При воздействии болезнетворных микроорганизмов или химических агентов на поверхность брюшины, она способна выделять особые вещества, которые купируют этот процесс. Если же количество патогенных факторов велико, то брюшина вовлекается в воспаление и возникает перитонит. Перитонит – это очень опасное для жизни состояние. При его возникновении требуется неотложная помощь врача и срочное лечение, иначе возможен летальный исход.
Что это такое?
Перитонит - это воспаление париетального и висцерального листков брюшины, которое сопровождается тяжёлым общим состоянием организма. Общее определение не вполне отражает проблемность патологии: с точки зрения практического хирурга абсцессы брюшной полости следует исключить из общего определения.
Как правило, перитонит угрожает жизни пациента и требует неотложной медицинской помощи. Прогноз в случае несвоевременного или неадекватного лечения перитонита прогноз очень неблагоприятен.
Причины возникновения
Перитонит бывает первичным, когда заболевание развивается вследствие попадания микроорганизмов в брюшную полость с током крови или лимфы, и вторичным, когда заболевание развивается при воспалении, перфорации, повреждении органов, находящихся в брюшной полости.
Можно выделить следующие причины, приводящие к возникновению перитонита:
- Повреждения органов брюшной полости;
- Операции, проведенные на органах брюшной полости;
- Гематогенные перитониты (пневмококковые, стрептококковые и пр.);
- Воспалительные процессы, протекающие в органах брюшной полости ( , сальпингит и т.д.);
- Воспалительные процессы любого происхождения, не связанные с органами брюшной полости ( брюшной стенки живота, гнойные процессы, локализованные в забрюшинной клетчатке).
- Перфорации в органах брюшной полости (желудка или 12-перстной кишки при язвенной болезни, аппендикса при гангренозном или флегмонозном аппендиците, желчного пузыря при деструктивном холецистите, ободочной кишки при ).
Различают бактериальный и асептический перитонит. Возбудителями бактериального перитонита являются как аэробные микроорганизмы (кишечная палочка, клебсиеллы, протей, синегнойная палочка, стафилококки), так и анаэробные (бактероиды, клостридии, пептококки). Зачастую перитонит провоцируется микробной ассоциацией, то есть сочетанием нескольких микроорганизмов.
Асептический перитонит развивается при контакте брюшины с кровью, желудочно-кишечным содержимым, желчью, панкреатическом соком. Примечательно, что уже спустя несколько часов в патологический процесс вовлекается микрофлора и асептический перитонит превращается в бактериальный.
Симптомы перитонита
Все симптомы, наблюдаемые при перитоните, можно разделить на местные и общие. Местные симптомы возникают в ответ на раздражение брюшины экссудатом, желчью, желудочным содержимым. К ним относят боль в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, а также положительные симптомы раздражения брюшины, которые удается выявить врачу при осмотре.
Общие симптомы развиваются на фоне интоксикации организма. Это такие неспецифические симптомы, как повышение температуры, слабость, тошнота, рвота, спутанность сознания. Кроме того, у больного отмечаются не только признаки воспаления брюшины, но и симптомы основного заболевания, спровоцировавшего перитонит.
Симптомы перитонита брюшной полости по стадиям:
- Реактивная стадия. Начальная фаза характеризуется преобладанием местных симптомов и начальным развитием общих. Длительность ее составляет от нескольких часов до нескольких суток. При остром гнойном перитоните ее продолжительность ограничивается 24 часами. В этой стадии больной находится в вынужденном положении, как правило, лежа на спине с приведенными к животу ногами. Появляются такие общие симптомы как температура и учащенное сердцебиение. Температура обусловлена жизнедеятельностью бактерий и их проникновением в кровь. Степень подъема температуры прямо пропорциональна патогенности микроорганизмов. Так, при стрептококковом и стафилококковом перитоните температура поднимается до 39 – 40 градусов Цельсия. При туберкулезном – 38 градусов. Одновременно с поднятием температуры учащается число сердечных ударов. На этом этапе развития болезни это связано с повышенной температурой. Известно, что на каждый поднятый градус сердце увеличивает число своих сокращений на 8 ударов в минуту. На этой стадии также появляется тошнота и рвота. Язык у пациента становится обложенным и суховатым. При осмотре пациента выявляется поверхностное щадящее дыхание. При умеренном болевом синдроме сознание ясное, при болевом шоке – спутанное. Также на этой стадии выявляются объективные симптомы раздражения брюшины, такие как симптом Щеткина-Блюмберга.
- Токсическая стадия. Эта стадия длится от 24 до 72 часов. В ней начинают превалировать общие симптомы, которые обусловлены общей интоксикацией, нарушениями водно-электролитного обмена и метаболическими нарушениями. Токсины с током крови и лимфы разносятся по всему организму. В первую очередь, они достигают печени и легких, в результате чего развивается печеночная недостаточность и дистресс легких. Дыхание становится частым, поверхностным, иногда прерывистым. Пациента продолжает мучить рвота, рвотные массы при этом становятся зловонными. Основные осложнения на этой стадии связаны с обезвоживанием и водно-электролитными нарушениями. В связи с нарушением сосудистого тонуса и изменением проницаемости сосудистой стенки (все вызвано действием токсинов) жидкость просачивается в полость брюшины. Развивается состояние ангидремии, для которого характерно снижение уровня жидкости в организме. Пациента мучает жажда, которая не проходит при питье. Язык становится сухим, обложенным бурым налетом. Артериальное давление падает, а частота сердечных сокращений компенсаторно увеличивается до 140 ударов в минуту. В то же время из-за гиповолемии (сниженного артериального давления) сердечные тоны становятся глухими и слабыми. Частая рвота приводит к потере не только воды, но и солей организма. Из-за гипокалиемии и гипонатриемии могут появляться судороги или же аритмия. Состояние больного еще больше ухудшается, когда развивается олигурия. При этом суточный объем мочи снижается с нормы в 800 – 1500 до 500 мл. Известно, что с мочой из организма выводятся все продукты обмена. К ним относятся мочевина, мочевая кислота, индикан. Однако при олигурии они не выводятся, а остаются в организме. Это приводит к еще большей интоксикации организма. В то же время местные симптомы перитонита становятся стертыми. Мышечное напряжение пропадает, а ему на смену приходит вздутие живота. В этой стадии развивается парез кишечника, для которого характерно отсутствие его перистальтики. Также стихает или полностью исчезает боль, что связано с накоплением экссудата в полости брюшины. Если не предпринять экстренные меры, то эта стадия может перейти в терминальную.
- Терминальная стадия. Развивается спустя 72 часа и более от начала заболевания. Она характеризуется обезвоживанием организма и развитием прекоматозного состояния. Лицо пациента в этой стадии соответствует описаниям Гиппократа (facies Hippocratica). Черты такого лица заостряются, глаза и щеки западают, цвет лица приобретает землистый оттенок. Кожа становится очень сухой и стянутой до такой степени, что виски вдавливаются. Сознание спутанное, пациент чаще всего лежит неподвижно. Живот сильно надут, пальпация его безболезненна. Пульс больного при этом нитевидный, дыхание прерывистое. Сегодня терминальная стадия, конечно же, встречается исключительно редко. Выраженность местных и общих симптомов при перитоните зависит от степени его распространения и причины заболевания. Классическое стадийное течение наблюдается при разлитом перитоните. При локализованных формах симптомы выражены не так ярко.
Диагностика
Диагностика брюшного перитонита включает тщательный сбор анамнеза и оценку жалоб пациента. Уточняются хроническая патология органов пищеварения, как началось данное заболевание, его течение, выраженность болевого и интоксикационного синдромов, давность заболевания (до 24 часов, двое суток или 72 и более часов).
Инструментальные методы обследования:
- УЗИ органов брюшной полости (по показаниям и малого таза);
- рентгенография брюшной полости (при прободении язвы – наличие свободного газа, при непроходимости кишечника – чаши Клойбера);
- лапароцентез (пунктирование брюшной полости – получение массивного выпота);
- пункция через задний влагалищный свод (при воспалительных процессах малого таза);
- диагностическая лапароскопия.
Из лабораторных методов исследования используют:
- общий анализ крови (рост лейкоцитов до 12000 и выше либо снижение лейкоцитов до 4000 и ниже, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ);
- биохимический анализ крови (альбумин, печеночные ферменты, сахар, ферменты поджелудочной железы и прочее);
- общий анализ мочи;
- определяется кислотно-щелочное состояние.
