туберкулёза лёгких обладает чувствительностью 50% и специфичностью 80−85%.
Бронхоальвеолярный лаваж - диагностическая и терапевтическая медицинская процедура, предполагающая введение нейтрального раствора в бронхи и легкие, последующее его удаление, изучение состояния дыхательных путей и состава извлечённого субстрата.
Диагностическое значение:
Наибольшее значение имеет для диагностики саркоидоза (медиастинальная форма с отсутствием рентгенологических изменений); диссеминированного туберкулёза; метастатических опухолевых процессов; асбестоза; пневмоцистоза, экзогенного аллергического и идиопатического фиброзирующего альвеолитов; ряда редких заболеваний. Может успешно применяться для уточнения диагноза и при ограниченных патологических процессах в лёгких (например, злокачественных опухолях, туберкулёзе), а также при хроническом бронхите и бронхиальной астме.
Идея промывания бронхов для опорожнения от содержимого принадлежит Klin и Winternitz (1915), проводивших БАЛ при экспериментальной пневмонии. В клинике бронхоальвеолярный лаваж был впервые выполнен Yale в 1922 г. как терапевтическая манипуляция, а именно для лечения отравления фосгеном с целью удаления обильного секрета. Vincente Garcia в 1929 г. использовал от 500 мл до 2 л жидкости при бронхоэктазах, гангрене легкого, инородных телах дыхательных путей. Galmay в 1958 г. применил массивный лаваж при послеоперационных ателектазах, аспирации желудочного содержимого и наличии крови в дыхательных путях. Broom в 1960 г. произвел промывание бронхов через интубационную трубку. Затем стали использовать двухпросветные трубки.
В 1961 г. Q.N. Myrvik и соавт. в эксперименте использовали промывание дыхательных путей для получения альвеолярных макрофагов, что можно считать рождением важного диагностического метода - бронхоальвеолярного лаважа. Впервые изучение лаважной жидкости, полученной через жесткий бронхоскоп, предпринял R.I. Keimowitz (1964) для определения иммуноглобулинов. T.N. Finley и соавт. (1967) использовали баллонный катетер Метра для получения секрета и его изучения у больных с хронической обструктивной болезнью легких. В 1974 г. H.J. Reynolds и H.H. Newball впервые получили жидкость для изучения во время фибробронхоскопии, выполненной под местной анестезией.
Бронхоальвеолярный лаваж представляет собой дополнительное исследование для установления характера легочного заболевания. Б ронхоальвеолярный лаваж является процедурой, при которой бронхоальвеолярная область респираторного тракта промывается изотоническим раствором хлорида натрия. Это метод получения клеток и жидкости из глубоко расположенных отделов легочной ткани. Бронхоальвеолярный лаваж необходим как для фундаментальных исследований, так и для клинических целей.
В последние годы частота патологических процессов, основным симптомом которых является нарастающая одышка, значительно возросла.
Диагностический бронхоальвеолярный лаваж показан пациентам, у которых при рентгенографии органов грудной полости обнаружены неясные изменения в легких, а также диффузные изменения. Диффузные интерстициальные заболевания легких представляют наибольшую трудность для клиницистов, так как их этиология часто неизвестна.
Показаниями к бронхоальвеолярному лаважу являются как интерстициальные инфильтрации (саркоидоз, аллергический альвеолит, идиопатический фиброз, гистиоцитоз X, пневмокониозы, коллагенозы, карциноматозный лимфангоит), так и альвеолярные инфильтрации (пневмония, альвеолярное кровотечение, альвеолярный протеиноз, эозинофильный пульмонит, облитерирующий бронхиолит).
Неясные изменения могут быть инфекционной, неинфекционной, злокачественной этиологии. Даже в тех случаях, когда лаваж не является диагностическим, по результатам его можно предположить диагноз, и тогда внимание врача будет сфокусировано на нужных дальнейших исследованиях. Например, даже в нормальной лаважной жидкости высока вероятность обнаружения различных нарушений. В дальнейшем бронхоальвеолярный лаваж потенциально используется в установлении степени активности заболевания, для определения прогноза и необходимой терапии.
С каждым годом бронхоальвеолярный лаваж все чаще применяется и в лечении различных заболеваний легких, таких как цистофиброз, альвеолярный микролитиаз, альвеолярный протеиноз, липоидная пневмония.
