ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОСТИ РТА
Из заболеваний полости рта наибольшее практическое значение в отношении влияния на функцию голосои речеобразования имеют аномалии развития органов артикуляции - губ, твердого и мягкого неба, языка, челюстей и зубов.
Дефекты губ и неба. Наиболее частыми аномалиями развития губ и неба являются щелевые дефекты верхней губы и неба, возникающие вследствие задержки слияния эмбриональных зачатков, образующих эти части полости рта.
В зависимости от выраженности нарушения эмбрионального развития получаются различные степени аномалии. Более легкими являются расщелины верхней губы, которые могут быть односторонними и двусторонними. Односторонняя расщелина располагается обычно на линии, соответствующей промежутку между клыком и боковым резцом, чаще с левой стороны. Она может быть полной, когда проходит через всю губу и соединяется с носовым отверстием, или неполной, достигающей половины или двух третей губы. Двусторонняя расщелина расположена чаще всего симметрично и разделяет верхнюю губу на три части - две боковые и одну среднюю (рис. 77).
Рис. 77.
При расщелинах губы наблюдаются также аномалии расположения и числа
зубов.
В более выраженных случаях одновременно с расщелиной верхней губы
наблюдается расщелина альвеолярного отростка, односторонняя или
двусторонняя, в зависимости от того, имеется ли одностороннее или
двустороннее несрастание межчелюстной (резцовой) кости.
Наиболее тяжелой аномалией является полное двустороннее расщепление
верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба на всем их
протяжении. Полное расщепление губы, альвеолярного отростка и неба может
быть и односторонним, когда только одна сторона межчелюстной кости
сращена с альвеолярным отростком верхней челюсти (рис. 78). При полной
двусторонней расщелине межчелюстная кость обычно выступает вперед.
Рис. 78.
Расщелина мягкого неба проходит по средней линии. В наиболее легких
случаях отмечается лишь намек на расщепление неба, выражающийся в
раздвоении кончика язычка.
Иногда дефект мышечного слоя мягкого неба прикрыт нормальной слизистой
оболочкой, а в некоторых случаях слизистая оболочка может закрывать и
щелинный дефект твердого неба. Такие небные расщелины носят название
субмукозных (подслизистых).
Врожденные щелевые дефекты губы и неба значительно нарушают питание
новорожденных детей. Ребенок не может сосать грудь и соску, пища легко
попадает в носовую полость, ребенок захлебывается, поперхивается, у него
появляются кашель и рвота. Попадание пищи в дыхательные пути вызывает
воспаление бронхов и легких. Эти осложнения и нарушения питания могут
быть причиной смертности среди таких детей. У выживших в дальнейшем
возникают нарушения речи: она приобретает гнусавый оттенок, становится
глухой и недостаточно внятной.
Расщелины верхней губы и неба известны в быту и даже описаны в некоторых
руководствах под названием «заячьей губы» или «волчьей пасти». Такие
грубые термины являются пережитком средневековья и должны быть изъяты из
обращения как оскорбительные для человека.
К числу врожденных дефектов относятся и укорочение мягкого неба, и
укорочение или полное отсутствие язычка. Эти дефекты могут, однако,
возникать и в результате воспалительных процессов, сопровождающихся
изъязвлением слизистой оболочки с последующим ее рубцеванием (например,
при сифилисе).
Лечение расщелин губы и неба преимущественно хирургическое. Оно
заключается в пластическом закрытии имеющегося дефекта посредством
лоскута, взятого из соседних мягких тканей, или путем сшивания
несросшихся частей. Срок оперативного вмешательства зависит от тяжести
нарушения физиологических функций и от состояния ребенка. Зашивание
расщелины губы показано в первые месяцы и даже первые дни жизни.
В тех случаях, когда операция почему-либо не может быть произведена (тяжелое состояние ребенка, несогласие родителей на операцию, отсутствие достаточного материала для пластики), закрытие дефекта твердого и мягкого неба производится посредством специально изготовляемых протезов - обтураторов (от лат. obturare - затыкать).
Протез, разумеется, менее совершенный способ закрытия щелевого дефекта, чем операция, так как в связи с ростом ребенка протез приходится все время переделывать или заменять новым. Он требует постоянного ухода, и, кроме того, будучи инородным телом во рту, протез вызывает неприятные ощущения.
Дефекты языка. К аномалиям развития языка относится прежде всего полное его отсутствие, или аглоссия (от греч. а - отрицание и лат. glossa - язык). К врожденным дефектам развития относятся также недоразвитие языка, когда размеры его оказываются чрезмерно малыми (микроглоссия), и ненормально большой язык (макроглоссия), когда в результате мышечной гипертрофии язык может быть увеличен настолько, что не помещается во рту и выступает наружу между зубами. Иногда увеличение языка бывает не врожденным, а возникает в результате опухоли (лимфангиома).
Сравнительно частым дефектом развития является врожденное укорочение уздечки языка. При этом дефекте движения языка могут быть затруднены, так как слишком короткая уздечка тянет его ко дну полости рта. Простое рассечение уздечки с тщательной остановкой кровотечения полностью ликвидирует этот дефект развития.
В прошлом роль укорочения уздечки языка в патологии речи сильно преувеличивалась. Считалось, что этот дефект лежит в основе многих нарушений речи вплоть до заикания. Однако длина уздечки языка подвержена большим индивидуальным колебаниям, и, кроме того, учитывая большие адаптационные возможности языка как мышечного органа, нет оснований для того, чтобы считать укорочение уздечки частой причиной значительного ограничения подвижности языка. Когда такое ограничение все же имеется, то его нередко ликвидируют с помощью специальных логопедических упражнений в виде соответствующей гимнастики языка. Необходимость хирургического вмешательства в таких случаях, естественно, отпадает.
К числу редких аномалий принадлежит расщепление языка, которое иногда сочетается с расщеплением губ и неба.
Дефекты челюстей и зубов. Дефекты развития челюстей и зубного ряда чаще всего проявляются в виде аномалий прикуса. (http://klinika-shapovalov.com/ortodontiya.html )
Как было указано в анатомическом очерке, прикусом называют соотношение верхнего и нижнего зубных рядов при сомкнутых челюстях. Нормальным считается такой прикус, при котором верхняя зубная дуга несколько больше нижней, нижние передние зубы слегка прикрываются верхними, все зубы верхнего ряда соприкасаются с соответствующими зубами нижнего ряда.
Аномалии прикуса могут иметь различные варианты.
1. Прогнатия (от греч. pro - вперед и qhnatos - челюсть) - верхняя челюсть и верхняя зубная дуга сильно выдвинуты вперед, нижние передние зубы расположены далеко позади верхних (рис. 79). Вследствие отсутствия естественной опоры в виде зубов-антагонистов нижние передние зубы удлиняются и достигают иногда твердого неба. Нормальные соотношения между жевательными (коренными) зубами сохранены.
2. Прогения (от греч. pro - вперед и geneion - подбородок) характеризуется значительным развитием нижней челюсти. Передние зубы нижней челюсти расположены впереди соответствующих зубов верхней челюсти (рис. 80).