При клиническом осмотре оценивается пульс (до 120), артериальное давление (отмечается понижение), частота дыхания и живот. Пальпируется брюшная стенка, выслушивается полость живота, определяются признаки раздражения брюшины.
Осложнения
Зависят осложнения от конкретного типа воспаления. К наиболее распространенным относятся:
- Вецидивирующая кишечная непроходимость – имеют тесную связь с описанными выше спайками, ибо они приводят к затруднению продвижения содержимого кишечника.
- Внутрибрюшинные спайки (аномальные постоянные соединение между двумя воспаленными участками поверхности брюшины, иногда спайки могут возникнуть между брюшиной и кишечником);
- Внутрибрюшинные и поддиафрагмальные абсцессы – являются закрытыми полостями, содержащими гной, отдельными от остальной части брюшной полости посредством спайки. Их вскрытие может быть отправной точкой для повторного воспаления брюшины.
Лечение состоит, главным образом, в оперировании и устранении причины воспаления брюшины, например, подшивка язвы желудка или удаление аппендицита. Кроме того, может использоваться лечение в виде приема антибиотиков и анальгетиков.
Как лечить перитонит?
Согласно современным представлениям, одним из главных факторов, определяющих тяжесть и неблагоприятный исход перитонита, является синдром эндогенной интоксикации.
В начальных стадиях развития широко и успешно применяются хирургические методы с радикальной санацией первичного очага и брюшной полости. Однако, во-первых, не всегда удается провести радикальную санацию гнойного очага; во-вторых, к моменту операции воспалительный процесс в брюшной полости может приобрести характер генерализованной инфекции. Исходя из сказанного, понятен интерес современной медицины к методам удаления токсических продуктов из просвета кишечника.
Вполне логичным является увеличение эффекта детоксикации, достигаемый дренированием желудочно-кишечного тракта в сочетании с энтеросорбентами. В связи с этим оправдан поиск таких энтеросорбентов, которые обладали бы всеми положительными качествами гранулированных сорбентов, но отличались от них текучестью и приобретенной способностью проходить через различные дренажи. Экспериментальные данные и клинические наблюдения свидетельствуют, что энтеросорбция с помощью полифепана может быть использована в комплексе мер борьбы с эндотоксикозом при разлитом перитоните.
За некоторыми исключениями (ограниченный перитонит гинекологического происхождения) диагноз «острый перитонит» подразумевает необходимость в срочном оперативном вмешательстве для определения и устранения источника перитонита, санации.
О необходимости своевременного лечения ещё в 1926 году высказался С. И. Спасокукоцкий: «При перитонитах операция в первые часы дает до 90 % выздоровлений, в первый день - 50 %, позже третьего дня - всего 10 %». Надо заметить, что в 1926 году не было антибиотиков, которые резко увеличили процент выздоровлений.
После операции
В послеоперационном периоде могут возникнуть некоторые проблемы, связанные с нормальным функционированием кишечника, сильным болевым синдромом, развитием гнойных осложнений. Рекомендовано:
- наблюдение за больным, почасовая оценка частоты дыхания, пульса, диуреза, центрального венозного давления, дренажного отделяемого;
- проводится инфузионная терапия коллоидными и кристаллоидными растворами;
- для согревания больных инфузионные среды подогреваются до температуры тела;
- легкие вентилируют на протяжении 72 часов для достаточного снабжения кислородом органов и тканей;
- вводят раствор глюкозы через назогастральный зонд;
- раннее восстановление перистальтики кишечника;
- профилактика болевого синдрома. Используются наркотические анальгетики в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами. Используют фентанил, морфин, кеторолак.
Профилактика
Перитонит, как правило, является осложнением существующих заболеваний органов брюшной полости. Он часто развивается на фоне аппендицита, панкреатита, язвы желудка. Цель профилактики перитонита – информирование населения о его опасности и своевременная диагностика ведущих к нему заболеваний.
Прогноз
Длительность лечения перитонита зависит от причин болезни и от тяжести течения.
В среднем это 2-4 недели, но при распространенном и запущенном процессе прогноз неблагоприятный. При сроке до 24 часов прогноз при перитоните в целом благоприятный, при сроке выше 24 часов летальность от 20 до 90%.
Перитонит – это процесс воспаления брюшины. При перитоните происходит нарушение функционирования органов вследствие сильной . Соединительная ткань брюшины обволакивает все внутренние органы полости живота и служит ограничителем между внутренней средой брюшной полости и мышцами живота.
При воздействии болезнетворных микроорганизмов или химических агентов на поверхность брюшины, она способна выделять особые вещества, которые купируют этот процесс. Если же количество патогенных факторов велико, то брюшина вовлекается в воспаление и возникает перитонит. Перитонит – это очень опасное для жизни состояние. При его возникновении требуется неотложная помощь врача и срочное лечение, иначе возможен летальный исход.
Перитонит — очень серьезное состояние!
Перитонит классифицируют как первичный и вторичный. При первичном перитоните возбудителем являются микроорганизмы, которые попали в брюшину вместе с током крови из инфекционного очага в организме. При этом целостность брюшины сохранена.
Выделяют первичный перитонит:
- спонтанный детский первичный перитонит (чаще девочки до 7 лет);
- спонтанный взрослый первичный перитонит (вследствие асцита, побочный эффект гемодиализа);
- первичный перитонит у лиц, страдающих активным туберкулезом.
Вторичный перитонит сопровождается повреждением или разрывом всех слоев брюшины в результате проникающей травмы живота или нарушения целостности одного из внутренних органов.
Вторичный перитонит классифицируют на:
- перитонит, вызванный нарушением целостности внутренних органов;
- перитонит, вызванный проникающей или тупой травмой живота;
- перитонит, который развился в послеоперационном периоде.
Бывает третичный перитонит, который развивается в брюшной полости после уже имевшего место перитонита. То есть, по сути, это рецидив перитонита. К счастью, он встречается редко. Его особенностью является стертое течение, сильная интоксикация и отказ работы почти всех внутренних органов. Он возникает при сильном истощении защитных сил организма. Такой перитонит часто не отвечает на проводимую терапию и заканчивается смертью пациента.
Бактериальная этиология перитонита
В кишечнике обитает великое , но воздействие лишь некоторых из них способно привести к перитониту. Это происходит потому, что часть из них погибает в кислородной среде, то есть они являются строгими анаэробами. Еще часть подвержена контролируемой гибели благодаря противоинфекционной способности брюшины.
В зависимости от условий, в которых возник перитонит, выделяют 2 его формы:
- госпитальная;
- внегоспитальная.
Процесс развития перитонита
Быстрота и тяжесть развития симптомов перитонита во многом зависит от состояния организма, от патогенности микробов, от наличия провоцирующих факторов.
Основные моменты развития перитонита, следующие:
- Парез кишечника, в результате которого нарушается функция всасывания, и организм теряет большое количество воды и электролитов.
- Обезвоживание и снижение давления в сосудах приводит к сильному сердцебиению, одышке.
- Скорость развития перитонита и массивность поражения брюшины зависит от количества патогенных бактерий, величины интоксикации.
- К интоксикации, вызываемой микробами, присоединяется аутоинтоксикация. В ответ на агрессию микроорганизмов, в крови выделяются антитела, которые атакуют липополисахаридную стенку бактерии. Активизируется система комплимента и выделяется множество активных веществ, действие которых проявляется интоксикацией.
Если организм человека ослаблен или микроорганизм обладает высокой патогенностью, то перитонит не ограничивается, а приобретает характер диффузного или распространенного. Особенно распространению способствует усиленная перистальтика, а также кровь и экссудат в брюшной полости.
Клинические проявления перитонита
Симптомы зависят от причины, вызвавшей заболевание, поэтому начальные признаки могут быть очень разнообразны. Но выделяют несколько последовательных стадий, в зависимости от времени появления симптомов.
Реактивная стадия
Развивается в первые сутки. Возникает сильная боль, больной может четко определить локализацию. Если причиной перитонита является прободение полого органа, то эту боль описывают как кинжальную. К примеру, прободение описывают как сильную резкую боль в эпигастральной области, разрыв аппендикса – как боль в правой подвздошной области.
Боль постепенно распространяется на другие области живота. Иногда, после возникновения, боль становится менее интенсивной и не так беспокоит больного. Так проявляется симптом мнимого благополучия. Через некоторое время боль возобновляется.