После осмотра всех бронхов бронхоскоп вводят в сегментарный или субсегментарный бронх. Если процесс локализован, то промывают соответствующие сегменты; при диффузных заболеваниях жидкость вводят в бронхи средней доли или язычковые сегменты. Общее количество клеток, получаемых при промывании этих отделов, выше, чем при лаваже нижней доли.
Процедуру выполняют следующим образом. Бронхоскоп подводят к устью субсегментарного бронха. В качестве лаважной жидкости используют стерильный изотонический раствор хлорида натрия, подогретый до температуры 36-37°С. Жидкость инсталлируют через короткий катетер, введенный через биопсийный канал бронхоскопа, и тут же аспири-руют в силиконизированную емкость. Не рекомендуется использовать обычный стеклянный стаканчик, так как к его стенкам прилипают альвеолярные макрофаги.
Обычно вводят по 20-60 мл жидкости многократно, всего 100 - 300 мл. Объем получаемого смыва составляет 70-80% от объема введенного физиологического раствора. Полученный бронхоальвеолярный лаваж сразу же отправляют в лабораторию, где центрифугируют при 1500 об/мин в течение 10 минут. Из осадка приготавливают мазки, которые после высушивания фиксируют метиловым спиртом или смесью Никифорова, а затем окрашивают по Романовскому. В световом микроскопе с использованием масляной техники подсчитывают не менее 500-600 клеток, дифференцируя альвеолярные макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы и др. клетки.
Бронхоальвеолярный лаваж, взятый из очага деструкции, не подходит для изучения патогенетических механизмов заболевания, так как содержит клеточный детрит, большое количество нейтрофилов, внутриклеточные ферменты и другие элементы тканевого распада. Поэтому для изучения клеточного состава БАС необходимо брать смыв из сегментов легкого, прилежащих к деструкции.
Не анализируется БАС, содержащий более 5% бронхиального эпителия и/или 0,05 х 10 клеток в 1 мл, так как, согласно исследованиям W. Eschenbacher и соавт. (1992) , эти показатели характерны для смывов, полученных из бронхов, а не из бронхоальвеолярного пространства.
Бронхоальвеолярный лаваж является простым, неинвазивным и хорошо переносимым исследованием. Было только одно сообщение в печати о пациенте, который скончался на фоне острого отека легких и септического шока вследствие бронхоальвеолярного лаважа. Авторы высказывают предположение, что молниеносное ухудшение состояния этого пациента связано с массивным освобождением медиаторов воспаления, результатом чего явились отек легких и полиорганная недостаточность.
Большая часть сообщений об осложнениях бронхоальвеолярного лаважа связана с осложнениями при выполнении бронхоскопии или зависят от объема и температуры вводимой жидкости. К осложнениям, связанным с БАЛ, относится кашель во время процедуры, транзиторная лихорадка через несколько часов после исследования. Общий процент осложнений бронхоальвеолярного лаважа не превышает 3%, повышается до 7% при выполнении трансбронхиальной биопсии и достигает 13% в тех случаях, когда выполняется открытая биопсия легкого.
Лат. lavo мыть, промывать)
бронхоскопический способ получения смыва с поверхности мельчайших бронхов (бронхиол) и альвеолярных структур легких для цитологического, микробиологического, биохимического и иммунологического исследований. Л.б., являющийся диагностической процедурой, следует отличать от бронхиального лаважа - лечебного промывания крупных и мелких бронхов при различных заболеваниях (например, при гнойном бронхите, альвеолярном протеинозе, бронхиальной астме). Исследование бронхоальвеолярного смыва с помощью цитологических и иммунологических методов позволяет установить определенные изменения жизнеспособности клеток, их функциональной активности и соотношений между отдельными клеточными элементами, что дает возможность судить об этиологии и активности патологического процесса в легких. При заболеваниях, характеризующихся образованием специфических клеток и телец (например, злокачественные легких, гемосидероз, X), информативность цитологического исследования бронхоальвеолярных смывов может быть приравнена к информативности биопсии. При микробиологическом исследовании бронхоальвеолярных смывов могут быть выявлены возбудители туберкулеза, пневмоцистоза; при биохимическом - зависящие от природы заболевания и его активности изменения в содержании белков, липидов, диспропорции в соотношении их фракций, нарушения активности ферментов и их ингибиторов. Особенно информативно комплексное применение перечисленных методов исследования бронхоальвеолярных смывов. Наибольшее значение Л.б. имеет для диагностики диссеминированных процессов в легких; саркоидоза (при медиастинальной форме саркоидоза с отсутствием рентгенологических изменений и легких исследование бронхоальвеолярного смыва позволяет во многих случаях обнаружить легочной ткани); диссеминированного туберкулеза; метастатических опухолевых процессов; асбестоза; пневмоцистоза, экзогенного аллергического и идиопатического фиброзирующего альвеолитов; редких заболеваний (гистиоцитоза X, идиопатического гемосидероза, альвеолярного микролитиаза, альвеолярного протеиноза). Л. б. может успешно применяться для уточнения диагноза и при ограниченных патологических процессах в легких (например, злокачественных опухолях, туберкулезе), а также при хроническом бронхите и бронхиальной астме. Так как Л.б. проводится в ходе бронхоскопии (Бронхоскопия),
