При утоплении под органной плеврой имеются. Утопление

Исаев Ю.С., Свешников В.А. : Информационное письмо. - Иркутск, 1988. - 8 с.

Подготовлено заведующим кафедрой судебной медицины Иркутского государственного медицинского института, начальником Бюро судебно-медицинской экспертизы Иркутского облздравотдела, к.м.н., доцентом Исаевым Ю.С. и к.м.н. Свешниковым В.А.

Судебно-медицинское обоснование смерти от утопления в воде

библиографическое описание:
Судебно-медицинское обоснование смерти от утопления в воде / Исаев Ю.С., Свешников В.А. — 1988.

html код:
/ Исаев Ю.С., Свешников В.А. — 1988.

код для вставки на форум:
Судебно-медицинское обоснование смерти от утопления в воде / Исаев Ю.С., Свешников В.А. — 1988.

wiki:
/ Исаев Ю.С., Свешников В.А. — 1988.

Иркутский государственный медицинский институт

Ю.С. Исаев, В.А. Свешников

Судебно-медицинское обоснование смерти от утопления в воде

Информационное письмо

Иркутск - 1988

Оценка результатов судебно-медицинского исследования трупов лиц, извлеченных из воды, представляет определенные трудности, обусловленные необходимостью разрешения 3 основных вопросов:

1 - доказать прижизненное попадание человека в водоем;
2 - установить танатогенетический механизм смерти;
3 - попытаться выяснить причины, приведшие к утоплению в воде.

В большинстве случаев судебно-медицинские эксперты стараются обосновать диагноз при утоплении в воде как вариант механической асфиксии от закрытия дыхательных путей водой, используя при этом, как правило, признаки, свидетельствующие о проникновении среды водоема в организм. В связи с этим утопление рассматривается судебно-медицинским экспертом как один из видов обтурационной или аспирационной асфиксии. Следует отметить, что данное положение утвердилось и закреплено подобной формулировкой определения утопления во всех учебниках и руководствах по судебной медицине.

Однако в настоящее время убедительно доказана возможность существования нескольких танатогенетических вариантов утопления в воде, каждый из которых характеризуется определенными диагностическими признаками. Анализ литературных данных и собственных наблюдений, охватывающих более 500 исследований трупов лиц, извлеченных из воды, позволили сформулировать новые концепции, касающиеся танатогенетических механизмов утопления и диагностических возможностей дифференциации типов утопления. Правильность наших положений была подтверждена редакциями журнала «Судебно-медицинская экспертиза» (СМЭ, 1986, № 1, стр. 26-29, СМЭ, 1989, № 1, стр. 23-25) и Большой медицинской энциклопедией (издание третье, 1985, т. 26, стр. 142- 146), материалами II Всероссийского (Иркутск, 1987) 1 , III Всесоюзного (Одесса, 1988) съездов судебных медиков, пленумом Всероссийского научного общества судебных медиков (Красноярск, 1988). В связи с этим мы посчитали возможным обобщить результаты нашей работы в виде настоящего письма.

Процесс утопления в воде сложен, связан с комплексом экзо- и эндогенных факторов, предшествующих утоплению и вызывающих глубокие расстройства жизнедеятельности организма. Первоначальные острые функциональные расстройства не оставляют при утоплении заметных морфологических признаков на трупе.

Они к тому же, как правило, затушеваны патологическими процессами, возникающими в результате закрытия дыхательных путей водой и проникновением среды утопления в организм. Эти изменения и образуют признаки, положенные в основу существующих методик судебно-медицинской диагностики утопления. Но степень выраженности этих изменений непостоянна и зависит от танатогенетического варианта утопления, что нередко усложняет распознавание данного вида смерти.

В то же время явления обтурации или аспирации при утоплении в воде возможны лишь в тех случаях, когда человек погружается в воду в результате острых нарушений основных функций организма (центральной нервной

системы, дыхания, кровообращения). При отсутствии подобных нарушений утопление становится невозможным. Если же возникают условия, при которых происходит погружение в жидкость (лужа, таз с водой и т. п.) лишь головы или ее части с закрытием дыхательных отверстий, например, у лиц в состоянии алкогольного опьянения, во время эпилептического припадка или при других остро развившихся болезненных состояниях с нарушением сознания и не связанных с влиянием водной среды на организм, их следует рассматривать как обтурационную или аспирационную асфиксию, а не как вариант утопления.

Следовательно, утопление - вид насильственной смерти, наступающей при погружении человека в воду (реже иную жидкость) и обусловленной острым нарушением функций жизненно важных систем организма (ЦНС, дыхания, кровообращения) под влиянием водной среды.

Утопление в воде является достаточно частым видом смерти почти во всех регионах земного шара, включая и нашу страну. По данным ВОЗ, смерть от утопления имеет средний показатель в мире 1,0-1,2 на 10 тысяч населения. В связи с этим судебно-медицинское решение всего комплекса указанных выше вопросов приобретает существенную роль в повышении объективности экспертного заключения, имеет важное значение в разработке профилактических мероприятий утопления и методов лечения тонувших.

ТАНАТОГЕНЕЗ УТОПЛЕНИЯ В ВОДЕ

Процесс утопления в воде сложен, связан с комплексом экзо- и эндогенных факторов, предшествующих утоплению, которые определяют развитие конкретных патогенетических механизмов, каждый из которых в свою очередь характеризуется определенными изменениями в организме.

Следует выделять 4 основных типа утопления в воде:

1. Аспирационный тип утопления (до настоящего времени весьма неточно именуемый «истинным») характеризуется проникновением в дыхательные пути, легкие и кровь среды водоема. Данный тип утопления, по нашим материалам, встречается в среднем около 20% наблюдений. Наши данные по частоте встречаемости различных типов утопления не противоречат статистическим наблюдениям других исследователей. Так, Р.А. Климов (1970), С.С. Быстров (1975), Г.П. Тимченко (1975) и др. более чем в 50% наблюдений не встречали явлений проникновения воды в организм человека и животных при смерти от утопления. В зависимости от характера воды (пресная или соленая) возникающие изменения в организме будут различными:

а) утопление в пресной воде сопровождается значительным поступлением воды из легких за счет осмотических процессов в кровяное русло, вызывая гиперволемию, гидремический гемолиз эритроцитов, существенное повышение концентрации калия в плазме крови, что приводит к фибрилляции сердца и развитию острой сердечной недостаточности. Продолжительность периода утопления (по экспериментальным данным) составляет 3-5 минут, сопровождается кратковременным повышением артериального давления с последующим его снижением и стабильным понижением венозного давления. Прекращение сердечной деятельности наступает на 10- 20 сек раньше, чем полностью выключается дыхание;
б) утопление в соленой воде (морской), которая по отношению к крови является гипертонической средой, влечет за собой выход в просвет альвеол жидкой фазы крови с развитием резкого отека легких и возникновением острой легочной недостаточности. В начальном периоде утопления (по экспериментальным данным) наблюдается высокое систолическое давление на фоне снижения диастолического, что приводит к значительному увеличению пульсового давления, повышается периферическое венозное давление. Остановка сердца, как правило, в результате асистолии развивается постепенно, в течение 7-8 минут при нарастании гипоксии миокарда. Сердечная деятельность прекращается позже дыхания на 10-20 сек.

2. Спастический (асфиктический) тип утопления связан с возникновением стойкого ларингоспазма как ответной реакции на раздражение рецепторного аппарата слизистой гортани средой утопления, что препятствует проникновению последней в дыхательные пути и легкие. Продолжительность периода утопления (по экспериментальным данным) составляет 5,5-12,5 минут, сопровождается прогрессирующим снижением артериального давления и повышением центрального венозного давления. Прекращение сердечной деятельности наступает на фоне артериальной гипотонии на 20-40 секунд позже остановки дыхания. Данный тип утопления наблюдается в 35% случаев. Он сопровождается значительными изменениями в легочной ткани за счет возникновения ложно-респираторных дыхательных движений при закрытой голосовой щели. Развиваются явления острой гипераэрии легочной ткани с повреждением ее структурных элементов, появляется возможность проникновения воздуха в легочные сосуды и левый отдел сердца, происходят значительные нарушения в микроциркуляторном русле легких, что приводит к острой легочной недостаточности, гипоксии головного мозга и воздушной эмболии сердца.

3. Рефлекторный (синкопальный) тип утопления обусловлен одновременным прекращением дыхательной и сердечной функции при внезапном попадании человека в экстремальные условия. Этот тип утопления может развиться в состоянии психогенной напряженности организма (страха), а также при воздействии воды, особенно низких температур, на рецепторный аппарат кожных покровов, гортани, глотки, полости среднего уха при наличии дефекта барабанной перепонки и др. В возникновении данного типа утопления могут иметь значение патологические изменения в сердце, легких, специфическая аллергическая реакция на водную среду. Рефлекторный тип утопления наблюдается в среднем в 10% случаев и чаще встречается в юном возрасте и у женщин, нервная система которых характеризуется повышенной эмоциональностью.