3. Открытый прикус характеризуется наличием свободного промежутка между зубами верхней и нижней челюстей при сомкнутом их положении. В одних случаях промежуток образуется между передними зубами, в то время как задние зубы могут смыкаться нормально. Это так называемый передний открытый прикус (рис.
81); в других случаях имеется промежуток между боковыми (коренными)
зубами, а передние артикулируют нормально - боковой открытый прикус
(рис. 82).
Рис.79.
Рис.80. Прогения, Рис. 81. Передний открытый прикус, Рис. 82. Боковой
открытый прикус Кроме перечисленных аномалий прикуса наблюдаются и
другие отклонения в строении зубного ряда: редко поставленные зубы;
отсутствие тех или иных зубов; изменение формы зубов (клиновидные зубы);
деформированные края зубов (зазубренные зубы, зубы с полулунной
вырезкой); зубы, косо расположенные или расположенные вне зубного ряда;
лишние зубы и др.
Все дефекты строения и расположения зубов могут сопровождаться
нарушениями произношения, чаще всего в форме шепелявости (сигматизма).
Устранение аномалий прикуса и дефектов расположения зубов производится
методами ортодонтии (от греч. ortos - прямой и odus, odontos - зуб).
Выравнивание зубного ряда достигается наложением специальных проволочных
шин или временных протезов в виде так называемой наклонной плоскости.
Наиболее эффективно регулирование челюстей и зубов в возрасте от 5-6 до
10-12 лет, т.е. в том периоде, когда кости еще очень пластичны и легко
поддаются механическому воздействию.
Зубы лишние или растущие вне зубного ряда удаляются. При отсутствии
естественных зубов вставляют искусственные в виде постоянных или съемных
протезов.
При всех дефектах полости рта хирургическое и ортодонтическое лечение
сочетается со специальными логопедическими занятиями. Так, при дефектах
челюстей и зубов удается иногда улучшить произношение одним лишь
обучением.
Нервно-мышечные нарушения. Нарушения нормальной подвижности губ и щек
наблюдаются обычно в результате паралича лицевого нерва. Одной из причин
поражения лицевого нерва является воспаление среднего уха, так как
лицевой нерв проходит по костному каналу в непосредственной близости от
барабанной полости. Из других причин паралича лицевого нерва следует
отметить механические повреждения и гриппозную инфекцию, в развитии
которой большую роль играет охлаждение («простуда»). В некоторых случаях
паралич лицевого нерва может являться одним из проявлений сложных
органических поражений центральной нервной системы (например,
кровоизлияния, опухоли).
Паралич лицевого нерва, как правило, бывает односторонним. Лицо при этом
становится асимметричным: на стороне, соответствующей пораженному нерву,
не закрывается глаз, не поднимается бровь, угол рта и щека опущены
книзу, отведение губ и оскаливание зубов невозможны, весь рот перетянут
на противоположную сторону. Попытки надуть щеки или издать свист не
удаются, так как губы на стороне поражения не смыкаются и воздух
свободно выходит через широкую щель. При параличе лицевого нерва
отмечается нарушение произношения губных согласных и лабиализованных
гласных.
В большинстве случаев паралич лицевого нерва носит временный характер и
при соответствующем лечении (электризация, медикаментозная терапия)
подвижность полностью восстанавливается.
Иногда паралич оказывается стойким, но и в этих случаях путем сочетания
физиотерапии, лечебной физкультуры и логопедических упражнений удается
достичь значительной компенсации.
Нарушение движений языка может возникнуть в результате паралича
подъязычного нерва. Причины такого паралича различны: травма, сдавление
нерва опухолью, инфекционные болезни (грипп, ангина), заболевания
центральной нервной системы. Паралич подъязычного нерва чаще бывает
односторонним. Язык при высовывании отклоняется в здоровую сторону, все
движения языка на стороне поражения затруднены; парализованная половина
языка постепенно уменьшается в размерах вследствие наступающей мышечной
атрофии.
Расстройства речи выражены обычно нечетко, проявляются в форме нарушения
произношения язычных согласных и устраняются логопедическими приемами.
Патологии речевого аппарата человека.
Патология дыхательного отдела речевого аппаратаНазвание патологии
Кратко клиника
Врождённые и приобретенные изменения
воздухопроводящих путей
Врождённые аномалии верхних дыхательных путей встречаются сравнительно редко и могут проявляться частичной или полной атрезией (заращением) носовых ходов или хоан (отверстий, соединяющих полость носа с полостью глотки), что затрудняет прохождение воздуха в полость носа.
К аномалиям, затрудняющим носовое дыхание, могут быть отнесены:
Искривление носовой перегородки,
Последствия травматического повреждения носовых костей, инородные тела (обычно, у детей, и часто длительно не диагносцируемые),
Острый ринит (насморк), сопровождаемый закладыванием носа,
Хронический ринит, имеющий частым исходом атрофические или гипертрофические изменения слизистой носа и лимфоидной ткани (гипертрофия аденоидов, нёбных миндалин),
Фиброма (полипы) носа, паралич мягкого нёба и др.
Однако эти аномалии и формы патологии не могут повлиять на функцию голосообразования, поскольку речевое дыхание осуществляется через рот, но могут нарушать резонаторную функцию носа (гнусавость, невнятность речи, нарушение тембра голоса и пр.).
Название патологии
Кратко клиника
Врождённая диафрагма гортани
Тонкая перепонка между истинными голосовыми связками, или под ними, оставляющая небольшой просвет, через который проходит дыхательный воздух. Соответственно, прежде всего, отмечается большее или меньшее затруднение дыхания, охриплость и другие дефекты голоса
Острый ларингит
Острое воспаление слизистой оболочки гортани развивается чаще всего как часть разлитого поражения слизистой верхних дыхательных путей при гриппе или сезонном катаре верхних дыхательных путей. Возникновению воспалительного процесса в гортани способствует общее и местное охлаждение, а факторами риска являются курение и перенапряжение голоса. Болезнь проявляется в ощущении сухости, царапания в горле, затем присоединяется сухой кашель, голос становится хриплым, а иногда и пропадает (афония).
«Ложный круп»
У детей острый ларингит нередко сопровождается «ложным крупом» – значительным припуханием слизистой оболочки гортани над истинными голосовыми связками, что приводит к сужению дыхательной щели. У ребёнка появляется «лающий» кашель, а нередко и затруднённое дыхание в виде приступов удушья. Эти приступы, как правило, наступают внезапно и ночью, длятся 1-2 часа, после чего дыхание в большинстве случаев самостоятельно восстанавливается и ребёнок сразу чувствует облегчение. Иногда же требуется срочное врачебное вмешательство. Главная опасность ложного крупа – не прозевать истинного дифтерийного крупа, с которым он очень схож симптомами.
Хронический ларингит
Частые острые ларингиты, длительное голосовое перенапряжение приводят к постепенному развитию хронического ларингита, главным признаком которого является дисфония (изменение голоса) – от небольшого нарушения звучности голоса, до резкой охриплости и даже афонии.
Сопутствующими симптомами являются чувство «першения», царапания в горле и сухой кашель. При чрезмерном и длительном напряжении голоса на истинных голосовых связках могут образовываться так называемые узелки – ограниченные припухлости, расположенные симметрично на свободном крае истинных голосовых связок. Это препятствует их полному смыканию во время фонации. Между связками образуется щель, через которую происходит утечка воздуха, в результате чего голос становится хриплым.