следует учитывать к ней. Риск исследования не должен превышать его необходимости для уточнения диагноза. Собственно Л.б. противопоказан при значительном количестве гнойного содержимого в бронхиальном дереве, определяемом как клинически, так и эндоскопически. Бронхоальвеолярный лаваж выполняют как при использовании жесткого бронхоскопа под общей анестезией, так и при фибробронхоскопии под местной анестезией, после визуального исследования трахеи и бронхов. Промывную жидкость вводят в выбранный сегментарный с последующей ее вакуум-аспирацией. Технически удобнее вливать жидкость в III (при положении больного лежа) и IV, V и IX сегменты (при положении сидя). При проведении Л.б. с использованием жесткого бронхоскопа (рис. 1
) через его вводят металлический направитель (под углом в 20° или 45° в зависимости от выбранного сегментарного бронха) и через него - рентгеноконтрастный № 7 или № 8, продвигая его вперед на 3-4 см
до бронхов 5-6-го порядка или как бы заклинивая их. Положение катетера можно контролировать на рентгенотелевизионном экране. Через катетер в выбранный сегмент легкого с помощью шприца порциями по 20 мл
вливают изотонический раствор хлорида натрия с рН 7,2-7,4 и температурой 38-40°. Объем промывной жидкости зависит от количества бронхоальвеолярного смыва, необходимого для проведения намеченных исследований. Применять менее 20 мл
промывающего раствора нецелесообразно, т.к. при этом не достигается адекватный смыв с бронхоальвеолярных структур. Как правило, общее количество раствора составляет 100-200 мл
. После введения каждой порции раствора проводят вакуум-аспирацию смыва с помощью электроотсоса в стерильную градуированную емкость. При фибробронхоскопии промывную жидкость вводят через фибробронхоскоп, установленный в устье выбранного сегментарного бронха, дозами по 50 мл
; аспирацию проводят через биопсийный канал фибробронхоскопа. Бронхоальвеолярный лаваж атравматичен, хорошо переносится, опасных для жизни осложнений при его проведении не отмечено. Примерно у 19% больных после Л.б. наблюдается в течение суток. В редких случаях развивается аспирационная . Полученный бронхоальвеолярный смыв необходимо быстро доставить в соответствующие лаборатории для проведения исследований. Если это невозможно, то допускается хранение смыва в течение нескольких часов в холодильнике при температуре от-6° до +6°; смыв, предназначенный для исследования неклеточных компонентов, может длительно находиться в замороженном состоянии. Для проведения цитологического исследования 10 мл
бронхоальвеолярного смыва сразу после его получения фильтруют через 4 слоя стерильной марли или мелкую сетку в центрифужную пробирку. Затем 10 капель профильтрованного смыва смешивают на часовом стекле с 1 каплей жидкости Самсона и заполняют счетную камеру. Подсчитывая клеточные элементы по всей камере, устанавливают их число в 1 мл
смыва. Клеточный состав бронхоальвеолярного смыва (эндопульмональная цитограмма) определяют при микроскопическом исследовании осадка лаважной жидкости, полученного при центрифугировании, на основании подсчета не менее 500 клеток с использованием иммерсионного объектива. При этом учитывают альвеолярные макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы, . Клетки бронхиального эпителия в связи с их незначительным количеством в смывах не подсчитывают. В бронхоальвеолярном смыве у здоровых некурящих лиц в среднем содержится 85-98% альвеолярных макрофагов, 7-12% лимфоцитов, 1-2% нейтрофилов и менее 1% эозинофилов и базофилов; общее количество клеток варьирует от 0,2․10 6 до 15,6․10 6 в 1 мл