4. Смешанный тип утопления встречается в среднем в 35% наблюдений и характеризуется полиморфизмом выявляемых признаков, что связано с комбинацией различных типов умирания. Чаще этот тип утопления может начинаться с ларингоспазма, в последующем происходит его разрешение в более поздние фазы утопления, что влечет за собой проникновение воды в дыхательные пути и легкие с развитием явлений, свойственных аспирационному типу утопления. Однако возможны и другие комбинации (спастический тип плюс рефлекторный, аспирационный плюс рефлекторный).

Таким образом, существование нескольких типов утопления с определенными изменениями в организме требует их обязательного учета при экспертном обосновании причины смерти у лиц, извлеченных из воды.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ УТОПЛЕНИЯ

В зависимости от типа утопления тактика судебно-медицинского эксперта при обосновании заключения должна быть строго унифицирована и включать в себя поэтапное использование морфогистологических, планктоноскопических и лабораторных физико-химических методов исследования.

Однако выполнение вышеуказанной задачи в определенной степени затруднено без попыток выяснения причин, приведших к развитию экстремальных состояний, связанных с рядом экзогенных и эндогенных факторов.

Экзогенные факторы, или факторы риска, включают в себя:

а) внезапное попадание в водную среду с развитием психотравмирующей ситуации (чувство страха) - чаще развивается рефлекторный тип утопления;
б) возникновение психогенной напряженности (стрессовой ситуации), связанной с плаванием и нырянием в незнакомом водоеме и имеющим необычные для конкретного лица условия (неровность дна, повышенная растительность водоема, неодинаковая температура за счет родниковых вод, быстрое течение с формированием водных воронок и пр.). При этом могут развиться рефлекторный, спастический, смешанный и реже аспирационный типы утопления;
в) попадание человека в водную среду, резко отличающуюся от температуры тела человека, с развитием явлений холодового шока (особенно опасна разность температур между водной средой и телом человека, превышающая 20-25°С). Подобная ситуация чаще сопровождается развитием рефлекторного, реже спастического типа утопления, обусловленного резким торможением ЦНС;
г) гидростатическое давление на глубине 1,5-2 и более метров вызывает сдавление периферических сосудов и может привести к коллапсу. Давление на податливую брюшную стенку влечет сдавление органов брюшной полости, смещение печени, желудка, кишечника, изменение позиции диафрагмы, нарушая сердечную деятельность.

Эндогенные факторы формируют группу риска. Она включает в себя различные негативные причины, влекущие за собой возникновение экстремальных состояний, а именно:

а) сезонная дезадаптация организма к водной среде. Длительное отсутствие контакта организма с водной средой водоемов нарушает стабилизацию физиологических процессов при погружении тела человека в воду. Подобная ситуация возникает почти во всех регионах страны, где массовый купальный сезон длится лишь 2-3 месяца. При этом даже у практически здорового молодого лица во время первого купания после длительного перерыва возникают острые функциональные изменения со стороны ЦНС, сердечно- сосудистой и легочной систем. Наблюдается быстрая утомляемость, снижение кровяного давления, значительное учащение пульса со слабой пульсовой волной, учащенное поверхностное дыхание и пр. Физиологические показатели нормализуются лишь спустя 15-30 минут после выхода из водоема. При последующих купаниях подобные изменения становятся менее выраженными и быстрее приходят к норме. Полная адаптация организма к водной среде со стабилизацией физиологических показателей наступает в среднем не менее чем после 5-кратных регулярных каждодневных купаний, производящихся в строгом режиме. В случаях гибели лиц этой группы патогенетический тип утопления может быть различным, включая все 4 варианта;

б) декомпенсация физиологических возможностей организма при перенапряжении сердечно-сосудистой и дыхательной систем во время длительного или интенсивного плавания и ныряния (спортивное плавание, плавание при попытке самоспасения и пр.). При этом чаще развивается аспирационный тип утопления;

в) сопутствующие заболевания, являющиеся пусковым механизмом для развития утопления:

- органические и функциональные заболевания сердечнососудистой системы, легких, ЦНС (ИБС, пороки сердца, кардиопатии различного генеза, пневмосклероз, хронические пневмонии, эпилепсия и пр.);
- заболевания органов слуха с перфорацией барабанной перепонки;
- неблагополучный аллергический статус (включая специфическую аллергию на водную среду).

В данной группе чаще возникает спастический либо рефлекторный тип утопления, возможен смешанный тип;

г) наличие алкогольной интоксикации организма, приводящей к неадекватным действиям погибшего. В случаях опьянения чаще развивается аспирационный либо смешанный тип утопления. При оценке степени алкогольной интоксикации необходимо учитывать возможность снижения истинной концентрации этанола за счет гидремического эффекта - гемоделюции;

д) травматические повреждения (преимущественно черепа, шейного отдела позвоночника, органов грудной клетки и живота), возникающие перед попаданием в воду, в момент погружения в водоем или в самом водоеме. При травмах наблюдаются различные типы утопления, определяемые характером повреждения и реакцией организма на водную среду;

е) плавание и ныряние после обильного приема пищи. Переполнение желудка приводит к перераспределению крови, депонированию ее в желудочно- кишечном тракте, что вызывает относительную гипоксию головного мозга, других органов и систем, тем самым снижается резистентность организма и резервные его возможности в борьбе с кислородным голоданием. Кроме того, давление водной среды на переднюю брюшную стенку вызывает рвоту. В этой группе чаще наблюдается аспирационный тип утопления.

Таким образом, в развитии утопления определенную роль играют экзо- и эндогенные факторы, что создает необходимость систематизации диагностических признаков в зависимости от типа утопления. Сложность осуществления указанной задачи заключается в том, что для целей диагностики утопления предложено множество различных признаков и методов, большинство из которых разрабатывалось без учета типа утопления, что существенно снижало их практическую значимость. Кроме того, при апробации в экспертной практике ряд диагностических признаков оказался несостоятельным, а некоторые, хотя и доказательные, не нашли широкого применения в судебно-медицинской экспертизе из-за чрезмерной технической сложности их выявления.

В связи с этим дальнейшее изложение материала проводится с учетом данного положения, акцентированием внимания судебно-медицинских экспертов на рациональный комплекс наиболее достоверных, легко выявляемых и осуществляемых диагностических признаков и методов.

1. Диагностические признаки при аспирационном типе утопления

а) Утопление в пресной воде.

Кожные покровы бледные, холодные, нередко «гусиного вида». Трупные пятна серовато-синюшные (сизые) за счет разжижения крови водой, появляются быстро, через 30-40 минут. После извлечения трупа из воды и пребывания на воздухе пятна розовеют за счет оксигенации через разрыхленный эпидермис, но сизый оттенок их сохраняется. У рта, носа и в дыхательных путях белая, мелкопузырчатая стойкая пена, иногда с розоватым оттенком, который связан с гемолизом эритроцитов. Легкие увеличены в объеме, тяжелые за счет гипергидрии («баллонный» вид). Для объективной оценки степени воздушности легочной ткани, как диагностического признака аспирации среды утопления, предложена технически простая и достаточно объективная методика исследования легких. Легкие после выделения грудного органокомплекса отделяют с наложением лигатур на бронхи, взвешивают их, а затем каждое из легких помещают в сосуд с водой, желательно стеклянный, на стенке которого отмечен уровень жидкости (воды) до момента погружения легких. После этого легкое погружается полностью под воду, отмечается уровень подъема жидкости (воды). Легкое извлекается и его объем определяется количеством вытесненной жидкости в сосуде путем добавления воды из мерной емкости (мерные стаканы, колба, цилиндр и пр.) до уровня верхней отметки (уровень воды в сосуде после погружения легкого). Коэффициент воздушности легочной ткани, определяемый отношением объема легких к их массе, составил, по нашим данным, среднюю величину 1,43±0,13. За счет значительного повреждения сурфактанта (вещества, выстилающего альвеолы и препятствующего спадению альвеол и проникновению через их стенку водно-воздушной среды) гипотонической средой водоема в легких возникают очаги ателектаза со скоплением жидкости в легочных альвеолах, ранним отеком интерстициальной ткани. Под плеврой, больше на заднебоковых поверхностях легких, формируются полосчатые, крупнофокусные, красноватые кровоизлияния без четких границ (пятна Пальтауфа - Рассказова - Лукомского). Сердечная недостаточность реализуется по левожелудочковому типу, так как связана с фибрилляцией сердца и сопровождается переполнением жидкой кровью левого отдела его. Подтверждением фибрилляции желудочков служат усиление поперечной исчерченности миокарда (контрактурная дегенерация), полосы сокращения и разрыва отдельных миофибрилл или всего мышечного волокна (миофрагментация).

