Особенности протекания психосоматических расстройств у детей. Психосоматические расстройства у детей

Для того чтобы появились психосоматические расстройства, необходима, как минимум, информация о негативных событиях и другие описанные выше факторы. У только что родившегося мла­денца контакт с внешним миром существует благодаря органам чувств матери, с которой у него прочная симбиотическая связь. Поэтому любые отрицательные эмоции, потрясения, переживае­мые матерью, воспринимаются ребенком как ее частью. Ребенок может реагировать на беспокойство, тревогу, депрессию, отчаяние матери только изменением своего соматического здоровья. Даже недоношенные дети у матерей, переживающих материальные не­взгоды, предательство близких или болезнь родителей, отзывают­ся на них остановкой роста, стойкой потерей массы тела и неспо­собностью усваивать получаемое питание.

Психосоматические расстройства в раннем детском воз­расте разнообразны и иногда оказываются стойкими. Младенческая колика - приступы болей в животе, протекающие с сильными криками, плачем, двигательным беспокойством, вздутием живота и продолжающиеся минуты или часы. Привычные срыгивания - из­вержение небольшого количества пищи, поступившей во время кормления. Иногда сочетается с сосанием пальцев, нарушением сна, плаксивостью и т. д. Анорексия - отсутствие аппетита, нередко воз­никающее у особенно подвижных, раздражительных детей. Может быть избирательной и зависеть от того, кто кормит или из какой по­суды. Симптом пика - извращение аппетита, при котором дети стре­мятся употреблять в пищу несъедобные вещества: уголь, глину, крас­ку, землю, бумагу, штукатурку, сор или жевать белье, одежду.

Психосоматические расстройства у дошкольников и де­тей младшего школьного возраста. Головные боли, возникаю­щие после волнений и нередко сопровождающиеся тошнотой, бледностью, потливостью, изменением настроения. Лихорад­ка - приступы непродолжительного большого повышения темпе­ратуры тела (до 39-40 °С) или продолжительного, но незначительного (37-38 °С), не связанного ни с какими соматическими заболеваниями. Боли в животе - одно из наиболее частых рас­стройств, которым дети реагируют на неприятности. Они могут быть рецидивирующими, т. е. неоднократно повторяющимися в трудных ситуациях. Психогенная рвота, извержение пищи из же­лудка, может быть эпизодическим явлением в связи с гневом, от­вращением или страхом или постоянной реакцией на любые жиз­ненные трудности. Энурез, непроизвольное упускание мочи, так же как и энкопрез, непроизвольное выделение кала,- частые сомати­ческие проявления эмоциональных расстройств у детей.

Психосоматигеские расстройства подросткового возра­ста могут быть продолжением тех, которые возникли в более ранний период жизни, и таким образом принципиально не отли­чающимися или свойственными преимущественно возрасту поло­вого созревания. Психигеская или нервная анорексия характеризу­ется стойким отказом от приема пищи, заметной потерей массы тела (на 15% и больше от возрастной нормы), активным примене­нием приемов для снижения массы тела (вызывание у себя рвоты, прцем" средств, подавляющих аппетит или слабительных), искаже­нием образа своего тела, при котором допустимым для себя счита­ется лишь низкая масса тела, отсутствием менструаций у девушек и потерей потенции у юношей, приостановкой полового развития, если заболевание началось в начале пубертата. Личности этих бо­льных отличаются довольно высоким интеллектом, рассудочно­стью, рассуждательством, разносторонними интересами, активно­стью, большим чувством ответственности, а в отношениях с други­ми поверхностностью. Нередко эти качества сочетаются с застенчивостью, неуверенностью, внутренним чувством несостоя­тельности, высоким уровнем притязаний без достаточной критики к своим возможностям, истерическими проявлениями или склон­ностями к навязчивости. В процессе заболевания развиваются фи­зическое истощение, психическая астения, а иногда и депрессия. Психигеская или нервная булимия, повторяющиеся приступы пере­едания, может быть этапом нервной анорексии или самостоятель­ным расстройством. Нарушения репродуктивной функции у девушек: ювенильное кровотечение (продолжительные, чрезмерно обиль­ные с нарушением периодичности менструации), аменорея (отсут­ствие менструаций), альгодисменорея (болезненные менструации), как правило, возникают у лиц с крайне изменчивым настроением, повышенной утомляемостью, раздражительностью, склонностью к ипохондрии, нерешительностью, повышенной ранимостью и чув­ством собственной неполноценности. Нарушения репродуктивной функции часто сопровождаются необычной сосредоточенностью на болезненных явлениях, боязнью непоправимой утраты здоро­вья, переживанием своей уродливости или неполноценности, асте­нией, аффективными расстройствами: тревожностью, страхами 336

смерти, снижением настроения, повышенной раздраженностью. Вегетососудистые дистопии - состояния, в основе которых лежат изменения артериального давления. При дистонии по гиперто­ническому типу наблюдаются повышенное артериальное дав­ление, постоянная или приступообразная головная боль с тошно­той, рвотой, наступающими при переутомлении, обмороки, голо­вокружения, неприятные ощущения или боли в области сердца, сердцебиения и реже одышка при нагрузках. Подростки способны к самостоятельным решениям, нетерпеливы, возбудимы, раздра­жительны, неуравновешенны, утомляемы, с повышенной реактив­ной тревожностью. Большая часть из них не уверены в успехе ле­чения, треть относится к болезни пренебрежительно, игнорирует ее. Д и с т о ни я по гипотоническому типу характеризует­ся сниженным артериальным давлением, интенсивными и продол­жительными головными болями, наиболее выраженными во вто­рой половине дня, утренней слабостью, быстрой утомляемостью, головокружениями после школьных занятий и при перемене поло­жения тела, склонностью к обморокам и колющим болям в облас­ти сердца. Больные неуверенны в себе, ранимы, зависимы, чувст­вительны к угрозе, боязливы, преобладают страхи за свою жизнь и здоровье, у них повышен показатель личностной тревожности и ипохондрическое сосредоточение на болезни.

Этиология. Как уже было сказано, в происхождении психосо­матического расстройства принимают участие многие факторы.

1. Острый или хронический стресс. Сюда относятся недоста­точно защищающее, а иногда и вовсе неадекватное семейное вос­питание, раннее покидание семьи, лишение матери, воспитание посторонними людьми, неоднократное помещение в стационары, трения в общении с соучениками, непонимание педагогами и вос­питателями, несоответствие способностей школьным программам, трудные отношения с переживающими нестабильную обстановку родителями, влияние асоциальных сверстников, столкновение с преступными элементами и др. Одно объяснение механизма дей­ствия стресса использует только психосоциальные факторы: по­давление или сдерживание гнева к окружающим или направлен­ность его на самого себя обычно при низкой самооценке. Дру­гое - для понимания стресса анализирует взаимоотношения стрессора и индивида на фоне конкретной социальной ситуации, учитывая при этом защитные механизмы личности (механизм совладания) и организма (нервные и гуморальные).

2. Накопление эмоционального напряжения. Бесчисленные сле­ды интеллектуальных, аффективных, сенсорных раздражителей создают эмоциональный фон, который не всегда осознается и в одних случаях благополучно разряжается, а в других приводит к накоплению негативных эмоций. Последнее происходит у людей с нейродинамическими нарушениями, приводящими к застою эмоциональных возбуждений в лимбической системе как функцио­нального, так и органического генеза.

Ъ. Генетигеские факторы. Среди родственников больных, страдающих психосоматическими заболеваниями, 60-70% болеют этими же расстройствами.

4. Факторы предрасположения. Переживание кризисных ситуа­ций (наводнений, землетрясений), которые оказываются непере­носимыми для личности.

5. Преморбидные особенности лигности. У одних больных пре­обладает повышенная тревожность, которую невозможно выра­зить словами и получить облегчение (алекситимия); у дру­гих - самоуверенность, агрессивность, нетерпимость, постоянная нехватка времени, неустанная борьба за максимальные достиже­ния в той или иной области, сверхпреданность работе; у треть­их - боязливость, впечатлительность, напряженность с неспособ­ностью разрядиться, повышенная ответственность, низкий уровень самоуважения, плохая переносимость фрустраций.

4 6: Неблагоприятная микросоциальная среда. Семья психосома­тического больного характеризуется запутанностью социальных ролей, сверхзащитой, ригидностью в своем поведении, неумением разрешать конфликты.

7. Неблагоприятное психигеское состояние в момент действия стрессора. Например, отсутствие социальной поддержки, беспо­мощность.

8. Большая субъективная знагимость стрессора. Например, чрезмерное переживание ребенком даже кратковременного отсут­ствия матери на фоне его постоянного опасения лишиться роди­тельницы.

Таким образом, для возникновения психосоматической пато­логии необходимы помимо стресса генетическая предрасположен­ность к той или иной форме болезни адаптации (язве желудка, ги­пертонии, бронхиальной астме, нейродермиту и т. д.), нейродина-мические сдвиги, способствующие накоплению эмоционального напряжения, особенности личности, неблагоприятная микросоци­альная среда, психическое состояние в момент действия стрессора, благоприятствующее его патогенному воздействию, и большая субъективная значимость стрессора.

Лечение. Проводится медикаментозными препаратами тем специалистом, который имеет наибольшие знания в соответствую­щих болезнях - терапевтом, гинекологом, дерматологом и т. д., но обязательно с участием психолога и психотерапевта. Психолог вы­полняет диагностические задачи, изучая личность и отдельные психические проявления больного. Он также должен оценить се­мейную ситуацию, в которой живет больной, и проанализировать его место в коллективе сверстников. Все это станет материалом

для выработки психотерапевтом наилучшего терапевтического подхода к личности, семье и более широкому окружению.

Профилактика и раннее распознавание. Для ребенка и по­дростка многие жизненные обстоятельства могут сыграть роль условий, благоприятствующих развитию психосоматических рас­стройств в том случае, если биологическая сопротивляемость орга­низма и социально-психологическая защита личности окажутся не­состоятельными. Такими ситуациями могут стать неадекватное вос­питание, развод родителей, дисгармоничная семья, неспособность родителей выполнять свои конвенциональные или половые роли, конфликт между этими ролями и межличностными отношениями в семье или обществе, трудные условия обучения, неприятие коллек­тивом сверстников и др. Особенно ранимы дети, рано лишившиеся эмоциональных связей, не имеющие поддержки, чувства принадлеж­ности, безопасности и цели в жизни. В таком положении оказывают­ся дети, оставшиеся без родителей, отданные в плохие закрытые детские учреждения, госпитализированные на большой срок, часто меняющие коллективы сверстников или место жительства, прожи­вающие с больными или психически неблагополучными родителями, неспособными любить своего ребенка и заботиться о нем.

С целью профилактики психосоматических расстройств необ­ходимо распознать неблагоприятные ситуации, в которых сущест­вует, ребенок, и пытаться помочь семье и ребенку исправить ее. На предупреждение развития психосоматических заболеваний на­правлено раннее выявление детей и подростков с признаками хро­нической тревожности. Тревожность старшими детьми субъектив­но воспринимается как беспокойство, душевный дискомфорт. У младших можно отметить различной выраженности и стойкости дистимические явления (нарушения настроения), суетливость, не­усидчивость и двигательное беспокойство. Наряду с этим у таких детей наблюдаются: 1) преневротические явления: нарушения сна, тики, сосание пальцев, навязчивости, беспричинный плач; 2) вегетодистонические явления: головокружения, головные боли, серд­цебиения, нарушения ритма дыхания, обмороки повторные боли в животе; 3) соматические явления: булимия, повышенная жажда, повторная рвота, ожирение, лихорадка неясного происхождения, кожный зуд и т. д.

