Тромбоэмболия в молодом возрасте. Тромбоэмболия легочной артерии (вопросы клиники, диагностики и терапии)

Тромбоэмболия лёгочной артерии сопровождается перекрытием просвета главной артерии или его ветвей. Характеризуется резким снижением скорости кровотока в органах дыхания и формированием спазма в артериолах. Среди других этиологических факторов в развитии смерти от сердечно-сосудистых заболеваний стоит на 3-м месте.

Что становится причиной развития

ТЭЛА – это состояние, при котором происходит закупорка сосуда тромбом . Наиболее часто встречающимся этиологическим фактором является отрыв эмбола из вен нижних конечностей. Обычно это подвздошно-бедренные.

Причины развития ТЭЛА напрямую зависят от группы факторов. В этом вопросе внимание отводится условиям, которые способствуют формированию глубокого тромбоза вен. К этой группе относят:

1. Генетическую особенность пациента. В этом случае рассматриваются дефекты, которые приводят к повышенной свёртываемости крови. Обычно это устойчивость к протеину С, дефицит антитромбина III.
2. Возраст. В группе риска находятся лица после 40 лет. Связано это с приобретением к этому периоду жизни большого количества заболеваний, которые способствуют развитию ТЭЛА. К примеру, это инфаркт миокарда или онкологические процессы.
3. Лица, перенёсшие инсульт. В 30% случаев возникают тромботические осложнения, которые могут привести к закупорке основного сосуда.
4. Длительное положение лёжа. Считается, что иммобилизация даже на неделю способствует повышению риска тромбоза.
5. Приём контрацептивов длительное время в более старшем возрасте. Особенно при наличии у женщины склонности к гиперкоагуляции.

Также факторами риска развития тромбоэмболии лёгочной артерии являются инвазивные и обширные операции, частые и тяжёлые переломы костей нижних конечностей, беременность, болезнь Крона, ожирение.

Источник тромба

Лёгочная артерия закупоривается при попадании в неё эмбола. Учитывая вышесказанное, тромб может появиться из глубоких вен нижних конечностей. В медицине есть случаи и других источников, откуда происходит миграция. К таковым относят вены:

• бассейн нижний полой;
• подвздошные;
• сплетения таза;
• голени, бедра.

При проведении диагностических манипуляций источником могут стать сосуды, которые располагаются в верхних конечностях. Также местом, откуда появляется тромб, может стать сердце. Случается такое достаточно редко, но в медицине присутствуют такие ситуации.

Величина тромба напрямую зависит от калибра сосуда, в котором он образовался. Обычно источником массивной ТЭЛЫ являются вены нижних конечностей, в частности голени.

Механизм возникновения

В патогенез тромбоэмболии лёгких выделяют несколько звеньев. Тяжесть течения определяется размером эмбола. Дополнительный вклад в течение вносит наличие сопутствующей патологии со стороны сердца и сосудов. Механизм развития представлен следующим образом:

1. Закупорка основного ствола или его ветвей.
2. Это сопровождается спазмом бронхов и мелких артериол.
3. Компенсаторно возникают анастомозы и шунты, которые помогают отводить кровь.
4. В результате формируется перераспределение основного кровотока.

Дополнительно возникает артериальная гипертензия, возрастает ЧСС. Формируется перегрузка в области сердца, а именно правых его отделов, что приводит к его расширению или дилатации. В результате этого увеличивается потребность миокарда в кислороде. Индекс сердца начинает падать. Формируется ишемия, которая обусловлена не только гипоксией, но и перетягиванием большей части перикарда за счёт дилатации правых отделов, одновременного сдавления левых.

Тромбоэмболия лёгочной артерии – это заболевание с тяжёлым патогенезом. При таком состоянии происходит ряд гемодинамических изменений, которые обуславливают развитие клинической картины. Также все зависит от диаметра тромба и вида закупоренного сосуда.

Какие виды выделяют

В основе классификации лежит тип сосуда, в который мигрировал тромб. В соответствии с этим выделяют:

• массивную, при которой эмбол располагается в основных артериях или главном стволе;
• субмассивную, когда тромб мигрирует в мелкие ветки;
• эмболия ветвей лёгочной артерии.

В последнем варианте сгусток крови располагается в субдолевой или даже в сегментарной ветви. В зависимости от этого возникают гемодинамические нарушения.

Для массивной характерно:

• повышение диастолического давления, и в большинстве случаев систолического в области правого отдела;
• формируется острое нарушение в работе сердца.

Субмассивная сопровождается:

• уменьшением уровня сердечного выброса;
• повышением давления до АГ;
• формированием участков, которые не получают достаточного количества кислорода.

Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии:

• функции желудочка справа нарушаются незначительно;
• давление при этом может быть абсолютно нормальным;
• проводит к лёгочной гипертензии;
• в некоторых случаях осложняется инфарктом лёгкого.

Наиболее благоприятным в течении считается последний вид ТЭЛА.

Основные симптомы

Дебют клиник может сопровождаться различными признаками. Это сильно затрудняет диагностику. Выделяют два вида симптомов ТЭЛА в зависимости от ведущего комплекса: циркуляторная и респираторная форма.

Массивная ТЭЛА в первом случае сопровождается резким коллапсом, то есть падением АД. Проявляется следующими симптомами:

• внезапной потерей сознания;
• приступа удушья;
• резкой и выраженной болью в грудной клетки.

Признаки тромбоэмболии легочной артерии сопровождаются изменением цвета кожи на синий и увеличением в размере шейных вен.

Обычно возникает перерастяжение капсулы печени, что сопровождается сильной болью в животе.

Массивная форма ТЭЛА может сопровождаться формированием острого лёгочного сердца. Для него характерна выраженная одышка, боли в груди, снижение давления. Церебральный тип протекает в виде потери сознания с судорогами.

Респираторная форма ТЭЛА

Характеризуется основными симптомами инфаркта в области лёгких. Появляются следующими признаками:

• болью в средней части грудной клетки, которая увеличивается при дыхании;
• повышением температуры или гипертермией;
• заметная и непроходящая отдышка;
• учащение пульса.

При лёгочной тромбоэмболии специфические симптомы укладываются в комплексное нарушение работы сердца и его сосудов. Резко возникает падением АД, сильная жгучая боль в области груди, выраженные приступы удушья.

У 20% больных, которые попадают в клинику, обнаруживается бледность кожи. Объясняется это спазмированием сосудов, располагающихся периферически.

Тромбоэмболия дистальных ветвей

У части пациентов патология формируется на фоне изначально неизменённого сердца. Если обратиться к классификации, то речь пойдёт о тромбозе мелких веток артерии. Как таковой опасности для пациента такой вид не представляет.

Особенность заключается в том, что она может стать источником массивной формы. Сопровождается инфарктной пневмонией. Основные симптомы:

• снижение давления;
• боль в животе;
• одышка.

В любом случаев все пациенты с таким видом ТЭЛЫ обследуются для определения более крупного вида тромба.

Известны примеры возникновения парадоксальной эмболии. Она сопровождается выходом тромба из правого отдела в системный кровоток. Возникают такие состояния при дефекте перегородки или неполном сращении овального окна. Обычно эмболы мигрируют в сосуды головного мозга, реже в конечности.

Что появляется на ЭКГ

Изменения обычно носят неспецифический характер. Помогает в постановке диагноза и его верификации. Признаки ТЭЛА на плёнке ЭКГ следующие:

• появляется патологический зубец Q;
• глубокий S в первом отведении;
• высокий Р;
• полная или частичная блокада ножек пучка Гиса;
• признаки фибрилляции предсердия;
• ОСЭ более чем на 90.

ЭКГ проводится при появлении первых признаков, напоминающих ТЭЛУ. С помощью этого метода можно отличить инфаркт от возникшей эмболии .

Диагностика

Для определения ТЭЛЫ прибегают к лабораторным методам. Специфичным является определение в крови специального Д-димера. Его концентрация увеличивается в несколько раз, что расценивают как достоверный критерий. Дополнительно проводят исследование газового состава. Определяется сниженное количество кислорода и углекислого газа. Если развивается инфаркт сердца или лёгочной ткани, то в крови повышается уровень лейкоцитов, СОЭ.

Основная роль в диагностике отводится инструментальным методам.

Сцинтиграфия

Помогает в визуализации сосудистого русла лёгких. Определяют участки сниженной перфузии. Несмотря на это, метод является не полностью специфичным, так как показывает изменения такого характера любой природы.

ЭХОКГ

На фоне ТЭЛА можно определить признаки расширения правого желудочка. Также с помощью ЭХОКГ выявляют смещение перегородки сердца и проявления легочной гипертензии.

Исследование сосудов лёгких

Выступает в роли золотого стандарта. С его помощью можно точно определить локализацию тромба и его размеры. При проведении исследования виднеется место, где происходит обрыв ветви артерии и заметен чёткий контур эмбола.

Постановка диагноза

Проблема заключается в том, что с ТЭЛА больных привозят в клинику с подозрением на иную болезнь. Обычно эмболию путают с инфарктом миокарда, так как имеется схожесть в симптомах в виде> острой боли в грудной клетке. По этой причине для правильной постановки диагноза прибегают к проведению стандартной ЭКГ, а затем рентгенографии.

Затем пациенту проводят ЭХОКГ, сцинтиграфию и лабораторные исследования. На основании этих данных решается вопрос о способах и методах терапии.

