Техника проведения грыжесечения по лихтенштейну. Пластика по Лихтенштейну: показания, этапы операции Пластика грыжевых ворот по лихтенштейну

12454 0

Способ Лихтенштейна

Укрепление задней стенки пахового канала с помощью синтетического протеза без натяжения тканей предложено I. Lichtenstein в 1986 г. После обработки грыжевого мешка и отведения семенного канатика тупфером выделяют паховую связку, края внутренней косой и поперечной мышц, влагалища прямой мышцы и лобковый бугорок. По ходу разреза тупо вверх пальцем формируют пространство под апоневрозом наружной косой мышцы живота для последующего размещения сетчатого эксплантата. Волокна мышцы, поднимающей яичко, пересекают до уровня глубокого пахового кольца. Расширенное глубокое паховое кольцо суживают несколькими швами, наложенными на поперечную фасцию и подвздошно-лобковый тракт.

Для пластики используют стандартный синтетический эксплантат размером 8x13 см. Сетку моделируют по форме задней стенки пахового канала так, чтобы она полностью закрывала заднюю стенку пахового канала и не менее чем на 3 см накладывалась на внутреннюю косую мышцу живота и заходила латеральнее глубокого пахового кольца (рис. 68-11).

Рис. 68-11. Пластика пахового канала по Лихтенштейну: а - подшивание аллотрансплантата; б - формирование глубокого пахового кольца; в - схема операции в сагиттальной плоскости.

В верхнелатеральной части сетки делают продольный разрез и выкраивают отверстие диаметром до 1 см для прохождения семенного канатика. Медиальную часть сетки закругляют.

Подготовленный эксплантат укладывают под семенной канатик и фиксируют непрерывным швом полипропиленовой нитью 2/0 вначале к связке Купера, а затем к паховой связке выше уровня внутреннего пахового кольца. Верхнемедиальную часть сетки фиксируют к передней стенке влагалища прямой мышцы живота и внутренней косой мышце четырьмя-пятью отдельными полипропиленовыми швами. В «окно» сетки помещают семенной канатик и за ним края раскроенного «хвоста» эксплантата заправляют в ранее образованное пространство под апоневрозом наружной косой мышцы живота, сшивают между собой и фиксируют к внутренней косой мышце. Края апоневроза наружной косой мышцы сшивают между собой над семенным канатиком. Диаметр формирующегося поверхностного пахового кольца значения не имеет. Частота рецидива грыжи при использовании данного метода составляет в среднем 1%.

Пластика с применением проленовой герниосистемы (PHS)

При этом виде пластики пахового канала используют эндопротез, представляющий собой две пластины пропиленовой сетки, соединённые между собой полипропиленовым цилиндром - Prolene Hernia System (PHS) .

При косой паховой грыже грыжевой мешок выделяют и инвагинируют в брюшную полость через глубокое паховое кольцо. В случае повреждения грыжевого мешка дефект в нём ушивают. Семенной канатик берут на держалку и производят дозированное пересечение мышцы, поднимающей яичко, у глубокого пахового кольца. В последующем между поперечной фасцией и париетальной брюшиной в предбрюшинной клетчатке формируют пространство для размещения заднего (круглого) лепестка системы PHS. Это достигается введением через расширенное глубокое паховое кольцо свёрнутого марлевого тампона размером 10x10 см в предбрюшинное пространство.

Систему PHS подготавливают к имплантации специальным образом. Для этого передний (овальный) лепесток эксплантата складывают поперёк и вдоль. Далее его фиксируют зажимом так, чтобы кончик его был обращен к соединяющему лепестки системы цилиндру. При этом задний лепесток остаётся свободным. Из предбрюшинного пространства извлекают тампон и в сформированную полость через глубокое паховое кольцо вводят указательный палец. С помощью зажима вдоль пальца по направлению кзади и вверх к пупочному кольцу систему PHS имплантируют в предбрюшинное пространство. Затем хирург расправляет пальцем задний лепесток протеза в предбрюшинном пространстве и постепенно извлекает из глубокого пахового кольца зажим, фиксирующий передний лепесток системы.

Далее передний лепесток освобождают из зажима, ориентируют длинной его стороной параллельно паховой связке и фиксируют полипропиленовой монофиламентной нитью отдельными швами. Фиксацию начинают от верхнего медиального угла, последовательно подшивая лепесток к влагалищу прямой мышцы живота, связке Купера и паховой связке до уровня глубокого пахового кольца. Как и при методике Лихтенштейна, эксплантат должен наслаиваться на влагалище прямой мышцы живота и лонный бугорок на 1-1,5 см. На уровне глубокого пахового кольца нижний край переднего лепестка системы рассекают по направлению соединительного цилиндра и в этот разрез помещают семенной канатик. Бранши эксплантата сшивают вокруг семенного канатика и фиксируют к паховой связке. Верхний край переднего лепестка фиксируют двумя-тремя отдельными швами к внутренней косой мышце живота с учётом особенностей расположения подвздошно-пахового нерва. Латеральную часть переднего лепестка заправляют под апоневроз наружной косой мышцы живота.

В отличие от методики Лихтенштейна при прямой паховой грыже после выделения грыжевого мешка и взятия семенного канатика на держалку поперечную фасцию циркулярно вскрывают вокруг шейки грыжевого мешка. Грыжевой мешок, не вскрывая, инвагинируют и в предбрюшинное пространство для формирования полости вводят большой тампон. Перед имплантацией тампон извлекают и через грыжевые ворота в предбрюшинное пространство вводят указательный палец и медиальнее его фиксированный в зажиме эксплантат. После введения заднего лепестка эксплантата в забрюшинное пространство зажим извлекают. Указательный палец, фиксируя эксплантат, расправляет задний лепесток в предбрюшинном пространстве. При широких грыжевых воротах поперечную фасцию частично ушивают.

Передний лепесток системы фиксируют, как и при косой паховой грыже, только с той разницей, что его рассечение для размещения семенного канатика производят с латерального края. Бранши эксплантата сшивают вокруг канатика, фиксируют к паховой связке и заправляют под апоневроз наружной косой мышцы живота. Апоневроз наружной косой мышцы живота ушивают непрерывным швом. Диаметр формируемого поверхностного пахового кольца значения при этом не имеет.

Лапароскопическая герниопластика по Корбитту

Лапароскопическое предбрюшинное протезирование грыжевых ворот впервые было предпринято J.D. Corbitt в 1990 г.

Разрез кожи длиной 1 см производят непосредственно над пупком, в брюшную полость вводят иглу Вереша и накладывают пневмоперитонеум. Через разрез проводят 10-миллиметровый троакар для лапароскопа и нагнетают газ. После введения оптики производят ревизию органов брюшной полости. На стороне грыжи параректально на уровне пупочного кольца или несколько ниже вводят 5-миллиметровый троакар. С противоположной стороны на том же уровне вводят 12-миллиметровый троакар. Хирург работает инструментами через 5- и 12-миллиметровые троакары, ассистент управляет камерой эндоскопа.

Манипуляции начинают с захватывания и вворачивания в брюшную полость грыжевого мешка. Затем выполняют разрез париетального листка брюшины над верхним краем грыжевых ворот, который дугообразно продлевают в медиальном и латеральном направлениях. Лоскут брюшины вместе с грыжевым мешком тупым путём отделяют от подлежащих тканей книзу. При косых грыжах стенку грыжевого мешка отпрепаровывают от элементов семенного канатика, при этом плотные фиброзные тяжи пересекают ножницами и коагулируют.

При лапароскопической герниопластике следует соблюдать осторожность при выделении анатомических структур в области «рокового треугольника». Эта область расположена ниже паховой связки между элементами семенного канатика и проекцией нижних надчревных сосудов. Главный ориентир для их обнаружения - латеральная пупочная складка. Другой опасный участок - область лобкового бугорка и связки Купера. В этой области имеется высокий риск повреждения стенки мочевого пузыря. Этому способствует выраженный рубцовый процесс при больших прямых и рецидивных грыжах, а также после перенесённых ранее оперативных вмешательствах на нижнем этаже брюшной полости.

Выделение структур паховой области начинают с медиальной стороны. Диссектором или ножницами выделяют серповидную связку, то есть верхнюю границу треугольника Гессельбаха. Затем следует выделение связки Купера и лобкового бугорка. Нижние надчревные сосуды - граница между обоими грыжевыми воротами. Латерально выделяют нижний край внутренней косой мышцы живота и подвздошно-лобковый тракт. Элементы семенного канатика выделяют диссектором у места перегиба его через край внутреннего пахового кольца.

Через 12-миллиметровый троакар в брюшную полость с помощью вставочной гильзы вводят сетчатый эксплантат, который предварительно подготавливают на манипуляционном столике. Оптимальный размер эксплантата составляет 8x12 см. Отступив на 1/3 от края сетки с короткой стороны, делается разрез длиной около 5 см и небольшое, до 0,5 см, отверстие для структур семенного канатика. Края эксплантата закругляют ножницами. Эксплантат сворачивается трубочкой и погружается во вставочную металлическую гильзу диаметром 10 мм. В брюшной полости эксплантат разворачивают и более узким краем проводят под мобилизованным семенным канатиком в латеральную сторону.

Сетку расправляют таким образом, чтобы она закрывала медиальную и латеральную паховые ямки и бедренный треугольник ямки, а также прилежала к костно-апоневротическим образованиям паховой области. Через 12-миллиметровый троакар вводят герниостеплер, при помощи которого эксплантат фиксируют скрепками. Для закрепления эксплантата обычно бывает достаточно 5-9 скрепок. Фиксацию выполняют последовательно: сначала по верхнему, а затем по нижнему краю эксплантата; с таким расчётом, чтобы не повредить семенной канатик и нижнюю надчревную артерию. При фиксации протеза также следует соблюдать меры предосторожности. Ниже паховой связки и латеральнее сосудов семенного канатика возможно повреждение нервных стволов, в том числе и бедренного нерва.

Заключительный этап хирургического вмешательства - сопоставление краёв рассечённой брюшины и сшивание их с использованием степлера для полной изоляции аллопластического материала от органов брюшной полости. Эту манипуляцию следует выполнять при снижении давления в брюшной полости до 8-9 мм рт.ст. для предотвращения прорезывания краёв брюшины. Область операции санируют и удаляют сгустки крови. Инструменты извлекают, устраняют пневмоперитонеум и вынимают троакары. Дефекты апоневроза после введения троакаров большого диаметра ушивают для предупреждения возможного ущемления кишки или большого сальника. Края кожных ран сопоставляют и на проколы накладывают повязки.

Частота рецидива грыжи после лапароскопической герниопластики составляет 1,5-2,0%. Рецидивы грыж возникают в результате недостаточного закрытия грыжевых ворот. Это происходит из-за малого размера протеза или его смещения при слабой фиксации.

B.C. Савельев, Н.А. Кузнецов, С.В. Харитонов

а) Показания для пластики паховой грыжи по Лихтенштейну (паховой герниопластики) :
- Абсолютное показание : при диагностированной паховой грыже, прежде всего у пожилых пациентов.
- Противопоказания : нет, кроме абсолютного общего неоперабельного состояния или отсутствия согласия пациента. Чувствительность к синтетическим сетчатым протезам.
- Альтернативные операции : пластика по Шулдайсу или Бассини.

б) Предоперационная подготовка . Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография яичек перед повторными операциями.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента :
- Атрофия яичка (менее 1% случаев)
- Раневая инфекция (2% случаев)
- Хроническая боль в паху (менее 2% случаев)
- Рецидив (0,8-4% случаев)
- Летальность (менее 0,1% случаев)

г) Обезболивание . Местное обезболивание является предпочтительным для пациентов, способных к общению, в противном случае выполняется эпидуральное или общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента . Лежа на спине.

е) Оперативный доступ при пластике грыжевых ворот по Лихтенштейну . Поперечный или немного наклонный разрез выше паховой складки.

ж) Этапы герниопластики сеткой по Лихтенштейну :
- Принцип пластики.
- Выкраивание и фиксация швами синтетической сетки.
- Подшивание к паховой связке.
- Подшивание к внутренне косой мышце.
- Реконструкция внутреннего пахового кольца.

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы :
- Выберите достаточно большой сетчатый протез (6 х 14 см).
- Предупреждение: избегайте сужения внутреннего пахового кольца чрезмерно тугими швами.
- Надежная фиксация швами к внутренней косой мышце.
- Надежное закрытие лонной кости.

и) Меры при специфических осложнениях . Если внутреннее паховое кольцо было сужено слишком сильно, снимите крайний шов и наложите его заново.

к) Послеоперационный уход после паховой герниопластики по Лихтенштейну :
- Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2-й день.
- Возобновление питания: немедленно.
- Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема.
- Активизация: сразу же.
- Физиотерапия: нет необходимости.
- Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Этапы и техника герниопластики сеткой паховой грыжи :
1. Принцип пластики
2. Выкраивание и фиксация швами синтетической сетки
3. Подшивание к
4. Подшивание к внутренней косой мышце
5. Реконструкция внутреннего пахового кольца

1. Принцип пластики . Принцип паховой герниопластики по Лихтенштейну - укрепление задней стенки пахового канала с помощью специально выкроенного забрюшинного сетчатого протеза. Эта сетка фиксируется к паховой связке и внутренней косой мышце непосредственно позади семенного канатика.

2. Выкраивание и фиксация швами синтетической сетки . Для укрепления задней стенки отмеряется и вырезается сетка ULTRAPRO (Ethicon) размером б х 14 см. В нижней половине сетки выполняется продольный разрез, начинающийся у широкого бокового края. Пришивание производится непрерывным швом, начиная с U-образного стежка у лонного бугорка, который перекрывается медиально, по крайней мере, на 2 см.

Непрерывный шов продолжается латерально до внутреннего кольца. Шовный материал - 0 полипропилен. До этого грыжевой мешок вправляется и при необходимости удерживается двумя сборивающими швами. Затем семенной канатик мобилизуется с сохранением кремастера. Широкое перекрытие лонного бугорка с надежной фиксацией швами важно для профилактики рецидивов, возникающих у лонного бугорка и встречающихся наиболее часто.

3. Подшивание к паховой связке . Непрерывный шов продолжается до внутреннего кольца, где он завязывается и срезается. Вдоль паховой связки не должно быть никаких промежутков (риск рецидива).

4. Подшивание к внутренней косой мышце . Чтобы фиксировать сетку в форме языка к внутренней косой мышце, до внутреннего кольца накладываются отдельные швы (полипропилен 0) с интервалом 1,5 см. Здесь следует соблюдать осторожность, чтобы сохранить расположенные рядом нервные стволы (подвздошно-подчревные и подвздошнопаховые нервы).

5. Реконструкция внутреннего пахового кольца . В результате разреза, выполненного ранее, на латеральном конце сетки образуется два хвоста. По достижении швами внутреннего кольца верхний хвост сетки укладывается над нижним и фиксируется одним узловым швом, который также включает край паховой связки. Операция завершается сшиванием апоневроза наружной косой мышцы над сеткой, подкожными швами и кожными скрепками.

Министерство здравоохранения Украины

Запорожский Государственный Медицинский Университет

Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии

на тему: Герниопластика по Лихтенштейну

Выполнил: студент 2 курса 2 группы

медицинского факультета

Калашник Кирилл Вадимович

Проверил: Любомирская Виктория Анатольевна

Запорожье

Наиболее существенным событием в хирургии 80-х годов ХХ столетия стало рождение оперативной эндоскопии. На заре ее развития казалось, что через несколько лет любое хирургическое вмешательство можно будет успешно выполнить при помощи видеосистемы под контролем монитора. С течением времени этап эйфории сменился периодом здравого осмысления, понимания ограничений и возможностей эндоскопической хирургии.

Одной из операций, предложенных для выполнения лапароскопическим доступом, стала паховая герниопластика с использованием эндопротеза (полипропиленовой сетки). По мере накопления опыта отношение к этому вмешательству стало более сдержанным, зато сетчатый эндопротез с успехом начали использовать в «открытой» хирургии. О методике герниопластики по Лихтенштейну - операции, позволившей снизить вероятность развития рецидивов и ставшей своего рода революцией в лечении паховых грыж, - рассказывает руководитель Учебного Центра Эндоскопической, молоинвазивной и эстетической хирургии, доцент кафедры эндоскопической и общей хирургии КГМА, д-р мед. наук Игорь Владимирович Федоров.

Знаете ли Вы, что:

В 1892 году E. Bassini сообщил о радикальной трехслойной герниопластике с блестящим по тем временам результатом: всего 8 рецидивов на 206 операций через три года после хирургического лечения. Результаты его предшественников существенно отличались: 30-40% рецидивов в течении первого года и 100% - через 4 года после операции.

Еще несколько лет тому назад казалось, что проблема хирургического лечения грыж брюшной стенки решена окончательно и бесповоротно. Пластика собственными тканями, выполняемая под местной или региональной анестезией, давала хорошие результаты с нулевой летальностью и низким процентом осложнений. Однако, по данным ВОЗ, это справедливо лишь для простых грыж. В сложных случаях, к которым относят прямые и двухсторонние паховые, послеоперационные вентральные и любые рецидивные грыжи, результаты значительно хуже. Так, при прямых паховых грыжах процент рецидива достигает 10, а вероятность повторного рецидива составляет 40% (для послеоперационных - до 50%)! Вероятность развития грыж после первичной лапаротомии колеблется от 1 до 10% за трехлетний период. Эта статистика стала серьезным вызовом хирургам, оперирующим грыжи брюшной стенки.

Многие годы причиной неудач в лечении сложных грыж считали технические просчеты хирурга, неверный выбор варианта операции, сопоставление неоднородных тканей и т.д. Однако, техника грыжесечения была детально отработана на протяжении ХХ столетия и все хирургические школы пропагандируют, по сути, одни и те же принципы. К сожалению, это не приводит к снижению частоты случаев рецидивов.

Естественный вывод из накопленного опыта - причина рецидива заболевания в другом. А именно, в несостоятельности собственных тканей передней брюшной стенки, применяемых для герниопластики. Вследствие мобилизации тканей, последние испытывают натяжение и ишемию. Закрыть грыжевой дефект без натяжения можно используя синтетический эндопротез.

Знаете ли Вы, что:

Потребность в использовании протеза для пластики паховых грыж была признана еще в XIX столетии. Были испытаны различные материалы, включая собственные ткани пациента. Так, оптимальной в применении для этой цели считали широкую фасцию спины, которую использовали в качестве шовного материала, с пластикой «на ножке» или в виде свободного трансплантата. К сожалению, выяснилось, что со временем ткань фасции ослабевает, а при инфицировании - отторгается.

В 1975 году Стоппе первый доложил о паховой герниопластике с использованием сетчатого протеза, располагаемого преперитонеально. Основной смысл методики состоял в том, чтобы совмещать ткани без натяжения. Последующие годы были потрачены на поиск материала, не вызывающего отторжения, нагноения и других осложнений.

Требования, которым должен отвечать материал для идеального эндопротеза:

1. химическая инертность;

2. механическая прочность;

3. легкая стерилизуемость;

4. водопроницаемость и прорастаемость тканями организма;

5. достаточная прочность к внутрибрюшному давлению или внешнему воздействию;

6. стимулирование прорастания фибробластами (в противовес реакции отторжения или секвестрации);

7. не вызывать реакции воспаления или отторжения;

8. трансформация в нужную форму;

9. способность волокон не запутываться и не разъединяться;

10. не вызывать аллергию или гиперсенсебилизацию;

11. отсутствие канцерогенных свойств;

12. не ощущаться пациентом в качестве инородного тела (быть достаточно жестким и твердым);

13. не изменять физические свойства под воздействием тканевой жидкости.

Было доказано, что в наибольшей степени этим качествам соответствует полипропилен (Рис. 1). Он гипоаллергичен и не обладает канцерогенным действием. Эндопротез из этого материала быстро приживляется (за счет врастания в него фибробластов), а вероятность рецидивов при его использовании колеблется от 0 до 0,5%.

Фиксация сетки может проводиться как с использованием аналогичной по химическому составу нити, так и специальных автоматических аппаратов (степлеров). Механизация фиксации имплантатов позволяет значительно упростить и ускорить этап реконструкции пахового канала. Кроме того при проведении пластики пахового канала возможно применение полимерных сеток не требующих их непосредственной фиксации. Этот эффект достигается за счет увеличения толщины и веса имплантата (Herniamesh) или введения в состав сетки химических веществ, образующих физико-химическое сцепление с тканями (Sofradim).

Разработаны и общие принципы имплантации протезов, которые включают в себя следующие моменты:

1. Для предотвращения образования сером при имплантации необходимо избегать прямого контакта протеза с подкожно-жировой клетчаткой.

2. Протез должен располагаться между мышечно-апоневротическими тканями, чтобы предотвратить его смещение при повышении внутрибрюшного давления.

3. Протез должен быть достаточных размеров, чтобы перекрывать края грыжевых ворот на 2-4 см при пластике паховых грыж и на 6-8 см при послеоперационных грыжах. Это необходимо для равномерного распределения внутрибрюшного давления по всей площади имплантата. В противном случае, при использовании протеза недостаточных размеров, закрывающего только лишь грыжевые ворота, внутрибрюшное давление будет воздействовать на гораздо меньшую площадь, что приведет к повышению нагрузки по линии швов.

4. Всегда необходимо фиксировать протез по периферии для предотвращения его сморщивания и смещения. После фиксации к тканям протез должен лежать относительно свободно, со складками и без натяжения, что в свою очередь будет компенсировать повышения внутрибрюшного давления при физической активности пациента и уменьшение размеров имплантата в результате формирования рубца.

5. Необходимо избегать прямого контакта протезов, изготовленных из нерассасывающихся материалов, с висцеральной брюшиной для предотвращения развития спаечного процесса в брюшной полости, спаечной непроходимости кишечника, врастания сетки в органы и формирования кишечных свищей.

6. Следует применять с профилактической целью антибиотики широкого спектра действия во время операций по поводу рецидивных и послеоперационных грыж, при использовании больших по размерам протезов, а также при дренировании послеоперационной раны.

7. Не использовать имплантаты из нерассасывающихся материалов при контаминированных операциях.

8. Избегать применения мультифиламентных шовных материалов для фиксации макропористых протезов, что связано с высоким риском инфицирования.

В зависимости от размеров пор и структуры все современные синтетические нерассасывающиеся протезы можно подразделить на 5 типов.

I тип : полностью макропористые монофиламентные полипропиленовые протезы (Линтекс, Prolene, Atrium, Marlex, Surgipro и Trelex). Эти сетки имеют поры размером более 75 микрон, что является необходимым условием для проникновения макрофагов, фибробластов, кровеносных сосудов и коллагеновых волокон в поры и устойчивости к инфицированию. Данный тип материалов вызывает активный ангиогенез и выраженную реакцию фибробластов и служит каркасом для прорастания соединительной тканью, с формированием надежного «протезного» апоневроза. Достаточная молекулярная проницаемость позволяет белковоподобным веществам реципиента проникать в поры, в результате чего происходит быстрая фибринозная фиксация сетки к тканям, что уменьшает риск образования серомы, так как быстро исчезает «мертвое пространство» между сеткой и тканями. При нагноении послеоперационной раны нет необходимости в удалении такого протеза.

II тип : полностью микропористые протезы(расширенный политетрафторэтилен Gore-Tex) с размером пор менее 10 микрон. Микропористые материалы допускают по падание бактерий в поры и исключают проникновение макрофагов, поэтому при их использовании увеличивается риск инфицирования. Данный тип протезов не вызывает достаточно интенсивной пролиферативной реакции и васкуляризации, что приводит не к прорастанию сетки соединительной тканью, а к инкапсуляции. При этом формируется менее плотный рубец по сравнению с первым типом материалов.

III тип : макропористые протезы с мультифиламентными или микропористыми компонентами (политетрафторэтилен Teflon, Surgipro multifilament, Mersilene и Мусго-Mesh). Недостатком этой группы материалов является сравнительно легкая подверженность инфицированию, что связано с присутствием мультифиламентных и микропористых компонентов, которые укрывают бактерии. Также отмечена более выраженная реакция на инородное тело в сравнении с 1 типом материалов.

IV тип : композитные протезы с разными по своим свойствам поверхностями (Parietex Composite, Gore-Tex DualMesh, Europlak). Они предназначены для интраперитонеальной имплантации, так как не вызывают спаечного процесса в брюшной полости.

V тип : жесткие макропористые монофиламентные сетчатые полипропиленовые протезы «Herniamesh». Данный вид сеток в результате особой термической и механической обработки обладают свойствами, необходимыми для бесшовной имплантации.

Техника операции

протез герниопластика лихтенштейн грыжа

Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 8 - 10 см полностью соответствует таковому при традиционной герниопластике местными тканями. Апоневроз наружной косой мышцы освобождается от жировой клетчатки только по линии рассечения. Нет необходимости его широкого выделения как при создании дупликатуры. По вскрытии апоневроза ножницами и препаровочным тупфером выделяется паховая связка, край внутренней косой и поперечной мышц на 2 - 3см, край влагалища прямых мышц и лонный бугорок. Пальцем выделяется пространство под апоневрозом вверх по ходу разреза для последующего размещения сетчатого протеза.

При прямой паховой грыже грыжевой мешок после выделения не вскрывается, а погружается в брюшную полость. Поперечная фасция над ним ушивается одним или двумя рассасывающимися швами.

При косой грыже вскрывается влагалищная оболочка семенного канатика. Небольшой грыжевой мешок выделяется до шейки, вскрывается и прошивается в области шейки. При большой косой и пахово-мошоночной грыжах иногда более целесообразно сначала выделить шейку грыжевого мешка, прошить ее и перевязать, а затем полностью удалить мешок. По нашему мнению, выделение грыжевого мешка должно производиться не тупфером, что травмирует ткани, а исключительно ножницами и пинцетом с коагуляцией мелких сосудов. Это позволяет атравматично убрать мешок любого размера. Оставление части мешка в мошонке считаем нецелесообразным, особенно у больных молодого и зрелого возраста. После удаления мешка восстанавливаем влагалищную оболочку семенного канатика.

Только после обработки грыжевого мешка семенной канатик обходим диссектором и берем на держалку. Выполнять этот этап до выделения мешка, как делает автор методики, не видим необходимости и считаем более травматичным. Затем семенной канатик острым путем освобождаем от связи с подлежащими тканями на всем протяжении раны. Частично пересекать мышцу, поднимающую яичко, также считаем излишним.

При косых паховых грыжах, когда внутреннее паховое кольцо значительно расширено или имеется грыжа с выпрямленным каналом, несколькими швами на поперечную фасцию суживаем внутреннее паховое кольцо.

Для пластики используем полипропиленовую сетку производства компании Ethicon (UK) [Этикон (Великобритания)] размером 8-13см или немного уже при небольшом паховом промежутке. На медиальном конце сетки углы закругляются, с латерального конца производится продольный разрез примерно на 2\3 длины протеза так, чтобы сверху была широкая бранша (2\3), а снизу узкая (1\3). В конце разреза делается круглое отверстие до 1см в диаметре для семенного канатика.

Подготовленный протез укладывается под семенной канатик и фиксируется непрерывным швом проленом вначале к влагалищу пирамидальной мышцы вниз до лонного бугорка, затем к лонному бугорку, не захватывая надкостницу. Для профилактики рецидивов важно, чтобы протез фиксировался к указанным образованиям не край в край, а располагался поверх них на 1 - 1,5см за линию шва.

После этого семенной канатик переводится кверху и той же лигатурой сетка фиксируется к связке Cooper и паховой связке до уровня немного латеральнее внутреннего пахового кольца. Укрепление зоны образования бедренных грыж при данной методике целесообразно выполнять в каждом случае. Для этого после подшивания протеза к лонному бугорку следующим одним или двумя стежками сетка подшивается к связке Cooper с подворотом примерно 1см ее нижнего края внутрь, а затем далее к паховой связке. Подворот сетки отличает описываемую методику от оригинальной, предложенной Lichtenstein. Мы считаем, что данный прием позволяет более полноценно закрыть область потенциального образования бедренных грыж.

Затем верхний край сетки фиксируется поверх внутренней косой и поперечной мышц 3 - 4 отдельными проленовыми швами. При этом край сетки должен располагаться примерно на 2см выше нижнего края мышц. Необходимо следить, чтобы проходящие в этой зоне нервы не попали в шов.

После этого широкая бранша протеза накладывается поверх узкой так, что семенной канатик помещается в приготовленное для него отверстие, и фиксируются между собой проленовым швом.

Отверстие для семенного канатика не следует суживать более чем до 1см в диаметре. Обе бранши протеза одна поверх другой заправляются под апоневроз наружной косой мышцы в ранее образованное пространство.

Апоневроз наружной косой мышцы сшивается край в край без натяжения. Диаметр формирующегося наружного пахового кольца не имеет значения.

Преимуществами грыжесечения с пластикой пахового канала по методике Лихтенштейна являются:

· рецидив грыжи отмечается только у 3% пациентов, перенесших грыжесечение с использованием пластиковой полимерной сетки

· быстрое выздоровление

· низкая степень дискомфорта после операции

· операция может быть проведена под местной анестезией

Недостатками грыжесечения с пластикой пахового канала по методике Лихтенштейна:

· при грыжах больших размеров приходится накладывать большее количество швов, что повышает риск повреждения нервов

· операция может продлиться от 60 до 80 минут

Осложнения

Раневая инфекция

Грыжесечение относится к чистым операциям, которые не требуют профилактической антибиотикотерапии. Многие годы считалось, что использование сеток увеличивает риск развития раневой инфекции. Детальный анализ последних лет показал, что в большинстве случаев это осложнение развивается из-за использования мультифиламентного шовного материала типа шелка. Следует рекомендовать однократное внутривенное введение антибиотика по ходу операции, особенно у пациентов старше 60 лет.

Серома

Серома - скопление серозной жидкости в хирургической ране в зоне «мертвого пространства», остающегося в тканях после ушивания. Серомы формируются и после обычной герниопластики, но чаще после использования сетки, как реакция на травму и инородное тело. Состав серомы - лейкоциты, эритроциты, макрофаги, тучные клетки, сыворотка крови из поврежденных венозных и лимфатических капилляров.

Как правило, серома появляется на 3 или 4 день после оперативного вмешательства. В зоне операции появляется опухолевидное выпячивание без признаков воспаления, что позволяет опасаться раннего рецидива грыжи. Местно определяется флюктуация, УЗИ подтверждает клинический диагноз скопления жидкости в зоне раневого канала. В этой ситуации предпочтительна консервативная выжидательная тактика, серома полностью рассасывается через 2-3 недели. Пункция или открытие раны бессмысленны, так как не предотвращают отделения серозной жидкости, а способствуют неизбежному инфицированию раны.

Гематома

Это осложнение требует санации раны, путем ее вскрытия и дренирования. Кровоизлияния могут наблюдаться на значительном расстоянии от раны, например, на противоположной стороне. Если кровотечение происходит в мошонку, дренаж может быть затруднен из-за пропитывания ткани органа кровью.

Невралгия

Это осложнение в той или иной степени наблюдают у 15% - 20% пациентов, перенесших грыжесечение, в виде болей, парастезии, гиперстезии на сроках до 6 месяцев после операции. Признаки невралгии включают боль или чувство жжения в паху, потерю кожной чувствительности в определенных зонах. Предположение, что лапароскопическая герниопластика уменьшит вероятность развития невралгии, не подтвердились.

Подобные документы

Основные аспекты выбора способа пластики при паховой грыже. Виды хирургического доступа к анатомическим структурам паховой области. Особенности применения лапароскопической герниопластики. Противопоказания к выполнению операции. Профилактика рецидивов.

реферат , добавлен 18.10.2014

Механизмы возникновения грыж, их виды. Анатомия и эмбриология паховых грыж, традиционные методики хирургического лечения; герниопластика. Принципы современного лечения паховых грыж с использованием передовых технологий; пластика без натяжения тканей.

курсовая работа , добавлен 13.11.2011

Классификация грыж: комбинированные, косые, рецидивные паховые грыжи, особенности их образования и методы проведения герниопластики. Редкие виды косых приобретенных паховых грыж. Методы устранения паховой грыжи. Модификации пластики пахового канала.

реферат , добавлен 20.01.2011

Анатомия и эмбриология паховых грыж. Диагностика и показания к операции. Осложнения грыжи. Герниопластика: общие сведения. Традиционные методики. Пластика без натяжения тканей. Современные методики хирургического лечения грыж.

реферат , добавлен 08.02.2004

Анатомия паховой области. Основные этапы развития внутрибрюшной эндовидеохирургической пластики. Техника выполнения лапароскопической пластики грыж с использованием швов и имплантатов, располагающихся внебрюшинно. Традиционные способы лечения грыж.

курсовая работа , добавлен 13.11.2011

Строение, скелетотопия и особенности анатомической области пахового канала. Классификация и характеристика возможных вариантов скользящих грыж. Сравнительный анализ эффективности разных методов хирургического лечения при паховых скользящих грыжах.

курсовая работа , добавлен 13.11.2011

Рассмотрение показаний и противопоказаний к проведению лапароскопической герниопластики, методов обезболивания, техники выполнения операции (экстраперитонеальое, интраперитонельное закрытие грыжевых ворот) и осложнений в послеоперационный период.

реферат , добавлен 25.04.2010

Обзор синтетических материалов для пластики диафрагмы. Развитие технология и усовершенствование дыхательной аппаратуры для лечения новорожденных. Методика экстракорпоральной мембранной оксигенации. Анатомия диафрагмы. Эмбриогенез диафрагмальных грыж.

презентация , добавлен 26.11.2014

Клинико-лабораторные этапы изготовления металлокерамического и металлопластмассового мостовидных протезов. Особенности препарирования зубов. Создание каркаса и восковой модели протеза. Медикаментозная обработка и припасовка готового протеза в полости рта.

презентация , добавлен 28.10.2014

Виды съемных протезов. Анатомическое строение полости рта зубного ряда. Влияние съемных зубных протезов на ткани полости рта. Клинические и технологические ошибки при изготовлении съемных зубных протезов. Частота возникновения осложнений при лечении.

Герниопластика - хирургический способ устранения грыж. Она бывает натяжной, и такой метод хорош при впервые сформировавшихся и имеющих небольшие размеры выпячиваниях. И она может быть ненатяжной, это инвазивный способ устранения грыжи с применением сетчатых имплантатов. Одним из часто применяемых методов ненатяжного грыжесечения является пластика по Лихтенштейну. Операция выполняется при паховых грыжах и не требует особой подготовки пациента.

Паховая грыжа: определение, описание

Выпирание органов абдоминальной полости за границы своего анатомического месторасположения через паховый канал называют паховой грыжей. В оперативной гастроэнтерологии из всех патологических выпячиваний живота около 80% - это паховые грыжи. Мужчины подвержены заболеванию гораздо больше, чем женщины.

Грыжа состоит из элементов, каждый из которых имеет свое название.

Грыжевой мешок - участок, тесно связанный со стенкой брюшины, который выходит через слабые места серозной оболочки, покрывающей стенки абдоминальной полости.
Грыжевые ворота - дефективные места брюшной стенки, через которые происходит выпячивание грыжевого мешка с содержимым.
Грыжевое содержимое - обычно это подвижные органы абдоминальной полости.
Оболочка грыжи. Для прямой паховой грыжи - поперечная фасция, для косой - оболочки семенного канатика или круглой связки матки.

Классифицируются выпячивания по анатомическим особенностям и делятся на прямые, косые, комбинированные. У паховых грыж код по МКБ 10 К40. Данный класс включает все виды выпячивания органов через удлиненную щель в нижнем отделе брюшной стенки.

Хирургические методы лечения паховой грыжи

Основной и кардинальный метод лечение грыж - хирургическая операция. Использование бандажа - мера сомнительная и применяется лишь в том случае, если операцию провести невозможно.

Предпочтительно, чтобы операция была предельно простой и доступной, малотравматичной и надежной. Манипуляция включает хирургическую ликвидацию и устранение повреждения в абдоминальной стенке. Воссоздание целостности брюшной стенки и закрытие грыжевого повреждения может делаться с помощью апоневроза (собственные ткани) или небиологического трансплантата.

Наиболее эффективным считается применение ненатяжного инвазивного метода с использованием сетчатого протеза. Грыжевые ворота укрепляются полипропиленовой сеткой изнутри, которая является каркасом и препятствием для повторного выхожденния органов. В хирургии существует несколько способов проведения операции: по Шулдайсу, Бассини, по Трабукко. Пластика по Лихтенштейну является наиболее предпочтительной в оперативной гастроэнтерологии. Такой способ хирургического вмешательства значительно снижает риск рецидива паховой грыжи и может применяться как в детском, так и в пожилом возрасте.

Метод Лихтенштейна: суть операции

Ненатяжная герниопластика более предпочтительна, так как риск возникновения повторной грыжи минимален. Герниопластика по Лихтенштейну применяется не только для паховых, но и для грыж брюшной стенки (пупочная) и выпячивания органов абдоминальной полости под кожу.

Сам процесс условно можно разделить на два основных этапа. Вначале операции хирург вскрывает грыжевой мешок, осматривает его содержимое на наличие каловых камней, желчных конкрементов, оценивает вероятность воспаления. Если никаких осложнений нет - убирает назад в брюшную полость. Заключительный этап операции, он же главный - пластика грыжевых ворот с применением композитной сетки. От того, насколько профессионально выполнена пластика, зависит вероятность рецидива. В отличие от других способов данный метод не подразумевает рассечения на мышцах. Имплантат подшивается к апоневрозу, расположенному под мышцами.

Показания и противопоказания

Пластика грыжи по Лихтенштейну назначается всем, у кого имеется патологическое выпячивание органов брюшины в область пахового канала. Врачи настоятельно рекомендуют применение именно этого метода, если течение болезни осложнено следующими факторами.

Рецидивирующие паховые грыжи. В особенности если выпячивание появляется вследствие неверно подобранного метода герниопластики.
Высокая вероятность некроза при сдавливании грыжевого мешка (ущемление грыжи).
Непереносимость ранее установленных имплантатов.
Опасность разрыва грыжевого мешка.

Применение пластики по Лихтенштейну не представляется возможным при наличии определенных показаний.

Индивидуальная непереносимость синтетических имплантатов.
Недавно перенесенная операция на органы брюшной полости или органы репродуктивной системы.
Заболевания крови: нарушение коагуляции, лейкемия.
Сердечно-сосудистые заболевания.
Хронические заболевания дыхательных путей.
Патологии в острой фазе.
Наличие в абдоминальной полости злокачественных опухолей.
Очень пожилой возраст.
Неоперабельное состояние.
Отказ пациента от операции.

Как проводится операция грыжесечения по Лихтенштейну.

Герниопластика может выполняться как традиционным способом, так и при помощи лапароскопа.

Детям, достигшим семилетнего возраста, имеющим грыжу брюшной стенки, проводят лечение методом лапароскопической герниопластики по Лихтенштейну. На животе в области пупка делают три небольших разреза в 1-2 см. В них вводят троакары и лапароскоп с камерой. Камера отражает ход операции на мониторе, а через трубки (троакары) в полость вводят инструмент, с помощью которого выполняются все этапы, что и при традиционном вмешательстве. Такая операция имеет ряд преимуществ. Маленькие разрезы снижают кровопотери во время процесса и обеспечивают быстрое восстановление, что особенно важно в детском возрасте.

Этапы герниопластики

Операция проводится под спинномозговой анестезией или общим обезболиванием. Надрез длиной 5 см производят в области лобкового бугорка параллельно паховой связке.

Хирург постепенно разрезает парентеральную клетчатку, соединительно-тканную оболочку, наружную косую мышцу до поверхностного канала. Апоневроз отделяется от семенного канатика и захватывается держателем. Грыжу выделяют, осматривают и возвращают в абдоминальную полость.

Отмеряют сетку, в нижней половине которой делают продольный разрез. Пришивают имплантат непрерывным швом от лонного бугорка до внутреннего кольца. Для фиксации сетки к внутренней косой мышце накладывают отдельные швы. Манипуляцию проделывают с особой аккуратностью, стараясь не задеть подвздошно-подчерепные и подвздошно-паховые нервы.

Крайний хвост сетки, образовавшийся в результате разреза, укладывают и закрепляют одним узловым швом. Операция заканчивается сшиванием подкожными швами широкой сухожильной пластинки наружной косой мышцы над имплантатом.

Реабилитация

У всех паховых грыж код по МКБ 10 одинаковый, и послеоперационные мероприятия схожи для всех хирургических вмешательств после лечения выпячивания.

После герниопластики осуществляется непродолжительный медицинский уход. Он включает активный дренаж, введение обезболивающих препаратов и оценки состояния прооперированного органа. Если нет никаких осложнений, пациента через несколько дней выписывают. После операции на паховой грыже реабилитация проходит быстро и без осложнений при условии выполнения врачебных рекомендаций. Обычно они следующие:

ограничение, а лучше исключение физических нагрузок на 2 недели;
крайне желательно ношение бандажа в течение 2 месяцев;
соблюдение диеты.

Осложнения

К ним можно отнести:

снижение чувствительности в нижней части живота;
высока вероятность возникновения запоров (если операция проводилась на грыже брюшной стенки);
опущение матки, сопровождающееся сильными болями (может возникнуть при рассечении круговой связки матки);
расхождение швов с последующим рецидивом грыжи;
неточная или неправильная фиксация синтетической сетки с последующей ее миграцией;
внутренние гематомы.

В основном операция проходит нормально, летальность составляет меньше, чем 0,1% от всех случаев.

Достоинства и недостатки метода

Пластика грыжи по Лихтенштейну имеет ряд преимуществ перед другими операциями.

Вероятность рецидива практически нулевая.
Осложнения возникают лишь у 5% пациентов и в большинстве случаев связаны с несоблюдением рекомендаций в послеоперационный период.
Композитные сетки производят из высококачественных материалов, отторжения их организмом единичны.
Короткий реабилитационный период, в особенности если операция проводилась с помощью лапароскопа. Возможность вернуться к привычной жизни уже через 7-8 недель.
Операцию можно проводить с семилетнего возраста.

Метод Лихтенштейна, как и любой другой, имеет свои минусы:

образование рубцов около семенного канатика может привести к нарушению кровообращения в тканях яичка и, как следствие, к его атрофии;
раневая инфекция: хоть врачи и стараются соблюдать стерильность, статистика показывает что возникновение инфицирования в период операции наблюдалось у 2% пациентов;
высока вероятность повреждения чувствительных нервов, расположенных вблизи паховой связки, что может привести к нарушению иннервации.

При постановке диагноза "паховая грыжа" важно не затягивать с хирургическим лечением. Качественно выполненная пластика по Лихтенштейну позволит избежать осложнений и рецидивов и снова вернуться к привычному ритму жизни.

Грыжесечение по Лихтенштейну — эффективный способ устранения паховых грыж, которые возникают как у детей, так и у взрослых. Для закрытия грыжевых ворот применяются искусственные импланты, которые укрепляют ослабленные ткани и ускоряют процесс восстановления.

Преимущества метода

Главные преимущества герниопластики по Лихтенштейну:

Низкий риск развития послеоперационных осложнений. Тяжелое течение периода реабилитации наблюдается в 2-4% случаев, у остальных пациентов операция проходит без последствий.
Меньшая интенсивность болевого синдрома, возникающего после устранения грыжи.
Снижение длительности восстановительного периода. Человек возвращается к привычному образу жизни уже через 8 недель после вмешательства.
Низкая вероятность повторного образования грыжевых ворот и появления неприятных ощущений в позднем послеоперационном периоде.
Возможность проведения герниопластики под местной анестезией. Это особенно важно для пациентов, которым противопоказан общий наркоз.
Простота в исполнении, по сравнению с другими техниками грыжесечения.

Грыжа живота симптомы, причины и лечение

Жить здорово! Грыжа грыже рознь. (20.10.2016)

Паховая грыжа. Что это такое

Показания и противопоказания

Операция показана при наличии паховой грыжи любого типа. Противопоказания к вмешательству:

Индивидуальная непереносимость анестезии, используемой во время хирургического вмешательства.
Грыжи большого размера, затрагивающие нервные окончания, которые во время операции могут быть повреждены.
Заболевания крови. Любые операции противопоказаны лицам, имеющим проблемы со свертываемостью крови, например гемофилию. Ни один препарат не способен обеспечить остановку кровотечения, что многократного повышает риск смерти от кровопотери.
Хроническая сердечная или дыхательная недостаточность. Операция повышает нагрузки на сердце, что усугубляет тяжесть течения заболевания.
Ущемление грыжи. При выполнении герниопластики методом Лихтенштейна хирург не имеет возможности провести полноценный осмотр выпавших органов.
Появление симптомов острого живота неясного происхождения. В таком случае показано дополнительное обследование, направленное на выявление сопутствующих патологий.
Острая кишечная непроходимость.
Перенесенные в недавнем времени хирургические вмешательства в органы малого таза. Выполнение грыжесечения повышает нагрузки на данную область тела, не успевшую восстановиться.

Подготовка к операции

Подготовка к хирургическому вмешательству включает следующие этапы:

Обследование пациента. Предполагает проведение общих анализов крови и мочи, исследование крови на скрытые инфекции и свертываемость, УЗИ грыжевого содержимого и брюшной полости, ЭКГ, флюорографию. Помогает определить объем предстоящей операции, выявить показания и противопоказания.
Консультацию анестезиолога. На этом этапе выбирается тип наркоза, выясняется наличие аллергических реакций на обезболивающие препараты.
Соблюдение специальной диеты. Из рациона необходимо исключить продукты, замедляющие перистальтику кишечника и обладающие раздражающим действием, — жирные, жареные и острые блюда, мучные и кондитерские изделия, алкоголь.
Отказ от приема некоторых лекарственных препаратов. За 2 недели до операции прекращают лечение антикоагулянтами, повышающими риск возникновения гематом.
Отказ от приема пищи за 12 часов до операции.
Очищение кишечника. С этой целью применяют клизму или слабительные суппозитории.
Подготовку операционного поля. Пациент удаляет волосы в паховой области, выполняет необходимые гигиенические процедуры, надевает чистое белье.
Бинтование нижних конечностей. Выполняется в день операции с целью профилактики тромбоза вен.