В прошлом у этих детей отмечаются эпизоды психосоматиче­ских реакций: под влиянием неблагоприятных обстоятельств по­являются головная боль, энурез, боль в животе, рвота, неприят­ные ощущения в груди.

Психологическое исследование, выявляющее повышенный уровень тревожности, способно подтвердить наличие риска забо­левания или даже впервые поставить вопрос об этом. Методики, используемые для этой цели: 1. Личностный опросник Айзенков.

2. Личностный опросник Кеттелла.

3. Шкала"Спилбергера.

4. Цветовой тест Люшера.

5. Специальный метод незаконченных предложений.

6. Опросник детской тревожности Рейнольдса.

7. Опросник детской тревожности Клинединста.

8. Тест Коппитц.

9. Рисунок семьи.

Обладая материалами наблюдений и исследований, составляют комплексную программу предупреждения развития психосомати­ческих расстройств.

Коррекционно-педагогические меры. Воспитатели и педа-гоги, имея вышеизложенную информацию о детях повышенного риска, создают максимально благоприятные условия для нормали­зации их эмоционального состояния. Для ребенка создается опти­мальная учебная программа, улаживаются при необходимости от­ношения со сверстниками, проводится работа с семьей. Наличие у дет"йй выраженных психосоматических болезней требует консуль­тации у врачей и поддержки психотерапевта.

] Тест для самостоятельной работы

1. Психосоматическое расстройство - это:

а) расстройство функций органов и систем, в происхождении ко­торых ведущая роль принадлежит психотравмирующим факто­рам;

б) истерическое расстройство;

в) ипохондрический синдром.

2. Причина психосоматических расстройств - это:

а) отягощенная наследственность;

б) эмоциональный стресс;

в) сочетание многих факторов, ведущий - психическая травма.

3. Психосоматическая реакция-это:

а) переживание больным своей хронической болезни или инва­лидности;

б) соматическая симптоматика у нервного или психического боль­ного;

в) кратковременное психогенное расстройство соматических фун­кций.

4. Психосоматическая ситуация - это:

а) кратковременное психогенное расстройство соматических фун­кций;

б) переживание больным своей хронической болезни или инва­лидности;

в) ипохондрический синдром.

5. Психосоматические расстройства сердечно-сосудистой систе­мы - это:

б) коронарная болезнь сердца, гипертоническая болезнь;

в) «замирания» в области сердца, учащенное сердцебиение.

6. Психосоматические расстройства пищевого поведения - это:

а) язвенная болезнь желудка, спастический колит;

б) психическая анорексия, психическая булимия;

в) предпочтение одних видов пищи перед другими.

7. Психосоматические расстройства кожи - это:

а) сифилис;

б) нейродермит;

в) побледнение или покраснение кожи.

8. Психосоматические расстройства желудочно-кишечного трак­та - это:

а) тошнота;

б) дизентерия;

в) язвенная болезнь желудка, спастический колит.

9. Соматизация - это:

а) преобладание соматовегетативных проявлений при нервно-пси­хических расстройствах;

б) кратковременное психогенное расстройство соматических фун­кций;

в) психическое расстройство соматогенного происхождения.

10. Ипохондрия - это:

а) убежденность больного в наличии у него серьезного заболева­ния;

б) истерическое расстройство;

в) придумывание отсутствующего заболевания.

Антропов Ю. Ф., Шевгенко Ю. С. Психосоматические расстройства и пато­логические привычные действия у детей и подростков.- М.: ИИП, 1999.

ГарбузовВ.И. Практическая психотерапия.- СПб.: Сфера, 1994.

Исаев Д. Н. Психосоматические расстройства у детей.- СПб.: Питер, 2000.

Коркина М. В., Цивильно М. А., Мартов В. В. Нервная анорексия.- М.: Ме­дицина, 1986.

Коркина М. В., Лакосина Н. Д., ЛигкоА.Е. Психиатрия.-М.: Медицина, 1995.

Психиатрия, психосоматика, психотерапия/ Под ред. К. П. Кискера и др.- М.: Алтейа, 1999.

Психическое здоровье детей и подростков/ Под ред. И. В. Дубровиной.- Екатеринбург: Деловая книга, 2000.

Современные родители всё чаще сталкиваются с ситуацией, когда та или иная болезнь ребенка - простуды, кишечные расстройства, аллергии и так далее – возвращаются к нему снова и снова, что бы они ни делали, чем бы ни лечили. И вот уже задействованы все ресурсы, найдены лучшие врачи, а облегчение не наступает.

В этом случае психологи советуют обратить внимание не столько на физиологическое состояние ребенка, сколько на его психику. Сегодня широкое развитие получила наука под названием психосоматика, которая утверждает наличие связи между психологическим состоянием человека и его здоровьем.

Что такое психосоматика

Ни для кого теперь уже не секрет, что психологическое состояние сказывается на нашем физическом состоянии. Эта взаимосвязь и называется психосоматикой (слово состоит из двух греческих корней: психэ – душа, и сома - тело).

Но почему-то многие даже не задумываются о том, что дети точно так же подвержены психосоматическим воздействиям, как и взрослые. Ошибочно считать, что раз детские проблемы нам кажутся несерьезными, значит, и малышами они переживаются также легко. На самом деле, малыши относятся к своим неурядицам ничуть не менее остро, чем взрослые люди.

При этом маленькому человечку гораздо сложнее высказать наболевшее. Особенно если взрослые запрещают полноценно выражать свои мысли и чувства: «Ты же мальчик, разве мальчики плачут? Ты же воспитанная девочка, хорошие девочки так не кричат».

Чем более категорично высказывание родителей, тем больше ребенок чувствует себя виноватым, причем не только за то, как он выражал чувства, но и за сами эмоции. В итоге в стрессовых ситуациях ребенок остается один на один со своими проблемами, и вымещает их из области психологии в область физиологии.

В этом случае и возникают психосоматические расстройства у детей. Часто бывает очень сложно заподозрить психологическую основу реальной болезни. Но если болезнь возвращается вновь и вновь без видимой на то причины, имеет смысл рассмотреть психосоматику, как возможное объяснение.

Согласно последним исследованиям, психосоматические расстройства могут возникать даже у новорожденных детей. А некоторые медики высказывают предположение, что и в перинатальном периоде психологические факторы могут влиять на состояние плода.

Давно замечено, что нежеланные дети часто бывают излишне болезненными, ослабленными. Часто у них встречаются и заболевания, которые сложно бывает вылечить в рамках традиционной медицины. Что и позволяет предположить наличие психосоматики.

Вообще, для плода и детей в первые месяцы жизни эмоциональное состояние матери имеет огромнейшее значение. Уже давно никто и не пытается отрицать, что между матерью и ее ребенком существует тесня связь. Ребенок чувствует малейшие изменения в состоянии матери. Поэтому стрессы, недовольство, ревность, беспокойства могут повлиять негативно не только на женщину, но и на ее малыша.

Какие проблемы могут спровоцировать развитие психосоматических расстройств у ребенка в более старшем возрасте? Увы, их тоже немало. Недостаток внимания мамы, адаптация к садику или школе, постоянные ссоры дома, развод родителей, даже излишняя забота со стороны взрослых.

Например, когда родители ребенка постоянно ссорятся или даже готовятся к разводу, ребенок может заболеть для того, чтобы родители хотя бы ненадолго объединились для ухода за ним. Сложности адаптационного периода в детском саду также известны многим, и на частые болезни в это время родители просто не обращают внимание. Но если в те редкие моменты, когда малыш всё же ходит в садик, он возвращается оттуда грустный, а утром остается в саду с криками и плачем, возможно, стоит задуматься о поиске психологической подоплеки у частых простуд.

Нередко заболеть стремятся дети излишне требовательных родителей . Ведь во время болезни режим ребенка смягчается, а, нагрузки значительно снижаются. Для маленького человечка болезнь – единственная возможность отдохнуть.

У детей может быть огромное количество очень серьезных и, порой, трудноразрешимых проблем, о которых мы, взрослые, можем вовсе ничего не знать. А ребенок страдает, не всегда даже сам не зная, отчего ему так плохо, и что ему нужно. И уж тем более не в состоянии сам что-то изменить. Нервное напряжение накапливается и со временем начинает выходить наружу через самые разные болезни и проблемы тела, освобождая таким образом душу.

Как понять, в чем причина?

Врачи выделяют несколько групп заболеваний, которые чаще других бывают связаны с психосоматикой. К ним относятся простудные заболевания, ангины и бронхиты, аллергии, экземы и дерматиты, кишечные расстройства, даже диабет первого типа и онкология.

Причём, согласно наблюдениям опытных психологов, часто работающих с детьми, страдающими психосоматическими расстройствами, по тому, какое именно заболевание мучает вашего малыша, можно предположить и характер мучающей его проблемой.

Так, если ваш ребенок постоянно простужен , его мучает кашель или насморк, другие расстройства, связанные с затрудненным дыханием, вам предстоит найти, что именно «мешает дышать» вашему ребенку. Это может быть и чрезмерная опека взрослых и резкая критика в адрес любых его действий, и завышенные (не по возрасту или не по темпераменту) требования.

Все эти действия как бы заключают ребенка в кокон, мешая полноценно жить. Заставляют постоянно оглядываться: не обманет ли он ожидания родителей своим поступком, не расстроит ли их, не вызовет ли новый поток упреков, обвинений и критики.

Частые ангины, потеря голоса могут свидетельствовать о том, что ребенок хочет сказать что-то, но не решается этого сделать. Его может мучить чувство вины и стыда. Часто эти чувства надуманны, являются следствием попыток родителей убедить ребенка, что то или иное действие является недостойным, стыдным.

Возможно, у ребенка возник конфликт с кем-то из детей или воспитателей в садике, и он считает, что сам виноват в этом? Или он очень скучает по маме, но ведь ей надо работать, и он боится ее беспокоить.

Анемия также считается психосоматическим расстройством у ребенка и может свидетельствовать о том, что в его жизни слишком мало ярких, радостных моментов. А может быть, ребенок просто сомневается в своих силах? И то и другое, по мнению специалистов, может вызвать стойкий недостаток железа.

Стеснительные, замкнутые нервные дети чаще других страдают кишечными расстройствами . Кроме того, запор, боль в животе могут быть свидетельством острого чувства страха.

Чаще других на нервной почве возникают проблемы с кожей : аллергическая сыпь, экземы, дерматиты, крапивницы. К сожалению, определить причину подобных расстройств бывает очень сложно, такую реакцию вызывают самые разные трудности у детей. Проблемы и напряжение уже распирает ребенка, выплескиваясь на его кожу красными и зудящими пятнами, но какая это именно проблема? Вам придется проявить максимум внимания и тактичности к своему ребенку, чтобы разобраться и помочь ему.

Лечение психосоматических заболеваний

Самые большие трудности с лечением психосоматических расстройств у детей заключаются в их диагностике. Порой родители месяцами и даже годами не задумываются о том, что причина соматических проблем их чада кроется в напряженном состоянии психики.

Поэтому врачам, как правило, приходится иметь дело с крайне запущенным состоянием психологических проблем у маленького пациента. Естественно, что в этом случае лечение будет сильно осложнено.

В Европейской медицине уже некоторое время существует практика направлять детей с повторяющимися заболеваниями или частыми рецидивами хронических заболеваний на консультацию психолога. Это позволяет вовремя выявить зарождающиеся проблемы и решить их. К сожалению, в нашей стране такая практика пока не прижилась, и вся надежда в этом направлении только на внимательное отношение родителей к своему ребенку.