. У курящих значительно увеличены общее количество клеток и процентное содержание лейкоцитов, альвеолярные макрофаги находятся в активированном (фагоцитирующем) состоянии, Изменения эндопульмональной цитограммы имеют определенную направленность в зависимости от этиологии и активности заболевания легких. Установлено, что умеренное повышение числа лимфоцитов (до 20%) с одновременным снижением количества альвеолярных макрофагов возможно при первичном туберкулезе органов дыхания (бронхоадените, милиарном туберкулезе легких) и острых формах вторичного туберкулеза легких (инфильтративном туберкулезе). У больных хроническими формами туберкулеза легких в бронхоальвеолярном смыве отмечается повышение количества нейтрофилов (до 20-40%) при сниженном или нормальном содержании лимфоцитов. При саркоидозе легких в бронхоальвеолярном смыве наблюдается значительное повышение уровня лимфоцитов (до 60-80% в активной фазе заболевания) при уменьшении содержания альвеолярных макрофагов. При хроническом течении и рецидиве заболевания также увеличивается число нейтрофилов. В случае обратного развития процесса на фоне глюкокортикостероидной терапии содержание лимфоцитов снижается, одновременно восстанавливается число альвеолярных макрофагов. Нарастание числа нейтрофилов прогностически неблагоприятно и свидетельствует о развитии пневмофиброза. При цитологическом исследовании бронхоальвеолярного смыва у больных экзогенным аллергическим альвеолитом устанавливают повышение числа лимфоцитов до 60% и более. Наиболее выраженный наблюдается в острой фазе заболевания и после проведения ингаляционного провокационного теста с аллергеном. Для идиопатического фиброзирующего альвеолита характерно увеличение содержания в бронхоальвеолярном смыве нейтрофилов (до 39-44%). При бронхиальной астме в бронхоальвеолярном смыве число эозинофилов достигает 30-80%, что является объективным диагностическим критерием аллергического воспаления слизистой оболочки бронхов. У больных хроническим бронхитом в бронхоальвеолярном смыве увеличено количество нейтрофилов, снижено содержание альвеолярных макрофагов, уровень лимфоцитов и эозинофилов сохраняется в пределах нормы. В фазе обострения хронического обструктивного и необструктивного бронхита в бронхоальвеолярном смыве повышается содержание нейтрофилов в среднем до 42%, а в фазе начинающейся ремиссии количество нейтрофилов снижается. У больных с обострением гнойного бронхита резко возрастает количество нейтрофилов (до 76%). уменьшается уровень альвеолярных макрофагов (до 16,8%). При злокачественных опухолях легких. гемосидерозе, гистиоцитозе X. асбестозе, ксантоматозе в бронхоальвеолярных смывах при цитологическом исследовании могут быть обнаружены специфичные для указанных заболеваний: комплексы опухолевых клеток (рис. 2
), гемосидерофаги (рис. 3
), гистиоциты, ксантомные клетки. Бактериологическое исследование бронхоальвеолярных смывов у больных туберкулезом легких позволяет получить микобактерий туберкулеза в 18-20% случаев. Микроскопически в бронхоальвеолярных смывах при окраске по методу Папаниколау и импрегнации серебром можно определить Pneumocystis carinii - возбудитель пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями. При биохимическом исследовании бронхоальвеолярных смывов у больных туберкулезом легких, саркоидозом легких, экзогенным аллергическим альвеолитом, хроническим бронхитом средние показатели активности протеаз (эластазы, коллагеназы) превышают норму. ингибиторов протеолиза (α 1 -антитрипсин) при этом резко снижается или отсутствует. Высокая эластазы сопутствует развитию дистрофических процессов в легких (эмфиземы и пневмосклероза). Исследование эластазы позволяет выявить начальные стадии развития этих процессов и своевременно провести . У больных туберкулезом легких и хроническим бронхитом в бронхоальвеолярных смывах обнаруживают снижение содержания фосфолипидов, составляющих основу поверхностно-активного слоя альвеолярной выстилки. При малых формах туберкулеза легких это может служить дополнительным тестом активности специфического процесса. Изучение других компонентов бронхоальвеолярных смывов, в т. ч. Т- и В-лимфоцитов, иммунных комплексов, проводится главным образом в научных целях. Библиогр.:
Авцын А.П. и др. Эндопульмональная цитограмма, Сов. мед., № 7, с. 8, 1982, библиогр., Герасин В.А. и др. Диагностический бронхоальвеолярный лаваж. Тер. ., № 5, с. 102, 1981, библиогр.; Диагностический бронхоальвеолярный лаваж, под ред. А Г. Хоменко. М., 1988, библиогр. окраска по Райту - Романовскому; ×1200"> Рис. 3. Микропрепарат бронхоальвеолярного смыва при гемосидерозе легких: стрелками указаны гемосидерофаги; окраска по Райту - Романовскому; ×1200. Рис. 1. Схема проведения бронхоальвеолярного лаважа с использованием жесткого бронхоскопа: 1 - корпус бронхоскопа; 2 - тубус бронхоскопа, введенный в правый главный бронх; 3 - направитель; 4 - рентгеноконтрастный катетер, установленный в устье переднего сегментарного бронха; 5 - пробирка для сбора бронхоальвеолярного смыва, соединенная трубкой (6) с электроотсосом для вакуум-аспирации; стрелками показано направление тока промывной жидкости.