Обращает внимание повышенная транссудация жидкости в серозные полости, отек стенки и ложа желчного пузыря, оболочек и вещества головного мозга. В мочевом пузыре отмечается значительное содержание мочи. Гидремия средой утопления приводит к быстрому развитию явлений осмотического гемолиза эритроцитов, степень выраженности которого устанавливается как с помощью обычных биохимических исследований на свободный гемоглобин, так и по окрашиванию в розовый цвет плазмы крови, имбибиции интимы сосудов кровяным пигментом. В связи с неоднородной гемоделюцией процессы гемолиза значительно выражены в артериальной системе.

В момент утопления вместе с водой через стенку альвеол в организм поступают составные частицы среды водоема. Особое экспертное значение приобретает планктон (диатомовые водоросли), который присутствует практически в любом водоеме и чрезвычайно стоек к различного рода внешним воздействиям. Кремнеземовый панцирь диатомей не разрушается в организме под воздействием постмортальных аутолитических процессов, и планктон может быть установлен в костномозговом канале длинных трубчатых костей даже у скелетированных трупов. Каждый водоем обладает определенной видовой специфичностью планктона, а количество диатомей, в основном, зависит от времени года. Максимум вегетативной активности падает на теплый период, в связи с чем при утоплении в купальный сезон диатомовые водоросли будут четко выявляться во внутренних органах, костном мозге, сосудистых сплетениях головного мозга. Число определяемых диатомей может достигать нескольких десятков в каждом изъятом объекте. При осуществлении планктоноскопического исследования необходимо помимо установления планктона, обязательное проведение качественной идентификации диатомей в среде водоема, в легких и других органах и тканях (печени, почках, костном мозге, сосудистых сплетениях головного мозга). Последнее позволяет помимо достоверной констатации факта прижизненного проникновения в организм вместе со средой водоема решать вопрос о месте утопления.

Поступление воды из легких в артериальное русло при утоплении влечет за собой существенные изменения в водно-электролитном балансе организма, характеризующиеся, в основном, неоднородной гемоделюцией и нарушением калийнатриевого соотношения, что приобретает диагностическое значение для обоснования причин смерти.

Явления гидремии устанавливаются на основании сравнительного изучения крови, взятой из артериального и венозного русла. Для этих целей кровь, полученная из правого и левого отделов сердца, из общей подвздошной артерии и нижней полой вены подвергается исследованию с использованием методов, хорошо известных в клинической медицине (определение удельного веса плазмы и цельной крови, сухого остатка, вязкости, белка плазмы и пр.). Однако осмотический и особенно посмертный гемолизы в определенной степени нивелируют процессы неоднородной гемоделюции, что несколько снижает практическую значимость указанных методов. В связи с этим целесообразнее изучать величину рефрактометрического показателя гемолизата или безбелкового фильтрата сравниваемых образцов крови по методике С.С. Быстрова (1975). Гемолизирование крови проводится с использованием твердой углекислоты (сухой лед) и ацетона. Безбелковый фильтрат крови получают путем прибавления к ней равного объема 10% раствора трихлоруксусной кислоты с последующим центрифугированием. Сравнительные коэффициенты отношений индексов рефракции гемолизатов и безбелкового фильтрата в крови из артериальной и венозной системы с высокой степенью достоверности показывают более значительное разжижение артериальной крови. Для этих же целей рекомендуется непосредственно у секционного стола производить диагностическую пробу с раздельным нанесением капель артериальной и венозной крови на фильтровальную бумагу, оценивая результаты по площади пятна и выраженности желтоватого ореола вокруг него; чем шире ореол и больше площадь пятна, тем большая степень разжижения крови водой. При неоднородной гемоделюции (аспирационный и смешанный типы утопления) площадь пятна и ореола, возникшего от капли артериальной крови, по сравнению с таковой от капли венозной крови увеличивается часто на 50% и более (следует считать достоверным данный признак при увеличении показателя на 30%).

Содержание натрия и калия в крови при данном типе утопления также претерпевает существенные изменения, носящие региональный характер. При исследовании уровня электролитов по общепринятой методике с помощью пламенной фотометрии либо используя ионоселективные электроды четко выявляется существенное повышение концентрации калия в плазме (в 3-4 раза) и снижение содержания натрия (на 50%). Причем, более значительные изменения происходят в артериальной системе, особенно в крови из левого отдела сердца, где величина коэффициента отношения калий - натрий повышается более чем в 5 раз.

Таким образом, перечисленные признаки указывают на факт проникновения среды утопления (пресной воды) в организм человека, что позволяет использовать их для доказательства аспирационного типа утопления.

б) Утопление в соленой (морской) воде

Данный вид аспирационного типа утопления не имеет признаков, указывающих на проникновение среды водоема в кровь. Явления гемолиза и неоднородной гемоделюции отсутствуют, напротив, возникают процессы гемоконцентрации артериальной крови с повышением коэффициента вязкости ее и гиповолемией.

В легких наблюдается картина очаговых ателектазов, резкого отека и крупноочаговых кровоизлияний с существенным снижением воздушности легочной ткани. Пена, обнаруживаемая в дыхательных путях и легких, имеет мелкоячеистый вид и ярко-белый цвет. Планктоноскопическое исследование органов погибших безрезультатно. Изучение состояния электролитного баланса крови также не выявляет заметных сдвигов, в связи с чем не создается условий для возникновения фибрилляции желудочков сердца.

Таким образом, диагностическое обоснование экспертных выводов о причине смерти проводится, в основном, по возникающим изменениям в легких.

2. Диагностические признаки при спастическом (асфиктическом) типе утопления.

Ведущим звеном в патогенезе при данном типе утопления является развитие острых нарушений функций внешнего дыхания с возникновением явлений гипоксии, что приводит к формированию морфологических признаков, характерных для так называемой асфиктической картины смерти. Однако тщательный анализ совокупности всех выявляемых признаков позволяет с высокой степенью достоверности доказывать спастический тип утопления. В секционной картине обращает внимание выраженность трупных пятен и их сине-фиолетовый цвет, синюшность кожных покровов, особенно лица; наличие точечных кровоизлияний в слизистую век, белочную оболочку глазных яблок, точечные гипостатические кровоизлияния в кожные покровы в зоне трупных пятен. Часто наблюдаются признаки непроизвольного выделения кала, мочи, спермы, отхождение кристеллеровой пробки из цервикального канала матки. Мочевой пузырь содержит незначительное количество мочи. Внутренние органы резко полнокровны, с точечными кровоизлияниями. Отмечается резкое наполнение кровью правого отдела сердца. При этом за счет повышенного лимфооттока из легких и поступления лимфы в значительных количествах в грудной лимфатический проток происходит разжижение венозной крови по сравнению с артериальной. Нередко в левом отделе сердца обнаруживаются рыхлые кровяные свертки.

Стойкий спазм гортани вызывает образование ряда признаков, являющихся патогенетическими для данного типа утопления. В связи с ларингоспазмом и экскурсией грудной клетки при ложнореспираторных дыхательных движениях резко понижается внутриплевральное давление, что приводит к увеличению объема легких, их значительной воздушности (коэффициент воздушности достигает величины 2,0 единиц и выше). В легких отмечается истончение межальвеолярных перегородок, их разрывов с кровоизлияниями в легочную ткань, возникает острая эмфизема легких («мраморные» легкие). Легкие сухие, пены, как правило, не находят, если же она обнаруживается, то в небольшом количестве и имеет ярко-белый цвет. В легочных венах, особенно в левом отделе сердца, нередко обнаруживаются пузырьки воздуха, которые проникают в сосудистое русло через поврежденную легочную ткань. Достоверным данный признак является лишь при учете степени выраженности воздушной эмболии и исключения возможности нахождения в полости сердца гнилостных газов. Для этих целей рекомендуется использовать простое устройство (по типу системы для переливания крови), состоящее из емкости с отводной трубкой в области дна (тубуса), резинового катетера с инъекционной иглой на конце, стеклянной измерительной бюретки, обе конечные отводные трубки которой соединены с катетером, двух регулируемых зажимов, накладываемых на катетер в зоне бюретки. С помощью зажимов вся система заполняется водой, после чего игла вводится в левый отдел сердца, открываются оба зажима. Уровень расположения емкости с водой должен быть таким, чтобы воздух из полости сердца, вытесняя воду, поступал в измерительную бюретку. Количество воздуха определяется по объему вытесненной им воды из бюретки. Для исключения экспертных ошибок, связанных с возможностью возникновения в полости сердца гнилостных газов, используемую систему необходимо заполнять слабоконцентрированными бесцветными водными растворами солей свинца (от 0,1 до 1,0%). Целесообразнее для этих целей использовать 0,5% водный раствор уксуснокислого свинца. Данная соль свинца легко растворяется в воде и не изменяет окраски раствора. При наличии в полостях сердца гнилостных газов, одним из продуктов которого является сероводород, они вызовут возникновение четко заметной реакции с образованием сульфидов свинца, который будет выпадать в осадок черного цвета.

