Ретроградная аппендэктомия: проведение операции по удалению аппендицита, осложнения. Аппендэктомия: методы и подготовка к операции Аппендэктомия ход операции инструменты

Этапы операции: подготовка операционного поля (протирание спиртом и смазывание 5% спиртовым раствором йода), послойная анестезия всех тканей в области операции, вскрытие брюшной полости (косой разрез кожи в правой подвздошной области с раздвиганием мышц передней брюшной стенки, вскрытие брюшины), нахождение и удаление отростка (рис.), ревизия брюшной полости, зашивание операционной раны, повязка (наклейка).

Аппендэктомию производит хирург; ассистирует врач или операционная сестра, помощь которой в таких случаях заключается в расширении крючками краев брюшной стенки при ее вскрытии, придерживании слепой кишки при извлечении ее в операционную рану и удалении отростка (ответственный момент!), отстригании концов шелковой или кетгутовой лигатуры при перевязке сосудов.

Необходимый инструментарий: скальпели, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, хирургические иглы и иглодержатели, пинцеты (анатомические и хирургические), корнцанги, острые и тупые крючки для расширения раны брюшной стенки, шелк, кетгут и др.

В момент операции после вскрытия кожи брюшной стенки и после отсечения отростка производят смену некоторых инструментов. Операционная сестра следит, чтобы удаленный червеобразный отросток был отправлен на гистологическое исследование.

В послеоперационном периоде необходимо следить за пульсом, состоянием языка больного, функцией желудочно-кишечного тракта, мочеиспусканием. Уход за больным - см. Послеоперационный период. Назначение клизм, слабительных, перевязки - только по указанию врача; сроки вставания больного, режим его в ближайшем послеоперационном периоде определяются тоже врачом.

Аппендэктомия. В России первую успешную аппендэктомию произвел А. А. Троянов (1890). На IX съезде российских хирургов (1909) был решен вопрос о необходимости оперировать в первые сутки. В широкой практике ранняя операция позволила резко снизить летальность при остром аппендиците, которая теперь является незначительной.

В Москве в первые сутки заболевания доставляют в больницы 70-72% больных острым аппендицитом, а остальные 28-30% - позже 24 час. В больницах Москвы в первые 6 часов после доставки подвергаются операции 85% больных. Из общего числа заболеваний острых аппендицитом 72%, хронических 28%, причем последние чаще встречаются у женщин. Средняя летальность после операций в Москве при остром аппендиците колеблется в пределах 0,17-0,21%, при этом у оперированных в первые 6 часов и доставленных в первые сутки заболевания она составила менее 0,1%, а из числа доставленных позже 24 час.- 0,3-0,4%. В Институте им. Склифосовского за 1959-1963 гг. послеоперационная летальность составила 0,2-0,3%, причем в возрасте до 40 лет умерло 0,05% больных, после 60 лет - 3,4%.

Среди 8426 оперированных в группе деструктивных форм (339 больных) перфоративные аппендициты составили 23,1%, гангренозные - 65,1%, с гангреной слизистой оболочки - 11,8%. Из 4230 оперированных группы острогнойных форм аппендицита флегмонозных было 77,1%, с эмпиемой - 21,8%, инфильтратами - 0,5% и абсцессами - 0,6%. Катаральные изменения в отростке при остром аппендиците встречаются в 30% всех операций (Л. А. Брушлинская, А. А. Сайкин), что отчасти объясняется неизбежным преувеличением показаний при стремлении оперировать как можно раньше.

Техника аппендэктомии. Обезболивание - в большинстве случаев лестная инфильтрационная анестезия. При явлениях развивающегося перитонита необходим интубационный наркоз или спинномозговая анестезия. Целесообразнее пользоваться косым разрезом с раздвиганием мышц, который обеспечивает широкий доступ для осмотра брюшной полости (рис. 5,1-4). Иногда при развившемся перитоните производят срединную лапаротомию. Вскрыв ‘брюшину, оценивают количество и характер (серозный, гнойный, ихорозный) выпота. Если обнаруживают большое скопление экссудата, его отсасывают аспиратором, а затем во всех направлениях закладывают марлевые салфетки, которые впитывают серозно-гнойное содержимое во время аппендэктомии. Обычно в ране предлежит слепая кишка, которая определяется по наличию taenia libera и серовато-голубоватой окраске; впрочем, гиперемия может изменить цвет кишки. Если слепую кишку приходится искать, то ориентируются по ходу боковой, а затем задней пристеночной брюшины, которая непосредственно переходит на стенку слепой кишки, а выше - на брыжейку восходящей кишки. Обнаружив caecum, ее осторожно захватывают и выводят из брюшной полости. Прослеживают книзу taenia libera, которая и приводит к основанию отростка.

По извлечении отростка брыжейку его пересекают между кровоостанавливающими зажимами и перевязывают ниткой; при этом нужно следить, чтобы в лигатуру попала и первая (ближайшая к основанию отростка) веточка a. appendicularis во избежание кровотечения (рис. 5, 5). Так называемый лигатурный метод, при котором культю не погружают в кисет, слишком рискован; у взрослых им пользоваться не следует. Вокруг основания отростка на слепую кишку накладывают (не затягивая) кисетный шов. Основание отростка перевязывают лигатурой, отсекают отросток, культю его погружают в просвет кишки, после чего затягивают кисетный шов (рис. 5,6-10).

Закончив удаление отростка, проверив гемостаз и опустив кишку в брюшную полость, удаляют марлевые салфетки. При развившемся разлитом гнойном перитоните особенно важно тщательное опорожнение межкишечных абсцессов и удаление гнойных скоплений из-под диафрагмы и из полости малого таза. Промывать брюшную полость не следует. После осушения нужно еще раз проверить, не кровоточит ли культя брыжеечки отростка. Затем в брюшную полость вливают раствор антибиотиков: пенициллина -ЕД, стрептомицина -ЕД. Операционная рана обычно может быть зашита наглухо. Однако при выраженных явлениях перитонита между швами оставляют тонкий резиновый дренаж для введения в брюшную полость антибиотиков, а при гангрене отростка, при ихорозном выпоте кожную рану не зашивают и на зашитом апоневрозе оставляют длинные концы нитей. Если вокруг отростка было ограниченное спайками скопление гноя или имелся ретроцекальный аппендицит, то рану вообще не зашивают, а оставляют в брюшной полости, кроме тонкого дренажа, отграничивающие марлевые тампоны, которые начинают подтягивать на 7-8-е сутки После операции и удаляют совсем к 8-10-му дню.

При отсутствии резких изменений в брюшине послеоперационное лечение ограничивается только внутримышечным введением антибиотиков в течение первых 3-4 суток. Очистительная клизма может быть назначена на 4-5-й день. Послеоперационное лечение в более тяжелых случаях - см. Перитонит.

Из осложнений в послеоперационном периоде наиболее часто наблюдается образование внутрибрюшинных гнойников, обычно связанное с недостаточным удалением гнойного выпота во время операции. Абсцесс может локализоваться между петлями кишок (межкишечные абсцессы), под диафрагмой, но чаще всего - в дугласовом пространстве. У больного, упорно лихорадящего после операции по поводу острого аппендицита, прежде всего нужно исследовать пальцем прямую кишку, чтобы вовремя обнаружить скопление гноя и вскрыть его.

Грозные осложнения могут возникнуть в результате неполноценного гемостаза. Если брыжеечка отростка плохо перевязана и кровоточит в брюшную полость, то обычно уже в первые сутки определяется картина полостного кровотечения, при котором показана релапаротомия.

Рис. 5. Аппендэктомия:

1 - линия кожного разреза, слева внизу - схема анестезии;

3 - обнажение внутренней косой мышцы;

4 - волокна внутренней косой мышцы раздвинуты тупо, обнажена брюшина;

5 - лигатура брыжеечки отростка;

6 - подготовка кисетного шва; наложение лигатуры у основания отростка;

7 - наложение зажима на отросток перед его отсечением;

Удаление аппендицита: виды, ход операции, осложнения

Каждый метод оперативного вмешательства имеет четкие показания и противопоказания. Ход операции при лапароскопическом и классическом методах различается, как и восстановительный период. Оба способа могут привести к развитию осложнений.