Осмотр

Позволяет предварительно поставить диагноза без проведения специальных методов обследования. При появлении ТЭЛА у пациентов отмечается выраженное набухание шейных вен, заметная глазу пульсация этой области. Также при перкуссии определяется расширение границ сердца. При выслушивании появляются влажные хрипы или шум трения плевры.

Лечебные мероприятия

Лёгочная тромбоэмболия – это такое состояние, которое требует срочной и неотложной медицинской помощи. Вся терапия проводится в нескольких направлениях:

1. Поддержка адекватного кровообращения и дыхания.
2. Своевременное растворение тромба.
3. Хирургическое лечение.

Развитие острой недостаточности сердца является причиной летального исхода у пациентов. Поэтому для больных в рамках первой помощи проводится подача кислорода . Основная роль отводится тромболитическому лечению. Проводится в следующем порядке:

• прибегают к использованию Стрептокиназы;
• дают по 1,5 ед в течение 2 часов;
• дополнительно применяют Урокиназу или активатор плазминогена.

Эффективность от проводимой терапии оценивают по уровню снижения давления в системе лёгочной артерии. Далее используют антикоагулянты. Для этих целей применяют Гепарин. Данный препарат помогает стабилизировать состояние тромба и предотвратить его дальнейшее увеличение в размерах.

Обязательно проводится купирование болевого синдрома. С этой целью используют анальгетики. Они позволяют уменьшить основные симптомы ТЭЛА, снять выраженность одышки.

Лечится ТЭЛА также с помощью хирургического метода. Своевременное удаление эмбола является эффективным методом терапии. Особенно часто прибегают к этому способу при наличии противопоказаний к применению тромболитиков.

Прогноз

Смертность составляет 30% при отсутствии своевременного лечения и распознания болезни. На фоне массивной ТЭЛА летальность достигает 100%. На фоне рецидивов погибает 25%. Основные условия, которые приводят к смерти после эмболии: сердечно-сосудистые осложнения и пневмония.

Эти два состояния считаются последствиями после развития ТЭЛА. Прогноза зачастую зависит от стадии развития. В острую стадию пациент может умереть даже при незначительных клинических проявлениях. В целом эмболы более крупного размера представляют наибольшую опасность для жизни. форме носит благоприятный характер. Обычно она возникает через 5 недель. Риск смертельного исхода возрастает при отсутствии качественной антикоагулянтной терапии.

В подострую стадию всё будет зависеть от лизиса тромба и восстановления кровотока. В целом можно выделить несколько аспектов, определяющих прогноз:

• своевременность проводимого лечения;
• присутствие факторов риска, о которых говорилось выше;
• сопутствующая сердечная и сосудистая патология.

Жизнь пациентов после ТЭЛА определяется в большинстве случаев наличием отягощающих факторов. К таковым относят онкологическое заболевание, поражение сердца, инсульт в анамнезе.

Хроническая посттромботическая лёгочная гипертензия

Такое состояние возникает на фоне отсутствия лизиса или растворения тромба. В результате возникает хроническое сужение ствола лёгочной артерии или её ветвей. Можно расценивать как последствия после ТЭЛА. Дополнительно может возникать при отсутствии своевременного лечения и правильного распознания эмболии. В результате формируется сужение сосуда. У таких пациентов присутствуют следующие симптомы:

1. Одышка. Возникает в состоянии покоя. При физической активности интенсивность затруднения дыхания возрастает в несколько раз. Пациент не может спокойно вдохнуть и выдохнуть, что заметно ограничивает его трудовую деятельность.
2. Кашель. Усиливается на фоне эмоциональной нестабильности и повышенной активности.
3. Кровь в мокроте.
4. Периодическая или постоянная боль в области грудной клетки. Связана с перерастяжением лёгочного ствола в силу его стеноза.
5. Кожа приобретает синюшний оттенок.

Дополнительно появляется акроцианоз. Сопровождается посинением кожи на нижних конечностях. При обследовании таких пациентов отмечается шум в области стеноза. На рентгенограмме могут быть признаки хронической окклюзии ствола. Обязательным исследованием является ЭхоКГ.

Как предотвратить развитие ТЭЛА

Все рекомендации по профилактике сводятся к факторам риска. На их основании необходимо:

1. Механические средства, которые ускоряют кровоток. К таковым относят компрессию воздухом после оперативного вмешательства.
2. Также рекомендуется ранее вставание на ноги.
3. Необходимо носить эластичные чулки.
4. При длительных и больших операциях пациентам предварительно вводят низкое количество Гепарина.

В качестве первичной профилактики следует прибегнуть к здоровому образу жизни. Необходимо заниматься адекватной физической активностью, следить за своим питанием. Большое значение отводится предотвращению развитию варикозного расширения вен на нижних конечностях. Для этих целей проводят гимнастику для ног, которая помогает усилить отток крови.

Вторичная профилактика

Направлена на предотвращения развития рецидива. С этой целью рекомендуется:

• использовать антикоагулянты;
• при необходимости установить кава-фильтр.

В плане реабилитации всем больным после ТЭЛА на протяжении 3 месяцев назначают антагонисты витамина К. Если эмболия возникла впервые и у пациента нет риска развития массивного кровотечения, то прибегают к применению антикоагулянтов.

Назначение препаратов после ТЭЛА проводится врачом с учётом состояния и списка противопоказаний. Поэтому все лекарства подбираются строго индивидуально.

Тромбоэмболия легочной артерии - симптомы и лечение

Что такое тромбоэмболия легочной артерии? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Гринберг М. В., кардиолога со стажем в 30 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) - закупорка артерий малого круга кровообращения кровяными сгустками, образовавшимися в венах большого круга кровообращения и правых отделах сердца, принесёнными с током крови. В результате чего прекращается кровоснабжение лёгочной ткани, развивается некроз (отмирание тканей), возникает инфаркт-пневмония, дыхательная недостаточность. Увеличивается нагрузка на правые отделы сердца, развивается правожелудочковая недостаточность кровообращения: цианоз (посинение кожи), отёки на нижних конечностях, асцит (скопление жидкости в брюшной полости). Заболевание может развиваться остро или постепенно, в течение нескольких часов или дней. В тяжёлых случаях развитие ТЭЛА происходит стремительно и может привести к резкому ухудшению состояния и гибели больного.

Каждый год от ТЭЛА умирает 0,1% населения земного шара. По частоте смертельных исходов заболевание уступает только ИБС (ишемической болезни сердца) и инсульту. Больных ТЭЛА умирает больше, чем больных СПИДом, и пострадавших в дорожно-траспортных проишествиях вместе взятых. Большинству больным (90%), умершим от ТЭЛА, вовремя не был установлен правильный диагноз, и не было проведено необходимое лечение. ТЭЛА часто возникает там, где её не ожидают - у больных некардиологическими заболеваниями (травмы, роды), осложняя их течение. Смертность при ТЭЛА достигает 30%. При своевременном оптимальном лечении смертность может быть снижена до 2-8%.

Проявление заболевания зависит от величины тромбов, внезапности или постепенного появления симптомов, длительности заболевания. Течение может быть очень разным - от бессимптомного до быстропрогрессирующего, вплоть до внезапной смерти.

ТЭЛА - болезнь-призрак, которая носит маски других заболеваний сердца или лёгких. Клиника может быть инфарктоподобная, напоминать , острую пневмонию. Иногда первым проявлением болезни является правожелудочковая недостаточность кровообращения. Главное отличие - внезапное начало при отсутствии других видимых причин нарастания одышки.

ТЭЛА развивается, как правило, в результате тромбоза глубоких вен, который предшествует обычно за 3-5 дней до начала заболевания, особенно при отсутствии антикоагулянтной терапии.

Факторы риска тромбоэмболии лёгочной артерии

При диагностике учитывают наличие факторов риска тромбоэмболии. Наиболее значимые из них: перелом шейки бедра или конечности, протезирование бедренного или коленного сустава, большая операция, травма или поражение мозга.

К опасным (но не столь сильно) факторам относят: артроскопию коленного сустава, центральный венозный катетер, химиотерапию, хроническую , гормонзаместительную терапию, злокачественные опухоли, пероральные контрацептивы, инсульт, беременность, роды, послеродовой период, тромбофилию. При злокачественных новообразованиях частота венозной тромбоэмболии составляет 15% и является второй по значимости причиной смерти этой группы больных. Химиотерапевтическое лечение увеличивает риск венозной тромбоэмболии на 47%. Ничем не спровоцированная венозная тромбоэмболия может быть ранним проявлением злокачественного новообразования, которое диагностируется в течение года у 10% пациентов эпизода ТЭЛА.

К наиболее безопасным, но всё же имеющим риск, факторам относят все состояния, сопряжённые с длительной иммобилизацией (неподвижностью) - длительный (более трёх суток) постельный режим, авиаперелёты, пожилой возраст, варикозное расширение вен, лапароскопические вмешательства.

Некоторые факторы риска - общие с тромбозами артериального русла. Это те же факторы риска осложнений и гипертонической болезни: курение, ожирение, малоподвижный образ жизни, а также сахарный диабет, гиперхолестеринемия, психологический стресс, низкий уровень употребления овощей, фруктов, рыбы, низкий уровень физической активности.

Чем больше возраст больного, тем более вероятно развитие заболевания.

Наконец, сегодня доказано существование генетической предрасположенности к ТЭЛА. Гетерозиготная форма полиморфизма V фактора увеличивает риск исходных венозных тромбоэмболий в три раза, а гомозиготная форма - в 15-20 раз.

К наиболее значимым факторам риска, способствующим развитию агрессивной тромбофилии, относятся антифосфолипидный синдром с повышением антикардиолипиновых антител и дефицит естественных антикоагулянтов: протеина С, протеина S и антитромбина III.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Симптомы заболевания разнообразны. Не существует ни одного симптома, при наличии которого можно было точно сказать, что у больного возникла ТЭЛА.

При тромбоэмболии лёгочной артерии могут встречаться загрудинные инфарктоподобные боли, одышка, кашель, кровохарканье, артериальная гипотония, цианоз, синкопальные состояния (обмороки), что также может встречаться и при других различных заболеваниях.

Часто диагноз ставится после исключения острого инфаркта миокарда. Характерной особенностью одышки при ТЭЛА является возникновение её без связи с внешними причинами. Например, больной отмечает, что не может подняться на второй этаж, хотя накануне делал это без усилий. При поражении мелких ветвей лёгочной артерии симптоматика в самом начале может быть стёртой, неспецифичной. Лишь на 3-5 день появляются признаки инфаркта лёгкого: боли в грудной клетке; кашель; кровохарканье; появление плеврального выпота (скопление жидкости во внутренней полости тела). Лихорадочный синдром наблюдается в период от 2 до 12 дней.

Полный комплекс симптомов встречается лишь у каждого седьмого больного, однако 1-2 признака встречаются у всех пациентов. При поражении мелких ветвей лёгочной артерии диагноз, как правило, выставляется лишь на этапе образования инфаркта лёгкого, то есть через 3-5 суток. Иногда больные с хронической ТЭЛА длительное время наблюдаются у пульмонолога, в то время как своевременная диагностика и лечение позволяют уменьшить одышку, улучшить качество жизни и прогноз.

Поэтому с целью минимизации затрат на диагностику разработаны шкалы для определения вероятности заболевания. Эти шкалы считаются практически равноценными, но Женевская модель оказалась более приемлемой для амбулаторных пациентов, а шкала P.S.Wells - для стационарных. Они очень просты в использовании, включают в себя как основные причины (тромбоз глубоких вен, новообразования в анамнезе), так и клинические симптомы.

Параллельно с диагностикой ТЭЛА врач должен определить источник тромбоза, и это довольно трудная задача, так как образование тромбов в венах нижних конечностей часто протекает бессимптомно.

Патогенез тромбоэмболии легочной артерии

В основе патогенеза лежит механизм венозного тромбоза. Тромбы в венах образуются вследствие снижения скорости венозного кровотока из-за выключения пассивного сокращения венозной стенки при отсутствии мышечных сокращений, варикозном расширении вен, сдавлении их объёмными образованиями. На сегодняшний день врачи не могут поставить диагноз расширение вен малого таза (у 40% больных). Венозный тромбоз может развиваться при:

• нарушении свертывающей системы крови - патологическом или ятрогенном (полученном в результате лечения, а именно при приёме ГПЗТ);
• повреждении сосудистой стенки вследствие травм, оперативных вмешательств, поражения её вирусами, свободными радикалами при гипоксии, ядами.

Тромбы могут быть обнаружены с помощью ультразвука. Опасными являются те, которые прикреплены к стенке сосуда и двигаются в просвете. Они могут оторваться и с током крови переместиться в лёгочную артерию.

Гемодинамические последствия тромбоза проявляются при поражении свыше 30-50% объёма лёгочного русла. Эмболизация сосудов лёгких приводит к повышению сопротивления в сосудах малого круга кровообращения, повышению нагрузки на правый желудочек, формированию острой правожелудочковой недостаточности. Однако тяжесть поражения сосудистого русла определяется не только и не столько объёмом тромбоза артерий, сколько гиперактивацией нейрогуморальных систем, повышенным выбросом серотонина, тромбоксана, гистамина, что приводит к вазоконстрикции (сужению просвета кровеносных сосудов) и резкому повышению давления в лёгочной артерии. Страдает перенос кислорода, появляется гиперкапния (увеличивается уровень содержания углекислого газа в крови). Правый желудочек дилятируется (расширяется), возникает трикуспидальная недостаточность, нарушение коронарного кровотока. Снижается сердечный выброс, что приводит к уменьшению наполнения левого желудочка с развитием его диастолической дисфункции. Развивающаяся при этом системная гипотензия (снижение артериального давления) может сопровождаться обмороком, коллапсом, кардиогенным шоком, вплоть до клинической смерти.

Возможная временная стабилизация артериального давления создает иллюзию гемодинамической стабильности пациента. Однако через 24-48 часов развивается вторая волна падения артериального давления, причиной которой являются повторные тромбоэмболии, продолжающийся тромбоз вследствие недостаточной антикоагулянтной терапии. Системная гипоксия и недостаточность коронарной перфузии (прохождения крови) обусловливают возникновение порочного круга, приводящего к прогрессированию правожелудочковой недостаточности кровообращения.

Эмболы небольшого размера не ухудшают общего состояния, могут проявляться кровохарканьем, ограниченными инфаркт-пневмониями.

Классификация и стадии развития тромбоэмболии легочной артерии

Существует несколько классификаций ТЭЛА: по остроте процесса, по объёму поражённого русла и по скорости развития, но все они сложны при клиническом применении.

По объёму поражённого сосудистого русла различают следующие виды ТЭЛА:

1. Массивная - эмбол локализуется в основном стволе или главных ветвях лёгочной артерии; поражается 50-75% русла. Состояние больного - крайне тяжёлое, наблюдается тахикардия и снижение артериального давления. Происходит развитие кардиогенного шока, острой правожелудочковой недостаточности, характеризуется высокой летальностью.
2. Эмболия долевых или сегментарных ветвей лёгочной артерии - 25-50% поражённого русла. Имеются все симптомы заболевания, но артериальное давление не снижено.
3. Эмболия мелких ветвей лёгочной артерии - до 25% пораженного русла. В большинстве случаев бывает двусторонней и, чаще всего, малосимптомной, а также повторной или рецидивирующей.

Клиническое течение ТЭЛА бывает острейшим («молниеносным»), острым, подострым (затяжным) и хроническим рецидивирующим. Как правило, скорость течения заболевания связана с объёмом тромбирования ветвей лёгочных артерий.

По степени тяжести выделяют тяжёлую (регистрируется у 16-35%), среднетяжёлую (у 45-57%) и лёгкую форму (у 15-27%) развития заболевания.

Большее значение для определения прогноза больных с ТЭЛА имеет стратификация риска по современным шкалам (PESI, sPESI), включающий 11 клинических показателей. На основании этого индекса пациент относится к одному из пяти классов (I-V), в которых 30-дневная летальность варьирует от 1 до 25%.

Осложнения тромбоэмболии легочной артерии

Острая ТЭЛА может служить причиной остановки сердца и внезапной смерти. При постепенном развитии возникает хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия, прогрессирующая правожелудочковая недостаточность кровообращения.

Хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия (ХТЭЛГ) - форма заболевания, при которой происходит тромботическая обструкция мелких и средних ветвей лёгочной артерии, вследствие чего повышается давление в лёгочной артерии и увеличивается нагрузка на правые отделы сердца (предсердие и желудочек).

ХТЭЛГ - уникальная форма заболевания, потому что может быть потенциально излечима хирургическими и терапевтическими методами. Диагноз устанавливается на основании данных катетеризации лёгочной артерии: повышения давления в лёгочной артерии выше 25 мм рт. ст., повышения лёгочного сосудистого сопротивления выше 2 ЕД Вуда, выявления эмболов в лёгочных артериях на фоне продолжительной антикоагулянтной терапии более 3-5 месяцев.

Тяжёлым осложнением ХТЭЛГ является прогрессирующая правожелудочковая недостаточность кровообращения. Характерным является слабость, сердцебиение, снижение переносимости нагрузок, появление отёков на нижних конечностях, накопление жидкости в брюшной полости (асцит), грудной клетке (гидроторакс), сердечной сумке (гидроперикард). При этом одышка в горизонтальном положении отсутствует, застоя крови в лёгких нет. Часто именно с такими симптомами пациент впервые попадает к кардиологу. Данные о других причинах болезни отсутствуют. Длительная декомпенсация кровообращения вызывает дистрофию внутренних органов, белковое голодание, снижение массы тела. Прогноз чаще всего неблагоприятный, возможна временная стабилизация состояния на фоне медикаментозной терапии, но резервы сердца быстро исчерпываются, отёки прогрессируют, продолжительность жизни редко превышает 2 года.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Методы диагностики, применяемые к конкретным больным, зависят прежде всего от определения вероятности ТЭЛА, тяжести состояния пациента и возможностей лечебных учреждений.

Диагностический алгоритм представлен в исследовании PIOPED II (the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) 2014 года.

На первом месте по своей диагностической значимости находится электрокардиография , которая должна выполняться всем пациентам. Патологические изменения на ЭКГ - остро возникшая перегрузка правого предсердия и желудочка, сложные нарушения ритма, признаки недостаточности коронарного кровотока - позволяют заподозрить заболевание и выбрать правильную тактику, определяя тяжесть прогноза.

Оценка размеров и функции правого желудочка, степени трикуспидальной недостаточности по ЭХОКГ позволяет получить важную информацию о состоянии кровотока, давлении в лёгочной артерии, исключает другие причины тяжёлого состояния пациента, такие как тампонада перикарда, диссекцию (рассечение) аорты и другие. Однако это не всегда выполнимо в связи с узким ультразвуковым окном, ожирением пациента, невозможностью организовать круглосуточную службу УЗИ, часто с отсутствием чрезпищеводного датчика.

Метод определения D-димера доказал свою высокую значимость при подозрении на ТЭЛА. Однако тест не является абсолютно специфичным, так как повышенные результаты встречаются и при отсутствии тромбоза, например, у беременных, пожилых людей, при фибрилляции предсердий, злокачественных новообразованиях. Поэтому пациентам с высокой вероятностью заболевания это исследование не показано. Однако при низкой вероятности тест достаточно информативен для исключения тромбообразования в сосудистом русле.

Для определения тромбоза глубоких вен высокую чувствительность и специфичность имеет УЗИ вен нижних конечностей , которое для скрининга может проводиться в четырёх точках: паховых и подколенных областях с обеих сторон. Увеличение зоны исследования повышает диагностическую ценность метода.

Компьютерная томография грудной клетки с контрастированием сосудов - высокодоказательный метод диагностики тромбоэмболии лёгочной артерии. Позволяет визуализировать как крупные, так и мелкие ветви лёгочной артерии.

При невозможности выполнения КТ грудной клетки (беременность, непереносимость йодсодержащих контрастных веществ и т.д.) возможно выполнение планарной вентиляционно-перфузионной (V/Q) сцинтиграфии лёгких . Этот метод может быть рекомендован многим категориям больных, однако на сегодняшний день он остаётся малодоступным.

Зондирование правых отделов сердца и ангиопульмонография является наиболее информативным в настоящее время методом. С его помощью можно точно определить как факт эмболии, так и объём поражения.

К сожалению, не все клиники оснащены изотопными и ангиографическими лабораториями. Но выполнение скрининговых методик при первичном обращении пациента - ЭКГ, обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ сердца, УЗДГ вен нижних конечностей - позволяет направить больного на МСКТ (многосрезовую спиральную компьютерную томографию) и дальнейшее обследование.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Основная цель лечения при тромбоэмболии лёгочной артерии - сохранение жизни больного и профилактика формирования хронической лёгочной гипертензии. В первую очередь для этого необходимо остановить процесс тромбооразования в лёгочной артерии, который, как уже говорилось выше, происходит не одномоментно, а в течение нескольких часов или дней.

При массивном тромбозе показано восстановление проходимости закупоренных артерий - тромбэктомия , так как это приводит к нормализации гемодинамики.

Для определения стратегии лечения используют шкалы определения риска смерти в ранний период PESI, sPESI. Они позволяют выделить группы больных, которым показана амбулаторная помощь либо необходима госпитализация в стационар с выполнением МСКТ, экстренной тромботической терапии, хирургической тромбэктомии или чрезкожного внутрисосудистого вмешательства.

Параметры	Оригинальный PESI	Упрощённый sPESI
Возраст, лет	Возраст в годах	1 (если > 80 лет)
Мужской пол	+10	-
Злокачественные новообразования	+30	1
Хроническая сердечная недостаточность	+10	1
Хронические заболевания лёгких	+10	-
ЧСС ≥ 110 в минуту	+20	1
Систолическое АД	+30	1
Частота дыхания > 30 в минуту	+20	-
Температура	+20	-
Нарушение сознания	+60	-
Сатурация кислорода	+20	1
Уровни риска 30-дневной летальности
	Класс I (≤ 65 баллов) Очень низкий 0-1,6%	0 баллов - риск 1% (доверительный интервал 0-2,1%)
	Класс II (66-85 баллов) Низкий риск 1,7-3,5%
	Класс III (86-105 баллов) Умеренный риск 3,2-7,1%	≥ 1 баллу - риск 10,9% (доверительный интервал 8,5-13,2%)
	Класс IV (106-125 баллов) Высокий риск 4,0-11,4%
	Класс V (> 126 баллов) Очень высокий риск 10,0-24,5%
Примечание: ЧСС - частота сердечных сокращений, АД - артериальное давление.

Для улучшения насосной функции правого желудочка назначают добутамин (допмин), периферические вазодилятаторы, уменьшающие нагрузку на сердце. Их лучше вводить ингаляционно.

Тромболитическая терапия оказывает свой эффект у 92% больных, что проявляется улучшением основных гемодинамических показателей. Поскольку она радикально улучшает прогноз заболевания, противопоказаний к ней меньше, чем при остром инфаркте миокарда. Однако тромболизис целесообразно проводить в течение двух суток после начала тромбоза, в дальнейшем его эффективность снижается, а геморрагические осложнения остаются на прежнем уровне. Пациентам низкого риска тромболизис не показан.

Производится в случаях невозможности назначения антикоагулянтов, а также неэффективности обычных доз этих препаратов. Имплантация фильтра, улавливающего тромбы из периферических вен, производится в нижнюю полую вену на уровне впадения в неё почечных вен, в некоторых случаях - выше.

У пациентов с противопоказаниями к системному фибринолизу может быть применена методика чрескатетерной фрагментации тромба с последующей аспирацией (вентиляцией) содержимого. Пациентам с центральными тромбами в лёгочной артерии рекомендуется хирургическая эмболэктомия в случае рефрактерного кардиогенного шока к проводимой терапии, при наличии противопоказаний к фибринолитической терапии или её неэффективности.

Кава-фильтр свободно пропускает кровь, но улавливает тромбы в лёгочной артерии.

Длительность антикоагулянтной терапии у больных с острым венозным тромбозом составляет не менее трёх месяцев. Лечение должно начинаться с внутривенного введения нефракционированного гепарина до увеличения активированного частичного тромбопластинового времени в 1,5-2 раза по сравнению с исходными значениям. При стабилизации состояния возможен переход на подкожные инъекции низкомолекулярного гепарина с одновременным назначением варфарина до достижения целевого МНО (международного нормализованного отношения), равного 2,0-3,0. В настоящее время более часто используются новые оральные антикоагулянты (прадакса, ксарелто, эликвис), среди которых наиболее предпочтительным является ксарелто (ривароксабан) в связи с удобным однократным приёмом, доказанной эффективностью у наиболее тяжёлых групп больных, отсутствием необходимости контролировать МНО. Исходная доза ривароксабана составляет 15 мг 2 раза в день в течение 21 дня с переходом на поддерживающую дозу 20 мг.

В ряде случаев антикоагулянтная терапия проводится более трёх месяцев, иногда - неопределённо долго. К таким случаям относятся пациенты с повторными эпизодами тромбоэмболии, тромбозом проксимальных вен, дисфункцией правого желудочка, антифосфолипидным синдромом, волчаночным антикоагуянтом. При этом новые оральные антикоагулянты эффективнее и безопаснее антагонистов витамина К.

Беременность

Частота ТЭЛА у беременных варьирует от 0,3 до 1 случая на 1000 родов. Диагностика сложна, так как жалобы на одышку могут быть связаны с физиологическими изменениями в организме женщины. Ионизирующее облучение противопоказано в связи с его негативным влиянием на плод, а уровень D-димера может быть повышенным у 50% здоровых беременных. Нормальный уровень D-димера позволяет исключить тромбоэмболию лёгочной артерии, при повышении - направить на дополнительные исследования: УЗИ вен нижних конечностей. Положительные результаты исследования позволяют без проведения рентгенографии грудной клетки назначить антикоагулянты, при отрицательных результатах показаны КТ грудной клетки либо перфузионная сцинтиграфия лёгких.

Для лечения ТЭЛА у беременных используются низкомолекулярные гепарины. Они не проникают через плаценту, не вызывают нарушения развития плода. Их назначают длительным курсом (до трёх месяцев), вплоть до родов. Антагонисты витамина К проникают через плаценту, вызывая пороки развития при назначении в первом триместре и кровотечения у плода в третьем триместре беременности. Возможно осторожное применения во втором триместре беременности (по аналогии с ведением женщин с механическими протезами клапанов сердца). Новые оральные антикоагулянты беременным противопоказаны.

Антикоагулянтную терапию следует продолжать три месяца после родов. Здесь можно применять варфарин, так как он не проникает в грудное молоко.

Прогноз. Профилактика

Предотвратить развитие ТЭЛА можно, устранив или максимально снизив риск тромбообразования. Для этого используют все возможные методы:

• максимальное сокращение длительности постельного режима при нахождении в стационаре при любых заболеваниях;
• эластическая компрессия нижних конечностей специальными бинтами, чулками при наличии варикозной болезни.

Кроме того людям из группы риска в плановом порядке назначают антикоагулянты для профилактики образования тромбов. К такой группе риска относятся:

• люди, старше 40 лет;
• пациенты, страдающие злокачественными опухолями;
• лежачие больные;
• люди, ранее перенесшие эпизоды тромбоза в послеоперационном периоде после хирургического вмешательства на коленном, тазобедренном суставе и др.

При длительных перелётах необходимо обеспечить питьевой режим, вставать и ходить каждые 1,5 часа, перед перелётом принять 1 таблетку аспирина, даже если пациент не принимает аспирин в качестве профилактики постоянно.

При уже имеющемся венозном тромбозе может быть проведена и хирургическая профилактика методами:

• имплантации фильтра в нижнюю полую вену;
• эндоваскулярной катетерной тромбэктомии (удаление тромба из вены с помощью введенного в него катетера);
• перевязки большой подкожной или бедренной вен - основных источников тромбов.

Тромбоэмболия легочной артерии, или ТЭЛА – острая закупорка (окклюзия) тромбом или эмболом какого-либо отдела легочной артерии. Это тяжелое заболевание, во многих случаях несущее угрозу жизни человека. Это самая частая причина внезапной смерти пациентов, получающих лечение в условиях стационара. К сожалению, оно распространено более, чем принято считать – согласно данным патанатомических исследований, порядка 60 % ТЭЛА остаются нераспознанными при жизни больных и диагностируются лишь посмертно.

О том, почему возникает тромбоэмболия легочной артерии, какими симптомами она сопровождается, а также о принципах диагностики и лечения этого заболевания вы узнаете из нашей статьи.

Источники тромбов или эмболов при ТЭЛА

Один из ведущих факторов риска ТЭЛА - заболевания вен нижних конечностей.

Чаще всего ТЭЛА развивается на фоне или нижней полой вены – тромб отрывается от стенки сосуда и с током крови попадает в легочную артерию, закупоривая одну или несколько ее ветвей.

В 3-4 % случаев источником становится тромбоз в области правого предсердия или вены верхних конечностей.

У каждого 10-го больного источник тромбоэмболии обнаружить не удается.

Независимо от локализации, наиболее опасны так называемые флотирующие тромбы – они только одним краем прикреплены к стенке сосуда, а второй край свободно располагается в его просвете, как бы колеблется, плавает в нем.

Предрасполагающие факторы

80 % случаев ТЭЛА – вторичная патология, которая возникает при наличии у пациента одного или (чаще) сразу нескольких предрасполагающих факторов. Все эти факторы специалисты делят на независимые от больного и зависимые, то есть те, которые он может контролировать, чтобы снизить риск развития у себя этой грозной патологии.

Независимые факторы

Таковыми являются:

• или других трубчатых костей;
• операция по замене бедра или коленного сустава, ;
• большие полостные операции;
• любые лапароскопические операции;
• тяжелые, массивные травмы;
• травмы спинного мозга;
• наследственный дефицит антитромбина 3, протеинов С или S;
• дефицит в крови фибриногена;
• наличие центрального венозного катетера;
• химиотерапия;
• длительный постельный режим (3 дня и более) или неподвижное положение тела (путешествия автобусом или самолетом);
• возраст 60 лет и старше.

Зависимые от человека факторы

В список входят:

• (ХСН);
• хроническая дыхательная недостаточность (ДН);
• , сопровождающиеся параличом;
• злокачественные новообразования;
• прием оральных (гормональных) контрацептивов;
• тромбофилия;
• эритремия;
• пароксизмальная почечная гемоглобинурия;
• период беременности, роды;
• ранее перенесенные тромбоэмболии сосудов;
• лишний вес;
• или других;
• курение.

Классификация

В зависимости от того, в каком отделе легочной артерии расположен тромб, выделяют следующие варианты ТЭЛА:

• массивная (тромб закупоривает просвет главного ствола или основных ветвей сосуда);
• окклюзия долевых или сегментарных ветвей;
• окклюзия мелких ветвей легочной артерии.

В зависимости от того, какой объем легочных сосудов исключен из системы кровотока, выделяют 4 формы болезни:

• если поражено менее ¼ легочных сосудов, это малая форма ТЭЛА (проявляется лишь одышкой или протекает вовсе без симптомов);
• если поражено 30-50 % сосудов легких, это субмассивная или субмаксимальная форма ТЭЛА (больного беспокоит одышка, обнаруживаются некоторые признаки недостаточности правого желудочка);
• если от кровотока отключено более половины сосудов, ТЭЛА массивная (больной теряет сознание, у него учащается пульс, развивается , кардиогенный шок, острая недостаточность правого желудочка);
• если поражается более 75 % легочной артерии, больной мгновенно погибает – это смертельная форма ТЭЛА.

В зависимости от тяжести течения выделяют 3 степени тромбоэмболии – легкую, среднетяжелую и тяжелую.

Симптомы, клиническая картина

• Подавляющее большинство тромбоэмболий легочной артерии возникает вследствие тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
• Средний возраст людей, страдающих этим заболеванием – 62 года.
• После операций максимальный риск тромбоза сохраняется в течение 2 недель, затем он несколько снижается, но еще 2-3 месяца тромбоз ожидаем.
• Тромбоэмболия обычно развивается через 3-7 дней после тромбоза глубоких вен.
• Нередко у лиц с глубоким венозным тромбозом ТЭЛА протекает бессимптомно.
• ТЭЛА, сопровождающаяся симптомами, в 1 из 10 случаев завершается смертью больного в течение первого часа.
• У половины лиц, перенесших ТЭЛА, но не принимающих антикоагулянты, в течение 90 дней развивается повторный эпизод тромбоэмболии.

Основные симптомы тромбоэмболии легочной артерии представлены ниже:

• одышка (это ведущий симптом, который имеет место у 80 % больных);
• боль в груди, усиливающаяся при кашле, чихании, при движении (свидетельствует о вовлечении в патологический процесс плевры) или по типу стенокардической (загрудинная);
• кашель;
• обморок или предобморочное состояние.

Объективно при этом обнаруживается учащение сердцебиения (более 100 ударов в минуту), (более 20 дыхательных движений в минуту), снижение артериального давления, реже – посинение кожных покровов (цианоз), повышение температуры тела до фебрильных значений (более 38.5 °С), признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей или иной локализации.

Принципы диагностики

На ЭКГ при ТЭЛА будут обнаружены признаки перегрузки правого желудочка.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии базируется на жалобах больного, анамнезе его жизни и заболевания (наличие предрасполагающих факторов), данных объективного обследования (тахипноэ, тахикардия, гипотония и другие признаки), лабораторных и инструментальных методов исследования.

Пациенту могут быть назначены:

• анализ газового состава крови (снижение парциального давления кислорода);
• анализ крови на уровень D-димера (это продукт разрушения фибрина; уровень его в крови повышается, если в кровотоке имеется острый тромб; нормальная концентрация этого вещества опровергает диагноз «ТЭЛА», но повышенная – не подтверждает его, а лишь делает вероятным, поскольку избыток фибрина и активные процессы его деградации имеют место и при других заболеваниях, в частности, при инфекциях, неинфекционных воспалительных процессах, злокачественных новообразованиях);
• (патологические изменения на снимках определяются, но они носят неспецифический характер; могут быть обнаружены ателектаз (спадение части легкого), выпот в полости плевры и прочие изменения; исследование не подтверждает ТЭЛА, но позволяет исключить другие причины симптомов, имеющих место у пациента);
• электрокардиография, или (обнаруживаются признаки перегрузки правого желудочка – инверсия зубца Т в 1-4 грудных отведениях, высокий зубец R в 1 грудном отведении, блокада правой ножки пучка Гиса – полная или неполная);
• (обнаруживаются признаки нарушения структуры и функций правого желудочка);
• компрессионная ультрасонография (в 70 % позволяет диагностировать тромб в глубоких венах);
• КТ-венография (обнаруживает венозный тромб в 9 из 10 случаев);
• сцинтиграфия вентиляционно-перфузионная (подразумевает введение в кровоток радиоактивного технеция и последующее рентгенологическое исследование; надежный метод, позволяющий исключить тромбоэмболию);
• мультидетекторная КТ (стандарт диагностики);
• спиральная КТ-ангиография легочной артерии (позволяет верифицировать даже мелкие тромбы в легочной артерии);
• (позволяет обнаружить 1-2-миллиметровые тромбы и выявить непрямые признаки ТЭЛА – замедление тока контрастного вещества по ветвям легочной артерии, снижение тока крови в отдельной области легкого и прочие); введение рентгенконтрастного вещества внутривенно у отдельных больных может привести к летальному исходу к связи с возможной аллергической реакцией на препарат; метод высокоинформативен, но применяется строго по показаниям с целью подтверждения диагноза.

Тяжесть тромбоэмболии

Тромбоэмболия легочной артерии опасна тем, что может стать причиной внезапной смерти больного. Риск этого максимален в течении первых 30 дней и при наличии у пациента ряда факторов риска. К ним относятся:

• шок, систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст. или снижение его более чем на 40 мм рт. ст. за 15 минут;
• Эхо-КГ или КТ-признаки нарушения функции правого желудочка сердца;
• обнаружение в крови сердечных тропонинов Т и I (признак повреждения сердечной мышцы).

Принципы лечения

При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии лечение должно быть начато незамедлительно в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Больному назначают:

• строгий постельный режим;
• в тяжелых случаях – ИВЛ;
• оксигенотерапию (ингаляции кислорода);
• инфузионную терапию (вливание физиологического раствора и других кровезаменителей с целью снижения вязкости крови и повышения артериального давления);
• тромболизис (препараты урокиназа, стрептокиназа, альтеплаза, тенектеплаза; воздействуют на тромбы, вызывая их разрушение; тромболизис наиболее эффективен в первые часы и сутки ТЭЛА, чем дальше, тем его эффективность ниже);
• противошоковые препараты (добутамин, допамин, норадреналин, адреналин и другие; повышают артериальное давление);
• (гепарин, фраксипарин, варфарин; позволяют снизить риск повторного тромбообразования);
• препараты, расширяющие сосуды (простациклин, левосимендан, силденафил; уменьшают давление в легочной артерии);
• обезболивающие препараты, или анальгетики (фентанил, промедол, морфин; предупреждают развитие болевого шока или облегчают его);
• антибиотики (при развитии инфаркт-пневмонии).

При массивной тромбоэмболии, а также в случаях недостаточной эффективности тромболизиса больному удаляют тромб хирургическим путем или проводят его катетерную фрагментацию. Если ТЭЛА рецидивирует, человек нуждается в установке кава-фильтра.

Прогноз и профилактика

При немассивных тромбоэмболиях и своевременном оказании больному адекватной медицинской помощи прогноз для жизни благоприятный. Тяжелая сопутствующая патология, позднее вмешательство медиков значительно ухудшает прогноз.

Если после первой тромбоэмболии больной не получает антикоагулянтную терапию, высок риск развития рецидива уже в первые 3 месяца. Соответственно, правильно проводимая терапия антикоагулянтами снижает вероятность развития повторной тромбоэмболии более чем в 2 раза.

Чтобы предупредить возникновение ТЭЛА, следует своевременно устранять провоцирующие факторы, определяющиеся у конкретного пациента: варикозную болезнь, и другие (читать выше).

Еще одним методом профилактики ТЭЛА является установка в нижнюю полую вену фильтра – кава-фильтра. Они бывают временные (устанавливаются на период операции, родов или в других ситуациях, способствующих тромбообразованию) и постоянные (устанавливают их при уже диагностированном тромбозе глубоких вен, сопровождающемся опасностью отрыва тромба). Попадая в фильтр, тромб измельчается и затем без труда растворяется антикоагулянтами, принимаемыми больным.

Быстрый переход по странице

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Такое красивое имя – Тэла – принадлежит вовсе не девушке, а одному из самых страшных и тяжелых осложнений, полное название которому – острая тромбоэмболия легочной артерии. Все мы знаем, что тромбы – это опасные сгустки в сосудах: вследствие тромбозов возникают инфаркты миокарда (омертвение, или некроз участка сердечной мышцы), и инсульты – некроз части головного мозга, который произошел вследствие острого кислородного голодания при перекрытии просвета сосуда.

Но, оказывается, существует еще один путь — ТЭЛА. В мире это третий вид серьезных нарушений в сердечно — сосудистой системе, после инфаркта и инсульта. Так, только в США, несмотря на их высокоразвитую медицину, ежегодно приходится госпитализировать с этой патологией более 300 тысяч человек – больше, чем сошлись на Куликовом поле. При ТЭЛА очень высока и смертность.

Так, умирает каждый шестой пациент, или 50 тысяч ежегодно, только в США. Естественно, обобщая мировые данные, можно считать, что истинная заболеваемость в несколько раз выше. Что же это за состояние, как оно развивается, какими симптомами проявляется, и как лечится?

ТЭЛА — что это такое?

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — это острое заболевание крупных сосудов легких, которые приносят в них венозную кровь на обогащение кислородом. Смысл патологии состоит в том, что тромб, появившийся в венозной системе человека, попадает в правую половину сердца, а затем через правый желудочек попадает в легочную артерию.

До того, как попасть в сердце, тромб попадал только во все более и более крупные вены, и ему было «легко плыть». А после того, как препятствие минует правый желудочек, то, напротив – на обогащение кислородом нужны самые мелкие капилляры, поэтому легочная артерия начинает вновь ветвиться на сосуды все более мелкого калибра.

В итоге, легочная артерия играет роль фильтра, которая и задерживает, в конце концов, этот тромб. Естественно, он застревает в сосуде, который не пропускает его дальше. В результате во всех нижележащих отделах этого закупоренного сосуда развивается симптомокомплекс, который называется ТЭЛА.

Причины возникновения ТЭЛА

Как мы уже сказали, все, что «может прилететь» в правое сердце, касается вен и венозной части большого круга кровообращения. Поэтому причины тромбоэмболии легочной артерии, которые наиболее часто приводят к клинически значимым проявлениям, следующие:

1. Тромбоз глубоко лежащих вен на бедре и в более высоких отделах, то есть крупные вены ног и таза;
2. Тромбоз глубоких вен,расположенных на голени (при осложненном тромбофлебитом варикозе)

Степени риска несопоставимы: 50% всех высоких тромбозов осложняются ТЭЛА, а при тромбозах вен голеней только 1-5% всех случаев приводят к тромбоэмболии легочной артерии. Если объединить показатели, то выходит, что у 70% пациентов с ТЭЛА источником тромбов являются венозные сосуды ног.

Однако существует целый перечень заболеваний, который приводит к резкому повышению шансов на тромбоэмболию легочной артерии. К ним относятся:

• различные опухоли и злокачественные новообразования;
• тяжелая сердечная патология: застойная недостаточность, инфаркт, инсульт;
• сепсис (гнойные эмболы в венах);
• эритремия (болезнь Вакеза) – при ней очень сильно сгущается кровь;
• нефротический синдром;
• системная красная волчанка;

Кроме этого, к повышению риска приводит пожилой возраст, прием оральных эстрогенов у женщин, а также длительная неподвижность (например, при нахождении в реанимации).

Можно перечислить варианты ТЭЛА, при которых не происходит отрыв и закупорка тромбом. К таким вариантам относится воздушная эмболия. Пузырек воздуха может попасть в легочную артерию даже при интенсивном промывании носовых пазух. Также при родах через маточно – плацентарные синусы в легочные вены может попасть амниотическая жидкость, при этом осложнении очень высока смертность.

Есть варианты жировой, травматической и септической эмболии, состоящие из бактерий и гнойной ткани.

Важно сразу сказать, что смертность от тромбоэмболия легочной артерии перестала увеличиваться. Если пациента не лечить, и его настигла эта сосудистая катастрофа, то смертность всегда составляет 30%. А в том случае, если правильно, своевременно и грамотно начать лечение, то она уменьшится втрое, и будет составлять 10%. Это, конечно, хороший, но явно недостаточный показатель.

Причиной смерти является очень тяжелая легочная гипертензия и острая недостаточность правого желудочка: он не может накачивать кровь в легкие, поэтому, грубо говоря, смерть наступает от удушья, при котором дышать можно, и дыхательные пути открыты, а вот кровь в легкие не поступает.

Согласно данным патологоанатомических исследований, ТЭЛА – это не значит, что один тромб закупорил какой – либо участок: часто тромбы являются множественными, и закупорка происходит неоднократно. Практически 2/3 случаев приводят к двустороннему поражению легочной артерии (то есть, поражены оба легких).

• Если учитывать угол отхождения и калибр ветвей легочного ствола, то все-таки правое легкое имеет большие шансы на поражение, а в нем – нижние доли поражаются чаще верхних.

Главным повреждающим механизмом при тромбоэмболии легочной артерии является нехватка кислорода, сброс крови из одних сосудов в другие, минуя закупоренный участок, и различными следствиями этих состояний.

Так, при закупорке крупной ветви резко повышается давление в основном стволе легочной артерии. Чтобы «прокачать» кровь, у правого желудочка не хватает сил, и развивается феномен «острого легочного сердца», или острая правожелудочковая недостаточность.

Несколько больше «везет» пациентам, у которых до ТЭЛА были проблемы с легкими. У них есть гипертрофия правого желудочка, и его резервы силы и сократимости могут быть более высокими.

Симптомы ТЭЛА, клинические признаки

Признаки тромбоэмболии легочной артерии определяются сложным взаимодействием между собой многих компонентов:

• степенью обструкции (закупорки) легочной артерии;
• результирующим сердечным выбросом правого желудочка;
• его исходной гипертрофией;
• наличием сопутствующей патологии легких.

Какие основные симптомы свидетельствуют о развитии ТЭЛА? Симптомы тромбоэмболии легочной артерии бывают заметными. Так, наиболее ранними считаются следующие проявления:

• одышка и боли в груди;
• кашель и кровохарканье;
• чувство панического страха;
• тахипноэ (учащение дыхания свыше 20 в минуту);
• появление хрипов в легких;
• при выслушивании фонендоскопом появляется акцент 2 тона над легочной артерией (правый желудочек прикладывает все силы, чтобы «пробить засор»);
• возникает высокая температура: лихорадка свыше 37,5%.

Конечно, встречаются и другие признаки, но все они группируются в несколько основных синдромов:

• Инфаркт легкого (полностью аналогичен инфаркту миокарда, только происходит в легком): одышка, боли, кровохарканье.
• Острое легочное сердце: появляется цианоз, обморок, резкое падение давления в левом желудочке.
• Хроническая легочная гипертензия. Возникает, если тромб «немного пропускает» кровь, но находится долго. В итоге набухают шейные вены, возникает венозный застой во всем большом круге, увеличивается печень.

Диагностика ТЭЛА — методики

Несмотря на крайне характерную клиническую картину ТЭЛА, необходимо проведение инструментальной диагностики. Ведь все перечисленные симптомы неспецифичны, то есть могут определяться при разных заболеваниях. Кроме того, обычные анализы крови и мочи, в том числе биохимический, даже при тяжелых поражениях, обычно в норме.

Поэтому диагностические мероприятия необходимы: на ТЭЛА могут быть похожи пневмония, инфаркт, бронхиальная астма, рак легких, тяжелый приступ удушья, сепсис, перелом ребер и множество других заболеваний.

Для диагностики ТЭЛА применяются следующие способы:

• Определение газового состава артериальной крови: парциальное давление кислорода составляет менее 90 мм. рт. ст;
• Электрокардиография. ЭКГ скорее помогает исключить инфаркт, поскольку ЭКГ признаки ТЭЛА неспецифичны: часто развивается отклонение электрической оси сердца вправо, блокада правой ножки пучка Гиса. Если учесть, что на фоне тяжелой ТЭЛА крупных ветвей могут развиться нарушения ритма, то на ЭКГ могут зафиксировать как предсердную, так и желудочковую экстрасистолию, так и мерцание, и трепетание предсердий;
• Рентгенография легких и грудной клетки. Это нужно сделать, чтобы исключить рак и пневмонию, туберкулёз и эмфизему. В том случае, если признаков этих заболеваний нет, а видно полнокровие корней и центральных структур легких, ателектазы, внезапный «обрыв» по ходу сосуда, инфильтративные артефакты или появление плеврального выпота – то это может косвенно свидетельствовать «в пользу ТЭЛА».

Однако, «золотым стандартом» экстренной диагностики ТЭЛА считается КТ – ангиография сосудов легких, или ангиопульмонография.

Для этого достаточно ввести катетер в периферическую вену (как при обычном взятии крови), и ввести контраст. Затем проводится КТ легких, и, в случае положительного диагноза сразу будет видно «внезапный» обрыв ветви (был контур и пропал) легочной артерии, и даже можно увидеть контуры тромба, который закупорил просвет сосуда.

Как видно, почти все методы, кроме ангиопульмографии, исключают другие диагнозы, но не подтверждают, то есть используются при дифференциальной диагностике. И лишь КТ – исследование позволяет установить диагноз. Поэтому нужно знать, что везти больных, взятых по «скорой», нужно только туда, где есть экстренный компьютерный рентгеновский томограф, работающий в круглосуточном режиме. Как же помогают этим пациентам?

ТЭЛА — неотложная помощь и лечение

Лечение ТЭЛА начинается еще на догоспитальном этапе, то есть, врачом «скорой помощи». Увы, первая неотложная помощь «своими руками» малоэффективна. Первое, что приходит в голову – дача аспирина, чтобы «растворить» тромб, может сослужить дурную службу, поскольку врачи будут делать то же самое, но другими средствами. Увы, единственное, что могут сделать родственники и близкие – это уложить пациента, проветрить помещение, и вызвать «скорую помощь».

Неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии будет состоять в следующих мероприятиях:

• Струйная подача гепарина внутривенно (это проводится врачом скорой помощи);
• При поступлении в стационар на фоне срочного и регулярного определения ЧТВ (частичного тромбопластиновного времени) начинается лечение непрямыми антикоагулянтами – варфарином, под контролем МНО;
• В настоящее время, в тех центрах, которые имеют возможность, применяется тромболитическая терапия: алтеплаза, урокиназа, стрептокиназа. Под «возможностью» понимается целый ряд современных требований и высокий уровень центра, который имеет разрешение на этот самый высокотехнологический и современный вид помощи. Эта терапия направлена на быстрое растворение тромба специальными ферментами;
• Хирургические способы удаления тромба. Это методы высокого риска, и применяют оперативное вмешательство в условии гипоксии и сниженной перфузии тканей только при неэффективности попыток его «растворить»;
• В продолжение лечения, после ликвидации препятствия току крови в легких обычно в нижнюю полую вену ставится специальный кава – фильтр (слово «кава» означает буквальный перевод с латинского слова «полая»), который призван улавливать повторные тромбы.

Прогноз лечения и профилактика тромбоэмболии

Существует целый ряд состояний, при которых риск появления тромбоэмболии легочной артерии существенно повышается. Поэтому, при их выполнении нужно своевременно проводить первичную профилактику посредством введения гепарина и варфарина. Так, к операциям с высоким риском относятся:

• Различные операции на ногах, в том числе ортопедические (например, эндопротезирование, или замена на искусственный сустав);
• Операции при переломах бедра (здесь в просвет вены попадают размозженные комочки жировой ткани – жировая эмболия). Кстати, растворить жировой эмбол не получится. Нужно оперировать;
• Гинекологические операции при удалении раковых опухолей.

Для того чтобы не возникли симптомы ТЭЛА и не потребовалась неотложная помощь, нужно думать о таком серьезном осложнении заранее. Так, обычное ношение компрессионного трикотажа может избавить от этого грозного осложнения варикозного расширения вен и тромбофлебита, в тех случаях, когда, например, противопоказано введение антикоагулянтов.

Закрытие просвета крупных легочных артерий сопровождается признаками острой сердечно-легочной недостаточности. К ним относятся:

• одышка – учащенное неглубокое дыхание;
• боль в грудной клетке, часто усиливающаяся при глубоком вдохе и кашле;
• головокружение, резкая слабость, обмороки;
• резкое снижение артериального давления;
• тахикардия – учащенное сердцебиение (более 90 ударов в минуту);
• набухание и пульсация шейных вен;
• кашель (сначала сухой, затем с выделением скудной мокроты с прожилками крови);
• кровохаркание;
• бледность кожных покровов;
• цианоз (синюшность) лица и верхней половины тела - возникает при массивной тромбоэмболии крупных легочных артерий;
• повышение температуры тела.

При закрытии просвета мелких артерий легких все эти симптомы могут быть слабо выражены или полностью отсутствовать.

Формы

По уровню поражения:

• массивная (тромб перекрывает главный ствол или основные ветви легочной артерии) - характеризуется быстрым развитием и тяжелым течением: резко выраженная одышка, потеря сознания, падение артериального (кровяного) давления, судороги, в большинстве случаев наступает летальный исход;
• эмболия сегментарных или долевых ветвей легочной артерии – характеризуется среднетяжелым течением: умеренно выраженные загрудинные боли, одышка, сердцебиение, нерезкое снижение артериального давления, клинические проявления продолжаются в течение нескольких дней;
• эмболия мелких ветвей легочной артерии – клинические проявления выражены слабо, часто заболевание не распознается. Пациента могут беспокоить периодически возникающие боли за грудиной, одышка, повторные пневмонии (воспаление легких).

По течению:

• острейшее (молниеносное) – возникает резко при полной закупорке тромбом главного ствола или обеих основных ветвей легочной артерии. Развивается острая дыхательная недостаточность (дефицит кислорода в организме), остановка дыхания, нарушение сердечного ритма, летальный исход;
• подострое (затяжное) – обусловлено закупоркой крупных и средних ветвей легочной артерии и развитием множественных инфарктов легких. Продолжается несколько недель, сопровождается нарастанием дыхательной и сердечной недостаточности. Могут возникать повторные тромбоэмболии с обострением симптомов, при которых нередко наступает смертельный исход;
• хроническое (рецидивирующее) – характеризуется повторными тромбозами средних и мелких ветвей легочной артерии. Проявляется повторными инфарктами легких или повторными плевритами (воспаление плевры – внешней оболочки легких), а также постепенно нарастающим повышением давления в малом круге кровообращения и развитием сердечной недостаточности.

Причины

• Источник тромба (сгустка крови):
  • для большинства больных источник тромба – это вены нижних конечностей и таза;
  • реже - тромб:
    • первоначально располагается в правом предсердии (при мерцательной аритмии – неритмичной работе сердца);
    • на створках клапанов сердца (при инфекционном эндокардите, то есть воспалении внутренней оболочки сердца);
    • в почечных или печеночных венах;
    • в системе верхней полой вены (вены рук, подключичная вена).

По мере продвижения тромба по сосудистому руслу возможен его разрыв на фрагменты. Это приводит к одновременному закрытию нескольких артерий легкого. Бывает одновременная тромбоэмболия артерий правого и левого легкого.

• Наибольший риск развития венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии - у пациентов с повышенной свертываемостью крови. Это больные:
  • с онкологическими заболеваниями (опухоли, расположенные в любых органах);
  • малоподвижные люди – пациенты, соблюдающие постельный режим после оперативных вмешательств, инсультов (нарушений мозгового кровообращения), травм; пожилые люди, пациенты с ожирением;
  • пациенты с тромбозом вен (образованием сгустков крови) в анамнезе, наследственной предрасположенностью к повышенному свертыванию крови, варикозным расширением вен (истончение стенки вен с образованием ее выпячивания, чаще всего располагается на нижних конечностях);
  • c сепсисом – тяжелым патологическим состоянием, характеризующимся попаданием инфекции в кровь и нарушением работы всех органов и систем организма;
  • с наследственными заболеваниями крови, характеризующимися ее повышенной способностью к свертыванию;
  • с антифосфолипидным синдромом – состоянием, характеризующимся выработкой антител к собственным клеткам, в частности, к тромбоцитам (клетки крови, ответственные за свертываемость крови), вследствие чего повышается способность к образованию тромбов.

• Предрасполагающие факторы ТЭЛА:
  • длительное состояние обездвиженности (лежачие больные, длительный постельный режим в послеоперационном периоде);
  • варикозная болезнь – заболевание, сопровождающееся расширением стенки вен;
  • курение;
  • ожирение;
  • пожилой возраст;
  • противоопухолевая терапия (химиотерапия);
  • прием большого количества мочегонных препаратов;
  • массивные травмы или хирургические вмешательства;
  • постоянный катетер (устройство, через которое вводят лекарственные препараты) в вене.