Кроме того, необходимо также проводить пункцию правого отдела сердца, где гнилостные газы обычно образуются гораздо раньше и в большем объеме, чем в левом отделе.

Возникновение ларингоспазма при утрате связи с атмосферой, как известно, приводит к значительному снижению давления в носоглотке. В связи с этим из-за разности давления среда утопления через грушевидные щели начинает поступать в пазуху основной кости. Объем ее может достигать 5 мл и больше. После снятия долотом верхней стенки пазухи жидкость забирается шприцом, определяется ее объем, затем готовятся нативные препараты для микроскопического исследования с целью выявления планктона, спор растений, простейших и прочих элементов среды водоема. В случаях поздней секции трупов лиц, извлеченных из воды (скелетированный труп либо с выраженными гнилостными изменениями) или при повторных экспертизах (эксгумациях) исследование пазухи основной кости также целесообразно. При отсутствии в ней жидкости рекомендуется в пазуху с помощью шприца ввести 2 мл дистиллированной воды с последующим ее извлечением и изучением нативных препаратов под микроскопом на присутствие элементов среды утопления. Даже при длительном постмортальном периоде часто удается получить позитивные результаты.

Понижение давления в носоглотке и непроизвольные глотательные движения приводят к проникновению больших количеств воды в желудок и 12- перстную кишку. В желудке можно обнаружить до 1 литра и более жидкости.

Для исключения ее пищевого происхождения необходимо идентифицировать жидкость со средой водоема, в частности по наличию загрязнений. Рекомендуется метод (С.С. Быстров, 1975) исследования жидкости из желудка с помощью ультрафиолетовых лучей, вызывающих люминесценцию масел нефтепродуктов, которыми зачастую загрязнены водоемы.

Острое нарушение кровообращения в зоне малого круга при спастическом типе утопления вызывает значительный венозный застой крови, преимущественно в системе полых вен, что приводит к венозной гипертензии. В результате данного явления происходит ретроградный заброс эритроцитов в просвет грудного лимфатического протока. Степень лимфогемии и ее протяженность по ходу протока зависит от выраженности ларингоспазма. В связи с этим для доказательства типа утопления рекомендуется микроскопическое исследование грудного лимфатического протока. До отделения грудного лимфатического протока в зоне устья его и в начальном отделе накладываются две основные лигатуры, затем с помощью наложения дополнительных лигатур проток разделяется на 3 фрагмента: начальный, средний, конечный. Выделенный и перевязанный проток фиксируется в формалине, и каждый фрагмент подвергается гистологическому исследованию (окраска гематоксилинэозином), а для количественной оценки лимфогемии используется счетная камера.

Таким образом, спастический тип утопления, не имея признаков проникновения среды водоема в легкие и сосудистое русло может быть объективно обоснован диагностической тетрадой (вода в пазухе основной кости, острое вздутие легких, воздушная эмболия левого сердца, лимфогемия грудного протока), указывающей на прижизненное возникновение ларингоспазма в момент попадания человека в воду.

3. Признаки рефлекторного типа утопления.

Так как данный тип утопления не характеризуется ларингоспазмом и проникновением среды водоема в организм, каких-либо изменений со стороны легких не возникает. Отмечаются резкая бледность кожных покровов и скелетной мускулатуры за счет ангиоспазма, резкое полнокровие в системе нижней полой вены и признаки острой смерти. Необходимо тщательное гистологическое исследование, особенно эндокринной системы, что позволяет установить наличие острых функциональных расстройств в организме человека. Таким образом, рефлекторный тип утопления не имеет выраженных диагностических признаков и может быть определен на основании совокупности данных обстоятельств происшествия, анамнестического статуса и результатов исследования трупов, исключающих возможность иных вариантов танатогенеза.

4. Признаки смешанного типа утопления.

В зависимости от преобладания того или иного типа утопления секционная картина и результаты дополнительных лабораторных методов будут чрезвычайно различны. Общими для данного типа являются признаки, свидетельствующие о нарушении внешнего дыхания в той или иной степени, которую определяют по патоморфологической картине легких. Уровень морфологического проявления острой гипоксии также будет неодинаков. Степень выраженности признаков, указывающих на проникновение среды утопления в организм либо сопровождающих спазм гортани, будет широко варьировать. Для экспертного обоснования танатогенеза при данном типе утопления важна количественная оценка всего комплекса диагностических признаков, характеризующих аспирационный, спастический либо рефлекторный типы утопления.

Учитывая, что причиной утопления может быть механическая травма, в любом случае при исследовании трупов, извлеченных из воды, необходимо провести целенаправленное исследование на ее выявление. В целях установления или исключения баротравмы при прыжках в воду обязательно исследование барабанных перепонок. Наличие кровоизлияний в мягкие ткани свода черепа, кивательные мышцы, область выйной связки и в межостистые связки поясничного отдела позвоночника обязывает произвести исследование позвоночника, спинного мозга. Для шейного отдела позвоночника применяется метод В.А. Свешникова (1957), а для грудного и поясничного отделов - методы А.А. Солохина (1986) и Ю.С. Исаева (1982). При исследовании трупов лиц, извлеченных из воды, необходимо учитывать возможность попадания трупа человека в водоем, что и обязан установить судебно-медицинский эксперт, определив причину смерти до попадания тела в воду.

МЕТОДИКА УСТАНОВЛЕНИЯ ТИПА УТОПЛЕНИЯ

Рекомендуемая методика, позволяющая объективизировать вывод о типе утопления, основывается на количественной оценке выраженности ряда диагностических признаков с учетом их взаимозависимости. Оценка выраженности каждого из использованных признаков производится условно по 5-балльной системе.

Все признаки разделены на 2 группы. Первая группа признаков является следствием проникновения в организм среды утопления. Вторая группа связана со степенью выраженности спазма гортани и его продолжительностью.

В первую группу включены следующие признаки:

а. Наличие планктона (П) во внутренних органах и тканях:

1) планктон отсутствует - 1 балл;
2) единичные диатомеи лишь в одном из исследуемых объектов - 2 балла;
3) единичные диатомеи в каждом из изъятых объектов - 3 балла;
4) до 10-20 диатомеи в каждом из объектов - 4 балла;
5) множество диатомеи в каждом из объектов - 5 баллов.

б. Явления неоднородной гемоделюции (Д): разжижение артериальной крови по сравнению с венозной:

1) выявление обратной закономерности: статистически достоверное разжижение венозной крови лимфой (t>3,0) - 1 балл;
2) отсутствие признаков разжижения в показателях артериальной и венозной крови - 2 балла;
3) тенденция к разжижению артериальной крови (статистически слабая степень достоверности, 2,5
4) статистически достоверное различие показателя за счет разжижения артериальной крови (3,0
5) резкое различие с высокой степенью статистической достоверности (t > 3,5) сравниваемых показателей в связи с артериальной гемоделюцией - 5 баллов.

в. Осмотический гемолиз (Г) за счет делюции артериальной крови:

1) отсутствие гемолиза - 1 балл;
2) начальное явление гемолиза артериальной крови при отсутствии его в венозной (устанавливается лишь лабораторными методами) - 2 балла;
3) умеренно выраженные явления гемолиза артериальной крови (окрашивание плазмы в розоватый цвет) - 3 балла;
4) четко заметные явления гемолиза артериальной крови (окрашивание плазмы в красный цвет, интима аорты приобретает розоватый оттенок) - 4 балла;
5) резко выраженные явления гемолиза артериальной крови (невозможность получения плазмы, надосадочная жидкость приобретает темно-красный цвет, эндокард и интима аорты имеют темно-красный цвет) - 5 баллов.

г. Морфологические признаки (М), указывающие на возможность проникновения среды водоема в организм (см. стр. 10-13):

1) отсутствие морфологических признаков - 1 балл;
2) тенденция к появлению отдельных нечетко выраженных признаков - 2 балла;
3) наличие лишь единичных четко выраженных признаков - 3 балла;
4) выявление нескольких хорошо выраженных морфологических признаков - 4 балла;
5) четкая выраженность абсолютного большинства морфологических признаков - 5 баллов.

Вторую группу составляют следующие диагностические признаки:

а. Установление воздуха (В) в левом отделе сердца:

1) отсутствие воздуха - 1 балл;
2) следы воздуха (отдельные воздушные пузырьки) - 2 балла;
3) наличие до 3 см3 воздуха - 3 балла;
4) наличие до 5 см3 воздуха - 4 балла;
5) наличие большого количества воздуха (более 5 см3) - 5 баллов.