1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .
- Лаброци́т
Смотреть что такое "Лаваж бронхоальвеолярный" в других словарях:
ЛАВАЖ БРОНХОАЛЬВЕОЛЯРНЫЙ - (bronchoalveolar lavage, BAL) метод получения клеточного материала из легких; применяется главным образом при обследовании легких и мониторинге легочных заболеваний, а также при исследовании легочных инфильтратов у больных с пониженной функцией… … Толковый словарь по медицине
Метод получения клеточного материала из легких; применяется главным образом при обследовании легких и мониторинге легочных заболеваний, а также при исследовании легочных инфильтратов у больных с пониженной функцией иммунной системы. Исследование… … Медицинские термины
Бронхоальволярный лаваж (БАЛ, также лечебная бронхоскопия) диагностическая и терапевтическая медицинская процедура, предполагающая введение нейтрального раствора в бронхи и легкие, последующее его удаление, изучение состояния дыхательных… … Википедия
I Легкие (pulmones) парный орган, расположенный в грудной полости, осуществляющий газообмен между вдыхаемым воздухом и кровью. Основной функцией Л. является дыхательная (см. Дыхание). Необходимыми компонентами для ее реализации служат вентиляция… … Медицинская энциклопедия
I Мокрота (sputum) выделяемый при отхаркивании патологически измененный трахеобронхиальный секрет с примесью слюны и секрета слизистой оболочки носа и придаточных (околоносовых) пазух. В норме трахеобронхиальный секрет состоит из слизи,… … Медицинская энциклопедия
I (pneumosclerosis; греч. pneumon легкое + sklerosis уплотнение; синонимы: пневмофиброз, склероз легких) разрастание соединительной ткани в легких вследствие воспалительного или дистрофического процесса, ведущее к нарушению эластичности и… … Медицинская энциклопедия
I (tuberculosis; лат. tuberculum бугорок + ōsis) болезнь, вызываемая микобактериями туберкулеза. Наиболее часто поражаются органы дыхания (см. Туберкулез органов дыхания (Туберкулёз органов дыхания)), среди других органов и систем преимущественно … Медицинская энциклопедия
Лаваж бронхоальвеолярный (франц lavage, от лат. lavo мыть, промывать) - бронхоскопический способ получения смыва с поверхности мельчайших бронхов (бронхиол) и альвеолярных структур легких для цитологического, микробиологического, биохимического и иммунологического исследований. Лаваж бронхоальвеолярный , являющийся диагностической процедурой, следует отличать от бронхиального лаважа - лечебного промывания крупных и мелких бронхов при различных заболеваниях (например, при гнойном бронхите, альвеолярном протеинозе, бронхиальной астме).
Исследование бронхоальвеолярного смыва с помощью цитологических и иммунологических методов позволяет установить определенные изменения жизнеспособности клеток, их функциональной активности и соотношений между отдельными клеточными элементами, что дает возможность судить об этиологии и активности патологического процесса в легких. При заболеваниях, характеризующихся образованием специфических клеток и телец (например, злокачественные опухоли легких, асбестоз, гемосидероз, гистиоцитоз X), информативность цитологического исследования бронхоальвеолярных смывов может быть приравнена к информативности биопсии. При микробиологическом исследовании бронхоальвеолярных смывов могут быть выявлены возбудители туберкулеза, пневмоцистоза; при биохимическом - зависящие от природы заболевания и его активности изменения в содержании белков, липидов, диспропорции в соотношении их фракций, нарушения активности ферментов и их ингибиторов. Особенно информативно комплексное применение перечисленных методов исследования бронхоальвеолярных смывов.