Лицо больного перитонитом очень типично. Оно бледное, иногда даже с землистым оттенком. Покрывается каплями пота в момент возникновения боли. Черты лица заостряются из-за обезвоживания. Сильнейшая боль заставляет больного принимать удобное положение, чтобы хоть как-то облегчить ее. Чаще человек лежит на боку с согнутыми ногами, всячески щадит живот, стараясь не напрягать его.
При осмотре такого пациента обнаруживают напряженные мышцы живота – доскообразный живот. Выражен симптом Щеткина-Блюмберга, при котором резкое отнятие кисти от поверхности живота в момент пальпации приводит к усилению боли.
Больного беспокоит многократная рвота, после которой не наступает улучшения. Сначала это рвота водой, затем желчью. Температура тела поднимается до фебрильных цифр, лихорадка часто бывает с ознобом. При осмотре слизистые сухие из-за обезвоживания, беспокоит жажда. Снижается количество выделенной мочи.
Токсическая стадия
Развивается на вторые — третьи сутки. Общее состояние больного ухудшается. Перитонеальные симптомы выражены слабее. Нарушается микроциркуляция. Внешне это проявляется цианотичностью носа, мочек ушей, пальцев рук и ног. Больной очень бледен. Сильное обезвоживание приводит к нарушению функций мозга. Сознание угнетено, пациент безучастен к происходящему. Иногда, наоборот, он может быть возбужден, бредить. При осмотре ощупывание живота не дает никакой реакции.
Продолжается рвота желчью, в далеко зашедших случаях кишечным содержимым. Мочи выделяется мало, может не быть вообще. Лихорадка достигает высоких цифр, до 42 градусов. Беспокоят сильная одышка и сердцебиение. Пульс становится нитевидным.
Терминальная стадия
Ее еще называют необратимой. Если состояние больного не улучшается к третьим суткам, то болезнь уже необратима и чаще всего заканчивается смертью человека. Больной в очень тяжелом состоянии. Обезвоживание выражено максимально. При этом черты лица заостряются настолько, что человека становится трудно узнать. Издавна такое лицо называли лицом Гиппократа: бледное, с синюшным оттенком, запавшие глазницы с темным кругами под глазами.
Пальпация живота объективных данных не дает. Больной не реагирует на ощупывание живота. Дыхание нарушено, часто требуется искусственная поддержка функционирования легких. Пульса на периферических артериях нет. Такой больной нуждается в интенсивном лечении и реанимационной помощи.
Методы диагностики перитонита
Лечение перитонита — хирургический метод
Для того чтобы поставить диагноз перитонит, врачу необходимо основываться на данных клиники заболевания, истории болезни, внешних симптомов, данных осмотра больного.
Важны данные анализов крови и инструментальные данные.
Изменения гемограммы направлены на увеличение числа белых клеток крови, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ. Это универсальные признаки воспаления. Гемоглобин падает, снижается количество эритроцитов. Из-за сгущения крови нарушается ее свертываемость.
Основную роль играет УЗИ брюшной полости. Оно показывает первичную локализацию перитонита, пораженный орган и степень распространения процесса по брюшине. Чем раньше человек с симптомами перитонита обратится за помощью, тем больше у него шансов на выздоровление. Поэтому при заболевании, которое сопровождается лихорадкой, неукротимой рвотой, болями в животе, необходимо вызвать врача. Если он заподозрит перитонит, то срочно направит такого больного в стационар.
Методы лечения перитонита
Лечится перитонит хирургическим путем. Операция назначается экстренно, после соответствующей подготовки больного. Хирург произведет вскрытие брюшной полости, ликвидирует причину возникновения перитонита, ушьет больной орган, произведет ревизию, промоет внутренние органы и брюшину антисептиком и физиологическим раствором. Если перитонит поразил большую часть брюшины, рану наглухо не зашивают, а проводят дополнительный лаваж брюшной полости на второй и третий день.
Активно проводят терапию антибактериальными препаратами и коррекцию водно-электролитного баланса.
Проблема лечения перитонита занимала многое выдающиеся умы от Гиппократа до С.И.Спасокукоцкого. В начале XX века последний определил связь между скоростью оказания хирургической помощи и исходом заболевания. Чем скорее такой больной попадал на операционный стол, тем вероятнее было его выздоровление.
Реактивная стадия еще не так тяжела, нарушения можно скорректировать, организм не истощен болезнью. Вторая стадия, токсическая, уже приводит к значительным изменениям внутренней среды организма и выздоровление сомнительно. В третьей терминальной стадии развивается полиорганная недостаточность, она закончится летально.
Предоперационная подготовка и мониторинг
- Для удачного проведения хирургического вмешательства, необходимо провести предоперационную подготовку.
- Пациенту в обязательном порядке катетеризируют периферическую и центральную вену, мочевой пузырь, применяют премедикацию.
- На операционном столе вводят мидазолам (5 мг) и 10–20 мг церукала. Атропин вводить противопоказано, так как есть большая вероятность развития брадикардии.
- Вводят лекарства, которые способствуют понижению кислотности желудочного сока (около 40 мг омепразола или фамотидин/ранитидин 50 мг в вену).
- Во время операции проводят инфузионную терапию в количестве не менее 1,5 литра физиологического раствора, при необходимости добавляют плазму и препараты крови.
- Проводят искусственную вентиляцию легких, подают кислород.
В случае, когда больной ложится на операционный стол, и в желудке находится более 25 мл содержимого, существует реальная угроза аспирации. Так называется попадание содержимого желудка в просвет бронхиального дерева. Желудочный сок способен причинить ожог слизистой бронхов, трахеи. Осложнениями аспирации являются множественные ателектазы легких, бронхоспазм, дыхательная недостаточность и отек легких.
Аспирация малым количеством желудочного сока может впоследствии привести к аспирационной пневмонии.
Поэтому в анестезиологической практике у больных перитонитом не используются ганглиоблокаторы и холинолитики – препараты, способные снизить тонус .
Антибактериальную терапию проводят сочетанием антибиотиков, действующих как на Грам-плюс, так и Грам-минус бактерии. При внегоспитальном перитоните это внутривенное введение цефотаксима и метронидазола. При внутригоспитальном – цефепим и метронидазол. Если перитонит развился в больнице на фоне проводимой антибиотикотерапии, применяют карбапенемы.
Послеоперационный период
Антибиотикотерапия при перитоните — обязательна
В послеоперационном периоде могут возникнуть некоторые проблемы, связанные с нормальным функционированием кишечника, сильным болевым синдромом, развитием гнойных осложнений. Рекомендовано:
- наблюдение за больным, почасовая оценка частоты дыхания, пульса, диуреза, центрального венозного давления, дренажного отделяемого;
- проводится инфузионная терапия коллоидными и кристаллоидными растворами;
- для согревания больных инфузионные среды подогреваются до температуры тела;
- легкие вентилируют на протяжении 72 часов для достаточного снабжения кислородом органов и тканей;
- вводят раствор глюкозы через назогастральный зонд;
- раннее восстановление перистальтики кишечника;
- профилактика болевого синдрома. Используются наркотические анальгетики в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами. Используют фентанил, морфин, кеторолак.
Профилактика развития перитонита
Заключается в доведении до населения основных симптомов перитонита, его последствий. Необходимо, чтобы каждый знал, как нужно действовать при подозрении на перитонит и при достоверных признаках немедленно вызвал бригаду скорой помощи. Профилактика первичного перитонита состоит в своевременном
Перитонит как хирургическое осложнение:
Под перитонитом принято понимать диффузный или локальный воспалительный процесс протекающий в области серозного покрова брюшины. К первым признакам перитонита относят:
- Сильное напряжение мышц брюшины;
- Боль в животе;
- Рвоту;
- Тошноту;
- Проблемы с газоотведением и стулом;
- Гипертермия.
Диагностировать заболевание можно только после того, как будут сведены воедино все полученные данные: сведения от узи-обследования, данные полученные от лабораторного тестирования и рентгенографии.
К большому сожалению вылечить перитонит можно только с помощью хирургического вмешательства:
- Проведение санации брюшины;
- Проведение лапаротомии.
После хирургического вмешательства проводят терапевтическое антибактериальное лечение.
Перитонит – это воспаление брюшной полости, проявляющееся в тяжелой осложненной форме. Оно сопровождается симптомами локального и общего характера, как следствие развивается полиорганная недостаточность.
Количество летальных исходов от перитонита в гастроэнтерологическом отделение варьируется в промежутке от 20% до 30%. В тех случаях, когда заболевание проявляется в острой или гнойной форме, летальный исход – 50% случаев.