Фиброма (полип) гортани
Фиброма (полип) гортани представляет округлую опухоль с гладкой поверхностью, образующаяся, как правило, на одной из истинных голосовых связок, по её свободному краю. Её размер может быть от просяного зёрнышка до горошины. Препятствуя плотному смыканию связок, фиброма вызывает хрипоту голоса. Лечение – только хирургическое.
Папиллома гортани
Доброкачественная опухоль, имеющая вид бугристых гроздьевидных наростов, похожих на цветную капусту, расположенных на истинных или ложных голосовых связках. Чаще встречается у детей от 2 до 8 лет, растёт медленно, приводя к прогрессирующей охриплости. В далеко зашедших случаях может наступить полная потеря голоса (афония) и развиться затруднение дыхания. Лечение хирургическое.
Рак гортани
Чаще наблюдается у людей старше 40 лет, а саркома (разрастание соединительной ткани) может развиться и в детском возрасте. Лечение связано, как правило, с тотальной резекцией гортани и последующим обучение голосообразующей функции за счёт воздуха, накапливаемого при заглатывании или присасывании в пищеводе и желудке.
Параличи и парезы гортанных мышц
Наблюдаются сравнительно редко и носят, как правило, характер сопутствующих осложнений при невропатологии центрального или периферического происхождения.
Паралич нижнегортанного (возвратного) нерва и его ветвей сопровождается поражением всех внутренних мышц соответствующей половины гортани, как суживающих, так и расширяющих голосовую щель. Истинная голосовая связка приобретает полуоткрытое положение, не изменяющееся при фонации и дыхании. В результате несмыкания истинных голосовых связок при фонации происходит утечка воздуха через несомкнутую голосовую щель, голосообразование резко нарушается, возникает афония и становится возможной только шепотная речь. При односторонних поражениях возвратного нерва часто постепенно наступает частичная компенсация голосовой функции за счёт здоровой голосовой связки. Афония хоть и проходит, но голос остаётся слабым и глухим. При двустороннем параличе возвратного нерва наступает полная афония.
Паралич отдельных ветвей
возвратного нерва
При этом страдает функция лишь тех мышц, которые иннервируются этими ветвями. Так, при параличе внутренней щито-черпаловидной мышцы, составляющей основу истинной голосовой связки, голосовая щель во время фонации зияет, голос делается хриплым, иногда беззвучным.
При стойких двусторонних параличах истинных голосовых связок развивается компенсаторная функция ложных голосовых связок, которые начинают смыкаться. Однако образующийся при этом голос бывает обычно хриплым и малозвучным.
Паралич мышцы, расширяющей голосовую щель
Такой паралич приводит к неподвижности соответствующей половины гортани. Истинная голосовая связка при дыхании остаётся в срединном положении как при фонации, и хотя на голосообразовании это практически не отражается, могут возникнуть проблемы с затруднением дыхания при физических нагрузках, т. к. просвет гортани наполовину сужен. При двустороннем характере процесса наблюдается резкое нарушение дыхания и даже удушение, вследствие того, что голосовая щель не раскрывается и не пропускает достаточного количества воздуха.
Патология артикуляционного аппарата
Название патологии
Кратко клиника
Аномалии развития губ и нёба
Щелевые дефекты верхней губы и нёба
Возникают вследствие задержки слияния эмбриональных зачатков, образующих эти части полости рта. Наиболее лёгкий вариант – односторонняя расщелина губы («заячья губа»), наиболее тяжёлый – полное расщепление губы, альвеолярного отростка и нёба («волчья пасть»). Наиболее выраженные дефекты речи, несомненно, связаны с «волчьей пастью»: речь приобретает гнусавый оттенок, становится глухой и недостаточно внятной, наблюдается нарушение в произношении как согласных, так и гласных звуков (полная нозализация). При других врождённых аномалиях губы и нёба их проявление в речи менее выражено, хотя и заметно.
Врождённые дефекты полости рта
К числу врождённых дефектов полости рта относятся и укорочение мягкого нёба; укорочение или полное отсутствие язычка; узкое, слишком высокое («готическое») небо
Аномалии развития языка
Аглоссия
Полное отсутствие языка.
Микроглоссия
Недоразвитие языка.
Макроглоссия
Ненормально большой язык.
Укорочение уздечки языка
При этом дефекте движения языка могут быть затруднены, т. к. слишком короткая уздечка тянет его ко дну полости рта, нарушая его артикуляционную функцию.
Расщепление языка
Принадлежит к числу редких аномалий, которое иногда сочетается с расщеплением губ и нёба.
Дефекты развития челюстей и зубного ряд
Прогнатия
Верхняя челюсть сильно выдается вперед.
Прогения
Нижняя челюсть выступает вперед.
Открытый передний прикус
Между верхними и нижними зубами при их смыкании остается промежуток.
Боковой прикус
При смыкании боковых зубов остаётся промежуток
Неправильное строение зубов
В виде больших расщелин между зубами, отсутствия тех или иных зубов, изменения формы зубов или деформирования их краёв;
Аномалии строения зубного ряда проявляются в виде косо расположенных зубов или зубов, расположенных вне зубного ряда, лишних зубов и пр.
Нарушение нормальной подвижности губ и щёк
Нарушение нормальной подвижности губ и щёк наблюдаются обычно при поражении лицевого нерва. Одной из причин поражения лицевого нерва является воспаление среднего уха, т. к. лицевой нерв проходит по костному каналу в непосредственной близости от барабанной полости. Из других причин необходимо отметить его травматические поражения и простудное воздействие.
Паралич лицевого нерва бывает, как правило, односторонним, что приводим к асимметричной деформации лица: на стороне поражения не закрывается глаз, не поднимается бровь, угол рта и щека опущены книзу, отведение губ и оскаливание зубов невозможны, весь рот перетянут на противоположную сторону. Попытки надуть щёки или издать свист не удаются, т. к. губы на стороне поражения не смыкаются и воздух свободно выходит через широкую щель.
Паралич подъязычного нерва
Причинами его могут быть травмы, сдавления опухолью, инфекционные болезни (грипп, ангина), заболевания ЦНС. Чаще бывает односторонним, при этом язык при высовывании отклоняется в здоровую сторону, все движения языка на здоровой стороне затруднены; парализованная половина языка постепенно уменьшается в размерах вследствие мышечной атрофии из-за потери функции.
Список профилактических мероприятий нарушений голоса и речи у детей.
Профилактика нарушений голоса и речи у детей.
Закаливание детского организма.
Занятия физкультурой и доступными детям видами спорта.
Борьба с курением.
Удаление препятствий, мешающих нормальному носовому дыханию.
Помощь врачей-специалистов.
Правильное воспитание речи в семье и в дошкольных учреждениях.
Своевременное выявление дефектов слуха.
Совершенствование речи окружающих взрослых (родителей, воспитателей, учителей).
Логопедическая помощь.
Литература:
1. Нейман Л. В., Богомильский М. Р. Анатомия, физиология и патология органов слуха и речи: Учебник для вузов. – М.: ГИЦ ВЛАДОС, 2001.