Диагностика

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились одышка, боли в груди, слабость, утомляемость, отмечается ли кашель с кровью, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов).
• Анализ анамнеза жизни. Выясняется, чем болел пациент и его близкие родственники, были ли случаи тромбозов (образования сгустков крови) в семье, принимал ли пациент какие-нибудь препараты (гормоны, препараты для снижения массы тела, мочегонные), выявлялись ли у него опухоли, контактировал ли он с токсичными (отравляющими) веществами. Все эти факторы могут спровоцировать возникновение заболевания.
• Физикальный осмотр. Определяется цвет кожных покровов, наличие отеков, шумов при прослушивании тонов сердца, явлений застоя в легких, есть ли зоны « немого легкого» (участки, где дыхательные шумы не слышны).
• Анализ крови и мочи. Проводится для выявления сопутствующих патологий, которые могут повлиять на течение заболевании, для выявления осложнений заболевания.
• Биохимический анализ крови. Определяется уровень холестерина (жироподобное вещество), сахара крови, креатинина и мочевины (продукты распада белка), мочевой кислоты (продукт распада веществ из ядра клетки) для выявления сопутствующего поражения органов.
• Определение тропонина Т или I крови (вещества, находящиеся в норме внутри клеток мышцы сердца и выделяющиеся в кровь при разрушении этих клеток) - помогает выявить наличие острого инфаркта миокарда (гибели участка сердечной мышцы вследствие прекращения притока крови к нему), признаки которого напоминают ТЭЛА.
• Развернутая коагулограмма (определение показателей свертывающей системы крови) - позволяет определить повышенную свертываемость крови, значительный расход факторов свертывания (веществ, используемых для построения тромбов), выявить появление в крови продуктов распада тромбов (в норме тромбов и продуктов их распада быть не должно).
• Определение количества D-димеров в крови (продукт разрушения сгустка крови) – это вещество свидетельствует о наличии в организме тромба давностью не более 14 дней. В идеале обследование больного с подозрением на ТЭЛА нужно начинать с этого исследования. При отрицательном результате исследования исключается тромоэмболия, произошедшая в последние две недели.
• Электрокардиография (ЭКГ). При массивной тромбоэмболии легочной артерии возникают ЭКГ-признаки острого легочного сердца (перегрузки правых отделов сердца): синдром S1 Q3 T3. Отсутствие ЭКГ-изменений не исключает наличия ТЭЛА. В некоторых случаях ЭКГ-картина напоминает признаки острого инфаркта миокарда (гибели участка сердечной мышцы) задней стенки левого желудочка.
• Обзорная рентгенография грудной клетки - позволяет исключить заболевания легких, которые могут дать похожие симптомы, а также увидеть зону инфаркт-пневмонии (воспаление участка легкого, получавшего кровь из закрытого тромбом сосуда). Почти у трети больных рентгенографические признаки эмболии отсутствуют.
• Эхокардиография (ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца) - позволяет обнаружить возникновение острого легочного сердца (увеличение правых отделов сердца), оценить состояние клапанов и миокарда (мышцы сердца). С ее помощью можно выявить тромбы в полостях сердца и крупных легочных артериях, определить выраженность повышения давления в малом круге кровообращения. Отсутствие изменений при эхокардиографии не исключает диагноза ТЭЛА.
• Ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей (УЗДГ, дуплекс, триплекс) - дает возможность обнаружить источник тромбов. Можно оценить расположение, протяженность, размеры тромбов, оценить риск их отрыва, то есть угрозу возникновения повторной тромбоэмболии.
• Консультация .
• Современные методы диагностики ТЭЛА выполняются при положительном анализе крови на D-димер (уровень более 0,5 мг/л). Данные исследования позволяют определить локализацию (расположение) и размеры поражения, даже увидеть сосуд, закрытый тромбом. Они требуют применения дорогостоящего оборудования и высококлассных специалистов, поэтому используются не во всех стационарах.

К современным методам диагностики ТЭЛА относятся:

• спиральная компьютерная томография легких (спиральная КТ) – рентгенологический метод исследования, который позволяет выявить проблемный участок в легких;
• ангиопульмонография – рентгенологическое исследование сосудов легких с введением контраста – специального вещества, делающего сосуды видимыми на рентгене;
• перфузионная сцинтиграфия легких – метод оценки легочного кровотока, при котором пациенту внутривенно вводят частицы белка с радиоактивной меткой. Эти частицы свободно проходят сквозь крупные ссуды легких, но застревают в мелких и испускают гамма-лучи. Специальная камера улавливает гамма-лучи и переводит их в изображение. По количеству застрявших частиц белка можно оценить размеры и расположение зоны ухудшения легочного кровотока;
• цветное допплеровское исследование кровотока в грудной клетке (ультразвуковой метод исследования).

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Лечение ТЭЛА зависит от объема поражения сосудов легких и состояния гемодинамики (артериального давления, сердцебиения и др.).

• Оксигенотерапия – вдыхание обогащенной кислородом смеси газов.
• Прием антикоагулянтов (веществ, ухудшающих свертываемость крови) - позволяет предотвратить образование новых тромбов (сгустков крови).
  • При поражении мелких и средних ветвей легочной артерии и сохранной гемодинамике (близкие к норме показатели артериального давления и частоты сердечных сокращений) применения антикоагулянтов бывает достаточно, так как растворение образовавшихся небольших тромбов происходит самостоятельно.
  • Используют внутривенное или подкожное введение прямых антикоагулянтов – препаратов из групп нефракционированного гепарина (препятствуют появлению сгустков крови, снижая ее свертываемость; необходимо использовать не менее 4-х раз в сутки и постоянно проводить анализ крови для контроля свертываемости) и низкомолекулярных гепаринов (также снижают свертываемость крови, но применяются 2 раза в сутки и дают меньше кровотечений в местах инъекции).
  • Перед отменой препаратов из групп гепарина пациенту назначают непрямые антикоагулянты (препараты в таблетках, замедляющие свертывание крови) не менее, чем на 6 месяцев. Это позволяет снизить риск возникновения повторных тромбоэмболий.

• Тромболитическая терапия жизненно необходима больным с массивной тромбоэмболией легочной артерии и тяжелым нарушением функции легких. В вену больного вводятся препараты из группы тромболитиков, растворяющие образовавшиеся тромбы.
• Эмболэктомия – хирургическое удаление сгустка крови из легочной артерии. Используется экстренно самым тяжелым пациентам – с закрытием ствола легочной артерии или обеих главных его ветвей, выраженном нарушении легочного кровотока, низком систолическом (первая цифра при измерении) артериальном давлении. Операции выполняются по различным методикам, сопровождаются крайне высоким риском. Наиболее перспективно удаление тромбов чрескожным сосудистым доступом, то есть при прокалывании кожи и введении специальных приспособлений в сосуды пациента под контролем рентген-установки. При необходимости выполняется открытая операция в условиях искусственного кровообращения, спасающая каждого второго из ранее безнадежных больных.
• При рецидивирующем (повторяющиеся ТЭЛА) течении показана постановка кава-фильтра (специальное устройство, устанавливаемое в систему нижней полой вены, которое препятствует попаданию тромбов в легочную артерию).
• Антибиотики – при инфаркте легкого (инфарктной пневмонии (воспаление легких)).

Осложнения и последствия

• При массивной ТЭЛА – внезапная смерть.
• Инфаркт легкого (инфарктная пневмония) – гибель участка легкого с развитием на этом месте воспалительного процесса.
• Плеврит (воспаление плевры – внешней оболочки легких).
• Дыхательная недостаточность (дефицит кислорода в организме).
• Рецидив (повторные тромбоэмболии), чаще в течение первого года.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии

Выделяют первичную, то есть до возникновения тромбоэмболии легочной артерии у людей с высоким риском, и вторичную профилактику – предупреждение повторных эпизодов тромбоэмболий.
Первичная профилактика ТЭЛА – это комплекс мер для предотвращения венозного тромбоза (образование сгустков крови в венах – сосудах, уносящих кровь от органов) в системе нижней полой вены. Этот комплекс мер должен быть использован для профилактики заболевания у всех малоподвижных пациентов. Применяется врачами любой специальности. Включает в себя:

• эластическое бинтование нижних конечностей;
• раннюю активизацию больных (отказ от длительного постельного режима, выполнение увеличивающихся физических нагрузок) после операций, нарушений мозгового кровообращения или инфаркта (гибели участка сердечной мышцы);
• лечебную гимнастику;
• прием антикоагулянтов (препаратов, снижающих свертываемость крови) - применяется в случаях высокого риска тромбоэмболических осложнений;
• хирургическое удаление заполненного тромбами участка вены нижних конечностей;
• имплантацию (установку) кава-фильтра - используется для профилактики тромбоэмболий у людей с наличием тромбов в сосудах нижних конечностей. Фильтр-ловушка различной конструкции фиксируется ниже устьев почечных вен в нижней полой вене. Такая ловушка свободно пропускает нормальный ток крови, но задерживает оторвавшиеся тромбы и не позволяет им проникнуть далее. По мере необходимости кава-фильтр может быть заменен;
• прерывистая пневмокомпрессия нижних конечностей (надувание и сдувание специальных баллончиков, надеваемых на ноги). При этом методе уменьшаются отеки при варикозной болезни нижних конечностей (истончение участка стенки вены с образованием выпячивания, в котором могут накапливаться сгустки крови), улучшается кислородное питание всех тканей ног, повышается способность организма к растворению образовавшихся тромбов;
• отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя).

Вторичная профилактика ТЭЛА (предупреждение повторных тромбоэмболий) жизненно необходима, так как пациент может погибнуть не от первой, а от последующих тромбоэмболий. Используются:

• прием прямых и непрямых антикоагулянтов;
• имплантация (установка) кава-фильтра (ловушки для тромбов).