б. Степень воздушности легочной ткани (Л):

1) коэффициент воздушности в пределах 1,00-1,20 - 1 балл;
2) коэффициент воздушности в пределах 1,20-1,50 - 2 балла;
3) коэффициент воздушности в пределах 1,50-1,70 - 3 балла;
4) коэффициент воздушности в пределах 1,70-2,00 - 4 балла;
5) коэффициент воздушности свыше 2,00 - 5 баллов.

в. Степень лимфогемии (Э) в грудном лимфатическом протоке:

1) отсутствие эритроцитов в грудном лимфатическом протоке - 1 балл;
2) единичные эритроциты в конечном отделе грудного лимфатического протока (зона устья) - 2 балла;
3) единичные эритроциты в среднем отделе грудного протока при наличии умеренного количества их (десятки) в конечном отделе - 3 балла;
4) единичные эритроциты в начальном отделе грудного протока при наличии их в конечном и среднем отделах его - 4 балла;
5) множество эритроцитов на всем протяжении грудного лимфатического протока - 5 баллов.

г. Обнаружение жидкости в пазухе основной кости (Ж):

1) отсутствие жидкости - 1 балл;
2) следы жидкости (не более 0,5 мл) - 2 балла;
3) наличие жидкости до 1,5 мл - 3 балла;
4) наличие жидкости до 3 мл - 4 балла;
5) наличие жидкости свыше 3 мл - 5 баллов.

Тип утопления (т) у лиц, извлеченных из воды, определяют по коэффициенту соотношения степени выраженности вышеуказанных признаков, оцененных по 5-балльной системе, используя следующую формулу:

т = (в+л+ж+э) / (п+д+г+м)

Т - коэффициент соотношения изучаемых признаков;
В - балльный показатель степени воздушной эмболии левого отдела сердца;
Л - балльный показатель степени воздушности легочной ткани;
Э - балльный показатель степени лимфогемии в грудном лимфатическом протоке;
Ж - балльный показатель наличия жидкости в пазухе основной кости;
П - балльный показатель наличия планктона в исследуемых органах;
Д - балльный показатель степени неоднородности гемоделюции (степень разжиженности артериальной крови);
Г - балльный показатель степени осмотического гемолиза;
М - балльная оценка степени выраженности морфологических диагностических признаков.

При различных типах утопления в количественном отношении коэффициент Т колеблется от 0,2 до 5,0. Так, при спастическом (асфиктическом) типе утопления, сопровождающемся выраженным спазмом гортани, коэффициент Т существенно выше 1,0 (приближается к 5,0). При аспирационном типе утопления числовой показатель коэффициента значительно ниже единицы (в пределах 0,2-0,4). В случаях рефлекторного типа утопления, который протекает без существенных нарушений функции внешнего дыхания и без проникновения среды утопления в организм, цифровые показатели коэффициента Т находятся в пределах 1,0.

Смешанный тип патогенеза утопления характеризуется различным колебанием числовых показателей коэффициента Т как в сторону повышения, так и понижения, что будет зависеть от конкретного механизма наступления смерти.

Таким образом, использование предлагаемой методики дает возможность объективного доказательства типа утопления и непосредственной причины смерти.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА И ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ТРУПОВ ЛИЦ, ПОГИБШИХ ОТ УТОПЛЕНИЯ

Составление патологоанатомического диагноза осуществляется на основании общепринятого положения об обосновании нозологической формы патологического процесса. В структуре диагноза четко выделяются три основные его раздела. В первом разделе на основании судебно-медицинского исследования трупа и данных дополнительных методов исследования указывается основная патология, раскрывается ее танатогенетический механизм с обязательным подтверждением специфическими диагностическими критериями. Второй раздел диагноза, включающий осложнения основного патологического процесса, отражает признаки, доказывающие конкретную непосредственную причину смерти. И, наконец, третья часть диагноза объединяет в себе сопутствующие патологические процессы либо премортальные факторы (травма, алкогольное опьянение и пр.), способствующие наступлению смертельного исхода.

В судебно-медицинском заключении эксперт должен отразить, помимо обоснованных ответов на поставленные юристом конкретные вопросы, патогенетический механизм и условия, при которых происходило утопление. Вне зависимости от вопросов, требуемых разрешения, судебно-медицинское заключение должно обязательно включать в себя обоснование следующих разделов:

Установление причины смерти и патогенетический механизм ее наступления.
Определение срока давности наступления смерти.
Наличие повреждений и характер связи их с наступлением смерти.
Выявление заболеваний и влияние их на развитие летального исхода.
Наличие и степень алкогольной интоксикации.
Экзо- и эндогенные факторы, способствующие развитию утопления.

Литература

1 Методика доказательства патогенетического типа утопления / Исаев Ю.С. // Матер. II Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. - Иркутск-М., 1987. - С. 282-284.

Признак Свешникова В.А. - наличие жидкости (среды утопления) в пазухе клиновидной кости. Удалив гипофиз споласкивают из шприца дистиллированной водой спинку турецкого седла, малым долотом прорубают небольшое окошечко в пазуху основной кости, через которое иглой шприца (промываемой, как и долото, дистиллированной водой) извлекают находящуюся там жидкость.

При утоплении количество ее достигает 0,6-5 мл, чего не бывает при других видах смерти. Каплю этой жидкости наносят предметное стекло либо непосредственно, либо после обогащения.

Под микроскопом в ней можно обнаружить планктон, споры растений, микроорганизмы и даже простейших, которые встречается в 65-80% о случаев смерти от утопления и является показателем прижизненности утопления.

Признак описан в 1958 году(?).

Источники

Свешников В.А. О новом признаке в диагностике утопления // Судебно-медицинская экспертиза и криминалистика на службе следствия (сборник работ). - Ставрополь, 1965. - 4. - С. 348-350.

Морфологические признаки утопления быстро исчезают под влиянием гниения, поэтому их можно выявить лишь в случаях, когда труп в ранние сроки извлечен из воды, до наступления гнилостных изменений.
При аспирационном утоплении. наиболее ценным признаком, видимым при наружном исследовании трупа, является стойкая белая или розоватого цвета мелкопузырчатая пена у отверстий рта и носа. Выявляется она в 55-60% случаев утопления. Так как пена образуется в результате перемешивания воздуха с водой и слизью дыхательных путей во время активных глубоких дыхательных движений (фаза одышки), то её обнаружение одновременно свидетельствует о том, что человек попал в воду живым. Пена держится 2-3 дня, реже дольше. При её высыхании на коже остается тонкая мелкоячеистая плёнка.
Под ногтями в сжатой кисти трупа иногда обнаруживаются ил, песок, водоросли. Прямого отношения к утоплению этот признак не имеет, но он свидетельствует о прижизненном попадании в воду и активной борьбе или судорожных движениях в придонном слое (Райский М.И., 1953).
Образование "гусиной кожи”, сморщивание сосков, мошонки, полового члена, которые довольно часто выявляются на трупах, извлеченных из воды, относят к признакам пребывания трупа в холодной воде.
Значительно больше признаков утопления можно выявить при внутреннем исследовании трупа. Наиболее характерным считается острое вздутие легких, которое встречается в 90% случаев. По вскрытии грудной клетки становятся видны увеличенные в размерах неспадающиеся лёгкие, практически полностью заполняющие плевральные полости. Передние края их сходятся, частично или полностью закрывая переднее средостение и перикард. Поверхность легких пестрая, мраморная (бледно-серые участки чередуются с розоватыми, красными и фиолетово-синими), нередко с отпечатка- ми-вдавлениями от рёбер. Поверхность разреза (который нередко сопровождается хрустом) также имеет пестрый вид: эмфизематозные малокровные участки чередуются с участками ателектаза, полнокровия и кровоизлияний.
Степень выраженности эмфиземы легких и насыщенности их водой зависят от типа и условий утопления. Более выраженный отек легких развивается при утоплении в холодной и морской воде, при этом с поверхности разреза легких стекает очень большое количество пенистой розоватой жидкости. Максимальная выраженность эмфиземы бывает при длительном утоплении в воде при температуре +17-20° С.
В процессе гниения альвеолы спадаются и острая эмфизема легких, характерная для утопления, перестает определяться. Для гистологического исследования легких при утоплении также характерна пестрота морфологической картины: участки эмфиземы чередуются с очагами ателектаза, отека и кровоизлияний; в альвеолах, бронхиолах, мелких бронхах выявляются инородные частицы (песчинки, частицы угля, древесины, одноклеточные водоросли) и мелкопузырчатая пена.
Мелкопузырчатая пена несколько чаще, чем у отверстий носа и рта, выявляется макроскопически в гортани, трахее, бронхах. Здесь же могут быть инородные частицы: песок, водоросли, обломки ракушек и др. Слизистая оболочка дыхательных путей набухшая, синюшная, полнокровная, иногда с кровоизлияниями.
Другими важными признаками утопления являются: пятна Расс- казова-Лукомского-Пальтауфа; наличие среды утопления (воды) в пазухе клиновидной кости, в полости среднего уха и ячейках сосцевидного отростка; заглатывание жидкости в желудок; различное состояние крови в правой и левой половинах сердца.
Пятнами Рассказова-Лукомского-Пальтауфа называются округлые кровоизлияния под висцеральной плеврой бледно-красного цвета диаметром до 2 см. Они встречаются в 50-60% утоплений, считаются аналогами пятен Тардье, а их более бледный цвет и нечеткие контуры обусловлены гемолизирующим и размывающим действием пресной воды. При утоплении в морской воде гемолиза не происходит, поэтому подплевральные кровоизлияния сохраняют свои обычные для механической асфиксии размеры, чёткие границы и тёмно-красный