Показания и противопоказания

Удаление аппендицита классическим и лапароскопическим способом показано в случае клинически и лабораторно подтвержденного аппендицита.

Удаление аппендикса классическим методом не имеет противопоказаний, за исключением агонального состояния пациента. Аппендэктомия, выполняемая посредством лапароскопии, имеет следующие противопоказания:

• от начала развития патологии прошло более 24 часов;
• наличие новообразований;
• воспалительные заболевания органов ЖКТ;
• перфорация отростка, развитие перитонита;
• атипично расположенный отросток.

Операция по удалению аппендицита может быть выполнена экстренно и планово. Первый вид вмешательства проводят в случае, если воспалительный процесс начался давно и есть вероятность развития перитонита или сепсиса. Такое лечение выполняется в течение 2-4 часов после поступления больного в хирургический стационар.

Плановая операция предлагается больному на начальных стадиях развития аппендицита. В этом случае хирургическое вмешательство выполняется в назначенное время, а у врача есть время на полноценное обследование пациента. Плановое лечение более предпочтительно, так как риск возникновения осложнений сводится к минимуму. Положительным моментом является и возможность подбора вида обезболивания.

Операция по удалению аппендикса может быть проведено как классическим, так и лапароскопическим методом. Последний, в отличие от лапаротомического, производится через 3 прокола. В настоящее время существуют усовершенствованные лапароскопические техники аппендэктомии: трансгастральная и трансвагинальная.

Трансгастральный способ основан на проникновении гастроскопа и иглы через пупок. То есть, аппендэктомия производится через один прокол. В этом случае снижается риск развития послеоперационных грыж или инфицирования.

Трансвагинальный метод предусматривает введение аппаратуры через влагалище. В случае использования такого способа операции на аппендиксе никаких рубцов на теле пациентки не останется.

Подготовка

Подготовительные мероприятия к операции аппендэктомии ограничены временем в случае экстренного вмешательства. Однако должны быть выполнены минимальные исследования:

• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
• рентгенография;
• для женщин - консультация гинеколога.

Перед операцией по удалению аппендицита больному вставляют катетер для выведения мочи. Также проводят очистительную клизму. Нижние конечности плотно бинтуют для профилактики тромбоэмболий.

Пациенту выбривают волосы в области операционного поля и вводят изотонический раствор внутривенно для уменьшения интоксикации. Важным моментом является определение вида анестезии и оценка наличия аллергических реакций на анестезиологическое пособие.

Весь подготовительный период занимает около двух часов. Затем больного переводят в операционную.

Ход операции и длительность

Операция по удалению аппендикса, выполняемая лапаротомически, предусматривает разрез в правой подвздошной области длиной около 10 см. При этом выделяют этапы операции:

• Анестезия. Операция проводится под общим или местным наркозом. В большинстве случаев используют первый.
• Послойное рассечение брюшной стенки. В ходе вмешательства хирург делает разрезы тканей по слоям, одновременно прижигая поврежденные сосуды. Мышцы разъединяются тупым инструментом или руками.
• Следующий период операции - ревизия органов брюшной полости. После оценки состояния внутренних органов врач находит червеобразный отросток. Важным моментом в ходе операции аппендэктомии является осмотр 50 см кишечника по обеим сторонам от отростка. В случае обнаружения спаек может быть принято решение об их иссечение. При отсутствии других проблем хирург переходит к отсечению отростка.
• Удаление слепокишечного отростка - завершающий этап операции аппендэктомии. В ходе него врач выводит аппендикс в рану, перевязывает его и отсекает. Культю кишечника зашивают, шов погружается внутрь культи.
• Брюшную стенку сшивают рассасывающимися нитями, на кожные покровы накладываются швы из шелка. Удаляют их через 7-10 дней после вмешательства.

Длительность операции варьирует в зависимости от тяжести патологического процесса. Хирургическое вмешательство посредством лапаротомии продолжается минимум 40 минут. В среднем вмешательство длится около часа. Если по ходу операции возникли какие-либо осложнения (например, разрыв аппендикса), то оперативное лечения будет продолжаться до нескольких часов.

Лапароскопическая аппендэктомия выполняется через 3 прокола. Все манипуляции, производимые хирургом, отображаются на экране. Операция имеет те же этапы, что и при лапаротомии. Подробнее про лапароскопическую аппендэктомию →

Реабилитация

Продолжительность восстановительного периода зависит от способа аппендэктомии. Так, при лапароскопическом методе удаления отростка больной может вставать уже через несколько часов после операции, а выписывается из стационара на третьи сутки.

При классическом способе аппендэктомии больной встает на 3-4 сутки. Выписывают пациента через 7 дней после вмешательства, швы снимаются надень.

В первые сутки больному проводятся следующие процедуры:

• детоксикация организма;
• антибактериальная терапия, обезболивание (при необходимости);
• назначение слабительных средств;
• восстановление функции кишечника и мочевого пузыря;
• наблюдение за пациентом в целях выявления кровотечения, нарушений функции кишечника, развития осложнений.

Важно соблюдать диету. В первые дни можно употреблять в пищу нежирный йогурт, каши и кисель. Следует исключить из рациона продукты, усиливающие газообразование: капусту, картофель, горох, фасоль. Для уменьшения нагрузки на органы ЖКТ пищу лучше готовить на пару или в духовке. Следует выпивать как можно больше воды. К привычному питанию можно переходить черездень.

Следует соблюдать и двигательный режим для предотвращения расхождения швов. Вставать с кровати можно через 3-4 дня, передвигаться осторожно, без резких движений. В течение месяца нельзя поднимать вес более 1 кг. После выписки из стационара нужно совершать прогулки.

Осложнения

После оперативного вмешательства могут возникнуть следующие осложнения:

• нагноение культи;
• нагноение швов;
• перитонит;
• кровотечения;
• абсцессы;
• пилефлебит (воспаление воротной вены);
• кишечные свищи.

Способ оперативного вмешательства при аппендиците определяется тяжестью состояния пациента и наличием сопутствующих патологий. Классический метод удаления отростка не имеет противопоказаний, однако длительность реабилитации пациента занимает больше времени, чем после лапаротомии.

Малоинвазивное вмешательство, напротив, не может быть выполнено всем пациентам, так как имеет противопоказания. Развитие осложнений возможно при обоих видах аппендэктомии. Главное помнить: при любом виде вмешательства вероятность осложнений тем выше, чем позже пациент обратился за помощью. Поэтому при первых симптомах аппендицита следует немедленно показаться врачу.

специально для Moizhivot.ru

Полезное видео про лапароскопическую аппендэктомию

Рейтинг статьи

Сайт Moizhivot.ru не оказывает медицинских услуг. Вся информация на сайте размещена исключительно в ознакомительных целях.

Запись на прием

Екатеринбург, ул. Большакова, д. 95

Геологическая (1.1 км), Чкаловская (1.1 км)

Аппендэктомия

Линия разреза идет через точку Мак-Бурнея, располагающуюся на границе между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с передней верхней остью правой подвздошной кости. Разрез идет перпендикулярно указанной выше линии, при чем треть длины разреза приходится на участок выше линии, а две трети ниже линии. Длина разреза должна обеспечивать хороший обзор зоны операции и колеблется в зависимости от толщины подкожной жировой клетчатки пациента. Обычно длина разреза составляет 6-8 см.

Перед выведением купола слепой кишки проводят ревизию с помощью указательного пальца, чтобы убедиться в отсутствии спаек, которые помешают выведению слепой кишки. Если препятствий нет, то слепую кишку аккуратно тянут за переднюю ее стенку, и тем самым она выводится в рану. Чаще всего вслед за куполом слепой кишки в рану выходит и аппендикс. В случае если этого не произошло, необходимо ориентироваться на мышечные линии, идущие по слепой кишке и сходящиеся в области зоне отхождения червеобразного отростка.

Затем у основания отростка накладывают зажим и отпускают его. При этом на стенке червеобразного отростка образуется бороздка. В области этой бороздки накладывается кетгутовая лигатура.

