Особенности лечения урогенитального трихомониаза. Урогенитальный трихомониаз лечение и симптомы

Урогенитальный трихомониаз занимает первое место в структуре инфекций, передающихся половым путем (ИППП), его удельный вес в 2001 году составил 41,1%. Пик заболеваемости УГТ был зарегистрирован в 1995 году — 343,9 случая на 100 тыс. населения, причем выраженной тенденции к снижению заболеваемости трихомонадной инфекцией в последующие годы не наблюдалось. В 2001 году распространенность УГТ составила 303,1 на 100 тыс. населения. Среди зарегистрированных больных соотношение мужчин и женщин составляет 1:4.

Существенную эпидемиологическую проблему представляет преобладание при УГТ вялотекущих форм воспалительного процесса, трихомонадоносительство, а также резистентность к метронидазолу и другим протистоцидным препаратам. Следует также отметить способность влагалищных трихомонад осуществлять незавершенный фагоцитоз различных патогенных и условно-патогенных микроорганизмов и таким образом резервировать в себе гонококки, хламидии, уреаплазмы, микоплазмы и другие инфекционные агенты, которые могут длительное время персистировать в простейших и проявлять резистентность к воздействию антибиотиков в периоды лечения.

Возбудителем заболевания является Trichomonas vaginalis . Tichomonas vaginalis относится к царству высших процистов — Protozoa , классу жгутиковых — Flagella , семейству Trichomonadidae , роду Trichomonas . В организме человека существует три вида трихомонад: Trichomonas tenax (elongata) , Trichomonas hominis (abdominalis), Trichomonas vaginalis . В ротовой полости чаще присутствует Trichomonas tenax . При диспепсических расстройствах, обычно у детей, выделяют комменсал толстого кишечника — Trichomonas hominis .

T. vaginalis — это одноклеточный простейший организм, имеющий пять жгутиков, четыре из них расположены в его передней части, а пятый — внутри ундулирующей мембраны.

Trichomonas vaginslis имеет овальную или округлую форму, длину 10 мкм и ширину 7 мкм. Внешний вид клетки меняется в зависимости от физико-химических условий и среды роста.

Неблагоприятные условия для роста T. vaginalis способствуют трансформации амебоидной формы в овальную, так называемую амастиготную форму, несколько напоминающую псевдоцисты.

У живых клеток при световой микроскопии определяются гранулы, которые продуцируют молекулярный водород и носят название гидрогеносом. Существуют два типа этих гранул: паракостальные и паракостилярные. Последние располагаются вдоль аксостиля тремя параллельными рядами, что является отличительной чертой T. vaginalis . Клеточный лизат имеет гидролазную активность и содержит лизосомоподобные структуры.

Несмотря на то что трихомонады по многим характеристикам напоминают другие эукариоты, они отличаются по энергетическому метаболизму и имеют много общего с примитивными анаэробными бактериями.

Гидрогеносомы окружены двойной мембраной и являются аналогами митохондрий более совершенных микроорганизмов, выполняя многие схожие метаболические функции.

T. vaginalis демонстрирует черты, являющиеся общими для всех анаэробов в отношении углеводного и энергетического метаболизма, что контролируется ферментами, работающими как в аэробных, так и в анаэробных условиях. Продукты метаболизма включают ацетат, лактат, малат, глицерол, СО2, а в анаэробных условиях — водород.

T. vaginalis способна избегать литического действия комплемента и клеточно-опосредованных реакций иммунного ответа хозяина, что является важнейшим аспектом патогенеза заболевания.

Таким образом показано, что трихомонадная инфекция не приводит к развитию выраженного иммунного ответа. Выявление у больных или переболевших трихомониазом лиц сывороточных и секреторных антител является лишь свидетельством существующей или перенесенной инфекции, но не способностью обеспечить стойкий иммунитет. Реинфекция T. vaginalis у человека не вызывает иммунной защиты.

Клинические проявления урогенитального трихомониаза отличаются большим разнообразием: от острых форм с ярко, выраженными симптомами воспаления до мало- и асимптомного течения заболевания. Патогномоничных клинических (субъективных и объективных) признаков трихомониаза нет, также не обнаружены специфические морфологические изменения в пораженных органах и тканях.

Определяющую роль в развитии клинической симптоматики играет формирование различных ассоциаций влагалищной трихомонады с патогенными и условно-патогенными микроорганизмами урогенитального тракта, а также ответной реакции макроорганизма. Если сила ответной реакции макроорганизма превышает «агрессивность» инфекционного агента, то клиника острого воспаления, как правило, не развивается, а напротив, слабый иммунный ответ способствует реализации патогенных и вирулентных свойств возбудителя. Как известно, в ассоциации патогенность каждого «участника» претерпевает определенные изменения и в большинстве случаев усиливается. Кроме того, роль того или иного сочлена-ассоцианта при хроническом течении заболевания определить практически невозможно, поэтому при смешанной или сочетанной инфекциях могут иметь место самые разнообразные варианты клинического течения заболевания.

Урогенитальный трихомониаз может протекать в виде моноинфекции, смешанной инфекции. Под смешанной инфекцией подразумевается заболевание, вызванное одновременно двумя или более возбудителями.

Согласно международной статистической классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-Х), выделяются следующие формы трихомониаза.

• А 59.0. Урогенитальный трихомониаз.
• Бели (вагинальные), вызванные Trichomonas vaginalis.
• Простатит (№ 51), вызванный Trichomonas vaginalis.
• А 59.8. Трихомониаз других локализаций.
• А 59.9. Трихомониаз неуточненный.

Данная классификация является статистической, основанной на этиологическом факторе, что не позволяет отразить многообразие клинического течения УГТ, поэтому целесообразно пользоваться также клинической классификацией.

Классификация по степени выраженности воспалительного процесса:

• острый;
• хронический;
• трихомонадоносительство (латентная форма).

При заражении трихомониазом у мужчин первично инфицируется эпителий слизистой оболочки дистальной части уретры. Влагалищные трихомонады, активно двигаясь, распространяются по слизистой передней, а затем и задней части уретры. Из задней части уретры возбудитель проникает в ткань предстательной железы, семенные пузырьки, придатки яичек и мочевой пузырь. Заболевание может протекать с клинической симптоматикой различной степени выраженности или бессимптомно. В последнем случае влагалищная трихомонада длительное время персистирует в мочеполовой системе, вызывая ряд осложнений со стороны репродуктивной функции мужчины.

У 30-50% больных диагностируются осложнения в виде простатитов, везикулитов, эпидидимитов.

У женщин заболевание протекает с поражением нескольких топических очагов мочеполовой системы, в ряде случаев в воспалительный процесс вовлекается ампула прямой кишки. Мочевыделительная система может инфицироваться на всем протяжении — от уретры до паренхимы почек, хотя в большинстве случаев диагностируется уретрит, реже — цистит. Половая система женщин может также подвергаться заражению на всем протяжении — от вульвы до яичников и далее до брюшины, но преимущественно воспаление локализуется во внутреннем зеве шейки матки. При осмотре обнаруживаются явления вульвита, кольпита, экзо- и эндоцервицита. Воспаление слизистой влагалища развивается первично, может протекать по типу острой или хронической инфекции. Обострение хронического процесса клинически протекает по типу острого воспаления. Кольпит диагностируется приблизительно у 40% больных, изолированно — у 18%, в сочетании с эндоцервицитом — у 15%, с уретритом, эндоцервицитом — у 34%.

Диагностика урогенитального трихомониаза основывается на выявлении клинических признаков заболевания и обнаружении в исследуемом материале T. vaginalis .

Клинические признаки трихомонадной инфекции в «классическом варианте» течения болезни достаточно патогномоничны и включают желто-зеленые пенистые выделения, зуд, изурию, диспарению и «клубничный» вид шейки матки и вагины, представляющий собой точечные геморрагии. Тем не менее диагноз не может быть поставлен исключительно на основании клинической картины по нескольким причинам:

• указанные клинические симптомы могут быть также проявлением инфекций урогентального тракта;
• характерный для трихомониаза "клубничный" симптом встречается только у 2% пациенток;
• пенистые выделения, которые можно связать с активным ростом влагалищных трихомонад, наблюдаются примерно у 12% инфицированных женщин.

В связи с тем что клинические симптомы трихомонадной инфекции довольно часто не отражают реальной картины заболевания, необходимо применять лабораторные методы диагностики.

В настоящее время в России и за рубежом используются четыре лабораторных метода определения Trichomonas vaginalis : микроскопический, культуральный, иммунологический и генодиагностический.