цвет.
Жидкость среды утопления в пазухе клиновидной кости (признак В.А.Свешникова) встречается в 70-80% утоплений. Примерно так же часто выявляется жидкость в полости среднего уха и в ячейках сосцевидного отростка височной кости. Иногда в барабанной полости и в сосцевидных ячейках обнаруживаются кровоизлияния.
Заглатывание жидкости в желудок является признаком утопления, так как посмертное проникновение её через спавшийся пищевод исключается (Быстров С.С., 1965; Дидковская С.П., 1970). Для об
наружения этой жидкости рекомендуется размешанное содержимое желудка поместить в стеклянный цилиндр. При отстаивании на дно цилиндра опускаются твердые частицы, а сверху остается вода. Если содержимое желудка было пенистым (из-за заглатывания выделяющейся из дыхательных путей мелкопузырчатой пены), то содержимое цилиндра становится трехслойным: на дне твердые частицы, выше вода и сверху пена.
Различное кровенаполнение и состояние крови в левой и правой половинах сердца хорошо видны в первые 1,5-2 суток после утопления в пресной воде (до наступления гниения). Вследствие разжижения водой кровь в левой половине сердца представляется более светлой, чем в правой. Если развился гемолиз, то уже к концу первых суток можно увидеть имбибицию эндокарда левого желудочка и интимы аорты; цвет эндокарда правого желудочка к этому времени ещё не изменяется. При утоплении в морской воде разжижения крови и гемолиза эритроцитов не происходит.
Многие другие признаки, описанные в литературе (бледность кожных покровов, кровоизлияния в конъюнктивы, "гусиная кожа”, транссудат в брюшной и плевральных полостях, отёк стенок и ложа желчного пузыря и др), не имеют отношения к утоплению. Они являются либо общеасфиксическими, либо признаками пребывания трупа в воде.
Асфиксическое утопление. обычно характеризуется достаточно выраженными общеасфиксическими признаками. При внутреннем исследовании трупа выявляется сильное вздутие легких со значительным увеличением их объёма и повышенной воздушностью. Острое развитие такой гипераэрии сопровождается разрывами межальвеолярных перегородок и воздух через легочные вены может попасть в левую половину сердца (Свешников В.А., Исаев Ю.С., 1986; Procop O.,1960). Причем, объём воздуха, попавшего в левый желудочек сердца, достигает 5,0 см3. В околоносовых пазухах, в пазухе клиновидной кости обычно много жидкости.
В.А.Свешников и Ю.С.Исаев (1986) отмечают, что для асфикси- ческого утопления характерна лимфогемия (заброс эритроцитов в грудной лимфатический проток), которая выявляется при микроскопическом исследовании содержимого грудного лимфатического протока.
В связи с тем, что многие признаки и аспирационного, и ас- фиксического утопления непостоянны, для целей диагностики давно предложено большое количество различных специальных методов исследования., которые в ряде случаев существенно облегчают установление истинной причины смерти. Среди них особое значение имеют гистологическое исследование, исследование на диатомовый планктон и псевдопланктон, нефтяная проба, исследование электролитного состава крови.
Микроскопические изменения легких при утоплении, указанные выше, достаточно характерны. В случаях смерти в воде, когда признаков утопления выявить не удается, гистологическое исследование позволяет в большинстве случаев обнаружить патологические изменения, обычно сердечно-сосудистой системы, которые могут объяснить причину смерти.
Большое значение в диагностике утопления на загнивших трупах имеет исследование на диатомовый планктон. Диатомовые водоросли широко распространены в природе. В воде они представлены либо одиночными клетками, либо скоплениями в виде колоний. Размеры их колеблются от 4-5 до 1500-2000 мкм. Описано более 8000 видов и разновидностей диатомей. Их наружная кремнеземная оболочка (панцирь) хорошо противостоит воздействию кислот и высокой температуры, не распадается при гниении.
Количество фитопланктона в водоеме зависит от многих факторов (состава воды, времени года, глубины водоема и др.). В разных водоемах, в различных участках и на различной глубине одного и того же водоема, в разное время - встречается разные виды и различное количество диатомей. Некоторые загрязнения воды, особенно нефтепродукты, угнетают развитие фитопланктона. Все эти
особенности биологии диатомовых водорослей определяют разные результаты проводимых исследований - в одних случаях в крови и внутренних органах утонувших людей выявляется большое количество (сотни и тысячи) панцирей диатомей, в других - результаты исследования оказываются отрицательными. В настоящее время установлено, что обнаружение диатомей в легких трупов, извлеченных из воды, диагностического значения не имеет, так как они вместе с водой проникают в дыхательные пути посмертно (Асафьева Н.И., 1958; Берзиньш У.Я., 1958; Дидковская С.П., 1970; Jncze Q., 1949 и др.). Поэтому подтвердить диагноз утопления может лишь обнаружение диатомовых водорослей в крови, внутренних органах и костном мозге длинных трубчатых костей. Как правило, для диатомового анализа изымают из трупа одну почку в капсуле, бедренную и плечевую кости. Инструменты, посуда и перчатки эксперта должны многократно обрабатываться дистиллированной водой. С целью установления видовой характеристики диатомей водоема, в котором обнаружен труп, можно изъять легочную ткань.
По данным многих исследователей, положительный результат диатомового анализа встречается в 50-80% утоплений. Следовательно, отсутствие диатомей во внутренних органах трупа не исключает смерти от утопления. Отрицательный результат может быть связан с отсутствием диатомей в данном водоеме.
Трудоемкость диатомового анализа, необходимость соблюдения строгих правил "диатомовой чистоты” при заборе материала из трупа и при последующей его обработке - привели к тому, что исследование на диатомовый планктон обычно проводят лишь при гнилостных изменениях трупа.
Как уже отмечалось, при утоплении вместе с водой в большой круг кровообращения проникают не только элементы планктона, но и другие инородные частицы (песчаные, угольные, известняковые, древесные и т.п.), получившие наименование псевдопланктона.
Элементы псевдопланктона, главным образом кварцсодержащие частицы (песчинки), выявляются по эффекту двойного лучепреломления при микроскопии в поляризованном свете. Псевдопланктон может быть обнаружен в венечных артериях сердца, на интиме аорты, в сосудистом сплетении боковых желудочков головного мозга, в жидкости из пазухи клиновидной кости.
Для доказательства непищевого происхождения воды в желудоч- но-кишечном тракте, заглатываемой во время утопления, С.С.Быст- ров (1965) предложил проводить нефтяную пробу. Проба основана на способности нефти и нефтепродуктов давать яркую характерную флюоресценцию в ультрафиолетовых лучах - от зеленовато-голубой, синей до желто-коричневой. Флюоресценция выявляется в содержимом и на слизистой оболочке желудка и 12-ти перстной кишки. Весьма важно, что нефтепродукты могут быть обнаружены в органах сильно разложившихся трупов, так как нефть не разрушается в процессе гниения. Отрицательный результат пробы не исключает смерти от утопления, ибо загрязнение водоемов нефтепродуктами не является повсеместным и постоянным.
Другие физико-химические методы исследования, рекомендуемые для диагностики утопления (определение концентрации электролитов крови, изменение электрической проводимости, удельного веса и вязкости крови и др.), не получили распространения в экспертной практике вследствие противоречивых результатов.

Приведены основные признаки из монографии Сундукова В.А. "Судебно-медицинская экспертиза утопления" см.

Признаки, характерные для утопления в воде (конспект) / Сундуков В.А. — 1986.

библиографическое описание:
Признаки, характерные для утопления в воде (конспект) / Сундуков В.А. — 1986.

html код:
/ Сундуков В.А. — 1986.

код для вставки на форум:
Признаки, характерные для утопления в воде (конспект) / Сундуков В.А. — 1986.

wiki:
/ Сундуков В.А. — 1986.