В соответствии с общепринятой классификацией заболеваний органов пищеварительного тракта панкреатит относят к болезням группы 10-го пересмотра и присваивают код К-65. Необходимо отметить, что в том случае, если у пациента диагностировано это заболевание, его продолжительность жизни, без хирургического вмешательства составляет не более 3-4 месяцев. Причинами возникновения перитонита в большинстве случаев считаются острые инфекционные процессы.
Вторая причина – гнойный аппендицит и разрыв слепого отростка.
Третья причина – перфорация кишечника и желудка. Развитие всех процессов происходит медленно, состояние больного сносное. Причиной перитонита могут стать:
- Беременность, протекающая внематочно;
- Отравления;
- Последствия операций.
Перитонит — это не всегда сопутствующее заболевание. Порой это целая система, к которой приводят воспаления, образовавшиеся после появления в организме человека менингококка, туберкулезной палочки или стрептококка.
Признаки
Явным признаком перитонита станет сильное напряжение брюшной полости, тошнота, рвота и повышение температуры. Определить «эффект рубашки» может опытный специалист. Он же даст предписание на проведение операции.
Симптоматика эта свидетельствует о том, что необходимо срочно поставить диагноз и провести лечение. Иначе возможны осложнения и даже летальный исход.
Стадии
Основные стадии перитонита:
- Первая стадия – компенсированный перитонит, который происходит без нарушения работы органов;
- Вторая стадия – перитонит средней тяжести. При этом нарушается работа одного из органов;
- Третья стадия – декомпенсированный перитонит. Отключаются сразу несколько органов. Последняя стадия.
При этом необходимо знать об мангеймском индексе перитонита, который включает на данный момент целых 8 факторов. Они помогают определить степень интоксикации организма.
Классификация по распространенности
По распространенности эту патологию классифицируют на две большие группы:
- Ограниченный перитонит включающий в себя абсцессы и инфильтрат;
- Неограниченный перитонит – сюда входят распространенный и местный перитонит.
Виды
На данный момент различают следующие виды перитонита:
Следует помнить, что нельзя шутить с перитонитом. При проявлении первых симптомов необходимо сразу же обратиться к врачу.
Симптомы
При перитоните у взрослых и детей проявляется следующая симптоматика:
- Передняя стенка брюшины сильно напряжена;
- На коже образуются синюшные пятна;
- Пальпация вызывает дискомфорт и сильную боль;
- Повышается температура тела;
- Нет ни актов дефекации, ни мочеиспускания;
- Тошнота;
- Сильная головная боль.
При перитоните проявляются два характерных симптома:
- симптом Воскресенского – симптом рубашки. Его определяют при остром аппендиците;
- симптом Менделя – ощущение болезненности в правой подвздошной области.
Лечение перитонита
Лечение перитонита проводится только операбельно. Это и является первой медицинской помощью.
Причем при этом необходимо следовать определенной схеме:
- Выполнение лапаротомии;
- Проведение изоляции и полного удаления источника;
- Осуществление послеоперационной санации брюшины;
- Декомпрессия тонкой кишки.
После того, как будет проведена операция, необходимо будет вести антибактериальное терапевтическое лечение. Врач назначит иммунокорректоры и переливание лейкоцитарной массы.
Последствия
Последствиями патологии могут стать воспалительные процессы, различные непроходимости брюшной полости и абсцессы. Все зависит от того, насколько тяжело протекал воспалительный процесс.
Диета
На первоначальном этапе кормление пациента проводится при помощи зонда. После того, как будет пройден период реабилитации, пациент может переходить на полноценное питание.
Нельзя употреблять в пищу:
- Шоколад;
- Маринованные изделия, солености и копчености;
- Крепкий чай, какао и кофе;
- Газированные и спиртосодержащие напитки;
- Горчицу, капусту, перец, бобовые и редис.
Можно использовать в пищу:
- Яйца;
- Мед и фрукты;
- Молочные продукты;
- Супы;
- Рыбу, птицу и мясо простых сортов;
- Вчерашний хлеб.
Видео
Смотрите на видео как определять симптомы патологий брюшной полости:
Главное, после хирургического вмешательства соблюдать все предписания врача: диету, употреблять прописанные медикаменты и не пропускать физиопроцедуры. Только так можно добиться скорейшего выздоровления и стабилизации всех процессов, протекающих в организме.
– это воспаление (раздражение) брюшины, тонкой ткани, которая выстилает внутреннюю стенку живота и охватывает большую часть органов брюшной полости, вызываемое бактериальной или грибковой инфекцией и сопровождающееся тяжелым общим состоянием организма.
Альтернативное название перитонита «острый живот».
По характеру инфицирования различают первичный или острый и вторичный перитонит.
Причины и факторы риска перитонита
Перитонит вызван кровоизлиянием, застоем биологических жидкостей, или внутрибрюшным абсцессом с образованием гноя в брюшной полости.
Наиболее распространенными факторами риска первичного острого перитонита являются:
Заболевания печени, в том числе цирроз печени. Такие заболевания часто приводят к накоплению жидкости брюшной (асцит), которые могут стать инфицированными.
- Почечная недостаточность и получение перитонеального диализа для удаления отходов из крови пациентов с почечной недостаточностью. Это связано с повышенным риском развития перитонита в результате случайного инфицирования брюшины через катетер.
Наиболее частыми причинами вторичного перитонита принято считать:
Разрыв аппендикса, дивертикул
- Прободение язвы желудка или кишечника
- Заболевания пищеварительного тракта, такие как болезнь Крона и дивертикулит
- Панкреатит
- Воспаление тазовых органов
- Перфорация желудка, кишечника, желчного пузыря
- Хирургические операции и процедуры в брюшной полости
- Травмы живота, такие как ножевое или огнестрельное ранение
- Гинекологические инфекции верхних половых путей
- Осложнения после родов и абортов
- Острая непроходимость кишечника и его разрыв
- История перитонита. После перенесенного перитонита риск развития его снова выше, чем у тех, кто никогда не имел перитонита.
Неинфекционные причины перитонита вызываются раздражителями, такими как желчь, кровь, или посторонние вещества в брюшной полости, например, барий.
Симптомы перитонита
Перитонит начинается острой болью в месте повреждения органа, которая быстро усиливается особенно при движении или нажатии на это место. При перитоните может наблюдаться так называемый симптом «мнимого благополучия», когда больной чувствует сильную боль, которая затем стихает. В этот момент пациент успокаивается, и это является очень опасным моментом. Дело в том, что рецепторы на брюшине адаптируются, но уже скоро, через 1-2 часа боль появляется с новой силой, так как развивается воспаление брюшины.
Другие симптомы перитонита могут включать:
- Лихорадка и озноб
- Жидкость в брюшной полости
- Симптом Щёткина - Блюмберга, когда болезненность живота резко усиливается в момент быстрого снятия пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания при глубокой пальпации живота
- Вздутие живота или чувство распирания в животе
- Напряжение мышц передней брюшной стенки
- Трудности с дефекацией
- Плохое отхождение газов
- Чрезмерная усталость
- Затрудненное и скудное мочеиспускание
- Тошнота и рвота, которая не приносит облегчения
- Учащенное сердцебиение
- Одышка
- Потеря аппетита
- Понос
- Жажда
Если вы получаете перитонеальный диализ, симптомы перитонита также включают в себя:
Помутнение жидкости диализа
- Белые нити или сгустки (фибрин) в диализной жидкости
- Необычный запах диализной жидкости
- Покраснение болезненность области вокруг катетера.
Диагностика перитонита
Поскольку перитонит может быстро привести к потенциально смертельным осложнениям, таким как сепсис и септический шок, который вызывает резкое снижение артериального давления, поражение органов и смерти, очень важно получить быструю диагностику и соответствующее лечение в первые сутки.
Диагностика перитонита начинается с тщательного сбора анамнеза: симптомов и истории болезни, а также необходимо тщательное физическое обследование, включая оценку напряженности и болезненности в области живота. Пациенты с перитонитом обычно лежат свернувшись калачиком или не позволяют никому прикасаться к животу.
Диагностические тесты на перитонит могут включать:
Анализы крови и мочи
- УЗИ брюшной полости
- Рентгенография брюшной полости
- Компьютерная томография (КТ) брюшной полости (для диагностики хронических перитонитов)
- Пункция брюшной полости, процедура, в которой жидкость из брюшной полости удаляют через тонкую иглу и исследуют на наличие инфекции, а так же для выявления первичного острого перитонита и вторичного перитонита, вызванного панкреатитом.
Лечение перитонита
Лечение перитонита будет зависеть от причин его вызвавших и от особенностей его течения. В любом случае лечение должно быть экстренным и проводиться в стационаре.
Как правило, сразу же назначаются внутривенные антибиотики или противогрибковые препараты для лечения инфекции. Если необходимо лечение может включать в себя внутривенное введение жидкости и питания, препаратов для поддержания кровяного давления. Через несколько дней проводится стимуляция мускулатуры кишечника, который может быть значительно ослаблен.
При остром перитоните, который был вызван разрывом аппендицита, перфорацией язвы желудка, или дивертикулитом, необходима экстренная операция и немедленная передача пациента в отделение интенсивной терапии. Больного стараются подготовить к операции, чтобы избежать осложнений, но такая возможность не всегда есть.
В ходе операции удаляется гной, проводится общая санация брюшной полости, устраняется причина перитонита – сшиваются и запаиваются разрывы, иссекаются абсцессы. Д ля отхождения вновь образовавшегося гноя на какое-то время устанавливают чрескожный дренаж. После операции продолжают медикаментозное лечение перитонита, с помощью активной антибактериальной терапии, а также назначается терапия, направленная на поддержание жизненно важных функций организма.
Прогноз перитонита
Исход заболевания зависит от причины, продолжительности симптомов до начала лечения, и общего состояния здоровья пациента. Результаты могут варьироваться от полного восстановления до летального исхода, в зависимости от этих факторов.
Осложнения перитонита
Печеночная энцефалопатия
- Гепаторенальный синдром
- Сепсис
- Абсцесс
- Гангрена кишечника
- Внутрибрюшинные спайки
- Септический шок
Профилактика перитонита
Несмотря на то, перитонит может быть осложнением перитонеального диализа, это происходит гораздо реже, чем это было раньше, в связи с усовершенствованием.
Если вы получаете перитонеальный диализ, вы можете снизить риск перитонита:
Тщательно мыть руки, в том числе на участках между пальцами и под ногтями, прежде чем прикасаться к катетеру.
- Соблюдение надлежащей стерильности во время процедуры.
- Применение антисептического крема на месте установки катетера каждый день.
- Немедленно сообщайте о любых изменениях вашей диализной жидкости.
Острый перитонит - острое воспаление брюшины, требующее оказания неотложной медицинской помощи, иначе течение короткого времени он может привести к летальному исходу.
Острый перитонит обычно вызван гнойной инфекцией, попавшей в брюшную полость в результате острого гнойного аппендицита, перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острого гнойного холецистита, острого панкреатита, острых гнойных воспалений органов малого таза, разрыва желудка, кишечника, асцита и скопления жидкости в брюшной полости.
Острый гнойный перитонит возникает также у пациентов, которые находятся на перитонеальном диализе при почечной недостаточности.
Симптомы гнойного перитонита нарастают стремительно и имеют несколько фаз развития:
Реактивная фаза, длящаяся от 12 до 24 часов, сопровождается острой болью, распространяющейся на весь живот, с пиком болезненности в зоне первичного очага. Живот напряжен, возникает симптом Щеткина-Блюмберга. Пациент лежит в «позе зародыша» на боку с приведенными к животу ногами, любая попытка сменить позу усиливает боль. Это состояние сопровождается лихорадкой и ознобом.
Токсическая фаза, длящаяся от 12 до 72 часов, опасна тем, что наступает кажущееся улучшение. Боль стихает, живот перестает быть напряженным, пациент входит в состояние заторможенности или эйфории. Черты лица его заостряются, появляется бледность, наблюдается тошнота и рвота, которая принимает мучительный изнуряющий характер и не приносит облегчения. Снижается мочевыделение и перистальтика кишечника, при прослушивании не слышно обычных кишечных шумов. Начинают появляться первые симптомы обезвоживания, такие как сухость во рту, однако прием жидкости затруднен из-за заторможенности или рвоты. Около 20% пациентов погибают в этой стадии.
Терминальная фаза, наступающая от 24 до 72 часов с начала заболевания и длящаяся несколько часов. В этой стадии наблюдается глубокое расстройство функций всех систем организма, защитные силы организма истощаются. Пациент находится в прострации, безучастен к происходящему. Лицо приобретает землистый оттенок, глаза и щеки западают, наблюдается так называемая «маска Гиппократа», выступает холодный пот. Возможна обильная рвота гнилостным содержимым тонкого кишечника. Появляется одышка и тахикардия, температура тела стремительно падает, и в терминальной стадии она нередко оказывается ниже 36 С. Живот вздут, болезненнен, но защитное напряжение мышц отсутствует. В терминальной стадии погибает около 90% пациентов.
Таким образом, острый перитонит может привести к летальному исходу в течение 24 часов от начала заболевания.
Лечение острого гнойного перитонита
Гнойный перитонит является абсолютным показанием к операции, направленной на устранение очага инфекции или отграничения его с помощью адекватного дренирования.
Во время операции удаляются поврежденные ткани, брюшная полость промывается с помощью антибактериальных препаратов. Следующим этапом лечения является борьба с паралитической кишечной непроходимостью, коррекция нарушений водно-электролитного баланса, белкового обмена с помощью инфузионной терапии, а так же коррекция и нормализация деятельности почек, печени, сердца и легких.
Успех лечения при остром гнойном перитоните напрямую зависит от скорости обращения за медицинской помощью и неотложно начатого лечения.
При остром в результате воздействия микробов и их возникает тяжелый парез брюшины с развитием застоя и отека. Одновременно поражается нервно-мышечный аппарат пищеварительного тракта, что ведет к паралитической непроходимости кишечника, застою кишечного содержимого, нарушению всех видов обмена, в первую очередь водно-солевого, что вызывает резкое обезвоживание организма. За счет всасывания бактерийных токсинов и продуктов распада содержимого кишок нарастает интоксикация. Нарушаются физиологические функции жизненно важных систем организма. В течении острого перитонита различают три стадии. Первая стадия (1-2-е сутки от начала заболевания) характеризуется воспалением брюшины в области источника инфекции; вторая стадия (2-5-е сутки) - вовлечением в процесс значительной части брюшины и нарастающим ухудшением состояния больного; в третьей стадии (более 6 суток) перитонит принимает разлитой характер - процесс распространяется на всю брюшную полость или на большую часть ее и часто заканчивается смертью больного. Указанные сроки условны, так как возможен переход перитонита в 3-ю стадию уже на 2-3-й сутки заболевания. Вместе с тем течение перитонита может остановиться на 1-й, а иногда и на 2-й стадии, если воспаленный участок изолируется от остальной брюшной полости фибринозными склейками, а затем органов вокруг скопившегося экссудата. При таком ограниченном местном перитоните процесс либо благополучно заканчивается рассасыванием выпота, либо приводит к образованию изолированного абсцесса брюшной полости. Ранняя операция с последующим правильным лечением также обычно останавливает развитие перитонита и предупреждает переход в следующую стадию.
Постоянный признак перитонита - это боли в животе. Вначале они могут быть локализованными в области источника воспаления, позднее принимают разлитой характер. Сильные боли заставляют больных принимать вынужденное положение, чаще с приведенными к животу бедрами. Живот напряжен, не участвует в акте дыхания. Пальпация живота резко болезненна. Степень напряжения мышц живота отчасти отражает распространенность воспалительного процесса. Характерным для перитонита является симптом раздражения брюшины (Щеткина - Блюмберга) при живота: резкая болезненность возникает в момент быстрого отдергивания пальпирующей руки. При выслушивании живота кишечные шумы не определяются (прекращение перистальтики), очень часто наблюдается , которая по мере развития перитонита становится неукротимой. Язык сухой, обложен серым или коричневым налетом. Пульс учащается по мере развития воспаления, наполнение его падает, он становится едва ощутимым. Артериальное давление постепенно понижается. Температура вначале высокая, затем может снижаться, кожные покровы бледнеют, черты лица заостряются и оно принимает характерный вид, так называемое лицо Гиппократа. В крови с первых дней заболевания отмечается лейкоцитоз, в дальнейшем сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В моче - белок, зернистые цилиндры. может показать наличие свободного газа в брюшной полости (при перитоните, связанном с перфорацией желудка или кишечника) и скопление жидкости и газов в тонком кишечнике в виде множественных горизонтальных уровней. У ослабленных больных пожилого возраста и лиц, получавших антибиотики, перитонит часто протекает со стертой клинической картиной.
При перитоните зависит от своевременности диагноза и начала лечения.
Доврачебная помощь. При подозрении на перитонит необходима немедленная госпитализация в хирургическое учреждение. Ни в коем случае нельзя применять клизмы и слабительные, вводить наркотики, затушевывающие клиническую картину, не давать воды и пищи.
Лечение . Как правило, при перитоните показано экстренное оперативное вмешательство, основной задачей которого является ликвидация очага, вызвавшего перитонит (удаление воспаленного , ушивание прободной язвы и т. д.). Во время операции из брюшной полости по возможности удаляют салфетками, отсосом, затем в брюшную полость вводят антибиотики. Посев взятого при операции экссудата позволит в послеоперационном периоде проводить антибактериальную терапию с учетом возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. При операции в 3-й (иногда и во 2-й) стадии перитонита в брюшную полость вводят тонкие, чаще всего полиэтиленовые дренажи. Через них в послеоперационном периоде вливают раствор антибиотиков, назначенных врачом (обычно через каждые 6-8 часов в течение 3-5 дней). Чтобы не нужно было каждый раз снимать повязку, концы дренажей выводят из-под нее, зажимают, обертывают стерильной марлей и прибинтовывают поверх повязки. Одновременно проводят комплексное лечение: внутримышечное введение противобактерийных средств, с целью регуляции водно-солевого обмена вливания солевых и других растворов, поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Особенное значение имеет борьба с желудочно-кишечным с помощью длительного отсасывания из желудка (см. Аспирационное дренирование), введения средств, стимулирующих нервно-мышечный аппарат кишечника ( , атропин и др.).
К кормлению больных приступают осторожно, только после появления признаков перистальтики кишечника.
Острый перитонит . Этиология и патогенез. Перитонит как самостоятельное заболевание встречается крайне редко. В подавляющем большинстве случаев он является вторичным, то есть осложнением повреждений или заболеваний органов брюшной полости или соседних с ней органов. Возникновение первичного, или так называемого идиопатического, перитонита объясняют метастазированием инфекции из какого-либо отдаленного очага воспаления (хронический тонзиллит, гайморит, перикардит, пневмония и др.) по кровеносным и лимфатическим сосудам или проникновением инфекции через половые органы у женщин. Чаще всего острый перитонит возникает вследствие проникновения в брюшную полость гноеродных микроорганизмов (стрептококков, стафилококков, пневмококков, энтерококков, кишечной палочки, палочек тифозной группы), патогенных анаэробов и др.
Наиболее частой причиной перитонита является острый аппендицит. Чем быстрее и резче протекает воспаление в отростке, тем больше условий для развития перитонита. При деструктивных формах острого аппендицита и особенно при перфорации отростка часто наблюдается разлитой (общий) перитонит. Причиной перитонита нередко являются также острый холецистит, перфоративная язва желудка, острый панкреатит, разрывы кишечника, гинекологические заболевания. Реже причиной перитонита служат ущемленные грыжи, перфорации брюшнотифозных и туберкулезных язв кишечника, гангрена кишечника на почве странгуляционной непроходимости, тромбоз мезентериальных сосудов, перфорация раковых опухолей желудочно-кишечного тракта и др. Возможно развитие перитонита при воздействии на брюшину токсических веществ: концентрированных антисептических растворов, содержимого кист, желчи, сока поджелудочной железы и др.
Самой ранней реакцией брюшины на проникновение в брюшную полость микробов или воздействия на нее токсических веществ является развитие воспалительной гиперемии, обусловленное парезом мельчайшей сосудистой сети. Происходит расширение капилляров, артериол, венул и лимфатических сосудов. Чем обширнее раздражение, тем больше кровеносных сосудов парализуется. Это ведет к значительному депонированию крови в органах брюшной полости, развитию застоя и отека.
Выраженный парез кровеносных сосудов довольно быстро приводит к образованию значительного количества экссудата в брюшной полости. Иммунологические факторы вызывают гибель бактерий, вследствие этого в экссудате накапливаются эндотоксины, которые вместе с экзотоксинами еще более повреждают брюшину, вызывая тем самым распространение перитонита.
В результате всасывания вместе с экссудатом бактерий и их токсинов нарастают явления общей интоксикации. Под влиянием токсинов в первую очередь страдает нервно-мышечный аппарат желудочно-кишечного тракта, в результате чего в начальных стадиях перитонита возникает усиленная перистальтика кишечника, которая довольно быстро сменяется парезом, а затем и параличом кишечника. Развивается динамическая кишечная непроходимость. Резчайшее угнетение нервно-мышечных элементов желудочно-кишечного тракта происходит не только вследствие воздействия на них токсинов, но и чрезмерного растяжения стенок кишечника образующимися газами при разложении кишечного содержимого. Нарушение пассажа по кишечнику, паралич его сосудов и мышц приводят к значительному выделению жидкости, солей и белков в просвет кишечника. Это ведет к нарушению водно-солевого баланса, нарушению всех видов обмена и кислотно-щелочного равновесия крови. Возникают резкое обезвоживание организма, значительное уменьшение Na, Са, Cl и белка крови. Подобные отклонения и неизбежно наступающие при этом нарушения функции печени, поджелудочной железы, почек служат причиной тяжелых изменений в сердечно-сосудистой системе и ЦНС, нарушения деятельности которых в свою очередь значительно ухудшают и без того нарушенное кровоснабжение и иннервацию желудочно-кишечного тракта. Стенки кишечника перестают быть непроницаемыми для микроорганизмов и их токсинов, что увеличивает воспаление в брюшной полости. Возникает замкнутый порочный круг, который и обусловливает значительную летальность при разлитых гнойных перитонитов.
Патологическая анатомия. Патологоанатомические изменения в брюшной полости различны в зависимости от причин перитонита, стадии развития заболевания (давности процесса), характера инфекции, общего состояния больного.
В течении перитонита различают три стадии. Это деление в значительной мере условно, так как одна стадия легко переходит в другую и переход этот возможен в самые различные сроки с момента возникновения болезни. С другой стороны, развитие перитонита не обязательно проходит все три стадии.
В первой стадии (чаще первые двое суток заболевания) воспалительный процесс обычно носит местный характер (локализуется в зоне источника перитонита) и еще не распространяется на другие отделы брюшной полости. Морфологически выявляются гиперемия брюшины, серозный выпот с небольшим количеством фибрина. Микробная флора в выпоте отсутствует или крайне бедна.
Вторая стадия наблюдается в сроки от 2 до 5 суток. В этот период идет распространение процесса, в который постепенно вовлекаются все новые отделы брюшины. Выпот приобретает серозно-гнойный характер, становится мутным, с большим количеством хлопьев фибрина, а вдали от источника перитонита появляется серозный экссудат; количество выпота может быть значительным. Брюшина принимает матовый, шероховатый вид с налетами фибрина. В выпоте появляется большое количество бактерий. При перфорации полого органа перитонит обычно быстро приобретает гнилостный характер с экссудатом серо-грязного или буровато-коричневого цвета, с резко зловонным, каловым запахом.
В третью стадию (5-10 суток с момента заболевания) гнойный или гнилостный выпот заполняет всю полость брюшины и все ее завороты, брюшина отечна, инфильтрирована, с точечными кровоизлияниями. Петли кишечника покрыты и местами склеены фибринозно-гнойными наложениями, раздуты, содержат большое количество застойной зловонной жидкости. Эта стадия - разлитой, общий перитонит - носит необратимый характер и является терминальной фазой болезни.
В темпах развития перитонита также возможны значительные отклонения; длительность стадий подвержена колебаниям. Так, например, вторая стадия может наступить значительно раньше (1-2-е сутки) или затянуться на более длительный период. Это зависит от возраста больного, вида бактериальной флоры, причин перитонита.
Распространение воспалительного процесса в брюшной полости зависит от локализации источника перитонита. При расположении его в верхнем отделе (острый холецистит, перфоративные гастродуоденальные язвы, острый панкреатит) выпот, а следовательно, и воспалительный процесс распространяются по правому латеральному каналу в полость малого таза, а затем вверх по левому латеральному каналу. При патологии Левой половины толстого кишечника выпот в первую очередь распространяется вверх в поддиафрагмальное пространство в силу присасывающего влияния диафрагмы.
В случае прекращения воспаления в органе, вызвавшем перитонит, или ликвидации источника перитонита (аппендэктомия, холецистэктомия и др.) серозный перитонит может не переходить в следующие фазы и воспалительный процесс подвергается обратному развитию. Серозный перитонит останавливается в своем развитии через 6-7 дней, серозно-фибринозный- через 1,5-2 недели. При хорошей защитной функции брюшины или медленном развитии воспалительного процесса в органе возникает отграничение перитонита в каком-либо небольшом отделе брюшной полости, чаще в зоне источника (в правой подвздошной области, в малом тазу, под печенью, под диафрагмой). Образовавшийся защитный вал из органов брюшной полости, сальника предупреждает развитие общего перитонита. При благоприятном течении возможно обратное развитие процесса и полное его стихание.
При переходе серозного, серозно-фибринозного осумкованного перитонита в гнойный в брюшной полости формируется гнойник (абсцессы аппендикулярный, тазовый, поддиафрагмальный и др.). Скопившийся гной может «растворить» ограничительные спайки и прорваться в свободную брюшную полость и повести к чрезвычайно бурному развитию общего перитонита. На ранних сроках образования гнойника нарушению целости защитного барьера могут способствовать резкие движения больного, внезапно усилившаяся перистальтика (слабительное), чрезмерно активная пальпация и т. д.
Ограниченные осумкованные перитониты чаще образуются в нижних отделах брюшной полости. Благодаря тому что брюшина верхнего этажа, особенно покрывающая диафрагму, обладает большей всасывательной способностью, чем брюшина нижних отделов, общие явления, интоксикация при ограниченных и местных перитонитов верхнего отдела брюшной полости выражены более резко и дают более тяжелые клинические проявления.
Клиническая картина острого перитонита крайне разнообразна, и ее выраженность не всегда соответствует имеющимся патологоанатомическим изменениям. Особенно часто подобное расхождение наблюдается при применении антибиотиков, которые резко изменяют как местные, так и общие проявления перитонита. Это может повести к недооценке процесса, отказу от хирургического вмешательства и стать причиной летального исхода.
Первым признаком острого перитонита является боль в животе, имеющая постоянный характер и постепенно усиливающаяся (исключение составляют внезапные перфорации полых органов, когда боль возникает внезапно и носит чрезвычайно резкий характер, сопровождающийся часто шоком или коллапсом). Боль вначале локализуется в зоне источника перитонита, а затем постепенно распространяется по всему животу. В этот же период наблюдается обычно рвота (часто неукротимая) съеденной пищей и желчью. Рвотные движения значительно усиливают боли в животе. Позднее рвота может стать «каловой». Больной принимает вынужденное неподвижное положение. Малейшие сотрясения, дотрагивания до живота резко усиливают боли. Температура тела довольно быстро повышается до 38-39°. У больных возникает сильная жажда, прием воды усиливает рвоту. На ранних стадиях болезни отмечается усиленная перистальтика, которая значительно усиливает боли в животе. Позднее паралич кишечника ведет к вздутию живота, перестают отходить кал и газы, затрудняется дыхание (одышка). Общее состояние прогрессивно ухудшается. Быстро нарастают явления обезвоживания и интоксикации. При далеко зашедшем процессе резко заостряются черты лица, глаза западают. Кожные покровы бледные, холодные, на лице выражение тяжелого страдания, страха; наблюдается полное расслабление мимической мускулатуры (гиппократово лицо; facies Hippocratica). Сознание остается длительное время ясным. Язык сухой, обложен густым налетом. Голос тих и часто невнятен. В третьей стадии перитонита быстро нарастают явления сердечно-сосудистой недостаточности, и больной погибает.
Диагностика острого перитонита в третьей стадии не сложна, но и врачебная помощь в этом периоде чаще бывает неэффективной. Поэтому большое значение имеет раннее (в первой стадии) распознавание болезни, могущее представить известные трудности.
Среди многочисленных ранних симптомов перитонита нет ни одного, который был бы постоянным и в то же время не встречался бы при заболеваниях органов брюшной полости, протекающих без воспаления брюшины.
Однако в подавляющем большинстве случаев клиническая картина начавшегося перитонита выражена довольно четко. Помимо общих симптомов, описанных выше, наблюдается ряд выраженных местных признаков: брюшное дыхание отсутствует, видно на глаз напряжение мышц передней брюшной стенки. Осторожное постукивание по ней резко болезненно, при перкуссии выявляется высокий тимпанит в мезогастрии и нередко притупление в каком-либо из отлогих мест брюшной полости. При пальпации отмечается напряжение всех мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность по всему животу. Симптом Щеткина - Блюмберга (острая боль, возникающая при быстром отдергивании пальпирующей руки) ясно выражен во всех отделах живота.
Перистальтика обычно отсутствует или представлена единичными, высокого тона всплесками. Позже наблюдается вздутие живота (метеоризм на почве пареза кишечника), нередко появляется шум плеска, особенно в случаях, сопровождаемых расширением и парезом желудка. Довольно часто наблюдается мучительная икота, особенно характерная для поражения диафрагмальной брюшины.
С момента развития гнойного процесса в брюшной полости дыхание учащается, пульс - 90-120 ударов в 1 мин., затем чаще становится мягким, а позднее нитевидным, артериальное давление падает, причем особенно заметно уменьшается амплитуда давления. Учащение пульса и падение давления происходят в соответствии с нарастанием перитонеальных явлений и интоксикации.
Как правило, увеличивается количество лейкоцитов в крови (до 10 000-20 000) и изменяется формула белой крови: нейтрофилез со сдвигом влево, лимфопения и исчезновение эозинофилов. Сгущение крови обнаруживается при помощи гематокрита (см.).
Количество мочи уменьшается, в ней появляются эритроциты.
Дифференциальная диагностика. Целый ряд заболеваний может давать клиническую картину, сходную с разлитым перитонитом (различные формы пиелонефрита и паранефрита, острый панкреатит, обострение язвенной болезни, нижнедолевая пневмония, забрюшинные гематомы, уремия и др.). Дифференциальной диагностике перитонита с заболеванием почек помогает правильно собранный анамнез, наличие тех или иных дизурических расстройств, обзорная рентгенография почек, исследование мочи и хромоцистоскопия.
При панкреатите, как правило, боль локализуется в верхнем этаже брюшной полости, иррадиирует в спину, нередко носит опоясывающий характер. Тяжесть состояния не соответствует данным объективного обследования живота. Состояние больного тяжелое, выражен болевой синдром, многократная рвота, признаки интоксикации, живот вздут в верхнем отделе, но болезненность и напряжение мышц брюшной стенки умеренны. Количество диастазы мочи, как правило, увеличено.
Диагностике забрюшинной гематомы или внутрибрюшинного кровотечения помогает динамическое наблюдение за общим состоянием больного, артериальным давлением и гемоглобином крови.
Значительные трудности встречаются иногда при дифференциации между разлитым и местным перитонитом. У ослабленных лиц пожилого возраста разлитой перитонит может проявляться лишь изменениями ограниченного участка брюшной полости.
Большие затруднения встречаются при установлении причин перитонита. Возможны и предоперационные диагностические ошибки. Однако практическое значение этих ошибок невелико, если они не служат поводом к промедлению с операцией (см. Острый живот) или к неправильному выбору оперативного доступа.
Лечение. Консервативное лечение и длительное наблюдение с целью дифференциальной диагностики применять не следует. Настойчивая консервативная терапия [антибиотики, промывание желудка и толстого кишечника, применение наркотиков и средств, возбуждающих перистальтику (атропин, прозерин), и ряд других мер] может создать иллюзию выздоровления: несколько улучшается самочувствие (нередко за счет эйфории), урежается пульс, появляется перистальтика, снижается температура тела, иногда восстанавливается деятельность кишечника. Подобное состояние может длиться от нескольких дней до двух недель, а затем наступает катастрофа: резко ухудшается сердечно-сосудистая деятельность, и больной в течение нескольких часов погибает.
Единственным методом лечения разлитого гнойного перитонита является немедленная хирургическая операция.
При оказании первой помощи целесообразно с целью уменьшения болей и задержки развития воспаления назначить холод (пузырь со льдом) на живот. Необходимо немедленно доставить больного в хирургический стационар. Введение наркотиков и антибиотиков при этом противопоказано, так как может настолько изменить клиническую картину, что хирург не найдет оснований для экстренной операции и тем будет нанесен непоправимый вред больному. Лишь тогда, когда больной находится далеко от хирургического стационара и транспортировка его займет длительное время, допустимо введение наркотиков для профилактики. По этим же причинам целесообразно введение сердечных и тонизирующих средств. Об инъекциях наркотиков необходимо сделать отметку в сопроводительном листе, указав вид наркотика, его количество, время введения. Применение слабительных, клизм, промывание желудка на этом этапе медицинской помощи абсолютно противопоказаны.
