Сроки заживления раны после аденомэктомии. Чрезпузырная аденомэктомия — эффективный метод лечения гиперплазии простаты

Андрология - хирургическая андрология и урология - Аndrology.su

Аденомэктомия – это операция, которая проводится с целью удаления доброкачественного разрастания предстательной железы.

В настоящее время аденомэктомия может проводиться двумя способами:

• чреспрузырным (трансвезикальным)
• трансуретральным.

Чреспузырный доступ является открытым доступом. Это означает, что для удаления аденомы простаты хирург вскрывает мочевой пузырь (отсюда и название – чреспузырная). Кроме этого способа, существует также и другой, более щадящий в плане травматизации окружающих тканей, а, следовательно, характеризующийся более легким течением послеоперационного периода – это так называемый трансуретральный способ. Такая операция проводится с помощью эндоскопической техники. При этом в уретру мужчины вводится тонкая трубочка, через которую хирург может проводить необходимые манипуляции на простате и все это видеть на экране монитора.

Показания к чреспузырной аденомэктомии

Чреспузырная аденомэктомия показана при аденоме простаты. В отличие от трансуретральной резекции простаты (ТУРП), которая выполняется эндоскопическим доступом, открытая чреспузырная аденомэктомия показана при больших размерах аденомы.

Противопоказания к открытой аденомэктомии

Противопоказаниями к открытой аденомэктомии могут быть только тяжелые сопутствующие заболевания, имеющие плохой прогноз.

Подготовка к открытой аденомэктомии

Как и перед любой другой операцией, перед открытой аденомэктомией требуется проведение анализов крови и мочи. Из анализов крови, прежде всего, выполняются:

• общий анализ крови
• анализ крови на свертываемость
• анализ крови на сахар
• биохимический анализ крови

Перед операцией больного осматривает анестезиолог. Он решает, какой вид анестезии будет наиболее оптимальным для данного больного. Открытая аденомэктомия может выполняться выполняется под общим наркозом либо под регионарной анестезией – эпидуральной анестезией. При этом в течение всей больной находится в сознании. Преимуществом этого вида анестезии является более лучшая его переносимость больными, как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

Перед операцией больной должен (сам или с помощью медперсонала) сбрить волосы в области лобка. Перед операцией больной не должен есть и пить в течение 8 часов.

Методика операции

Открытая чреспузырная аденомэктомия заключается в том, что хирург доступом через разрез мочевого пузыря вылущивает гиперплазированную (увеличенную) часть простаты. Больной лежит на операционном столе на спине. Предварительно в мочевой пузырь устанавливается мочевой катетер. Хирург делает продольный разрез в надлобковой области. После того, как осуществляется доступ к мочевому пузырю, хирург берет его на специальные держалки в двух местах (прошивая нитью), за которые он приподнимает стенку пузыря. Образующуюся складку рассекают и производят вскрытие мочевого пузыря. По внутреннему концу мочевого катетера хирург определяет область шейки мочевого пузыря. Далее вокруг внутреннего отверстия уретры скальпелем делается надрез слизистой оболочки на расстоянии 0,5 – 1 см от него. После этого хирург пальцев проникает в простату, пытаясь вылущить увеличенную ее часть от нормальной. Пальцем другой руки, который вводится в прямую кишку больного, хирург как бы «подает» простату в полость мочевого пузыря, чтобы облегчить ее вылущивание.

После этого этапа операции производится остановка кровотечения в области, где была аденома простаты. Далее мочевой пузырь ушивается, а в нем через рану оставляют тонкую трубочку. Это делается для того, чтобы в послеоперационном периоде промывать мочевой пузырь от образующихся сгустков крови в нем. Обычно для промывания используется стерильный раствор фурациллина.

В уретре после операции на 7 – 10 суток остается мочевой катетер. Это нужно для того, чтобы вокруг нее сформировался новый участок уретры (как Вы помните, часть уретры проходит через простату и во время операции она просто удаляется).

Осложнения во время операции

При правильной технике операции никаких осложнений быть не должно. Тем не менее, иногда могут быть такие осложнения:

• кровотечение вследствие повреждения кровеносного сосуда либо нарушения свертываемости крови,
• аллергическая реакция на анестезию,
• повреждение уретры.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде больной получает:

• Антибиотики – для профилактики инфекционный и гнойных осложнений в ране.
• Обезболивающие (обычно, промедол, анальгин и др.).

В течение первых суток после операции проводится промывание мочевого пузыря фурациллином. Это делается так: к трубочке (дренаж), которая остается в ране мочевого пузыря после операции, подсоединяется капельница с фурациллином. Отток фурациллина идет через катетер в уретре. Необходимость такой процедуры связана с профилактикой тромбообразования в мочевом пузыре и закупорки его сгустками.

Если операция проводилась под общим наркозом, то обычно сразу после нее больной на несколько часов помещается в реанимационную палату/отделение. Раз в несколько дней проводится смена стерильных повязок. Швы снимаются на 7 – 8-й день после операции.

Удаление мочевого катетера производится обычно на 10-е сутки. Перед этим мочевой пузырь через катетер наполняется фурациллином или физраствором, чтобы больной мог сразу после его извлечения помочиться.

Осложнения в послеоперационном периоде

Частота осложнений после аденомэктомии колеблется в пределах 8,8 - 18,8 %. Среди осложнений различают ранние и поздние (отдаленные). В послеоперационном периоде можно отметить следующие осложнения:

• Инфекционные. При нарушении правил асептики и антисептики во время операции или при перевязках, а также при ослабленном иммунитете у больного в ране может развиться инфекционный процесс. Он проявляется воспалением: в ране отмечается отек, болезненность, покраснение, кроме того, повышается температура тела.
• Стриктуры уретры. Стриктура уретры – самое неприятное осложнение после аденомэктомии, так как зачастую для своего разрешения требует оперативного лечения. Стриктура – это заращение уретры на определенном протяжении. Чаще всего это связано с воспалением в уретре, наличием сгустков в ней и т.д.
• Недержание мочи. Это осложнение также часто встречается после операции аденомэктомии. Связано оно с тем, что при манипуляции в области простаты происходит травматизация сфинктера мочевого пузыря, который отвечает за его опорожнение.
• Образование «предпузыря». Это образование остаточной полости в месте, где была удалена аденома простаты. Чаще всего это осложнение сочетается со стриктурой уретры. В основном это осложнение проявляется подтеканием мочи.

Подробнее об осложнениях аденомэктомии и их лечении рассказано в соответствующем разделе.

Обычно операция аденомэктомии проводится больным зрелого и пожилого возраста. А как известно, больные такого возраста ведут малоподвижный образ жизни. Это чревато тем, что послеоперационный период у таких больных может осложняться застойными пневмониями, нарушением моторной функции кишечника, что приводит к запорам. Поэтому всем таким больным рекомендуется ранняя активация, то есть больной должен встать с постели и начать ходить как можно раньше.

11202 -1

В предоперационном периоде санируют очаги инфекции, непосредственно перед операцией с профилактической целью назначают антибиотики. Опорожняют кишечник. Надевают эластичные чулки. Лучший вид обезболивания - эпидуральная анестезия.

Инструменты. Необходим основной набор инструментов; инструменты, используемые при аденомэктомии; ретракторы Миллина, Бальфура и Дивера; кюретки; расширитель шейки мочевого пузыря; Т-образный зажим; долевые зажимы - по 2 каждого из размеров (большой, средний, малый); тупферы на изогнутых зажимах; длинные ножницы Мейо; прямые и изогнутые ножницы Метценбаума; шпатель; биполярный коагуляционный пинцет и цистоскопический набор.

Рис.1. Перед операцией желательно освежить в памяти анатомические особенности кровоснабжения предстательной железы

Перед операцией желательно освежить в памяти анатомические особенности кровоснабжения предстательной железы. Предстательно-пузырная артерия - главный источник кровоснабжения предстательной железы. Наиболее часто она отходит от ягодично-полового ствола внутренней подвздошной артерии, хотя может быть ветвью верхней мочепузырной артерии или отходить от описанного выше ствола вместе с артерией семенного пузырька и семявыносящего протока и даже от внутренней половой или запирательной артерии.

Она проходит медиально по мышце, поднимающей задний проход, к основанию мочевого пузыря. Там предстательно-пузырная артерия делится на: 1) нижнюю мочепузырную артерию, снабжающую кровью основание мочевого пузыря и нижний отдел мочеточника, и 2) артерию предстательной железы, обеспечивающую кровоснабжение предстательной железы. В области основания железы артерия предстательной железы делится на главную заднебоковую ветвь, питающую большую часть железы, и переднюю ветвь, снабжающую кровью ее переднебоковые отделы.

Рис.2. Слегка разгибая стол, можно приподнять таз, однако это приведет к натяжению прямых мышц живота

Положение больного - на спине. Слегка разгибая стол, можно приподнять таз, однако это приведет к натяжению прямых мышц живота, что нежелательно при выполнении нижнего срединного разреза. Операционный стол наклоняют на 20° (положение Тренделенбурга) для отведения кишечника от мочевого пузыря. Обрабатывают кожу живота и половых органов. Выполняют цистоскопию.

Разрез. Если оперирующий хирург правша, то он становится с левой стороны операционного стола. Производят нижний срединный вне-брюшинный разрез, начинающийся снизу непосредственно над лобковым симфизом. (Можно выполнить также разрез по Пфанненштилю, особенно если необходимо также грыжесечение. При этом обеспечивается хороший обзор и редко возникают послеоперационные грыжи.)

Прямые мышцы живота отводят в стороны, вскрывают покрывающую их фасцию по срединной линии на протяжении 2-3 см до обнажения поперечной фасции и предбрюшинной клетчатки. Отводя брюшину и верхушку мочевого пузыря левой рукой, продолжают разрез книзу и попадают в предпузырное (ретциево) пространство. К мочевому пузырю подводят большую влажную марлевую салфетку и отдавливают пузырь широким ретрактором Дивера. Для предупреждения развития в послеоперационном периоде эпидидимита можно пересечь и лигировать семявыносящие протоки. Кровотечение из капсулы можно уменьшить путем прошивания сосудов, расположенных на ее передней поверхности (Gregoir, 1978).