2. Швецов А.Г. Анатомия, физиология и патология органов слуха, зрения и речи: Учебное пособие.М.: ВЛАДОС, 2004..
Заячья губа
Это наиболее распространен ный врожденный порок полости рта. Речь идет о расщелине верхней губы. Заболевание носит семейный характер, передается по наследству доминантно. В среднем на 1000 новорожденных приходится один случай с таким врожденным пороком. Часто сочетается с расщелиной мягкого и твердого неба. Односторонняя расщелина губы встречается в три раза чаще, чем двухсторонняя. Величина расщелины может быть незначительной, а иногда она распространяется на всю верхнюю губу и достигает носа. При тяжелых формах может быть причиной функциональных нарушений при кормлении.
Лечение - хирургическое. При удовлетворительном общем состоянии ребенка оперативное лечение лучше проводить после третьего месяца.
Волчья пасть
В отличие от заячьей губы расщелина при этом пороке развития располагается по средней линии. Она может распространяться только на язычок (uvula fissa), только на мягкое небо (palatum fissum) или и на твердое небо, достигая верхних зубных отростков и губы.
При тяжелых формах у большинства детей кормление грудью затрудняется, они голодают, не прибавляют в весе, развивается гипотрофия. Во время кормления существует опасность аспирации молока и других жидкостей, что может вызвать приступы асфиксии и развитие аспирационной пневмонии. Сопровождающие такие пороки ринофарингиты, отиты, бронхиты и аспирационные пневмонии плохо отражаются на общем развитии детей. Позднее расщелины неба мешают правильному формированию речи.
Лечение - хирургическое. Наиболее благоприятным периодом для оперативного лечения расщелин мягкого и твердого неба является конец второго года (перед формированием речи).
Короткая уздечка языка
Наблюдается сравнительно часто. Короткая уздечка не мешает нормальному развитию речи. В оперативном лечении нет надобности. Надрезание может осложниться кровоизлиянием и инфекцией. Оперативное вмешательство необходимо только в тех случаях, когда одновременно существует и гипоплазия языка и ребенок не может захватывать хорошо развитый сосок матери. Обыкновенно такая аномалия сопровождается и другими врожденными пороками ротовой полости.
Врожденные кисты слюнных желез.
Эти кисты появляются в результате отсутствия наружного отверстия выводного протока слюнной железы или если он непроходим из-за наличия слюнного камня. Как правило, это кисты подчелюстных и подъязычных слюнных желез. Кисты бывают различной величины и похожи на прозрачные пузыри. Лечение хирургическое, но не в неонатальном периоде. Ranula - ретенционная киста подъязычной слюнной железы по ходу выводного протока. Она часто затрудняет акт сосания и поэтому необходима операция.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ГЛОТКИ.
Незаращение мягкого неба которое приводит к нарушению функции глотания (попаданию пищи и жидкости в носоглотку и полость носа) и функции речи (открытой гнусавости). При осмотре определяется сагиттальная расщелина мягкого неба посередине его, нередко язычок отсутствует или, наоборот, раздвоен. Лечение данной аномалии хирургическое – пластика мягкого неба.
Незаращение второй жаберной щели и образование разветвляющегося канала, ведущего из надминдаликовой ямки в глубь мягкого неба. Такой канал имеет определенное значение в патогенезе паратонзиллярных абсцессов.
Срединные и боковые свищи (кисты) шеи. Эти каналы берут начало в глотке и простираются в нижние отделы шеи.
· Средний канал – от корня языка через тело подъязычной кости к щитовидной железе. Он при незаращении и образует срединную кисту шеи.
· Боковой канал берет начало в грушевидном синусе гортаноглотки и опускается вниз вдоль грудиноключичнососцевидной мышцы, из него может образоваться боковая киста шеи. Обе кисты могут проявить себя после перенесенной инфекции или травмы шеи, когда появляется опухолевидное образование, безболезненное, подвижное, постепенно увеличивающееся в размерах. Далее оно, как правило, нагнаивается и опорожняется через свищ на коже.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПИЩЕВОДА
Аплазия пищевода. При этой аномалии единственным рентгенологическим симптомом является отсутствие газа в пищеварительном канале. Контрастирование пищевода невозможно.
Атрезия пищевода. Варианты:
· Пищевод на некотором протяжении облитерирован и его проксимальный отдел представляет собой слепой мешок. На рентгенограммах шеи и верхнего отдела груди вырисовывается трубчатая структура, в которой содержится газ и жидкость. При вертикальном положении тела жидкость образует горизонтальный уровень.
· Верхний и нижний карманы пищевода связаны с трахеей широким общим соустьем или каждый из карманов соединяется с трахеей отдельной фистулой. У таких больных имеется газ в желудке.
· Самый частый вариант – проксимальный отдел пищевода слепой, средний отдел представляет собой фиброзно-мышечный плотный тяж, а нижний связан фистулой с трахеей. На рентгенограммах видны газ и горизонтальный уровень жидкости в проксимальном отделе, а также газ в желудке и кишечнике. Иногда удается определить сам свищ как узкую светлую полоску между трахеей и пищеводом.
Трахеопищеводная фистула. В редких случаях она бывает без атрезии пищевода. Искусственное контрастирование проводят с водорастворимым препаратом, обращая внимание на характер соустья и наличие сужения пищевода на этом уровне.
Удвоение пищевода. Оно может быть полным или частичным. Легко распознаются полное удвоение, удвоение верхнего, среднего или нижнего отделов пищевода (последнее сочетается с удвоением желудка). Некоторые затруднения могут возникнуть, если добавочный пищевод заканчивается слепо и небольших размеров, т. е. имеется врождённый дивертикул. Основной пищевод при этом опорожняется нормально, хотя иногда деформирован и несколько сужен, тогда как в добавочной полости контрастная масса задерживается.
Врожденная киста пищевода. Эта аномалия является вариантом удвоения пищевода. Она находится в подслизистом слое или между пищеводом и трахеей и не соединяется с просветом пищевода. При достаточной величине киста обусловливает полуовальный дефект в тени контрастированного пищевода. Очертания дефекта ровные и дугообразные. Складки слизистой оболочки обходят его или сглажены. Компьютерная томография позволяет установить, что содержимым патологического образования является жидкость.
Врожденные сужения. Они встречаются часто. К ним относятся короткие стенозы длиной 1-2 см преимущественно в местах физиологических сужений, сужения длиной до 5-10 см (сегментарные стенозы) и перепончатые стенозы, при которых в пищеводе имеется узкая мембрана, в той или иной степени уменьшающая его просвет.
Врач-рентгенолог определяет локализацию, протяженность и степень стеноза, а также величину супрастенотического расширения. Важно внимательно рассмотреть контуры тени пищевода в области сужения. При врожденных стенозах они ровные и резкие, а складки слизистой оболочки сохранены (в отличие от таковых при Рубцовых и опухолевых поражениях). В отличие от циркулярной мембраны вдавление от перстневидно-глоточной мышцы имеет форму небольшой зарубки на задней стенке шейной части пищевода, а втяжение при железо дефицитной анемии (синдром Плюмера - Вильсона) - на передней стенке.
Врожденный короткий пищевод. Эта аномалия хорошо известна. Такой пищевод имеет вид прямой трубки, которая на уровне бифуркации трахеи или несколько дистальнее переходит в желудок. Место их соединения обозначено коротким узким сегментом, в котором складки слизистой оболочки незаметны. При перемене положения тела картина не меняется. Значительная часть желудка или весь он находится в грудной полости. В положении больного на спине обычно отмечается желудочно-пищеводный рефлюкс.
Островки слизистой оболочки желудка. В пищеводе они могут задержаться в процессе эмбрионального развития. Эти дистопированные островки иногда обусловливают нерезкое сужение просвета органа и, кроме того, служат фактором, предрасполагающим к возникновению язв пищевода.
Почти у 50 % больных с пороками развития пищевода наблюдаются аномалии других органов, в частности сердца и сосудов. Это помогает в диагностике и вместе с тем не должно быть упущено при анализе рентгенограмм. После хирургического вмешательства по поводу аномалии выполняют контрольное рентгенологическое исследование.
Заболевания полости рта
Из заболеваний полости рта наибольшее практическое значение в отношении влияния на функцию голосои речеобразования имеют аномалии развития органов артикуляции - губ, твердого и мягкого неба, языка, челюстей и зубов.
Дефекты губ и неба. Наиболее частыми аномалиями развития губ и неба являются щелевые дефекты верхней губы и неба, возникающие вследствие задержки слияния эмбриональных зачатков, образующих эти части полости рта.
В зависимости от выраженности нарушения эмбрионального развития получаются различные степени аномалии. Более легкими являются расщелины верхней губы, которые могут быть односторонними и двусторонними. Односторонняя расщелина располагается обычно на линии, соответствующей промежутку между клыком и боковым резцом, чаще с левой стороны. Она может быть полной, когда проходит через всю губу и соединяется с носовым отверстием, или неполной, достигающей половины или двух третей губы. Двусторонняя расщелина расположена чаще всего симметрично и разделяет верхнюю губу на три части - две боковые и одну среднюю (рис. 77).
Рис. 77. Двусторонняя расщелина верхней губы
При расщелинах губы наблюдаются также аномалии расположения и числа зубов.
В более выраженных случаях одновременно с расщелиной верхней губы наблюдается расщелина альвеолярного отростка, односторонняя или двусторонняя, в зависимости от того, имеется ли одностороннее или двустороннее несрастание межчелюстной (резцовой) кости.
Наиболее тяжелой аномалией является полное двустороннее расщепление верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба на всем их протяжении. Полное расщепление губы, альвеолярного отростка и неба может быть и односторонним, когда только одна сторона межчелюстной кости сращена с альвеолярным отростком верхней челюсти (рис. 78). При полной двусторонней расщелине межчелюстная кость обычно выступает вперед.
Рис. 78. Односторонняя расщелина верхней губы и твердого неба
Расщелина мягкого неба проходит по средней линии. В наиболее легких случаях отмечается лишь намек на расщепление неба, выражающийся в раздвоении кончика язычка.
Иногда дефект мышечного слоя мягкого неба прикрыт нормальной слизистой оболочкой, а в некоторых случаях слизистая оболочка может закрывать и щелинный дефект твердого неба. Такие небные расщелины носят название субмукозных (подслизистых).
Врожденные щелевые дефекты губы и неба значительно нарушают питание новорожденных детей. Ребенок не может сосать грудь и соску, пища легко попадает в носовую полость, ребенок захлебывается, поперхивается, у него появляются кашель и рвота. Попадание пищи в дыхательные пути вызывает воспаление бронхов и легких. Эти осложнения и нарушения питания могут быть причиной смертности среди таких детей. У выживших в дальнейшем возникают нарушения речи: она приобретает гнусавый оттенок, становится глухой и недостаточно внятной.
Расщелины верхней губы и неба известны в быту и даже описаны в некоторых руководствах под названием «заячьей губы» или «волчьей пасти». Такие грубые термины являются пережитком средневековья и должны быть изъяты из обращения как оскорбительные для человека.
К числу врожденных дефектов относятся и укорочение мягкого неба, и укорочение или полное отсутствие язычка. Эти дефекты могут, однако, возникать и в результате воспалительных процессов, сопровождающихся изъязвлением слизистой оболочки с последующим ее рубцеванием (например, при сифилисе).
Лечение расщелин губы и неба преимущественно хирургическое. Оно заключается в пластическом закрытии имеющегося дефекта посредством лоскута, взятого из соседних мягких тканей, или путем сшивания несросшихся частей. Срок оперативного вмешательства зависит от тяжести нарушения физиологических функций и от состояния ребенка. Зашивание расщелины губы показано в первые месяцы и даже первые дни жизни. Однако операцию при расщелине неба большинство хирургов производит в возрасте 2"/2-3 лет, т.е. в том периоде, когда заканчивается прорезывание молочных зубов, а некоторые специалисты откладывают эту операцию на еще более поздние сроки - до 7-8 лет.
его отсутствие, или аглоссия недоразвитие языка, микроглоссия), и
укорочение уздечки языка.
В тех случаях, когда операция почему-либо не может быть произведена (тяжелое состояние ребенка, несогласие родителей на операцию, отсутствие достаточного материала для пластики), закрытие дефекта твердого и мягкого неба производится посредством специально изготовляемых протезов - обтураторов (от лат. obturare - затыкать).
Протез, разумеется, менее совершенный способ закрытия щелевого дефекта, чем операция, так как в связи с ростом ребенка протез приходится все время переделывать или заменять новым. Он требует постоянного ухода, и, кроме того, будучи инородным телом во рту, протез вызывает неприятные ощущения.
Дефекты языка. К аномалиям развития языка относится прежде всего полное его отсутствие, или аглоссия (от греч. а - отрицание и лат. glossa - язык). К врожденным дефектам развития относятся также недоразвитие языка, когда размеры его оказываются чрезмерно малыми (микроглоссия), и ненормально большой язык (макроглоссия), когда в результате мышечной гипертрофии язык может быть увеличен настолько, что не помещается во рту и выступает наружу между зубами. Иногда увеличение языка бывает не врожденным, а возникает в результате опухоли (лимфангиома).
Сравнительно частым дефектом развития является врожденное укорочение уздечки языка. При этом дефекте движения языка могут быть затруднены, так как слишком короткая уздечка тянет его ко дну полости рта. Простое рассечение уздечки с тщательной остановкой кровотечения полностью ликвидирует этот дефект развития.
В прошлом роль укорочения уздечки языка в патологии речи сильно преувеличивалась. Считалось, что этот дефект лежит в основе многих нарушений речи вплоть до заикания. Однако длина уздечки языка подвержена большим индивидуальным колебаниям, и, кроме того, учитывая большие адаптационные возможности языка как мышечного органа, нет оснований для того, чтобы считать укорочение уздечки частой причиной значительного ограничения подвижности языка. Когда такое ограничение все же имеется, то его нередко ликвидируют с помощью специальных логопедических упражнений в виде соответствующей гимнастики языка. Необходимость хирургического вмешательства в таких случаях, естественно, отпадает.