Чем раньше проведена операция, тем лучше результат. Основной целью оперативного вмешательства является устранение причины, вызвавшей перитонит, ликвидация его источника (аппендэктомия, холецистэктомия, ушивание перфоративной язвы и т. д.). Одновременно во время операции удаляют по возможности из брюшной полости экссудат (гной) и устанавливают дренажи для систематического введения антибиотиков в послеоперационном периоде.
Единственным противопоказанием к операции при разлитом гнойном перитоните является агональное состояние больного, при котором операция бессмысленна, так как она не спасет больного.
Подготовка больного к операции включает ряд обязательных мероприятий, одним из которых является удаление содержимого из желудка посредством его промывания. Если перитонит вызван перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, ограничиваются только отсасыванием желудочного содержимого. Опорожнение желудка, с одной стороны, является мерой борьбы с интоксикацией, с другой - мерой предупреждения рвоты во время наркоза, возможной аспирации и асфиксии. Всем больным перед операцией показано введение наркотиков, сердечных средств (кордиамин, камфорное масло или корглюкон с 40% раствором глюкозы). Целесообразно сразу же начать внутривенное капельное вливание физиологического раствора или 5% раствора глюкозы, которое продолжают и во время операции. При явлениях коллапса или шока целесообразно начать капельное переливание крови или кровезаменителей. В ряде случаев можно сразу же начать лечение антибиотиками, введение которых продолжают и после операции.
При выборе метода обезболивания необходимо учитывать причину перитонита, состояние больного, его возраст. Имеет значение также наличие опытного анестезиолога или метод, который предпочитает хирург. Чаще при перитоните даже аппендикулярного происхождения оперируют под общим интубационным наркозом. При хирургических вмешательствах более сложных (холецистэктомия, резекция кишечника и др.) или более длительных и травматичных (при панкреонекрозе, гнойных заболеваниях матки и придатков, абсцессах печени, селезенки и др.) тем более целесообразен наркоз с применением мышечных релаксантов.
Выявление точной причины перитонита до операции важно и для выбора и наиболее рационального операционного доступа, обеспечивающего наиболее удобный подход к источнику перитонита. При остром аппендиците предпочитают косой разрез в правой подвздошной области, при холецистите - разрез параллельно правой реберной дуге, при прободной язве желудка, панкреонекрозе - верхне-срединную лапаротомию, при гинекологических заболеваниях - нижне-срединную лапаротомию и т. д. При разлитом гнойном перитоните следует особенно тщательно соблюдать асептику. Рану послойно следует защитить 2-3 слоями марли, фиксируя ее к коже, апоневрозу, брюшине. С целью предупреждения инфицирования раны целесообразно еще до ревизии брюшной полости по возможности удалить из прилежащей к ране зоны выпот (аспиратором, салфетками и др.). По характеру выпота можно судить о причине перитонита (гной, желчь, геморрагический выпот, каловый и т. д.). Обязательно удаление выпота и пищевых и каловых масс, поступивших в брюшную полость из близлежащей к разрезу зоне и из мест их скопления (латеральный канал, малый таз, левое поддиафрагмальное пространство). Однако полное удаление гноя и выпота из множества карманов и загибов брюшины невозможно. Попытки же удалить из всех отделов брюшной полости выпот могут лишь способствовать еще большему распространению воспаления. Особенно неблагоприятно сказывается на послеоперационном периоде протирание брюшины салфетками (травмирование брюшины приводит к увеличению воспаления и развитию спаечного процесса). Менее травматично удаление экссудата аспиратором.
Промывание брюшной полости при гнойных перитонитах различными растворами в настоящее время считается противопоказанным, так как эта манипуляция способствует распространению инфекции по брюшной полости, попаданию экссудата и гноя в другие завороты с последующим развитием гнойников.
Мнение некоторых хирургов-практиков, что в борьбе с перитонитом важную роль играет тампонада брюшной полости, глубоко ошибочно. Уже через несколько часов тампоны окружаются органами, которые слипаются между собой и полностью разобщают тампоны от свободной брюшной полости. В результате тампоны перестают выполнять дренажную функцию. В то же время они, раздражая брюшину, увеличивают экссудацию и поддерживают парез кишечника. Кроме того, изучение отдаленных результатов показало, что после операций, оканчивающихся тампонадой, очень часто развиваются грыжи и явления спаечной непроходимости. В настоящее время показаниями для введения тампонов в брюшную полость считают: 1) невозможность полного удаления источника перитонита; 2) невозможность или ненадежность закрытия культи удаленного органа; 3) оставшийся в брюшной полости возможный источник перитонита (некротические ткани, обширные грануляции, гематомы) или отсутствие у хирурга уверенности в полном удалении пораженного органа; 4) невозможность остановить паренхиматозное кровотечение. Во всех остальных случаях брюшину зашивают наглухо. Так как брюшина обладает выраженными защитными свойствами, явления воспаления обычно довольно быстро стихают и осложнения наблюдаются значительно реже, чем при введении тампонов. Послеоперационный период при герметичном зашивании раны брюшины всегда протекает легче и благоприятнее.
Помимо ликвидации источника перитонита, удаления экссудата и гноя из близлежащих к разрезу зон брюшной полости, во время операции проводят ряд мероприятий, направленных на уменьшение интоксикации и борьбу с парезом кишечника. К ним относятся налаживание постоянного отсасывания содержимого из желудка и двенадцатиперстной кишки, околопочечная новокаиновая блокада, в редких случаях - накладывание подвесной илеостомии.
Исключительное значение в лечении перитонита имеет применение антибиотиков; наиболее эффективно введение массивных доз антибиотиков в брюшную полость на протяжении нескольких дней после операции через тонкие (нипельные) полиэтиленовые катетеры, введенные между швами. В зависимости от распространенности воспалительного процесса в брюшную полость вводят 1-3 катетера, по которым вливают через 6-8 час. растворы антибиотиков (пенициллина и стрептомицина) в дозе от 500 000 до 1 000 000 ЕД в 50-120 мл 0,25-0,5% раствора новокаина в течение 3-5 дней. Чем больше концентрация антибиотиков в брюшной полости, тем эффективнее их применение и тем менее выражено их побочное действие. В. А. Иванов, М. В. Молоденков при перитоните рекомендуют внутриаортальное введение антибиотиков, новокаина и гепарина. Применение различных антибиотиков, особенно широкого спектра действия, при гнойных перитонитах безусловно сыграло значительную роль в лечении этих тяжелых больных. Однако исход перитонит а все же определяют раннее оперативное вмешательство и удаление источника перитонита.
Перитониты идиопатические, пневмококковые, гонококковые также подлежат хирургическому лечению. Хотя излечение их возможно и консервативными методами, но нет точных диагностических критериев, позволяющих отличить перитонит данной этиологии от острого перитонита другой этиологии. Лапаротомия, во время которой возможно удаление экссудата, введение одномоментно или через оставленные дренажи значительных количеств антибиотиков, способствует выздоровлению и профилактике осложнений. Обязательное условие при операциях по поводу этих перитонитов - зашивание оперированной раны наглухо (С. Д. Терновский, В. С. Левит, П. Л. Сельцовский и др.).
В послеоперационном периоде проводят комплекс лечебных мероприятий по борьбе с интоксикацией, парезом желудочно-кишечного тракта, нарушениями сердечно-сосудистой системы и дыхания. Необходимо постоянное отсасывание желудочного содержимого через тонкий зонд, проведенный в желудок и соединенный с системой трех бутылей (см. Отсасывание длительное). Крайне важно для борьбы с интоксикацией вводить физиологический раствор до 3-5 л за сутки внутривенно, переливать кровь, плазму. Эффективным средством борьбы с парезом кишечника, помимо паранефральной блокады, является внутривенное введение гипертонического (10%) раствора хлористого натрия в количестве 100-150 мл. При отсутствии лечебного эффекта от сифонной или гипертонической клизмы целесообразно для возбуждения перистальтики кишечника назначение раствора прозерина (Sol. Proserini 0,01%) троекратно по 1 мл через каждые 20 мин. Лишь как крайнее средство при стойком парезе, не поддающемся консервативной терапии, может стать вопрос о наложении подвесной илеостомии (см. Энтеростомия).
Крайне важно назначать в послеоперационном периоде сердечные средства, витамины, дыхательную гимнастику. См. также Интубация кишечника.