Препаровочным тупфером осторожно отслаивают жировую клетчатку кверху и латеральнее от передней стенки предстательной железы, стараясь при этом не повредить вены, проходящие по ней. Боковые тампоны используют редко. Рану расширяют ретрактором Бальфура или Миллина, подложив под их бранши салфетки. Двумя тупферами ассистент отводит в стороны ткани, расположенные около шейки мочевого пузыря.

ПОПЕРЕЧНОЕ РАССЕЧЕНИЕ КАПСУЛЫ (операция Миллина )

Рис.3. Капсулу предстательной железы достаточно глубоко прошивают 2 швами, располагая их один под другим ниже пузырной шейки

Капсулу предстательной железы достаточно глубоко прошивают 2 швами, располагая их один под другим ниже пузырной шейки, которую можно определить по консистенции или по баллону катетера. Для наложения швов используют хромированную кетгутовую нить 1-0 на круто изогнутой игле (5/8). После завязывания концы! нитей берут на зажимы. Можно, как показано на рисунке, наложить 2 параллельных ряда кетгутовых швов 2-0 в поперечном направлении. Этой методикой пользуются часто, хотя, по-видимому, гемостатическая роль таких швов невелика. Уретральный катетер удаляют.

Затем через всю переднюю поверхность постепенно в поперечном направлении электроножом рассекают капсулу железы до аденомы. При больших размерах аденомы капсулу рассекают шире. При выполнении этого этапа хирург в левой руке держит отсос, а правой производит разрез, в это время ассистент левой рукой отводит верхушку мочевого пузыря салфеткой. Кровоточащие сосуды по краям разреза коагулируют.

Рис.4. С помощью шпателя находят слой между аденомой и капсулой железы и, проникая в него, начинают выделение аденомы с помощью изогнутых ножниц Метценбаума

С помощью шпателя находят слой между аденомой и капсулой железы и, проникая в него, начинают выделение аденомы с помощью изогнутых ножниц Метценбаума. В образовавшееся пространство вводят указательный палец и вылущивают аденому начиная с наиболее доступных ее участков. При случайном повреждении прямой кишки образовавшийся дефект ушивают двухрядным швом, перитонизируют лоскутом большого сальника, накладывают цистостому. Необходимость в колостоме возникает редко.

Рис.5. Осторожно достигнув верхушки аденомы, под контролем зрения пробуют пересечь уретру

Осторожно достигнув верхушки аденомы, под контролем зрения пробуют пересечь уретру (в области перехода простатического отдела в мембранозный) ножницами, стараясь при этом не повредить наружный сфинктер мочеиспускательного канала. Вместо долевых зажимов для выведения аденомы можно наложить швы-держалки. Выделяют остатки боковых долей (если имеется, то и среднюю долю). В области шейки отделяют слизистую оболочку мочевого пузыря и пересекают уретру под контролем зрения. В ложе предстательной железы на 5 мин вводят марлевый тампон, смоченный горячим физиологическим раствором.

Рис.6. На шейку мочевого пузыря и проксимальный отдел капсулы в направлении на 5 и 7 ч

На шейку мочевого пузыря и проксимальный отдел капсулы в направлении на 5 и 7 ч накладывают два 8-образных шва хромированной кетгутовой нитью 2-0 для лигирования ветвей предстательных артерий, которые являются наиболее частым источником кровотечения. Кроме того, прошивают кровоточащие сосуды стенки ложа. Определяют местоположение устьев мочеточников (если возникают сомнения, то устья визуализируют внутривенным введением индигокармина). При наличии в мочевом пузыре камней их удаляют. Вновь определяют устья мочеточников, при необходимости мочеточники катетеризируют.

Рис.7. Из задней губы пузырной шейки резецируют обширный клиновидный участок.

Из задней губы пузырной шейки резецируют обширный клиновидный участок. Образовавшийся дефект закрывают слизистой оболочкой, подтягивая ее по возможности ниже для предупреждения развития контрактуры пузырной шейки, и ушивают непрерывным швом хромированной кетгутовой нитью 2-0. Устанавливают прямой катетер с многочисленными отверстиями, фиксируя его с помощью лигатур, проведенных через переднюю брюшную стенку и завязанных на марлевом валике (п. 16). Альтернативным способом завершения операции является введение трехпросветного ирригационного катетера 22F с баллоном емкостью 30 мл. Конец катетера захватывают длинным зажимом и проводят через ложе железы в мочевой пузырь. Катетер также фиксируют на марлевом валике к брюшной стенке, чтобы после опорожнения баллона катетер можно было на некоторое время оставить на месте. После наполнения баллона катетер перевязывают толстой шелковой нитью для предотвращения вытекания жидкости из баллона.

Рис.8. Начиная с обоих краев разреза капсулу предстательной железы ушивают непрерывным швом 2 встречными нитями

Начиная с обоих краев разреза капсулу предстательной железы ушивают непрерывным швом 2 встречными нитями 2-0 из хромированного кетгута и на уровне середины разреза концы нитей завязывают. После этого катетер можно немного подтянуть вниз, чтобы затампонировать им ложе удаленной аденомы и оставить его на некоторое время в натянутом положении. Можно установить цистостомический дренаж, однако его используют редко - при возникновении кровотечения. В ретциево пространство устанавливают дренажную трубку на 2 сут. Рану промывают и ушивают. Для остановки продолжающегося кровотечения применяют кисетный шов, который накладывают на пузырную шейку вокруг баллонного катетера.

МЕТОДИКА ПУЗЫРНО-КАПСУЛЯРНОГО РАЗРЕЗА

Пузырно-капсулярное удаление аденомы технически проще, чем транскапсулярное, однако после него чаще наблюдается просачивание мочи, что может быть связано с разрывом капсулы или распространением разрыва вниз на сфинктер.
Дополнительный инструмент: сосцевидный ретрактор. Устанавливают катетер Фолея 18F со стерильным переходником, выведенным в операционное поле. Мочевой пузырь частично наполняют.

Рис.9. После проникновения в ретциево пространство отдавливают предстательную железу и пузырную шейку

После проникновения в ретциево пространство отдавливают предстательную железу и пузырную шейку. Максимально низко по срединной линии капсулу железы на всю глубину прошивают нитью 2-0 из хромированного кетгута на круто изогнутой игле (5/8). Нить завязывают и берут на зажим. Такая крутизна иглы уменьшает радиус ее вращения.

Рис.10. На шейку мочевого пузыря накладывают 2 шва-держалки

На шейку мочевого пузыря накладывают 2 шва-держалки. Между ними точно над железой рассекают стенку пузыря, в одной руке держа электронож, а в другой - отсос, которым удаляют содержимое мочевого пузыря.

Рис.11. Вылущивание аденомы выполняют, как при чреспузырной аденомэктомии

Вылущивание аденомы выполняют, как при чреспузырной аденомэктомии. Указательный палец правой руки вводят в полость пузыря, а затем - в простатический отдел уретры между долями аденомы. Движением вперед разрывают уретру и начинают энуклеацию, вначале выделяя боковые отделы, потом - задние, в завершение отделяют аденому от шейки мочевого пузыря, как описано ранее. При этом верхушку железы оставляют нетронутой.

Рис.12. С помощью изогнутых ножниц Мейо капсулу предстательной железы разрезают до ранее наложенного шва.

Рис.13. Вводят сосцевидный ретрактор и под контролем зрения пересекают уретру ножницами ближе к верхушке железы

Вводят сосцевидный ретрактор и под контролем зрения пересекают уретру ножницами ближе к верхушке железы. Аденому удаляют. Определяют местоположение устьев мочеточников, чтобы избежать их прошивания.

Рис.14. На шейку мочевого пузыря в направлении на 4 и 8 ч

На шейку мочевого пузыря в направлении на 4 и 8 ч (место расположения уретральных ветвей предстательных артерий) накладывают два 8-образных шва хромированной кетгутовой нитью 2-0, захватывая капсулу. Производят гемостаз, коагулируя и прошивая кровоточащие сосуды. Если необходимо, резецируют клиновидный участок задней губы пузырной шейки или формируют треугольную губу слизистой оболочки пузыря для пластики предстательного отдела уретры. Подшивают слизистую оболочку шейки мочевого пузыря ко дну ложа удаленной аденомы хромированной кетгутовой нитью 3-0, укрывая обнаженные мышцы для предотвращения в дальнейшем развития контрактуры пузырной шейки. Вводят баллонный катетер 24F (30 мл), но баллон не раздувают.

Рис.15. На подслизистый слой вокруг цистостомического отверстия накладывают полукисетный шов хромированной кетгутовой нитью

На подслизистый слой вокруг цистостомического отверстия накладывают полукисетный шов хромированной кетгутовой нитью 3-0 начиная его на 8 ч и заканчивая на 4 ч условного циферблата. Затягивая концы нитей, закрывают цистостомическое отверстие.

Рис.16. Капсулу ушивают отдельными узловыми швами рассасывающейся синтетической нитью

Капсулу ушивают отдельными узловыми швами рассасывающейся синтетической нитью 2-0 начиная от дистального шва и продолжая кверху. В шов захватывают капсулу железы, мышцы и адвентицию мочевого пузыря. Баллон катетера раздувают, промывают мочевой пузырь и оставляют в нем немного жидкости во избежание образования сгустков. В ретциево пространство устанавливают дренажную трубку, рану ушивают.

Дренажную трубку из операционной раны удаляют на 2-й день (достаточно для дренирования позадилонного пространства), катетер удаляют на 5-й день.