Наибольшее значение лаважа бронхоальвеолярного имеет для диагностики диссеминированных процессов в легких; саркоидоза (при медиастинальной форме саркоидоза с отсутствием рентгенологических изменений и легких исследование бронхоальвеолярного смыва позволяет во многих случаях обнаружить поражение легочной ткани); диссеминированного туберкулеза; метастатических опухолевых процессов; асбестоза; пневмоцистоза, экзогенного аллергического и идиопатического фиброзирующего альвеолитов; редких заболеваний (гистиоцитоза X, идиопатического гемосидероза, альвеолярного микролитиаза, альвеолярного протеиноза). Лаваж бронхоальвеолярный может успешно применяться для уточнения диагноза и при ограниченных патологических процессах в легких (например, злокачественных опухолях, туберкулезе), а также при хроническом бронхите и бронхиальной астме.
Так как лаваж бронхоальвеолярный проводится в ходе бронхоскопии , следует учитывать противопоказания к ней. Риск исследования не должен превышать его необходимости для уточнения диагноза. Собственно лаваж бронхоальвеолярный противопоказан при значительном количестве гнойного содержимого в бронхиальном дереве, определяемом как клинически, так и эндоскопически.
Бронхоальвеолярный лаваж выполняют как при использовании жесткого бронхоскопа под общей анестезией, так и при фибробронхоскопии под местной анестезией, после визуального исследования трахеи и бронхов. Промывную жидкость вводят в выбранный сегментарный бронх с последующей ее вакуум-аспирацией. Технически удобнее вливать жидкость в III сегмент (при положении больного лежа) и IV, V и IX сегменты (при положении сидя).
При проведении лаважа бронхоальвеолярного с использованием жесткого бронхоскопа (рис. 1 ) через его тубус вводят металлический направитель (под углом в 20° или 45° в зависимости от выбранного сегментарного бронха) и через него - рентгеноконтрастный катетер № 7 или № 8, продвигая его вперед на 3-4 см до бронхов 5-6-го порядка или как бы заклинивая их. Положение катетера можно контролировать на рентгенотелевизионном экране. Через катетер в выбранный сегмент легкого с помощью шприца порциями по 20 мл вливают стерильный изотонический раствор хлорида натрия с рН 7,2-7,4 и температурой 38-40°.
Объем промывной жидкости зависит от количества бронхоальвеолярного смыва, необходимого для проведения намеченных исследований. Применять менее 20 мл промывающего раствора нецелесообразно, т.к. при этом не достигается адекватный смыв с бронхоальвеолярных структур. Как правило, общее количество раствора составляет 100-200 мл . После введения каждой порции раствора проводят вакуум-аспирацию смыва с помощью электроотсоса в стерильную градуированную емкость. При фибробронхоскопии промывную жидкость вводят через фибробронхоскоп, установленный в устье выбранного сегментарного бронха, дозами по 50 мл ; аспирацию проводят через биопсийный канал фибробронхоскопа.
Бронхоальвеолярный лаваж атравматичен, хорошо переносится, опасных для жизни осложнений при его проведении не отмечено. Примерно у 19% больных после лаважа бронхоальвеолярного наблюдается субфебрилитет в течение суток. В редких случаях развивается аспирационная пневмония.
Полученный бронхоальвеолярный смыв необходимо быстро доставить в соответствующие лаборатории для проведения исследований. Если это невозможно, то допускается хранение смыва в течение нескольких часов в холодильнике при температуре от-6° до +6°; смыв, предназначенный для исследования неклеточных компонентов, может длительно находиться в замороженном состоянии.