Признаки, характерные для утопления

Признаки, выявляемые при наружном исследовании трупа:

1. Стойкая мелкопузырчатая пена вокруг отверстий носа и рта (признак Крушевского) в виде комков, напоминающих вату ("шапочка пены"), является наиболее ценным диагностическим признаком утопления. Вначале пена белоснежная, затем принимает розоватый оттенок из-за примеси сукровичной жидкости. Пена образуется в процессе утопления вследствие смешения слизи с водой и воздухом. Она состоит из каркаса в виде слизи, отслоенных эпителиальных клеток и собственной пены, охватывающей каркас. При подсыхании пены следы ее остаются вокруг отверстий носа и рта, Если пены на трупе, извлеченном из воды нет, то рекомендуется произвести надавливание на грудную клетку, после чего она может появиться. Обычно пена исчезает через 2-3 дня, а из отверстий носа и рта трупа выделяется только сукровичная жидкость за счет развития процессов имбибиции и гемолиза.

2. За счет увеличения объема легких (при развитии гипергидроаэрии) происходит увеличение окружности грудной клетки, а также сглаживание над- и подключичных ямок и рельефов ключиц.

3. Окраска и выраженность трупных пятен могут изменяться в зависимости от типа утопления. Так, Быстров С. С. (1974) при "истинном" типе утопления находил трупные пятна более бледными, сине-багрового цвета с розоватым или красноватым оттенком, а при асфиктическом типе - они были обильными, темно-синей, темно-фиолетовой окраски. Вследствие разрыхления эпидермиса кислород проникает в кровь поверхностных сосудов кожи, что приводит к образованию оксигемоглобина (из редуцированного гемоглобина), поэтому трупные пятна быстро принимают розоватую окраску. При частичном погружении тру па в воду на уровне пограничной линии наблюдается ярко-красная полоса с синеватым оттенком, постепенно переходящая в окраску верхних и нижних участков трупных пятен. Иногда при утоплении трупные пятна равномерно проявляются по всей поверхности трупа (а не только в нижележащих отделах как обычно) вследствие перемещения (переворачивания) трупов течением воды.

4. Окраска кожи лица, шеи и верхней части груди также изменяется в зависимости от типа утопления (С.С.Быстрой). При "истинном" типе - кожа названных областей бледно-си-ней или розовато-синей окраски, а при асфиктическом - синего или темно - синего цвета.

5. Можно обнаружить кровоизлияния в конъюнктиве и склере, а также выявить студневидно набухшие складки конъюнктивы вследствие их отека.

6. Иногда отмечается одутловатость лица.

7. Реже можно видеть следы дефекации, Отдельные наружные признаки: характер и цвет трупных пятен, окраска кожи лица, шеи, верхней части груди, кровоизлияния (в конъюнктиву и склеру, одутловатость лица и следы дефекации — не являются признаками, характерными только для утопления, в равной мере они встречаются и при других видах механической асфиксии.

Признаки, выявляемые при внутреннем исследовании (вскрытии) трупа

1. В просвете трахеи и бронхов обнаруживается мелкопузырчатая стойкая пена, которая при "истинном" типе утопления имеет розоватый цвет, иногда с примесью крови и воды; приасфиктическом типе - эта пена представляется белой (С. С, Быстров).

2. При вскрытии грудной полости обращают на себя внимание резко увеличенные в объеме легкие. Они полностью выполняют плевральные полости. Передние их отделы прикрывают сердечную сорочку. Края их закруглены, поверхность имеет пестрый "мраморный" вид: светло-серые участки чередуются со светло - розовыми. На поверхностях легких могут быть видны полосовидные отпечатки ребер. При выделении из грудной полости легкие не спадаются. Легкие не всегда выглядят одинаково. В одних случаях (при асфиктическом типе утопления) мы имеем дело с так называемым "сухим вздутием легких" (гипераэрией) - - это такое со-стояние легких, когда они резко вздуты, но на разрезе суховаты или же с поверхностей стекает небольшое количество жидкости. Гипераэрия зависит от проникновения в ткань воздуха под на-пором жидкости. Отмечается сильная степень вздутия альвеол. Это сопровождается растяжением и разрывом альвеолярных стенок и эластических волокон, нередко расширением просветов мелких бронхов и в ряде случаев поступлением воздуха в интерстициальную ткань. Встречается незначительное количество очагов отека ткани. Поверхность легких неровная, пестрая. Ткань на ощупь губчатая. В ней преобладают мелкие ограниченные кровоизлияния. Вес легких не увеличен по сравнению с нормой. В других случаях (при "истинном" типе утопления) имеет место "влажное вздутие легких" (гипергидрия) - так называется состояние легких утопленника, когда с поверхности разрезов в большом количестве стекает водянистая жидкость, легкие при этом тяжелее обычного, но всюду воздушны. Отмечается средняя степень вздутия альвеол, наличие большого количества фокусов отека и крупных разлитых кровоизлияний. Поверхность легких более гладкая, ткань менее пестрая, на ощупь тестоватой консистенции. Вес легких превышает нормальный на 400 - 800 г. Гипергидрия встречается реже гипераэрии; считают, что она бывает тогда, когда человек попадает под воду после глубокого выдоха. В зависимости от состояния очагов вздутия и отека выделяют третью форму острого вздутия легких - - промежуточную, которая также характеризуется увеличением объема легких. При прощупывании местами ощущается крипитация, местами консистенция легких тестоватая. Очаги вздутия и отека чередуются более равномерно. Вес легких увеличен незначительно, на 200- 400г. При микроскопическом исследовании в легких при утоплении следует искать очаги острого вздутия и очаги отека. Острое вздутие узнают по резкому расширению просвета альвеол; межальвеолярные перегородки бывают разорваны, в просвет альвеол вдаются "шпоры". Очаги отека определяют по наличию в просвете альвеол и мелких бронхов однородной бледно - розовой массы, иногда с примесью некоторого количества эритроцитов, Далее, изучая легкие, нужно обращать внимание на кровенаполнение сосудов. При утоплении оно бывает выражено неравномерно. Соответственно воздушным участкам капилляры межальвеолярных перегородок бывают спавшиеся, ткань представляется анемичной, в очагах отека, наоборот, капилляры расширены, полнокровны. Микроскопическая картина легочной ткани при утоплении дополняется наличием очагов ателектаза и присутствием в интерстициальной ткани кровоизлияний; последние бывают ограниченными и разлитыми. Кроме того, в мелких бронхах и альвеолах могут быть обнаружены элементы планктона и минеральные частицы, частицы растительной клетчатки и пр.

3. Пятна Рассказова -Лукомского-Пальтауфа при утоплении - важный диагностический признак - представляют собой большие расплывчатые кровоизлияния в виде пятен или полос под плеврой легких, имеющих бледно - розовый, бледнокрасный цвет. Однако этот признак не постоянен.

4. Наличие в желудке жидкости, в которой произошло утопление (признак Фегерлунда), при асфиктическом типе - жидкости много, при "истинном" - мало. Вода может находиться так же в начальном отделе кишечника. Имеет определенное диагностическое значение наличие примеси к желудочному содержимому ила, песка, водорослей и т. п. При прижизненном заглатывании в желудке может быть обнаружено до 500 мл жидкости. Возможность посмертного проникновения жидкости в желудочно - кишечный тракт большинством авторов отвергается (С. С,Быстров, 1975; С. И. Дидковская, 1970 и др.).

5. В пазухе основной кости обнаруживается жидкость (5,0 мл и более), в которой произошло утопление (В. А. Свешников, 1961). При возникновении ларингоспазма (асфиктический тип утопления) снижается давление в полости носоглотки, это приводит к поступлению среды утопления (воды) в пазуху основной кости через грушевидные щели. В левой половине сердца кровь, разведенная водой, и имеет вишнево-красный цвет (И. Л. Каспер, 1873).Кровоизлияния в мышцах шеи, груди и спины (кровоизлияния в грудино-ключично-сосковую мышцу, Пальтауф; кровоизлияния в мышцах шеи и спины - Рейтер, Вахгольц) в результате сильного напряжения мышц утопающего при попытках спастись.

6. Отек печени, ложа и стенки желчного пузыря и гепатодуоденальной складки Ф. И. Шкаравский, 1951; А. В. Русаков,1949). При микроскопическом исследовании отек печени выражается расширением перикапиллярных пространств и наличием в них белковых масс. Отек может быть неравномерным. В тех местах, где он значителен, внутридольковые капилляры и центральные вены бывают полнокровны. В щелях и лимфатическихсосудах междольковой соединительной ткани при отеке обнаруживается однородная бледно - розовая масса. Отек желчного пузыря нередко диагностируется макроскопически. В части случаев его находят при микроскопическом исследовании - при этом обнаруживается характерное состояние соединительной ткани стенки пузыря в виде раздвигания, разрыхления коллагеновых волокон, наличия между ними розовой жидкости.