Альтернативная методика фиксации катетера

Рис.17. На катетере Робинсона 24F делают боковые отверстия

На катетере Робинсона 24F делают боковые отверстия. Через одно из них проводят лигатуру (хромированная кетгутовая нить 2-0) и выводят через конец катетера. Заправляют оба конца лигатуры в толстую изогнутую кожную иглу и прошивают ею переднюю стенку мочевого пузыря, а затем - переднюю брюшную стенку, после чего завязывают концы лигатуры над марлевым валиком, удерживая катетер в нужном положении.

Y-V-ПЛАСТИКА ПРИ МАЛЕНЬКОЙ ФИБРОЗНО-ИЗМЕНЕННОЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЕ ИЛИ КОНТРАКТУРЕ ПУЗЫРНОЙ ШЕЙКИ (по Бонину )

Рис.18. При неэффективности ТУР используют Y-V-пластику

А и Б. При неэффективности ТУР используют Y-V-пластику.
Иссекают треугольный участок шейки мочевого пузыря вместе с «подлежащим» участком предстательной железы, после чего вылущивают оставшиеся доли аденомы.

Рис.19. Рану ушивают, подтягивая слизистую и мышечную оболочки мочевого пузыря

Рану ушивают, подтягивая слизистую и мышечную оболочки мочевого пузыря к краю разреза передней стенки капсулы.

Послеоперационные осложнения

При случайном выпадении катетера очень осторожно проводят прямой зонд 18F через ложе удаленной аденомы (и через анастомоз, если выполнялась радикальная простатэктомия) в мочевой пузырь. Затем последовательно друг за другом проводят зонды большего диаметра (20 и 22F), после чего на прямом стилете устанавливают баллонный катетер 18F. При кровотечении, первичном или вторичном, несколько подтягивают баллонный катетер. Иногда этого может оказаться достаточно, в противном случае выполняют цистоскопию.

Под общим обезболиванием вводят цистоскоп, удаляют сгустки крови. Часто источник кровотечения не удается определить, тогда коагулируют все подозрительные участки. Если кровотечение продолжается, вновь открывают рану, тампонируют ложе аденомы и опять подтягивают баллонный катетер. Операция может осложниться тромбозом глубоких вен с последующей тромбоэмболией легочной артерии. При операции на фиброзно-измененной или пораженной злокачественной опухолью железе возможно повреждение прямой кишки с формированием в дальнейшем уретроректальной фистулы.

При образовании надлобковой фистулы мочевой пузырь катетеризируют и рассматривают возможность повторной операции для удаления оставшихся тканей аденомы Обструкция мочеточников может развиться вследствие слишком высокого наложения гемостатических швов на пузырную шейку. Для предупреждения этого осложнения во время операции внутривенно вводят индигокармин и наблюдают за выделением окрашенной мочи из устьев мочеточников. Боль в поясничной области в послеоперационном периоде является показанием для экскреторной урографии, при подтверждении обструкции мочеточника необходимо выполнить чрескожную пункционную нефростомию.

Контрактура шейки мочевого пузыря развивается вследствие замедленной эпителизации пузырной шейки. Для предупреждения этого осложнения участок шейки клиновидно иссекают и укрывают слизистой оболочкой пузыря. Для устранения развившейся контрактуры обычно применяют ТУР этого участка или дилатацию с помощью дилататора Коллмана (если его удается провести).

Стриктура уретры развивается редко. Для ее лечения также применяют дилатацию или ТУР.

Недержание мочи - результат отрыва верхушки предстательной железы от ложа вместе с пассивным замыкательным аппаратом, расположенным несколько дистальнее. При незначительном повреждении недержание носит временный характер. Лечение включает гимнастику мышц промежности и применение антихолинергических препаратов. Если недержание мочи не прекращается, то имплантируют искусственный сфинктер или выполняют реконструктивную операцию на пузырной шейке. Невозможность самостоятельного мочеиспускания после операции обычно обусловлена локальным спазмом сфинктера и расслаблением детрузора. В этом случае повторно устанавливают катетер (на прямом стилете, чтобы направить его в мочевой пузырь) и оставляют его на 2 дня. Если улучшения не наступает, выполняют цистоскопию для обнаружения добавочных долей или остатков тканей.

Импотенция может возникнуть вследствие страха или естественного снижения либидо; повреждение нервов при чреспузырной или простой позадилобковой простатэктомии происходит очень редко. Более часто наблюдается ретроградная эякуляция в результате несостоятельности замыкательного аппарата шейки мочевого пузыря. Больного следует предупредить, что лечение этого осложнения может привести к контрактуре шейки мочевого пузыря.

Комментарий Р. О"Нила Витроу (R. O"Neil Witherow)

Эту операцию выполняют главным образом при значительных размерах аденомы, характерной картине при пальцевом ректальном исследовании и трансректальном УЗ-сканировании. Последнее позволяет выявить очаги рака при большом объеме железы и выполнить биопсию. Следует избегать попыток энуклеации малигнизированной железы, поскольку ранее это приводило ко многим осложнениям. Позадилобковую аденомэктомию лучше выполнять при объеме железы 80 мл и более, однако менее опытные хирурги могут выполнять эту операцию при более мелких размерах железы.

Если при предоперационной цистоскопии, выполняемой непосредственно перед операцией, аденома оказывается гораздо больших размеров, чем предполагалось ранее, то безопаснее и предпочтительнее выполнить позадилобковую аденомэктомию, чем пытаться резецировать значительную по размерам железу. Позадилонная аденомэктомия не показана больным с небольшой фиброзно-измененной или пораженной раком железой, поскольку очень высок риск повреждения прямой кишки. В таких случаях лучше выполнить ТУР.

Что касается инструментов, то я обычно пользуюсь маленьким ретрактором Тернер-Ворвика с 4 изогнутыми браншами, удерживающими рану открытой, и в этом случае разрез по Пфанненштилю является оптимальным. Доступ улучшится, если подшить кожу нижнего отдела раны вместе с фасцией прямых мышц живота к верхнему краю лобкового симфиза.
Если доступ все еще затруднен, можно рассечь прямые мышцы на уровне 2-2,5 см выше места их прикрепления к лобковому симфизу, а в конце операции восстановить их целостность. В связи с тем что при профилактическом назначении антибиотиков эпидидимит после операции развивается редко, необходимость в перевязке семявыносящих протоков отпадает.

Я предпочитаю использовать методику поперечного разреза капсулы предстательной железы, чтобы не рассекать переднюю стенку шейки мочевого пузыря. По этой методике после поперечного разреза через капсулу и аденому разрез продолжают до уретры. Затем разделяют доли аденомы спереди, удаляют уретральный катетер и осматривают семенной бугорок или пальпируют его пальцем. Латеральнее семенного бугорка можно пальпировать эластичные ткани верхушки предстательной железы.

Затем начинают аккуратно выделять указательным пальцем левую долю аденомы по заднебоковому краю железы. Выделяя аденому, оставляют узкую полоску задней стенки уретры. Вылущивание продолжают проксимально и спереди от верхушки к пузырной шейке. При такой методике опасность повреждения дистального сфинктера гораздо меньше, чем при описанной ранее, при которой уретру пересекают ножницами. Аналогичным образом выделяют другую долю.

Если хирург правша, часто удобно выполнять вылущивание, повернувшись к столу спиной. Если средняя доля аденомы не выражена и нет чрезмерного сужения пузырной шейки, сохранение полоски слизистой оболочки задней части уретры устраняет необходимость в клиновидной резекции шейки мочевого пузыря. Небольшие фрагменты слизистой на боковых стенках захватывают пинцетом и отсекают ножницами.

Остановить кровотечение из предстательных артерий обычно позволяет глубокое прошивание капсулы с обеих сторон разреза, при этом накладывать швы начинают снаружи внутрь. Таким образом, отпадает необходимость наложения 8-образных швов на пузырную шейку и проксимальную капсулу, в связи с чем снижается риск прошивания устьев мочеточников. Если кровотечение несильное, можно не прибегать к временному тампонированию ложа удаленной аденомы и продолжить ушивание капсулы.

Я обычно устанавливаю ирригационный катетер 22F в мочевой пузырь до ушивания капсулы. После ушивания необходимо промыть мочевой пузырь, чтобы убедиться в герметичности швов. Если она недостаточна, накладывают дополнительные узловые швы. Предпочтительнее использовать дренажную трубку 20F вместо дренажа с активной аспирацией (в последнем случае может образоваться фистула).

В прошлом осложнением этой операции было острое расширение желудка. Сейчас больным, у которых отмечаются икота и рвота, после операции на 1 сут устанавливают назогастральный зонд. Недержание мочи после этой операции наблюдается крайне редко.

Тубуляризация шейки мочевого пузыря (операция Стейнера )

После формирования отверстия шейки мочевого пузыря последнюю нить оставляют в качестве держалки (п. 21). На 10 и 2 ч условного циферблата на мочевой пузырь накладывают 2 шва-держалки.

Рис.20. На шейке мочевого пузыря дистальнее держалок с обеих сторон делают 2 косых разреза

А и Б. На шейке мочевого пузыря дистальнее держалок с обеих сторон делают 2 косых разреза длиной 1,5-2 см. По уретре в мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея, баллон наполняют. Швы-держалки сводят вместе и начинают формировать трубку.
В. Трубку формируют с помощью швов хромированной кетгутовой нитью 2-0. Вновь созданное отверстие пузырной шейки анастомозируют с уретрой, выворачивая при этом слизистую оболочку (п. 21-24).

