Анатомические особенности, имеющие отношение к повреждениям этого органа,- большая подвижность и относительная защищенность.
-
При повреждении передней стенки строго обязательно рассечение желудочно-поперечноободочной связки с целью ревизии задней стенки
.
-осмотру должны подвергаться стенки желудка в местах прикрепления сальника вдоль малой и большой кривизны
Повреждение желудка, проникающее в его просвет, подлежит ушиванию двухрядными швами:
-1-й ряд швов носит гемостатический характер и накладывается через все слои (непрерывный, рассасывающимися нитями);
- 2-й ряд
состоит из отдельных серозно-мышечных швов (нерассасывающиеся материалы).
При обширных повреждениях -типовая резекция желудка в масштабах, определяемых границами повреждения.
Ушивание ран кишечника:
- простое ушивание отверстия;
Иссечение краев с ушиванием раны;
Резекция участка размозженной кишки;
Ушивание отверстия с наложением кишечного свища выше места повреждения.
Для обнаружения небольших перфораций ДП интраоперационно вводят краситель(метиленовый синий) через назогастральный зонд. Нельзя оставлять без внимания более или менее значительные гематомы в стенке кишки, так как в последующем они вызывают вторичную перфорацию, стеноз или обструкцию.
Небольшие травматические дефекты всех отделов кишки подлежат ушиванию отдельными вворачивающими (1-й этаж) и серо-серозными (2-й этаж) швами в поперечном направлении.
Доступ: Верхняя срединная лапаротомия
Этапы операции:
1. Рассечение кожи, подкожно-жировой клетчатки, поверхносной фасции, апоневроза
2. Изоляция раны салфетками
3. Рассечение брюшины, фиксация брюшины к салфеткам зажимами Микулича
4. Берется выпот из БП на флору и чувствительность к АБ
5. Туалет БП(салфетки,электроотсос)
6. Ревизия БП, мобилизация.
7. Основной этап (ушивание раны)
8. Ревизия контроль гемостаза, санация.
9. Подсчет перевязочного материала, инструментов
10. Установка дренажей
11. Послойное ушивание раны
12. А.с повязка
№34 Трансплантация почки. Показания. Набор инструментов. Этапы операции.
Трансплантация почки - это оперативный метод лечения заболеваний почки, которые невозможно вылечить без пересадки донорского органа.
Показание для пересадки почки: хроническая почечная недостаточность (ХПН) в последней стадии. Она может развиваться при следующих заболеваниях:
1.хронический гломерулонефрит;
2.хронический пиелонефрит;
3.поликистоз почек;
4.нефропатия диабетическая;
5.травмы почек;
6.аномалии развития почек;
7.онкологические новообразования почек, если после лечения прошло 2 года и более
Набор инструментов. Общий хирургический набор инструментов.
Доступ: клюшкообразный разрез по Гибсону справа(проходящий на 2 см медиальнее передней верхней подвздошной ости и заканчивающийся чуть выше лобкового симфиза.)
Этапы операции.Разрез.1.Разрез кожи, п/к, пов. Фасции.
2.Рассекают наружную и внутреннюю косые и поперечную мышцы живота.
3. Нижняя надчревная артерия в нижнем отделе брюшной стенки пересекается между двумя лигатурами.
4. Круглая связка матки пересекается, а семенной канатик берётся на держалку и отводится медиально. Брюшинный мешок отодвигается медиально.
5.Сосудистый пучок мобилизуется.
6. Выделяется внутренняя подвздошная артерия. Её выделяют до развилки (трифуркации), ветви перевязывают и прошивают. Артерию под зажимом Дебейки пересекают. Мобилизуют наружную подвздошную вену.
7. Донорскую почку извлекают из пакетов в лоток со стерильным снегом.
8.Выделяют и обрабатывают артерию и вену трансплантата, перевязывают боковые ветви.
Кишечный шов (Ламбера, Альберта, Шмидена, Матешука).
Кишечный шов – это способ соединения кишечной стенки.
В основе кишечного шва лежит принцип футлярного строения кишечной стенки : 1-ый футляр – серозно-мышечный и 2-ой футляр – подслизисто-слизистый. При ранении в рану смещается слизисто-подслизистый слой.
Классификация кишечных швов:
а) по количеству рядов :
1. однорядные (Ламбера, Z-образный)
2. многорядные (тонкая кишка: однорядный – двухрядный, толстая кишка: двухрядный-трехрядный шов)
б) по глубине захвата тканей :
1. грязный (инфицированный, нестерильный) – проникающий в просвет кишечника (шов Жоли, шов Матешука)
2. чистый (асептический) – нить не проходит слизистой и не инфицируется кишечным содержимым (шов Ламбера, кисетный, Z-образный)
в) по методике наложения :
1. отдельные узловатые
2. непрерывные швы (простой обвивной и обвивной шов с захлестом (шов Ревердена-Мультановского) – чаще на заднюю губу анастомоза, шов Шмидена (скорняжный, вворачивающийся шов) – чаще на переднюю губу анастомоза)
г) по способу наложения : 1. ручной шов 2. механический шов
д) по длительности существования шовного материала :
1. нерассасывающийся шов (прорезывается в просвет кишечника): капрон, шелк и др. синтетические нити (накладываются в качестве второго или третьего ряда в качестве чистых швов).
Материалы: капрон, шелк и др. синтетические материалы.
2. рассасывающиеся (резорбируются в сроки от 7 дней до 1 мес, применяются в качестве грязных швов первого ряда)
Материалы: викрил (золотой стандарт рассасывающихся швов), дексон, кетгут.
Шовный материал для кишечного шва: синтетический (викрил, дексон) и биологический (кетгут); монофиламентный и полифиламентный. Биологический шовный материал в отличие от синтетического обладает аллергенным действием и лучше инфицируется. Полифиламентные нити способны сорбировать и накапливать микробы.
Иглы для кишечного шва: колющие, желательно атравматические (обеспечивают низкую травматичность тканей, уменьшают величину раневого канала от прохождения нити и иглы).
Шов Ламбера – узловатый серо-серозный шов однорядный.
Техника : игла вкалывается на расстоянии 5-8 мм, проводится между серозной и мышечной оболочкой и выкалывается на расстоянии 1 мм на одном крае раны и вкалывается на 1 мм и выкалывается на 5-8 мм на другом крае раны. Шов завязывается, при этом края слизистой остаются в просвете кишки и хорошо прилегают друг к другу.
На практике этот шов выполняется как серозно-мышечный, т.к. при прошивании одной серозной оболочки нить часто прорезывается.
Шов Матешука – узловатый серозно-мышечный или серозно-мышечно-подслизистый однорядный.
Техника : вкол иглы производится со стороны среза полого органа на границе между слизистым и подслизистым или мышечным и подслизистым слоями, выкол – со стороны серозной оболочки, на другом краю раны игла проводится в обратном направлении.
Шов Черни (Жоли) – узловатый серозно-мышечный однорядный.
Техника: вкол производят на 0,6 см от края, а выкол на крае между подслизистым и мышечным слоями, не прокалывая слизистую; на второй стороне вкол делают на границе мышечного и подслизистого слоя, а выкол, не прокалывая слизистой, на 0,6 см от края разреза.
Шов Шмидена – непрерывный однорядный сквозной вворачивающий, предупреждает выворачивание слизистой оболочки при формировании передней губы анастомоза: вкол иглы делается всегда со стороны слизистой оболочки, а выкол – со стороны серозного покрова на двух краях раны.
Шов Альберта – двухрядный:
1) внутренний ряд - непрерывный краевой обивной шов через все слои: вкол иглы со стороны серозной поверхности, выкол – со стороны слизистой оболочки на одном краю раны, вкол сто стороны слизистой, выкол со стороны серозной оболочки на другом краю раны и т.д.
2) наружный ряд - швы Ламбера для того, чтобы погрузить (перитонизировать) внутренний ряд швов.
Один из основных принципов современной хирургии ЖКТ – необходимость перитонизации линии анастомоза и укрывание грязного кишечного шва рядом чистых швов.
Требования к кишечному шву:
а) герметичность (механическая прочность – непроницаемость для жидкостей и газов и биологическая – непроницаемость для микрофлоры просвета кишечника)
б) должен обладать гемостатическими свойствами
в) не должен сужать просвет кишечника
г) должен обеспечивать хорошую адаптацию одноименных слоев кишечной стенки
60. Резекция кишки с анастомозом "бок в бок". Ушивание раны кишечника.
Резекция кишки – удаление отрезка кишки.
Показания:
а) все виды некроза (в результате ущемления внутренней/наружной грыж, тромбоза мезентериальный артерий, спаечной болезни)
б) операбельные опухоли
в) ранения тонкого кишечника без возможности ушивания раны
Этапы операции:
1) нижнесрединная или срединно-срединная лапаротомия
2) ревизия брюшной полости
3) определение точных границ здоровых и патологически измененных тканей
4) мобилизация брыжейки тонкой кишки (по намеченной линии пересечения кишки)
5) резекция кишки
6) формирование межкишечного анастомоза.
7) ушивание окна брыжейки
Техника операции:
1. Срединно-срединная лапаротомия, пупок обходим слева.
2. Ревизия брюшной полости. Выведение в операционную рану пораженной петли кишки, обкладывание ее салфетками с физраствором.
3. Определение границ резецируемой части кишки в пределах здоровых тканей - проксимально на 30-40 см и дистально на 15-20 см от резецируемого участка кишки.
4. В безсосудистой зоне брыжейки тонкой кишки делают отверстие, по краям которого накладывают по одному кишечно-брыжеечно-серозному шву, прокалывая брыжейку, проходящий в ней краевой сосуд, мышечный слой кишечной стенки. Завязыванием шва сосуд фиксируется к кишечной стенке. Такие швы накладываются по линии резекции как со стороны проксимальных, так и дистальных отделов.
Можно поступить по другому и выполнить клиновидное рассечение брыжейки на участке удаляемой петли, перевязывая все расположенные по линии разреза сосуды.
5. На расстоянии около 5 см от конца кишки, предназначенной для резекции, накладывают два зажима для копростаза, концы которых не должны переходить на забрыжеечные края кишки. На 2 см ниже проксимального зажима и на 2 см выше дистального зажима накладывают по одному раздавливающему зажиму. Пересекают брыжейку тонкой кишки между лигатурами.
Чаще всего делают конусовидное пересечение тонкой кишки, наклон линии пересечения должен всегда начинаться от брыжеечного края и кончаться на противоположном крае кишки для сохранения кровоснабжения. Формируем культю кишки одним из способов:
а) ушивание просвета кишки сквозным непрерывным вворачивающим швом Шмидена (скорняжный шов) + наложение швов Ламбера.
б) ушивание культи обвивным непрерывным швом + наложением швов Ламбера
в) перевязка кишки кетгутовой нитью + погружение кишки в кисет (проще, но культя более массивная)
6. Формируют межкишечный анастомоз «бок в бок» (накладывается при малом диаметре соединяемых участков кишки).
Основные требования к наложению кишечных анастомозов:
а) ширина анастомоза должна быть достаточна для того, чтобы обеспечить бесприпятственное продвижение кишечного содержимого
б) по возможности анастомоз накладывается изоперистальтически (т.е. направление перистальтики в приводищем участке должно совпадать с таковым в отводящем участке).
в) линия анастомоза должна быть прочной и обеспечивать физическую и биологическую герметичность
Преимущества формирования анастомоза «бок в бок»:
1. лишен критической точки зашивания брыжейки – это место сопоставления брыжеек отрезков кишечника, между которыми накладывают анастомоз
2. анастомоз способствует широкому соединению сегментов кишки и обеспечивает безопасность в отношении возможного появления кишечного свища
Недостаток: скопление пищи в слепых концах.
Техника формирования анастомоза «бок в бок»:
а. Приводящий и отводящий отделы кишки прикладывают друг к другу стенками изоперистальтически.
б. Стенки кишечных петель на протяжении 6-8 см соединяют рядом узловых шелковых серозно-мышечных швов по Ламберу на расстоянии 0,5 см друг от друга, отступив кнутри от свободного края кишки.
В. На середине протяжения линии наложения серозно-мышечных швов вскрывают просвет кишки (не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечного шва) одной из кишечных петель, затем точно также – второй петли.
Г. Сшивают внутренние края (заднюю губу анастомоза) получившихся отверстий непрерывным обивным кетгутовым швом Ревердена-Мультановского. Шов начинают соединением углов обоих отверстий, стянув углы друг с другом, завязывают узел, оставляя начало нитки не обрезанным;
Д. Дойдя до противоположного конца соединяемых отверстий закрепляют шов узлом и переходят с помощью той же нитки к соединению наружных краев (передняя губа анастомоза) вворачивающимся швом Шмидена. После сшивания обеих наружных стенок, нити завязывают двойным узлом.
Е. Меняют перчатки, салфетки, обрабатывают шов и ушивают переднюю губу анастомоза узловыми серозно-мышечными швами Ламбера. Проверяют проходимость анастомоза.
ж. Слепые культи во избежании инвагинации фиксируют несколькими узловыми швами к стенке кишки. Проверяем проходимость сформированного анастомоза.
7. Ушиваем окно брыжейки.
а) ушивание небольших ран : серозно-мышечный кисетный шов + поверх швы Ламбера
б) ушивание значительных ран, разможение краев стенки кишки :
1) иссечение раны и перевод раны в поперечную
2) двухрядный шов: сквозной непрерывный кетгутовый вворачивающий шов Шмидена (скорняжный) + серозно-мышечные швы Ламбера
3) контроль на проходимость
NB! Поперечное ушивание продольной раны обеспечивает хороший просвет кишки лишь когда продольная рана не достигает диаметра кишечной петли.
61. Резекция кишки с анастомозом "конец в конец". Ушивание раны кишечника.
Начало операции – см. вопрос 60.
Анастомоз «конец в конец» наиболее физиологичен.
Техника формирования анастомоза «конец в конец»:
1. Задние стенки отсеченной петли сближают и на необходимом уровне прошивают двумя держалками (одной сверху, другой снизу).
2. Между держалками с интервалом 0,3-0,4 см накладывают узловые серозно-мышечные швы Ламбера.
3. Мягкие зажимы снимают, заднюю губу анастомоза прошивают кетгутовым непрерывным сквозным швом с захлесткой (швом Мультановского).
4. Этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и ушивают ее сквозным швов Шмидена. Нить завязывают.
5. Меняют перчатки, салфетки, обрабатывают шов и ушивают переднюю губу анастомоза узловыми серозно-мышечными швами Ламбера. Проверяют проходимость анастомоза.
Повреждение полых органов требует дифференцированной тактики в зависимости от выраженности перитонита. Так, при отсутствии признаков распространенного гнойного перитонита показано наложение кишечного шва, в то время как при запущенном гнойном или каловом перитоните необходимо выведение поврежденной кишки наружу. При наложении швов на резко измененную стенку кишки в большинстве случаев развивается несостоятельность швов, приводящая больного к гибели.
Обширность и тяжесть сочетанных повреждений, перенесенный или текущий травматический шок , кровопотеря определяют особенности хирургической техники при ликвидации повреждений полых органов брюшной полости
Во-первых, необходимо использовать рассасывающийся синтетический шовный материал (викрил, ПДС) на травматичной игле.
Во-вторых, при наложении швов следует обязательно захватывать подслизистый слой, составляющий около 70 % прочности всей кишечной стенки.
В-третьих, необходимо тщательно сопоставлять слои кишечных стенок , так как соединение разнородных тканей затрудняет репаративный процесс, ведет к образованию в зоне ушивания или наложения анастомоза рубцовых тканей. При этом непременно добиваются плотного соприкосновения сшиваемых серозных поверхностей желудочно-кишечного тракта на ширину не менее 3-4 мм.
Иссечение краев и ушивание раны желудкаНа верхнем рисунке виден желудочный зонд и вскрытая сальниковая сумка для ревизии задней стенки желудка
Необходимо помнить, что внутренний ряд швов (через все слои) предназначен для прочного удержания краев раны на время заживления и что он инфицирован. Наружный шов обеспечивает герметизацию внутреннего ряда путем плотного соприкосновения брюшинного листка, что обеспечивается подгибанием поверхности кишки на ширину указанных выше 3- 4 мм. Для предупреждения контаминации наружного ряда перед его наложением линию внутреннего ряда тщательно обрабатывают антисептиком.
Предложены десятки вариантов наложения кишечных швов , и каждая хирургическая школа отстаивает приоритет тех методик, которые дают лучшие результаты. Мы полагаем, что оспаривать подобный рационализм нет оснований, и в то же время считаем, что для больных с сочетанной травмой, большой кровопотерей и сниженными репаративными процессами однорядный шов, отлично зарекомендовавший себя в плановой хирургической гастроэнтерологии, в данной ситуации представляется более рискованным, чем классический двухрядный шов.
Операции при повреждении желудка
Впервые ушивание ран желудка у 2 пострадавших произвел М. Ettmuller (1668). К концу XIX в. в литературе было известно о 147 наблюдениях колото-резаных ранений желудка, в 11 из них раны желудка были ушиты, в 4 - края раны желудка были подшиты к передней брюшной стенке, у 1 -- швы наложены и на желудок, и на брюшную стенку, у 4 -- только на рану брюшной стенки. Из этих 19 раненых погиб только один. У остальных 128 пострадавших швы вообще не накладывались: тем не менее 87 из них выжили [Герници А. А.].
При ранениях передней стенки желудка, независимо от вида и величины раны, необходимо широко вскрыть желудочно-ободочную связку и тщательно осмотреть заднюю стенку, чтобы не пропустить ее ранения.
При закрытой травме в пределах неповрежденных тканей рассекают серозную и мышечную оболочки, лигируют путем обкалывания сосуды подслизистого слоя, после чего рассекают слизистую оболочку и удаляют нежизнеспособные ткани. Накладывают двухрядный шов.
Условия при которых оперативное лечение перфоративной язвы желудка путем его резекции является предпочтительней:
Время после перфорации не более 6ч.
Возраст больного не более 50лет.
Желудочного содержимого в брюшной полости немного.
Имеется опытный хирург.
Имеются соответствующие условия в клинике.
Способы ушивания перфоративной язвы -
Ушивание собственной стенкой желудка.
Ушивание соседними органами (большой сальник).
Комбинированный Виды резекции желудка:
Бильрот 1 – гастродуоденоанастамоз.
Бильрот 2 – гастроеюноанастамоз.
91 Стволовая и селективная проксимальная ваготомия
Денервация желудка при пересечении ветвей или стволов вагусапри нерезекц. (органосохр, лечение ЯБЖ и ДПК, что ликвидир действие паросимпат нс на гастринообразование – уменьшение кислотности и заживление язвы)
Стволовая - пересечение стволов вагуса (по всей окружности пищевода напротяжении не менее 6 см выше отхождения печеночных и чревных ветвей). Ведет к стойкому сужению привратника и нарушению моторики желудка, поэтому примен с пластикой привратника.
Селективная – (Харт) пересечение мелких ветвей желудочного нерва инервир-х тело и свод желудка, при этом дистальные ветви сохраняются- нет спазмапривратника и пилоропластика не требуется.
92 Определение размеров удаляемой части желудка
93 Понятие о резекции желудка
По большой и малой кривизне желудка со множественными анастамозами поперечно..
Типичные уровни резекции желудка.-
Субтотальная..
Тотальная.
Определение уровня резекции желудка; Большую и малую кривизну делят на 3 части:
Виды резекции желудка:.
Бильрот 1 - гастродуоденоанастамоз + Ридигер 1, Ридигер 2.
Бильрот 2 - гастроеюноанастамоз + Полиа-Райхель.
Гофмейстеру-Финстереру. верх. сред. разрез. Мобилиз. ж-ка (рассечьlig.hepatogastricumв бессосудистых местах), лигироватьa.gastr.sin.&dex. в 2х местах и пересечь. Найтиfl.duodenojejun. и вывести к ж-ку. Наложить жомы на 12пк и пересечь, прошить, укрыть кисет. швом. Отсосать из ж-ка, наложить жом и прокисмальнее – зажим. Отрезать по жому, прошить по зажиму непрерыв. швом. Удалить ж-к. На остав-шуюся дырку наложить петлю тощей к-ки (как делали). Фик-сация привод. петли. Зашивание.
Бильрот I . режут связки, желудок, потом собирают культю в складки и делают гастроэнтеростомоз конец в конец.
Бильрот IIушита ДПК двурядным швом, ушит весь желудок. Петлю толстой кишки анастомозируют с жел бок в бок. Но много рассеченийи ушиваний на жел, ДПК не функционир правильно. Тогда к предыдущему шву подтягивают петлю тощей кишки- образуется шпора, препятств забросу пищи в ДПК. А стома накладывается между боком тощей ти нижним отделом желудка в области большой кривизны
94 Гастростомия временные гастростомы
Операция по созданию искусственного входа в желудок. производимая для питания больного и проведения иных терапевтических мероприятий при непроходимости пищевода.
Временные (трубчатые) - при возможности восстановления проходимости пищевода - . ранение, рубцовый стеноз, атрезия.
Временные: самопроизвольно зарастают после удаления трубки..
Штамма-Кадера через верхнюю срединную лапаротомию или левый трансректальный разрез,. в бессосудистой зоне желудка накладывается 3 кисетных шва (серозно-мышечных),. диаметром 2, 3.5, 5 см в центре внутреннего кисета рассечь и ввести трубку диаметром не менее 1,5 см,. затянуть внутренний кисет,. трубку погрузить в желудок и над первым затянуть второй кисет,. погрузить внутрь и над втарым затянуть трерий кисет,. передтем как вывести трубку в рану провести гастропексию. - фиксацию серозно-мышечными швами вокруг трубки,. передняя стенка желудка к париетальной брюшине - профилактика перитонита,. трубку лучше вывести в соседний разрез,. фиксация - пришить 1-2 швами за муфточку..
Витцеля. - вдоль желудка по-середине прикладывают трубку,. которую погружают в переднюю брюшную стенку 6-8 серозно-мышечными швами,. у пилорического отдела стенку желудка рассекают, . через разрез конец трубки погружают в просвет желудка,. затем затягивают полукисет в центре которого проведен разрез..
Операция образования искусственного наружного свища полого органа производится для питания больного, проведения необходимых терапевтических мероприятий, отведения содержимого при непроходимости нижележащих отделов, а также для временного выключения функции нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта и, следовательно, создания более благоприятных условий для заживления ран, язв и т. д.
По строению свищи делятсяна трубчатые (временные) и губовидные (постоянные). Трубчатый свищ формируют путем образования канала из передней стенки органа вдоль его оси (желудок, кишка). Внутренняя поверхность свища оказывается при этом выстланной серозной оболочкой, т. е. создается серозно-серозный канал.
Внутри канала помещают резиновую трубку, конец которой выводят наружу. Касательное положение серозно-серозного канала и фиксация его к передней брюшной стенке предупреждают забрасывание содержимого как в резиновую трубку, так и в образованный канал.
Отличительной чертой трубчатых свищей по сравнению с губовидными является то, что отверстие в органе после удаления трубки закрывается самостоятельно. Для наложения трубчатого свища на желудок наибольшее распространение получили способ Витцеля и способ Штамма - Кадера.
Губовидные свищи формируются путем вытягивания в рану в виде конуса передней стенки желудка или кишки; верхушку конуса вскрывают, через разрез вводят резиновую трубку. Слизистую оболочку подшивают к коже. Канал свища, образованного по этому принципу, на всем протяжении выстлан слизистой оболочкой. Для губовидных свищей характерно то, что они самостоятельно не закрываются, а требуют дополнительного оперативного вмешательства -закрытия свища. При наложении губовидных свищей на желудке наиболее часто применяется способ Топровера.
Гастротомия производится для удаления инородных тел из желудка, с диагностической целью - для осмотра слизистой оболочки, для ретроградного бужирования и зондирования пищевода и т. д.
Операцию выполняют под наркозом или местным обезболиванием.
Для обнажения желудка применяют верхнюю срединную лапаротомию.
Техника операции. Разрез кожи и подкожной клетчатки проводят от мечевидногo отростка до пупка. На всем протяжении разреза рассекают белую линию живота. Двумя анатомическими пинцетами захватывают брюшину вместе с предбрюшинной клетчаткой и, слегка приподняв ее, рассекают скальпелем. В образованное отверстие вводят ножницы и под контролем пальцев разрезают брюшину по длине раны. Последнюю по мере рассечения захватывают зажимами Микулича и фиксируют к салфеткам. Брюшную полость отгораживают тремя марлевыми салфетками, введенными в правое и левое подреберья, а также в нижний угол раны.
Переднюю стенку желудка извлекают в операционную рану, фиксируют ее двумя швами-держалками и рассекают между ними в продольном или поперечном направлении, в зависимости от цели операции. Если необходимо широкое вскрытие желудка, например для отыскания кровоточащей язвы, применяют продольный разрез. Для удаления инородных тел обычно достаточно небольшого поперечного разреза. Продольный разрез производят по оси желудка на середине расстояния между большой и малой кривизной, поперечный - примерно на середине расстояния между кардией и пилорической частью желудка. Вначале рассекают серозную и мышечную оболочки желудка и перевязывают кровоточащие сосуды, затем двумя пинцетами захватывают слизистую, приподнимают ее в виде конуса и рассекают скальпелем или ножницами на протяжении 1-1,5 см. Из этого разреза аспиратором отсасывают содержимое желудка и ножницами рассекают слизистую до размера раны серозной и мышечной оболочки. Инородное тело захватывают корнцангом или пинцетом и удаляют.
При диагностической гастротомии состояние слизистой оболочки можно исследовать пальцем, введенным в просвет желудка. Для осмотра слизистой задней стенки желудка ее выпячивают в рану рукой, введенной в полость сальниковой сумки через рассеченную желудочно-ободочную связку.
Рану передней стенки желудка зашивают двухрядным швом. Вначале накладывают скорняжный шов, а затем узловые серозно-мышечные швы. Техника наложения скорняжного шва следующая. Прошивают у угла разреза оба края раны желудка через все слои и первый стежок шва завязывают. Последующие вколы иглы производят все время со стороны слизистой, вначале через один, а затем через другой край раны. Помощник затягивает стежки шва, при этом края разреза вворачиваются в просвет желудка. Последнюю петлю шва связывают с концом нити. При наложении шва расстояние между вколами иглы не должно превышать 1 см. Очень часто накладывать швы не следует, так как может нарушиться питание краев ушитой раны.
После наложения скорняжного шва меняют салфетки, инструменты, моют руки и накладывают второй ряд узловых шелковых серозно-мышечных швов.
Закончив ушивание раны желудка, из брюшной полости извлекают отгораживающие салфетки. Желудок погружают в брюшную полость и послойно зашивают рану передней брюшной стенки. На брюшину, начиная с нижнего угла раны, накладывают непрерывный кетгутовый шов, а затем узловыми швами зашивают апоневроз. Если подкожная жировая клетчатка хорошо развита, то на нее накладывают несколько узловых кетгутовых швов.
Шов желудка (gastrorraphia)
Шов желудка как самостоятельную операцию применяют при ранениях и прободных язвах.
Ушивание ран желудка
Различают закрытые и открытые ранения желудка. Они могут быть изолированными или сочетаться с повреждениями других органов.
Раны желудка чаще располагаются в области тела и дна, реже в области привратника и кардиальной части. Так как изолированные повреждения желудка встречаются редко, то во время операции необходимо произвести тщательный осмотр других органов брюшной полости.
Техника операции. Верхним срединным разрезом послойно вскрывают брюшную полость, удаляют скопившуюся кровь и излившееся содержимое желудка. Производят осмотр желудка и других органов брюшной полости.
Наиболее трудно обнаружить раны в области прикрепления связок. Такие ранения нередко сопровождаются обширными субсерозными гематомами. Для отыскания их необходимо рассечь серозную оболочку, удалить гематому и перевязать кровоточащие сосуды.
Если рана локализуется по малой кривизне вблизи кардиальной части, необходимо рассечь печеночно-желудочную связку в бессосудистом месте, что позволяет оттянуть желудок вниз и подойти к месту ранения.
При локализации раны в области дна следует рассечь желудочно-селезеночную связку.
Подозревая сквозное ранение желудка, рассекают желудочно-ободочную связку в бессосудистом месте и осматривают заднюю стенку желудка.
Небольшие колотые раны зашивают кисетным швом, поверх которого накладывают несколько серозно-мышечных узловых швов. Часто ранения желудка сопровождаются выпадением слизистой оболочки. В этих случаях размозженные края раны и выпавшую слизистую оболочку иссекают, кровоточащие сосуды подслизистого слоя перевязывают и рану ушивают в поперечном направлении двух- или трехрядным швом. Для лучшей герметичности иногда к ушитой ране желудка подшивают сальник на ножке.