Но мало заподозрить у своего ребенка проблемы психосоматики. Очень важно убедиться, что действительно существует взаимосвязь между психическим и физическим здоровьем ребенка, а также точно определить проблему, с которой предстоит работать.

После этого можно приступать к лечению психосоматических расстройств у ребенка. Такие болезни требуют к себе комплексного подхода. Врач, психолог и родители должна стать одной командой. Педиатр подбирает консервативный метод лечения, психолог работает с выявленной проблемой, а родители во всем их поддерживают, тщательно выполняют рекомендации и стараются сохранить дома теплую, дружескую атмосферу.

Если проблемы ребенка заключаются в затянувшемся адаптационном периоде, кому-то из родителей лучше снова посидеть дома. Это не значит, что ребенок останется с ним. По утрам его также нужно отводить в садик, но не на полный день, а на несколько часов, постепенно удлиняя эти периоды. Кроме того, если ребенок начинает плакать и капризничать, воспитатель сможет позвонить маме или папе и попросить прийти. Таким образом ребенок убедится, что родители всегда с ним, любят его и заботятся. Ему легче будет преодолеть сложившуюся ситуацию.

Скорее всего, родителям придется сосредоточиться на построении с ребёнком более доверительных отношений. Он не должен бояться говорить с вами, делиться переживаниями, страхами и обидами. Он должен чувствовать, что вы всегда на его стороне. И даже если он неправ, рассказывать ребенку об этом необходимо в доброжелательной форме, ни в коем случае не критикуя и не осуждая его.

Если проблема изначально лежала именно в психосоматической плоскости, совместная работа над здоровьем ребенка в конце концов даст свои результаты и малыш пойдет на поправку.

Профилактика психосоматических заболеваний

Для психосоматических расстройств профилактика имеет особое значение. И дело не только в том, что подобные проблемы проще предотвратить, чем вылечить. Психологическое здоровье всегда нуждается в большем внимании, ведь если вовремя не отследить проблему в этой области, она остается с человеком на всю жизнь. При этом он может об этом и не подозревать. Но комплексы, фобии и другие расстройств напрямую влияют на жизнь человека в любом возрасте.

Огромное значение для профилактики имеет отсутствие поощрения болезни . Многие родители всячески облегчают жизнь детей во время болезни, разрешают им больше, чем обычно, покупают игрушки и снимают ограничения в сладком. Конечно же, ребенку в таких условиях значительно выгоднее болеть, чем быть здоровым, особенно если существуют и другие поводы, проблемы.

Это не значит, что к больному ребенку не нужно проявлять внимание. Нужно, но не чрезмерное. К тому же важно стараться наполнить жизнь здорового малыша достаточным количеством радостей, в которых больной ребенок будет ограничен.

Соизмеряйте нагрузку и требования . Не стоит ждать от ребенка только отличных оценок, иначе каждая четверка станет для него огромным стрессом. Не нужно также занимать каждую его свободную минуту какими-то занятиями и кружками. Развитие ребенка не должно происходить в ущерб его собственному свободному времени.

Современный ритм жизни почти не оставляет нам времени на себя и наших детей. Однако крайне важно все же находить время. Пусть это будет всего лишь час или даже полчаса, но вы должно посвящать его только ребенку и его интересам.

Помните о том, что чрезмерная опека и постоянные запреты могут быть не менее губительны, чем полное отсутствие внимания. Оставьте своему малышу личное пространство, хозяином которому будет только он.

Какими бы сложными ни были отношения в семье, постарайтесь сделать так, чтобы ребенка это не касалось. Не ругайтесь при детях, не кричите и не устраивайте скандалов. Не говорите плохо о тех людях, которые дороги вашему малышу.

Доброжелательная спокойная атмосфера любви и понимания в семье – лучшая профилактика любых психосоматических расстройств у детей. Да и взрослым она будет только на пользу, ведь мы так же подвержены психосоматике, как и дети.

Ответов

Ю. Ф. Антропов, Ю. С. Шевченко

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИВЫЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Издательство Института Психотерапии

Издательство НГМА

Антропов Ю. Ф., Шевченко Ю. С.

Психосоматические расстройства и патологические привычные действия у детей и подростков. – М.: Издательство Института Психотерапии, Издательство НГМА, 2000. – 320 с., Издание второе, исправленное.

В монографии рассмотрены часто встречающиеся в детском и подростковом возрасте, но мало освещенные в отечественной литературе психосоматические расстройства и патологические привычные действия, которые при различии клинических проявлений в числе основных факторов патогенеза обязательно имеют те или иные дизонтогенетические проявления. Проанализированы клиника, особенности патогенеза, роль дизонтогенеза и патологии эмоций в возникновении и развитии этих состояний. Предложены систематизация и патогенетические подходы к дифференцированной терапии как психосоматических расстройств, так и патологических привычных действий, включающие психофармако- и психотерапию. Освещены вопросы профилактики этих видов патологии детского и подросткового возраста.

Книга рассчитана на широкий круг читателей, но в первую очередь на детских психиатров, психотерапевтов, психологов, невропатологов и педиатров.

Antropow J., Shevchenko J.

Psychosomatics and habit disorders in children and adolescents.

This monograph is based on two doctoral dissertations and considers the results of examination of about 1500 children and adolescents with somatoforms, habit disorders – trichotillomania, onichophagia, self rocking, finger sucking, masturbation (F-45, F-63.3, F-98.4, F-98.8 by ICD-10) and similar symptoms. The nature of these phenomena is interpreted from the position of psychic disonthogenesis. Authors postulate the original systematic of psychosomatics and habit disorders, pathogenetics methods of drug treatment and psychotherapy of children and adolescents with these syndromes.

ISBN 5-89939-020-4

© Антропов Ю. Ф., Шевченко Ю. С., 2000

© Изд-во Института Психотерапии, 2000

© Изд-во НГМА, 2000

ВВЕДЕНИЕ

ЧАСТЬ I ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

ГЛАВА 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

1.1 Историческое развитие идей о психосоматических взаимоотношениях в детском и подростковом возрасте

1.2 Этиология и патогенез психосоматических расстройств

1.3 Патогенетическая терапия и профилактика психосоматических расстройств у детей и подростков

ГЛАВА 2. ЧАСТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

2.1. Нарушения пищеварительной системы

2.2. Психосоматические кожные нарушения

2.3. Нарушения двигательной системы

2.4. Психосоматические расстройства эндокринной системы

2.5. Психосоматические респираторные нарушения

2.6. Нарушения сердечнососудистой системы

2.7. Алгические психосоматические проявления

ЧАСТЬ II ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИВЫЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

ГЛАВА 3. ПОСТАНОВКА ПРОБЛЕМЫ

ГЛАВА 4. КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРИВЫЧНЫХ ДЕЙСТВИЙ

4.1. Сосание пальца

4.2. Яктация

4.3. Мастурбация

4.4. Онихофагия

4.5. Трихотилломания

ГЛАВА 5. КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРИВЫЧНЫХ ДЕЙСТВИЙ

ГЛАВА 6. ПРИНЦИПЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННОЙ ТЕРАПИИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРИВЫЧНЫХ ДЕЙСТВИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ЛИТЕРАТУРА

ВЛАДИМИРУ ВИКТОРОВИЧУ КОВАЛЕВУ

ПОСВЯЩАЕМ

ВВЕДЕНИЕ

Заболеваемость детей и подростков значительно выше, чем взрослых. Существенную долю в структуре заболеваемости детско-подросткового населения составляют психические заболевания, в частности, такие, основными проявлениями которых являются соматические расстройства и поведенческие нарушения. Эти заболевания, имеющие в основе своей аффективные, в частности, депрессивные, нарушения и патологию инстинктивной сферы, квалифицируются обычно как психосоматические расстройства, реже как соматизированная (маскированная) депрессия и патологические привычные действия.

Психосоматические расстройства, чаще представленные функциональными нарушениями различных органов и систем, наиболее распространенная соматическая патология, которая составляет, по данным различных исследователей, 40 – 68% от числа обратившихся за помощью к врачам общего профиля (Исаев Д.Н., 1989; Брязгунов И.П., 1995 и др.), тогда как навязчивые привычки (патологические привычные действия), по данным ряда авторов, отмечаются у 6 – 83% детей (Гарбузов В.И., 1971; Рапопорт Д.Л., 1989; Bitting A.L., 1942; Kanner L., 1955; Stutte H., 1967 и мн. др.).

Длительное время проблема психосоматических и привычных поведенческих расстройств разрабатывалась в основном последователями З. Фрейда (Freud A., 1927; Klein M., 1932; Berd B., 1936; Kanner L., 1955; Bowlby J., 1961; Kreisler L., 1994 и мн. др.), предлагавшими психогенетическую трактовку этих состояний, основываясь на психоаналитической концепции. Последнее время эти задачи чаще решаются с позиций психосоматического (Губачев Ю.М., Стабровский Е.М., 1981; Исаев Д.Н., 1996 и др.) и онтогенетического подходов (Ковалев В.В., 1979, 1985; Шевченко Ю.С., 1994).

Психосоматические нарушения и патологические привычные действия, выступающие как самостоятельная единица, имеющие в основе эмоциональные (аффективные) расстройства и инстинктивное поведение, так и в структуре других психопатологических состояний, в значительной степени влияют на формирование личности, рост и развитие детей и подростков, так как эмоции – первичная форма психического отражения (Платонов К.К., 1982) и чем младше ребенок, тем в большей степени это отражение реализуется онтогенетически ранним, а именно, сомато – вегетативно – инстинктивным (по Ковалеву В.В.) уровнем психического реагирования. Вместе с тем саморазвитие организма как нормальное (онтогенез), так и искаженное по ряду причин (дизонтогенез), имеет существенное, если не основное, значение для возникновения и развития различной, в том числе аффективной и регрессивно-инстинктивной психической патологии и, соответственно, психосоматических расстройств и патологических привычных действий (Ковалев В.В., 1973, 1985, 1988; Шевченко Ю.С., 1994 и др.).

Возникновение и дальнейшее развитие аффективно обусловленных психосоматических нарушений, так же как и продуктивно-дизонтогенетических феноменов регрессивного характера – патологических привычных действий, ведут к становлению большинства патологических состояний особенно в ранние возрастные периоды, что требует максимально ранней диагностики и лечения этих расстройств, тем более что они нередко как бы взаимно дополняются и усиливаются. Более того, часто психогенные соматические расстройства и патологические привычные действия утяжеляют проявления основного соматического или психического заболевания, препятствуют адекватному лечению и в значительной мере ухудшают прогноз.

В предлагаемой книге нашли отражение результаты исследований, касающиеся генеза психосоматических (вегетативно-висцеральных, психовегетативных) расстройств и патологических привычных действий (поведенческих и приспособительных нарушений), в их клиническом оформлении как в собственном (отдельном) существовании, так и при других психопатологических состояниях с депрессивными и регрессивно-инстинктивными про явлениями у детей и подростков, а также критерии и способы диагностики, патогенетически обоснованные методы терапии и профилактики. Рассмотрены общие вопросы аффективно-соматической и инстинктивной патологии детско-подросткового возраста, предложена типология депрессий, лежащих в основе психосоматических расстройств, разработаны новые, патогенетически обоснованные, терапевтические подходы и профилактика этих расстройств. Большое внимание уделено вопросам распознавания как собственно психосоматических и поведенческих нарушений, так и тех их проявлений, которые сопровождают различные психические и соматические заболевания у многих детей и подростков. Изложены показания к применению различных методов лечения детей и подростков с данной психической патологией в зависимости от особенностей клинической картины и лежащих в их основе психических расстройств.

Социальная ситуация развития дошкольного возраста заключается в расширении предметного мира и необходимости действия в мире реальных вещей в силу формирования самосознания. Для ребенка этого возраста не существует отвлеченного познания, критического созерцания, и поэтому способ освоения окружающего мира - это действия в мире реальных предметов и вещей, но ребенок пока не владеет способами осуществления этих действий. Это противоречие может решиться только в одном типе деятельности, которое носит название игры. Игра - такая деятельность, мотив которой лежит не в результате, а в содержании самого действия.

Игра для дошкольников является ведущей деятельностью и характеризуется: воображаемой игровой ситуацией; выделением знаний и смыслов, что лежит в основе формирования образно-схематического мышления; развитием активного запоминания; обобщенным характером игры; наличием ролей (такие игры, в которых разыгрываются обобщенные социальные функции (всадник, доктор, солдат и т.д.).

В процессе игры ребенок начинает выполнять определенную социальную роль. Принимая на себя те или иные роли, он как бы примеряет определенные социальные функции. В ролевой игре можно сравнить свои возможности с возможностями других детей, лучше познать себя. Взамен «Я сам» постепенно формируется истинное самосознание.

С развитием ребенка ролевые игры перерастают в игры с правилами. Игры с правилами стимулируют достижения определенных социально значимых целей. Формируется самооценка, уровень притязания. С другой стороны, в играх с правилами ребенок обучается ограничивать свои желания, подчиняться запретам. Он приобретает опыт руководства, но не такой, какой ему хочется, а в соответствии с определенными требованиями, нормами и запретами. В игре происходит становление нравственных основ, формируются мотивы поведения и воли ребенка.

В игре как ведущем виде деятельности активно формируются психические процессы: обогащаются восприятие, активная память и внимание. Ролевая игра приводит к переходу от наглядно-действенного мышления к словесно-логическому, освоению смыслов, формированию воображения, развитию моторики.

Игра создает «зону ближайшего развития». Л.С. Выготский писал: «Игра в конденсированном виде содержит в себе, как в фокусе увеличительного стекла, все тенденции развития...». Игровая деятельность как ведущая должна подготовить ребенка к школе, развить у дошкольников те свойства личности и психические процессы, которые необходимы для успешного обучения в начальных классах. Какие же требования предъявляются к старшему дошкольнику? Сформированность прежде всего образного мышления и наличие у него зачаточных умений - выделить учебную задачу и превратить ее в самостоятельную цель деятельности (познавательная потребность).

Интеллектуальная готовность ребенка к школе важная, но не единственная предпосылка успешного обучения. Важным является отношение ребенка к школе, к учебе, к учителям, к самому себе («социальная позиция»). Формирование «социальной позиции» по отношению к школе требует не только осознания как источника знаний, но и ее эмоционального отношения. Ребенку необходимо научиться входить в детское общество, действовать совместно с другими, уступать, подчиняться.

Особое место в психологическом развитии старшего дошкольника занимает общение со взрослыми, которое носит преимущественно внеситуативно-личностный характер. Такое общение характеризуется усвоением ребенком особой позиции в отношении взрослого - позиции ученика, что является ценной предпосылкой для обучения в школе.

Переход из дошкольного возраста в младший школьный нередко сопровождается кризисом 7 лет. Для кризиса 7 лет характерны: 1) утрата детской непосредственности; 2) манерничанье, капризы, в поведении - нарочитость, нелепость, вертлявость, паясничание, клоунада, ребенок строит из себя шута; 3) начало дифференциации внутренней и внешней стороны личности ребенка; 4) объектом анализа становятся субъективные переживания: «Я радуюсь», «Я огорчаюсь»; 5) формирование аффективного обобщения, логика чувств.

К возрасту 6-7 лет одной из основ изменения психологической деятельности ребенка, его личностных особенностей является формирование новой деятельности - учебной, которая становится ведущей. Сущность учебной деятельности заключается в усвоении научных знаний через обогащение и перестройку личности ребенка, что проявляется в изменениях уровня знаний, навыков, умений, в умственных операциях и в особенностях личности. Однако переход из дошкольного в младший школьный возраст происходит не автоматически, а путем перевода игровой деятельности в учебную через. правильное сочетание реально действующих и понимаемых мотивов.

Развитие личности младшего школьника может нарушаться вследствие двух причин: 1) неправильного понимания иерархии потребностей в результате недостатков воспитания и обучения; 2) недостаточного развития функциональных систем мозга, обеспечивающих учебную деятельность. В свою очередь, учебная деятельность связана с формированием самооценки личности. Для детей получаемые отметки важны не только как способ оценивания их знаний, но и одновременно как оценка их личности, их возможностей и места среди других. Поэтому у отличников формируется завышенная самооценка, у плохо успевающих - заниженная. Коррекция самооценки - важный момент, который требует сравнивания ребенка только с самим собой. Важным является использование поощрения. Похвала важна в присутствии других, порицание - наедине. Как похвала, так и порицание должны касаться не глобально человека, а отдельных сторон его личности или отдельных операций; учебная деятельность приводит к изменению и психических процессов, среди которых наиболее важным является развитие высших чувств - чувства товарищества, долга, ответственности, коллективизма; интеллектуальных чувств - любознательности, удивления, сомнения, удовольствия от удачного решения задачи. Успех в учении - единственный источник внутренних сил ребенка, рождающих энергию для преодоления трудностей.

Из типичных для ребенка дошкольного и младшего школьного возраста психопатологических синдромов можно назвать синдром ухода и бродяжничества, синдромы патологического фантазирования.

Синдром ухода и бродяжничества характеризуется повторяющимися уходами ребенка из дома или из школы, поездками в другие районы города или иные населенные пункты, стремлением бродяжничать и путешествовать. Нередко от обусловлен микросоциальной средой и реакцией ребенка на психотравмирующую ситуацию в семье или в школе.

Синдромы патологического фантазирования включают живость воображения, склонность к смешиванию вымысла, фантазии и реальности. Часто первым признаком синдрома патологического фантазирования выступает своеобразие игровой деятельности ребенка, во время которой он на длительный период способен «перевоплотиться» в животное, выдуманный образ или неодушевленный предмет. Возможны различные пути формирования данного синдрома - от психогенно-личностного, связанного с формированием и преобладанием шизоидного или истерического радикала в характере ребенка, до эндогенного (шизофренического), обусловленного нарушениями коммуникативных способностей.

Из психосоматических расстройств, главенствующую роль играют цефалгии (головные боли) и боли в животе, лихорадки неясного генеза, психогенная рвота, запоры или поносы (диарея) и энкопрез.

Психологическне особенности и психосоматические расстройства у подростков

В настоящее время к подросткам принято относить детей 12-15 лет, причем период 11-12 лет определяется как препубертатный период, а 13-15 лет - как пубертатный.

Подростковый возраст как переходный от детства к зрелости всегда считался критическим, однако кризис этого возраста (пубертатный) значительно отличается от кризисов младших возрастов. Он является самым острым и длительным. Связано это с сочетанным воздействием на подростка целого ряда соматических, психологических и социальных факторов.

В основе бурных и подчас болезненно переживаемых соматических изменений организма подростка лежит интенсивная перестройка эндокринной системы, заканчивающаяся достижением половой зрелости. Помимо формирования вторичных половых признаков у подростков отмечается изменение взаимоотношений частей тела; туловище - еще детское при быстром развитии конечностей. Движения при этом становятся угловатыми и неуклюжими. Часто за бурным ростом тела (резкое увеличение мышечной массы и роста) не успевают внутренние органы, что приводит к развитию целого ряда функциональных заболеваний, особенно сердечно-сосудистой системы.

По принципу бинарности действия гормонов перестройка эндокринной системы не может протекать без соответствующих изменений в психике. В связи с этим в момент особенно резких эндокринных сдвигов у подростков отмечается выраженное психическое беспокойство, повышенный уровень тревожности. Пытаясь избавиться от этой тревожности, выплеснуть ее во вне, они часто вступают в конфликты, нередко отмечаются коллективные драки. Этим же объясняется повышенная склонность подростков к посещению массовых шумных рок-концертов, употребление наркотиков и алкоголя.

Наряду с психическими изменениями, обусловленными исключительно гормональным воздействием, у подростков наблюдаются и глубоко психологические, личностные изменения, не связанные напрямую с перестройкой эндокринной системы. К таким изменениям следует отнести формирование нового самосознания с повышенным чувством собственного достоинства, собственных возможностей и способностей. Развиваются и более полно осознаются высокие чувства дружбы и любви, причем любовь отнюдь не обусловлена сексуальными потребностями, но напротив носит исключительно платонический, духовный характер.

В течение подросткового периода ломаются и перестраиваются многие прежние отношения ребенка к окружающему и самому себе, формируется та жизненная позиция, с которой подросток начинает свою самостоятельную жизнь. Вступление во взрослую жизнь - не одномоментное событие, а длительный процесс, биологические и социальные стороны которого имеют свои силы, свой ритм и темпы развития. В связи с высокими, но не синхронными темпами физического и психического развития подростков у них возникает много таких потребностей, удовлетворить которые в условиях еще недостаточной социальной зрелости не всегда возможно. Поэтому депривация потребностей в подростковом возрасте наблюдается чаще и выражена значительно сильнее, чем в более младшем возрасте, и преодолеть ее из-за отсутствия синхронности в психическом и социальном развитии подростка очень трудно.

Основным новообразованием подросткового возраста является формирование чувства взрослости, т.е. состояние, когда основная масса потребностей подростка ничем не отличается от таковых у взрослых. Однако при объективно наступающем взрослении социальная ситуация для него, как правило, не меняется - он остается учащимся и находится на иждивении у родителей, лишен ряда гражданских прав. Поэтому многие притязания приводят к неразрешимым трудностям, входят в конфликт с реальной действительностью. В этом и кроется основная психосоциальная причина кризиса подросткового возраста.

Одним из самых заметных и важных проявлений психологической перестройки подростка является резкое изменение отношения со взрослыми, в частности с родителями. Происходит смена значимых лиц, и подростки во многих жизненных областях ориентируются исключительно на мнение сверстников, почти полностью игнорируя мнение родителей и окружающих взрослых. Как ни велико влияние родителей на формирование личности детей, пик его приходится не на переходный возраст, а на первые годы жизни ребенка. В период подросткового возраста претерпевают существенные изменения семейные отношения. Если в детские годы родитель воспринимался ребенком как источник эмоционального тепла и поддержки, как носитель власти и распределитель благ и наказаний, как старший друг и советчик, то в подростковом возрасте явно ослабевают эмоциональные связи родителей и ребенка. Подросток стремится освободиться от опеки. Расширение прав приводит к тому, что он не пассивно ожидает от родителей каких-либо благ, но наоборот активно предъявляет к родителям завышенные материальные требования. Если в детстве родитель часто выступает в качестве примера для подражания, то в подростковом периоде его достоинства критикуются, а недостатки выпячиваются.

Однако, несмотря на заметное падение авторитета семьи в глазах подростка, она все же остается тем местом, где он чувствует себя уверенно и спокойно. И, если подростки предпочитают проводить досуг, развлекаться, делиться интимными переживаниями исключительно со сверстниками, то за советом в трудную минуту они обращаются к родителям. Психологический барьер между родителем и подростком объясняется не только возрастным эгоцентризмом и максимализмом подростка, но и абсолютной уверенностью в непогрешимости собственного опыта, невозможностью взглянуть на мир глазами подростка со стороны родителей. Известно, что подростки более объективно оценивают своих родителей, чем те своих детей. Следует отметить, что потребность в неформальном общении с родителями очень велика у подростков, но удовлетворяется она меньше чем наполовину. Так, только треть подростков удовлетворена общением с матерью и лишь каждый десятый - с отцом. Среди школьников, имеющих доверительные отношения с родителями, устойчивую самооценку дают подавляющее большинство из них, а среди тех, у кого общение жестко регламентировано, - только четверть.

Помимо родителей, другими значимыми взрослыми в жизни подростка являются учителя. Следует признать, что в последнее время работа учителя заметно усложнилась, причем особенно трудно иметь дело со старшеклассниками. Объясняется это тем, что предъявляемые требования и к учителям, и к подросткам носят довольно противоречивый характер.

Статус современного подростка-школьника неоднозначен. С одной стороны, положение старшего накладывает на подростка дополнительную ответственность, перед ним ставят более сложные задачи, с него больше спрашивают. С другой стороны, по своим правам он целиком зависит от учителей и школьной администрации. Внутренняя позиция ученика по отношению к школе складывается из его отношения к ней как учреждению, к процессу обучения и знаниям, к учителям, к соученикам, и вот здесь следует отметить, что в отличие от старшеклассников установка подростков менее дифференцирована и сводится к тому, что они просто «любят» или «не любят» школу.

Ведущей деятельностью подростка остается учение. По сравнению с младшими школьниками мотивы этой деятельности преобразовываются. Если в 1-2 классах ребенок еще не осознает самого содержания учебы и ориентируется главным образом на отметку, за которой для него стоит определенное отношение учителя, то для подростка учение становится прежде всего средством завоевать престиж у сверстников, заслужить репутацию хорошего ученика, хотя можно заметить, что репутация хорошего ученика далеко не всегда способствует завоеванию авторитета, если не наоборот.

К подростковому возрасту значительно более сложными и дифференцированными становятся отношения с учителями, что и составляет одну из причин школьной дезадаптации подростков. Подобно родителям, учитель имеет в сознании ребенка ряд функций: замена родителей, власть, распоряжающаяся наказаниями и поощрениями; авторитетный источник знаний в определенной области, старший товарищ и друг. Младший школьник не различает этих функций, воспринимая учителя в целом и оценивая по тем же критериям, что и родителей. С возрастом положение меняется. Подросток уже не видит в учителе воплощение отца и матери. Учительская власть так же невелика - он даже не может отстранить нерадивого ученика от посещения занятий. Подросток начинает предъявлять с соответствующим ему максимализмом ряд требований к учителю. Так в образе «идеального учителя» на, первый план выходят его индивидуальные качества - способность к пониманию, эмоциональному отклику, сердечность. На втором месте стоит профессиональная компетентность, уровень знаний и качество преподавания, на третьем - умение справедливо распоряжаться властью. Естественно, далеко не все учителя обладают гармоничной совокупностью этих качеств, отсюда дифференциация учителей и самих отношений с ними, возникновение всевозможных конфликтов, зачастую приводящих подростков к упорному нежеланию посещать школу.

С другой стороны, нередки случаи привязанности к любимому учителю в форме страстного увлечения и безоглядной преданности. Но таких привязанностей не может быть много, у большинства подростков тесная эмоциональная связь существует с одним-двумя учителями, причем с возрастом эти отношения становятся все более избирательными.

Главным препятствием, мешающим взаимопониманию ученика и учителя, является абсолютизация ролевых отношений, наивно-бюрократическая «школа» и «учебоцентризм», за которыми кроется низкий уровень подготовки педагогов, нежелание, а порой и страх увидеть в своих учениках личности. И здесь следует напомнить, что личностный подход - не просто учет индивидуальных особенностей учащихся. Это последовательное, искреннее всегда и во всем отношение к ученику как к личности, как к ответственному и самостоятельному человеку. И, вероятно, уместно будет вспомнить древнее изречение Ксенофонта, который в своих «Воспоминаниях о Сократе» сказал: «Никто не может ничему научиться у человека, который не нравится».

Одна из главных тенденций переходного возраста - переориентация общения с родителей, учителей и вообще старших на ровесников. Потребность в общении со сверстниками, которых не могут заменить родители, возникает у детей довольно рано, а с возрастом усиливается. Поведение же подростков по самой сути своей является коллективно-групповым. Общение со сверстниками представляет очень важный специфический канал информации, по которому подростки узнают многие необходимые вещи, не сообщаемые им взрослыми. Например, подавляющую часть информации по вопросам пола подросток получает от сверстников.

К тому же, общение подростков - это специфический вид межличностных отношений. Групповая игра и другие виды совместной деятельности вырабатывают необходимые предпосылки социального взаимодействия, умение подчиняться коллективной дисциплине и в то же время отстаивать свои права, соотносить личные интересы с общественными. И, наконец, это специфический вид эмоционального контакта. Сознание групповой принадлежности, солидарности, товарищеской взаимопомощи не только облегчает подростку автономизацию от взрослых, но и дает ему чрезвычайно важное чувство эмоционального благополучия и устойчивости.

Психология общения в подростковом периоде и юношеском возрасте строится на основе противоречивого переплетения двух потребностей: обособления и потребности в принадлежности, включенности в какую-нибудь группу или общность.

Чувство одиночества, неприкаянности, связанное с возрастными трудностями становления личности, порождает у подростков неутомимую жажду общения и группирования со сверстниками, в обществе которых они находят или надеются найти то, в чем отказывают взрослые: эмоциональное тепло, спасение от скуки и признание собственной значительности. Некоторые психологи склонны даже считать общение ведущей деятельностью подросткового и юношеского возраста. Напряженная потребность в общении превращается у многих ребят в непреодолимое «стадное чувство»: они не могут не только дня, но часа пробыть вне своей, а если своей нет - какой угодно компании. Особенно сильна такая потребность у мальчиков.

Типичная черта подростковых групп - чрезвычайно высокая конформность. С яростью отстаивая свою независимость от старших, подростки зачастую абсолютно не критически относятся к мнению собственной группы и ее лидеров. Неокрепшее диффузное «Я» нуждается в сильном «МЫ», которое в свою очередь утверждается в противоположность каким-то «ОНИ».

Страстное желание быть как все (а «все» - это исключительно «свои») распространяется и на одежду, и на вкусы, и на стиль поведения. Такое противоречие, когда индивидуальность утверждается через единообразие, часто становится источником юношеской тревожности. Тем не менее это единообразие тщательно поддерживается, и тому, кто рискует бросить вызов, приходится выдерживать нелегкую борьбу. Чем примитивнее сообщество, тем нетерпимее оно к индивидуальным различиям, инакомыслию и вообще непохожести.

Врачам, в особенности педиатрам важно знать особенности подросткового возраста не только в плане психологических и социальных подходов, но и в плане подростковой психиатрии. Здесь необходимо обратить внимание на определенные формы типичных поведенческих реакций подростков на ту или иную социальную ситуацию, еще не являющихся патологическими, но иногда таящими в себе опасность перерастания в «краевые психопатии».

К вышеупомянутым реакциям принято относить реакции оппозиции, имитации, компенсации, гиперкомпенсации, эмансипации, группирования и некоторые другие реакции, обусловленные формирующимся половым влечением.

Реакция «оппозиции» - это активный протест, ее причиной могут быть слишком высокие требования, предъявляемые к подростку, непосильные нагрузки, утраты, недостаток внимания со стороны взрослых. Возникая в детстве, оппозиция усиливается в подростковом возрасте.

Реакция «имитации» проявляется в стремлении подражать определенному образцу, модель которого диктуется, как правило, компанией сверстников. Реакция может быть причиной нарушения поведения, если образец для подражания - асоциальный.

Реакция «гиперкомпенсации» выражается в настойчивом стремлении подростка добиться успеха в той области, в которой он слаб; неудачи в некоторых случаях заканчиваются нервным срывом.

Реакция «эмансипации» проявляется в стремлении освободиться от опеки, контроля и покровительства старших. Она распространяется и на порядки, законы и «стандарты» взрослых. Потребность в эмансипации связана с борьбой за самостоятельность, за самоутверждение себя как личности. В повседневном поведении это - стремление сделать все «по-своему», в крайних вариантах - уходы и побеги из дома.

Реакция «группирования» - филогенетический стадный инстинкт. Группы в среде подростков возникают и функционируют по своим, еще недостаточно изученным социально-психологическим законам, среди которых наибольшую опасность представляет так называемая «автономная мораль», не совпадающая с требованиями родителей, школы, законов. Особенна сильна она у несовершеннолетних правонарушителей и преступников. Именно группа становится регулятором поведения для педагогически запущенных подростков. Особенно легко объединяются в группы наркоманы, социально распущенные, неустойчивые подростки, имеющие опыт асоциального поведения.

Юношеские группы и их соперничество - всеобщий факт человеческой истории. В первобытном обществе существовали специальные мужские союзы, в феодальном - так называемые «королевства шутов», в деревнях «левобережные» враждовали, когда условно, когда всерьез с «правобережными». В городе возникали «клики», «шайки», «ганги». В послевоенном Ленинграде одно время происходили суровые стычки между ребятами с Петроградской и Выборгской стороны..

Явление это многоуровневое. Самый глубинный, универсальный его пласт - противопоставление «МЫ» и «ОНИ» по территориальному принципу - существует практически везде. Однако ослабление влияния семьи, особенно отцовского начала, повышает степень идентификации мальчика-подростка с группой, создавая так называемый «эффект стаи».

Существующие периферийные группы и течения чрезвычайно разнообразны. Это футбольные болельщики - «фанаты», поклонники «тяжелого рока» - «металлисты», «рокеры» - любители ли- хой езды на мотоциклах, различные «фэны» - поклонники эстрадных кумиров, экзотические панки, «митьки», всевозможные «фу-фаечники», «ватники», «системщики» и т.д.

За последние годы существенно расширилась мотивация таких групп: если раньше это преимущественно были группы общения, то теперь в них представлены разные мотивы участия. Увеличилась доля групп, имеющих общепризнанных лидеров. Что же касается идеологической направленности, то здесь тенденции явно противоречивы. С одной стороны, увеличилось число явно или потенциально антиобщественных групп, с другой стороны, все больше групп хотят или готовы получить официальный статус и сотрудничать с властями.

Юношеская субкультура не является чем-то независимым, цельным и законченным. Ее содержание всегда производно от культуры взрослых и большею частью вторично по отношению к ней. Она весьма неоднородна, включая в себя множество разных, подчас враждебных друг другу течений. Она текуча и изменчива, но в то же время реальна и имеет целый ряд постоянных компонентов: специфический набор ценностей, норм поведения, определенные вкусы, формы одежды и внешнего вида, чувство групповой общности и солидарности, характерную манеру поведения, жаргон, ритуалы.

В юношеских увлечениях проявляется и реализуется очень важное для формирования личности чувство принадлежности: чтобы быть вполне «своим», нужно и выглядеть «как все» и разделять общие увлечения. Мода для подростка - это средство самовыражения, где он всячески подчеркивает свое отличие от «взрослого», даже мода становится средством коммуникации и идентификации. Наконец, это способ приобретения статуса в своей среде: поскольку нормы и ценности юношеской субкультуры являются групповыми, овладение ими (например, умение разбираться в хоккее или поп-музыке) становится обязательным и служит способом самоутверждения.

Наряду с мощным потенциалом обновления, юношеская субкультура имеет и свои опасности. Обособление мира подростков от взрослых порождает культурный и социальный провинциализм, психологию гетто, обитатели которого живут исключительно частными, локальными интересами. При отсутствии высоких социально-нравственных стимулов групповая солидарность может цементироваться только образом общего врага, каковыми являются все «ОНИ».

Таким образом, чрезвычайная сложность и противоречивость отношений подростков в коллективе объясняется, с одной стороны, сложным, неустойчивым, постоянно меняющимся характером самих подростков, с другой стороны, влиянием крайне многообразной и богатой жизни взрослых, которую и пытаются копировать, моделировать подростки в своих коллективах.

Развитие самосознания является одним из центральных психических процессов переходного возраста. Противоречивость положения, изменение структуры социальных ролей и уровня притязаний подростка приводят к тому, что он впервые начинает обращать внимание на свой внутренний мир, пытаясь ответить на вопросы: «Кто Я?!, «Кем Я стану?», «Каким Я хочу и должен быть?». Именно с появлением новых вопросов к себе и о себе связана перестройка самосознания.

Несмотря на то, что для подростка единственной осознаваемой реальностью является внешний мир, он все больше начинает задумываться о своих собственных чувствах и мыслях, анализировать внутреннее состояние других людей. Впервые осознается своя непохожесть на других, и именно в этом возрасте человек впервые сталкивается с таким важным и таинственным психологическим состоянием, как одиночество. Не менее важным и сложным является осознание своей преемственности, устойчивости своей личности во времени. Если для ребенка из всех измерений времени самым важным, а подчас и единственным, является настоящее, «сейчас», то у подростка положение меняется: ускоряется субъективное течение времени, появляется ощущение важности ближайшей перспективы, хотя в целом восприятие времени остается еще дискретным и ограничено во многом непосредственным прошлым и настоящим.

Следует отметить, что переходный возраст, особенно 12-14 лет, сопровождается значительными изменениями в содержании и структуре Я-концепции. У подростков заметно усиливаются склонность к самонаблюдению, застенчивость, эгоцентризм, снижается устойчивость образов «Я», несколько снижается общее самоуважение и существенно меняется самооценка некоторых качеств. Подросткам значительно чаще, чем детям, кажется, что родители, учителя и сверстники о них дурного мнения, и они чаще испытывают депрессивные состояния.

Сами юноши и девушки прежде всего воспринимают период «трудного возраста» как период физических перемен, становления психосексуальной идентификации. В переходном возрасте люди чаще, чем когда бы то ни было, становятся жертвами синдрома дисморфомании (бред физического недостатка), уделяя большое внимание своей внешности.

Таким образом, в подростковом возрасте у человека начинает активно формироваться самосознание, начинается становление образа «Я», который уже окончательно утверждается в раннем юношестве.

1.1 Историческое развитие идей о психосоматических взаимоотношениях в детско-подростковом возрасте

Решение проблемы психосоматических соотношений осуществлялось детскими специалистами в нескольких направлениях, первым из них было психологическое, посвященное исследованию психики (души) ребенка и особенно его эмоциональной жизни.

Изучение психического развития детей открывает книга D. Tiedemann, изданная в 1787 г. (цит. по Журавель В.А., 1978), содержащая в себе наблюдения за развитием психических способностей ребенка. В последующем этим вопросом занимались и другие авторы, но наиболее значимыми долгое время считались исследования W. Prayer (1891), работа которого «Душа ребенка» неоднократно переиздавалась в России в конце XIX века. Длительное время исследователи детской психики – психологи и педагоги – ограничивались описаниями эмоциональных проявлений, нередко у собственных детей, основанными на дневниковых наблюдениях (Darwin Ch., 1877; Филиппов А.Н., 1898; Сикорский И.А., 1903; Claparede E., 1911; Cramer A., 1913; Ломброзо П., 1915; Россолимо Г.И., 1922 и др.). Большинство авторов отмечали в первые годы жизни, как правило, проявления антипатии, а начиная с 2-3 лет – возникновение симпатии и постепенное формирование эмоций – от примитивных до высших (Корнилов К.Н., 1921). С 20-х годов нашего века стала отмечаться более конкретная направленность исследований: проводилось изучение влияния эмоций на формирование межличностных отношений, ассоциативной деятельности и представлений; на процессы познания, сравнения и узнавания предметов, памяти, развития, становления игровой деятельности и обучения: изучались особенности эмоций у детей с нарушениями поведения. При этом иногда подчеркивалось двойное (психологическое и телесное) выражение эмоций (Бельский П.Г., Никольский В.Н., 1924; Выготский Л.С., 1997; Зеньковский В.В., 1996; Кащенко В.П., Мурашев Г.В., 1929; Сорохтин Г.Н., 1928; Шнеерсон Ф., 1923; Эфрусси П.О., 1928; Бюлер Ш. и др., 1931; Гаупп Р., 1926; Грос К., 1916; Пиаже Ж., 1932 и мн. др.). В результате проведенных исследований были установлены не только положительная (приспособительная) роль эмоций, но и отрицательное значение аффекта, проявляющееся тогда, когда биологически адекватная реакция на ситуацию невозможна (Claparede E., 1928).

Характеризуя эмоциональные движения новорожденного, Ш. Бюлер с соавт. (1931) отмечали в период от 0 до 1 месяца жадность, активное неудовольствие и испуг; в период от 1 до 2 месяцев к этим проявлениям эмоций присоединяется недовольное изумление; с 2 до 3 месяцев дополнительно появляются состояние благодушия, удивление с последующим проявлением интереса, функциональное удовольствие; с 3 до 4 месяцев прежние эмоциональные реакции, а с 4 до 5 месяцев наблюдается эмоциональная выразительность движений. В дальнейшем с 5-го по 6-й месяцы ребенок может проявлять радость, с 7 до 8 месяцев – спокойное состояние неудовольствия, а после 8 месяцев еще депрессивное неудовольствие и страх. Я. Дембовский (1959) выделяет у новорожденного, по крайней мере, три эмоции: гнева, страха и «любви» (удовольствия), т.е. констатирует преобладание в определенной мере отрицательных эмоций, тогда как C. Izard (1971) и некоторые другие исследователи высказывают мнение, что ребенок рождается с одной отрицательной эмоцией неудовольствия. Неудовольствие, страдание ребенка выражаются плачем и, по G. Bronson (1972), имеют в своей основе длительные и неуспешные попытки ассимиляции при появлении «чужого». Изменение соотношения отрицательных и положительных эмоций происходит с возрастом (Gray J.A., 1971; Izard C.E., 1980; Jersild A.T. et al., 1933): урежаются проявления страха, причиной которого может быть присутствие чего-то угрожающего либо отсутствие того, что (или кто) обеспечивает безопасность, например, матери (Bowlby J., 1969). По данным М.Ю. Кистяковской (1965), дети начинают проявлять положительную эмоциональную реакцию, включая улыбку, к концу 1 – началу 2 месяца. А. Vallon (1967), раскрывая последовательность становления эмоций, отмечает появление улыбки в ответ на стимуляцию кожи с первого дня жизни, а на обращение окружающих – с 20 дня. В дальнейшем на основе простых эмоций формируются более сложные, такие, как зависть, ревность, досада и др. (Дембовский Я., 1959), а затем и высшие эмоции.

Большое значение изучению эмоций у детей в связи с возникновением соматической патологии придавали исследователи психоаналитической школы, которые отрицали биологическую полезность эмоций и рассматривали негативные эмоции как основу соматического неблагополучия. F. Dunbar (1944) указывает, что на 1 году жизни, и особенно в период новорожденности, младенцы очень точно реагируют на эмоциональное состояние матери; они, например, отказываются принимать пищу, если мать находится в состоянии возбуждения. В число экзогенных факторов, влияющих на развитие ребенка, автор включает также травмы от воздействия сильных эмоций взрослых, истощение вследствие «сверхстимуляции» и задержку роста в связи со «сверхзаботой и излишним» воспитанием. По утверждению M. Fries (1944), глубокая тревога, как и тревога, связанная со специфическими физиологическими функциями, ведущая позднее к дисфункции, имеет основу в раннем взаимодействии между матерью и ребенком. M. Ribble (1945), работавшая с грудными детьми, отмечает, что у младенцев быстро развивается болезненное состояние напряжения, если они не обеспечены правильным и постоянным психологическим материнским уходом. Этому положению очень много внимания уделяли исследователи, занимавшиеся проблемами формирования личности и возникновения психической патологии. L. Kanner (1945) ставит развитие раннего детского аутизма в зависимость от взаимоотношений с матерью и определяет аутизм как вид детской шизофрении, восходящий к материнскому отношению.

Отсутствие положительного эмоционального воздействия матери на 1 году жизни ребенка, как показали R. Spitz и K. Wolf (1946), вызывает развитие тяжелой анаклитической депрессии, часто приводящей к смерти. Другой представитель психоаналитического направления, J. Bowlby (1961), указывая на то, что ребенок, отторгнутый от матери, проходит три стадии – протеста, отчаяния и, наконец, отрешенности, – также трактует разлуку с матерью как основу психопатологических проявлений, сравнимых с психопатологией, описанной З. Фрейдом в работе «Печаль и меланхолия» (1924). Дефицит материнского внимания, душевного тепла, заброшенность и беспризорность детей являются причинами возникновения психической патологии в раннем и последующем детстве, так считают многие исследователи (Adler A., 1974; Frankl L., 1961; Freud A., 1970; Корчак А., 1979; Kreisler L., 1994; Miller E., 1961; Пиклер Э., 1989; Vaughan G.F., 1961). В связи с этим взаимоотношение «родители – ребенок» рассматривается некоторыми авторами в качестве объекта психоаналитической терапии (Klein M., 1932; Freud A., 1991; Colucci M.R., 1994; Lebovici S.).

Вместе с тем возникновению неврозов у детей, согласно данным D. Levy (1966), способствует также «материнская сверхзабота», проявляющаяся в потакании или властности; если в первом случае формируются инфантильность и эгоцентризм с затруднением в преодолении жизненных ситуаций, то во втором у детей появляются признаки невроза – застенчивость, страх, тревога, излишняя покорность, склонность к одиночеству.

В формировании детских эмоций огромную роль играет подражание. Ребенок быстро начинает копировать эмоциональные реакции взрослых и других, обычно старших детей (Izard C.E., 1980), тонко воспринимает эмоции окружающих лиц, особенно матери, и отграничивает фальшь от истинного чувства. Поэтому у детей психогенные расстройства наблюдаются чаще, чем у взрослых, и имеют более выраженный соматический характер (Konecny R., Bouchal M., 1983). Кроме того, дети, проявляющие холодность и сдержанность в отношении других, по мнению T. Alexander (1951), отличаются заниженной самооценкой, чувством зависимости, тревожностью и конфликтностью.

Определенная специфичность эмоциональных (поведенческих) реакций у детей отмечалась многими исследователями. К таким специфическим свойствам детских эмоций, по наблюдениям Н.М. Аксариной и др., (1965), А.И. Модиной (1971), Ю.А. Макаренко (1976, 1977), относятся следующие.

Эмоции ребенка кратковременны; они редко продолжаются более нескольких минут и почти внезапно исчезают, уступая место другим. Раньше всех ребенок испытывает отрицательные чувства, которые проявляются в виде плача, крика. В то же время эмоциональные реакции, если они повторяются, становятся более длительными и устойчивыми, т.е. могут характеризоваться как настроение (Люблинская А.А., 1971). Более устойчивыми являются отрицательные эмоции. В силу конкретности мышления дети не понимают опосредованного выражения мысли, обижаются и расстраиваются, казалось бы, «по пустякам», которые на самом деле таковыми для них не являются.

Эмоции ребенка интенсивны. Эмоциональные реакции у детей часто имеют выраженный характер и отличаются такой интенсивностью, какая редко наблюдается у взрослых. У детей до 2-3 лет эмоциональные реакции не всегда пропорциональны интенсивности раздражения, вследствие чего относительно слабый раздражитель может вызвать такую же бурную реакцию, как и сильный. Это, прежде всего, относится к реакциям страха, гнева и радости. У возбудимых, неуравновешенных детей, в отличие от уравновешенных, часто проявляются и негативные эмоции.

Эмоции ребенка разнообразны. Реакции новорожденных мало дифференцированы и протекают в стандартизированной форме. Постепенно под влиянием обучения эмоциональные реакции приобретают все более разнообразный характер. Так, при виде незнакомого лица один ребенок пытается убежать, другой – прятаться за мать, третий остается на месте и кричит. Эмоциональные реакции у детей одного возраста могут различаться довольно значительно как в обычных (Бюлер Ш. и др., 1931), так и в экстремальных ситуациях. В частности, во время зубоврачебных процедур M. Shirley, L. Poyntz (1945) наблюдали и выраженные отрицательные реакции (крик), и положительные (улыбки и даже смех), а в некоторых случаях не наблюдалось никаких видимых эмоций.

В целом у мальчиков отмечается более выраженная симптоматика эмоциональных нарушений, чем у девочек. А.И. Модина (1971), основываясь на данных Н.М. Аксариной и др. (1965), приходит к заключению, что наиболее характерными причинами отрицательных эмоций у детей являются: 1) срыв привычного стереотипа поведения (смена обстановки или круга общения); 2) неправильное построение режима дня ребенка; 3) неправильные воспитательные приемы; 4) отсутствие необходимых условий для игры и самостоятельной деятельности; 5) создание односторонней аффективной привязанности и 6) отсутствие единого подхода к ребенку.

J. Heisel et al. (1973) называют множество причин стресса у детей, приводящего к эмоциональным потрясениям, снижению настроения и заболеваниям, не только психическим, но и соматическим. Наиболее значимыми в дошкольном и среднем школьном возрастах являются смерть, развод, разлука родителей, а в старшем школьном – беременность; наименее значимо изменение финансового положения родителей. Между этими крайними по значению стрессогенными факторами располагаются еще более трех десятков других. Ш. Левис, Ш.К. Левис (1997) предостерегают: «Быть ребенком – это стресс» (стр. 87).

Собственно отрицательные эмоциональные реакции у некоторых детей могут проявляться в виде напряженности, тревоги, непоседливости, страшных снов, некоторых дурных привычек, например, кусания ногтей, сосания пальцев, а также в стереотипиях, трудностях в разговорной речи, отсутствии аппетита, инфантильном поведении, истерических припадках (Макаренко Ю.А., 1977).

Среди различных форм поведения (отрицательного эмоционального реагирования), отражающих недостаточное приспособление к среде, E. Hurlock (1956) отмечает следующие: внезапные проявления агрессии, которые могут возникать по малейшему поводу; проявления признаков сильной тревоги, страха; проявления депрессии с безучастностью, нежеланием шутить, улыбаться; неспособность к коррекции поведения при постоянных уговорах; высокий уровень нерешительности; враждебное отношение к окружающему; непослушание, приставание к другим детям и стремление тиранить их; попытки привлечь к себе внимание, в том числе жалобами на других детей. Отрицательное реагирование, как правило, наблюдается при адаптации к иным, менее благоприятным условиям (например, в детских стационарах), особенно на ранних возрастных этапах (Бурмистрова Н.Н., 1972).

Другое направление разрешения психосоматической проблемы – изучение физиологии и патологии вегетативной нервной системы у детей и подростков – ведется с конца XIX – начала XX века. На первом этапе исследовались отдельные проявления вегетативных сдвигов – потливость, кожная чувствительность, колебания температуры, пульса, дыхания и т.п. (Перемыслова А.А., 1951; Шалков Н.А., 1957; Cook Ch. D. et al., 1955; Kleitman N. et al., 1937; Kuno J., 1938; Peiper A., 1929 и мн. др.). Н.А. Эпштейном (1925) было установлено непостоянство вегетативных нервных реакций у различных детей и у одного и того же ребенка. О том, что тонус вегетативной нервной системы у детей все время перестраивается, писал М.С. Маслов (1948). А.Х. Хамидуллина (1966) отмечала, что важной особенностью вегетативных нервных эффектов у детей грудного возраста является наличие реакций, наблюдаемых у взрослых при патологии нервной системы. А.М. Вейном (1986) была уточнена специфика вегетативного оформления эмоций и психосоматического вегето-висцерального реагирования, обсуждены вопросы моно- и полисистемности, перманентности и пароксизмальности вегетативных нарушений в детском и подростковом возрасте, сегментарного и надсегментарного уровней поражения, эрго- и трофотропного характера влияний. Возрастной особенностью вегетативно-висцеральных реакций является большая вагальная окраска в младших возрастных периодах и частота симпатоадреналовых кризов в пубертатном возрасте (Шварков С.Б., 1991), а также преимущественно перманентный характер вегетативных расстройств в первой и пароксизмальный характер – во второй возрастной категории. Касаясь проблем и перспектив детской вегетологии, А.М. Вейн (1986) пишет, что глубокое изучение психических факторов в генезе вегетативных нарушений – одно из огромных достижений современной вегетологии. Автор выражает уверенность в том, что большинство наблюдаемых расстройств носит психовегетативный характер, так как в основе этого лежит сформировавшаяся в филогенезе связь эмоциональных факторов с вегетативными сдвигами, без которых невозможно приспособительное поведение.

В патологии указанная связь эмоциональной и вегетативных систем выглядит еще более четко, поэтому введение понятия «психовегетативный синдром» отражает суть имеющихся отклонений.

Распространенность эмоциональных нарушений – существенный фактор увеличения частоты вегетативных расстройств. В детском возрасте в силу недостаточной зрелости церебральных структур имеются особенности, изучение которых позволит углубить знания о становлении эмоционально-вегетативных взаимоотношений в условиях нормальной и измененной адаптации, что важно для диагностики многих форм патологии детского возраста, профилактики психосоматических заболеваний.

Анализ психологических особенностей личности ребенка, значение которых, в частности при вегетососудистой дистонии, подчеркивают многие исследователи (Белоконь Н.А. и др., 1987; Вейн А.М., 1986; Исаев Д.Н. и др., 1988), позволяет при одновременном изучении микросоциальной обстановки проследить влияние конкретных средовых факторов на симптомообразование, а с учетом роли наследственной отягощенности дает возможность сопоставить полученные данные с известными психовегетативными синдромами у больных зрелого возраста. По наблюдениям Н.А. Белоконь, С.Б. Шваркова и др. (1986), исходный вегетативный тонус и реактивность у детей носят нередко разноплановый характер. Предложенная Н.Б. Курбергером и др. (1985) методика определения состояния вегетативной нервной системы с использованием кардиоинтервалографии для оценки реактивности и тяжести состояния больных детей в значительной степени повысила возможности как диагностики, так и терапии психосоматических расстройств различной локализации. На основе клинических данных разработаны этапы реабилитации детей и

подростков с вегетативными расстройствами (Янакевич Е.Б., Янакевич Б.А., 1989).

Одним из направлений разработки проблемы психосоматических соотношений на протяжении всего периода развития детской психиатрии является изучение психогенных заболеваний в виде так называемых системных неврозов (Майзель И.Е., Симсон Т.П., 1928; Симсон Т.П., 1958; Сухарева Г.Е., 1959; Буянов М.И., 1995), разработка вопросов клиники, этиологии и терапии этих расстройств.

Установлено наличие депрессивных проявлений в структуре невротических реакций и со стояний («нет невроза без депрессии» – заметил А. Кемпински (1975)), что связано, как подчеркивает В.В. Ковалев (1979), с эмоциональным генезом неврозов. H. Stutte (1967) в рамках психогенных расстройств детского возраста выделяет как психические (психоневрологические), так и соматические (органоневрологические) изменения. В число последних им включаются вазомоторные расстройства, нарушения сна, аппетита и пищеварения, двигательные расстройства.

Среди проявлений неврозов и невротических форм реактивных состояний элементарные соматовегетативные и двигательные расстройства встречаются у детей и даже подростков значительно чаще, чем собственно психические нарушения, что обусловлено возрастной этапностью преимущественного нервно-психического реагирования детей, положение о которой разработано Ушаковым Г.К. (1973) и Ковалевым В.В. (1979,1985). Так, В.В. Ковалев (1985) выделяет четыре возрастных уровня преимущественного нервно-психического реагирования: 1) соматовегетативный (0 – 3 года); 2) психомоторный (4-7 лет); 3) аффективный (5-10 лет) и 4) эмоционально идеаторный

Проблеме выраженных эмоциональных нарушений (аффектов), и в частности депрессий, у детей и подростков, являющейся ключевой в разработке вопросов психосоматики с точки зрения патогенеза, посвящено значительное количество работ как психиатров, так и детских специалистов других профилей.

Характеризуя печальное настроение у детей, H. Emminghaus (1890) отмечает значительную частоту при этом соматических проявлений – плохой аппетит, скудная дефекация, малый, пустой, учащенный пульс, дрожание. Несколько позже W. Strochmaer (1913) определил депрессию у детей как невыраженную, с обязательным соматическим сопровождением в виде отсутствия аппетита, тяжести в голове, давления в груди; при этом заметил, что некоторые физические симптомы – сухость во рту, малый, напряженный, ускоренный пульс – указывают на меланхолию.

М.И. Лапидес (1940), описывая циркулярную депрессию у детей, обращает внимание на иной, чем у взрослых больных, тип суточных колебаний (ухудшение настроения к вечеру) и наличие в клинической картине головных болей, общей слабости, склонности к запорам и потери в весе.

Касаясь вопросов аффективной патологии, Г.Е. Сухарева (1955) отмечает в структуре редко встречающихся в детском возрасте маниакально-депрессивного психоза и циклотимии такие соматические проявления, как усталость, боли в различных частях тела, тошноту, головные боли, бессонницу. Автор подчеркивает, что в клинической картине психогенных невротических состояний большой удельный вес принадлежит вегетативно-соматическим расстройствам. Больные часто жалуются на неприятные соматические ощущения, боли в области сердца, а дети младшего возраста – на боли в животе, что заставляет думать, в первую очередь, о соматическом, а не психическом заболевании (Сухарева Г.Е., 1959).

Сравнивая депрессивные расстройства у детей и взрослых, E. Majluf (1960) (цит. Иовчук Н.М., 1976) утверждает, что в детстве симптоматика депрессии иная – преимущественными являются соматические эквиваленты, расстройства успеваемости, школьные фобии, преступное поведение.

W. Spiel (1961) считает, что в раннем детстве депрессивные состояния проявляются в психосоматических расстройствах: нарушениях пищеварения, сна, прекращении развития. Примерно такую же картину психосоматических проявлений в структуре депрессии у детей описывает J. Toolan (1961): моторное беспокойство, колики в животе, боли в теле, головные боли, плач, которые нередко выступают в сочетании с апатией, изоляцией, непослушанием, побегами из дома, школьной неуспеваемостью.

E. Frommer (1967) писала, что симптомы депрессии у детей могут быть обманчивы и вводить в заблуждение, так как чаще относятся к физической, чем психической, природе. Депрессия должна быть заподозрена у детей, которые жалуются на неспецифические повторяющиеся абдоминальные боли, головные боли, нарушения сна, неопределенные страхи или нарушения настроения в виде раздражительности, а так же отличаются необъяснимым бесстрашием и взрывчатостью темперамента.

M. de Negri, G. Moretti (1971) утверждают, что в раннем детстве при депрессии преобладают соматические расстройства (питания, сна), а в дошкольном – регрессивные состояния (энурез). В целом тенденция к соматизации депрессии имеется у 26,5% больных детей.

М.И. Фель (1982) констатирует, что невротическая депрессия у детей до 7 лет проявляется аффективными нарушениями: капризностью, снижением аппетита, нарушением сна, страхами, тогда как соматический компонент депрессии представлен диареей, тошнотой, гипертермией, нарушениями моторики – от заторможенности до двигательного беспокойства. В младшем школьном возрасте (7-12 лет) аффективный компонент выступает в виде дистимических расстройств: заторможенность, плаксивость сменяется беспокойством, злобностью; соматовегетативный компонент также достаточно выражен. В 13-17 лет невротическая депрессия принимает более типичные черты. Подавленное настроение выражено отчетливее, чаще по типу субдепрессии с переживанием отраженной психотравмирующей ситуации.

О.Д. Сосюкало и соавт. (1987), характеризуя возрастной патоморфоз депрессивных расстройств на различных возрастных этапах, отмечает у детей раннего и дошкольного возраста рудиментарность собственно аффективного компонента депрессии и значительный удельный вес соматовегетативных (нарушение ритма сна и бодрствования, снижение аппетита, энурез и энкопрез) и двигательных нарушений (чередование состояний вялости, заторможенности и двигательного беспокойства, плаксивости).

Многие авторы (Keeler W.R., 1954; Glaser K., 1968; Bakwin H., 1972; Cetryn L., McKnew D.H., 1974; Renshaw D.S., 1974) считают, что соматические жалобы и энурез в детском и подростковом возрасте свидетельствуют о депрессии. W. Ling et al. (1970) и W.Weinberg et al. (1973) выделяют расстройства сна, соматические жалобы (немигренозные головные боли, абдоминальные и мышечные боли и другие соматические «заботы»), изменение аппетита и потерю в весе в качестве критериев депрессии на ранних возрастных этапах.

Начиная с 70-х годов отмечается повышение интереса исследователей к проблеме детских депрессий, отчасти вызванное изучением скрытых, маскированных депрессий у взрослых, которые по своим клиническим проявлениям более близки к картине депрессии у детей.

На стертость, невыраженность, нетипичность и даже редкость депрессий у детей указывали многие исследователи, начиная c середины прошлого века до наших дней (Griesinger W., 1845; Lesse S., 1967; 1968; 1981; Makita K., 1973; Nissen G., 1973; 1982; Иовчук Н.М., 1985; Северный А.А., 1987 и др.). В обзоре иностранной литературы по депрессивным и маниакальным состояниям в детском возрасте Н.М. Иовчук (1976) приводит данные ряда авторов (Граде, Хваст, фон Байер, М. Блейлер и др.), свидетельствующие о частом сочетании психопатологической и соматической симптоматики в структуре депрессий. В связи с этой особенностью депрессия у детей, особенно в ранние возрастные периоды, принимает за счет преобладания соматических нарушений маскированный характер, что является подтверждением «закона двойного выражения эмоций», о котором писал В.В. Зеньковский (1916).

S. Lesse (1981) в структуре маскированной депрессии выделяет психосоматические проблемы в виде головных болей, тиков, хореиформных движений, абдоминальных болей, тошноты, рвоты не только у детей, но и у подростков.

G. Nissen (1971) на основе анализа данных многих исследователей и результатов собственных наблюдений делает вывод, что депрессия в дошкольном возрасте обнаруживается в соматических симптомах, и подчеркивает, что для детской депрессии все нетипичное – типично. При характеристике депрессивных расстройств он выделяет наряду с 5 психическими 5 обязательных психосоматических признаков (агрессивность, энурез, нарушение сна, мутизм, обгрызание ногтей). У детей дошкольного возраста в основном обнаруживаются психосоматические симптомы, младшего школьного – более выраженный аффективный компонент (возбудимый, робкий, раздражительный, «тихий» ребенок), тогда как у подростков – психические и психосоматические симптомы взрослых, указывающие на преимущественный интрапсихический конфликт (ложь, суицидальные тенденции, комплекс неполноценности, подавленность, головные боли). К числу неблагоприятных симптомов автором на основе катамнеза отнесены: мудрствование, дисфория, суицидальная попытка, тоска, мутизм, особенно если они появляются неоднократно.

Уточняя генез аффективных нарушений, G. Nissen (1973) отмечает, что психогенные депрессии в детстве выражаются в психосоматических симптомах. Автор утверждает, что депрессивный ребенок непохож на депрессивного взрослого, что психосоматические симптомы, главным образом, характеризуют формы, в которых детская депрессия проявляет себя, и относит к ним в порядке убывания: агрессивность, энурез, нарушения сна, мутизм, плаксивость, побеги из дома. По его данным, частота психосоматических симптомов у детей, включая энурез, достигает 70%. Позже он (1975) высказал мнение, что ларвированная депрессия в раннем детстве является специфическим выражением эндогенного заболевания, а ларвированную депрессию у взрослых оценил как регрессию, возврат к типичной депрессивной форме детства. Что же касается маскированной депрессии у подростков, то она проявляется следующей симптоматикой: головными болями, тиками, хореоформными движениями, болями в животе, тошнотой, рвотой, анорексией и т.д.

J. Ringdahl (1980), описывая депрессивные реакции, подчеркивает, что соматические жалобы часто маскируют депрессии у детей и подростков. Кроме того, депрессия ассоциируется с такими заболеваниями, как инфекции, метаболические расстройства, рак, дегенеративные процессы и другие заболевания, приводящие к физической немощи.

Ch. Eggers (1988) наряду с собственно депрессивной симптоматикой у госпитализированных детей 5-12 лет отмечал энурез, энкопрез, вспышки ярости, разрушительные тенденции, гиперактивность, склонность к воровству.

В качестве масок и даже эквивалентов депрессий у детей чаще всего выступают соматические вегетативно-висцеральные нарушения, что в ряде случаев позволяет говорить о психовегетативных состояниях (Вейн А.М., 1991) и соматовегетативных депрессиях (Козидубова В.М., 1988), при которых нередко выявляются расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта: снижение аппетита, боли в животе, поносы, запоры, а также регрессивные симптомы (энурез, энкопрез). В среднем детском возрасте распространены вегетососудистые нарушения, а в подростковом – функциональные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и нарушения менструального цикла у девушек.

При этом соматические расстройства у детей и подростков чаще отмечаются в структуре тревожной депрессии. Реже депрессии маскируются поведенческими нарушениями и суицидальным поведением (Lesse S., 1968).

Различные поведенческие расстройства в структуре депрессивных состояний отмечали и другие исследователи (Озерецковский С.Д., 1984; Татарова И.Н., 1985; Angold A., 1988). Депрессию у детей с тяжелыми головными болями описали W. Ling et al. (1970). В.Н. Мамцевой (1988) описан один из вариантов маскированный депрессии при шизофрении в виде гипертермии.

Характеризуя эндогенные депрессии в педиатрической практике, А.А. Северный и др. (1992) отмечают, что психопатологические компоненты психовегетативного синдрома в 2/3 случаев представляют собой депрессивный симптомокомплекс, т.е. стертый, сниженный аффект, почти всегда маскируемый вегетососудистыми нарушениями.

Освещение собственно психосоматических нарушений при различной психической патологии у детей занимает значительное место в психосоматической и психиатрической литературе. До последнего времени это были в основном работы психоаналитиков, в той или иной мере основанные на идеях фрейдизма (Bruch H., 1945; Kempton J., 1961; MacGregor M., 1961; Davidson M., 1963; Prugh D., 1963; Sibinda M.S., 1963; Aplej J., 1963; Aplej J., Hale B., 1973; Berlin I.N., 1968; Kujath G., 1973; Starfield B. et al., 1980; Rauste von Wright, Wright von J.A., 1981; Behrman R.E., Vaughan V.C., 1983; Garralda E., 1983; Stark T., Blum R., 1986; Linna S.L. et al., 1991; Tamminen T.M., 1991; Oudshoorn D.N., 1993 и др.). Как правило, эти исследования, даже монографические (Sperling M., 1979), базируются на ограниченном клиническом материале, а в качестве терапевтических мер рекомендуются психодинамические подходы. Лишь немногие авторы, в частности H. Zimprich (1984), предлагают сочетать медикаментозное и психотерапевтическое воздействие при лечении психосоматических расстройств у детей.

Несколько иной подход к проблеме, хотя и не лишенный излишней психологизации, прослеживается в отечественных исследованиях, которые стали проводиться в последнее десятилетие. При анализе этиологических и патогенетических факторов учитываются не только психологические, психогенные в узком смысле (Исаев Д.Н., 1985; 1990; 1991; Гарбузов В.И., 1985; Вельтищев Ю.Е. и др., 1988), но и конституционально-биологические особенности «почвы», состояние нервной системы в преморбиде (Исаев Д.Н., 1996), а также возрастной период (БуторинаН.Е., Полецкий В.М., 1988; Полецкий В.М., Шевельков В.М., 1990), в котором развиваются психосоматические нарушения. Уделяется внимание диагностике донозологического этапа развития психосоматических заболеваний (Ефимов Ю.А., 1986; 1988) и разработке терапевтических (психотерапевтических) подходов (Нахимовский А.И., 1981).

В теоретическом аспекте наиболее значима, на наш взгляд, монография Д.Н.Исаева «Психосоматическая медицина детского возраста» (1996), в которой автор подробно изложил большинство из существующих в составе психологического направления подходов к решению данной проблемы. Как полагает Д.Н. Исаев, в настоящее время «на место проблемы узкого круга психосоматических расстройств пришел психосоматический подход. Последний включает в себя анализ психосоциальных вредностей, участвующих в развитии любых заболеваний. В широком смысле этот подход охватывает проблемы конверсионных (истерических), соматогенных (вызванных болезнями внутренних органов), соматизированных психических и ипохондрических (сосредоточение внимания на собственном здоровье) расстройств, реакций личности на болезнь, симуляцию, а также искусственно продуцируемые болезни» (стр.28). Характеризуя нейродинамические сдвиги, автор не останавливается конкретно на роли нарушения эмоций в генезе психосоматических расстройств, а в терапевтическом плане предлагает только психотерапевтические подходы, так же как и в отдельной главе (с В.Е. Каган), посвященной лечению психогенно обусловленных соматических расстройств.

Завершая изложение взглядов на психосоматические взаимоотношения в историческом аспекте, следует отметить продуктивность различных подходов и значимость их для разрешения проблемы. С точки зрения разработки патогенетической терапии психосоматических расстройств, различающихся не только локализацией, степенью клинической выраженности, но и за счет особенностей нейрофизиологических (нейродинамических) сдвигов характером психических (аффективных) проявлений, этот вопрос не получил еще достаточного освещения, и потому в настоящее время остается открытым.