Следующим этапом является наложение кисетного шва. Кисетный серозно-мышечный шов накладывается на расстоянии около 1 см от основания червеобразного отростка. Над кетгутовой лигатурой накладывается зажим и отросток отсекается. С помощью зажима культя отростка погружается в слепую кишку и кисетный шов затягивается вокруг зажима, после чего необходимо аккуратно раскрыть и извлечь зажим из погруженной слепой кишки.

Поверх кисетного шва накладывается серозно-мышечный Z-образный шов.

1. При перитоните

2. Нет уверенности в том, что отросток удален полностью

3. При неуверенности в гемостазе

4. Наличие периаппендикулярного абсцесса

5. Распространение воспаления на забрюшинную клетчатку

6. При неуверенности в надежности погружения культи отростка

Удаление аппендицита

Лечение аппендицита делают только с помощью проведения операции, при которой используют специальный набор инструментов для аппендэктомии. Перед тем как удалить образование, проводят подготовительные мероприятия: берут кровь и урину на анализ, проводят томографические и ультразвуковые исследования, делают рентген, изучают наличие боли. При наличии всех результатов можно приступать к проведению аппендэктомии. Существует разные способы проведения такой процедуры: открытая (традиционная) или, как он еще называется, метод по Волковичу-Дьяконову, лапароскопическая и транслюминальная техники.

Аппендэктомия - это процедура ликвидации воспаления аппендикса.

Виды аппендэктомии

Традиционное удаление

Открытая аппендэктомия проводится при помощи надрезов около пупка, в правом боку. Затем происходит распознавание всех органов брюшной полости. Врач анализирует состояние организма на наличие других болезней и нарушений, причину боли. Для удаления аппендицита, поврежденный орган отсоединяется от слепой кишки и других тканей, после этого можно произвести вырезание. Часть, где была произведена аппендэктомия, необходимо закрыть. Это делается путем сшивания мышц и кожных покровов. Срочная процедура проводится на бюджетной основе, а вот дальнейшее восстановление - платное.

Лапароскопическая

Лапароскопия - еще одна разновидность оперативного вмешательства, которая характеризуется проколами брюшной стенки. При этом методе производится 4 надреза длинной около 2−3 см. Первый - режут в районе пупка, следующий - между лобковой костью и пупком. Еще нужно, чтобы резали правый бок, внизу живота - такие сечения по размеру меньше, чем предыдущие. Через эти разрезы внутрь вводится камера и другие специальные приспособления. Данное оборудование дает возможность осмотреть состояние внутренних органов в разрезе и образование аппендицита. Удаление червеобразного отростка производится через сделанные ранее сечения. По окончании процесса все вспомогательное оборудование выводится из брюшной полости, а надрезы закрываются. Такая операция требует дополнительного оборудования и производится платно.

Транслюминальная

Данный метод аппендэктомии предполагает проведение операции через естественные отверстия организма. Для этого используют специализированные пластичные инструменты. Различают два типа ввода оборудования в тело: трансвагинальное и трансгастральное. В первом случае операцию производят через маленький надрез во влагалище, а во втором - проколом режем отверстие на желудочной стенке. Такое оперативное вмешательство удобно тем, что выздоровление после процедуры происходит гораздо быстрее, боль гораздо меньше и отсутствуют эстетические проблемы - шрамов не видно. Такая процедура доступна не во всех больницах и выполняется платно.

Традиционная и лапароскопическая: сравнение

Какой же вид аппендэктомии выбрать? Мнения на этот счет разделяются. Если врач опытный, для него не составит труда провести любое из этих хирургических вмешательств в короткие сроки. Хотя, если учитывать, сколько времени понадобится, традиционная проходит немного быстрее. При применении лапароскопической операции существует больший фактор риска - возникновение нежелательных осложнений. Кроме того, этот тип устранения аппендицита требует наличия специализированных инструментов, соответственно, и стоимость его будет выше.

Лапароскопическая аппендэктомия более дорогостоящая, но доставляет меньший дискомфорт при оперировании.

Однако для женщин лапароскопическая аппендэктомия - более приемлемый вариант, так как для них этот процесс сложный. Особенно наглядно это проявляется при наличии гинекологических заболеваний, таких как воспаления яичников и других органов малого таза, наличие кисты, эндометриоз. Зачастую они сопровождаются приступами боли. В общих случаях оба метода лечения характеризуются схожей диетой и аналогичными лекарственными препаратами, период восстановления равноценный. Исходя из этого, выбирать тип аппендэктомии необходимо индивидуально, с учетом состояния здоровья пациента.

Чем опасна операция?

Как при любом оперативном вмешательстве, здесь есть осложнения. Операция на аппендицит проводится с общим наркозом, чтобы оперируемому не было больно. При этом брюшная полость остается открытой. Исходя из этого, появляются отклонения:

• Чаще всего наблюдается коллапс и пневмония дыхательных путей - больно дышать (курильщики больше подвержены постоперационным отклонениям, чем некурящие).
• Бывает, что развивается тромбофлебит или венозное воспаление, сопровождаемые болью.
• Иногда наблюдается открытие кровотечений - это обусловливает необходимость проведения процедуры переливания крови.
• Наблюдается также образование спаек, которые опасны тем, что приводят к кишечной непроходимости и образованию рака.

После оперирования аппендикса вероятность разрыва незначительна.

То, как часто возникают отклонения после аппендэктомии, находится в зависимости от запущенности аппендикса на момент удаления. Когда прорыва не было, возможность отклонений не превышает 3%. Однако, если разрыв все-таки произошел, фактор риска возрастает до 60%. Самыми частыми недомоганиями после операции считаются инфекции, попавшие в организм через рану. Они вызывают нагноения и приступы боли.

Бывает, что разрыв происходит до того, как была проведена полостная операция по удалению аппендицита, тогда все содержимое аппендицита попадает в область желудка. Эта ситуация опасна развитием перитонита или инфекционным заражением в брюшной полости. Для устранения последствий разрыва необходимо произвести чистку для извлечения остатков органа, а также введение резиновых трубок и лечение аппендицита антибиотиками. При затягивании с постановкой диагноза и проведением операции происходят серьезные осложнения, поэтому вырезание производится сразу, как только возникли подозрения.

Противопоказания

Традиционная аппендэктомия практически не имеет противопоказаний, а вот лапароскопическая может применяться не во всех случаях. Для безопасного проведения аппендэктомии врачу необходимо оценить состояние больного. Проявления отклонений возможны в таких случаях:

• Прошло более 24 часов с момента развития болезни. В таких случаях наблюдается появление абсцессов и разрывы, могут понадобиться антибиотики при аппендиците.
• Наличие воспалительных процессов в органах пищеварения.
• Еще одно противопоказание - присутствие нарушений в других органах (например, развитие рака). Почему такая ситуация очень опасная? Она способна негативно сказаться на здоровье больного. Это относится к таким болезням, как недостаточность сердца, деструктивные процессы в легких и бронхах, инфаркт миокарда и пр.

Как правило, аппендикс оперируют в срочном порядке и операции не предшествует предварительная подготовка.

Показания и подготовка к операции

Такая разновидность операции, как аппендэктомия, проводится в большинстве случаев срочно. Подготовка начинается с того момента, как было решено вырезать аппендицит. Возможно и плановое удаление отростка (аппендикулярный инфильтрат) после снижения воспаления, через несколько недель после начала патологии. Если же наблюдается сильное отравление и есть подозрения о возможном разрыве, необходимо срочное хирургическое вмешательство.

Длительность процесса занимает не больше часа. Важно под каким наркозом удаляют аппендицит. При аппендэктомии и грыжесечении применяют анестезию либо местную, либо общую. Выбор делается, исходя из анализа состояния здоровья и индивидуальных показателей больного, таких как: возраст, вес, наличие иных заболеваний, которые влияют на абсцесс. Например, для подростков, людей с ожирением и нервной нестабильностью показание - общий наркоз при аппендиците. Это обусловлено опасностью травм при проведении аппендэктомии. А вот будущим мамам, здоровым взрослым людям, без значительных отклонений подойдет - местная анестезия.

Подготовка

Требуется экстренная помощь по ликвидации абсцесса, когда ставят диагноз острый аппендицит (код МКБ 10 К35). Пациент испытывает сильную боль, так что не всегда есть возможно провести подготовительные мероприятия. Однако хотя бы минимальная часть анализов должна быть проведена - исследование мочи и крови, рентген и ультразвук. Для безопасности женщинам желательно посетить гинеколога. Для того, чтобы снизить риск образования тромбов, вены крепко бинтуют перед операцией. Для выведения жидкости из мочевого пузыря вставляют катетер на время процедуры, а желудок очищается с применением клизмы. Подготовительная часть занимает не более 2-х часов. По окончании диагностирования больного отправляют в операционную, где вводится анестезия и подготавливается поле для операции - обеззараживание, удаление волос на теле.

Техника выполнения традиционной аппендэктомии

Традиционную оперативную процедуру делят на две части: оперативный доступ и выведение слепой кишки. По длительности она занимает час. Чтобы открыть доступы к абсцессу, надо резать сечение по линии, находящейся между пупком и подвздошной костью. Его длина обычно составляет до 8 см. После надреза на коже хирург рассекает жировые ткани либо просто отодвигает их (при малом количестве). Далее находятся соединительные волокна косой мышцы - они надрезаются при помощи специальных ножниц. После этого открывается путь к внутреннему мышечному слою, под которым находится брюшная клетчатка и брюшина. После рассечения этих слоев хирург наблюдает процессы в полости желудка. Если все действия выполнены правильно, там должен быть купол слепой кишки.

Далее наступает следующая стадия - выведения. В случае, когда вывод аппендикса затруднен, надрез можно увеличить. Врач проводит осмотр на наличие или отсутствие спаек, которые затрудняют процесс операции. При отсутствии помех кишку вытягивают в сечение, а за ней выходит абсцесс. Действия хирурга должны быть предельно аккуратными, чтобы ничего не повредить. Есть два типа удаления аппендицита - антеградный и ретроградный.

Антеградная

Данный тип аппендэктомии характеризуется накладыванием зажима на брыжеечку сверху образования и прокалыванием ее снизу. Через этот проход брыжеечка зажимается и затягивается ниткой из капрона. Возможно произвести не один зажим, в зависимости от степени отечности. Далее следует этап наложения шва. Он накладывается в 10 мм от червеобразного отростка. После накладывания зажима на кетгутовую лигатуру производят отсечение отростка. Остаток обреза возвращается в слепую кишку, а наложенный кисетный шов затягивается. После этого зажим вытаскивают. В конце накладывается еще один - серозно-мышечный.

Ретроградная асппендэктомия

Ретроградная аппендэктомия применяется в случаях сложностей с выведением аппендицита. Такими осложнениями бывают: спайки и нетипичное положение абсцесса. В такой ситуации, сначала накладывается лигатура снизу образования. Аппендицит удаляют под зажимом, а его остаток возвращается внутрь слепой кишки. Поверх могут быть наложены нити. При окончании этой процедуры переходят к перевязке червеобразного отростка. По окончании операции брюшная полость подлежит осушению Для этого используются электроотсосы и тупферы. Далее разрез зашивают наглухо.

Проведение лапароскопической аппендэктомии

Существуют этапы лапароскопической операции:

1. Разрезают область рядом с пупком, через него в живот пускают углекислый газ - такая процедура улучшает видимость. Потом туда же вводят специальное приспособление - лапароскоп.
2. Проход получают через правый бок, между лобковой костью и ребрами. Через него с помощью инструментов происходит захват отростка, перевязка сосудов, отсечение брыжейки и удаление аппендицита.
3. После изучения состояния внутренних органов, надрезы на этом месте ушиваются.

Такой тип аппендэктомии происходит в течение часа. Следы практически незаметны. Восстановительный период длится не более 4-х дней.

Лапароскопия: виды

1. Экстракорпоральный. Его характеристика объясняется тем, что лапаротомия сначала помогает уточнить диагноз. Потом выясняют местоположение конца отростка и производят его захват с помощью зажима. Далее аппендикс извлекается наружу и зашивается. Такой метод эффективен при подвижности слепой кишки и малых размерах отростка.
2. Комбинированный. Данный метод используют при малой длине брыжейки. Ее рассекают изнутри, а аппендицит вытаскивается на поверхность. Далее оперирование проводится по технологии процесса.
3. Интракорпоральный. Самый распространенный способ при лапароскопии. В таком случае, все действия производятся внутри брюшной полости, при помощи специальных инструментов.

Послеоперационные осложнения и их профилактика

При проведении оперативного вмешательства нужно учитывать возможность появления осложнений. Самым распространенным типом отклонений в постоперативный период являются нагноения аппендицита, такое последствие можно встретить в 10% случаев. Кроме того, развивается перитонит и открываются кровотечения. Провоцируется это расхождением или соскальзыванием швов, наличием спаек, тромбов. Возможны осложнения, такие как гнойные воспаления, образование абсцессов.

Пилефлебит

Отдельное внимание нужно уделить появлению пилефлебита - одного из самых серьезных последствий. Данное заболевание представляет собой гнойный процесс в аппендиксе, который распространяется на печеночную систему и способствует распространению гнойных образований. Проявления такого отклонения можно увидеть в течение нескольких дней после проведения аппендэктомии или растянуться до нескольких недель. К основным проявлениям относят:

• подъем и падение температуры тела;
• учащенный пульс, плохо прослушиваемый;
• болевые ощущения справой стороны ребер;
• бледность.

Такое заболевание крайне опасно и способно привести к смерти пациента.

Кишечные свищи

Появлению свищей способствует несколько причин:

• петливые нарушения в кишечнике, перитонит;
• неправильное выполнение технических предписаний на протяжении операции;
• образование пролежней из-за слишком тугих тампонов и дренажей, когда больно напрягать мышцы пресса.

О появлении кишечного свища свидетельствуют:

• боли в области удаленного отростка;
• непроходимость кишечника;
• выделение через рану кишечного содержимого, или его попадание в область живота и, когда болит область возле пупка.

Устраняется такая проблема путем повторного оперативного вмешательства. Чтобы предотвратить появление отклонений, необходимо быть под наблюдением специалиста после удаления аппендикса, а также соблюдать восстановительный режим. При наличии симптомов осложнений сразу же обращаться за помощью.

Восстановление

Анальгетики

Постоперативное состояние больного зачастую сопровождает боль, особенно на шве. Чтобы больному было не так больно, выписывают лекарства, которые помогут обезболить рану. Такими анальгетическими медикаментами служат таблетки и инъекции внутримышечно. При стационарном периоде чаще используют уколы, а продолжить лечение дома можно с помощью таблетированных анальгетиков.

Двигательный режим

Долго ли будет длиться заживание на месте надреза, зависит от разновидности проведенной аппендэктомии и индивидуальных особенностей организма больного. Если наблюдается анемия и диабет, придется ограничиться в физических нагрузках, бегать в этот период не нужно. Пока процесс заживления не окончится, необходимо поддерживать область живота в периоды смеха и кашля, осторожно двигаться, чтобы брюшные мышцы не напрягались. Сначала полезно будет соблюдать постельный режим, а потом постепенно начинать прогуливаться и увеличивать нагрузки. Кроме того, назначаются физиопроцедуры, такие как: УВЧ-терапия и лазерное лечение. Эти процедуры будут способствовать заживлению.

Диетотерапия

В период реабилитации после аппендэктомии рекомендованы особые условия питания. В самые первые дни необходимо ограничить свой рацион. Подойдут жидкие нежирные продукты: йогурты, каши, кисели. Организму будет требоваться больше воды. Нельзя употреблять продукты, способствующие метеоризму - горох, фасоль, квас, капусту, чечевицу, молоко и т. п. Также вредной будет еда с избытком жира и пряностей. Впоследствии можно вводить в питание фрукты и овощи, птицу и рыбу. Готовить пищу лучше, запекая или на пару, чтобы облегчить задачу для желудка. Войти в привычный режим питания можно за 2−3 недели.

ВНИМАНИЕ! Информация на сайте представлена исключительно для ознакомления! Ни один сайт не сможет заочно решить Вашу проблему. Рекомендуем обратиться к врачу за дальнейшей консультацией и лечением.

Аппендэктомию производят под наркозом.

Этапы операции: подготовка операционного поля (протирание спиртом и смазывание 5% спиртовым раствором йода), послойная всех тканей в области операции, вскрытие (косой кожи в правой подвздошной области с раздвиганием мышц передней , вскрытие ), нахождение и удаление отростка (рис.), ревизия брюшной полости, зашивание операционной , повязка (наклейка).

Аппендэктомию производит хирург; ассистирует или операционная сестра, помощь которой в таких случаях заключается в расширении крючками краев брюшной стенки при ее вскрытии, придерживании слепой кишки при извлечении ее в операционную рану и удалении отростка (ответственный момент!), отстригании концов шелковой или кетгутовой лигатуры при перевязке сосудов.

Необходимый инструментарий: скальпели, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, хирургические иглы и иглодержатели, пинцеты (анатомические и хирургические), корнцанги, острые и тупые крючки для расширения раны брюшной стенки, шелк, кетгут и др.

В момент операции после вскрытия кожи брюшной стенки и после отсечения отростка производят смену некоторых инструментов. Операционная сестра следит, чтобы удаленный червеобразный отросток был отправлен на гистологическое исследование.

В послеоперационном периоде необходимо следить за пульсом, состоянием языка больного, функцией желудочно-кишечного тракта, мочеиспусканием. Уход за больным - см. . Назначение клизм, - только по указанию врача; сроки вставания больного, режим его в ближайшем послеоперационном периоде определяются тоже врачом.

Аппендэктомия . В России первую успешную аппендэктомию произвел А. А. Троянов (1890). На IX съезде российских хирургов (1909) был решен вопрос о необходимости оперировать в первые сутки. В широкой практике ранняя операция позволила резко снизить летальность при остром аппендиците, которая теперь является незначительной.

В Москве в первые сутки заболевания доставляют в больницы 70-72% больных острым аппендицитом, а остальные 28-30% - позже 24 час. В больницах Москвы в первые 6 часов после доставки подвергаются операции 85% больных. Из общего числа заболеваний острых аппендицитом 72%, хронических 28%, причем последние чаще встречаются у женщин. Средняя летальность после операций в Москве при остром аппендиците колеблется в пределах 0,17-0,21%, при этом у оперированных в первые 6 часов и доставленных в первые сутки заболевания она составила менее 0,1%, а из числа доставленных позже 24 час.- 0,3-0,4%. В Институте им. Склифосовского за 1959-1963 гг. послеоперационная летальность составила 0,2-0,3%, причем в возрасте до 40 лет умерло 0,05% больных, после 60 лет - 3,4%.

Среди 8426 оперированных в группе деструктивных форм (339 больных) перфоративные аппендициты составили 23,1%, гангренозные - 65,1%, с гангреной слизистой оболочки - 11,8%. Из 4230 оперированных группы острогнойных форм аппендицита флегмонозных было 77,1%, с эмпиемой - 21,8%, инфильтратами - 0,5% и абсцессами - 0,6%. Катаральные изменения в отростке при остром аппендиците встречаются в 30% всех операций (Л. А. Брушлинская, А. А. Сайкин), что отчасти объясняется неизбежным преувеличением показаний при стремлении оперировать как можно раньше.

Техника аппендэктомии . Обезболивание - в большинстве случаев лестная инфильтрационная анестезия. При явлениях развивающегося перитонита необходим интубационный наркоз или спинномозговая анестезия. Целесообразнее пользоваться косым разрезом с раздвиганием мышц, который обеспечивает широкий доступ для осмотра брюшной полости (рис. 5,1-4). Иногда при развившемся перитоните производят срединную лапаротомию. Вскрыв брюшину, оценивают количество и характер (серозный, гнойный, ихорозный) выпота. Если обнаруживают большое скопление экссудата, его отсасывают аспиратором, а затем во всех направлениях закладывают марлевые салфетки, которые впитывают серозно-гнойное содержимое во время аппендэктомии. Обычно в ране предлежит слепая кишка, которая определяется по наличию taenia libera и серовато-голубоватой окраске; впрочем, гиперемия может изменить цвет кишки. Если слепую кишку приходится искать, то ориентируются по ходу боковой, а затем задней пристеночной брюшины, которая непосредственно переходит на стенку слепой кишки, а выше - на брыжейку восходящей кишки. Обнаружив caecum, ее осторожно захватывают и выводят из брюшной полости. Прослеживают книзу taenia libera, которая и приводит к основанию отростка.

По извлечении отростка брыжейку его пересекают между кровоостанавливающими зажимами и перевязывают ниткой; при этом нужно следить, чтобы в лигатуру попала и первая (ближайшая к основанию отростка) веточка a. appendicularis во избежание кровотечения (рис. 5, 5). Так называемый лигатурный метод, при котором культю не погружают в кисет, слишком рискован; у взрослых им пользоваться не следует. Вокруг основания отростка на слепую кишку накладывают (не затягивая) кисетный шов. Основание отростка перевязывают лигатурой, отсекают отросток, культю его погружают в просвет кишки, после чего затягивают кисетный шов (рис. 5,6-10).

Закончив удаление отростка, проверив гемостаз и опустив кишку в брюшную полость, удаляют марлевые салфетки. При развившемся разлитом гнойном перитоните особенно важно тщательное опорожнение межкишечных абсцессов и удаление гнойных скоплений из-под диафрагмы и из полости малого таза. Промывать брюшную полость не следует. После осушения нужно еще раз проверить, не кровоточит ли культя брыжеечки отростка. Затем в брюшную полость вливают раствор антибиотиков: пенициллина - 100 000 ЕД, стрептомицина - 500 000 ЕД. Операционная рана обычно может быть зашита наглухо. Однако при выраженных явлениях перитонита между швами оставляют тонкий резиновый дренаж для введения в брюшную полость антибиотиков, а при гангрене отростка, при ихорозном выпоте кожную рану не зашивают и на зашитом апоневрозе оставляют длинные концы нитей. Если вокруг отростка было ограниченное спайками скопление гноя или имелся ретроцекальный аппендицит, то рану вообще не зашивают, а оставляют в брюшной полости, кроме тонкого дренажа, отграничивающие марлевые тампоны, которые начинают подтягивать на 7-8-е сутки После операции и удаляют совсем к 8-10-му дню.

При отсутствии резких изменений в брюшине послеоперационное лечение ограничивается только внутримышечным введением антибиотиков в течение первых 3-4 суток. Очистительная клизма может быть назначена на 4-5-й день. Послеоперационное лечение в более тяжелых случаях - см. Перитонит.

Из осложнений в послеоперационном периоде наиболее часто наблюдается образование внутрибрюшинных гнойников, обычно связанное с недостаточным удалением гнойного выпота во время операции. Абсцесс может локализоваться между петлями кишок (межкишечные абсцессы), под диафрагмой, но чаще всего - в дугласовом пространстве. У больного, упорно лихорадящего после операции по поводу острого аппендицита, прежде всего нужно исследовать пальцем прямую кишку, чтобы вовремя обнаружить скопление гноя и вскрыть его.

Грозные осложнения могут возникнуть в результате неполноценного гемостаза. Если брыжеечка отростка плохо перевязана и кровоточит в брюшную полость, то обычно уже в первые сутки определяется картина полостного кровотечения, при котором показана релапаротомия.

Рис. 5. Аппендэктомия:
1 - линия кожного разреза, слева внизу - схема анестезии;
2 - направление разреза наружной косой мышцы;
3 - обнажение внутренней косой мышцы;
4 - волокна внутренней косой мышцы раздвинуты тупо, обнажена брюшина;
5 - лигатура брыжеечки отростка;
6 - подготовка кисетного шва; наложение лигатуры у основания отростка;
7 - наложение зажима на отросток перед его отсечением;
8 - отсечение отростка;
9 - погружение культи отростка в кисет;
10 - операция закончена.

Проведение удаления аппендицита – это распространённая операция, проводимая в области живота. Иное название хирургических манипуляций – аппендэктомия.

Сейчас патологию лечат двумя способами:

• Проведением консервативной терапии. Лечение проходит с использованием лекарственных препаратов.
• Полное хирургическое отсекание воспалённого участка.

Часто после медикаментов приходится удалять отросток.

Хирургия проводится двумя основными методами:

• Выполняется продольный полноценный разрез сбоку живота, в области нахождения аппендикса.
• Делают три прокола там, где находится орган.

Есть ещё метод с одним проколом и удаление через рот или влагалище. Постепенно от этих способов отказались в пользу указанных выше.

• Беременные.
• Дети младше 6 лет.

Маленькие больные не могут внятно и правильно объяснить своё состояние, характер боли, также присутствует слабая выраженность болевого синдрома. Поэтому диагностика затруднена.

У женщин в положении постоянные запоры, изменение и сдавливание органов растущей маткой приводят к перекрытию прохода аппендикса и возникновению воспаления. Снижение иммунитета из-за изменения гормонального фона.

Главная причина, показывающая необходимость операции – острая форма воспаления аппендикса или . Иные факторы, приводящие пациента на операционный стол:

• Усиление симптомов отравления организма продуктами воспалительного процесса.
• Нарушение целостности отростка и попадание на внутренние органы гнойных продуктов, развитие перитонита.
• Увеличенный риск разрыва.

В зависимости от состояния больного и стадии болезни операция проводится двумя вариантами:

1. По плану.
2. В экстренном порядке, или срочная форма.

Плановая

Оперативное вмешательство используется в случае невозможности или запрета на удаление. Это, как правило, проводится при наличии инфильтрата. Первоначально выполняется медикаментозное лечение для снятия острой формы, а затем назначается отсекание, когда нет угрозы здоровью и жизни больного.

Срочная

Острая форма заболевания провоцирует экстренное удаление. Происходит при разрыве органа и перитоните.

Развитие хронического аппендицита связано с периодическим возникновением дискомфортного состояния. Его лечение проходит с использованием медикаментов и хирургическим методом. Способы выбирает врач. Если симптомы проявляются нечасто и неинтенсивно, стараются лечить лекарствами.

Диагностическое обследование

Прежде чем выполнять удаление органа, проводят обследование и сдают анализы. Это делается для исключения других патологий в подтверждение диагноза.

Осмотр

Врач-хирург предварительно делает осмотр пациента для выявления симптомов аппендицита. Процедура заключается в пальпации и простукивании участка тела, где больно, предварительном определении местонахождения отростка. Обращается внимание на то, какую позу занимает больной. Производится визуальный осмотр состояния живота. На месте воспаления кожные покровы будут приподняты и воспалены.

Сдаются анализы крови и мочи, чтобы определить степень воспаления и исключить заболевания с подобными симптомами.

Инструментальное обследование

Использование оборудования необходимо для постановки точного диагноза и определения местонахождения отростка:

• Ультразвуковое исследование.
• Компьютерная томография с использованием контраста.

Виды оперативного вмешательства

Аппендэктомия – это удаление воспалённого органа (аппендикса) хирургическим путём. Вырезают полностью весь отросток, остатки зашиваются и прячутся внутрь слепой кишки.

В хирургической практике используется два основных способа вмешательства внутрь тела пациента:

1. Лапаротомия. Делается разрез в районе нахождения воспалённого аппендикса. Открытая операция.
2. Лапароскопия (эндоскопия). Для удаления производят небольшие проколы (три) в области живота.

Методы имеют как положительные моменты, так и отрицательные.

Лапаротомия

Является классическим способом. Лапаротомия – это первая полостная операция, проведённая на аппендиксе. Показания:

• Подтвердился диагноз – аппендицит в острой форме.
• Острая форма дала осложнения – перитонит.
• Последствия острого недуга в виде инфильтрата, соединившего аппендикс, слепую кишку, тонкий кишечник и сальник.
• Аппендицит хронического типа.

Перитонит и клиника при остром виде болезни – это показатели для проведения операции в срочном порядке. Когда внутри находится инфильтрат, применяют консервативное лечение, направленное на снятие воспалительного процесса. Терапия может занимать по времени 2-3 месяца. Затем назначается плановое удаление.

Когда нельзя проводить лапаротомию:

• У больного агония.
• Если пациент самостоятельно, в письменном виде отказывается от хирургических манипуляций.
• Плановое вмешательство. Дисфункция сердечно-сосудистой системы, дыхания, почек и печени.

Подготовка к операции не требует проведения специальных мероприятий. Если у больного наблюдается нарушение водно-солевого баланса или внутри развился перитонит, то путём внутривенного введения в организм попадают жидкости и антибиотики широкого спектра действия.

Ход операции:

1. Введение анестезирующего раствора. Анестезия делается общая. Раствор попадает в организм либо через инъекцию в вену, либо через ингаляционный аппарат. Крайне редко введение анестезии проходит через спинномозговой канал.
2. Место будущей операции обрабатывают антисептическими средствами. В качестве обеззараживающих веществ используют йод на спирту, бетадин, спирт.
3. Проделывается разрез в области нахождения аппендицита. Проникновение внутрь проводится путём послойного разрезания тканей.
4. Производится визуальный осмотр внутреннего содержания. Аппендикс поднимается над органами.
5. Отросток отсекают (проводят резекцию). При этом на место разреза брыжейки и аппендикса накладываются швы.
6. Затем удаляют лишние жидкости, устанавливают дренажную систему (трубки для отвода продуктов воспаления), проводят санацию тампонами и электроотсосами.
7. Разрез на брюшине зашивается специальными нитками. Закрывается доступ путём послойного сшивания тканей в обратном порядке от проникновения.

Доступы внутрь брюшины проводятся по следующим вариантам:

• Метод Волковича-Дьяконова, надрез по косой.
• Способ Ленандера. Разрез по продольной.
• Доступ с помощью поперечного разреза.

Дренаж выполняется в нескольких случаях:

• Разрыв аппендикса и развитие перитонита.
• Образование гноя в месте проведения операции.
• В забрюшинной клетчатке развивается воспаление.
• Неполная закупорка кровеносных сосудов, повреждённых в результате оперативного вмешательства. Неполный гемостаз артерий.
• Нет однозначных показаний для вырезания воспалённого органа.
• Произошло неполное погружение остатков отростка в тело слепой кишки.

Убирают дренаж спустя 2-3 дня, если заживление проходит без осложнений.

Процесс вырезания при лапаротомии идёт от 40 минут до одного часа. Если присутствуют осложнения (спаечная болезнь, неправильное расположение органа), то хирургический процесс длится от двух до трёх часов. Восстановительный процесс имеет продолжительность до недели. Рекомендуется соблюдение постельного режима в течение 2-3 суток от дня проведения операции. Наружные швы снимают на 7 или 10 день.

Лапароскопия

Существует и другой способ удаления, который менее травматичен – лапароскопия. Он ограничен в применении и имеет как показания, так и противопоказания по вырезанию.

Когда показано использование малоинвазивного удаления отростка:

• Первые сутки развития острой формы заболевания или лёгкая форма недуга.
• Недуг хронической формы.
• У ребёнка развивается острый аппендицит.
• Сопутствующие заболевания пациента, провоцирующие плохое заживление ран и последующее нагноение. К ним относятся диабет и лишний вес.
• Письменное заявление больного о применении лапароскопической аппендэктомии.

Рассмотрим случаи, когда использование метода запрещено или нежелательно.

Противопоказания общего характера:

• Последние месяцы беременности.
• Сердечно-сосудистые болезни острого типа. Недостаточность или инфарктное состояние.
• Дисфункция лёгких, провоцирующая дыхательную недостаточность.
• Плохая свёртываемость крови.
• Проведение общей анестезии нежелательно.

Противопоказания местного значения:

• Аппендицит развивается дольше суток.
• Развитие перитонита.
• Участки гнойных процессов с чёткими или размытыми краями.
• Спаечное заболевание в брюшине.
• Доступ к аппендиксу затруднён из-за неправильного местоположения.
• Вокруг органа, тонкой кишки и толстого кишечника располагаются воспалённые ткани с изменённой структурой – инфильтрат.

Операция по удалению осуществляется без специальной подготовки. При аппендиците процесс занимает минимум времени: устанавливается капельница, содержащая физраствор, вводятся антибиотические средства с широким спектром действия. В операционной больному вставляют трубку с анестезирующим раствором, который вводится ингаляционным способом. Лапароскопия проводится только под общим наркозом.

Удаление аппендицита проводят без разреза, с использованием специальных медицинских инструментов:

• Лапароскоп.
• Трубка для нагнетания углекислого газа, которая называется инсуффлятор.
• Лазер для отсечения отростка.
• Монитор, дающий возможность наблюдения за прохождением операции и осмотра внутренней ситуации.

Лапароскопия проходит несколькими этапами:

• Подготавливается место будущего вмешательства. Проделываются отверстия в области живота для введения мединструментов.
• Выполняется осмотр брюшной полости изнутри. В брюшную полость запускается углекислый газ, что позволяет более качественно повести ревизию.
• После нахождения аппендикс фиксируют за центр или конец. Затем производится отсечение: сначала брыжейки, а потом и самого органа. После вырезанного органа остаются культи отростка и соединительной ткани. На места отсечений накладываются швы: отдельно на брыжейку, отдельно на аппендикс. Орган выводят наружу с помощью троакара. Выполняется процедура осторожно и профессионально.
• Производится удаление гноя и других жидкостей, появившихся в процессе вырезания. При необходимости устанавливается дренаж.
• На отверстия, где были инструменты, накладываются швы.

Если на этапе осмотра были выявлены осложнения, входящие в состав противопоказаний к лапароскопии, то инструменты удаляют, проводится классический вырез.

Лечение аппендицита делают только с помощью проведения операции, при которой используют специальный набор инструментов для аппендэктомии. Перед тем как удалить образование, проводят подготовительные мероприятия: берут кровь и урину на анализ, проводят томографические и ультразвуковые исследования, делают рентген, изучают наличие боли. При наличии всех результатов можно приступать к проведению аппендэктомии. Существует разные способы проведения такой процедуры: открытая (традиционная) или, как он еще называется, метод по Волковичу-Дьяконову, лапароскопическая и транслюминальная техники.

Аппендэктомия – это процедура ликвидации воспаления аппендикса.

Виды аппендэктомии

Традиционное удаление

Открытая аппендэктомия проводится при помощи надрезов около пупка, в правом боку. Затем происходит распознавание всех органов брюшной полости. Врач анализирует состояние организма на наличие других болезней и нарушений, причину боли. Для удаления аппендицита, поврежденный орган отсоединяется от слепой кишки и других тканей, после этого можно произвести вырезание. Часть, где была произведена аппендэктомия, необходимо закрыть. Это делается путем сшивания мышц и кожных покровов. Срочная процедура проводится на бюджетной основе, а вот дальнейшее восстановление - платное.

Лапароскопическая

Лапароскопия - еще одна разновидность оперативного вмешательства, которая характеризуется проколами брюшной стенки. При этом методе производится 4 надреза длинной около 2−3 см. Первый - режут в районе пупка, следующий - между лобковой костью и пупком. Еще нужно, чтобы резали правый бок, внизу живота - такие сечения по размеру меньше, чем предыдущие. Через эти разрезы внутрь вводится камера и другие специальные приспособления. Данное оборудование дает возможность осмотреть состояние внутренних органов в разрезе и образование аппендицита. Удаление червеобразного отростка производится через сделанные ранее сечения. По окончании процесса все вспомогательное оборудование выводится из брюшной полости, а надрезы закрываются. Такая операция требует дополнительного оборудования и производится платно.

Транслюминальная

При таком методе удаления послеоперационных шрамов не остается

Данный метод аппендэктомии предполагает проведение операции через естественные отверстия организма. Для этого используют специализированные пластичные инструменты. Различают два типа ввода оборудования в тело: трансвагинальное и трансгастральное. В первом случае операцию производят через маленький надрез во влагалище, а во втором - проколом режем отверстие на желудочной стенке. Такое оперативное вмешательство удобно тем, что выздоровление после процедуры происходит гораздо быстрее, боль гораздо меньше и отсутствуют эстетические проблемы - шрамов не видно. Такая процедура доступна не во всех больницах и выполняется платно.

Традиционная и лапароскопическая: сравнение

Какой же вид аппендэктомии выбрать? Мнения на этот счет разделяются. Если врач опытный, для него не составит труда провести любое из этих хирургических вмешательств в короткие сроки. Хотя, если учитывать, сколько времени понадобится, традиционная проходит немного быстрее. При применении лапароскопической операции существует больший фактор риска - возникновение нежелательных осложнений. Кроме того, этот тип устранения аппендицита требует наличия специализированных инструментов, соответственно, и стоимость его будет выше.

Лапароскопическая аппендэктомия более дорогостоящая, но доставляет меньший дискомфорт при оперировании.

Однако для женщин лапароскопическая аппендэктомия - более приемлемый вариант, так как для них этот процесс сложный. Особенно наглядно это проявляется при наличии гинекологических заболеваний, таких как воспаления яичников и других органов малого таза, наличие кисты, эндометриоз. Зачастую они сопровождаются приступами боли. В общих случаях оба метода лечения характеризуются схожей диетой и аналогичными лекарственными препаратами, период восстановления равноценный. Исходя из этого, выбирать тип аппендэктомии необходимо индивидуально, с учетом состояния здоровья пациента.

Чем опасна операция?

Как при любом оперативном вмешательстве, здесь есть осложнения. Операция на аппендицит проводится с общим наркозом, чтобы оперируемому не было больно. При этом брюшная полость остается открытой. Исходя из этого, появляются отклонения:

• Чаще всего наблюдается коллапс и пневмония дыхательных путей - больно дышать (курильщики больше подвержены постоперационным отклонениям, чем некурящие).
• Бывает, что развивается тромбофлебит или венозное воспаление, сопровождаемые болью.
• Иногда наблюдается открытие кровотечений - это обусловливает необходимость проведения процедуры переливания крови.
• Наблюдается также образование спаек, которые опасны тем, что приводят к кишечной непроходимости и образованию рака.

После оперирования аппендикса вероятность разрыва незначительна.

То, как часто возникают отклонения после аппендэктомии, находится в зависимости от запущенности аппендикса на момент удаления. Когда прорыва не было, возможность отклонений не превышает 3%. Однако, если разрыв все-таки произошел, фактор риска возрастает до 60%. Самыми частыми недомоганиями после операции считаются инфекции, попавшие в организм через рану. Они вызывают нагноения и приступы боли.

Бывает, что разрыв происходит до того, как была проведена полостная операция по удалению аппендицита, тогда все содержимое аппендицита попадает в область желудка. Эта ситуация опасна развитием перитонита или инфекционным заражением в брюшной полости. Для устранения последствий разрыва необходимо произвести чистку для извлечения остатков органа, а также введение резиновых трубок и лечение аппендицита антибиотиками. При затягивании с постановкой диагноза и проведением операции происходят серьезные осложнения, поэтому вырезание производится сразу, как только возникли подозрения.

Противопоказания

Традиционная аппендэктомия практически не имеет противопоказаний, а вот лапароскопическая может применяться не во всех случаях. Для безопасного проведения аппендэктомии врачу необходимо оценить состояние больного. Проявления отклонений возможны в таких случаях:

• Прошло более 24 часов с момента развития болезни. В таких случаях наблюдается появление абсцессов и разрывы, могут понадобиться антибиотики при аппендиците.
• Наличие воспалительных процессов в органах пищеварения.
• Еще одно противопоказание - присутствие нарушений в других органах (например, развитие рака). Почему такая ситуация очень опасная? Она способна негативно сказаться на здоровье больного. Это относится к таким болезням, как недостаточность сердца, деструктивные процессы в легких и бронхах, инфаркт миокарда и пр.

Как правило, аппендикс оперируют в срочном порядке и операции не предшествует предварительная подготовка.

Показания и подготовка к операции

Такая разновидность операции, как аппендэктомия, проводится в большинстве случаев срочно. Подготовка начинается с того момента, как было решено вырезать аппендицит. Возможно и плановое удаление отростка (аппендикулярный инфильтрат) после снижения воспаления, через несколько недель после начала патологии. Если же наблюдается сильное отравление и есть подозрения о возможном разрыве, необходимо срочное хирургическое вмешательство.

Длительность процесса занимает не больше часа. Важно под каким наркозом удаляют аппендицит. При аппендэктомии и грыжесечении применяют анестезию либо местную, либо общую. Выбор делается, исходя из анализа состояния здоровья и индивидуальных показателей больного, таких как: возраст, вес, наличие иных заболеваний, которые влияют на абсцесс. Например, для подростков, людей с ожирением и нервной нестабильностью показание - общий наркоз при аппендиците. Это обусловлено опасностью травм при проведении аппендэктомии. А вот будущим мамам, здоровым взрослым людям, без значительных отклонений подойдет - местная анестезия.

Подготовка

Выполнить подготовку к операции не всегда возможно, так как человек испытывает при воспалении аппендикса сильную боль

Требуется экстренная помощь по ликвидации абсцесса, когда ставят диагноз острый аппендицит (код МКБ 10 К35). Пациент испытывает сильную боль, так что не всегда есть возможность провести подготовительные мероприятия. Однако хотя бы минимальная часть анализов должна быть проведена - исследование мочи и крови, рентген и ультразвук. Для безопасности женщинам желательно посетить гинеколога. Для того, чтобы снизить риск образования тромбов, вены крепко бинтуют перед операцией. Для выведения жидкости из мочевого пузыря вставляют катетер на время процедуры, а желудок очищается с применением клизмы. Подготовительная часть занимает не более 2-х часов. По окончании диагностирования больного отправляют в операционную, где вводится анестезия и подготавливается поле для операции - обеззараживание, удаление волос на теле.

Техника выполнения традиционной аппендэктомии

Традиционную оперативную процедуру делят на две части: оперативный доступ и выведение слепой кишки. По длительности она занимает час. Чтобы открыть доступы к абсцессу, надо резать сечение по линии, находящейся между пупком и подвздошной костью. Его длина обычно составляет до 8 см. После надреза на коже хирург рассекает жировые ткани либо просто отодвигает их (при малом количестве). Далее находятся соединительные волокна косой мышцы - они надрезаются при помощи специальных ножниц. После этого открывается путь к внутреннему мышечному слою, под которым находится брюшная клетчатка и брюшина. После рассечения этих слоев хирург наблюдает процессы в полости желудка. Если все действия выполнены правильно, там должен быть купол слепой кишки.

Во время проведения операции хирург должен выполнять каждое действие предельно точно и аккуратно

Далее наступает следующая стадия - выведения. В случае, когда вывод аппендикса затруднен, надрез можно увеличить. Врач проводит осмотр на наличие или отсутствие спаек, которые затрудняют процесс операции. При отсутствии помех кишку вытягивают в сечение, а за ней выходит абсцесс. Действия хирурга должны быть предельно аккуратными, чтобы ничего не повредить. Есть два типа удаления аппендицита - антеградный и ретроградный.

Антеградная

Данный тип аппендэктомии характеризуется накладыванием зажима на брыжеечку сверху образования и прокалыванием ее снизу. Через этот проход брыжеечка зажимается и затягивается ниткой из капрона. Возможно произвести не один зажим, в зависимости от степени отечности. Далее следует этап наложения шва. Он накладывается в 10 мм от червеобразного отростка. После накладывания зажима на кетгутовую лигатуру производят отсечение отростка. Остаток обреза возвращается в слепую кишку, а наложенный кисетный шов затягивается. После этого зажим вытаскивают. В конце накладывается еще один - серозно-мышечный.

Ретроградная асппендэктомия

Ретроградная аппендэктомия применяется в случаях сложностей с выведением аппендицита. Такими осложнениями бывают: спайки и нетипичное положение абсцесса. В такой ситуации, сначала накладывается лигатура снизу образования. Аппендицит удаляют под зажимом, а его остаток возвращается внутрь слепой кишки. Поверх могут быть наложены нити. При окончании этой процедуры переходят к перевязке червеобразного отростка. По окончании операции брюшная полость подлежит осушению Для этого используются электроотсосы и тупферы. Далее разрез зашивают наглухо.

Лапароскопически устраняют воспаление аппендикса всего за 1 час.

Существуют этапы лапароскопической операции:

1. Разрезают область рядом с пупком, через него в живот пускают углекислый газ - такая процедура улучшает видимость. Потом туда же вводят специальное приспособление - лапароскоп.
2. Проход получают через правый бок, между лобковой костью и ребрами. Через него с помощью инструментов происходит захват отростка, перевязка сосудов, отсечение брыжейки и удаление аппендицита.
3. После изучения состояния внутренних органов, надрезы на этом месте ушиваются.

Такой тип аппендэктомии происходит в течение часа. Следы практически незаметны. Восстановительный период длится не более 4-х дней.

Аппендэктомия это удаление аппендикса (червеобразного отростка).

Показания к аппендэктомии : острый и хронический аппендицит, новообразования червеобразного отростка.

Типичная аппендэктомия

Оперативные доступы: косые по Мак-Бурнею, Волковичу-Дьяконову, параректальный правый нижний по Ленандеру, поперечный по Ланцу.

Техника аппендэктомии . Находят слепую кишку, которая расположена в подвздошно-­слепокишечной области и отличается сероватым цветом (тонкая кишка имеет розо­вую окраску), наличием ленты ободочной кишки, отсутствием брыжи и жиро­вых отростков (в отличие от сигмы и поперечно-ободочной кишки). В слу­чае возникновения трудностей во время поиска червеобразного отростка нужно ориентироваться на свободную мышечную ленту, которая ведет вниз к его основанию.

Возле верхушки аппендикса накла­дывают зажим, которым отросток удерживается. В брыжейку вводят 15 мл 0,5 или 0,25 % новокаина и, наложив зажимы, отсекают, начиная с верхушки, до основания. При этом нужно следить, чтобы культя брыжейки имела достаточную высоту, иначе ли­гатура с нее может соскользнуть и начнется кровотечение.

Удаление отростка. Вокруг основания аппендикса на слепую кишку, отступив 1,5 см, накладывают капроном серозно-мы­шечный кисетный шов, его не затягивают. Возле основания отросток пережи­мают зажимом Бильрота, снимают его и по образованной борозде перевязывают кетгутовой лигатурой. На 1 см выше лигатуры накладывают второй зажим, между которыми пересекают отросток скальпелем.

Культю отростка смазывают йодом и пинцетом погружают в просвет кишки. Над ней затягивают и потом завязывают кисетный шов. Для лучшей перитонизации над кисетным швом ложат Z-образный шов.

Слепую кишку возвращают в брюшную полость. С помощью тупфера, введенногов правый латеральный ка­нал и в малыйтаз, проверяют наличие патологического содержимого в брюшной полости.

Ретроградная аппендэктомия

Ретроградную аппендэктомию выполняют в случаях, когда отросток сращен с близлежащими органами и тканями или расположен ретроцекально. Слепую кишку максимально возможно вытягивают наружу, червеобразный отросток возле основания перевязывают и пересекают, как при типичной аппендэктомии. Оба конца отростка смазывают йодом. Культю погружают кисетным швом, после чего , подтягивая отросток, между зажимами поэтапно пересекает участки брыжейки вплоть до его верхушки. Культи брыжейки лигируют с прошиванием под зажимами.

Аппендэктомия у детей

В раннем возрасте вследствие малых размеров слепой кишки применяется лигатурный метод, полностью повторяющий все этапы типичной аппендэктомии, кроме наложения кисетного шва и погружения в него культи отростка.