Швы Веста. С помощью длинных швов, наложенных на капсулу железы и проведенных через промежность, можно сопоставить отрезанные концы уретры без формирования прямого анастомоза. Однако при этой методике отсутствует полное сопоставление краев слизистых оболочек, поэтому она менее эффективна и чаще, чем наложение прямого анастомоза, вызывает стриктуры шейки мочевого пузыря (Levy, 1995). Тем не менее в этом случае механизм удержания мочи страдает в меньшей степени (Novicki et al., 1995).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Эластическое бинтование нижних конечностей продолжают в течение 2-3 дней. Дренажные трубки с системой активной аспирации удаляют на 5-й день или после прекращения выделений из раны. Катетер удаляют в стационаре через 2 нед. Если по дренажам отмечаются активные выделения или слишком рано удален катетер, то выполняют цистографию. В случае недержания мочи больному рекомендуют носить впитывающие прокладки и выполнять 4 раза в день упражнения Кегеля.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Ранние осложнения
При смещении катетера в раннем послеоперационном периоде требуется повторная его установка. Это необходимая, но опасная процедура. Попеременно, очень осторожно вводят прямые бужи (18, 20, 22F), а затем на прямом стилете устанавливают катетер Фолея (20F). Можно через цистоскоп установить направляющую проволоку и по ней ввести катетер Councill-tip 18F.

Послеоперационное кровотечение, проявляющееся значительным снижением АД, несмотря на возмещение кровопотери во время операции (2 или 3 дозы), требует переливания крови и ранней повторной операции (обычно явный источник кровотечения обнаружить не удается; наиболее часто кровотечение возникает вследствие нарушения свертывания крови). Очень важно при повторной операции эвакуировать тазовую гематому и восстановить поврежденный анастомоз - для предупреждения развития контрактуры шейки мочевого пузыря и недержания мочи.

Вьщеление по дренажам, продолжающееся более 3-4 сут, обусловлено подтеканием лимфы или мочи. Отделяемое исследуют на содержание креатинина или проводят индигокарминовую пробу. Если в отделяемом содержится лимфа, то активное дренирование прекращают и медленно удаляют дренажные трубки. Если это моча, то скорее всего она выделяется через уретровезикальный анастомоз, для подтверждения чего выполняют цистографию. После этого аспирацию прекращают и удаляют дренаж из области анастомоза. Самостоятельное закрытие свища происходит через 3-4 нед.

У некоторых больных наблюдаются экстравазация мочи и раневая инфекция. Обструкция мочеточников развивается при отеке области мочепузырного треугольника. В этих случаях редко удается катетеризировать устья мочеточников, поэтому прибегают к чрескожной пункционной нефростомии. В особо сложных ситуациях, когда при восстановлении пузырной шейки были прошиты устья, необходимо установить уретральный стент.

В результате венозного застоя возможны тромбофлебиты и тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Для предупреждения этих осложнений во время операции ножной конец операционного стола приподнимают, применяют эластическое бинтование нижних конечностей на время операции и после нее, рано активизируют больных, советуют им сидеть с приподнятыми ногами. Необходимости в применении в послеоперационном периоде антикоагулянтов обычно не возникает. Длительное давление на края прямых мышц живота браншами ретрактора может привести к их некрозу.

Повреждение мочеточников может произойти во время лимфаденэктомии, если мочевой пузырь не полностью отделен от стенки малого таза. Большие размеры средней доли, возможно, приводят к J-образно-му провисанию мочеточника, который можно повредить при пересечении заднего участка шейки мочевого пузыря. Повреждение мочеточника важно диагностировать во время операции с помощью индигокарминовой пробы, выполняемой после пересечения пузырной шейки.

Повреждение прямой кишки встречается достаточно редко и может быть устранено во время операции (если до вмешательства кишечник был подготовлен). При этом необходимо тщательно ушить место повреждения. Иссекают нежизнеспособные края раны. Дефект ушивают в поперечном направлении узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0 и перитонизируют сальником. Выполняют насильственное растяжение анального сфинктера. Обильно промывают малый таз и к месту повреждения подводят дренажную трубку. Разгрузочную колостому накладывают при возникновении трудностей в момент ушивания дефекта, плохой подготовке кишечника, загрязнении раны содержимым прямой кишки или в случае, если повреждение обусловлено предоперационной лучевой терапией.

Поздние осложнения

Лимфоцеле (скопление лимфы из поврежденных лимфатических сосудов) можно диагностировать с помощью УЗИ. Наиболее часто лечебные мероприятия включают лапароскопическую или чрескожную пункционную аспирацию содержимого лимфоцеле. Лимфа при значительном ее скоплении может дренироваться через «окно-, образующееся после введения лапароскопа.

В 5% случаев наблюдается выраженное или полное недержание мочи, в 20% - умеренно выраженное. Это осложнение возникает вследствие повреждения пассивного замыкательного аппарата. Обычно со временем оно уменьшается, для этого больной должен делать упражнения для укрепления мышц промежности. Можно назначить антихолинергические или симпатомиметические препараты. Выполняют уродинамические исследования, позволяющие дифференцировать это осложнение от нестабильности мочевого пузыря. Такие больные используют зажимы на половой член, кондомные катетеры, или им имплантируют искусственный сфинктер. Можно рекомендовать средства, нормализующие стул. Проведение лучевой терапии целесообразно отложить до устранения недержания. Если импотенции до операции не было, то после операции она развивается редко. Восстановление половой функции происходит через 6-12 мес.

Послеоперационная лучевая терапия усугубляет половое бессилие. Довольно редко импотенция возникает вследствие перевязки случайных добавочных ветвей внутренней половой артерии, которые либо не были распознаны во время операции, либо не были выделены из-за возникшего массивного кровотечения из глубокой тьшьной вены полового члена (Polascik, Walsh, 1995). Поэтому больных следует предупреждать о возможности такого осложнения и знакомить с методами коррекции, в том числе протезирования полового члена. Если потенция не восстанавливается через 12 мес, рекомендуют интракавернозное введение вазодилататоров, применение вакуумных эректоров или протезирование полового члена.

Каловый свищ может развиться сразу после операции или спустя 1 нед и более. Он возникает вследствие повреждения прямой кишки во время операции или ишемии стенки кишки и ее последующего некроза. Вероятность самостоятельного закрытия свища очень мала, поэтому для его устранения выполняют стандартную операцию.

Контрактура везикоуретрального анастомоза встречается в 3-12% случаев. Она развивается вторично вследствие неадекватного сопоставления слизистой оболочки при формировании анастомоза, при длительном подтекании мочи или в случае ранее выполненной аденомэктомии. Причиной ее может быть также несостоятельность швов анастомоза в послеоперационном периоде. Лечение стриктуры начинают с дилатации «нитевидным» катетером. Затем пробуют выполнить баллонную дилатацию под рентгенологическим контролем, после чего на некоторое время устанавливают постоянный катетер.

Если признаки стриктуры возобновляются, больного обучают периодически самостоятельно вводить катетер. При неэффективности этих мероприятий выполняют трансуретральное рассечение стриктуры шейки мочевого пузыря скальпелем по передней стенке или на 4 и 8 ч условного циферблата. Разрез продолжают по направлению к неизмененным волокнам сфинктера, но не наоборот, поскольку это может привести к недержанию мочи. Гемостаз проводят маленьким электродом и устанавливают катетер на 3 дня.

Для лечении стриктуры шейки мочевого пузыря можно использовать абдоминоперинеальный доступ (Schlossberg, 1995). Передним доступом подходят к месту стриктуры; после этого мочевой пузырь обнажают через промежность, как при радикальной промежностной простатэктомии. Рассекая ткани дна дугласова кармана со стороны живота, подходят к ране промежности. Над бужом рассекают место стриктуры. Иссекают рубцовые ткани. Подводят лоскут сальника. Накладывая 6 швов синтетической рассасывающейся нитью 2-0, больше по передней поверхности, формируют новую шейку мочевого пузыря. На 4 нед устанавливают уретральный катетер и страховую дренажную трубку в предпузырное пространство.

Если у больного постоянное недержание мочи, электрохирургическим путем резецируют стриктуру и имплантируют искусственный сфинктер.

Разработка чреспузырной аденомэктомии связывается с именами Фуллера (1895), Фрейера (1901), С. П. Федорова (1908). Чреспузырная аденомэктомия может быть выполнена при любом типе и . Специальными показаниями к ней служат наличие , дивертикул, деформация лобковых костей, препятствующая позадилобковой аденомэктомии, или невозможность помещения больного в урологическое кресло из-за анкилоза тазобедренных суставов, препятствующего выполнению трансуретральной резекции или криодеструкции аденомы.

Предоперационная подготовка . Характер и цель предоперационной подготовки вытекают из тех отклонений, которые необходимо устранить в состоянии здоровья больного для уменьшения риска оперативного вмешательства и тяжести послеоперационного периода.

При наличии изменений сердечно-сосудистой и дыхательной системы проводится соответствующая медикаментозная терапия.

Большое внимание уделяется лечению, как правило, сопутствующей инфекции и мочевых путей. Для этого больным назначают антисептики и антибиотики, обычно широкого спектра действия, в зависимости от чувствительности микрофлоры . Предпочтение отдается наименее нефротоксичным препаратам, таким как полусинтетические пенициллины (ампициллин, карбенициллин и др.), левомицетин, клафоран, гарамицин, гентамицин; из антисептиков - 5-НОК, неграм или невиграмон; сульфаниламиды.

Обезболивание - общее, перидуральная и (реже) спинномозговая анестезия.

Техника чреспузырной аденомэктомии . Положение больного - на спине с приподнятым тазом. Перед операцией в вводится мягкий катетер, через который мочевой пузырь промывается и заполняется раствором антисептической жидкости (300 - 400 мл). Доступ к мочевому пузырю осуществляется срединным продольным или поперечным разрезом. При невозможности ввести катетер в мочевой пузырь операция проводится при заполнении мочевого пузыря мочой. Переднюю стенку мочевого пузыря между двумя держалками, наложенными на 4 -5 см выше лобкового симфиза, продольно или поперечно рассекают на протяжении 4 - 6 см через все слои стенки мочевого пузыря, накладывают 4 держалки и производят тщательную ревизию полости мочевого пузыря. При этом уточняют состояние слизистой оболочки, наличие инородных тел (камней), опухоли, дивертикула, расположение узлов аденомы, внутреннего отверстия и .

Если из-за резких воспалительных изменений слизистой оболочки рассмотреть устья мочеточников не удается, то внутривенно вводят 2 - 3 мл 0,4 % раствора индигокармина, что облегчает их обнаружение. Для уменьшения кровотечения во время вылущения аденомы и в послеоперационном периоде ниже одного и второго устьев мочеточников, отступя от них 0,5 - 1 см кетгутом № 2 прошивают стенку мочевого пузыря на протяжении 1,5 - 2 см, и кетгут завязывают.

Для вылущения аденомы Фрейер предложил разрывать слизистую оболочку предстательного отдела мочеиспускательного канала ногтем II пальца, введенного во внутреннее отверстие мочеиспускательного канала. Был предложен также специальный инструмент, надеваемый на II палец, в виде наперстка с клиновидным острием на конце. Однако в настоящее время большинство урологов предпочитают для рассечения слизистой оболочки мочевого пузыря и хирургической капсулы пользоваться электроножом и реже - скальпелем.

При выраженном расширении сосудов слизистой оболочки, подходящих к выступающей части аденомы, их прошивают и перевязывают. Разрез слизистой оболочки мочевого пузыря и хирургической капсулы производится не у самого внутреннего отверстия уретры, а отступя 1,5 - 2 см от места ее перехода на аденому. Глубина разреза должна быть достаточной, чтобы из него была видна ткань аденомы, имеющая белесоватый вид.

Некоторые хирурги для удобства выделения аденомы вводят один или два пальца левой кисти, смазанных вазелином, в прямую кишку больного, а II палец правой кисти - в слой между аденомой и хирургической капсулой и осуществляют вылущение аденомы.

В зависимости от размеров аденомы она может быть удалена одним блоком или отдельно средняя и две боковые доли. После удаления аденомы осматривают ее ложе, удаляют обрывки тканей, сгустки крови.

Аденомэктомия, выполняемая больному с надлобковым , имеет некоторые особенности.

Рубцовые ткани вместе со свищевым ходом полностью иссекают. Мобилизуют и продольно рассекают переднюю стенку мочевого пузыря и после ревизии его полости выполняют аденомэктомию.

При очень грубых рубцах вокруг свищевого хода для того, чтобы избежать риска повреждения брюшины можно использовать следующий прием. Свищевой ход на 1 - 1,5 см рассечь книзу и, введя палец в полость мочевого пузыря, контролировать им дальнейший ход иссечения рубца пузырной стенки. Решение об ушивании передней стенки мочевого пузыря и способе его дренирования принимается в зависимости от конкретной обстановки.

Кровотечение после удаления аденомы предстательной железы может быть незначительным, умеренным и выраженным. При незначительном кровотечении гемостаз осуществляется временным тампонированием ложа аденомы на 5 - 7 мин марлевым тампоном, смоченным в 4% растворе формалина и 10% растворе спирта или же в 3 % растворе формалина, перекиси водорода или растворе аминокапроновой кислоты.

Если после удаления тампона кровотечение не возобновилось, то в мочевом пузыре устанавливают постоянный катетер и переднюю стенку его ушивают наглухо. В. Н. Ткачук и соавт. (1985) временную тампонаду ложа аденомы не применяют, а вводят в мочевой пузырь по уретре две полихлорвиниловые трубки (от разовой системы для переливания крови) и фиксируют их к ; через эти трубки они налаживают постоянное приливно-отливное дренирование мочевого пузыря; переднюю стенку его ушивают наглухо. Для остановки незначительного кровотечения может быть использован катетер Фолея, устанавливаемый в ложе аденомы, особенно, если удаленная аденома имела небольшие размеры.

При умеренном и выраженном кровотечении производится его остановка с помощью гемостатических швов, которые могут быть постоянными и съемными.

Постоянные гемостатические швы накладывают, используя два длинных иглодержателя для правой и левой руки. Хирург накладывает глубокий кисетный шов кетгутом № 2 на хирургическую капсулу и стенку мочевого пузыря, прилежащую к дефекту на месте удаленной аденомы. При этом первый вкол иглы осуществляют со стороны слизистой оболочки мочевого пузыря у передней части дефекта, а выкол - на внутренней поверхности хирургической капсулы аденомы; следующий вкол делают глубоко со стороны внутренней поверхности капсулы - выкол через слизистую оболочку мочевого пузыря и так далее, избегая захвата в шов устьев мочеточников, до завершения кисетного шва в передней части окружности, где шов затягивается над введенным в мочевой пузырь катетером Фолея. После затягивания шва кровотечение прекращается. Переднюю стенку мочевого пузыря ушивают наглухо.

Оригинальную методику чреспузырной аденомэктомии , названную автором экстрауретральной , предложил И. Ф. Сергиенко (1979). Основная цель этой методики - сохранение предстательной части уретры и предохранение от повреждения шейки мочевого пузыря.

Техника операции. Переднюю стенку мочевого пузыря рассекают поперечно. Над местом расположения аденоматозных узлов сзади, спереди и по сторонам от внутреннего отверстия уретры ножницами или электроножом производят полуовальный разрез, отступя на 0,5 - 2 см от внутреннего отверстия уретры. Ткани рассекают до аденоматозных узлов. В зависимости от локализации и величины последних разрез может смещаться. Выполняют гемостаз. Края раны прошивают и приподнимают лигатурой, а браншами ножниц или кончиком II пальца стенку шейки мочевого пузыря вместе с хирургической капсулой отсепаровывают от аденомы. Сохранение целости уретры контролируется прощупыванием находящегося в ней мягкого катетера. II пальцем или ножницами разделяют аденоматозные узлы на отдельные фрагменты, величина которых не должна превышать величины разреза шейки, и поэтапно удаляют их, после чего целость шейки мочевого пузыря в области разреза восстанавливают путем сшивания краев раны погружными кетгутовыми швами. Они уменьшают ложе аденомы. Выпуклая часть шейки пузыря смещается кзади и превращается в вогнутую, что также уменьшает ложе. В мочевой пузырь по уретре вводят баллон-катетер, наполненный 5 - 7 мл фурацилина. Если имеется кровотечение из сосудов хирургической капсулы, то катетер фиксируют с легким натяжением, и в этом случае баллон его наполняют до 30 мл. При отсутствии противопоказаний мочевой пузырь ушивают наглухо.

Считая, что постоянное оставление кетгутовых нитей ведет к грубому рубцеванию области шейки мочевого пузыря, ряд авторов предложили различные съемные гемостатические швы, накладываемые до [Пытель Ю. А. и др., 1973] или после вылущения аденомы предстательной железы. При этом съемные гемостатические швы можно выводить по уретре [Гельфер П. И. и др., 1959; Ситдыков Э. Н., 1964; Пытель Ю. А. и др., 1973; Алешин П. М., 1975; Петлеванный Г. П., 1977; Карпенко В. С. и др., 1981], Смысл операций этого рода заключается в прошивании 2-4 П-образными швами стенки мочевого пузыря [Гельфер П. И. и др., 1959] или стенки мочевого пузыря вместе с хирургической капсулой [Карпенко В. С. и др., 1981]. При этом сдавливаются сосуды, уменьшается ложе предстательной железы и сближаются шейка пузыря и мочеиспускательный канал. Выведенные по мочеиспускательному каналу и натянутые нити фиксируют к голени больного (П. И. Гельфер), перебрасывают через блок, как это делают травматологи при скелетном вытяжении [Карпенко В. С. и др., 1981], фиксируют к специальной шине, в виде стремени к нижней конечности [Ситдыков Э. Н., 1964] и др. Степень натяжения нитей определяется интенсивностью . Через 10 - 24 ч по мере уменьшения примеси крови к моче натяжение нитей прекращают и, если кровотечение не возобновилось, то спустя еще несколько часов нити, выведенные по уретре, извлекают.

Уретральный катетер, через который осуществлялось дренирование мочевого пузыря, удаляют на 7 -8-й день.

Съемные гемостатические швы могут быть выведены на промежность . И. Ф. Новиков (1974) после наложения кисетного шва на хирургическую капсулу аденомы предстательной железы длинной нейлоновой или, что предпочтительнее, кетгутовой лигатурой специальной иглой длиной 12-15 см прокалывает дно таза слева и справа от бульбозного отдела уретры до кожи промежности и выводит концы кисетного шва на кожу. Натяжение нити приводит к затягиванию кисетного шва вокруг уретрального дренажа, сдавлению кровоточащих сосудов и сближению шейки мочевого пузыря с уретрой. Концы нитей в натянутом состоянии завязывают на марлевом валике. Мочевой пузырь ушивают наглухо. Через 6 ч узел на промежности распускают и, если кровотечение не возобновилось, лигатуры оставляют в свободном, ненатянутом состоянии на 12 - 24 ч, после чего извлекают.

При возобновлении кровотечения после развязывания узла нити снова натягивают.

Выведение съемных лигатур после наложения кисетного шва на хирургическую капсулу предстательной железы и стенку мочевого пузыря на переднюю поверхность живота используется редко из-за большого смещения и деформации шейки мочевого пузыря при извлечении лигатуры. Помогает избежать этого рекомендация И. Жувара (1968). Для более свободного и атравматичного извлечения кисетного шва оба конца нити после затягивания кисетного шва вокруг уретрального дренажа вводят в тонкую пластмассовую трубку, создавая таким образом турникет. Концы нитей после натяжения завязывают на поперечной трубке. Через 24-48 ч после операции (в зависимости от интенсивности кровотечения во время операции и последующей примеси крови к моче) узел развязывают и нейлоновую нить распускают, а спустя еще несколько часов нить и турникетную трубку удаляют.

Саморазвязывающийся шов был предложен Ф. Л. Фиксманом (1973). Перед операцией дренажную трубку, предназначенную для проведения по уретре, прошивают кетгутовой лигатурой № 5 длиной 70 см дистальнее вырезанного в ней бокового отверстия и завязывают узлом для более прочного соединения с дренажем. Шейку мочевого пузыря прошивают концами подготовленной лигатуры справа и слева от аденомы. После удаления аденомы в уретру ретроградно вводят буж и с его помощью дренажную трубку выводят по уретре наружу. Лигатуры плотно затягивают вокруг дренажной трубки первой частью хирургического узла (один узел с двойной закруткой). Концы нитей отсекают на расстоянии 1 - 1,5 см. Мочевой пузырь ушивают наглухо. Катетер с нитью удаляют на 5 -7-й день. Ослабевший узел и покрывшаяся слизью разбухшая нить к этому времени не препятствуют удалению дренажа.

Для остановки кровотечения из хирургической капсулы предстательной железы применялись также управляемая гипотензия [Овнатанян К. Т. и др., 1969], местная гипотермия с использованием психрофора [Хольцов Б. И., 1909], электроимпульсная стимуляция ложа аденомы [Датикашвили Т. Ш., 1980]. К. Т. Овнатанян (1961) применял билатеральную перевязку внутренних подвздошных артерий; он же рекомендовал останавливать профузное кровотечение из ложа железы при помощи селективной катетеризации и эмболизации травмированных сосудов.

Помимо этого, используют целый ряд фармакологических средств (аминокапроновая кислота, диценон, препараты кальция, викасол).

Если справиться с возникшим из ложа кровотечением по каким-либо причинам не удается, то производят тугую тампонаду ложа аденомы предстательной железы марлевым тампоном длиной 2 - 3 м с применением гемостатических средств [Шапиро И. Н., 1948], конец которого через переднюю брюшную стенку выводят наружу. Дренирование мочевого пузыря при этом осуществляется либо через надлобковую трубку, либо через уретральный катетер. Через 24 - 48 ч по дренажной трубке в полость мочевого пузыря вводят 30 - 50 мл вазелинового масла, и после предварительного введения наркотиков тампон извлекают и приступают к заживлению надлобкового мочепузырного свища.

Дренирование мочевого пузыря . Глухой шов передней стенки мочевого пузыря при выполнении чреспузырной надлобковой аденомэктомии значительно ускоряет заживление раны, сокращает время пребывания больного в стационаре и является в настоящее время методом выбора. Дренирование мочевого пузыря осуществляется, как правило, с помощью катетера Фолея.

При необходимости непрерывного орошения мочевого пузыря антисептическими растворами используется 3-ходовой катетер Фолея. Вместо него могут быть использованы обычные катетеры Нелатона или полихлорвиниловые трубки, которые фиксируют либо за уздечку крайней плоти прошивной лигатурой, либо за . При необходимости постоянного орошения в мочевой пузырь по уретре вводят 2 трубки - тонкую (диаметром 3 - 4 мм) и толстую (диаметром до 5 - 7 мм).

Противопоказаниями к ушиванию передней стенки мочевого пузыря наглухо после аденомэктомии являются: , обусловленное нарушением оттока мочи из почки за счет сдавления устья (устьев) мочеточника аденомой; наличие буллезного, ; , и т. п.; резко выраженная гипотония мочевого пузыря с остаточной мочой 500 мл и более; резко выраженный ; недостаточная надежность гемостаза после ушивания ложа аденомы предстательной железы.

В этих случаях в рану мочевого пузыря вводят полихлорвиниловую дренажную трубку, фиксируемую к коже, и переднюю стенку мочевого пузыря ушивают двухрядным кетгутовым швом до дренажа. Сразу же на операционном столе после наложения первого ряда кетгутовых швов на стенку мочевого пузыря через надлобковую трубку начинается орошение мочевого пузыря антисептической жидкостью (2% раствором борной кислоты, 0,01 % раствором хлоргексидина-биглюконата и т. п.) с отведением жидкости по уретральному дренажу.

При сочетании аденомы предстательной железы с камнем нижней трети мочеточника, опухолью или аденомэктомию выполняют одновременно, но после того, как будет осуществлена показанная больному операция. Лишь в отдельных случаях, при необходимости произвести пересадку одного или двух мочеточников в мочевой пузырь или при наличии тяжелых расстройств сердечно-легочной системы у старых ослабленных больных, операционное вмешательство расчленяют - сначала выполняют операцию на мочевом пузыре и дренируют его через надлобковый свищ, а затем производят аденомэктомию.

Особенности послеоперационного периода. Учитывая значительный возраст больных, которые подвергаются аденомэктомии, в послеоперационном периоде большое внимание следует уделять состоянию сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Для этого, помимо медикаментозного лечения, с первого дня после операции проводят дыхательную гимнастику и лечебную физ-культуру, применяют ингаляции кислорода, банки, горчичники, усаживание больных в постели и раннее вставание. Залогом успешного заживления раны мочевого пузыря является обеспечение эвакуации мочи из мочевого пузыря. Наилучшим образом это достигается, как уже указывалось, налаживанием приточно-отточной ирригации мочевого пузыря антисептической жидкостью. При глухом шве мочевого пузыря уретральный дренаж (дренажи) извлекается на 7 -8-й день после операции, и больной начинает мочиться самостоятельно.

В случае сочетания надлобкового и уретрального дренажей или установления только надлобкового дренажа поступают в зависимости от причины, обусловившей такое дренирование (см. противопоказания к глухому шву мочевого пузыря).

При необходимости длительного поддержания надлобкового мочепузырного свища (например, при выраженной гипотонии мочевого пузыря) уретральный катетер удаляют на 7-8-й день, а спустя 10-12 дней после операции приступают к тренировкам мочевого пузыря: заполнив пузырь антисептической жидкостью, предлагают больному помочиться самостоятельно, отмечая каждый раз количество остаточной мочи; после ее исчезновения надлобковую трубку удаляют и идут на заживление надлобкового мочепузырного свища.

Начатое в предоперационном периоде противовоспалительное лечение продолжается, причем в первые несколько суток после операции предпочтение отдается парентеральному введению антибиотиков с последующим переходом к пероральным противовоспалительным средствам; одновременно назначают нистатин.

Питание больных в первые 2 - 3 сут после операции щадящее, не большими порциями; пища должна быть богата белками, витаминами. Количество принятой жидкости, вместе с введенной парентерально, должно составлять около 2000 - 2500 мл в зависимости от массы тела больного. Строго учитывается диурез, постоянно контролируется азотовыделительная функция почек.

Большое внимание уделяют состоянию свертывающей и анти-свертывающей системы крови.

Тщательно следует следить за функцией кишечника, сначала способствуя его очистке с помощью клизм (не реже 1 раза в 2 сут), а затем назначением послабляющих средств, проводя одновременно терапию, направленную на стимуляцию функции кишечника. В ближайшие дни послеоперационного периода проводится исследование электролитного баланса и кислотно-основного состояния и осуществляется корригирующая инфузионная терапия с учетом количества жидкости и дефицита электролитов.

Ранние осложнения и их профилактика.

Кровотечение . Кровотечения из ложа аденомы предстательной железы могут быть ранними - в 1-е сутки после операции - и поздними - на 7- 10-е и более сутки после операции. Причиной их является недостаточность гемостатических швов или разрушение тромба урокиназой. В результате этого осложнения иногда развивается тампонада мочевого пузыря, что нередко удается ликвидировать путем отмывания сгустков крови по катетеру или металлическому эвакуатору, применяемому для отмывания осколков камней после цистолитотрипсии; реже приходится повторно вскрывать мочевой пузырь и останавливать кровотечение либо прошиванием кровоточащего участка, либо тампонадой ложа аденомы марлевым тампоном.

Тромбоэмболия . Тромбоэмболии легочной артерии и сосудов головного мозга являются наиболее частой причиной смерти больных после аденомэктомии. Наилучшей профилактикой тромбоэмболии являются ранние активные движения больных в постели и вставание больного на следующий день после операции. Помимо этого, начиная со 2 -3-го дня после операции больным следует назначать бутадион по 0,1 г 3 раза в день или ацетилсалициловую кислоту по 0,5 г 2 раза в день в течение 1 - 2 нед, систематически контролируя состояние свертывающей системы крови. Количество этих послеоперационных осложнений составляет от 0,2 до 3% [Синкявичус Ч. А., 1977; Карпенко В. С, 1981].

Среди гнойно-воспалительных осложнений отмечаются острый пиелонефрит, острый эпидидимит, острый уретрит, нагноение раны, мочевые флегмоны. Профилактика этих осложнений состоит в предварительной предоперационной подготовке больных, сокращении сроков предоперационной подготовки, тщательном уходе за дренажами и соблюдении правил асептики и антисептики, и т.д., а при их развитии - проведении противовоспалительного лечения. При эпидидимите проводятся новокаиновые блокады семенного канатика.

Поздние осложнения и их профилактика.

Недержание мочи в послеоперационном периоде встречается у 1-2% больных и носит временный характер. Назначение теплых микроклизм с отваром ромашки, бужирования уретры, специальной лечебной гимнастики и диадинамических токов ликвидирует это осложнение.

Основной причиной длительно не заживающего надлобкового мочепузырного свища после чреспузырной надлобковой аденомэктомии является недостаточно хорошо налаженное дренирование мочевого пузыря (при глухом шве передней стенки) плохое функционирование постоянного катетера, а при оставленной дренажной трубке в надлобковой области - плохая ее функция, что связано либо с их неправильной установкой в мочевом пузыре, либо с частичной или полной закупоркой сгустком крови. Это, в свою очередь, ведет к проникновению мочи в околопузырную клетчатку и мочевым затекам с образованием полости, которая периодически вскрывается через кожу живота или в мочевой пузырь и препятствует заживлению надлобкового мочепузырного свища.

Профилактика этого осложнения состоит в обеспечении хорошего оттока мочи из мочевого пузыря, а при возникновении свища - в установлении в мочевом пузыре ка пиллярной полихлорвиниловой трубки на 5 - 7 дней до формирования ровного, гладкого свищевого хода и заполнения полости в предпузырном пространстве грануляциями. После ее извлечения обычно сразу наступает закрытие свища даже без установления постоянного катетера.

Другой причиной образования длительно не заживающего мочепузырного свища является неправильная оценка состояния его слизистой оболочки - при ее остром воспалении глухой шов противопоказан, и глухое ушивание пузыря может привести к образованию свища. Недостаточно полное иссечение рубцов стенки мочевого пузыря вокруг свищевого хода и ее ограниченная мобилизация при выполнении аденомэктомии больному с имеющимся надлобковым свищом также могут привести к возникновению этого осложнения. Встречается оно в 0,5 - 1%. В очень редких случаях приходится закрывать незаживающий надлобковый свищ оперативно.

И как осложнение надлобковой чреспузырной аденомэктомии встречаются в 1-2%. Основной причиной их является грубое выделение аденомы с разрывами капсулы и области шейки мочевого пузыря, «отрывание» уретры далеко за пределами аденомы при «вытягивании» ее в мочевой пузырь. Нередко развитию рубцевания на месте аденомы способствует выраженный воспалительный процесс как в самой аденоме, так и в области шейки мочевого пузыря; иногда причиной Рубцовых сужений шейки мочевого пузыря и задней части уретры является раннее (на 3 - 4-й день) удаление катетера или, наоборот, оставление его там на 3 - 4 нед.

Динамическое наблюдение за больными в послеоперационном периоде и своевременное бужирование при появлении первых признаков стеноза шейки мочевого пузыря и стриктуры предстательного отдела уретры, проявляющееся сужением струи мочи, помогает избежать этого осложнения.

При уже развившемся осложнении также осуществляется бужирование, а при его безуспешности или кратковременности эффекта - проводится трансуретральная электрорезекция шейки мочевого пузыря. При длинных стриктурах (более 1 см) используется бужирование или операция Соловова [Лопаткин Н. А и др., 1982].

Прогноз . При своевременно выполненной с учетом показаний и противопоказаний операции прогноз после аденомэктомии благоприятный. Летальность в настоящее время не превышает 1-2%.

После аденомэктомии у больных восстанавливается свободное, безболезненное ; исчезает. Как правило, улучшается общее состояние больных, настроение, сон. У многих больных отмечается восстановление сексуальной активности.

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА

Операция по удалению гиперплазированных тканей предстательной железы или аденомэктомия проводится по медицинским показаниям и в современной медицине считается радикальным методом лечения заболеваний, связанных с доброкачественными или злокачественными изменениями тканей простаты. Открытые полостные вмешательства стали редкостью, на смену травматичным хирургическим манипуляциям пришли малоинвазивные методики проведения операций. Риски, связанные с аденомэктомией, благодаря современному уровню развития медицинской аппаратуры стали минимальными, а восстановление проходит быстро и позволяет мужчине вернуться к нормальной жизни при условии соблюдения рекомендаций врача.

Об операции

ДГПЖ (доброкачественная гиперплазия предстательной железы) связана с чрезмерной активностью клеток простаты, которые начинают быстро размножаться, вызывая увеличение размеров органа. Диагностированная у мужчины аденома предстательной железы требует проведения лечения. Нарушения, связанные с работой мочевыделительной системы и эректильная дисфункция подлежат коррекции, в противном случае приводят к необратимым изменениям. В первую очередь замедлить развитие разросшихся тканей железы стараются с помощью методов консервативной терапии, если же спустя определенное время по данным обследования не отмечается положительной динамики, то прибегают к хирургическому лечению и назначают дату проведения плановой аденомэктомии.

Долгое время единственным методом удаления гиперплазированных тканей простаты являлась открытая операция, в ходе которой через надрез в передней брюшной стенке хирург получал доступ к мочевому пузырю и находящейся под ним железе. Техника выполнения полостной аденомэктомии применяется и теперь, но только в случае полной невозможности осуществить более простое хирургическое вмешательство из-за крупного размера разрастаний. Открытый доступ удобен для врача, но восстановительный период для мужчины растягивается на длительное время. Основным методом лечения в современной хирургии считается трансуретральная операция, с доступом к железе через мочеиспускательный канал, которая может проводиться с меньшей травматичностью.

Показания

Список показаний для проведения аденомэктомии включает основные функциональные нарушения, которыми характеризуется течение аденомы предстательной железы у мужчин:

1. Отсутствие эффекта проведенной консервативной терапии.
2. Выраженные расстройства мочеиспускания, к которым относится задержка и скопление большого объема остаточной мочи, изменения функции мочевого пузыря и почек.
3. Частые инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы.
4. Прогрессирование роста гиперпластических тканей.
5. Угроза развития злокачественного перерождения клеток.

Для выявления показаний к аденомэктомии мужчине показано полное обследование, по результатам которого принимается решение о проведении хирургического лечения.

Противопоказания

Методы оперативного вмешательства с целью удаления аденомы не применяются при наличии медицинских противопоказаний, которые могут затруднить ход проведения операции или вызвать тяжелые последствия:

1. Рак простаты с наличием метастазов.
2. Недавно перенесенные операции на органах малого таза.
3. Проведенная ранее аденомэктомия.

Инфекционные процессы в стадии обострения, заболевания сердца и наличие дыхательной патологии являются относительными противопоказаниями. После устранения угрозы может быть принято положительное решение вопроса о проведении оперативного лечения.

Подготовка

Перед плановой аденомэктомией мужчине необходимо пройти полное обследование организма. Подготовительные мероприятия проводятся с целью выявления возможных угроз в ходе операции, для принятия решения о предпочтительной технике хирургического вмешательства, а также для оценки наиболее подходящих вариантов анестезии.

• Лабораторная диагностика крови, мочи и кала выявляет биохимические показатели, носительство инфекций и общее состояние организма перед операцией.
• Оценка состояния сердечной и дыхательной деятельности проводится на основании ЭКГ и рентгенографии легких.
• Специфические обследования, которые касаются оценки гиперпластических изменений в простате и степени нарушений, вызванных аденомой, включают прохождение УЗИ, урофлоуметрии, компьютерных методов диагностики.

В зависимости от наличия оборудования и стандартов медицинской помощи, принятых в различных регионах, план предварительного обследования может меняться и включать дополнительные диагностические процедуры.

Как проходит

В современной хирургии существует несколько общепринятых техник выполнения аденомэктомии. Каждый из них обладает своими достоинствами и недостатками, а решение о выборе метода оперативного вмешательства принимается врачом на основании данных диагностики, в зависимости от имеющего в медицинском учреждении оборудования и квалификации хирурга.

Позадилобковая

Позадилонную аденомэктомию или позадилобковую относят к открытым методам, тем не менее, достоинства техники состоят в полном контроле и хорошей видимости всего поля деятельности хирурга. Через небольшой разрез в нижней части живота проводится рассечение тканей и открывается доступ к мочевому пузырю без его повреждения. С помощью инструментов или вручную удаляются поврежденные ткани предстательной железы, прижигаются кровеносные сосуды, формируется послеоперационный рубец и рану послойно зашивают. Применяется при существенном разрастании тканей простаты, а также для осуществления визуального контроля. В процессе операции положение пациента несколько раз меняют, что обеспечивает удобный доступ к операционному полю и позволяет полностью осмотреть простату на наличие изменений.

Надлобковая (чреспузырная)

Метод прохождения через мочевой пузырь для доступа к предстательной железе относится к наименее предпочтительным техникам хирургического вмешательства, поэтому чрезпузырную аденомэктомию в современных условиях проводят редко. Обильное кровотечение затрудняет ход операции, мешает провести качественный визуальный осмотр, а также сопровождается риском повреждения крупных нервных стволов и сосудов. Полость мочевого пузыря предварительно заполняют раствором, затем фиксируют держателями и делают разрез через все слои стенок органа. При раскрытии операционного поля открывается доступ к предстательной железе, которая подлежит иссечению. Длительность операции значительно дольше, чем при предыдущем методе, поскольку хирургу приходится восстанавливать целостность не только кожных покровов, но и стенок мочевого пузыря.

Трансуретральная

При хорошем техническом оснащении больницы врачи предпочитают делать трансуретральную резекцию простаты, которая считается современным и малоинвазивным методом хирургического вмешательства для проведения аденомэктомии. В ходе операции целостность кожных покровов не нарушается, нет обильного кровотечения и риска повредить крупные нервы и сосуды. Через отверстие мочеиспускательного канала вводится эндоскоп, который оснащен оптическими приборами, системой орошения операционного поля и хирургическим инструментом для иссечения тканей простаты. Визуальный контроль осуществляется путем наблюдения на экране монитора, а сама операция проводится с помощью электрического или лазерного скальпеля. Одновременное удаление гиперплазии и прижигание кровеносных сосудов при трансуретральной аденомэктомии уменьшает длительность операции и снижает риск развития ранних послеоперационных осложнений, связанных с кровотечением.

Реабилитация

Восстановление после аденомэктомии принято делить на ранний и поздний период, каждый из которых имеет особенности, связанные с уходом и возвращением функций мочеполовой системы.
Реабилитация в раннем послеоперационном периоде включает профилактику осложнений, перевязки и поддержание гигиенической чистоты установленного катетера. При полостных операциях в первые несколько суток рекомендуется постельный режим, легкоусвояемая пища и обильное питье. При необходимости назначаются обезболивающие и антибактериальные препараты. По мере заживления раны мужчине рекомендуется чаще вставать и поддерживать чистоту установленного дренажа.

При выписке из стационара мужчине удаляют мочевой катетер, рекомендуют соблюдение двигательного режима и назначают щадящую диету для облегчения работы кишечника и снижения нагрузки на мочевыделительную систему. В позднем восстановительном периоде показаны прогулки, выполнение комплекса лечебной гимнастики, ношение послеоперационного бандажа при необходимости. Восстановление эректильной функции происходит в течение 3-12 месяцев после проведения аденомэктомии. Используются лекарственные препараты, физиотерапевтические процедуры, применяются специальные устройства для стимуляции эрекции.

Длительность периода реабилитации зависит не только от качества проведенной аденомэктомии. Огромное значение имеет соблюдение рекомендаций лечащего врача на всех этапах восстановления. Поддержка близких и психологическая готовность к выздоровлению помогает мужчине быстрее вернуться к нормальной жизни.

Осложнения

После проведенной аденомэктомии от 3-7 суток мужчина находится в условиях стационара под пристальным контролем медицинского персонала. Ранние осложнения связаны с возможным присоединением инфекционного процесса, с развитием нарушений мочеиспускания, а также связаны с опасностью кровотечения. Нередко развиваются аллергические реакции, вызванные приемом медикаментов, а также расстройства кровообращения, связанные с застойными явлениями.

После выписки из больницы мужчине необходимо следить за состоянием здоровья самостоятельно. Возможные осложнения в этот период связаны с отдаленными последствиями аденомэктомии:

1. Задержка мочи может быть вызвана рубцовым сужением уретрального канала.
2. Недержание мочи формируется из-за слабости мышечных стенок мочевого пузыря.
3. Нарушения эрекции чаще связаны с повреждением во время операции нервных окончаний или вызваны гормональными сдвигами.

Мужчины со слабой психикой могут находиться в состоянии глубокой депрессии после операции, в таких случаях рекомендуется посещение психологических тренингов и обеспечение поддержки родных. Главную опасность представляет повторное развитие гиперплазии, поэтому после аденомэктомии мужчины должны проходить плановые осмотры и наблюдаться у уролога с целью выявления возможных проблем.

Кто сказал, что вылечить простатит невозможно?

У Вас ПРОСТАТИТ? Уже много средств перепробовано и ничего не помогало? Эти симптомы знакомы вам не понаслышке:

• постоянные боли внизу живота, мошонке;
• затрудненное мочеиспускание;
• сексуальная дисфункция.

Единственный путь операция? Подождите, и не действуйте радикальными методами. Простатит вылечить ВОЗМОЖНО! Перейдите по ссылке и узнайте, как Специалист рекомендует лечить простатит...

Воспалительные заболевания предстательной железы у мужчин, которым не было уделено достаточно внимания на ранних сроках их развития, приводят к тяжелым осложнениям. Простата перестает функционировать, ее изменения становятся необратимыми и единственным выходом сохранить жизнь и здоровье пациента становится операция по ее удалению – аденомэктомия.

Аденомэктомия – что это такое? Это удаление аденомы (опухоли доброкачественного характера) на железо предстательном органе пациента. Современная хирургия включает несколько техник операционного вмешательства, отличающихся путем доступа к главной мужской железе. Это:

• позадилобковая операция;
• надлобковая или чрезпузырная;
• трансуретральная.

Каждый вид оперативного вмешательства имеет свои недостатки и преимущества, о которых подробно расскажет лечащий врач на этапе подготовки к хирургической терапии.

Позадилобковая методика

Также этот метод известен под названием позадилонной аденомэктомии. Доступ к простате хирург получает путем рассечения кожи ниже пупка, при этом целостность мочевого пузыря не нарушается. При позадилонной аденомэктомии техника операции подразумевает прошивание капсулы, в которой размещена простата, выше и ниже предположительного места разреза.

Далее хирург аккуратно раздвигает эпидермис (ножницами или вручную) и проводит иссечение тканей, удерживающих железо предстательный орган. При этом составляющие мочевыделительной системы (уретра, мочевой пузырь) не нарушаются. Как только железа удалена, врач останавливает кровотечение из поврежденных сосудов и послойно ушивает разрез.

Надлобковый метод

При чреспузырной аденомэктомии пациента укладывают горизонтально и слегка приподнимают тазовую область. На теле ниже пупка проводят разрез. Непосредственно перед операцией в мочевой пузырь через катетер вводят физиологический раствор, предварительно нагрев его до определенной температуры.

Стенки мочевого пузыря фиксируют двумя держателями и выполняют разрез, при котором рассекаются все слои. Следующий шаг – осмотр его внутреннего слоя и поиск устьев мочеточников и мочеиспускательного канала. Слизистая мочевого, расположенная возле устья уретры, надрезается специальным электрохирургическим ножом, прижигающим кровеносные сосуды, что препятствует кровотечению.

Если визуализировать предстательный орган не удается, доктор вводит палец в задний проход, слегка выдавливая простату вверх. Далее следует иссечение железы и внимательный осмотр ложа, где она была расположена. Завершающий этап: гемостаз (просушивание тканей от излишков крови) и послойное сшивание тканей.

Трансуретральный способ

Данный вид хирургического вмешательства подразумевает удаление не самой простаты, а только тканей, пораженных доброкачественными изменениями. Операция выполняется при помощи диатермокоагулятора, одновременно прижигающего края разреза, что снижает потерю крови. Проводится вмешательство под визуальным контролем, осуществляемым эндоскопом.

В процессе вмешательства больной находится в горизонтальном положении на спине, ноги согнуты в коленях, таз приподнят. Обязательный этап процедуры – постоянное орошение места разреза физраствором для охлаждения. Трансуретральная резекция имеет несколько разновидностей:

• тотальная, при которой удаляется более 80% органа, что соответствует открытой форме оперативного вмешательства;
• парциальная, когда иссекается от 30 до 80% тканей органа и образуется канал в части уретры, проходящей через простату;
• радикальная, применяющаяся для лечения ранних стадий онкологии предстательной железы.

Аденома – это доброкачественное новообразование, встречающееся не только в урологии. Так, удаление гиперплазии тканей гипофиза, относящееся к области нейрохирургии, также проводится при помощи аденомэктомии, только транссфеноидальной.

Показания к проведению

Оперативное вмешательство на органах малого таза показано пациентам, у которых имеется стойкая тенденция к прогрессированию имеющегося заболевания. Образование аденомы – это не одномоментный процесс, она развивается длительный период, ей предшествуют симптомы и патологии, заставляющие мужчину обратиться к доктору намного раньше.

Если назначенное ранее лечение не дало ожидаемых результатов и болезнь продолжает поражать новые клетки, без операции не обойтись.

Основными показаниями к проведению аденомэктомии являются:

• увеличение размеров железо предстательного органа, несмотря на проводимое медикаментозное лечение;
• изменение показателей уродинамики;
• дисфункция накопления и выделения урины;
• наличие остаточного объема мочи, обусловленного нарушением работы мышцы, ответственной за выталкивание жидкости;
• затрудненное опорожнение;
• расширение полостей мочеполовой системы, обусловленных патологическими процессами;
• выброс урины из пузыря назад в мочеточники;
• задержка урины острого или рецидивирующего характера;
• постоянные воспалительные процессы в мочевом пузыре, уретре, почках;
• развитие почечных патологий.

Все эти процессы могут стать угрозой жизни пациента, поэтому единственным способом сохранить здоровье мужчины становится удаление простаты или ее части.

Кому операция противопоказана

В некоторых случаях провести хирургическое вмешательство не представляется возможным. Резекция запрещена, если в теле больного имеется воспаление любого характера или он находится в стадии декомпенсации сахарного диабета. Наличие серьезных патологий сердечно – сосудистой системы также входит в список противопоказаний, так, операция запрещена, если у мужчины диагностирован инфаркт миокарда, патологии сосудов, обусловленные образованием тромбов, инсульты.

ВАЖНО! Резекция тканей простаты возможна не ранее, чем через полгода после окончания лечения заболеваний сердца и сосудов.

Аденомэктомию не проводят повторно, а также больным, имеющим заболевания органов дыхания в стадии декомпенсации. Вмешательство может быть отменено, если анализы накануне показали переход гиперплазии в злокачественное состояние.

Восстановительное лечение

В послеоперационный период возможно появление боли в области, где был проведен разрез (если вмешательство носило открытый характера) или незначительный дискомфорт в уретре. Устранить неприятные ощущения помогут обезболивающие препараты в таблетках или вводимые внутримышечно при помощи инъекций.

Первые трое суток наблюдается гематурия – присутствие крови в урине. Такое явление вполне нормально и не требует какого-либо лечения. Находиться под наблюдением медиков пациент будет не менее недели, за это время врачи будут контролировать самочувствие прооперированного, работу органов мочевыделительной системы, состояние швов.

ВАЖНО! Обязательное условие успешной реабилитации – подъем и первые шаги на следующий день после резекции. Это является профилактикой застойных явлений крови – спаек.

Восстановительный период начинается после выписки больного из стационара. Он получает список рекомендаций, которые помогают быстрее восстановить его здоровье, вернуться к привычному ритму жизни и свести к минимуму риск возможных осложнений.

Первое правило – ограничение физических нагрузок. Подвергать себя им можно не ранее, чем через месяц после проведенного хирургического лечения и только после разрешения лечащего доктора.

ВАЖНО! Физическая активность – это не только поднятие тяжестей, но и интенсивные занятия спортом, долгое время, проводимое в вертикальном состоянии, поездки на дальние расстояния и т.д.

Второе правило – диета. Она не должна быть слишком строгой, достаточно исключить из меню жирную, острую и соленую пищу, отдав предпочтение запеченному или приготовленному на пару мясу, дарам природы, кисломолочным продуктам. Алкоголь категорически запрещен!

Важны ежедневные прогулки на свежем воздухе, умеренная физическая активность, положительные эмоции и моральный настрой на выздоровление. Возможен прием медикаментозных препаратов по назначению доктора, регулярный контроль состояния здоровья.