Признаки, обнаруживаемые при лабораторных исследованиях

К ним относятся признаки, связанные с прижизненным проникновением в организм среды утопления (воды) и изменениями крови и внутренних органов, вызываемыми этой средой (водой):

Обнаружение диатомового планктона и псевдопланктонав крови, внутренних органах (кроме легких) и в костном мозге.
Положительная "нефтяная проба" С. С. Быстрова - выявление следов технических жидкостей (нефтепродуктов).
Выявление кварцсодержащих минеральных частиц (Б. С. Касаткин, И. К. Клепче).
Разность точек замерзания крови в левом и правом сердце (криоскопия).
Установление факта и степени разведения крови в артериальной системе и в левом сердце (исследование электрической проводимости и рефрактометрия).

Признаки, характерные для утопления:

мелкопузырчатая стойкая пена у отверстий рта и носа (признак Крушевского);
увеличение окружности грудной клетки;
сглаживание над- и подключичных ямок;
наличие в просвете трахеи и бронхов розоватой стойкой мелкопузырчатой пены;
"влажное вздутие легких" (гипергидрия) с отпечатками ребер;
жидкость в желудке и верхнем отделе тонкого кишечникас примесью ила, песка, водорослей (признак Фегерлунда);
в левой половине сердца кровь, разведенная водой, вишнево-красной окраски (И. Л. Каспер);
пятна Рассказова- Лукомсокого -Пальтауфа;
жидкость в пазухе основной кости (В. А. Свешников);
отек ложа и стенки желчного пузыря и гепатодуоденальной складки (А. В. Русаков и П. И. Шкаравский);
кровоизлияния в мышцах шеи, груди и спины в результате сильного напряжения мышц (Пальтауф, Рейтер, Вахгольп);
висцеральная плевра несколько мутноватая;
воздушная эмболия левого сердца (В.А. Свешников, Ю.С.Исаев);
лимфогемия (В.А. Свешников, Ю.С. Исаев);
отек печени;
компрессионный перелом шейного отдела позвоночника;
разрывы слизистой оболочки желудка;
обнаружение диатомового планктона и псевдопланктона в крови, внутренних органах (кроме легких) и в костном мозге;
выявление следов технических жидкостей - положительная "нефтяная проба" (С. С. Быстров);
выявление кварцсодержащих минеральных частиц (Б. С.Касаткин, И. К. Клепче);
разность точек замерзания крови в левом и правом сердце (криоскопия);
констатация факта и степени разведения крови в артериальной системе, левом.сердце (рефрактометрия, исследование электрической проводимости).

Признаки, характерные для пребывания трупа в воде:

"гусиная кожа";
кожные покровы бледные;
соски и мошонка сморщенные;
выпадение волос;
мацерация кожных покровов (морщинистость, бледность, "рука прачки", "перчатки смерти");
быстрое охлаждение трупа;
признаки гниения;
наличие признаков жировоска;
наличие признаков торфяного дубления;
обнаружение следов технических жидкостей (нефть, мазут) на одежде и коже трупа.

Общие («сходные») признаки - общеасфиктические и утопления:

кровоизлияние в конъюнктиву и белочную оболочку глаз;
трупные пятна темно-синего или сине - багрового цвета с фиолетовым оттенком;
кожа лица, шеи, верхней части груди бледно-синей или темно-синей окраски с розоватым оттенком;
одутловатость лица;
следы дефекации; "сухое вздутие легких" (гипераэрия), подплевральные экхимозы (пятна Тардье);
жидкая кровь в сосудах и сердце;
переполнение кровью правой половины сердца;
полнокровие внутренних органов;
полнокровие головного мозга и его оболочек;
малокровие селезенки;
опорожнение мочевого пузыря.

Общие («сходные») признаки - пребывания трупа в воде и утопления:

трупные пятна бледные, сине-багровые с розоватым или красноватым оттенком;
отек и набухание складок конъюнктивы;
набухание и мацерация слизистой гортани и трахеи;
жидкость в полости среднего уха при перфорированной барабанной перепонке;
наличие в верхних дыхательных путях ила, песка, водорослей;
жидкость в брюшной (признак Моро) и плевральных полостях.

Утопление - это вид механического удушья, которое наступает в результате заполнения легких жидкостью. Время и характер наступления смерти в воде зависит от внешних факторов и состояния организма. Около 70000 человек во всем мире каждый год умирают от утопления. В основном, жертвами становятся молодые мужчины и дети.

Причины утопления

Факторами риска является алкогольное опьянение, наличие у человека сердечных заболеваний, повреждение позвоночника при нырянии вниз головой. Также причинами утопления может стать резкое колебание температуры, утомление, различные травмы при нырянии.

Риск утопления повышается в случае водоворота, большой скорости течения воды, наличия ключевых источников. Спокойное поведение в критической ситуации и отсутствие паники может значительно снизить риск утопления.

Виды утопления

Существует три вида утопления.

Истинный вид утопления характеризуется наполнением дыхательных путей жидкостью до самых мелких разветвлений – альвеол. В альвеолярных перегородках под давлением жидкости лопаются капилляры, и вода или другая жидкость поступает в кровь. Вследствие этого происходит нарушение водного и солевого баланса и распад эритроцитов.

Асфиктический вид утопления характеризуется спазмом дыхательных путей, что в конечном итоге приводит к удушью от недостатка кислорода. При попадании воды или жидкости в дыхательные пути происходит ларингоспазм, что приводит к гипоксии. На последних стадиях утопления дыхательные пути расслабляются, и жидкость проникает в легкие.

Синкопальный вид утопления характеризуется наступлением смерти от рефлекторной остановки сердца и дыхания. Такой вид утопления случается от переохлаждения или сильного эмоционального потрясения. Составляет 10-14% от всех случаев утопления.

Признаки утопления

Основные симптомы и признаки утопления зависят от его типа.

При истинном утоплении наблюдается резкий цианоз кожи и слизистых оболочек, из дыхательных путей выбрасывается розовая пена, вены на шее и конечностях очень набухшие.

При асфиктическом утоплении кожные покровы имеют не такую синюю окраску, как при истинном утоплении. Из легких пострадавшего выделяется розовая мелкопузырчатая пена.

При синкопальном утоплении кожные покровы имеют бледную окраску из-за спазма капилляров, таких пострадавших еще называют «бледными». Такой вид утопления имеет наиболее благоприятный прогноз. Известно, что при синкопальном утоплении даже после 10 и более минут пребывания под водой возможно оживление.

Следует отметить, что прогноз при утоплении в морских водах более благоприятный, чем в пресной воде.

Помощь при утоплении

Помощь при утоплении заключается в проведении реанимационных мероприятий. Необходимо помнить о том, что, чем раньше принять меры по оживлению, тем лучшим будет прогноз, и тем выше шансы пострадавшего на выздоровление.

Основной помощью при утоплении является проведение искусственной вентиляции легких и непрямого массажа сердца.

Искусственное дыхание желательно осуществить как можно раньше, еще во время транспортировки на берег. Вначале необходимо освободить ротовую полость от чужеродных тел. Для этого палец, обернутый бинтом (или любой чистой тряпкой), вводят в рот и удаляют все лишнее. Если наблюдается спазм жевательных мышц, из-за чего невозможно открыть рот, то необходимо вставить роторасширитель или любой металлический предмет.

Для освобождения легких от воды и пены можно применять специальные отсосы. Если их нет, то тогда необходимо уложить пострадавшего животом вниз на колено спасателя и энергично сжать грудную клетку. Если на протяжении нескольких секунд вода не отходит, нужно приступать к искусственной вентиляции легких. Для этого пострадавшего кладут на землю, запрокидывают голову, одну руку спасатель кладет под шею, а другую на лоб пациента. Необходимо выдвинуть нижнюю челюсть таким образом, чтобы нижние зубы выступали вперед. После этого спасатель глубоко вдыхает и, прижимая свой рот ко рту или носу пострадавшего, выдыхает воздух. При появлении дыхательной активности у пострадавшего искусственное вентиляцию легких прекращать нельзя, если не восстановлено сознание и нарушен ритм дыхания.

Если сердечная деятельность отсутствует, то одновременно с искусственным дыханием необходимо провести непрямой массаж сердца. Руки спасателя должны быть помещены перпендикулярно грудине пациента в ее нижней трети. Массаж производится в виде резких толчков с промежутками расслабления. Частота толчков – от 60 до 70 за минуту. При правильном проведении непрямого массажа сердца кровь из желудочков попадает в систему кровообращения.

Если спасатель осуществляет оживление в одиночку, то необходимо чередовать массаж сердечной мышцы и искусственную вентиляцию. На 4-5 толчков на грудину должно припадать одно вдувание воздуха в легкие.

Время, оптимальное для проведения реанимационных действий, составляет 4- 6 минут после спасения человека. При утоплении в ледяной воде оживление возможно и через полчаса после извлечения из воды.

В любом случае при первой возможности, даже при восстановлении всех жизненных функций, необходимо в обязательном порядке доставить пострадавшего в стационар.

Видео с YouTube по теме статьи: