/ // Судебно-медицинская экспертиза. — 1963 — №4 . — С. 18-25.
Кафедра рентгенологии и медицинской радиологии (зав. - И.И. Федоров) Черновицкого медицинского института
Поступила в редакцию 4/III 1963 г.
библиографическое описание:
Возрастные особенности костей таза / Федоров И.И. // Судебно-медицинская экспертиза. — 1963. — №4. — С. 18-25.
html код:
/ Федоров И.И. // Судебно-медицинская экспертиза. — 1963. — №4. — С. 18-25.
код для вставки на форум:
Возрастные особенности костей таза / Федоров И.И. // Судебно-медицинская экспертиза. — 1963. — №4. — С. 18-25.
wiki:
/ Федоров И.И. // Судебно-медицинская экспертиза. — 1963. — №4. — С. 18-25.
Для определения возраста человека в судебномедицинской практике могут быть использованы особенности костей таза.
Для изучения процессов окостенения таза мы в основном использовали рентгенологический метод, дополняя его в отдельных случаях анатомическим и гистологическим исследованиями.
Всего исследовано 630 здоровых людей (от рождения до 25 лет), 48 анатомических препаратов костей таза, 40 анатомических препаратов зон роста и 51 гистологический срез с анатомических препаратов зон роста.
Подвздошная кость к моменту рождения отчетливо дифференцируется рентгенографически на тело и крыло. Верхний край ее дугообразно изогнут и имеет гладкие контуры, передний близок к прямому, задний в области задней верхней ости почти соприкасается с латеральным краем крестцовой кости. Нижняя задняя ость и большая седалищная вырезка хорошо выражены. Нижний край углом направлен вниз, стороны его прямые и гладкие (рис. 1).
К концу первого года жизни выявляется неровность верхнего края кости. У детей 2-3 лет эта неровность принимает вид отчетливо выраженной зубчатости или «пилы» (см. рис. 5, 1). Наиболее ярко она выявляется в 13-16-летнем возрасте. К 19-25 годам, с наступлением синостоза гребня с подвздошной костью, неровность исчезает.
Рис. 1. Рентгенограмма таза новорожденной девочки.
При микроскопическом исследовании оказалось, что неровности представляют собой зону препараторного обызвествления хряща с неравномерным его рассасыванием и замещением костной тканью.
Нижняя передняя ость развивается из добавочного ядра окостенения, выявляемого на рентгенограммах с 12-14-летнего возраста. Синостоз нижней ости с подвздошной костью происходит у девушек в 14-16-летнем возрасте, а у юношей - к 15-18 годам.
Добавочное ядро окостенения гребня подвздошной кости впервые отмечается на рентгенограммах таза девочек 13-15 лет, у юношей 15-18 лет (табл. 1). В п ервые 2-3 года после появления ядро гребня состоит из нескольких «точек окостенения» (рис. 2), которые позже сливаются в одну сплошную, плавно изогнутую полоску, более широкую в средней трети и постепенно суживающуюся к переднему и заднему краям подвздошной Кости, распространяясь на переднюю и заднюю ости ее. Нижний контур гребня также бывает неровным.
Синостоз гребня с подвздошной костью начинается с переднего края крыла и постепенно распространяется на среднюю и заднюю ее трети.
Синостоз гребня на всем протяжении впервые отмечен в 19-летнем возрасте. К 22 годам синостоз гребня с подвздошной костью наблюдается у всех мужчин, в то время как у женщин он отмечается лишь в 25-летнем возрасте (табл. 2). К моменту синостозирования гребня с подвздошной костью заканчивается ее формирование.
Седалищная кость к моменту рождения на рентгенограммах представлена одной верхней ветвью (см. рис. 1). Нижняя ветвь начинает формироваться с 4-5 месяцев жизни и до конца года выражена неотчетливо. В 2-летнем возрасте седалищная кость представлена уже обеими развитыми ветвями.
Таблица 1
Срок появления добавочных ядер окостенения подвздошной, седалищной и лонной костей
Возраст (в годах) | Число исследованных | Наличие ядер окостенения |
||||||
| гребня подвздошной кости | апофиза седалищной кости | апофиза нижней ветви лонной кости |
||||||
| м. | ж. | м. | ж. | м. | ж. | м. | ж. | |
| - | - | - | - | - | ||||
Рис. 2. Рентгенограмма таза девушки 15 лет.
1 - ядра окостенения гребня подвздошной кости; 2 - апофиз седалищной кости; 3 - добавочное ядро окостенения передней нижней ости подвздошной кости.
Седалищная кость не имеет самостоятельной точки окостенения и формируется из первичного ядра седалищной кости. Впервые она начинает выявляться на рентгенограммах с 7- 8-месячного возраста, однако к концу первого года жизни она еще плохо выражена. К 10-12 годам седалищная кость достигает величины 10-15 мм, верхушка ее имеет нечеткие контуры, закруглена. К 13-17 годам верхушка. кости уже четко контурирована; примерно у половины исследованных она представляется плоской, как бы срезанной, у другой половины закруглена.
Добавочное ядро окостенения апофиза седалищной кости у девочек впервые появляется в 13-17 лет, у юношей - в 15-19 лет (см. табл. 1, рис. 3). В первые 2-3 года после появления апофиз состоит из множественных «точек окостенения», которые позже, постепенно но удлиняясь, сливаются в одну сплошную полоску, отделенную от седалищной кости едва заметным просветлением. Синостозирование апофиза с костью также начинается с верхней ветви и постепенно распространяется на нижнюю ветвь; полный синостоз у мужчин наблюдается в 19-22 года, у женщин - на 2-3 года позже (табл. 3). Синостоз с нижней ветвью лонной кости в единичных наблюдениях отмечается в 3-летнем возрасте независимо от пола. Область синостоза представляется утолщенной в виде костной мозоли, контуры утолщения неровные и нечеткие, а костный рисунок однородный. Все это говорит о том, что процесс синостозирования еще не закончен. В 3-5-летнем возрасте наблюдается лишь неполный синостоз. Полный синостоз нижней ветви седалищной кости с нижней ветвью лонной кости в единичных случаях наблюдается у девочек 6 лет, а у мальчиков 8 лет. Синостозирование не всегда идет симметрично с обеих сторон. В 12 лет синостоз наблюдается у всех мальчиков. Область синостоза примерно у половины всех исследованных и после окончательного формирования седалищной кости остается утолщенной в виде костной мозоли, но в отличие от последней утолщение имеет четкие контуры и обычный костный рисунок.
Таблица 2
Срок синостозирования гребня подвздошной кости
Возраст (в годах) | Число исследований | Отсутствие синостоза | Неполный синостоз | Полный синостоз |
||||
Рис. 3. Рентгенограмма области симфиза юноши 19 лет.
1 - апофиз седалищной кости; 2 - апофиз нижней ветви лонной кости.
Таблица 3
Срок синостозированкя апофиза седалищной кости
Возраст (в годах) | Число исследований | Отсутствие синостоза | Неполный синостоз | Полный синостоз |
||||
Рис. 4. Рентгенограмма анатомического препарата лонных костей области симфиза мальчика 13 лет.
1 - отчетливо видна зубчатость («пила») лонных костей.
Окончательное формирование седалищной кости у мужчин заканчивается в 19-22 года, у женщин - к 21-25 годам.
Лонная кость к моменту рождения на рентгенограммах всех исследованных представлена одной верхней ветвью, расположенной наклонно (см. рис. 1).
Нижняя ветвь начинает формироваться со 2-го месяца жизни. У всех6-8-месячных детей нижняя ветвь уже отчетливо выражена. Контуры верхней ветви в области симфиза и вертлужной впадины в первые 1-2 года бывают гладкими и закругленными. На 3-м году выявляется неровность контуров, которая к 4-6 годам принимает вид «пилы» или волнистости и гистологически представляет собой зону обызвествления хряща с неравномерным его рассасыванием и замещением костной тканью; здесь осуществляется рост верхней ветви лонной кости в длину.
Таблица 4
Отчетливее волнистость контуров выявляется в 13-16-летнем возрасте, во время наиболее бурного роста кости (рис. 4); исчезает она у девочек на 13-15-м году жизни, у юношей - на 15-18-м году. С исчезновением волнистости рост верхней ветви лонной кости прекращается. Передний бугорок запирательногоо отверстия формируется за счет первичного ядра окостенения верхней ветви лонной кости. Рентгенологически бугорок впервые начинает выявляться в 7-9-летнем возрасте. С 13-16 лет он виден примерно у 25% исследованных. Добавочное ядро окостенения апофиза нижней ветви появляется в 19-22 года (см. табл. 1). В первые 1-2 года после появления апофиз состоит из нескольких «точек окостенения», которые позже сливаются в одну узкую полоску (см. рис. 3). Синостоз апофиза с нижней ветвью и формирование лонной кости наблюдаются у мужчин 22-23 лет, у женщин 22-25 лет (табл. 4).
Вертлужная впадина к моменту рождения и в первые месяцы жизни ребенка состоит из хрящевой ткани и представлена широким просветлением, ограниченным подвздошной, седалищной и лонной костями (см. рис. 1). Контуры указанных костей в области вертлужной впадины до 6-7 месяцев жизни бывают гладкими. С 8-9 месяцев отмечается слабая неровность верхнего контура впадины, а с 3-летнего возраста - неровность вертлужной впадины в области переднего и заднего контура, которая к 4-6 годам принимает вид волнистости (рис. 5, 3). Гистологические исследования Г.П. Назаришвили и наши показали, что неровность контуров впадины обусловлена неравномерным ростом костного вещества за счет суставного хряща. Наиболее ярко волнистость контуров выражена в период полового созревания, когда отмечается наиболее интенсивный рост костей таза. С наступлением синостозирования костей, образующих вертлужную впадину, и прекращением их роста волнистость контуров исчезает.
Рис. 5. Рентгенограмма таза мальчика 4 лет.
1 - неровность верхнего края подвздошной кости; 2 - утолщение области синостоза нижних ветвей; 3-неровность контуров вертлужной впадины; 4 - «фигура слезы»; 5 - «фигура полумесяца».
У 7- 8-месячных детей над верхним контуром вертлужной впадины, в области ее крыши, появляется уплотнение костного вещества с очень нежными короткими поперечно расположенными костными балками. У большинства исследованных детей в возрасте одного года слой уплотнения костного вещества над крышей равен 0,5 см, а в отдельных случаях достигает 1 см. К 18-19 годам толщина крыши вертлужной впадины составляет 4-6 см независимо от пола.
Компактное костное вещество ямки вертлужной впадины впервые начинает выявляться на рентгенограммах у детей в 2-летнем возрасте в виде нежной сферической тени. Тогда же начинает выявляться компактное костное вещество медиальной поверхности тела седалищной кости в виде прямой вертикальной полоски. Обе описанные полоски идут почти параллельно друг другу. В 3-летнем возрасте появляется третья короткая, плавно закругленная полоска компактного костного вещества нижнего края вырезки вертлужной впадины, замыкающая нижние концы двух описанных выше полосок. С момента их слияния создается рентгенографическое образование вертлужной впадины в виде «фигуры слезы» (А. Кёлер, В.С. Майкова-Строганова). С 4-5 лет жизни «фигура слезы» наблюдается у всех исследованных (см. рис. 5, 4).
У 2-летних детей по нижему отделу заднего края вертлужной впадины начинает выявляться «фигура полумесяца» в виде нежной, плавно закругленной короткой тени, обращенной выпуклостью кнаружи. В 3-летнем возрасте «фигура полумесяца» наблюдается у половины исследованных, а с 5-6 лет - у всех (см. рис. 5, 5).
Рис. 6. Рентгенограмма таза мальчика 14 лет.
К 7-9 годам впервые начинают выявляться «косточки вертлужной впадины», расположенные между подвздошной и лонной костями. Форма косточек неправильная, удлиненная, размер 2-4 мм в ширину и 10-12 мм в длину. Чаще бывают видны одна или две такие косточки симметрично с обеих сторон, реже на одной стороне. В 10-12-летнем возрасте «косточки вертлужной впадины» наблюдаются почти у всех детей. К моменту синостозирования их форма остается неправильной, удлиненной, размер их увеличивается до 3-6 мм в ширину и до 10-15 мм в длину.
Таблица 5
С окончанием синостозирования костей, образующих вертлужную впади- дину, «косточки вертлужной впадины» не выявляются.
В 12-13-летнем возрасте появляется третье добавочное костное образование - «эпифиз вертлужной впадины». К моменту синостозирования костей, образующих вертлужную впадину, эта косточка наблюдается у большинства исследованных (рис. 6).
Синостозирование костей, образующих вертлужную впадину, в едиг ничных случаях отмечается на рентгенограммах таза девочек 13-летнего возраста. В 14 лет синостоз наблюдается у большинства, в 15 лет - у всех девочек. Синостоз указанных костей у юношей начинается соответственно на 2-3 года позже (табл. 5). К 18-19 годам жизни вертлужная впадина рентгенологически представляется полностью сформированной.
Выводы
- Лонная кость имеет апофиз нижней ветви, добавочное ядро окостенения которого появляется в 19-22 года жизни независимо от пола. Синостоз апофиза с нижней ветвью у мужчин происходит в 22-23 года, у женщин - в 22-25 лет.
- Добавочные ядра окостенения гребня подвздошной кости и апофиза седалищной кости у девочек появляются в 13-15 лет, у юнош е й - в 15-18 лет. Синостозирование указанных апофизов, по нашим наблюдениям, у мужчин происходит в 19-22 года, у женщин - в 19-25 лет. Однако окончательно решить этот вопрос можно лишь при условии изучения значительно большего числа наблюдений лиц в возрасте 22-25 лет.
- Синостоз нижних ветвей седалищной и лонной костей наблюдается у девочек в возрасте 6-12 лет, у мальчиков - 8-15 лет, неполный синостоз - с 3-летнего возраста независимо от пола.
- Добавочное ядро окостенения передней нижней ости подвздошной кости проявляется в 12-14 лет независимо от пола. Синостоз ее с подвздошной костью у девушек происходит в 14-16 лет, у юноши - в 15-18 лет.
- Синостоз костей, образующих вертлужную впадину, у девочек происходит в 13-15 лет, у юношей - в 15-17 лет.
Масса плода и размеры таза беременной женщины - это два неразлучных понятия. Строение и размеры таза имеют решающее значение для течения и исхода родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют для них непреодолимые препятствия. В план обследования беременной обязательно входит измерение таза. Эту процедуру часто проводят на первом же приеме каждой женщине, обратившейся к акушеру-гинекологу в связи с наступлением желанной беременности. Костный таз и мягкие ткани, выстилающие его, являют собой родовой канал, по которому малыш появляется на свет. Врачу и его пациентке необходимо знать, не мал ли родовой канал для малыша. Этим обстоятельством определяется возможность родов через естественные родовые пути. Результаты обследования таза вносят в медицинские документы. Чтобы вы могли сами разобрать, что написано в вашей обменной карте, мы подробно расскажем о том, что делает доктор, измеряя таз беременной. Исследование таза производят путем осмотра, ощупывания и измерения. Для определения размеров таза «тазомером» (тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления; на концах ветвей тазомера имеются пуговки; их прикладывают к местам, расстояние между которыми подлежит измерению) измеряют нижеописанные наружные величины, по которым приблизительно судят о величине и форме малого таза.
Анатомически узким тазом является такой таз, в котором укорочены все или хотя бы один из размеров на 2 см. (рассматриваемые размеры перечислены выше). Анатомически узкий таз не всегда является препятствием для родов. Исход родов зависит не только от его размеров, но также от характера родовой деятельности, массы плода и способности головки плода к конфигурации. Если родовая деятельность хорошая, то при небольшой степени сужения таза роды обычно заканчиваются благополучно для матери и плода. Помимо анатомически узкого таза, выделяют понятие клинически узкий таз. Узкий таз может быть вполне функциональным, однако даже нормальный по размерам таз может быть узким для крупного плода. Диагностика анатомически узкого таза основана на его измерении тазомером, магнитно резонансной томографии или ультразвуковой пельвиометрии; вопрос в том, является ли данный таз функционально узким, решается во время родов путем оценки характера родовой деятельности, продвижения головки и так далее. При узком тазе обращают внимание на форму живота: остроконечный живот у первородящих и отвислый у рожавших.
Существует такая классификация размеров таза:
- гинекоидный таз (нормальный таз женского типа);
- андроидный таз (мужского типа);
- антропоидный таз (присущий приматам, но наблюдается и у людей, его основная особенность – увеличение размера прямого входа в таз и преобладание его над поперечным);
- платипелоидный таз (плоский). В практике обычно пользуются классификациями, в которых учитываются форма и степень сужения.
Часто встречающиеся формы узкого таза: общеравномерносуженый таз: все размеры (прямые, поперечный и косые) уменьшены на одинаковую величину, чаще всего на 2 см. Такой вид узкого таза наблюдается у женщин небольшого роста, правильного телосложения. Таз имеет правильную форму нормального, хорошо развитого таза, но все размеры его уменьшены. Особенности биомеханизма родов: биомеханизм родов напоминает обычный, однако роды протекают более медленно, разгибание головки затруднено из-за узкого лонного угла, внутренний поворот плечиков также затруднен.
Также на исход родов влияет и масса плода; таз и так меньше нормальных для родоразрешения размеров, но если плод крупный, то тактику родоразрешения стоит пересмотреть. Поперечно–суженный таз: характеризуется уменьшением поперечных размеров таза на 0,5 – 1 см и более при нормальном (или увеличенном) размере истинной коньюгаты. Форма входа малого таза округлая или продольно – овальная вместо поперечно – овальной, присущей нормальному тазу женского типа. При поперечном сужении таза нередко наблюдается уплощение крестца.
Особенности биомеханизма родов: наблюдается чрезмерное сгибание, может быть длительное стояние головки в прямом размере. Разгибание головки на выходе с полости малого таза затруднено и вероятен разрыв промежности. В таком случае и если плод крупный, то родоразрешение необходимо завершать путем операции кесарево сечение. Плоский таз: в нем укорочены прямые размеры при обычной величине поперечных и косых размеров. При простом плоском тазе сужены все прямые размеры, остальные же имеют нормальные показатели. Особенности биомеханизма родов: может возникнуть клиническое несоответствие. Если головка опускается вниз, то в связи с широкими размерами выхода возможно очень быстрое «штурмовое» течение родов. Для увеличения прямого размера входа рекомендуется положение Вольхера (при горизонтальном положении туловища ноги опускают вниз с края родильной кровати).
В случае диагностики узкого таза необходимо проанализировать факторы риска по другим видам патологии, например по невынашиванию. Беременную и роженицу ведет врач, который вместе с женщиной выбирает тактику родоразрешения. При узком тазе показана досрочная госпитализация на 38 неделе беременности. При наличии 1-й степени сужения роды возможны через естественные родовые пути при условии некрупного плода и хорошей родовой деятельности, а также отсутствия другой патологии. При 2-й степени сужения роды возможны только при резконедоношеном плоде. В случае 3-й и 4-й степени сужения в плановом порядке проводится операция кесарево сечение. При 4-й степени сужения таза возникают проблемы даже с выполнением аборта и плодоразрешающей операцией. При узком тазе часто возникают аномалии положения или вставления. Осложнениями родов в случае узкого таза являются: слабость родовой деятельности, преждевременное отхождение вод, гипоксия плода, родовой травматизм матери (разрывы промежности, шейки матки и так далее), родовой травматизм плода, послеродовые кровотечения и так далее.
Клинически узкий таз может возникнуть даже при нормальных размерах таза в связи с наличием крупного плода, аномалии вставления головки, перенашивания и др. При нормальных размерах таза и среднестатистическом росте женщины крупным считается плод предполагаемой массой в 4000 г и более. Можно заранее выделить факторы риска по формированию клинического несоответствия. Однако окончательный диагноз ставится уже в 1-м периоде родов.
Таким образом, мы можем с уверенностью утверждать, что определение массы плода, размеров таза женщины и их соответствия имеет очень важное значение для тактики родоразрешения. Поэтому при постановке на учет по беременности необходимо: - проконсультироваться с доктором о размерах вашего таза; - если данные измерения не были проведены на ранних терминах беременности, то попросите доктора провести их, начиная с 35 недели беременности; - начиная с 35–36 недели беременности необходимо определять предполагаемую массу плода (по сказанным выше расчетам); - контролируя свой вес и рассчитывая предполагаемую массу плода; - необходимо проконсультироваться с доктором о режиме питания и правилах поведения для течения благополучных родов; - с 37–40 (41–42 при пролонгированной беременности) необходимо определить и контролировать вес плода для выбора тактики ведения родов.
У новорожденных таз имеет воронкообразную форму. Крылья подвдошных костей расположены более вертикально, их гребни хрящевые (слабо, S-образно изогнутые). Малый таз недоразвит, вход в него узкий, продольно-овальной формы. Мыс выражен слабо и образован I и II крестцовыми позвонками. Каждая безымянная кость состоит из трех частей: ядер окостенения подвздошной, седалищной и лонной костей, соединенных между собой прослойкой хряща.
Копчик состоит из 4-5 хрящевых позвонков. В толще I—III крестцовых позвонков имеется по пять ядер окостенения. В период раннего детства ядра окостенения крестца значительно увеличиваются в размерах, а в предшкольном периоде они начинают сливаться между собой, формируя отдельные позвонки (сегменты) крестца. Параллельно с ростом отдельных костей изменяется строение таза, происходит изменение положения таза. В предшкольном периоде I крестцовый позвонок смещается в вентральном, а П-Ш в дорсальном направлении. Вследствии этого крестец приобретает кифоз, а мыс образуется между V поясничным и I крестцовым позвонками.
Параллельно изменяется положение подвздошных костей, тела которых испытывают поворот вокруг сагиттальной оси. Вследствии чего их крылья начинают расходиться в стороны и таз теряет свою воронкообразную форму. Линия входа в малый таз становится отчетливо выраженной. Изменяются размеры входа в малый таз. В пубертатной периоде таз приобретает черты, характерные для таз взрослого человека. Полость малого таза приобретает у девушек цилиндрическую форму. Тазовая поверхность крестца теряет фрагментарное строение.
У новорожденных не дифференцирована мышца, поднимающая заднепроходное отверстие на основные свои части и представляет собой тонкую (0,8-1 мм) мышечную пластинку. В период раннего детства и предшкольном возрасте мышца утолщается и дифференцируется на две части: m rubococygeus и m iliococygeus, переходящие одна в другую.
Прямая кишка у новорожденных относительно длинная (50-60 мм), ее отделы слабо дифференцированы. Тазовый отдел короткий, растянут и полностью занимает полость малого таза. Ампулярный, отдел как правило, отсутствует. Анальный отдел имеет значительную длину (30-40 мм), суженый ее поперечник в промежностной части не превышает 15 мм (В. Фроловский). На месте перехода тазового отдела в анальный находится выраженная поперечная складка слизистой - plica transversalis interior. Уровень расположения соответствует дну прямокишечно-пузырного или прямокишечно-маточного углубления и проецируется на I копчиковый позвонок. Стенка прямой кишки не полностью сформирована, мышечная стенка ее развита слабо. Слизистая оболочка недостаточно фиксирована, что может привести к ее выпадению. На протяжении анальной части слизистая оболочка образует высокие продольные складки (columna anales), между которыми лежат глубокие sinus analis. Геммороидальная зона индивидуально различна, у части новорожденных она хорошо выражена, в других случаях только намечена в виде узкой полоски.
С ростом ребенка изменяется строение прямой кишки и ее топография. На первом году жизни жизни ребенка значительно увеличивается ее диаметр, при этом кишка укорачивается (до 37-47 мм) Во второй половине периода младенчества у кишки намечается крестцовый изгиб, в период раннего детства он становится отчетливо выраженным.
У детей 1-3 лет переходная форма прямой кишки встречается значительно чаще, а в предшкольные годы наблюдается ампулярная форма rectum (Л.В. Логинова-Катричева).
- Хирургическая анатомия врожденных пороков, органов малого таза и промежности.
- Экстрофия и дивертикул мочевого пузыря относятся к аномалиям развития мочевого пузыря.
- Экстрофия мочевого пузыря возникает в результате нарушения эмбриогенеза, вследствии нарушения развития полового бугорка и особенно передней брюшной стенки, развивается тяжелый порок, сопровождающийся отсутствием передней стенки мочевого пузыря и соответствующей части передней брюшной стенки. В нижних отделах живота у таких детей видна слизистая оболочка задней стенки мочевого пузыря с гипертрофированными складками, края ее спаяны с кожей передней брюшнлй стенки. В нижних отделах выпячивания видны отверстия мочеточников. С возрастом рубцуется и покрывается папиломотозными разрастаниями. Для порока характерно расхождение лобковых костей, врожденная паховая грыжа, крипторхизм; у девочек — расщепление клитора и др.
Причину возникновения дивертикулов объясняют наличием «слабых» мест в стенках мочевого пузыря, или неполным обратным развитием урахуса.
B. Д. Иванова, А.В. Колсанов, С.С. Чаплыгин, P.P. Юнусов, А.А. Дубинин, И.А. Бардовский, C. Н. Ларионова
Анатомически узким тазом является такой, в котором укорочены все размеры или хотя бы один из них на 2 см. Анатомически узкий таз не всегда является препятствием для родов.
Исход родов зависит не только от его размеров, но также от характера родовой деятельности, величины плода и способности головки плода к конфигурации. Если родовая деятельность хорошая, плод некрупный, головка хорошо конфигурирует, то при небольшой степени сужения таза роды обычно заканчиваются благополучно для матери и плода.
Помимо анатомически узкого таза, выделяют понятие клиническиузкий таз.
Узкий таз может быть вполне функциональным, в то же время нормальный по размерам таз может быть узким для крупного плода.
Диагностика анатомически узкого таза основана на его измерении тазомером, магнитно-резонансной томографии или ультразвуковой пельвиометрии; вопрос о том, является ли данный таз функционально узким, решается во время родов путем оценки характера родовой деятельности, продвижения головки и т. д. При узких тазах обращает внимание форма живота: остроконечный живот у молодых женщин, отвислый живот у рожавших.
Этиология.
К причинам узкого таза относятся неблагоприятные условия жизни, тяжелые продолжительные заболевания в детском возрасте и в период полового созревания. Нарушения развития костной системы и процесса формирования таза могут возникнуть из-за неполноценного питания беременной, недостатка кальция, витаминов.
К нарушению формы таза и сужению его ведет туберкулез костей и суставов, особенно поражение тазобедренного и коленного суставов и позвоночника в детском возрасте, переломы, вывихи, в том числе врожденные, осложнения переломов, рахит, гормональные нарушения, чрезмерные физические нагрузки, неправильно подобранная одежда и обувь.
Классификация узких тазов.
По одной из современных классификаций, употребляемых за рубежом, различают тазы:
гинекоидный таз (нормальный таз женского типа);
андроидный таз (мужского типа);
антропоидный таз (присущий приматам), наблюдается у людей, основная особенность - увеличение прямого размера входа в таз и преобладание его над поперечным;
платипеллоидный таз (плоский).
В практике обычно пользуются классификациями, в которых учитываются форма сужения и степень сужения.
Степень сужения оценивается по величине истинной конъюгаты.
Различают часто встречающиеся и редкие формы сужения таза.
А. Часто встречающиеся формы:
общеравномерносуженный таз;
поперечно суженный таз;
плоский таз:
а) простой плоский таз;
б) плоскорахитический таз;
в) общесуженный плоский таз.
Б. Редко встречающиеся формы:
кососмещенный и кососуженный таз;
ассимиляционный таз;
воронкообразный таз;
кифотический таз;
спондилолитический таз;
остеомалятический таз;
таз, суженный экзостозами и костными опухолями.
Часто встречающиеся формы узкого таза. Общеравномерносуженный таз.
Все размеры (прямые, поперечные и косые) уменьшены на одинаковую величину, чаще всего на 2 см.
Общеравномерносуженный таз чистого типа наблюдается у женщин небольшого роста, правильного телосложения; таз имеет правильную форму нормального, хорошо развитого таза, но все размеры его уменьшены. Ромб Михаэлиса вытянут в длину.
Наблюдаются следующие разновидности общеравномерносуженного таза:
инфантильный таз встречается у женщин при морфологических и функциональных признаках инфантилизма: недоразвитые вторичные половые признаки, нарушение менструальной функции и др. Наряду с укорочением всех размеров таз сохраняет некоторые признаки, присущие детскому возрасту: крестец узок и малоизогнут, мыс стоит высоко, лобковый угол острый;
таз мужского типа бывает у женщин высокого роста с признаками интерсексуальности (массивные кости, оволосение по мужскому типу и др.). По строению таз приближается к мужскому: высокая воронкообразная форма полости, острый лобковый угол;
карликовый таз. Крайняя степень сужения общеравномерносуженного таза. Встречается чрезвычайно редко у женщин маленького роста (120-145 см), но пропорционального сложения.
Особенности биомеханизма родов в случае общеравномерносуженного таза. Биомеханизм напоминает обычный биомеханизм родов, однако роды протекают более медленно, головка плода устанавливается стреловидным швом в косом или поперечном размере плоскости входа, при этом происходит чрезмерное сгибание и головка проходит под-затылочным или субокципитальным размером, который на 0,5 см меньше малого косого. Крестцовая ротация, асинклитизм и конфигурация головки выражены в очень значительной степени. Выражена долихоцефалическая форма и большая родовая опухоль. Разгибание головки затруднено из-за узкого лонного угла, внутренний поворот плечиков также затруднен.
Поперечно-суженный таз.
Характеризуется уменьшением поперечных размеров таза на 0,5-1 см и более при нормальном (или увеличенном) размере истинной конъюгаты. Форма входа малого таза круглая или продольно-овальная вместо поперечно-овальной, присущей нормальному тазу женского типа. При поперечном сужении таза нередко наблюдается уплощение крестца.
Различают разновидности поперечного таза: поперечно-суженный таз с нормальным прямым размером и поперечно-суженный таз с длинным прямым размером. При этих тазах четко выражены особенности биомеханизма родов, но могут быть роды и через естественные родовые пути.
В случае поперечно-суженного таза с укороченным прямым размером или с укороченным прямым размером третьей плоскости обычно требуется операция кесарево сечения при доношенной беременности.
Особенности биомеханизма родов при поперечно-суженном тазе. Головка вставляется в прямом размере, наблюдается чрезмерное сгибание, может быть длительное стояние головки в прямом размере. Если головка опускается, то стреловидный шов проходит вниз в прямом размере, прорезывается в субокципитальном размере. Разгибание на выходе затруднено, и вероятен разрыв промежности. По данным ряда авторов, поперечно суженный таз составляет 20-30% от всех случаев узкого таза, его развитию способствуют избыток андрогенов и недостаток эстрогенов.
Плоский таз. В нем укорочены прямые размеры при обычной величине поперечных и косых размеров. При простом плоском тазе сужены все прямые размеры, а остальные нормальные. Для этого таза характерно длительное высокое стояние головки стреловидным швом в поперечном размере таза. Головка разгибается и опускается вниз, проходя в таз своим поперечным размером. Возможен патологический задний или передний асинклитизм, длительное низкое стояние стреловидного шва в поперечном размере таза, в некоторых случаях головка не может развернуться.
Плоскорахитический таз имеет ряд деформаций: крылья подвздошных костей развернуты, расстояние между передневерхними остями подвздошных костей увеличено, distantia spinarum по своей величине приближается к distantia cristarum. При значительной рахитической деформации таза distantia spinarum равняется distantia cristarum или даже превышает ее величину; в норме distantia spinarum меньше distantia cristarum на 3 см. Крестец укорочен, уплощен и повернут вокруг горизонтальной оси так, что основание его приближается к симфизу, а верхушка вместе с копчиком направлена кзади, мыс крестца резко выступает кпереди. Иногда копчик вместе с нижним крестцовым позвонком загнут кпереди (крючкообразно). В связи с поворотом основания крестца мысом кпереди вход в таз имеет почкообразную форму, прямой размер входа уменьшен, поперечные и косые размеры обычные.
Чем значительнее выступает кпереди мыс, тем более укорочена истинная конъюгата. Иногда на передней поверхности плоского крестца возникает добавочный (ложный) мыс, образовавшийся в результате окостенения хряща между крестцовыми позвонками. Добавочный мыс может представить затруднения для продвижения предлежащей части плода. Размеры выхода таза увеличены. Прямой размер выхода увеличен в связи с отклонением верхушки крестца кзади. Поперечный размер выхода таза увеличен, так как седалищные бугры находятся на большем расстоянии один от другого, чем в нормальном тазе; лобковый угол в плоскорахитическом тазе тупой. Размеры полости плоскорахитического таза обычные или несколько увеличены.
У женщин, перенесших рахит, могут быть и другие изменения в костной системе: плоский затылок, S-образные ключицы, искривление ног, позвоночника, грудины и др.
Особенности биомеханизма родов: долгое высокое стояние головки, значительное разгибание, выраженный асинклитизм. Может возникнуть клиническое несоответствие. Если головка опускается вниз, то в связи с широкими размерами выхода может быть очень быстрое «штурмовое» течение родов. Для увеличения прямого размера входа рекомендуется положение Вальхера (при горизонтальном положении туловища ноги опускают вниз с края родильной кровати).
Общесуженный плоский таз.
В нем уменьшены все размеры, но прямые размеры укорочены больше всех остальных. Обычно степень сужения 2-я и более, и роды через естественные родовые пути возможны только при резко недоношенном плоде. Такой вид таза встречается значительно реже, чем общеравномерносуженный, поперечно суженный и плоский таз.
Кососмещенный, или кососуженный (асимметричный),
таз возникает после перенесенного в детстве рахита, вывиха тазобедренного сустава или неправильно сросшегося перелома бедра или костей голени. Причиной кососуженного таза может быть сколиоз, при котором тяжесть туловища на конечности распределяется неравномерно, в результате чего вертлужная впадина на здоровой стороне вдавливается и таз деформируется.
Кососмещенный (коксальгический, сколиотический)
таз не всегда препятствует течению родов, так как сужение обычно бывает небольшим. Сужение одной стороны компенсируется тем, что другая является сравнительно просторной.
Ассимиляционный («длинный») таз.
Характеризуется увеличением высоты крестца вследствие его срастания с V поясничным позвонком.
Воронкообразный таз. Встречается редко; возникновение его связывают с нарушением развития таза на почве эндокринных расстройств. Воронкообразный таз характеризуется сужением выхода таза. Степень сужения возрастает сверху вниз, вследствие чего полость таза приобретает вид воронки, суживающейся к выходу. Крестец удлинен, лобковая дуга узкая, поперечный размер выхода может быть сужен значительно.
Кифотический таз относится к типу воронкообразных. Кифоз позвоночника чаще всего возникает вследствие перенесенного в детстве туберкулезного спондилита. При возникновении горба в нижнем отделе позвоночника центр тяжести туловища смещается кпереди; верхняя часть крестца при этом смещается кзади, истинная конъюгата увеличивается, поперечный размер может оставаться нормальным, вход в таз приобретает продольно-овальную форму. Поперечный размер выхода таза уменьшается вследствие сближения седалищных бугров; лобковый угол острый, полость таза воронкообразно суживается к выходу. Роды при кифозе нередко протекают нормально, если горб расположен в верхнем отделе позвоночника. Чем ниже расположен горб и чем больше выражена деформация таза, тем хуже прогноз родов.
Спондилолитический таз. Эта редкая форма таза образуется в результате соскальзывания тела V поясничного позвонка с основания крестца. При слабовыраженном соскальзывании V поясничный позвонок лишь немного выступает над краем крестца. При полном соскальзывании нижняя поверхность тела поясничного позвонка закрывает переднюю поверхность I крестцового позвонка и препятствует опусканию предлежащей части.
Остеомалятигеский таз
встречается редко. Остеомаляция характеризуется размягчением костей, обусловленным декальцинацией костной ткани. Остеомалятический таз резко деформирован, при выраженной деформации образуется спавшийся таз.
В случае диагностики узкого таза необходимо проанализировать факторы риска по другим видам патологии, например по невынашиванию. Беременную и роженицу ведет врач, который вместе с женщиной выбирает тактику родоразрешения.
При узком тазе показана досрочная госпитализация в 38 недель.
При наличии 1-й степени сужения роды возможны через естественные родовые пути при условии некрупного плода и хорошей родовой деятельности, а также отсутствия другой патологии.
При 2-й степени сужения роды возможны только при рез-конедоношенном плоде.
В случае 3-й и 4-й степени сужения в плановом порядке проводится операция кесарево сечение. (При 4-й степени сужения таза возникают проблемы даже с выполнением аборта и плодоразрушающей операции.)
При узких тазах часто возникают аномалии положения или вставления.
Осложнениями родов в случае узких тазов являются: слабость родовой деятельности, преждевременное отхождение вод, гипоксия плода, родовой травматизм матери (разрывы шейки, промежности, вульвы, даже разрывы матки и таза), родовой травматизм плода, послеродовые кровотечения, свищи, субинволюция матки, послеродовые инфекционные заболевания. В связи с отсутствием пояса соприкосновения бывает выпадение пуповины.
В связи с вероятностью осложнений высок процент медикаментозных назначений и оперативных вмешательств.
Клинически узкий таз может возникнуть даже при нормальных размерах таза в связи с наличием крупного плода, аномалий вставления головки, перенашивании и др.
Можно заранее выделить факторы риска по формированию клинического несоответствия. Однако окончательный диагноз ставится уже при полном раскрытии.
Р. И. Калганова предложила классификацию клинически узкого таза в зависимости от степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода:
1- я степень несоответствия (относительное несоответствие):
- особенности вставления головки и биомеханизма родов соответствуют форме таза и степени сужения;
- хорошая конфигурация головки;
2- я степень несоответствия (значительное несоответствие):
- особенности вставления головки и биомеханизма родов соответствуют форме и степени сужения;
- резко выраженная конфигурация головки;
- длительное стояние головки в одной плоскости таза;
- симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускание);
- признак Вастена вровень;
3-я степень несоответствия (абсолютное несоответствие):
- нарушение биомеханизма родов, свойственного данной форме таза, степени сужения;
- выраженная конфигурация головки или отсутствие ее при перенашивании;
- положительный признак Вастена;
- выраженное прижатие мочевого пузыря (примесь крови);
- преждевременное появление потуг;
- отсутствие поступательных движений головки при хорошей родовой деятельности и полном раскрытии;
- симптомы угрожающего разрыва матки.
Признак Вастена проверяется следующим образом: одна ладонь кладется на лобок, а другая на головку. Если рука на лобке выше - признак отрицателен, если ниже - положителен и свидетельствует о клиническом несоответствии. Необходимо проверять его при выпущенной моче.
В случае выраженного несоответствия показана операция кесарево сечение. В качестве доврачебной помощи необходимо снять родовую деятельность и готовить женщину к операции. Акушерка обязана диагностировать форму таза и степень сужения, знать правила ведения беременности и родов при узком тазе, знать особенности биомеханизма родов, уметь оказать акушерское пособие, провести профилактику кровотечения, родового травматизма, других послеродовых осложнений.
Под названием таз в описательной анатомии понимают часть туловища, ограниченную костями тазового кольца. Верхняя часть его, большой таз, образована подвздошными костями, а ниже пограничной линии начинается малый таз [Островерхов Г. Е., Лубоцкий Д. Н., Бомаш Ю. М., 1963J. Дистальную часть таза ограничивает группа мышц, образующих тазовое дно (диафрагму таза).
У новорожденных подвздошные кости расположены вертикально, подвздошные ямки выражены слабо. Поясничная часть позвоночника без изгиба переходит в крестцовую. Вход в полость та;:i у:кий. Интенсивный рост тазовых костей начинается в 3- 4 года. В течение первых лет жизни размеры таза девочек относительно меньше, чем у мальчиков, к 8-9 годам разница исчезает, а к периоду полового созревания устанавливается обратное соотношение.
Дугласа пространство у новорожденных глубокое. По данным R. Turell (1950), у новорожденных его дно отстоит от заднепроходного отверстия на 1,2-1,5 см, что соответствует верхнему краю предстательной железы у мальчиков или влагалища у девочек. По мере роста ребенка и опускания органов малого таза Дугласа пространство становится более плоским.
Клетчаточные пространства . Над диафрагмой таза расположено тазово-прямокишечное (пельвиоректальное) клетчаточное пространство. Сверху оно ограничено брюшиной, снизу - мышцей, поднимающей задний проход, с боков, спереди и сзади - париетальной фасцией, с медиальной стороны - висцеральной фасцией. В этом пространстве находятся мочеточники, семявыносящие протоки у мальчиков, внутренние подвздошные артерии и вены, запирательные нервы. Клетчатка тазово-прямокишечного пространства по ходу сосудов и нервов сообщается с клетчаткой ягодичной области, седалищно-прямо-кишечной ямкой, медиальной и задней поверхностью бедер, а сверху вдоль сосудов и мочеточников - с забрюшинной клетчаткой.
Седалищно-прямокишечное пространство сверху ограничено мышцей, поднимающей задний проход, с боков - запирательной мышцей и седалищным бугром, снизу - тонкой фасцией подкожной клетчатки.
Позади прямокишечное (ретроректальное) клетчаточное пространство находится между капсулой прямой кишки и фасцией, покрывающей крестец. Снизу оно ограничено диафрагмой таза. Вверху ретроректальное пространство сообщается с забрюшинным, а по ходу сосудов и нервов - с указанными выше клетчаточными пространствами.
Мочеточники ввиду слабого развития предбрюшинной и тазовой жировой клетчатки у детей легко смещаются, и этим объясняется изменение их положения в зависимости от наполнения мочевого пузыря, сигмовидной и прямой кишки. По мере развития жировой клетчатки мочеточники становятся менее подвижными. Устья их находятся сравнительно высоко, а интрамуральная часть согнута почти под прямым углом. Чем старше ребенок, тем больше выпрямлены мочеточники.
Мочевой пузырь у новорожденных имеет веретенообразную форму. 1начительная часть его выдается над симфизом, и внутреннее отверстие мочеиспускательного канала нередко располагается на уровне симфиза. После первого года жизни веретенообразная форма пузыря начинает сглаживаться. У маленьких детей передняя стенка мочевого пузыря на довольно большом протяжении примыкает к внутренней поверхности передней брюшной стенки.
Предстательная железа у новорожденных и детей раннего возраста расположена относительно высоко. Увеличивается она медленно. Заметный рост наблюдается в возрасте 12-15 лет. До этого железа более мягкая ил ощупь, чем у взрослых.
Семявыносящие протоки тонкие, поперечный размер в среднем составляет у новорожденных 0,5 мм, в возрасте 5 лет-0,8 мм, 11 лет- 1,1 мм, 14 лет-1,6 мм. Семенные пузырьки увеличиваются постепенно и медленно. У новорожденных форма их уже напоминает таковую у взрослых. Расположены пузырьки высоко соответственно положению мочевого пузыря, в связи с чем у новорожденных и грудных детей они со всех сторон покрыты брюшиной. К 2-летнему возрасту семенные пузырьки опускаются настолько, что оказываются лежащими почти полностью внебрюшинно, за исключением верхушек.
Яичники у новорожденных расположены высоко и находятся вне полости малого таза. Они отклонены кпереди и обычно смещены вправо, что соответствует смещению матки. К 5-летнему возрасту яичники принимают положение, как у взрослой женщины.
Матка у новорожденных выдается над лобком. Характерным ее положением является anteflexio anteversio (retroflexio наблюдается редко). До» 2 лет матка имеет вытянутую форму, а к 8-9 годам становится круглой.
Таким образом, для детского возраста характерны определенные анатомические особенности толстой кишки и органов таза: возрастные различия абсолютной и относительной длины разных отделов толстой кишки, их подвижности и топографо-анатомических взаимоотношений. В раннем возрасте крестец, более вертикальный и таз менее емкий, чем у детей старшего возраста. Тазовые органы находятся более высоко.
