Стенокардия напряжения стабильная - описание, причины, симптомы (признаки), диагностика, лечение. Что такое прогрессирующая стенокардия Мкб 10 ибс стенокардия

ИБС и стенокардия напряжения в МКБ-10 имеют свое место. Существуют заболевания, в основе которых лежат нарушения в процессе притока крови к мышце сердца. Такие недуги называются ишемической болезнью сердца. Отдельное место в этой группе занимает стенокардия, так как она сигнализирует, что состояние больного опасное. Сама по себе болезнь не приводит к летальному исходу, но она является предшественником недугов, которые имеют смертельный исход.

Принятая международная классификация

В международной документации ИБС занимает категории от I20 до I25. I20 - это стенокардия, которая еще называется грудной жабой. Если она не является стабильной, то указывается номер 20.0. В этом случае она может быть нарастающей, а также стенокардией напряжения, как впервые возникшей, так и в прогрессирующей стадии. Для болезни, которая характеризуется еще и спазмами, устанавливается номер 20.1. В этом случае заболевание может быть ангиоспастическим, вариантным, спазмированным либо синдромом Принцметала. Остальные разновидности заболевания указываются под номером 20.8, а если патология так и не уточнена, то используется шифр 20.9.

Если у пациента острая стадия инфаркта миокарда, то это раздел I21. Сюда включены уточненный острый недуг или установленный в течение месяца (но не более). Исключаются некоторые побочные эффекты после инфаркта, а также перенесенный в прошлом недуг, хронический, длящийся более месяца, а также последующий. Кроме того, в этот раздел не входят постинфарктные синдромы.

Если у пациента повторный инфаркт миокарда, то это раздел I22. Такой шифр используется для всех разновидностей инфаркта миокарда, который локализуется в любом месте, но возникает в течение 28 суток с момента первого приступа. Сюда включены рецидивирующий, повторный и растущий виды. Но исключается хроническое состояние. Для некоторых текущих осложнений острого инфаркта миокарда используется раздел I23.

Классификация включает и другие формы острого ишемического сердечного заболевания. Вся информация об этом содержится в разделе I24. Если у пациента тромбоз коронарного типа, который не приводит к инфаркту миокарда, то пишется номер 24.0. Но при этом исключается тромбоз в хронической форме либо длящийся более 28 суток. Для синдрома Дресслера используется номер 24.1. Остальные формы острого ишемического заболевания сердца пишутся под номером 24.8, а если недуг не уточнен полностью, то используется шифр 24.9.

Для хронической формы ишемической болезни используется код I25. Если у пациента атеросклеротическое заболевание сердца и кровеносных сосудов, то пишется номер 25.0. Если только атеросклероз сердца, то 25.1. Если инфаркт миокарда был перенесен в прошлом, то пишется номер 25.2. Для сердечной аневризмы используется шифр 25.3. Если у пациента аневризма коронарного артериального сосуда, то указывается номер 25.4. Однако исключается врожденная форма этого недуга. Если у пациента кардиомиопатия ишемического типа, то используется номер 25.5. Когда ишемия протекает без видимых симптомов, ставится диагноз с кодом 25.6. Остальные формы ишемической болезни сердца с хроническим течением подписываются номером 25.8, а если состояние больного не уточнено, то используется шифр 25.9.

Существующие разновидности недуга

Стенокардия является разновидностью заболевания сердца. Этот недуг считается специфичным, так что его можно определить по некоторым особенностям. Патология развивается из-за того, что уменьшается приток крови к сердцу, так как коронарные артерии сужаются. В зависимости от того, насколько этот процесс нарушен, выделяют различные формы недуга.

Если у пациента ткани сердечной мышцы постепенно разрушаются, то это некроз. В данном случае может быть распространенный, трансмуральный либо поверхностный инфаркт. Если миокард не разрушается, то такое состояние называется ишемией. Тут выделяют стенокардию напряжения и покоя. Для первой формы характерно возникновение при тяжелых физических нагрузках. Сюда относятся нестабильная и стабильная формы стенокардии. Что касается стенокардии покоя, то она возникает даже без физических нагрузок. Имеются 2 основных подвида - стенокардия вазоспастическая и Принцметала.

Сама стенокардия бывает:

1. 1. Напряжения. Характеризуется появлением болей давящего характера в загрудинной области, когда человек имеет интенсивные физические нагрузки. Боль может отдавать в левую сторону грудной клетки, левую руку, лопаточную область, шею. Как только появляются такие неприятные ощущения, необходимо прекратить любые нагрузки. Через некоторое время болевой синдром самостоятельно пройдет. Дополнительно можно принять нитраты. Если патологическое состояние не проходит, то стенокардия напряжения является стабильной.
2. 2. Покоя. Болевой синдром за грудиной появляется, когда человек находится в состоянии покоя. Это происходит в двух случаях. Во-первых, если рефлекторно спазмирует сосуд коронарного типа. Это является причиной ишемической заболевания. Во-вторых, необходимо учитывать стенокардию Принцметала. Это особая разновидность, которая возникает резко из-за того, что просветы артерий коронарного типа перекрываются. К примеру, такое происходит из-за оторвавшихся бляшек.
3. 3. Нестабильная. Таким термином обозначают либо стенокардию напряжения, которая постепенно прогрессирует, либо стенокардию покоя, которая является изменчивой. Если болевой синдром не удается купировать приемом нитратов, то патологический процесс уже не удается контролировать, а это очень опасно.

Причины и лечение патологии

Для таких патологий характерны следующие общие симптомы:

• ощущение сдавленности за грудиной и в левой стороне грудной клетки;
• течение болезни проявляется приступами;
• неприятные симптомы возникают резко, причем не только при физических нагрузках, но и в состоянии покоя;
• приступ длится обычно по полчаса, а если больше, то это уже инфаркт;
• устраняет симптомы приступа Нитроглицерин или прочие аналогичные средства на основе нитратов.

Ключевой момент в развитии ишемического сердечного заболевания - это сужение просветов в артериях коронарного типа.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Другие формы стенокардии (I20.8)

Кардиология

Общая информация

Краткое описание

Утвержден Протоколом
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
от 28 июня 2013 года

ИБС - это острое или хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с болезненным процессом в коронарных сосудах (определение ВОЗ 1959 г.).

Стенокардия - это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область. Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом; проходит в покое или устраняется приемом нитроглицерина сублингвально в течение нескольких секунд или минут.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название: ИБС стабильная стенокардия напряжения
Код протокола:

Коды по MKБ-10:
I20.8 - Другие формы стенокардии

Сокращения, используемые в протоколе:
АГ - артериальная гипертензия
АА - антиангинальная (терапия)
АД - артериальное давление
АКШ - аорто-коронарное шунтирование
АЛТ - аланинаминотрансфераза
АО - абдоминальное ожирение
ACT - аспартатаминотрансфераза
БКК - блокаторы кальциевых каналов
ВОП - врачи общей практики
ВПН - верхняя пограничная норма
ВПУ - синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия
ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка
ДАД - диастолическое артериальное давление
ДЛП - дислипидемия
ЖЭ - желудочковая экстрасистолия
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИМТ - индекс массы тела
ИКД - инсулин короткого действия
КАГ - коронароангиография
КА - коронарные артерии
КФК - креатинфосфокиназа
МС - метаболический синдром
НТГ - нарушение толерантности к глюкозе
НВИИ - непрерывная внутривенная инсулинотерапия
ОХС - общий холестерин
ОКС БПSТ - острый коронарный синдром без подъема сег мента ST
ОКС CПST - острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST
ОТ - объем талии
САД - систолическое артериальное давление
СД - сахарный диабет
СКФ - скорость клубочковой фильтрации
СМАД - суточное мониторирование артериального давления
ТГ - триглицериды
ТИМ - толщина комплекса интима-медиа
ТТГ - тест толерантности к глюкозе
У3ДГ - ультразвуковая допплерография
ФА - физическая активность
ФК - функциональный класс
ФН - физическая нагрузка
ФР - факторы риска
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ХС ЛВП - холестерин липопротеидов высокой плотности
ХС ЛНП - холестерин липопротеидов низкой плотности
4KB - чрескожное коронарное вмешательство
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиография
ЭКС - электрокардиостимулятор
ЭхоКГ - эхокардиография
VE - минутный объем дыхания
VCO2 - количество углекислого газа, выделяемого в единицу времени;
RER (дыхательный коэффициент) - отношение VCO2/VO2;
BR - дыхательный резерв.
BMS - стент без лекарственного покрытия
DES - стент с лекарственным покрытием

Дата разработки протокола: 2013 год.
Категория пациентов: взрослые пациенты, находящиеся на стационарном лечении с диагнозом ИБС стабильная стенокардия напряжения.
Пользователи протокола: врачи терапевты, кардиологи, интервенционные кардиологи, кардиохирурги.

Классификация

Клиническая классификация

Таблица 1. Классификация тяжести стабильной стенокардии напряжения согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов (Campeau L, 1976 г.)

ФК	Признаки
I	Обычная повседневная физическая активность (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает стенокардии. Боли возникают только при выполнении очень интенсивной, и пи очень быстрой, или продолжительной ФН.
II	Небольшое ограничение обычной физической активности, что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице, на холоде или в ветреную погоду, после еды, при эмоциональном напряжении, или в первые несколько часов после пробуждения; во время ходьбы на расстояние > 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном
III	Значительное ограничение обычной физической активности - стенокардия возникает в результате спокойной ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном
IV	Невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без появления неприятных ощущений, или стенокардия может возникнуть в покое, при незначительных физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Лабораторные анализы:
1. OАК
2. ОАМ
3. Сахар крови
4. Креатинин крови
5. Общий белок
6. AЛT
7. Электролиты крови
8. Липидный спектр крови
9. Коагулограмма
10. ИФА на ВИЧ (перед КАГ)
11. ИФА на маркеры вирусных гепатитов (перед КАГ)
12. Бал на я/г
13. Кровь на микрореакцию.

Инструментальные обследования:
1. ЭКГ
2. ЭхоКГ
3. ФГ/рентгенография ОГК
4. ЭФГДС (по показанием)
5. ЭКГ с нагрузкой (ВЭМ, тредмил-тест)
6. Стресс-ЭхоКГ (по показаниям)
7. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (по показаниям)
8. Коронароангиография

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Основной симптом стабильной стенокардии - чувство дискомфорта или боль в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.
Основные факторы, провоцирующие боль в груди: физическая нагрузка - быстрая ходьба, подъем в гору или по лестнице, перенос тяжестей; повышение АД; холод; обильный прием пищи; эмоциональный стресс. Обычно боль проходит в покое через 3-5 мин. или в течение нескольких секунд или минут после сублингвального приема нитроглицерина в виде таблеток или спрея.

Таблица 2 - Симптомокомплекс стенокардии

Признаки	Характеристика
Локализация боли/дискомфорта	наиболее типичная за грудиной, чаще в верхней части, симптом «сжатого кулака».
Иррадиация	в шею, плечи, руки, нижнюю челюсть чаще слева, эпигастрий и спину, иногда может быть только иррадиирующая боль, без загрудинной.
Характер	неприятные ощущения, чувство сжатия, стеснения, жжения, удушья, тяжести.
Продолжительность (длительность)	чаще 3-5 мин
Приступообразность	имеет начало и конец, нарастает постепенно, прекращается быстро, не оставляя неприятных ощущений.
Интенсивность (выраженность)	от умеренной до нестерпимой.
Условия возникновения приступа/боли	физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, на холоде, при обильной еде или курении.
Условия (обстоятельства) вызывающие прекращение боли	прекращение или уменьшение нагрузки, приемом нитроглицерина.
Однотипность (стереотипность)	характерен для каждого пациента свой стереотип болей
Сопутствующие симптомы и поведение больного	положение больного застывшее или возбужден, одышка, слабость, усталость, головокружение, тошнота, потливость, тревога, м. б. спутанность сознания.
Давность и характер течения заболевания, динамика симптомов	выяснить течение заболевания у каждого пациента.

Таблица 3 - Клиническая классификация болей в грудной клетке

При сборе анамнеза необходимо отметить факторы риска ИБС: мужской пол, пожилой возраст, дислипидемия, АГ, курение, сахарный диабет, повышенная ЧСС, низкая физическая активность, избыточная масса тела, злоупотребление алкоголем.

Анализируются состояния, провоцирующие ишемию миокарда или усугубляющие ее течение:
повышающие потребление кислорода:
- несердечные: АГ, гипертермия, гипертиреоз, интоксикация симпатомиметиками (кокаином и др.), возбуждение, артериовенозная фистула;
- сердечные: ГКМП, аортальные пороки сердца, тахикардия.
снижающие поступление кислорода:
- несердечные: гипоксия, анемия, гипоксемия, пневмония, бронхиальная астма, ХОБЛ, легочная гипертензия, синдром ночного апноэ, гиперкоагуляция, полицитемия, лейкемия, тромбоцитоз;
- сердечные: врожденные и приобретенные пороки сердца, систолическая и/или диастолическая дисфункция левого желудочка.

Физикальное обследование
При осмотре больного:
- необходимо оценить индекс массы тела (ИМТ) и окружность талии, определить ЧСС, параметры пульса, АД на обеих руках;
- можно обнаружить признаки нарушения липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение роговицы глаза («старческая дуга») и стенозируюшего поражения магистральных артерий (сонных, подключичных периферических артерий нижних конечностей и др.);
- во время физической нагрузки, иногда в покое, при аускультации могут прослушиваться 3-й или 4-й сердечные тоны, а также систолический шум на верхушке сердца, как признак ишемической дисфункции папиллярных мышц и митральной регургитации;
- патологическая пульсация в прекардиальной области указывает на наличие аневризмы сердца или расширение границ сердца за счет выраженной гипертрофии или дилатации миокарда.

Инструментальные исследования

Электрокардиография в 12 отведениях является обязательным методом: диагностики ишемии миокарда при стабильной стенокардии. Даже у больных тяжелой стенокардией изменения на ЭКГ в покое часто отсутствуют, что не исключает диагноз ишемии миокарда. Однако на ЭКГ могут быть выявлены признаки коронарной болезни сердца, например, перенесенный инфаркт миокарда или нарушения реполяризации. ЭКГ может оказаться более информативной, если ее регистрируют во время приступа боли. В этом случае можно выявить смещение сегмента ST при ишемии миокарда или признаки поражения перикарда. Регистрация ЭКГ во время при стул а боли особенно показана, если предполагается наличие вазоспазма. На ЭКГ можно обнаружить и другие изменения, такие как гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), блокада ножки пучка Гиса, синдром преждевременного возбуждения желудочков, аритмии или нарушения проводимости.

Эхокардиография : Двухмерная и допплеровская эхокардиография в покое позволяет исключить другие заболевания сердца, например, пороки клапанов или гипертрофическую кардиомиопатию, и исследовать функцию желудочков.

Рекомендации по проведению эхокардиографии у больных стабильной стенокардией
Класс I:
1. Аускультативные изменения, указывающие на наличие порока клапанов сердца или гипертрофическую кардиомиопатию (В)
2. Признаки сердечной недостаточности (В)
3. Перенесенный инфаркт миокарда (В)
4. Блокада левой ножки пучка Гиса, зубцы Q или другие значимые патологические изменения на ЭКГ (С)

Суточное мониторирование ЭКГ показано:
- для диагностики безболевой ишемии миокарда;
- для определения выраженности и длительности ишемических изменений;
- для выявления вазоспастической стенокардии или стенокардии Принцметала.
- для диагностики нарушений ритма;
- для оценки вариабельности сердечного ритма.

Критерием ишемии миокарда при суточном мониторировании (СМ) ЭКГ является депрессия сегмента ST > 2 мм при ее длительности не менее 1 мин. Имеет значение длительность ишемических изменений по данным СМ ЭКГ. Если общая продолжительность снижения сегмента ST достигает 60 мин, то это можно расценивать как проявление тяжелой КБС и является одним из показаний к реваскуляризации миокарда.

ЭКГ с нагрузкой: Проба с нагрузкой является более чувствительным и специфичным методом диагностики ишемии миокарда, чем ЭКГ в покое.
Рекомендации по проведению пробы с физической нагрузкой у больных стабильной стенокардией
Класс I:
1. Пробу следует проводить при наличии симптомов стенокардии и средней/высокой вероятности коронарной болезни сердца (с учетом возраста, пола и клинических проявлений) за исключением тех случаев, когда проба не может быть выполнена из-за непереносимости нагрузки или наличия изменений на ЭКГ в покое (В).
Класс IIb:
1. Наличие депрессии сегмента ST в покое ≥1 мм или лечение дигоксином (В).
2. Низкая вероятность наличия коронарной болезни сердца (менее 10%) с учетом возраста, пола и характера клинических проявлений (В).

Причины прекращения пробы с нагрузкой:
1. Появление симптомов, например, боли в груди, усталости, одышки или перемежающейся хромоты.
2. Сочетание симптомов (например, боли) с выраженными изменениями сегмента ST.
3. Безопасность больного:
а) выраженная депрессия сегмента ST (>2 мм; если депрессия сегмента ST составляет 4 мм или более, то это является абсолютным показанием к прекращению пробы);
б) подъем сегмента ST ≥2 мм;
в) появление угрожающего нарушение ритма;
г) стойкое снижение систолического АД более чем на 10 мм рт. ст.;
д) высокая артериальная гипертония (систолическое АД более 250 мм рт. ст. или диастолическое АД более 115 мм рт. ст.).
4. Достижение максимальной частоты сердечных сокращений также может служить основанием для прекращения пробы у больных с прекрасной переносимостью нагрузки, у которых отсутствуют признаки усталости (решение принимает врач по своему усмотрению).
5. Отказ больного от дальнейшего исследования.

Таблица 5 - Характеристика ФК больных ИБС со стабильной стенокардией по результатам пробы с ФН (Аронов Д.М., Лупанов В.П. и др. 1980, 1982).

Показатели	ФК
	I	II	III	IV
Число метаболических единиц (тредмил)	>7,0	4,0-6,9	2,0-3,9	<2,0
«Двойное произведение» (ЧСС. САД. 10-2)	>278	218-277	15l-217	<150
Мощность последней ступени нагрузки, Вт (ВЭМ)	>125	75-100	50	25

Стресс-эхокардиография превосходит нагрузочную ЭКГ по прогностической ценности, обладает большей чувствительностью (80-85%) и специфичностью (84-86%) в диагностике ИБС.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой. В основе метода лежит фракционный принцип Sapirstein, согласно которому радионуклид в процессе первой циркуляции распределяется в миокарде в количествах, пропорциональных коронарной фракции сердечного выброса, и отражает региональное распределение перфузии. Тест с ФН является более физиологичным и предпочтительным методом воспроизведения ишемии миокарда, однако могут быть использованы фармакологические пробы.

Рекомендации по проведению стресс-эхокардиографии и сцинтиграфии миокарда у больных стабильной стенокардией
Класс I:
1. Наличие изменений на ЭКГ в покое, блокады левой ножки пучка Гиса, депрессии сегмента ST более 1 мм, электрокардиостимулятора или синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта, которые не позволяют интерпретировать результаты ЭКГ с нагрузкой (В).
2. Неоднозначные результаты ЭКГ с нагрузкой при приемлемой ее переносимости у больного с невысокой вероятностью коронарной болезни сердца, если диагноз вызывает сомнение (В)
Класс IIа:
1. Определение локализации ишемии миокарда перед реваскуляризацией миокарда (чрескожным вмешательством на коронарных артериях или аортокоронарным шунтированием) (В).
2. Альтернатива ЭКГ с нагрузкой при наличии соответствующего оборудования, персонала и средств (В).
3. Альтернатива ЭКГ с нагрузкой при низкой вероятности наличия коронарной болезни сердца, на пример, у женщин с атипичной болью в груди (В).
4. Оценка функционального значения умеренного стеноза коронарных артерий, выявленного при ангиографии (С).
5. Определение локализации ишемии миокарда при выборе метода реваскуляризации у больных, которым проведена ангиография (В).

Рекомендации по применению эхокардиографии или сцинтиграфии миокарда с фармакологической пробой у больных стабильной стенокардией
Класс I, IIа и IIb:
1. Перечисленные выше показания, если больной не может выполнить адекватную нагрузку.

Мультиспиральная компьютерная томография сердца и коронарных сосудов:
- назначается при обследовании мужчин в возрасте 45-65 лет и женщин в возрасте 55-75 лет без установленных ССЗ с целью раннего выявления начальных признаков коронарного атеросклероза;
- как начальный диагностический тест в амбулаторных условиях у пациентов в возрасте < 65 лет с атипичными болями в грудной клетке при отсутствии установленного диагноза ИБС;
- как дополнительный диагностический тест у пациентов в возрасте < 65 лет с сомнительными результатами нагрузочных тестов или наличием традиционных коронарных ФР при отсутствии установленного диагноза ИБС;
- для проведения дифференциального диагноза между ХСН ишемического и неишемического генеза (кардиопатии, миокардиты).

Магнитно-резонансная томография сердца и сосудов
Стресс-МРТ может быть использована для выявления асинергии стенки ЛЖ, вызванной добутамином, или нарушений перфузии, индуцированных аденозином. Метод применяется недавно, поэтому он менее изучен, чем другие неинвазивные визуализирующие методы. Чувствительность и специфичность нарушений сократимости ЛЖ, выявленных с помощью МРТ, составляет 83% и 86%, соответственно, а нарушений перфузии - 91% и 81%. Стресс-перфузионная МРТ характеризуется сходной высокой чувствительностью, но пониженной специфичностью.

Магнитно-резонансная коронарная ангиография
МРТ характеризуется более низким коэффициентом результативности и меньший точностью в диагностике ИБС, чем МСКТ.

Коронароангиография (КАТ) — основной метод диагностики состояния коронарного русла. КАГ позволяет выбрать оптимальный способ лечения: медикаментозный или реваскуляризацию миокарда.
Показания для назначения КАГ больному со стабильной стенокардией при решении вопроса о возможности выполнения ЧKB или КШ:
- тяжелая стенокардия III-IV ФК, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии;
- признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов;
- наличие у больного в анамнезе эпизодов ВС или опасных желудочковых нарушений ритма;
- прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов;
- раннее развитие тяжелой стенокардии (ФК III) после ИМ и реваскуляризации миокарда (до 1 мес.);
- сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики и др.).

Абсолютных противопоказаний для назначения КАГ в настоящее время не существует.
Относительные противопоказания к КАГ:
- Острая почечная недостаточность
- Хроническая почечная недостаточность (уровень креатинина крови 160— 180 ммоль/л)
- Аллергические реакции на контрастное вещество и непереносимость йода
- Активное желудочно-кишечное кровотечение, обострение язвенной болезни
- Выраженные коагулопатии
- Тяжелая анемия
- Острое нарушение мозгового кровообращения
- Выраженное нарушение психического состояния больного
- Серьезные сопутствующие заболевания, значительно укорачивающие жизнь больного или резко увеличивающие риск последующих лечебных вмешательств
- Отказ больного от возможного дальнейшего лечения после исследования (эндоваскулярного вмешательства, КШ)
- Выраженное поражение периферических артерий, ограничивающее артериальный доступ
- Декомпенсированная СН или острый отек легких
- Злокачественная АГ, плохо поддающаяся медикаментозному лечению
- Интоксикация сердечными гликозидами
- Выраженное нарушение электролитного обмена
- Лихорадка неизвестной этиологии и острые инфекционные заболевания
- Инфекционный эндокардит
- Обострение тяжелого некардиологического хронического заболевания

Рекомендации по рентгенографии грудной клетки у больных стабильной стенокардией
Класс I:
1. Рентгенография грудной клетки показана при наличии симптомов сердечной недостаточности (С).
2. Рентгенография грудной клетки обоснована при наличии признаков поражения легких (В).

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) (по показаниям), исследование на Helicobtrcter Pylori (по показаниям).

Показания для консультации специалистов
Эндокринолог - диагностика и лечение нарушений гликемического статуса, лечение ожирения и др., обучение пациента принципам диетического питания, перевод на лечение инсулином короткого действия перед плановой хирургической реваскуляризацией;
Невролог - наличие симптомов поражения головного мозга (острые нарушения мозгового кровообращения, преходящие нарушения мозгового кровообращения, хронические формы сосудистой патологии мозга и др.);
Окулист - наличие симптомов ретинопатии (по показаниям);
Ангиохирург - диагностика и лечебные рекомендации при атеросклеротическом поражении периферических артерий.

Лабораторная диагностика

Класс I (все больные)
1. Уровни липидов натощак, включая общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП и триглицериды (В)
2. Гликемия натощак (В)
3. Общий анализ крови, включая определение гемоглобина и лейкоцитарной формулы (В)
4. Уровень креатинина (С), расчет клиренса креатинина
5. Показатели функции щитовидной железы (по показаниям) (С)

Класс IIа
Пероральная проба с нагрузкой глюкозой (В)

Класс IIb
1. Высокочувствительный С-реактивный белок (В)
2. Липопротеин (а), АпоА и АпоВ (В)
3. Гомоцистеин (В)
4. HbAlc(B)
5. NT-BNP

Таблица 4 - Оценка показателей липидного спектра

Липиды	Нормальный уровень (ммоль/л)	Целевой уровень при ИБС и СД (ммоль/л)
Общий ХС	<5,0	<14,0
ХС ЛПНП	<3,0	<:1.8
ХС ЛПВП	≥1,0 у мужчин, ≥1,2 у женщин
Триглицериды	<1,7

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные исследования
1. Общий анализ крови
2. Определение глюкозы
3. Определение креатинина
4. Определение клиренса креатинина
5. Определение АЛТ
6. Определение ПТИ
7. Определение фибриногена
8. Определение MHO
9. Определение общего холестерина
10.Определение ЛПНП
11.Определение ЛПВП
12.Определение триглицеридов
13.Определение калия/натрия
14.Определение кальция
15.Общий анализ мочи
16.ЭКГ
17.3XOK
18.ЭКГ-тест с физической нагрузкой (ВЭМ/тредмилл)
19.Стресс-ЭхоКГ

Дополнительные исследования
1. Гликемический профиль
2. Рентген органов грудной клетки
3. ЭФГДС
4. Гликированный гемоглобин
5.. Пероральная проба с нагрузкой глюкозой
6. NT-proBNP
7. Определение вч-СРБ
8. Определение ABC
9. Определение АЧТВ
10. Определение магния
11. Определение общего билирубина
12. СМ АД
13. СМ ЭКГ по Холтеру
14. Коронарография
15. Перфузионная сцинтиграфия миокарда / ОФЭКТ
16. Мультиспиральная компьютерная томография
17. Магнитно-резонансная томография
18. ПЭТ

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Таблица 6 - Дифференциальная диагностика боли в грудной клетке

Сердечно-сосудистые причины

Ишемические

Стеноз венечной артерии, ограничивающий кровоток

Коронарный вазоспазм

Микроваскулярная дисфункция

Неишемические

Растяжение стенки венечной артерии

Несогласованное сокращение волокон миокарда

Расслоение аорты

Перикардит

Легочная эмболия или гипертензия

Некардиальные причины

Желудочно-кишечные

Эзофагеальный спазм

Гастроэзофагеальный рефлюкс

Гастрит/дуоденит

Пептическая язва

Холецистит

Респираторные

Плеврит

Медиастинит

Пневмоторакс

Нейромышечные/скелетные

Синдром боли в грудной клетке

Неврит/радикулит

Опоясывающий лишай

Синдром Титце

Психогенные

Тревога

Депрессия

Коронарный синдром X

Клиническая картина предполагает наличие трех признаков:
- типичная стенокардия, возникающая при ФН (реже - стенокардия или одышка в покое);
- положительный результат ЭКГ с ФН или других стресс-тестов (депрессия сегмента ST на ЭКГ, дефекты перфузии миокарда на сцинтиграммах);
- нормальные коронарные артерии на КАГ.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:
1. Улучшить прогноз и предупредить возникновение инфаркта миокарда и внезапной смерти и, соответственно, увеличить продолжительность жизни.
2. Уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии и, таким образом, улучшить качество жизни пациента.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
1. Информирование и обучение пациента.

2. Отказ от курения.

3. Индивидуальные рекомендации по допустимой физической активности в зависимости от ФК стенокардии и состояния функции ЛЖ. Рекомендуется выполнять физические упражнения, т.к. они приводят к увеличению ТФН, уменьшению симптомов и оказывают благоприятное влияние на МТ, уровни липидов, АД, толерантность к глюкозе и чувствительность инсулину. Умеренные нагрузки по 30-60 мин ≥5 дней в неделю в зависимости от ФК стенокардии (ходьба, легкий бег, плавание, велосипед, лыжи).

4. Рекомендуема диета: употребление широкого спектра продуктов; контроль за калорийностью пищи, во избежание ожирения; увеличение потребления фруктов и овощей, а также цельнозерновых круп и хлеба, рыбы (особенно жирных сортов), постного мяса и нежирных молочных продуктов; заменить насыщенные жиры и транс-жиры, мононенасыщенными и полиненасыщенными жирами из овощных и морских источников, а также снизить общее количество жиров (из которых меньше, чем одна треть должна быть насыщенными) до менее 30% от общего количества потребляемых калорий, и уменьшение потребления соли, при увеличении артериального давления. Нормальным считается индекс массы тела (ИМТ) менее 25 кг/м и рекомендует снижение веса при ИМТ 30 кг/м 2 или более, а так же при окружности талии более 102 см у мужчин или более 88 см у женщин, так как снижение веса может улучшить многие, связанные с ожирением факторы риска.

5. Недопустимо злоупотребление алкоголем.

6. Лечение сопутствующих заболеваний: при АГ - достижение целевого уровня АД <130 и 80 мм.рт.ст., при СД - достижение количественных критериев компенсации, лечение гипо- и гипертиреоза, анемии.

7. Рекомендации по сексуальной активности - половой акт может спровоцировать развитие стенокардии, поэтому перед ним можно принять нитроглицерин. Ингибиторы фосфодиэстеразы: силденафил (виагра), тадафил и варденафил, используемые для лечения сексуальной дисфункции не следует применять в сочетании с пролонгированными нитратами.

Медикаментозное лечение
Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных со стенокардией:
1. Антитромбоцитарные препараты:
- ацетилсалициловая кислота (доза 75-100 мг/сутки - длительно).
- пациентам с непереносимостью аспирина показано применение клопидогреля 75 мг в день в качестве альтернативы аспирину
- двойная антиагрегантная терапия с аспирином и пероральным использованием антагонистов рецепторов АДФ (клопидогрель, тикагрелор) должны применяться до 12 месяцев после 4KB, со строгим минимумом для пациентов с BMS -1 месяц, пациентов с DES - 6 месяцев.
- защита желудка с использованием ингибиторов протонной помпы должна быть проведена в течение двойной антиагрегантной терапии у пациентов с высоким риском кровотечения.
- у пациентов с четкими показаниями к применению пероральных антикоагулянтов (фибрилляция предсердий по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 или наличие механических протезов клапана), они должны быть использованы в дополнение к антитромбоцитарной терапии.

2. Гиполипидемические средства снижающие уровень ХЛНП:
- Статины. Наиболее изученные статины при ИБС аторвастатин 10-40 мг и розувастатин 5-40 мг. Повышать дозу любого из статинов следует, соблюдая интервал в 2-3 недели, т. к. как за этот период достигается оптимальный эффект препарата. Целевой уровень определяется по ХЛПНП - менее 1,8 ммоль/л. Контроль показателей при лечении статинами:
- необходимо исходно взять анализ крови на липидный профиль, ACT, АЛТ, КФК.
- через 4-6 недель лечения следует оценить переносимость и безопасность лечения (жалобы пациента, повторный анализ крови на липиды, ACT, АЛТ, КФК).
- при титровании дозы в первую очередь ориентируются на переносимость и безопасность лечения, во вторую - на достижение целевых уровней липидов.
- при повышении активности трансаминаз печени более 3-х ВПН необходимо повторить анализ крови еще раз. Необходимо исключить другие причины гиперферментемии: прием алкоголя накануне, холелитиаз, обострение хронического гепатита или другие первичные и вторичные заболевания печени. Причиной повышения активности КФК могут служить повреждения скелетной мускулатуры: интенсивная физическая нагрузка накануне, внутримышечные инъекции, полимиозит, мышечные дистрофии, травмы, операции, поражения миокарда (ИМ, миокардит), гипотиреоз, ХСН.
- при показателях ACT, АЛТ >3 ВПН, КФК > 5 ВПН статины отменяются.
- Ингибитор кишечной абсорбции холестерина - эзетимиб 5-10 мг 1 раз в день - ингибирует абсорбции пищевого и билиарного ХС в ворсинчатом эпителии тонкого кишечника.

Показания к назначению эзетимиба:
- в виде монотерапии для лечения больных с гетерозиготной формой СГХС, которые не переносят статины;
- в комбинации со статинами у больных гетерозиготной формой СГХС, если уровень ХС-ЛНП остается высоким (более 2,5 ммоль/л) на фоне максимально высоких доз статинов (симвастатин 80 мг/сут., аторвастатин 80 мг/сут) или отмечается плохая переносимость высоких доз статинов. Фиксированная комбинация - препарат инеджи, который содержит - эзетимиб 10 мг и симвастатин 20 мг в одной таблетке.

3. β-адреноблокаторы
Положительные эффекты применения этой группы препаратов основаны на снижении потребности миокарда в кислороде. К bl-селективным блокаторам относятся: атенолол, метопролол, бисопролол, небиволол, к неселективным - пропранолол, надолол, карведилол.
β - блокаторам следует отдавать предпочтение у больных с ИБС при: 1) наличии сердечной недостаточности или левожелудочковой дисфункции; 2) сопутствующей артериальной гипертонии; 3) суправентрикулярной или желудочковой аритмии; 4) перенесенном инфаркте миокарда; 5) наличии четкой связи между физической нагрузкой и развитием приступа стенокардии
На эффект этих препаратов при стабильной стенокардии можно рассчитывать лишь в том случае, если при их назначении достигают отчетливой блокады β-адренорецепторов. Для этого необходимо поддерживать ЧСС покоя в пределах 55-60 уд/мин. У больных с более выраженной стенокардией можно уменьшать ЧСС до 50 уд/мин при условии, что такая брадикардия не вызывает неприятных ощущений и не развивается АВ-блокада.
Метопролол сукцинат 12.5 мг дважды в день, при необходимости увеличивая дозу до 100-200 мг в сутки при двукратном применении.
Бисопролол - начиная с дозы 2,5 мг (при имеющейся декомпенсации ХСН - с 1,25 мг) и при необходимости увеличивая до 10 мг, при однократном назначении.
Карведилол - стартовая доза 6,25 мг (при гипотонии и симптомах ХСН 3,125 мг) утром и вечером с постепенным повышением до 25 мг двукратно.
Небиволол - начиная с дозы 2,5 мг (при имеющейся декомпенсации ХСН - с 1,25 мг) и при необходимости увеличивая до 10 мг, один раз в сутки.

Абсолютные противопоказания к назначению бета-блокаторов при ИБС - выраженная брадикардия (ЧСС менее 48-50 в минуту), атриовентрикулярная блокада 2-3 степени, синдром слабости синусового узла.

Относительные противопоказания - бронхиальная астма, ХОБЛ, острая сердечная недостаточность, выраженные депрессивные состояния, заболевания периферических сосудов.

4. Ингибиторы АПФ или АРА II
ИАПФ назначают пациентам с ИБС при наличии признаков сердечной недостаточности, артериальной гипертонии, сахарного диабета и отсутствии абсолютных противопоказаний к их назначению. Используются препараты с доказанным эффектом на долгосрочный прогноз (рамиприл 2,5-10 мг однократно в сутки, периндоприл 5-10 мг однократно в сутки, фозиноприл 10-20 мг в сутки, зофеноприл 5-10 мг и др.). При непереносимости ИАПФ могут назначаться антагонисты рецепторов ангиотензина II с доказанным положительным эффектом на долгосрочный прогноз при ИБС (валсартан 80-160 мг).

5. Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов).
Не являются основными средствами в лечении ИБС. Могут устранять симптомы стенокардии. Влияние на выживаемость и частоту осложнений в отличие от бета-блокаторов не доказано. Назначаются при противопоказаниях к назначению b-блокаторов или недостаточной их эффективности в комбинации с ними (с дигидропиридинами, кроме короткодействующего нифедипина). Другим показанием является вазоспастическая стенокардия.
В настоящее время для лечения стабильной стенокардии рекомендуются в основном БКК длительного действия (амлодипин); их применяют, как препараты второго ряда, если симптомы не устраняются b-блокаторами и нитратами. БКК следует отдавать предпочтение при сопутствующих: 1) обструктивных легочных заболеваниях; 2) синусовой брадикардии и выраженных нарушениях атриовентрикулярной проводимости; 3) вариантной стенокардии (Принцметала).

6. Комбинированная терапия (фиксированные комбинации) больных со стабильной стенокардией II—IV ФК проводится по следующим показаниям: невозможность подбора эффективной монотерапии; необходимость усиления эффекта проводимой монотерапии (например, в период повышенной физической активности больного); коррекция неблагоприятных гемодинамических сдвигов (например, тахикардии, вызванной БКК группы дигидропиридинов или нитратами); при сочетании стенокардии с АГ или нарушениями ритма сердца, которые не компенсируются в случаях монотерапии; в случае непереносимости больным общепринятых доз АА препаратов при монотерапии (при этом для достижения необходимого АА эффекта, можно комбинировать малые дозы препаратов, добавление к основным АА препаратам иногда назначаются другие средства (активаторы калиевых каналов, ингибиторы АПФ, антитромбоцитарные средства).
При проведении АА терапии следует стремиться к почти полному устранению ангинозных болей и возвращению больного к нормальной активности. Однако терапевтическая тактика не у всех больных дает необходимый эффект. У части больных при обострении ИБС иногда отмечается усугубление тяжести состояния. В этих случаях необходима консультация кардиохирургов с целью возможности оказания больному кардиохирургической помощи.

Купирование и профилактика ангинозной боли:
Ангиангинальная терапия решает симптоматические задачи в восстановлении баланса между потребностью и доставкой кислорода к миокарду.

Нитраты и нитратоподобные. При развитии приступа стенокардии пациент должен прекратить физическую нагрузку. Препаратом выбора является нитроглицерин (НТГ и его ингаляционные формы) или изосорбида динитрат короткого действия, принимаемые сублингвально. Профилактика стенокардии достигается с помощью различных форм нитратов, включая таблетки изосорбида ди- или мононитрата для приема внутрь или (реже) трансдермальный пластырь с нитроглицерином, наклеиваемый один раз в сутки. Долгосрочную терапию нитратами ограничивает развитие толерантности к ним (т.е. снижения эффективности лекарства при длительном, частом применении), появляющейся у части пациентов, и синдром отмены - при резком прекращении приема препаратов (симптомы обострения ИБС).
Нежелательный эффект развития толерантности может быть предотвращен созданием безнитратного промежутка продолжительностью несколько часов, обычно когда пациент спит. Это достигается прерывистым назначением нитратов короткого действия или особых форм ретардных мононитратов.

Ингибиторы If каналов.
Ингибиторы If каналов клеток синусового узла - Ивабрадин, селективно урежающие синусовый ритм, обладает выраженным антиангинальным эффектом, сопоставимый с эффектом b-блокаторов. Рекомендуется больным с противопоказаниями к b-блокаторам или при невозможности принимать b-блокаторов из-за побочных эффектов.

Рекомендации по фармакотерапии, улучшающей прогноз у больных стабильной стенокардией
Класс I:
1. Ацетилсалициловая кислота 75 мг/сут. у всех больных при отсутствии противопоказаний (активное желудочно-кишечное кровотечение, аллергия на аспирин или его непереносимость) (А).
2. Статины у всех больных ишемической болезнью сердца (А).
3. ИАПФ при наличии артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка, перенесенного инфаркта миокарда с дисфункцией левого желудочка или сахарного диабета (А).
4. β-АБ внутрь больным после инфаркта миокарда в анамнезе или с сердечной недостаточностью (А).
Класс IIа:
1. ИАПФ у всех больных со стенокардией и подтвержденным диагнозом коронарной болезни сердца (В).
2. Клопидогрел как альтернатива аспирину у больных стабильной стенокардией, которые не могут принимать аспирин, например, из-за аллергии (В).
3. Статины в высоких дозах при наличии высокого риска (сердечнососудистая смертность > 2% в год) у больных с доказанной ишемической болезнью сердца (В).
Класс IIb:
1. Фибраты при низком уровне липопротеидов высокой плотности или высоком содержании триглицеридов у больных сахарным диабетом или метаболическим синдромом (В).

Рекомендации по антиангинальной и/или противоишемической терапии у больных стабильной стенокардией.
Класс I:
1. Короткодействующий нитроглицерин для купирования стенокардии и ситуационной профилактики (пациенты должны получить адекватные инструкции по применению нитроглицерина) (В).
2. Оценить эффективность β,-АБ и титровать его дозу до максимальной терапевтической; оценить целесообразность применения длительно действующего препарата (А).
3. При плохой переносимости или низкой эффективности β-АБ назначить монотерапию АК (А), длительно действующим нитратом (С).
4. Если монотерапия β-АБ недостаточно эффективна, добавить дигидропиридиновый АК (В).
Класс IIа:
1. При плохой переносимости β-АБ назначить ингибитор I каналов синусового узла - ивабрадин (В).
2. Если монотерапия АК или комбинированная терапия АК и β-АБ оказывается неэффективной, заменить АК на пролонгированный нитрат. Избегать развития толерантности к нитратам (С).
Класс IIb:
1. Препараты метаболического типа действия (триметазидин MB) могут быть назначены для усиления антиангинальной эффективности стандартных средств или в качестве альтернативы им при непереносимости или противопоказаниях к применению (В).

Основные лекарственные препараты
Нитраты
- Нитроглицерин табл. 0,5 мг
- Изосорбид мононитрат капе. 40 мг
- Изосорбид мононитрат капе. 10-40 мг
Бета-блокаторы
- Метопролола сукцинат 25 мг
- Бисопролол 5 мг, 10 мг
Ингибиторы АИФ
- Рамиприл таб. 5 мг, 10 мг
- Зофеноприл 7,5 мг (предпочтительно назначение при ХБП - СКФ менее 30 мл/мин)
Антиагреганты
- Ацетилсалициловая кислота таб. с покрытием 75, 100 мг
Гиполипидемические средства
- Розувастатин таб. 10 мг

Дополнительные медикаменты
Нитраты
- Изосорбид динитрат таб. 20 мг
- Изосорбид динитрат аэроз доза
Бета-блокаторы
- Карведилол 6,25 мг, 25 мг
Антагонисты кальция
- Амлодипин таб. 2,5 мг
- Дилтиазем капе. 90 мг, 180 мг
- Верапамил таб. 40 мг
- Нифедипин таб. 20 мг
Ингибиторы АИФ
- Периндоприл таб. 5 мг, 10 мг
- Каптоприл табл. 25 мг
Антагонисты рецепторов ангиотензина-II
- Валсартан таб. 80 мг, 160 мг
- Кандесартан таб. 8 мг, 16 мг
Антиагреганты
- Клопидогрель таб. 75 мг
Гиполипидемические средства
- Аторвастатин таб. 40 мг
- Фенофибрат таб. 145 мг
- Тофизопам таб. 50мг
- Диазепам таб. 5мг
- Диазепам амп 2мл
- Спиронолактон таб. 25 мг, 50 мг
- Ивабрадин табл. 5 мг
- Триметазидин табл. 35 мг
- Эзомепразол лиофилизат амп. 40 мг
- Эзомепразол таб. 40 мг
- Пантопразол таб. 40 мг
- Натрия хлорид 0,9% р-р 200 мл, 400 мл
- Декстроза 5% р-р 200 мл, 400 мл
- Добутамин* (нагрузочные пробы) 250 мг/50 мл
Примечание: * Лекарственные средства, не зарегистрированные в Республике Казахстан, ввезенные по разрешению на разовый ввоз (Приказ МЗ РК от 27.12.12 № 903 «Об утверждении предельных цен на лекарственные средства закупаемые в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи на 2013 год»).

Хирургическое вмешательство
Инвазивное лечение стабильной стенокардии показано в первую очередь пациентам с высоким риском осложнений, т.к. реваскуляризация и медикаментозное лечение не отличаются по частоте инфаркта миокарда и летальности. Эффективность ЧKB (стентирование) и медикаментозной терапии сравнивали в нескольких мета-анализах и крупном РКИ. В большинстве мета-анализов не было отмечено снижения смертности, наблюдалось увеличение риска нефатального перипроцедурного ИМ и снижение потребности в повторной реваскуляризации после ЧKB.
Баллонная ангиопластика в сочетании с установкой стента для предупреждения рестеноза. Стенты покрытые цитостатиками (паклитаксел, сиролимус, эверолимус и другие), снижают частоту рестенозов и повторных реваскуляризации.
Рекомендуется использовать стенты, соответствующие следующим техническим условиям:
Стент коронарный с лекарственным покрытием
1. Баолонорасширяемый стент с лекарственным покрытием эверолимус на системе доставки быстрой смены длиной 143 см. Матерая кобальт-хромовый сплавL-605, толщина стенки 0,0032". Материал баллона - Pebax. Профиль прохождения 0,041". Проксимальный шафт 0,031", дистальный - 034".Номинальное давление 8 атм для 2.25-2.75 мм, 10 атм для 3.0-4.0 мм. Давление разрыва - 18 атм. Длина 8, 12, 15, 18, 23, 28, 33, 38 мм. Диаметры 2.25, 2.5, 2.75, 3.0, 3.5, 4.0 мм. Размеры по заявке.
2. Материал стента кобальт-хромовый сплав L-605. Материал баллона - Fulcrum. Покрыт смесью лекарственного препарата зотаролимус и полимера BioLinx. Толщина ячейки 0,091мм (0,0036"). Система доставки длиной 140 см. размер проксимального шафта катетера 0,69 мм, дистального шафта 0,91 мм. Номинальное давление: 9 атм. Давление разрыва 16 атм. для диаметров 2,25-3,5 мм, 15 атм. для диаметра 4,0 мм. Размеры: диаметр 2.25, 2.50, 2.75, 3.00, 3.50, 4.00 и длина стента (мм) -8, 9, 12, 14, 15, 18, 22, 26, 30, 34, 38.
3. Материал стента - платино-хромовый сплав. Доля платины в сплаве - не менее 33%. Доля никеля в сплаве - не более 9%. Толщина стенок стента - 0.0032". Лекарственное покрытие стента состоит из двух полимеров и лекарственного препарата. Толщина полимерного покрытия - 0,007 мм. Профиль стента на системе доставки - не более 0.042" (для стента диаметром 3 мм). Максимальный диаметр расправленной ячейки стента - не менее 5,77 мм (для стента диаметром 3,00 мм). Диаметры стентов - 2.25 мм; 2.50 мм; 2.75 мм; 3.00 мм; 3.50 мм, 4.00 мм. Доступные длины стентов - 8 мм, 12 мм, 16 мм, 20 мм, 24 мм, 28 мм, 32 мм, 38 мм. Номинальное давление - не менее 12 атм. Предельное давление - не менее 18 атм. Профиль кончика баллона доставляющей системы стента - не более 0,017". Рабочая длина баллонного катетера, на котором смонтирован стент - не менее 144 см. Длина кончика баллона доставляющей системы - 1,75 мм. 5-ти лепестковая технология укладки баллона. Рентгенконтрастные маркеры из платино-иридиевого сплава. Длина рентгенконтрастных маркеров - 0,94 мм.
4. Материал стента: кобальт-хромовый сплав, L-605. Пассивное покрытие: аморфный силикон-карбид, активное покрытие: биодеградируемый полилактид (L-ПЛА, Poly-L-Lactic Acid, PLLA) включающий Сиролимус. Толщина каркаса стента номинальным диаметром 2,0-3,0 мм не более 60 мкм (0,0024»). Кроссинг профиль стента - 0.039" (0.994 мм). Длина стента: 9, 13, 15, 18, 22, 26, 30 мм. Номинальный диаметр стентов: 2.25/2.5/2.75/3.0/3.5/4.0 мм. Диаметр дистальной торцевой части (профиль входа) - 0.017" (0.4318 мм). Рабочая длина катетера - 140 см. Номинальное давление 8 атм. Расчетное давление разрыва баллона 16 атм. Диаметр стента 2,25 мм при давлении 8 Атмосфер: 2.0 мм. Диаметр стента 2,25 мм при давлении 14 Атмосфер: 2,43 мм.

Стент коронарный без лекарственного покрытия
1. Баллонорасширяемый стент на системе быстрой доставки 143 см. Материал стента: немагнитный кобальт-хромовый сплав L-605. Материал баллона - Pebax. Толщина стенки: 0.0032" (0.0813 мм). Диаметры: 2.0, 2.25, 2.5, 2.75, 3.0, 3.5, 4.0 мм. Длины: 8, 12, 15, 18, 23, 28 мм. Профиль стента на баллоне 0.040" (стент 3.0x18 мм). Протяженность рабочей поверхности баллона за края стента (balloon overhang) не более 0.69 мм. Комплаинс: номинальное давление (NP) 9 атм., расчетное давление разрыва (RBP) 16 атм.
2. Материал стента кобальт-хромовый сплав L-605. Толщина ячейки 0,091 мм (0,0036"). Система доставки длиной 140 см. размер проксимального шафта катетера 0,69 мм, дистального шафта 0,91 мм. Номинальное давление: 9 атм. Давление разрыва 16 атм. для диаметров 2,25-3,5 мм, 15 атм. для диаметра 4,0 мм. Размеры: диаметр 2.25, 2.50, 2.75, 3.00, 3.50, 4.00 и длина стента (мм) - 8, 9, 12, 14, 15, 18, 22, 26, 30, 34, 38.
3. Материал стента - нержавеющая сталь марки 316L на системе быстрой доставки длиной 145 см. Наличие М покрытия дистального шафта (кроме стента). Дизайн системы доставки - трехлепестковый баллонный катер. Толщина стенки стента, не более 0,08 мм. Дизайн стента - открытая ячейка. Наличие низкого профиля 0,038" для стента диаметром 3.0 мм. Возможность использования проводникового катетера с внутренним диаметром 0,056"/1,42 мм. Номинальное давление баллона 9 atm для диаметра 4 мм и 10 atm для диаметров от 2,0 до 3,5 мм; давление разрыва 14 atm. Диаметр проксимального шафта- 2,0 Fr, дистального - 2,7 Fr, Диаметры: 2,0; 2,25; 2,5; 3,0; 3,5; 4,0 Длина 8; 10; 13; 15; 18; 20; 23; 25; 30 мм.
По сравнению с медикаментозной терапией дилатация коронарных артерий не приводит к снижению смертности и риска инфаркта миокарда у больных стабильной стенокардией, но увеличивает переносимость нагрузок, снижает частоту стенокардии и госпитализаций. Перед проведением ЧKB пациент получает нагрузочную дозу клопидогреля (600 мг).
После имплантации стентов без лекарственного покрытия рекомендуют в течение 12 недель комбинированную терапию аспирином 75 мг/сут. и клопидогрелем 75 мг/сут, а далее продолжить прием одного аспирина. Если имплантирован стент с лекарственным покрытием комбинированная терапия продолжается до 12-24 мес. Если риск сосудистых тромбозов высок, то терапия двумя дезагрегантами может быть продолжена более года.
Комбинированная терапия дезагрегантами при наличии других факторов риска (возраст >60 лет, прием кортикостероидов/НПВП, диспепсия или изжога) требует профилактического назначения ингибиторов протонной помпы (например рабепразола, пантопразола и т.д.).

Противопоказания к реваскуляризации миокарда.
- Пограничный стеноз (50-70%) КА, кроме ствола ЛКА, и отсутствие признаков ишемии миокарда при неинвазивном исследовании.
- Незначимый стеноз КА (< 50%).
- Больные со стенозированием 1 или 2 КА без выраженного проксимального сужения передней нисходящей артерии, у которых имеются легкие симптомы стенокардии или отсутствуют симптомы, и не проводилась адекватная медикаментозная терапия.
- Высокий операционный риск осложнений или смерти (возможная летальность > 10-15%) за исключением тех случаев, когда он нивелируется ожидаемым значительным улучшением выживаемости или КЖ.

Коронарное шунтирование
Выделяют два показания к КШ: улучшение прогноза и уменьшение симптомов. Снижение смертности и риска развития ИМ убедительно не доказано.
Консультация кардиохирурга необходима для определения показаний к хирургической реваскуляризации в рамках коллегиального решения (кардиолог + кардиохирург + анестезиолог + интервенционный кардиолог).

Таблица 7 - Показания к реваскуляризации у пациентов со стабильной стенокардией или скрытой ишемией

	Анатомическая субпопуляция ИБС	Класс и уровень доказательности
Для улучшения прогноза	Поражение ствола ЛКА >50% с Поражение проксимальной части ПНА >50% с Поражение 2-х или 3-х коронарных артерий с нарушением функции ЛЖс Доказанная распространенная ишемия (>10% ЛЖ) Поражение единственного проходимого сосуда >500 Поражение одного сосуда без вовлечения проксимальной части ПНА и ишемии >10%	ІА ІА IB IB IС IIIA
Для купирования симптомов	Любой стеноз >50%, сопровождающийся стенокардией или эквивалентами стенокардии, которые сохраняются на фоне ОМТ Одышка/хроническая сердечная недостаточность и ишемия >10% ЛЖ, кровоснабжаемого стенозированной артерией (>50%) Отсутствие симптомов на фоне ОМТ	IA

ОМТ = оптимальная медикаментозная терапия;

ФРК = фракционный резерв кровотока;
ПНА = передняя нисходящая артерия;
ЛКА = левая коронарная артерия;
ЧKB = чрескожное коронарное вмешательство.

Рекомендации по реваскуляризации миокарда с целью улучшения прогноза у больных стабильной стенокардией
Класс I:
1. Коронарное шунтирование при выраженном стенозе главного ствола левой коронарной артерии или значительном сужении проксимального сегмента левой нисходящей и огибающей коронарных артерий (А).
2. Коронарное шунтирование при выраженном проксимальном стенозе 3 основных коронарных артерий, особенно у больных со сниженной функцией левого желудочка или быстро возникающей или распространенной обратимой ишемией миокарда при функциональных пробах (А).
3. Коронарное шунтирование при стенозе одной или 2 коронарных артерий в сочетании с выраженным сужением проксимальной части левой передней нисходящей артерии и обратимой ишемии миокарда при неинвазивных исследованиях (А).
4. Коронарное шунтирование при выраженном стенозе коронарных артерий в сочетании с нарушением функции левого желудочка и наличием жизнеспособного миокарда поданным неинвазивных тестов (В).
Класс II а:
1. Коронарное шунтирование при стенозе одной или 2 коронарных артерий без выраженного сужения левой передней нисходящей артерии у больных, перенесших внезапную смерть или стойкую желудочковую тахикардию (В).
2. Коронарное шунтирование при выраженном стенозе 3 коронарных артерий у больных сахарным диабетом, у которых определяются признаки обратимой ишемии миокарда при функциональных пробах (С).

Профилактические мероприятия
Ключевые мероприятия изменения образа жизни включают отказ от курения и жесткий контроль артериального давления, советы относительно диеты и контроль веса, а так же поощрение физической активности. Хотя за долгосрочное ведение этой группы пациентов будут отвечать врачи общей практики, эти меры будут иметь больше шансов на реализацию, если будут начаты во время пребывания пациентов в стационаре. Кроме того, преимущества и важность изменения образа жизни должны быть объяснены и предложены пациенту - который является ключевым игроком - до выписки. Однако жизненные привычки нелегко изменить, а реализация и последующее наблюдение за этими изменениями являются долгосрочной задачей. В этом отношении, тесное сотрудничество между кардиологом и врачом общей практики, медицинскими сестрами, специалистами реабилитации, фармацевтами, диетологами, физиотерапевтами является критически важным.

Отказ от курения
Пациенты, бросившие курить, снизили свою смертность по сравнению с теми, кто продолжил курить. Отказ от курения является наиболее эффективным из всех вторичных профилактических мер и, поэтому, необходимо предпринять все усилий для достижения этого. Однако частым является возобновление курения пациентами после выписки, и необходимы постоянная поддержка и консультация в период реабилитации. Может быть полезным использование заменителей никотина, бупроприона и антидепрессантов. Протокол отказа от курения должен быть принят каждой больницей.

Диета и контроль веса
В настоящее время руководство по профилактике рекомендует:
1. рациональное сбалансированное питание;
2. контроль калорийности продуктов во избежание ожирения;
3. увеличение потребления фруктов и овощей, а также цельнозерновых круп, рыбы (особенно жирных сортов), постного мяса и нежирных молочных продуктов;
4. заменить насыщенные жиры, мононенасыщенными и полиненасыщенными жирами из овощных и морских источников, а также снизить общее количество жиров (из которых меньше, чем одна треть должна быть насыщенными) до менее 30% от общего числа потребления калорий;
5. ограничение потребления соли при сопутствующей артериальной гипертонии и сердечной недостаточности.

Ожирение является все возрастающей проблемой. Нынешние руководство ЕОК определяет индекс массы тела (ИМТ) менее 25 кг/м 2 в качестве оптимального уровня, и рекомендует снижение веса при ИМТ 30 кг/м 2 или более, а так же при окружности талии более 102 см у мужчин или более 88 см у женщин, так как снижение веса может улучшить многие, связанные с ожирением факторы риска. Тем не менее, не было установлено, что снижение веса само по себе снижает уровень смертности. Индекс массы тела = вес (кг): рост (м 2).

Физическая активность
Регулярные физические упражнения приносят улучшение пациентам со стабильной ИБС. У пациентов это может уменьшить чувство тревоги, связанное с опасными для жизни заболеваниями, и повысить уверенность в своих силах. Рекомендуется выполнение упражнения аэробики умеренной интенсивности в течение тридцати минут, по крайней мере, пять раз в неделю. Каждый шаг увеличения пиковой мощности упражнения приводит к снижению уровня риска смертности всех причин в диапазоне 8-14%.

Контроль артериального давления
Фармакотерапия (бета-блокаторы, ингибиторы АПФ или БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина) в дополнение к изменению образа жизни (снижение потребления соли, увеличение физической активности и снижение веса) обычно помогает достичь этих целей. Также может понадобиться дополнительная лекарственная терапия.

Дальнейшее ведение:
Реабилитация больных со стабильной стенокардией
Дозированные физические нагрузки позволяют:
- оптимизировать функциональное состояние сердечно-сосудистой системы пациента с помощью включения кардиальных и экстракардиальных механизмов компенсации;
- повысить ТФН;
- замедлить прогрессирование ИБС, предупредить возникновение обострений и осложнений;
- возвратить больного к профессиональному труду и увеличить его возможности самообслуживания;
- уменьшить дозы антиангинальных препаратов;
- улучшить самочувствие больного и качество жизни.

Противопоказаниями к назначению дозированных физических тренировок являются:
- нестабильная стенокардия;
- нарушения сердечного ритма: постоянная или часто возникающая пароксизмальная форма фибрилляции или трепетания предсердий, парасистолия, миграция водителя ритма, частая политопная или групповая экстрасистолия, АВ блокада II—III степени;
- неконтролируемая АГ (АД > 180/100 мм.рт.ст.);
- патология опорно-двигательного аппарата;
- тромбоэмболии в анамнезе.

Психологическая реабилитация.
Фактически каждый больной стабильной стенокардией нуждается в психологической реабилитации. В амбулаторных условиях при наличии специалистов наиболее доступны занятия по рациональной психотерапии, групповой психотерапии (коронарный клуб) и аутогенной тренировке. При необходимости больным могут быть назначены психотропные препараты (транквилизаторы, антидепрессанты).

Сексуальный аспект реабилитации.
При интимной близости у больных стабильной стенокардией из-за повышения ЧСС и АД могут возникнуть условия для развития ангинозного приступа. Больные должны знать об этом и вовремя принимать антиангинальные препараты для предупреждения приступов стенокардии.
Больные стенокардией высоких ФК (IIІ-IV) должны адекватно оценивать свои возможности в этом плане и учитывать риск развития ССО. Больные с эректильной дисфункцией после консультации с врачом могут использовать ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа: силденафил, варданафил, тарданафил, но с учетом противопоказаний: прием пролонгированных нитратов, низкое АД, ТФН.

Трудоспособность.
Важным этапом реабилитации больных стабильной стенокардией является оценка их трудоспособности и рациональное трудоустройство. Трудоспособность больных стабильной стенокардией определяется главным образом ее ФК и результатами нагрузочных проб. Кроме этого, следует учитывать состояние сократительной способности сердечной мышцы, возможное наличие признаков ХСН, перенесенный ИМ в анамнезе, а также показатели КАГ, свидетельствующие о числе и степени поражения КА.

Диспансерное наблюдение.
Всем больным стабильной стенокардией, независимо от возраста и наличия сопутствующих заболеваний, необходимо состоять на диспансерном учете. Среди них целесообразно выделить группу высокого риска: ИМ в анамнезе, периоды нестабильности течения ИБС, частые эпизоды безболевой ишемии миокарда, серьезные сердечные аритмии, СН, тяжелые сопутствующие заболевания: СД, нарушения мозгового кровообращения и др. Диспансерное наблюдение подразумевает систематические визиты к врачу кардиологу (терапевту) 1 раз в 6 мес с обязательным проведением инструментальных методов обследования: ЭКГ, Эхо КГ, нагрузочные пробы, определением липидного профиля, а также проведение по показаниям Холтеровского мониторирования ЭКГ, СМАД. Существенным моментом является назначение адекватной медикаментозной терапии и коррекция ФР.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Антиангинальную терапию считают эффективной, если удается стенокардию устранить полностью или перевести больного из более высокого ФК в более низкий ФК при сохранении хорошего КЖ.

Госпитализация

Показания для госпитализации
Сохранение высокого функционального класса стабильной стенокардии (III-IV ФК), несмотря на медикаментозное лечение в полном объеме.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. 1. ESC Guidelines on the management of stable angina pectoris. European Heart Journal. 2006; 27(11): I341-8 I. 2. BHOK. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Кардиоваскул. тер. и профилак. 2008; приложение 4. 3. Рекомендации по реваскуляризации миокарда. Европейское общество кардиологов 2010.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1. Беркинбаев С.Ф. - д.м.н., профессор, директор НИИ кардиологии и внутренних болезней.
2. Джунусбекова Г.А. - д.м.н., заместитель директора НИИ кардиологии и внутренних болезней.
3. Мусагалиева А.Т. - к.м.н., руководитель отдела кардиологии НИИ кардиологии и внутренних болезней.
4. Салихова З.И. - младший научный сотрудник отдела кардиологии НИИ кардиологии и внутренних болезней.
5. Амантаева А.Н. - младший научный сотрудник отдела кардиологии НИИ кардиологии и внутренних болезней.

Рецензенты:
Абсеитова СР. - доктор медицинских наук, Главный кардиолог МЗ РК.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

ИБС - это самое распространённое заболевание в мире, что называется, «болезнь века». На сегодня не существует таких методов, которые могут повернуть развитие ИБС назад. Полное излечение также невозможно. Но при своевременном и планомерном лечении, развитие болезни можно немного затормозить, и увеличить продолжительность жизни - это тоже возможно.

Что такое ишемическая болезнь сердца?

ИБС - это острая, или хроническая дисфункция сердца. Возникает она из-за недостаточного поступления питательных веществ из коронарных артерий непосредственно к сердечной мышце. Основная причина - атеросклероз, образуются бляшки, которые со временем сужают просвет в артериях.

Снижается кровоток, нарушается баланс между: потребностями и возможностями сердца поставлять ему нужное для жизни питание.

ИБС входит в код мкб 10. Это Международная классификация некоторых болезней 10 пересмотра. МКБ-10 включает в себя 21 класс болезней, среди которых есть и ИБС. Код ИБС: I20-I25.

Классификация

Острая:

• непредвиденная коронарная смерть больного;
• острый инфаркт;
• стенокардия (вазоспастическая, вариантная);
• стенокардия (нестабильная).

Хроническая:

• напряжённая стенокардия (указывается функциональность класса и покоя);
• постинфарктный кардиосклероз, нарушены сердечный ритм и его проводимость;
• аневризма;
• безболевая ишемия.

Симптомы

Психическая симптоматика:

1. панический, почти животный страх;
2. необъяснимая апатия;
3. беспричинное беспокойство.

Диагностика

Цель диагностики:

1. отыскать имеющиеся факторы риска: не диагностированный ранее сахарный диабет, плохой холестерин, болезни почек и т. д.;
2. по результатам диагностики должны оценить состояние сердечной мышцы и артерий;
3. подобрать правильное лечение;
4. понять, понадобится ли операция, или можно ещё провести консервативное лечение.

Вначале понадобится консультация специалиста-кардиолога. Если показана операция тогда нужен кардиохирург. При повышенном сахаре лечение вначале проводит - эндокринолог.

Назначаются анализы крови:

• общий;
• кровь на сахар;
• общий липидный профиль;
• мочевину, креатин (оценивает работоспособность почек).

Анализы мочи:

• микроальбуминурия (МАУ) - на наличие белка: называемый альбумин.
• протеинурия - определяет здоровье почек.

Другая диагностика:

• измерение АД;
• рентгенография;
• ЭКГ без нагрузки;
• ЭКГ с нагрузкой;
• определение уровня вредного холестерина в крови;
• Эхо КГ - УЗИ сердца;
• коронароангиография.

При диагностике необходимо учитывать формы ИБС, их пять:

1. Стенокардия напряжения.
2. Вазоспастическая стенокардия.
3. Инфаркт миокарда.
4. Постинфарктный кардиосклероз.
5. Сердечная недостаточность.

Причины

Причин две:

1. Называется болезнью - «жара». Это когда печень усиленно вырабатывает холестерин. Называется это дисбаланс регулирующей системы Мхрис-па.
2. Это болезнь - «холода», связана с пищеварением. При аномальном замедлении пищеварения и нарушением жирового обмена происходит - дисбаланс регулирующей системы Бад-кан.

Избыточный холестерин крови накапливается в сосудистых стенках в виде атеросклеротических бляшек. Постепенно просвет в сосудах сужается, нормальной циркуляции крови вследствие этого быть не может, поэтому кровоснабжение сердца ухудшается.

Механизм развития

• Сердце, как известно , перекачивает кровь, но оно также остро нуждается в хорошем кровоснабжении, значит, в питательных веществах и доставки кислорода.
• Сердечную мышцу питает кровь , поступающая из двух артерий. Они переходят из корня аорты и огибают сердце в виде короны. Поэтому и имеют такое название - коронарные сосуды.
• Затем артерии делятся на несколько ответвлений, более мелких. Причём каждая из них должна питать только свой участок сердца.

  Если просвет даже одного сосуда немного сужается, мышца начнёт испытывать нехватку питания. Но если полностью закупоривается, тогда неминуемо развитие многих серьёзных заболеваний.

• Вначале при интенсивной нагрузке человек будет испытывать небольшую боль за грудиной – это называется стенокардия напряжения . Но метаболизм мышцы будет со временем всё ухудшаться, просветы артерий сужаться. Поэтому боли теперь будут появляться чаще даже: при незначительной нагрузке, затем и в горизонтальном положении тела.
• Вместе со стенокардией напряжения попутно может сформироваться хроническая сердечная недостаточность . Она проявляется одышкой, сильными отёками. Если произойдёт внезапный разрыв бляшки, он повлечёт за собой перекрытие оставшегося просвета артерии, тогда инфаркт миокарда неизбежен.
  Он может привести к остановке сердца и даже смерти, если не оказать человеку экстренной помощи. Тяжесть поражения будет зависеть только от того, где именно произошла закупорка. В артерии или её разветвлении, и какой именно. Чем она крупнее, тем серьёзнее будут последствия для человека.
• Для развития инфаркта просвет должен сузится не меньше чем на 70%. Если будет это происходить постепенно, тогда сердце сможет ещё приспособиться к уменьшению объёма крови. Но резкая закупорка очень опасна, это часто приводит к гибели больного.

Факторы риска

Лечение

Существует немало методов лечения этой серьёзной болезни. Правильное лечение позволит не только улучшить качество жизни, но и даже существенно продлить её.

Методы лечения:

1. консервативное - пожизненный приём лекарственных препаратов, показана лечебная физкультура, здоровое питание, вредные привычки совершенно теперь недопустимы, вести желательно только здоровый образ жизни.
2. хирургическое - восстанавливает проходимость сосудов.

Консервативное лечение

Значимую роль будет играть: уменьшение употребления животных жиров, в рационе должны присутствовать только полезные продукты, хороши неспешные пешие прогулки.

Так, поражённый миокард быстрее сможет адаптироваться к функциональным возможностям сосудов, снабжающих миокард кровью.

Медикаментозная терапия - назначение антиангинальных препаратов. Они предупреждают или полностью убирают приступы стенокардии. Но часто консервативное лечение не всегда эффективно, тогда применяют хирургические методы коррекции.

Хирургическое лечение

Лечение подбирают в зависимости от степени поражения коронарных сосудов:

1. Аортокоронарное шунтирование - берут сосуд (артерию, вену) у больного и подшивают к коронарной артерии. Создают, таким образом, обходной путь кровоснабжения. Кровь теперь в достаточном объёме станет поступать в миокард, ликвидируя ишемию и приступы стенокардии.
2. - в поражённый сосуд вводят трубочку (стент), которая отныне будет препятствовать дальнейшему сужению сосуда. Больной после установки стента должен будет проходить, длительную антиагрегантную терапию. В первые два года показана контрольная коронарография.

В тяжёлых случаях могут предложить трансмиокардиальную лазерную реваскуляризацию миокарда . На поражённую область хирург направляет лазер, создавая этим множество дополнительных каналов менее 1 мл. Каналы, в свою очередь, будут способствовать росту новых кровеносных сосудов. Эту операцию делают и отдельно, но можно сочетать и с аорт коронарным шунтированием.

Медикаменты

Медикаменты должен назначать только врач.

Их арсенал достаточно велик, причём часто требуется приём сразу нескольких препаратов разных групп:

• нитраты - это всем известный нитроглицерин, он не только расширяет коронарные артерии, но и доставка крови к миокарду существенно улучшится. Применяют при нестерпимой боли, профилактики приступов;
• антиагреганты - для профилактики тромбообразования, растворения тромбов: Кардиомагнил, Гепарин, Ласпирин и т. д.;
• бета-адреноблокаторы - потребность в кислороде снижается, нормализуют ритм, наделены антиагрегантными действиями: Веро-Атенолол Метопролол, Атенолол-Убфи, Атенолол т. д.;
• антагонисты кальция - имеют широкий спектр действия: гипотензивное, антиангинальное, улучшается переносимость к небольшим физическим нагрузкам: Нифедипин, Изоптин, Верапамил, Веракард, Верапамил-ЛекТ и т. д.;
• фибраты и статины - понижают холестерин в крови: Симвастатин, Ловастатин, Розувастатин и т. д.;
• препараты, улучшающие обмен веществ в сердечной мышце - Инозин-Эском, Рибоксин, Инозие-Ф и т. д.

Народные средства

Перед лечением обязательно стоит проконсультироваться со своим лечащим врачом.

Народные средства:

Наиболее популярные рецепты:

1. 1 ст. л. расплющенных плодов боярышника;
2. 400 мл кипятка.

На ночь в термос засыпать плоды, залить кипящей водой. Пускай настаиваются до утра. Пить 3–4 раза в день по 30 мл до приёма пищи за 1 час. Приём 1 месяц, затем на месяц сделать перерыв и можно повторить.

1. боярышник раздробить;
2. трава пустырника.

Смешать в равных пропорциях: взять 5–6 ст. л. и залить 1,5 л кипятка, укутать и пусть настоится до тёпленького. Принимать по 0,5 стакана 2–4 раза в день желательно перед едой, за полчаса.

1. листья белой омелы - 1 ст. л.;
2. гречишные цветки - 1 ст. л.

Залить 500 мл кипящей воды и настоять 9–10 часов. Пить по 2–4 ст. л. 3–5 раз в день.

1. хвощ полевой - 20 гр.;
2. цветки боярышника - 20 гр.;
3. трава птичьего горца - 10 гр.

Залить 250 мл кипятка, настоять около часа обязательно процедить. Выпить маленькими глоточками в течение дня можно принимать каждую неделю.

1. корень кукурузы - 40 гр.;
2. лекарственный любисток - 30 гр.

Залить кипятком (покрыть водой) и варить 5–10 минут, настоять в течение часа. Принимать по 1/4 ст. 2–3 раза в день обязательно после еды.

Современные методы лечения

• Методы лечения совершенствуются , но принцип лечения остаётся прежним - это восстановление кровотока.
  Этого достигают 2 способами: медикаментозным, хирургическим. Медикаментозная терапия - базовая основа лечения, особенно для хронической ИБС.
• Лечение предотвращает развитие некоторых серьёзных форм ИБС: внезапная гибель, инфаркт, нестабильная стенокардия. Кардиологи используют различные препараты: снижающие «плохой» холестерин, антиаритмические, разжижающие кровь и т. д.
  В тяжёлых случаях применяют - хирургические методы:
  • Самый современный метод лечения - это эндоваскулярная хирургия . Это новейшее направление в медицине, позволяющее заменить хирургическое вмешательство на бескровное без разрезов. Они менее болезненны, никогда не вызывают осложнений.
    Операцию проводят без разрезов , катетер и другой инструменты вводят через небольшие проколы на коже и проводят под контролем методов лучевой визуализации. Такую операцию выполняют амбулаторно, даже наркоз в большинстве случаев не применяют.

Осложнения и последствия

К осложнениям относят:

• формирование очагового кардиосклероза и диффузного атеросклеротического кардиосклероза - идёт снижение функционирующих кардиомиоцитов. На их месте образуется грубая соединительная ткань (рубец);
• «спящий» или «оглушённый» миокард - нарушается сократимость левого желудочка;
• нарушается диастолическая, систолическая функция;
• другие функции также нарушены: автоматизма, возбудимости, сократимости и т. д.;
• неполноценность - кардиомиоцитов (энергетический метаболизм клеток миокарда).

Последствия:

1. Согласно статистике, 1/4 летальных исходов случаются именно из-за ишемической болезни сердца.
2. Часто диагностированное последствие - кардиосклероз диффузного, постинфарктного течения. Соединительная ткань, разрастаясь, замещается на патогенно-волокнистый рубец с клапанной деформацией.
3. Гибернация миокарда - это приспособительная реакция. Сердце старается приспособиться под существующее кровоснабжение, подлаживается под имеющийся кровоток.
4. Стенокардия - начинается при недостаточном коронарном кровообращении.
5. Диастолическая, или систолическая левожелудочковая дисфункция - нарушена сократительная способность левого желудочка. Или она в норме, но соотношение между: наполнением диастолы и предсердной систолы нарушено.
6. Нарушена проводимость и развилась аритмия - неправильно функционируют инициирующие сокращение миокарда.
7. Сердечной недостаточности предшествует: инфаркт миокарда.

Наиболее опасны виды ИБС и стенокардии напряжения, носящие спонтанный характер, они могут мгновенно исчезать и возникать вновь. Могут трансформироваться в инфаркт или просто копироваться.

Диагноз ИБС – это не приговор, а повод не падать духом. Необходимо действовать и не упустить драгоценное время, а подобрать оптимальную лечебную тактику. В этом вам поможет кардиолог. Это не только сбережёт вам жизнь, но и поможет сохранить активность, на долгие годы. Здоровья всем и долголетия!

Коронарный синдром медленного потока

Ишемические боли в груди

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017 2018 году.

С изменениями и дополнениями ВОЗ гг.

Обработка и перевод изменений © mkb-10.com

Код по мкб прогрессирующая стенокардия

Виды и подвиды

• • впервые возникшая;
  • прогрессирующая;

• • мелкоочаговый.

• атеросклеротическую ИБС;
• сердечную аневризму;

Факторы риска

1. Употреблении алкоголя.
2. Гиподинамии.

Ишемия миокарда: причины, симптомы, диагностика, лечение

Ишемия миокарда составляет основу ишемической болезни сердца (ИБС) – наиболее распространенной патологии сердечно-сосудистой системы у людей. По данным статистики, ею страдает как минимум половина мужчин пожилого возраста и треть женщин, а смертность от разных форм ишемии достигает 30%.

Болезнь не имеет географических границ, распространена и в развивающихся, и в развитых странах с высоким уровнем медицины. Длительное время ИБС может протекать бессимптомно, лишь изредка давая о себе знать неприятными ощущениями в области сердца.

Большое значение имеет безболевая ишемия миокарда. Заболевание никак не проявляется многие годы, но способно вызвать обширный инфаркт сердца и внезапную гибель. По некоторым данным, эта форма патологии поражает до 20% практически здоровых людей, но имеющих факторы риска.

Причины и разновидности ишемии сердца

О причинах, которые приводят к ишемическим изменениям сердечной мышцы, не слышал разве что ленивый. Среди основных факторов риска указывают:

• Пожилой возраст;
• Мужской пол;
• Наследственную предрасположенность (семейные дислипидемии);
• Курение;
• Сопутствующую патологию, такую как диабет, гипертонию, излишний вес;
• Нарушения липидного спектра;
• Гиподинамию.

Пациенты пожилого возраста – основной контингент кардиологических отделений. Это не случайно, ведь с возрастом происходят дистрофические процессы в сосудах, усугубляются обменные нарушения, присоединяется сопутствующая патология. Стоит отметить, что последнее в время ишемия проявляет явные признаки «омоложения», особенно, у жителей больших городов.

Женщины в силу гормональных особенностей менее подвержены ишемии сердца, так как эстрогены оказывают своего рода защитное влияние, однако примерно к 70 годам, когда наступает стойкая менопауза, показатели заболеваемости у них приравниваются к таковым у мужчин. Отсутствие эстрогенов предопределяет более раннее развитие атеросклероза и, соответственно, ишемического повреждения сердца у мужчин.

Нарушение жирового обмена вызывает отложение на стенках артерий липидных образований, затрудняющих кровоток и приводящих к кислородному голоданию тканей сердца. Эти явления значительно усугубляются при общем ожирении и сахарном диабете. Гипертония с кризами способствует повреждению внутренней выстилки артерий и циркулярному отложению в них жиров, что вызывает значительный дефицит кровотока.

Перечисленные факторы приводят к появлению непосредственных причин недостатка кислорода в сердце: атеросклероза, спазма сосудов, тромбообразования.

Разновидности ишемии миокарда согласно Международной классификации болезней таковы:

1. Стенокардия.
2. Инфаркт миокарда.
3. Нарушения ритма сердца.
4. Внезапная коронарная смерть.
5. Кардиосклероз вследствие перенесенного ранее инфаркта сердца.
6. Сердечная недостаточность.

Стенокардия – наиболее частая форма ишемии сердца, которая диагностируется у большинства пожилых людей, даже не предъявляющих жалоб (бессимптомная форма). Отсутствие боли не должно успокаивать, особенно, у лиц, имеющих предрасполагающие к атеросклерозу сопутствующие заболевания и подверженных факторам риска.

Инфаркт – это некроз миокарда, когда острая нехватка кислорода приводит к гибели кардиомиоцитов, нарушению сердечной деятельности с высоким риском смертельного исхода. Инфаркт – одно из наиболее тяжелых и необратимых проявлений ишемии. После заживления очага некроза в месте повреждения остается плотный рубец (постинфарктный кардиосклероз).

При значительном объеме некротизирования говорят о крупноочаговом инфаркте, часто он проникает на всю толщину мышцы сердца (трансмуральный инфаркт). Небольшие очаги некроза могут находиться под оболочками сердца. Субэпикардиальная ишемия возникает под внешней оболочкой (эпикардом), субэндокардиальная – кнутри, под эндокардом.

Все формы ишемии рано или поздно приводят к истощению компенсаторных механизмов, структурным изменениям и неуклонно нарастающей сердечной недостаточности. У таких пациентов высок риск тромбоэмболических осложнений с поражением головного мозга, почек, конечностей. Особенно часто тромбы появляются при субэндокардиальной форме ишемии, когда вовлекается внутренний слой сердца.

Особую форму заболевания составляет так называемая транзиторная, или безболевая, немая, ишемия сердечной мышцы. Она встречается примерно у половины пациентов с ИБС, не дает никаких симптомов, однако изменения в клетках миокарда все-таки происходят и выявить их можно, к примеру, при помощи ЭКГ.

Преходящая ишемия сердца достоверно чаще встречается среди гипертоников, курильщиков, больных с застойной недостаточностью сердца. У всех без исключения пациентов с немой формой патологии отмечается поражение магистральных сосудов сердца, множественный тяжелый атеросклероз, большая протяженность участков сужения. До сих пор не ясно, почему возникает безболевая ишемия при значительном поражении сосудов, но, возможно, это связано с хорошим развитием коллатерального кровотока.

Что происходит в сердце при ишемии?

Основным признаком ИБС считается болевой синдром, который возникает как при хроническом течении болезни, так и при острых ее формах. В основе появления боли лежит раздражение нервных рецепторов продуктами метаболизма, которые образуются в условиях гипоксии. Сердце непрерывно работает, перекачивая колоссальные объемы крови, поэтому затраты кислорода и питательных веществ очень высоки.

Кровь к сердечной мышце поступает по коронарным сосудам, а коллатеральный кровоток в сердце ограничен, поэтому при поражении артерий всегда страдает миокард. Атеросклеротическая бляшка, тромб, внезапный спазм сосудов создают препятствие для кровотока, вследствие чего мышечные клетки недополучают положенную им кровь, появляется боль и характерные структурные изменения миокарда.

В случаях хронической ишемии миокарда, обычно при атеросклерозе, мышца сердца «голодает» постоянно, на этом фоне происходит стимуляция клеток фибробластов, образующих соединительнотканные волокна, и развивается кардиосклероз. Вовлечение проводящих нервных пучков способствует аритмии.

Сосудистые катастрофы при тромбозе, разрыве бляшки, спазме сопровождаются полным и внезапным прекращением кровотока по сосудам, кровь не доходит до сердечной мышцы, и острая ишемия миокарда «выливается» в инфаркт – некроз мышцы сердца. Нередко на фоне длительно существующей хронической ишемии возникают острые формы заболевания.

Ишемические изменения обычно регистрируются в левой половине сердца, так как она испытывает значительно большую нагрузку, нежели правые отделы. Толщина миокарда здесь больше, и для его обеспечения кислородом нужен хороший кровоток. Ишемия стенки левого желудочка обычно составляет основу ИБС, здесь же «разворачиваются» основные события при некрозе сердечной мышцы.

Проявления ишемии миокарда

Клинические признаки ишемии сердца зависят от степени поражения артерий и варианта течения патологии. Наиболее распространенный тип ишемии – стенокардия напряжения, когда боли появляются в момент физических усилий. К примеру, больной поднялся по лестнице, пробежался, а результат – боль в груди.

Симптомами стенокардии считают:

• Боль в области сердца, за грудиной, распространяющуюся в левую руку, межлопаточную область, усиливающуюся или появляющуюся при физическом напряжении;
• Одышку при быстрой ходьбе, эмоциональных перегрузках.

Если эти симптомы длятся до получаса, снимаются приемом нитроглицерина, возникают при нагрузках, то говорят о стенокардии напряжения. При появлении жалоб спонтанно, в покое речь идет о стенокардии покоя. Усугубление болей, снижение устойчивости к нагрузке, плохой эффект от принимаемых препаратов могут быть признаком прогрессирующей стенокардии.

Инфаркт миокарда – очень тяжелая форма ишемии, которая проявляется жгучими, сильнейшими загрудинными болями вследствие некроза кардиомиоцитов. Пациент беспокоен, появляется страх смерти, возможно психомоторное возбуждение, одышка, синюшность кожи, вероятны перебои ритма сердечных сокращений. В части случаев некроз протекает не совсем типично – с болью в животе, совсем без болевого синдрома.

Другим проявлением ишемии сердца может стать аритмия – мерцательная, нарушения внутрисердечной проводимости в виде блокад, тахикардия. В этом случае пациенты ощущают перебои в деятельности сердца, сильное сердцебиение или чувство замирания.

Опаснейшим вариантом ишемической болезни сердца считается внезапная сердечная смерть, которая может наступить на фоне приступа стенокардии, некроза, аритмии. Пациент теряет сознание, останавливается сердце и дыхание. Это состояние требует незамедлительных реанимационных мероприятий.

В далеко зашедших стадиях ишемии сердца нарастают признаки его недостаточности, появляется синюшность кожи и слизистых оболочек, отеки сначала на конечностях, затем жидкость накапливается в полостях тела (грудной, брюшной, перикардиальной). Пациент жалуется на слабость, сильную одышку, вынужден принимать полусидячее или сидячее положение.

Диагностика и лечение ишемии миокарда

Диагностика ишемической болезни сердца строится на выяснении жалоб, особенностей течения заболевания, связи симптомов с нагрузкой. Врач производит выслушивание легких, где нередко появляются хрипы из-за застойных явлений, пальпация печени может показать ее увеличение при хронической сердечной недостаточности. Аускультация сердца дает возможность диагностировать наличие дополнительных шумов, нарушений ритма.

Достоверных признаков, позволяющих при осмотре поставить диагноз, нет, поэтому дополнительно проводятся лабораторные и инструментальные тесты. Пациенту назначают биохимический анализ крови с исследованием липидного спектра, обязательным является проведение ЭКГ, в том числе – с нагрузкой (велоэргометрия, тредмил). Большой объем информации можно получить при холтеровском мониторировании.

На ЭКГ признаками ишемии считают снижение либо элевацию сегмента ST более 1 мм. Возможна регистрация аритмии, блокад проведения импульсов. Для крупноочагового инфаркта характерно наличие глубокого зубца Q, изменения зубца Т в виде резкого подъема в острейшей стадии, отрицателен он в остром и подостром периоде.

В целях лабораторного подтверждения инфаркта сердца проводят ряд исследований. Так, общий анализ крови покажет увеличение СОЭ, лейкоцитоз, которые говорят о воспалительном ответе на некроз. Анализ белковых фракций позволяет установить увеличение некоторых из них (АЛТ, АСТ, КФК, тропонины, миоглобин и др.). Стоит отметить, что такие информативные показатели, как уровень тропонинов, миоглобина, сердечных фракций КФК определяют далеко не во всех учреждениях из-за отсутствия оборудования, поэтому больные прибегают к помощи частных клиник, а иногда и вовсе остаются без анализа.

Для уточнения состояния коронарных артерий проводят коронароангиографию, КТ с контрастированием, МСКТ, сцинтиграфию, особенно необходимые при безболевой ишемии.

Лечение ишемии сердца зависит от формы заболевания, состояния пациента, сопутствующей патологии. При разных видах ИБС оно отличается, но принципы его все равно остаются неизменными.

Основные направления терапии ишемии сердца:

• Ограничение физических и эмоциональных нагрузок с сохранением достаточной физической активности (ходьба пешком, посильная гимнастика);
• Диета, направленная на нормализацию жирового и углеводного обмена (такая же, как при атеросклерозе – ограничение животных жиров, углеводов, преобладание в рационе фруктов, овощей, молочных продуктов, рыбы); снижение массы тела при ожирении за счет уменьшения калорийности пищи и ее объема;
• Медикаментозная терапия, включающая диуретики, бета-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты при болевых приступах, антиагреганты.

Медикаментозная терапия – важнейший и обязательный компонент лечения ишемии миокарда. Перечень лекарственных средств подбирается индивидуально, и пациент должен неукоснительно соблюдать все рекомендации кардиолога.

Антиагреганты принимают все больные ишемической болезнью сердца. Доказана высокая эффективность ацетилсалициловой кислоты в небольших дозах, на основе которой созданы безопасные для длительного приема препараты (тромбо асс, аспирин кардио, кардиомагнил). В некоторых случаях назначают антикоагулянты (варфарин), при инфаркте миокарда вводится гепарин.

Бета-адреноблокаторы также считают основной группой средств при лечении ишемии миокарда. Они позволяют уменьшить частоту сокращений сердца и его потребность в кислороде, продлевают пациентам жизнь. Наиболее распространенные – метопролол, бисопролол, карведилол.

Учитывая нарушение липидного спектра, назначаются статины и фибраты, которые снижают количество атерогенных фракций холестерина (ЛПНП, ЛПОНП) и увеличивают антиатерогенные (ЛПВП). Используются ловастатин, симвастатин, клофибрат, фенофибрат.

Нитраты (нитроглицерин) эффективны для снятия болевого приступа. Их применяют в таблетированных или инъекционных формах. Побочным эффектом является снижение артериального давления, головокружение и обмороки, поэтому гипотоникам стоит быть предельно осторожными.

Диуретики необходимы для выведения жидкости, создающей излишнюю нагрузку на миокард. Используются петлевые (фуросемид), тиазидные (индапамид) мочегонные средства.

Ингибиторы АПФ входят в большинство схем лечения ишемии миокарда, поскольку они не только поддерживают артериальное давление на нормальных значениях, но и снимают спазм артериальных сосудов. Назначаются лизиноприл, капроприл, энап.

При аритмии показаны антиаритмические препараты. В случаях тахикардии эффективны будут бета-блокаторы, при других формах – амиодарон, кордарон.

При тяжелом поражении коронарных артерий, когда медикаментозное лечение не приводит к желаемому результату, прибегают к хирургической коррекции сосудистых изменений. Используются эндоваскулярные методики (баллонная ангиопластика, стентирование), а также более радикальные операции – аортокоронарное шунтирование.

Прогноз при ишемии сердца всегда серьезный, большая часть больных становятся инвалидами, по-прежнему высок риск осложнений и смертельного исхода. Учитывая широкую распространенность и самой ишемии, и факторов, приводящих к ее появлению, а также высокий уровень инвалидности среди пациентов, проблема не теряет актуальности, а внимание специалистов сконцентрировано на поиске новых эффективных способов лечения и профилактики коварного заболевания.

Видео: ишемическая болезнь сердца, программа «Таблетка»

Видео: сердечная ишемия - основные моменты

Замещение рубцовой тканью мышц сердца и его клапанов – постмиокардический кардиосклероз. Повреждения сердечной ткани могут иметь разную степень распространения: от микротравм и до крупных рубцов.

Диагностировать заболевание следует вовремя, чтобы решить проблему нежелательных осложнений. Кодировка болезни по мкб 10: атеросклеротическое заболевание сердца.

Причины сбоя работы сердечно-сосудистой системы, в медицине, подразделяют по основным этиологическим явлениям:

1. Постмиокардический кардиосклероз. Развивается из-за образования в сердце очагов воспаления.
2. Атеросклеротический кардиосклероз. Развивается на основании поражения атеросклерозом коронарных сосудов.
3. Постинфарктный (миокардический) кардиосклероз. Развивается после инфаркта миокарда.

Наблюдается постмиокардический атеросклероз у людей от 20 до 40 лет. Это связывают с наличием инфекционных, хронических и аллергических процессов в организме. Носит диффузный характер поражения.

Атеросклеротический кардиосклероз мкб 10 встречается только у людей с ишемическим поражением сердца. Заболевание характерно постепенным и длительным развитием первых симптомов.

Происходит это по причине недостаточного поступления крови к миокарду из-за пораженных коронарных сосудов. Отмирание клеток миокарда приводит к нарушениям сократительной функции сердца и развитию приобретенных пороков. Атеросклеротический кардиосклероз мкб 10 имеет диффузное поражение по всей поверхности мышечной ткани.

• Причины заболевания
• Диагностика и лечение

Причины заболевания

Так, миокардический кардиосклероз образуется после миокардита. Поражение миокардитом происходит на фоне воспалительных и инфекционных процессов.

Каждое пережитое заболевание требует тщательного обследования, чтобы не допустить опасных осложнений на сердце.

Перенесенный миокардит имеет все шансы привести к миокардиофиброзу по мкб 10. После воспалительного процесса мышечная ткань миокарда заменяется соединительной. Это и есть явление кардиосклероза.

По видам он подразделяется на:

• Диффузный. Так как замена рубцовой тканью распространяется по всей площади миокарда. Доказано, что такое замещение наблюдается после ишемической болезни.
• Очаговый. При этом затрагиваются определенные участки сердца. Очаги поражения кардиосклероза мкб 10 имеют разный размер.

Диагностика и лечение

Ниже приведены клиники Москвы и СПб куда можно обратиться за помощью.

Диагностируют миокардиофиброз мкб 10 по основным симптомам, которые присутствуют у пациента на данный момент.

Врач проводит тщательный опрос о пережитых болезнях. Наличие в анамнезе миокардита наводит на мысль о риске развития кардиосклероза. Предотвратить развитие болезни в районных и областных учреждениях нереально.

Ученые изучают влияние на рубцовую ткань на генном уровне, однако затраты на исследования требует много средств. Диагностика при помощи биопсии опасна и не оправдывает риск.

Поэтому, ЭКГ остается главным методом по выявлению кардиосклероза. После исследования показателей кардиограммы пациента, специалист расшифровывает только признаки кардиосклероза. Определить степень диффузного и постмиокардического кардиосклероза (мкб 10) нельзя. Очаговую же форму можно отчетливо определить по кардиограмме.

Важно! Не стоит заниматься самостоятельной диагностикой болезни. Точный диагноз может ставить только специалист!

Заболевания миокарда по мкб 10 характеризуются несколькими видами. Чтобы приступить к лечению постмиокардического кардиосклероза, определяют причины, по которым он мог развиться. После устранения первоначальной проблемы назначают лечение главного заболевания.

Лечение основано на выведении излишней жидкости из организма и восстановлении нарушенного обмена веществ. Врач исключает из жизни пациента физические нагрузки и предписывает особую диету. Ежедневный рацион пациента исключает употребление соленого, жареного.

Алкогольные напитки и курение также противопоказаны при кардиосклерозе по мкб 10. Овощи, фрукты в блюдах принесут пользу в восстановлении питания сердца. Употребление витаминов в комплексах доставит дополнительные микроэлементы, которые важны сердцу.

Лечение при помощи медикаментозных средств сводится к назначению сердечных гликозидов, диуретических и сосудорасширяющих препаратов, бета-блокаторов.

Радикальным методом при лечении миокардиофиброза, по 10 классификации международных болезней, является пересаживание сердца. Пациенты, которые перенесли операцию малочисленны. Пересадка сердца требует полного сходства критериев у донора и реципиента.

Ранние стадии постмиокардического кардиосклероза требуют быстрого лечения, так как существует угроза появления сердечной недостаточности.

Для лечения сторонники народной медицины используют отвары шиповника и других трав, однако нужно верить в то, что эти методы действительно помогут. Ведь любая пауза в лечении болезни грозит усилением болезни.

Прогноз и профилактика болезни

Прогноз течения болезни положителен, если лечение было оказано своевременно. Любые отсрочки могут привести к сердечной недостаточности, аневризме сердца, сложной форме тахикардии, возникновению аритмий.

Профилактика заключается в контроле течения всех инфекционных и воспалительных болезней. Обследование после перенесенных воспалений крайне важно.

Заболевание сердца (мкб 10) требует соблюдения принципов здорового образа жизни, как в питании, так и умеренной физической активности.

• У Вас часто возникают неприятные ощущения в области сердца (боль, покалывание, сжимание)?
• Внезапно можете почувствовать слабость и усталость…
• Постоянно ощущается повышенное давление…
• Об одышке после малейшего физического напряжения и нечего говорить…
• И Вы уже давно принимаете кучу лекарств, сидите на диете и следите за весом …

Прогрессирующая стенокардия код по мкб 10

Классификация ИБС по международной классификации заболеваний

Ишемическая болезнь сердца - патология сердечной мышцы, связанная с недостатком ее кровоснабжения и нарастающей гипоксией. Миокард получает кровь от коронарных (венечных) сосудов сердца. При заболеваниях коронарных сосудов сердечной мышце не хватает крови и переносимого ею кислорода. Ишемия сердца происходит при превышении потребности в кислороде над доступностью. Сосуды сердца при этом обычно имеют атеросклеротические изменения.

Диагноз ИБС распространен среди людей старше 50 лет. С повышением возраста патология встречается чаще.

Виды и подвиды

Классифицируется ишемическая болезнь по степени клинических проявлений, восприимчивости к сосудорасширяющим (вазодилатирующим) препаратам, устойчивости к физическим нагрузкам. Формы ИБС:

• Внезапную коронарную смерть связывают с нарушениями проводящей системы миокарда, то есть с внезапной тяжелой аритмией. При отсутствии реанимационных мер или их безуспешности, мгновенной остановке сердца при подтверждении ее очевидцами или смерти после приступа в пределах шести часов от его начала ставят диагноз «первичная остановка сердца с летальным исходом». При успешном реанимировании пациента диагноз - «внезапная смерть с успешной реанимацией».
• Стенокардия - форма ишемической болезни, при которой возникает жгучая боль в середине груди, а, точнее, за грудиной. По МКБ-10 (международной классификации заболеваний 10 пересмотра) стенокардия соответствует коду I20.

Имеет также несколько подвидов:

• Стенокардия напряжения, или стабильная, при которой снижается снабжение сердечной мышцы кислородом. В ответ на гипоксию (кислородное голодание) возникает боль и спазм коронарных артерий. Стабильная стенокардия в отличие от нестабильной возникает при физических нагрузках одной и той же интенсивности, например, ходьбе на расстояние 300 метров обычным шагом, и купируется препаратами нитроглицерина.
• Нестабильная стенокардия (код по МКБ - 20.0) плохо купируется производными нитроглицерина, приступы боли учащаются, переносимость нагрузки у больного снижается. Данная форма подразделяется на типы:
  • впервые возникшая;
  • прогрессирующая;
  • ранняя постинфарктная или постоперационная.
• Вазоспастическая стенокардия, вызванная спазмом сосудов без их атеросклеротических изменений.
• Коронарный синдром (синдром Х).

  По международной классификации 10 (МКБ-10) ангиоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала, вариантная) соответствует 20.1 (Стенокардия с подтвержденным спазмом). Стенокардия напряжения - код по МКБ 20.8. Неуточненной стенокардии присвоен шифр 20.9.

• Инфаркт миокарда. Приступ стенокардии, продолжающийся более 30 минут и не купируемый нитроглицерином, заканчивается инфарктом. Диагностика инфаркта включает анализ ЭКГ, лабораторное исследование уровня маркеров повреждения сердечной мышцы (фракций ферментов креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы, тропомиозина и т. д.). По обширности поражения выделяют:
  • трансмуральный (крупноочаговый) инфаркт;
  • мелкоочаговый.

  По международной классификации 10 пересмотра острый инфаркт соответствует коду I21, выделяются его разновидности: острый обширный инфаркт нижней стенки, передней стенки и других локализаций, неуточненной локализации. Диагнозу «повторный инфаркт миокарда» присвоен код I22.

• Постинфарктный кардиосклероз. Диагностика кардиосклероза при помощи электрокардиограммы основана на нарушении проводимости вследствие рубцовых изменений миокарда. Данная форма ишемической болезни указывается не ранее 1 месяца с момента инфаркта. Кардиосклероз - рубцовые изменения, возникшие на месте разрушенной в результате инфаркта сердечной мышцы. Они сформированы грубой соединительной тканью. Кардиосклероз опасен выключением большой части проводящей системы сердца.

Другие формы ИБС - коды I24-I25:

1. Безболевая форма (по старой классификации 1979 года).
2. Острая сердечная недостаточность развивается на фоне инфаркта миокарда либо при шоковых состояниях.
3. Нарушения сердечного ритма. При ишемическом поражении нарушается и кровоснабжение проводящей системы сердца.

Код I24.0 по МКБ-10 присвоен коронарному тромбозу без инфаркта.

Код I24.1 по МКБ - постинфарктный синдром Дресслера.

Код I24.8 по 10 пересмотру МКБ - коронарная недостаточность.

Код I25 по МКБ-10 - хроническая ишемическая болезнь; включает:

• атеросклеротическую ИБС;
• перенесенный инфаркт и постинфарктный кардиосклероз;
• сердечную аневризму;
• коронарную артериовенозную фистулу;
• бессимптомную ишемию сердечной мышцы;
• хроническую неуточненную ИБС и другие формы хронической ИБС продолжительностью более 4 недель.

Факторы риска

Склонность к ишемии повышена при следующих факторах риска ИБС:

1. Метаболическом, или синдроме Х, при котором нарушен обмен углеводов и жиров, повышен уровень холестерина, имеет место инсулинорезистентность. Люди с сахарным диабетом 2 типа входят в группу риска по сердечно-сосудистым заболеваниям, в том числе, по стенокардии и инфаркту. Если обхват талии превышает 80 см, - это повод внимательнее отнестись к здоровью и питанию. Своевременная диагностика и лечение сахарного диабета улучшит прогноз заболевания.
2. Курении. Никотин сужает сосуды, учащает сердечные сокращения, увеличивает потребность сердечной мышцы в крови и кислороде.
3. Печеночных заболеваниях. При болезни печени синтез холестерина увеличивается, это ведет к повышенному отложению его на стенках сосудов с дальнейшим его окислением и воспалением артерий.
4. Употреблении алкоголя.
5. Гиподинамии.
6. Постоянном превышении калорийности рациона.
7. Эмоциональных стрессах. При волнениях увеличивается потребность организма в кислороде, и сердечная мышца не исключение. Кроме того, при длительных стрессах выделяется кортизол и катехоламины, сужающие коронарные сосуды, повышается выработка холестерина.
8. Нарушении липидного обмена и атеросклерозе коронарных артерий. Диагностика - изучение липидного спектра крови.
9. Синдроме избыточного обсеменения тонкой кишки, что нарушает работу печени и является причиной авитаминоза фолиевой кислоты и витамина В12. При этом повышается уровень холестерина и гомоцистеина. Последний нарушает периферическое кровообращение и повышает нагрузку на сердце.
10. Синдроме Иценко-Кушинга, возникающем при гиперфункции надпочечников либо при применении препаратов стероидных гормонов.
11. Гормональных заболеваниях щитовидной железы, яичников.

Мужчины старше 50 и женщины в период менопаузы чаще всего подвержены приступам стенокардии и инфаркта.

Факторы риска ИБС, усугубляющие течение ишемической болезни сердца: уремия, сахарный диабет, легочная недостаточность. Отягощают ИБС нарушения в проводящей системе сердца (блокады синоатриального узла, атриовентрикулярного узла, ножек пучка Гиса).

Современная классификация ИБС позволяет врачам верно оценить состояние больного и принять правильные меры по его лечению. Для каждой формы, имеющей код в МКБ, разработаны свои алгоритмы диагностики и лечения. Лишь свободно ориентируясь в разновидностях этой болезни, врач сможет эффективно помочь пациенту.

Обратите внимание, что вся информация размещенная на сайте носит справочной характер и

не предназначена для самостоятельной диагностики и лечения заболеваний!

Копирование материалов разрешено только с указанием активной ссылки на первоисточник.

Коронарный синдром медленного потока

Ишемические боли в груди

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017 2018 году.

С изменениями и дополнениями ВОЗ гг.

Обработка и перевод изменений © mkb-10.com

Нестабильная стенокардия по мкб

Виды и подвиды

• • впервые возникшая;
  • прогрессирующая;

• • мелкоочаговый.

Факторы риска

1. Употреблении алкоголя.
2. Гиподинамии.

Причины, признаки и лечение стенокардии напряжения 3 ФК

Сердечно-сосудистые заболевания являются одним из самых значимых факторов, влияющих на уровень смертности. К летальному исходу приводит, главным образом, ишемическая болезнь сердца (ИБС). Ее распространенная форма – стенокардия напряжения, которая, в свою очередь, также имеет 4 степени тяжести.

• Как развивается болезнь
• Диагностика заболевания
• Скорая помощь при приступе
• Лечение заболевания

Суть и типология форм заболевания

Сердце, главная мышца организма, получает питание за счет поступления кислорода и полезных веществ через артерии. Суточная потребность может увеличиваться, если человек выполняет определенную физическую нагрузку. Соответственно, приток крови к главному органу увеличивается.

Коронарные и венечные артерии, которые «обслуживают» сердце, идут от аорты. Если они не в норме, кровоток нарушается. А это значит, что определенный отдел сердечной мышцы недополучит свой кислород и необходимые вещества для нормального функционирования.

Такая недостаточность называется ишемией. Если это состояние длится больше 30 минут, в сердце начинают гибнуть кардиомиоциты, что влечет за собой инфаркт миокарда. Патология может активизироваться при превышении допустимого уровня физической активности и сопровождаться болью.

Выделяют 4 функциональных класса заболевания (ФК). Основной критерий разграничения – тяжесть формы и допустимость физических нагрузок:

1. ФК 1 – это сравнительно легкая степень болезни, при которой допускаются умеренные занятия спортом. Приступ возможен только в случае крайнего физического напряжения.
2. ФК 2 предполагает ограничения физической активности. К этому классу относят пациентов, у которых приступ стенокардии начинается после пройденных 500 м или при подъеме на второй этаж по лестнице. Кроме того, больным не рекомендуются прогулки в холодную и ветреную погоду, активность сразу после пробуждения ото сна или эмоциональное перенапряжение. Все это также может спровоцировать ухудшение самочувствия.
3. ФК 3 существенно ограничивает человека в плане физической активности. Приступ может спровоцировать ходьба со средней скоростью нам и подъем по лестнице на пролет.
4. ФК 4 – самая тяжелая форма. Это инвалидность, при которой приступы могут случаться даже при пребывании в спокойном состоянии.

Более всего среди сердечников распространена форма ФК 3, которая расценивается среди медиков как инвалидность. В совокупности с другими заболеваниями, например, тахикардией или аритмией, ИБС стенокардия напряжения может провоцировать приступы без видимых на то причин, когда больной пребывает в состоянии покоя.

Стоит также отметить, что пациенты с формой заболевания ФК 3, как правило, могут хорошо контролировать свои возможности. Они также способны предчувствовать приближения приступов. Это помогает заранее нейтрализовать их и свести интенсивность на нет.

Как развивается болезнь

Поражение сосудов может спровоцировать сахарный диабет, отложения холестерина и другие причины, вследствие которых на стенках артерий образуются так называемые бляшки. Именно они сужают проход в сосудах, препятствуя нормальному кровообращению.

Приступ ИБС стенокардии напряжения при ФК 3 или 4 чаще всего сопровождается резкой болью. Но иногда он может ограничиваться лишь сильной одышкой, кашлем и слабостью. Главный отличительный признак болезни: при наступлении криза всегда можно четко определить начало и конец.

Боль может распространяться в области в левой части туловища, за грудиной. Иногда она захватывает левую руку, челюсть или лопатку. Больной при этом испытывает ощущения давления и сжатия в области сердца. При ФК 3 или 4 боль может также сопровождаться с уже перечисленными выше симптомами – одышкой, кашлем и т.д.

Во время приступа человек, как правило, ощущает характерную давящую боль. Ее ни с чем не спутать и невозможно преодолеть, если под рукой нет соответствующих препаратов. К счастью, приступы обычно коротки и часто обрываются неожиданно, на самом пике фрустрации. Заболевание опасно, в первую очередь, приумноженными шансами заработать инфаркт миокарда.

Обычно приступ при ФК 3 или 4 длится около 3-5 минут, но у некоторых больных он может значительно затягиваться. В особо запущенных случаях или после сильных перегрузок интенсивность боли у пациента может быть волнообразной, колеблясь от сильной до чрезмерной. В этом случае необходимо сразу же вызывать скорую помощь, поскольку обычные нейтрализаторы не способны купировать криз.

Стоит также отметить, что в зависимости от предсказуемости и характера приступов, стенокардия в ФК 3 или 4 бывает стабильная и нестабильная:

1. Стабильная форма предполагает, что больной может спрогнозировать начало криза. Он точно знает, что если не будет превышать определенной нормы физической нагрузки, то сможет избежать боли. В этом случае болезнь легко контролировать. Главное, заранее обозначить рамки дозволенного и рассчитывать свои возможности.
2. В случае нестабильной формы приступы могут начинаться без причин и предпосылок. Коварство болезни еще и в том, что обычные лекарственные препараты могут не помочь.

Формы заболевания в значительной степени определяют ход диагностики и лечение, которое будет назначено больному.

Диагностика заболевания

Благодаря специфической клинической картине, диагностика ИБС стенокардии не представляет особой сложности для специалистов. Определить болезнь кардиолог может уже на одной основе жалоб пациентов. Диагноз еще более вероятен, если кто-то из родственников больного страдает подобными приступами в формах ФК 3 или 4.

Для подтверждения заболевания применяется серия обследований инструментальными способами.

К ним относятся:

• электрокардиограмма;
• холтеровский мониторинг ЭКГ;
• нагрузочные пробы;
• УЗИ сердца;
• биохимический анализ крови;
• сцинтиграфия миокарда;
• коронарная ангиография.

Самый распространенный и доступный способ диагностики – это электрокардиограмма. Для получения более точных данных рекомендуется делать ее непосредственно во время приступа.

Холтеровский мониторинг предполагает серию ЭКГ, результаты которой фиксируются на протяжении суток при помощи специального аппарата. Пациент при этом занимается делами в привычном для себя режиме. Показания мониторинга он самостоятельно записывает в дневник.

Нагрузочные пробы – это тестирование пациента во время выполнения физических упражнений или пребывания в определенных состояниях. Практикуется велоэргометрия, холодовая проба, тредмил-тест и другие способы, позволяющие определить функциональный класс болезни и инвалидность.

УЗИ сердца позволяет выявить нарушения в работе клапанного аппарата и сокращениях миокарда, которые обычно сопровождают ишемию сердечной мышцы.

Биохимический анализ крови применяется для диагностики состояния сосудов. В частности, они проверяются на холестерин и степень атеросклеротического поражения, что позволяет определить степень интенсивности кровотока.

Скорая помощь при приступе

Стенокардия напряжения является хроническим заболеванием. Поэтому полное излечение возможно далеко не всегда и лишь путем хирургического вмешательства.

Но прежде всего, больному и его ближайшему окружению необходимо научиться оказывать первую помощь при приступах.

Нитроглицерин и препараты на его основе – главное средство для купирования криза. При первых же симптомах больному необходимо положить одну таблетку под язык и рассосать ее. Если приступ сильный, можно дать разу две. Лучше, если полость рта при этом будет достаточно влажной. Максимальная доза, 5 таблеток, принимается в крайне тяжелых случаях, когда не предвидится помощи со стороны медиков.

Вместо таблеток можно также использовать спрей. Результаты действия нитроглицерина можно будет заметить уже через пару минут.

Иногда приступ пытаются остановить при помощи валидола. Это грубая ошибка, поскольку это лекарство не только не помогает, но может повлечь серьезный вред здоровью.

Зато окружающие могут нехитрыми способами облегчить протекание криза. Для этого необходимо максимально стабилизировать состояние больного, как в физическом, так и в моральном плане:

• человеку необходимо дать немного постоять и отдышаться, если приступ был спровоцирован интенсивной физической нагрузкой;
• если же причиной стал стресс, больного нужно успокоить;
• важно обеспечить человеку положение сидя или полусидя, а также приток свежего кислорода;
• тело стоит освободить от любых давящих предметов, в том числе от ремня, воротника, лишней верхней одежды;
• в ноги можно поместить грелки теплой водой.

Лечение заболевания

В терапевтических целях стоит применять аспирин. Препарат уменьшает вязкость крови и облегчает ее текучесть внутри сосудов. С этой же целью рекомендуются к приему:

• бета-адреноблокаторы;
• антагонисты кальция;
• антиадренергические препараты смешанного действия;
• сосудорасширяющие средства.

В курс терапии, как правило, включаются и седативные препараты. Важно понимать, что лечение обязательно должен курировать кардиолог. При наличии данного диагноза стоит также обзавестись несколькими полезными привычками:

1. Всегда носить с собой упаковку нитроглицерина или спрей. Также можно сделать запас лекарства на работе и дома.
2. Перед возможной физической или эмоциональной перегрузкой нужно заранее класть под язык таблетку.
3. Соблюдать культуру питания и поддерживать режим. От этого напрямую зависит состояние сосудов. Чем больше холестерина откладывается на их стенках, тем хуже кровоток и питание сердечной мышцы, и тем дольше и интенсивнее будут проходить приступы.
4. Следить за состоянием и регулярно посещать общие обследования. Это обязательное условие, чтобы свести приступы к минимуму. Страдая ожирением, запущенным сахарным диабетом или другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, избавиться от недуга очень сложно.
5. Двигаться по мере возможностей. При стенокардии напряжения ФК 3 запрещены занятия спортом и интенсивная ходьба. Тем не менее, допускается медленно передвигаться, самостоятельно совершать покупки или гулять. Предварительно свою норму физической активности обязательно необходимо обсудить с специалистом.

От курения и переедания жирной пищи необходимо отказаться. Если все профилактические и терапевтические меры не помогают достигнуть полного выздоровления, пациенту может быть рекомендовано инвазивное вмешательство. Это может быть шунтирование или пластика коронарных артерий. Такое радикальное лечение применимо, если приступы стенокардии в формах ФК 3 или 4 представляют реальную угрозу жизни пациента.

Не стоит запускать заболевание, которое может спровоцировать параллельное развитие сердечно-сосудистых нарушений: тахикардию, тяжелые формы аритмии, инфаркт. Как правило, осложнения прогрессируют и приводят к инвалидности.

Как влияет на артериальное давление калина

Часто люди, страдающие от повышенного или пониженного артериального давления, не только принимают лекарственные препараты, но и интересуются народными средствами для облегчения своего самочувствия. Нередко у них возникает вопрос: «Калина повышает или понижает давление?», ведь употребление этой красной ягоды считается очень полезным для сердца и сосудов.

Как действует калина на артериальное давление

Лечебные свойства этого лекарственного растения давно подтверждены не только опытом многих поколений травников, но и официальной медициной. Ее кора и ягоды содержат вещество гликозидной природы вибурнин, витамины С, К, каротин, дубильные элементы. Поэтому основные лечебные свойства растения связаны с противовоспалительным и кровоостанавливающим действием, в частности, его используют при маточных кровотечениях и геморрое.

Однако калина влияет и на давление. Калина при гипертонии способствует выведению из организма лишней жидкости, уменьшает отеки, облегчая тем самым работу сердца. При регулярном употреблении ягоды красной калины помогают стабилизировать артериальное давление.

В состав этой широко распространенной красной ягоды входят в довольно большой концентрации калий и магний. Эти вещества положительно действуют на сердечную мышцу, восстанавливая процессы возбуждения, проводимости и сократимости в клетках миокарда. Поэтому лечебные свойства включают и уменьшение болей в сердце некоронарного характера (колющие, длительные, без связи с нагрузкой), и улучшение электролитного состава плазмы при лечении диуретиками, и благотворное действие при нарушениях сердечного ритма, в частности, при желудочковой экстрасистолии.

С другой стороны, калина – признанное средство при упадке сил, авитаминозе, слабости и повышенной утомляемости. Все эти симптомы нередко сопровождают артериальную гипотензию. Поэтому калина от давления эффективна не только при гипертонии, но также и при гипотензии при астенических состояниях. Однако в этом случае употреблять ягоды нужно осторожно, потому что основной их эффект – все же понижение артериального давления.

Как употреблять калину при нестабильном давлении

Заготавливать ягоды лучше всего после первых морозов, тогда они не будут горькими и сохранят все свои лечебные свойства.

Собранные плоды можно заморозить или высушить, а затем сложить в мешочек из ткани и хранить в сухом прохладном месте. Традиционно полезным считается приготовить ягоды калины, размолов их и растерев с сахаром. Банку с молотой калиной закрывают полиэтиленовой крышкой и хранят в погребе или в холодильнике.

Из свежих или заготовленных заранее ягод затем можно приготовить настой. В эмалированную посуду кладут 10 граммов сухих или замороженных ягод, заливают стаканом кипяченой горячей воды и ставят на водяную баню на четверть часа. Затем настой оставляют охлаждаться на 45 минут при комнатной температуре, процеживают, отжимают оставшуюся воду, добавляют жидкости до первоначального объема 200 мл. Получившуюся жидкость выпивают в 3–4 приема в течение дня. Лечебные свойства настоя не исчезают, если хранить его в холодильнике не более 2 дней.

Для длительного хранения можно приготовить и сок из ягод: сначала плоды заливают равным объемом воды и варят, доводя их до мягкого состояния, затем осторожно отжимают сок, добавляют в него сахар (на 1 литр исходного сырья нужен 1 стакан сахара), доводят до кипения, разливают в банки, закатывают.

Когда нежелательно лечение калиной

Если соблюдать меру, то употребление ягод калины для лечения гипертонической болезни практически безопасно. Однако их нужно принимать с осторожностью или совсем отказаться при следующих состояниях:

• гастрит с повышенной кислотностью, язвенная болезнь желудка, рефлюкс-эзофагит;
• повышенная свертываемость крови, состояния после перенесенного инфаркта миокарда, инсульта, тяжелая стенокардия, тромбофлебиты, варикозная болезнь вен нижних конечностей;
• подагра, мочекаменная болезнь;
• беременность и грудное вскармливание.

Ибс нестабильная стенокардия код по мкб 10

Классификация ИБС по международной классификации заболеваний

Ишемическая болезнь сердца - патология сердечной мышцы, связанная с недостатком ее кровоснабжения и нарастающей гипоксией. Миокард получает кровь от коронарных (венечных) сосудов сердца. При заболеваниях коронарных сосудов сердечной мышце не хватает крови и переносимого ею кислорода. Ишемия сердца происходит при превышении потребности в кислороде над доступностью. Сосуды сердца при этом обычно имеют атеросклеротические изменения.

Диагноз ИБС распространен среди людей старше 50 лет. С повышением возраста патология встречается чаще.

Виды и подвиды

Классифицируется ишемическая болезнь по степени клинических проявлений, восприимчивости к сосудорасширяющим (вазодилатирующим) препаратам, устойчивости к физическим нагрузкам. Формы ИБС:

• Внезапную коронарную смерть связывают с нарушениями проводящей системы миокарда, то есть с внезапной тяжелой аритмией. При отсутствии реанимационных мер или их безуспешности, мгновенной остановке сердца при подтверждении ее очевидцами или смерти после приступа в пределах шести часов от его начала ставят диагноз «первичная остановка сердца с летальным исходом». При успешном реанимировании пациента диагноз - «внезапная смерть с успешной реанимацией».
• Стенокардия - форма ишемической болезни, при которой возникает жгучая боль в середине груди, а, точнее, за грудиной. По МКБ-10 (международной классификации заболеваний 10 пересмотра) стенокардия соответствует коду I20.

Имеет также несколько подвидов:

• Стенокардия напряжения, или стабильная, при которой снижается снабжение сердечной мышцы кислородом. В ответ на гипоксию (кислородное голодание) возникает боль и спазм коронарных артерий. Стабильная стенокардия в отличие от нестабильной возникает при физических нагрузках одной и той же интенсивности, например, ходьбе на расстояние 300 метров обычным шагом, и купируется препаратами нитроглицерина.
• Нестабильная стенокардия (код по МКБ - 20.0) плохо купируется производными нитроглицерина, приступы боли учащаются, переносимость нагрузки у больного снижается. Данная форма подразделяется на типы:
  • впервые возникшая;
  • прогрессирующая;
  • ранняя постинфарктная или постоперационная.
• Вазоспастическая стенокардия, вызванная спазмом сосудов без их атеросклеротических изменений.
• Коронарный синдром (синдром Х).

  По международной классификации 10 (МКБ-10) ангиоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала, вариантная) соответствует 20.1 (Стенокардия с подтвержденным спазмом). Стенокардия напряжения - код по МКБ 20.8. Неуточненной стенокардии присвоен шифр 20.9.

• Инфаркт миокарда. Приступ стенокардии, продолжающийся более 30 минут и не купируемый нитроглицерином, заканчивается инфарктом. Диагностика инфаркта включает анализ ЭКГ, лабораторное исследование уровня маркеров повреждения сердечной мышцы (фракций ферментов креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы, тропомиозина и т. д.). По обширности поражения выделяют:
  • трансмуральный (крупноочаговый) инфаркт;
  • мелкоочаговый.

  По международной классификации 10 пересмотра острый инфаркт соответствует коду I21, выделяются его разновидности: острый обширный инфаркт нижней стенки, передней стенки и других локализаций, неуточненной локализации. Диагнозу «повторный инфаркт миокарда» присвоен код I22.

• Постинфарктный кардиосклероз. Диагностика кардиосклероза при помощи электрокардиограммы основана на нарушении проводимости вследствие рубцовых изменений миокарда. Данная форма ишемической болезни указывается не ранее 1 месяца с момента инфаркта. Кардиосклероз - рубцовые изменения, возникшие на месте разрушенной в результате инфаркта сердечной мышцы. Они сформированы грубой соединительной тканью. Кардиосклероз опасен выключением большой части проводящей системы сердца.

Другие формы ИБС - коды I24-I25:

1. Безболевая форма (по старой классификации 1979 года).
2. Острая сердечная недостаточность развивается на фоне инфаркта миокарда либо при шоковых состояниях.
3. Нарушения сердечного ритма. При ишемическом поражении нарушается и кровоснабжение проводящей системы сердца.

Код I24.0 по МКБ-10 присвоен коронарному тромбозу без инфаркта.

Код I24.1 по МКБ - постинфарктный синдром Дресслера.

Код I24.8 по 10 пересмотру МКБ - коронарная недостаточность.

Код I25 по МКБ-10 - хроническая ишемическая болезнь; включает:

• атеросклеротическую ИБС;
• перенесенный инфаркт и постинфарктный кардиосклероз;
• сердечную аневризму;
• коронарную артериовенозную фистулу;
• бессимптомную ишемию сердечной мышцы;
• хроническую неуточненную ИБС и другие формы хронической ИБС продолжительностью более 4 недель.

Факторы риска

Склонность к ишемии повышена при следующих факторах риска ИБС:

1. Метаболическом, или синдроме Х, при котором нарушен обмен углеводов и жиров, повышен уровень холестерина, имеет место инсулинорезистентность. Люди с сахарным диабетом 2 типа входят в группу риска по сердечно-сосудистым заболеваниям, в том числе, по стенокардии и инфаркту. Если обхват талии превышает 80 см, - это повод внимательнее отнестись к здоровью и питанию. Своевременная диагностика и лечение сахарного диабета улучшит прогноз заболевания.
2. Курении. Никотин сужает сосуды, учащает сердечные сокращения, увеличивает потребность сердечной мышцы в крови и кислороде.
3. Печеночных заболеваниях. При болезни печени синтез холестерина увеличивается, это ведет к повышенному отложению его на стенках сосудов с дальнейшим его окислением и воспалением артерий.
4. Употреблении алкоголя.
5. Гиподинамии.
6. Постоянном превышении калорийности рациона.
7. Эмоциональных стрессах. При волнениях увеличивается потребность организма в кислороде, и сердечная мышца не исключение. Кроме того, при длительных стрессах выделяется кортизол и катехоламины, сужающие коронарные сосуды, повышается выработка холестерина.
8. Нарушении липидного обмена и атеросклерозе коронарных артерий. Диагностика - изучение липидного спектра крови.
9. Синдроме избыточного обсеменения тонкой кишки, что нарушает работу печени и является причиной авитаминоза фолиевой кислоты и витамина В12. При этом повышается уровень холестерина и гомоцистеина. Последний нарушает периферическое кровообращение и повышает нагрузку на сердце.
10. Синдроме Иценко-Кушинга, возникающем при гиперфункции надпочечников либо при применении препаратов стероидных гормонов.
11. Гормональных заболеваниях щитовидной железы, яичников.

Мужчины старше 50 и женщины в период менопаузы чаще всего подвержены приступам стенокардии и инфаркта.

Факторы риска ИБС, усугубляющие течение ишемической болезни сердца: уремия, сахарный диабет, легочная недостаточность. Отягощают ИБС нарушения в проводящей системе сердца (блокады синоатриального узла, атриовентрикулярного узла, ножек пучка Гиса).

Современная классификация ИБС позволяет врачам верно оценить состояние больного и принять правильные меры по его лечению. Для каждой формы, имеющей код в МКБ, разработаны свои алгоритмы диагностики и лечения. Лишь свободно ориентируясь в разновидностях этой болезни, врач сможет эффективно помочь пациенту.

Стенокардия напряжения: что это и как проявляется?

Коронарные сосуды, посредством которых осуществляется кровоснабжение сердца, нередко подвержены атеросклеротическим изменениям. Они сужаются из-за присутствия холестериновых бляшек, затрудняя доставку кислорода к миокарду. В результате развивается ишемическая болезнь сердечной мышцы. Стенокардия является главным симптомом острой гипоксии. Проявление синдрома связано с воздействием определенных факторов. Чаще всего приступ имеет отношение к физическим нагрузкам.

Что такое стенокардия напряжения 2 фк?

Стенокардия 2 фк – это симптоматический комплекс, который возникает в ответ на выраженную кислородную недостаточность. Она может быть стабильной и нестабильной. В первом случае речь идет о стабильной ишемической стенокардии напряжения 2 фк.

Ее признаки человек ощущает в моменты интенсивной физической нагрузки, когда сердцу требуется больше кислорода. В спокойном состоянии при отсутствии провоцирующих факторов приступы не появляются.

Существует некоторая степень активности, после превышения которой самочувствие больного резко ухудшается.

Нестабильная стенокардия развивается в любое время, независимо от уровня физической активности. Может беспокоить больного даже в спокойном состоянии. Это более тяжелая форма патологии, ведущая к опасным для жизни осложнениям. Она практически полностью ограничивает человека в бытовых ситуациях, делая его неспособным к самообслуживанию.

Стенокардия может относиться к разным функциональным классам. Принято выделять четыре таких класса. Для каждого из них характерны свои признаки, особенности их проявления. Наиболее тяжелой считается патология четвертого класса (4 фк), фк 1 почти не имеет симптомов и выявляется лишь в процессе обследования. Фк 3 – переходная фаза между умеренными и выраженными нарушениями.

Наиболее часто медицинским специалистам приходится иметь дело со стенокардией напряжения второго функционального класса (код по МКБ.8 «Другие формы стенокардии»), которая развивается стабильно при определенных условиях. Симптоматика на этой стадии уже заметно проявляется, человек чувствует себя ограниченным в некоторых физических нагрузках, качество его жизни ощутимо ухудшается. Но при этом синдром хорошо поддается профилактическому лечению и контролю, а серьезные осложнения можно предотвратить.

Диагноз «ИБС стенокардия напряжения фк 2 класса» является поводом для установления у больного одной из групп инвалидности.

Причины

Главной причиной развития стабильной стенокардии напряжения 2 фк как симптома ИБС признается наличие атеросклероза коронарных артерий. Он сужает сосуды, препятствуя полноценному кровообращению в сердце. Болевой приступ случается, когда возникает несоответствие между потребностью тканей миокарда в кислороде и способностью кровеносных путей удовлетворить эту потребность.

Есть и другие патологии, способные вызывать стенокардические приступы. К ним относят:

• гипертоническую болезнь;
• аортальный стеноз;
• сахарный диабет;
• ожирение;
• постинфарктный период с развитием кардиосклероза;
• тахикардию;
• кардиомиопатию с гипертрофией сердечных камер;
• повышенное давление в сосудах легких;
• коронарит.

Приступ ишемии возникает, когда возрастает нужда в кислороде и дополнительном питании сердца. Эти ситуации можно представить следующим списком:

• Сильные эмоции, способствующие выбросу адреналина. Этот гормон сужает сосуды, возбуждает миокард, повышает давление. Кровь перекачивается интенсивнее.
• Нагрузка на мышечные ткани сопровождается биохимическими реакциями, которым сопутствует поглощение большого количества кислорода. Частота сердечных ударов возрастает, давление крови внутри сосудов растет, что усугубляет ишемию.
• Переедание провоцирует растягивание желудка и кишечника. Они давят на легочные ткани, человеку трудно дышать. При этом большая часть кровяных ресурсов направляется в органы пищеварительной системы, чтобы способствовать активной переработке съеденного. По этим причинам сердце испытывает недостаток в кислороде.
• Охлаждение организма провоцирует сужение сосудов и скачок давления вверх, что вызывает острую гипоксию главной мышцы кровеносной системы.
• Выкуривание сигареты ведет к учащенному сердцебиению, в кровь выбрасывается норадреналин, артериальное давление поднимается. Сердце работает интенсивнее.
• Когда человек принимает лежачее положение, кровь приливает к миокарду, он вынужден сокращаться чаще и быстрее. К тому же, внутренние органы слегка сдвигаются, оказывая дополнительное давление на сердечную мышцу и сосуды легких.

Клинические симптомы

Стенокардию напряжения фк 2 выявляют по специфическим признакам:

Резкие болезненные ощущения в груди слева. Они давящего, режущего, жгучего характера. На сердце возникает тяжесть. Боль растекается в левую половину тела (рука, плечо, лопаточная часть), проникает в область шеи, нижней челюсти, уха. Может болеть живот или спина.

1. Продолжительность приступа сильной боли от 3 до 5 минут.
2. Возникает выраженная одышка, трудно глубоко вздохнуть. Такой симптом может быть эквивалентом болевого синдрома при стенокардии или сопутствовать ему.
3. Резкий упадок сил.
4. Паника, предчувствие близкой смерти.
5. Потливость повышается.
6. Нарушается ритмичность сердечных ударов.
7. Наблюдаются перепады в показаниях тонометра.
8. Не исключается возможность тошноты или рвоты.

Подобные проявления возникают при определенных условиях, которые для каждого функционального класса будут своими.

Особенности стенокардии напряжения 2 фк

2-й функциональный класс стенокардии отличают следующие особенности:

• Человек с трудом преодолевает один лестничный пролет.
• Расстояние, равное половине километра, при умеренной скорости шагов вызывает ощутимый дискомфорт.
• Бег, даже медленный, провоцирует приступ.
• Повышенная эмоциональная реакция представляет потенциальную опасность.
• Неблагоприятные погодные условия в виде ветра, дождя, снега, мороза тоже вызывают ухудшение самочувствия.
• Иногда выражена утренняя предрасположенность к развитию неприятной симптоматики.

Современные методы диагностики

Выявить стенокардию напряжения позволяют многочисленные виды исследований:

• Опрос пациента с целью определения характера боли и условий ее возникновения. Выявляется возможность наследственной предрасположенности. Изучается образ жизни и наличие провоцирующих факторов.
• Лабораторное исследование биологических жидкостей необходимы для установления возможных причин и осложнений ишемии. Позволяет оценить риск развития атеросклероза. Обязательно проводятся коагулограмма и липидограмма.
• Информативным способом диагностики является ЭКГ. Показания снимаются во время приступа. Целесообразно применение мониторинга ЭКГ по Холтеру в течение суток, это позволяет зафиксировать случаи ишемии, протекающие бессимптомно. Используются нагрузочные тесты для искусственной провокации патогенной симптоматики с записью показаний кардиограммы.
• Ангиоргафическое исследование коронарных сосудов. Применяется введение контрастного вещества и рентгеновские лучи.
• Компьютерная томография (мультиспиральный метод) нужен для получения трехмерного изображения сердца.
• Ультразвуковая допплер-диагностика сосудов периферии. Проводится для выявления атеросклероза.
• ЭхоКГ в сочетании с физической нагрузкой регистрирует отклонения сократительной способности миокарда в напряженном состоянии.

Лечение

Стенокардия напряжения не является самостоятельным заболеванием. Она – признак коронарной недостаточности. Именно эту патологию и надо лечить. Полное устранение необратимых изменений в сосудах, ведущих к ишемии, возможно только оперативным путем. Поэтому медикаментозная борьба со стенокардией направлена лишь на купирование приступов и снижение частоты их возникновения, но не может навсегда избавить человека от этого недуга.

Наиболее употребляемые препараты при стенокардии:

1. Разжижающие кровь, снижающие риск развития тромбов антиагреганты: «Аспирин», «Диппридамол».
2. Быстро расширяют просвет сосудов, снимают острый приступ, улучшают кровоток лекарства из группы нитратов – препаратов неотложной помощи: «Пентакард», «Нитролонг», «Нитроглицерин».
3. Уменьшают содержание холестерина в организме статины: «Аторис», «Торвакар».
4. Помогающие снизить нагрузку на сердце бета-блокаторы. Они влияют на частоту сердечного ритма, нормализуя его: «Бисопролол», «Конкор».
5. Средства, которые препятствуют проникновению кальциевых ионов в мышечную ткань. Это приводит к снятию спазма сосудов и свободному течению крови. Примеры препаратов: «Амлодипин», «Дилтиазем».
6. Снижают давление крови на стенки сосудов, расширяя их, блокаторы АПФ: «Эналаприл», «Рамиприл», «Каптоприл».

Помимо лекарственной терапии, надо правильно питаться (меньше жира и углеводов, больше фруктов, овощей, рыбы), заниматься физкультурой с умеренной степенью нагрузок под руководством врача (разрешаются волейбольные, футбольные тренировки, велосипедные поездки, ходьба, занятия в бассейне).

Способы оперативного лечения:

Представляет собой установку стента (металлического каркаса) внутрь суженного участка артерии для улучшения ее проходимости или баллонную ангиопластику с введением в сосуд специального расширяющегося баллона. Обе процедуры малоинвазивные.

В процессе операции хирург проводит дополнительный кровеносный путь (шунт), обходящий пораженный участок. В качестве материала для шунта берется часть сосуда, взятого из других органов (например, из конечностей). Такой вид хирургического вмешательства более сложный, процедуру осуществляют с подключением пациента к системе искусственного кровоснабжения. Другой вариант – открытая операция на сердце.

Последствия ИБС, стенокардии напряжения 2 фк

Стенокардия напряжения второго функционального класса в целом не несет смертельной угрозы для человека. Осложнения возможны, но в редких случаях. При этом пациент ведет неправильный образ жизни, не придерживается предложенных рекомендаций, не принимает назначенные лекарства. Грамотно проводимое лечение и адекватное поведение больного помогут ему достаточно долго и с минимальными ограничениями. Шансы на полное выздоровление появляются у человека после оперирования поврежденных сосудов.

• Мерцательная аритмия и другие виды нарушений ритма сердца.
• Внезапная гибель пациента от прекращения сердечной деятельности.
• Острая форма инфаркта миокарда.
• Прогрессирование стенокардии второго функционального класса, развитие нестабильной формы патологии.
• Недостаточность миокарда хронического типа.

Человек, с диагнозом «стенокардия напряжения 2 фк» может рассчитывать на получение 3 группы инвалидности.

ИБС и синдром стенокардии напряжения фк 2– распространенное и достаточно тревожное медицинское заключение. Оно свидетельствует о развитии серьезных нарушений в области коронарного кровоснабжения. Яркие симптомы приступа трудно не заметить. Первое их появление должно быть сигналом для срочного обращения к врачу. Самостоятельное лечение может привести к смертельному исходу. Методы народной медицины могут только дополнять основную терапию. При своевременной диагностике и применении поддерживающего медикаментозного воздействия можно дожить со стенокардией до старости.

Обратите внимание, что вся информация размещенная на сайте носит справочной характер и

не предназначена для самостоятельной диагностики и лечения заболеваний!

Копирование материалов разрешено только с указанием активной ссылки на первоисточник.