Кроме перечисленных аномалий прикуса наблюдаются и другие отклонения в строении зубного ряда: редко поставленные зубы; отсутствие тех или иных зубов; изменение формы зубов (клиновидные зубы); деформированные края зубов (зазубренные зубы, зубы с полулунной вырезкой); зубы, косо расположенные или расположенные вне зубного ряда; лишние зубы и др.
Все дефекты строения и расположения зубов могут сопровождаться нарушениями произношения, чаще всего в форме шепелявости (сигматизма).
Устранение аномалий прикуса и дефектов расположения зубов производится методами ортодонтии (от греч. ortos - прямой и odus, odontos - зуб). Выравнивание зубного ряда достигается наложением специальных проволочных шин или временных протезов в виде так называемой наклонной плоскости. Наиболее эффективно регулирование челюстей и зубов в возрасте от 5-6 до 10-12 лет, т.е. в том периоде, когда кости еще очень пластичны и легко поддаются механическому воздействию.
Зубы лишние или растущие вне зубного ряда удаляются. При отсутствии естественных зубов вставляют искусственные в виде постоянных или съемных протезов.
При всех дефектах полости рта хирургическое и ортодонтическое лечение сочетается со специальными логопедическими занятиями. Так, при дефектах челюстей и зубов удается иногда улучшить произношение одним лишь обучением.
Нервно-мышечные нарушения . Нарушения нормальной подвижности губ и щек наблюдаются обычно в результате паралича лицевого нерва. Одной из причин поражения лицевого нерва является воспаление среднего уха, так как лицевой нерв проходит по костному каналу в непосредственной близости от барабанной полости. Из других причин паралича лицевого нерва следует отметить механические повреждения и гриппозную инфекцию, в развитии которой большую роль играет охлаждение («простуда»). В некоторых случаях паралич лицевого нерва может являться одним из проявлений сложных органических поражений центральной нервной системы (например, кровоизлияния, опухоли).
Паралич лицевого нерва, как правило, бывает односторонним. Лицо при этом становится асимметричным: на стороне, соответствующей пораженному нерву, не закрывается глаз, не поднимается бровь, угол рта и щека опущены книзу, отведение губ и оскаливание зубов невозможны, весь рот перетянут на противоположную сторону. Попытки надуть щеки или издать свист не удаются, так как губы на стороне поражения не смыкаются и воздух свободно выходит через широкую щель. При параличе лицевого нерва отмечается нарушение произношения губных согласных и лабиализованных гласных.
В большинстве случаев паралич лицевого нерва носит временный характер и при соответствующем лечении (электризация, медикаментозная терапия) подвижность полностью восстанавливается.
Иногда паралич оказывается стойким, но и в этих случаях путем сочетания физиотерапии, лечебной физкультуры и логопедических упражнений удается достичь значительной компенсации.
Нарушение движений языка может возникнуть в результате паралича подъязычного нерва. Причины такого паралича различны: травма, сдавление нерва опухолью, инфекционные болезни (грипп, ангина), заболевания центральной нервной системы. Паралич подъязычного нерва чаще бывает односторонним. Язык при высовывании отклоняется в здоровую сторону, все движения языка на стороне поражения затруднены; парализованная половина языка постепенно уменьшается в размерах вследствие наступающей мышечной атрофии.
Расстройства речи выражены обычно нечетко, проявляются в форме нарушения произношения язычных согласных и устраняются логопедическими приемами.
Заболевания глотки
Аномалии развития глотки встречаются в виде расщепления, укорочения или отсутствия мягкого неба и язычка; эти дефекты нередко сочетаются с врожденными расщелинами твердого неба. В качестве редких аномалий наблюдаются дефекты небных дужек миндалин.
Рубцовые деформации глотки. При некоторых тяжелых инфекционных заболеваниях (скарлатина, дифтерия) наблюдаются глубокие поражения слизистой оболочки глотки с омертвением отдельных ее участков и последующим развитием рубцовой ткани. Сифилитические язвы также после заживления дают рубцы. Расположение рубцов может быть очень разнообразным. Иногда они совершенно деформируют мягкое небо, язычок и небные дужки. В других случаях рубцы притягивают остатки мягкого неба и дужек к задней стенке глотки; происходит полное или частичное сращение мягкого неба с задней стенкой глотки, в результате чего полость рта и ротоглотка полностью или почти полностью разобщаются с носоглоткой. Носовое дыхание в этих случаях отсутствует или резко затрудняется, возникают гнусавость и другие дефекты произношения, связанные с нарушением функции небной занавески.
Сходные явления наблюдаются после ожогов глотки кислотами и едкими щелочами.
При небрежном и неправильном хранении крепких кислот и щелочей бывают случаи, когда их по ошибке проглатывают. Обычно это случается с детьми, оставленными без надзора.
При ожоге кислотами и щелочами на слизистой оболочке образуются налеты, которые затем отторгаются с образованием изъязвлений. При более тяжелых ожогах образуются глубокие омертвения стенок глотки, а часто одновременно происходит и ожог пищевода.
После ожога остаются рубцы, которые деформируют мягкое небо и стенки глотки, а при отсутствии правильного и своевременного лечения могут повести к резкому сужению и даже полному заращению пищевода.
Инородные тела глотки. Нередки случаи, когда во время глотания недостаточно прожеванной пищи в глотку могут попадать и застревать в ней инородные тела в виде рыбьих костей и острых осколков мясных костей.
Довольно часто инородные тела не задерживаются в глотке, а проникают в пищевод и застревают в нем. У детей такими инородными телами являются монеты, пуговицы, мелкие игрушки; у взрослых - рыбьи и мясные кости, куски мяса, зубные протезы и пр.
Иногда после проглатывания острых костей на слизистой оболочке остаются царапины и ссадины, которые могут вызывать ощущение инородного тела и беспокоить больного; однако без тщательного осмотра и без обнаружения этих повреждений не следует уверять больного в том, что у него в горле ничего нет, что он только «поцарапал» горло и ему «кажется», что там застряла кость.
Очень часто больные, вместо того чтобы немедленно обратиться к врачу, пытаются протолкнуть застрявшее в глотке или пищеводе инородное тело в желудок путем проглатывания корок хлеба. При таких попытках инородное тело может поранить слизистую оболочку, а острая кость - глубже вонзиться в стенку пищевода, что приводит в ряде случаев к тяжелым осложнениям. Удаление инородных тел глотки для врача-специалиста не представляет никаких трудностей и производится обычно простым пинцетом или щипцами. Инородные тела пищевода удаляются при помощи специального инструментария под контролем зрения.
Ангина. Острое воспаление миндалин, при котором в процесс вовлекается обычно и окружающая слизистая оболочка зева, т.е. небных дужек и мягкого неба, называется ангиной. Ангина является инфекционным заболеванием и вызывается чаще всего стрептококком, реже стафилококком и другими микробами. При близком общении ангина может передаваться окружающим; особенно восприимчивы к ангине дети.
Болезнь начинается с ощущения сухости и чувства саднения в горле, затем появляются резкие боли при глотании. Температура обычно повышена, причем у маленьких детей ангина обычно протекает при очень высокой температуре (до 40° и выше), сопровождается появлением гнойных налетов на миндалинах.
Из-за сильных болей при глотании дети часто отказываются от пищи. Глотательный акт происходит при неполном примыкании мягкого неба к задней стенке глотки (в связи с резкой болезненностью мышцы, поднимающие мягкое небо, сокращаются не полностью), вследствие чего жидкая пища и слюна попадают в нос. Голос приобретает гнусавый оттенок. Воспалительный процесс нередко распространяется на слизистую оболочку глотки и евстахиевых труб, что приводит к понижению слуха, обычно временному.
При благоприятном течении ангина продолжается от 4 до 7 суток, после чего больной быстро выздоравливает. В некоторых случаях, при тяжелом течении, заболевание принимает затяжной характер.
Лечение: постельный режим, дезинфицирующие полоскания, тепло на шею (повязка, согревающий компресс), медикаментозное лечение по назначению врача. Больных детей, находящихся в коллективе (ясли, детсад, школьных интернат), необходимо помещать в изолятор. В семье следует избегать контакта с больным, у него должна быть отдельная посуда, которую после употребления надо кипятить.
После ангины нередко наблюдаются различные осложнения местного и общего характера. Из местных осложнений наибольшее значение имеет острое воспаление среднего уха, которое возникает вследствие перехода воспалительного процесса из глотки в ухо через евстахиеву трубу, а также околоминдаликовый абсцесс. К общим осложнениям относятся ревматизм, эндокардит, воспаление почек.
Хронический тонзиллит. Хроническое воспаление миндалин, или хронический тонзиллит (от лат. tonsilla - миндалина) развивается обычно в результате повторных ангин и является довольно частым заболеванием.
В ряде случаев хронический тонзиллит может возникнуть и без предшествующих ангин. Субъективные ощущения при хроническом тонзиллите вне периода обострения выражены слабо и сводятся к «неловкости» в зеве, легкой болезненности при глотании, иногда запаху изо рта. Нередко при хроническом тонзиллите наблюдается длительное незначительное повышение температуры по вечерам (так называемая субфебрильная температура - 37,2-37,5°). При осмотре отмечается небольшое покраснение миндалин и зева. При надавливании на миндалины из них нередко выделяются беловатые пробки с неприятным запахом, а иногда и жидкий гной.
При хроническом тонзиллите часто возникают обострения в виде ангин. Главная опасность хронического тонзиллита заключается в том, что, являясь постоянным источником поступления в организм инфекции и токсинов, он поддерживает и ухудшает течение осложнений, возникающих при ангине, - ревматизма, эндокардита, заболевания почек и др.
Лечение заключается в смазывании миндалин или промывании их различными дезинфицирующими растворами, облучении ультрафиолетом через тубус, низкоэнергетическим лазером, УВЧ на шейные регионарные лимфоузлы.
Более радикальными методами лечения являются криои лазеродеструкция. Однако в ряде случаев все эти методы лечения не дают необходимого результата, и приходится прибегать к полному удалению (вылущению) миндалин. Эту операцию производят обязательно в больничных условиях. Миндалины, как известно, выполняют защитную функцию против инфекции, проникающей в организм через рот и глотку. Может возникнуть вопрос: не вредно ли полное удаление миндалин? Нормально функционирующие миндалины удалять, конечно, не следует. Однако хронически воспаленные миндалины не только не выполняют свой защитной функции, но сами становятся очагом инфекции и источником опасных для всего организма осложнений. Следует также отметить, что помимо небных миндалин имеются другие ткани и органы, выполняющие защитную функцию. Поэтому удаление миндалин не отражается отрицательно на состоянии организма.
Гипертрофия носоглоточной миндалины (аденоидные разращения). Носоглоточная миндалина при нормальном ее развитии не препятствует дыханию через нос и не вызывает никаких расстройств. Обычно к10-12 годам она значительно уменьшается, а затем почти полностью рассасывается и у взрослых в большинстве случаев не обнаруживается. Однако нередко под влиянием повторных воспалительных процессов носоглоточная миндалина разрастается до значительных размеров. Такая гипертрофия носоглоточной миндалины получила название аденоидов, или аденоидных разращений (рис. 83). Аденоиды иногда совершенно заполняют носоглотку и резко затрудняют или даже полностью выключают носовое дыхание, что и является основным симптомом наличия аденоидных разращений. Во время сна, когда вследствие горизонтального положения тела кровеносные сосуды носоглоточной миндалины переполняются кровью и объем ее еще увеличивается, дыхание через нос становится невозможным, ребенок вынужден спать с открытым ртом. Сон его тревожен и не дает ему необходимого отдыха; ребенок становится вялым, апатичным, у него расстраиваются память и внимание, он начинает отставать в школе. Вследствие выключения носа и носоглотки голос становится гнусавым, а речь невнятной. Выключение носового дыхания ведет и к другим вредным последствиям для слуха, которое зависит от нарушения проходимости евстахиевых труб.
Рис. 83. Аденоидные разращения в носоглотке
Аденоидные разращения чаще всего наблюдаются у детей дошкольного и младшего школьного возраста (4-8 лет).
Лечение заключается в оперативном удалении аденоидов. После операции носовое дыхание восстанавливается, однако нередко наблюдается, что дети, привыкшие в течение ряда лет дышать ртом, не сразу начинают дышать через нос даже при полном устранении препятствия для носового дыхания. Нужно таких детей после удаления аденоидов постепенно приучать к носовому дыханию, напоминая им о необходимости очищать нос от слизи и закрывать рот. Очень полезно назначать дыхательную гимнастику.
Рис. 84. Дыхательная гимнастика (по Б. С. Преображенскому)
Упражнение 1. Стоять прямо, выпятив грудь (без напряжения) и слегка втянув живот; пятки вместе, носки разведены под углом 90°. Прижать ладони к нижним ребрам и медленно вдыхать воздух через нос, следя за тем, чтобы живот не выпячивался вперед; под руками при этом ясно ощущается расхождение ребер. Медленный выдох - также через нос.
Упражнение 2. То же положение; руки заложить назад ладонью к ладони, живот сильно втянуть. Делать медленный глубокий вдох через нос; грудная клетка при этом сильно расширяется. Медленный выдох - через нос.
Упражнение 3. Положение то же; руки положить на затылок, кончики пальцев соприкасаются друг с другом; локти в начале упражнения направлены вперед, затем, одновременно с глубоким вдохом через нос, постепенно отводятся в стороны. При медленном выдохе (также через нос) локти постепенно переводятся в исходное положение.
Упражнение 4. Положение то же; руки свободно висят по бокам. Делая медленный вдох через нос, отводить постепенно руки назад; одновременно, не спеша, приподниматься на носках, втягивая живот и выпячивая грудь. При выдохе, также не спеша, вернуться в исходное положение.
При каждом упражнении делается 10 вдохов и выдохов. Упражнения проводятся ежедневно утром и вечером в течение 1-2 месяцев.
Гипертрофия небных миндалин. Небные миндалины у детей часто увеличиваются (гипертрофируются), достигая иногда таких размеров, что почти соприкасаются друг с другом и закрывают вход в глотку (рис. 85). У ребенка с увеличенными миндалинами голос становится сдавленным и гнусавым, появляется затруднение глотания и дыхания, ночью ребенок храпит и часто просыпается. Нередко гипертрофия миндалин наблюдается одновременно с аденоидными разращениями.
Рис. 85. Гипертрофия миндалин
При резко выраженной гипертрофии небных миндалин, когда увеличенные миндалины вызывают нарушение дыхательной, глотательной и речевой функций, прибегают к хирургическому лечению. Если увеличение миндалин не сопровождается явлениями хронического тонзиллита, то необходимости в полном удалении миндалин нет. В этих случаях бывает достаточно частичного удаления миндалин. Такая операция производится амбулаторно и обычно легко переносится детьми.
Фиброма носоглотки. Носоглоточная фиброма (рис. 86) представляет собой опухоль, состоящую из плотной соединительной ткани и большого количества кровеносных сосудов. Эта опухоль развивается почти исключительно у мальчиков начиная с 8-13 лет и кончая переходом к возмужалости, в связи с чем она называется еще юношеской фибромой. Фиброма носоглотки характеризуется быстрым ростом. Начальным признаком является одностороннее закладывание носа; через несколько месяцев носовое дыхание полностью выключается, и нередко возникают заболевания ушей (катар евстахиевой трубы, воспаление среднего уха). Несмотря на то что опухоль гистологически является доброкачественной, она может прорастать в основание черепа, внешними признаками дальнейшего роста опухоли может быть выпячивание глаз, деформация носа, твердого и мягкого неба. Лечение - хирургическое, иногда в сочетании с лучевой терапией.
Рис.86. Фиброма носоглотки
Паралич мягкого неба. У детей нередко наблюдается паралич мягкого неба. Чаще всего такой паралич возникает при дифтерии. Мягкое небо в этих случаях либо совсем не поднимается (полный паралич), либо поднимается недостаточно (неполный паралич, или парез). Иногда паралич и парез бывают односторонними, и тогда одна половина мягкого неба поднимается нормально, а другая остается неподвижной или же подвижность ее ослаблена. Во всех этих случаях мягкое небо не выполняет своей функции, т.е. не разобщает или недостаточно разобщает полость рта и ротоглотку от носоглотки, вследствие чего возникает гнусавость, а также расстройство глотания в виде попадания жидкой пищи в нос.
Паралич мягкого неба обнаруживается очень легко. Если предложить ребенку произнести звук а и следить при этом за движением мягкого неба, то можно видеть, что мягкое небо совершенно не поднимается и продолжает свободно висеть (двусторонний паралич). В других случаях движение имеется, но ослаблено с одной или с обеих сторон (односторонний или двусторонний парез). При одностороннем параличе язычок отклонен в здоровую сторону.
Дифтерийный паралич мягкого неба в большинстве случаев носит временный характер и проходит сам собой, без специального лечения. Восстановительный процесс можно иногда ускорить посредством электризации и медикаментозного лечения. В случаях стойкого паралича небной занавески - систематические логопедические занятия.
Как описано выше, лицо развивается в результате сращения различных отростков. В действительности, однако, полного объединения отростков не происходит - в области их слияния мезенхима одного отростка отделяется от мезенхимы другого бороздкой - зоной, содержащей небольшое количество клеток. В ходе развития эти бороздки сглаживаются, благодаря чему формируется окончательная конфигурация лица. В связи с формированием лица и полости рта из различных сливающихся друг с другом структур возможно возникновение ряда челюстно-лицевых аномалий, причина которых кроется в нарушении процессов нормального слияния отростков.
Среди таких пороков развития наиболее часто встречается врожденная расщелина губы - так называемая заячья губа (I: 700-1000 новорожденных; несколько чаще у мальчиков). Она возникает вследствие нарушения срастания среднего носового отростка с максиллярным. Заячья губа обычно бывает односторонней (80% всех расщелин губы), реже-двусторонней. Еще реже эта аномалия сочетается с зияющей глазо-носовой щелью. При несраще- нии небных отростков возникает врожденный дефект, называемый волчьей пастью (I: 2500 новорожденных, у девочек встречается чаще, чем у мальчиков), при котором имеется расщелина твердого и мягкого неба различной протяженности. При срединном расщеплении губы дефект возникает в результате нарушения слияния медиальных носовых отростков. Указанные пороки развития вызывают у ребенка нарушения питания и дыхания и требуют хирургического лечения.
Причины возникновения расщелины неба, как и расщелины губы, связаны с действием многих факторов. Эти пороки чаще развиваются при некоторых хромосомных аномалиях, описано их возникновение под действием тератогенных препаратов, инфекционных заболеваний, облучения, гормонов. Критический период действия вредных факторов, вызывающих пороки развития челюстно-лицевой области, соответствует времени наибольшей активности процессов формирования структур лица (4-8-я неделя).
Механизмы образования расщелин области лица и неба неодинаковы. Расщелины губы и передних отделов верхней челюсти возникают вследствие нарушения развития первичного неба эмбриона. Часто при возникновении таких расщелин небные отростки оказываются не в состоянии войти в соприкосновение при переходе в горизонтальное положение. При этом к расщелине первичного неба присоединяются расщелины вторичного. Расщелины тканей лица обычно развиваются из-за дефектов мезенхимы области лица, которые обусловлены нарушениями миграции клеток нервного гребня или пролиферации клеток мезенхимы. При развитии расщелины неба в отсутствие расщелин лица механизмы отличаются от указанных. Они включают: I) нарушение слияния небных отростков вследствие недостаточного роста или отсутствия их перехода в горизонтальное положение; 2) неспособность небных отростков слиться друг с другом после установления контакта из-за отсутствия разрушения эпителия; 3) разъединение после первичного слияния; 4) дефектное слияние мезенхимы отростков.
Макростомия (от греч. makros - большой и stoma - рот), или поперечная расщелина лица, возникает вследствие несращения мак- силлярных и мандибулярных отростков в их латеральных участках, что приводит к формированию необычно большой ротовой щели. Микростомия (от греч. mikros - маленький и stoma - рот) является результатом избыточного сращения латеральных зон максилляр- ных и мандибулярных отростков.
Нарушение нормального хода развития языка приводит к возникновению ряда врожденных аномалий этого органа. Наиболее частой из них (I: 300 новорожденных) является укорочение уздечки язы
ка, вследствие которого кончик языка фиксирован к дну полости рта и нарушена его подвижность. Этот дефект обусловливается неполным разрушением эпителиальных клеток, которые в ходе развития языка врастают в подлежащую мезенхиму, а в дальнейшем дегенерируют, образуя желобок вокруг языка (в норме они должны сохраняться только в области уздечки).
Характерным пороком развития языка является расщепление кончика языка вследствие неполного слияния боковых бугорков. Иногда по этой же причине на поверхности языка имеется глубокая щель (расщепленный язык). Описано формирование добавочного язука из материала неправильно развивающегося непарного бугорка. Непропорциональное окружающим тканям развитие языка приводит к формированию чрезмерно большого или маленького языка. Эти аномалии носят название макроглоссии (от греч. makros - большой и glossa - язык) и микроглоссии (от греч. mikros - маленький и glos- sa - язык), соответственно.