Для проведения цитологического исследования 10 мл бронхоальвеолярного смыва сразу после его получения фильтруют через 4 слоя стерильной марли или мелкую сетку в центрифужную пробирку. Затем 10 капель профильтрованного смыва смешивают на часовом стекле с 1 каплей жидкости Самсона и заполняют счетную камеру. Подсчитывая клеточные элементы по всей камере, устанавливают их число в 1 мл смыва. Клеточный состав бронхоальвеолярного смыва (эндопульмональная цитограмма) определяют при микроскопическом исследовании осадка лаважной жидкости, полученного при центрифугировании, на основании подсчета не менее 500 клеток с использованием иммерсионного объектива. При этом учитывают альвеолярные макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы, базофилы. Клетки бронхиального эпителия в связи с их незначительным количеством в смывах не подсчитывают.
В бронхоальвеолярном смыве у здоровых некурящих лиц в среднем содержится 85-98% альвеолярных макрофагов, 7-12% лимфоцитов, 1-2% нейтрофилов и менее 1% эозинофилов и базофилов; общее количество клеток варьирует от 0,2× 10 6 до 15,6× 10 6 в 1 мл . У курящих значительно увеличены общее количество клеток и процентное содержание лейкоцитов, альвеолярные макрофаги находятся в активированном (фагоцитирующем) состоянии,
Изменения эндопульмональной цитограммы имеют определенную направленность в зависимости от этиологии и активности заболевания легких. Установлено, что умеренное повышение числа лимфоцитов (до 20%) с одновременным снижением количества альвеолярных макрофагов возможно при первичном туберкулезе органов дыхания (бронхоадените, милиарном туберкулезе легких) и острых формах вторичного туберкулеза легких (инфильтративном туберкулезе). У больных хроническими формами туберкулеза легких в бронхоальвеолярном смыве отмечается повышение количества нейтрофилов (до 20-40%) при сниженном или нормальном содержании лимфоцитов.
При саркоидозе легких в бронхоальвеолярном смыве наблюдается значительное повышение уровня лимфоцитов (до 60-80% в активной фазе заболевания) при уменьшении содержания альвеолярных макрофагов. При хроническом течении и рецидиве заболевания также увеличивается число нейтрофилов. В случае обратного развития процесса на фоне глюкокортикостероидной терапии содержание лимфоцитов снижается, одновременно восстанавливается число альвеолярных макрофагов. Нарастание числа нейтрофилов прогностически неблагоприятно и свидетельствует о развитии пневмофиброза.
При цитологическом исследовании бронхоальвеолярного смыва у больных экзогенным аллергическим альвеолитом устанавливают повышение числа лимфоцитов до 60% и более. Наиболее выраженный лимфоцитоз наблюдается в острой фазе заболевания и после проведения ингаляционного провокационного теста с аллергеном.
Для идиопатического фиброзирующего альвеолита характерно увеличение содержания в бронхоальвеолярном смыве нейтрофилов (до 39-44%). При бронхиальной астме в бронхоальвеолярном смыве число эозинофилов достигает 30-80%, что является объективным диагностическим критерием аллергического воспаления слизистой оболочки бронхов.
У больных хроническим бронхитом в бронхоальвеолярном смыве увеличено количество нейтрофилов, снижено содержание альвеолярных макрофагов, уровень лимфоцитов и эозинофилов сохраняется в пределах нормы. В фазе обострения хронического обструктивного и необструктивного бронхита в бронхоальвеолярном смыве повышается содержание нейтрофилов в среднем до 42%, а в фазе начинающейся ремиссии количество нейтрофилов снижается. У больных с обострением гнойного бронхита резко возрастает количество нейтрофилов (до 76%). уменьшается уровень альвеолярных макрофагов (до 16,8%).
При злокачественных опухолях легких. гемосидерозе, гистиоцитозе X. асбестозе, ксантоматозе в бронхоальвеолярных смывах при цитологическом исследовании могут быть обнаружены специфичные для указанных заболеваний: комплексы опухолевых клеток (рис. 2 ), гемосидерофаги (рис. 3 ), гистиоциты, асбестовые тельца, ксантомные клетки.
Бактериологическое исследование бронхоальвеолярных смывов у больных туберкулезом легких позволяет получить рост микобактерий туберкулеза в 18-20% случаев. Микроскопически в бронхоальвеолярных смывах при окраске по методу Папаниколау и импрегнации серебром можно определить Pneumocystis carinii - возбудитель пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями.
При биохимическом исследовании бронхоальвеолярных смывов у больных туберкулезом легких, саркоидозом легких, экзогенным аллергическим альвеолитом, хроническим бронхитом средние показатели активности протеаз (эластазы, коллагеназы) превышают норму. Активность ингибиторов протеолиза (a 1 -антитрипсин) при этом резко снижается или отсутствует. Высокая активность эластазы сопутствует развитию дистрофических процессов в легких (эмфиземы и пневмосклероза). Исследование эластазы позволяет выявить начальные стадии развития этих процессов и своевременно провести лечение. У больных туберкулезом легких и хроническим бронхитом в бронхоальвеолярных смывах обнаруживают снижение содержания фосфолипидов, составляющих основу поверхностно-активного слоя альвеолярной выстилки. При малых формах туберкулеза легких это может служить дополнительным тестом активности специфического процесса.
Изучение других компонентов бронхоальвеолярных смывов, в т. ч. Т- и В-лимфоцитов, иммунных комплексов, проводится главным образом в научных целях.
Библиогр.: Авцын А.П. и др. Эндопульмональная цитограмма, Сов. мед., № 7, с. 8, 1982, библиогр., Герасин В.А. и др. Диагностический бронхоальвеолярный лаваж. Тер. арх., № 5, с. 102, 1981, библиогр.; Диагностический бронхоальвеолярный лаваж, под ред. А Г. Хоменко. М., 1988, библиогр.
Лаваж бронхоальвеолярный диагностический - метод исследования, обеспечивающий получение клеточных элементов, белковых и других веществ с поверхности мельчайших бронхов и альвеол путем заполнения субсегмента легкого изотоническим раствором с последующей его аспирацией.
Диагностический субсегментарный бронхоальвеолярный лаваж обычно производится во время бронхофиброскопии под местной анестезией после подведения бронхофиброскопа к устью субсегментарного бронха. Через канал бронхофиброскопа в субсегментарный бронх инстиллируется 50-60 мл изотонического раствора. Поступающую из просвета бронха жидкость, являющуюся бронхо-альвеолярным смывом, аспирируют через канал бронхофиброскопа в полиэтиленовый стаканчик. Инстилляцию и аспирацию повторяют 2-3 раза.
В аспирированной жидкости, очищенной от слизи путем фильтрования через марлю, исследуются клеточный и белковый состав, функциональная активность альвеолярных макрофагов. Для изучения клеточного состава бронхоальвеолярный смыв центрифугируется. Из осадка изготавливаются мазки, которые окрашиваются гематоксилин-эозином или по Романовскому.
Диагностический бронхоальвеолярный лаваж чаще применяется для определения активности диссеминированных процессов в легком. Признаком высокой активности идиопатического фиброзирующего альвеолита является значительное увеличение в бронхоальвеолярном смыве числа нейтрофилов, а при саркоидозе и экзогенном аллергическом альвеолите - возрастание числа лимфоцитов.
Лаваж бронхоальвеолярный лечебный - способ лечения заболеваний легких, основанный на эндобронхиальном введении большого количества изотонического раствора и вымывании сгустков слизи, белкового и другого содержимого мелких бронхов и альвеол.
Лечебный бронхоальвеолярный лаваж может быть выполнен через бронхоскоп или двухпросветную интубационную трубку. Процедура обычно производится под наркозом. Искусственная вентиляция легких при этом осуществляется инжекционным способом. Изотонический раствор последовательно инстиллируется в каждый долевой или сегментарный бронх через управляемый катетер и сразу же аспирируется вместе с вымываемым вязким секретом и сгустками слизи.
Бронхоскопическая методика чаще применяется у больных бронхиальной астмой в астматическом статусе. Для промывания бронхов используется 500-1500 мл изотонического раствора. Аспирировать обычно удается около 1/3-1/2 введенного объема жидкости. Показания к лечебному бронхоальвеолярному лаважу у больных бронхиальной астмой возникают редко, так как комплекс других лечебных мероприятий обычно позволяет купировать астматический статус.
Лечебный бронхоальвеолярный лаваж через двухпросветную интубационную трубку проводится при однолегочной искусственной вентиляции. В просвет инкубационной трубки в главный бронх проводится катетер, через который осуществляются инсталляция и аспирация изотонического раствора. Одномоментно в легкое вводится 1000-1500 мл раствора, обратно аспирируется 90-95% объема вводимой жидкости. Процедура повторяется несколько раз. Общий объем вводимой жидкости варьирует от 3-5 до 40 л.
Тотальный бронхоальвеолярный лаваж через двухпросветную интубационную трубку является наиболее эффективным способом лечения идиопатического альвеолярного протеиноза.