Микроскопический метод включает две схемы исследования. Первая — это определение трихомонад в нативном препарате при фазовом контрастировании. Необходимо найти овальное или грушевидное тело, чуть больше лейкоцита, имеющее жгутики и совершающее характерные толчкообразные поступательные движения. Такое исследование следует проводить практически «не отходя от пациента», иначе в течение нескольких минут влагалищная трихомонада может прекратить свои движения. Вторая методика предполагает окрашивание препарата метиленовым синим (как вариант — раствором бриллиантовой зелени) или по Граму. Ведется поиск известной формы трихомонады с правильно очерченным асимметричным ядром на фоне нежно- ячеистой структуры цитоплазмы. Для выявления жгутиков и ундулирующей мембраны препарат следует изучать методом окраски по Романовскому-Гимзе, Лейшману.

Чувствительность метода микроскопии варьирует от 38 до 82%. Несмотря на то что этот метод определенно можно считать экономически наиболее целесообразным по сравнению с другими диагностическими тестами, он все-таки далеко не оптимален по степени надежности, поскольку имеет низкую чувствительность, опять же относительно других методов лабораторной диагностики. Это может быть обусловлено в первую очередь потерей влагалищными трихомонадами характерной для них подвижности после того, как простейшее уже извлечено из среды человеческого организма. Особенно большая доля субъективизма проявляется в интерпретации низкотиражных препаратов или препаратов, содержащих огромное количество клеток эпителия, лейкоцитов и различного деструктивного материала из очага поражения. В очаге поражения влагалищная трихомонада часто представлена округлыми (амастиготными) формами со сниженной метаболической активностью, лишенными блефаропласта, жгутиков и ундулирующей мембраны, что визуально может быть диагностировано исследователем как полиморфноядерные лейкоциты или эпителиоциты и, таким образом, явиться причиной диагностической ошибки. Кроме того, необходимо учитывать, что даже типичные морфологические признаки нередко теряются во время фиксации и окрашивания, что создает трудности для этиологической идентификации.

Метод выращивания трихомонад в бульонной культуре — «золотой стандарт» диагностики. Этот простой в интерпретации метод требует наличия менее чем 300-500 трихомонад в 1 мл инколюма для начала роста в культуре. Тем не менее определенные ограничения, присущие всем культуральным методам, существуют и в этом случае.

Прямой иммуноферментный и иммунофлуоресцентный анализ мазков вагинального соскоба (например, коммерческий метод фирмы California Integrated Diagnostics, Benicia, Calif., предполагающий использование пероксидазо- и флуорохроммеченых смесей моноклонарных антител к различным структурам T. vaginalis ) так же чувствителен и специфичен, как и культуральный метод. К тому же определение возбудителя трихомониаза данным методом достигается в течение одного часа, что позволяет специалисту проводить быстрый и достаточно точный диагностический поиск.

С начала 90-х годов в лабораторную клиническую практику стали широко внедряться генодиагностические технологии определения специфических областей ДНК-мишени генома вирусов, бактерий и клеток высших организмов. Сначала это была ДНК-гибридизационная технология. Например, в коммерческой тест-системе Affirm VP (Micro Prob Corp, Bothwell, Wash.) используются синтетические зонды для выявления как Gardnerella vaginalis , так и T. vaginalis из одного вагинального соскоба. Однако нестабильность зонда, выполнение специфических технических приемов, особенно использование радиоактивной метки, являются большими недостатками этого способа исследования, и ограничивают использование данного метода для лабораторной диагностики трихомонадной инфекции.

Новые генодиагностические технологии — полимеразная и лигазная цепные реакции (ПЦР и ЛЦР) — основаны на выявлении специфичных молекул ДНК у большинства возбудителей ИППП, и в чаcтности у влагалищных трихомонад. В лабораторной диагностике трихомонадной инфекции обычно используется одностадийная (Nested-PCR) методика определения ДНК T. vaginalis из отделяемого вагины.

Препаратом выбора для лечения урогенитального трихомониаза является метронидазол, синтезированный в 1959 году на основе антибиотика азомицин из Streptomyces . Полное химическое название этого антибиотика — α, β-гидроксиэтил-2-метил-5-нитроимидазол. Метронидазол и группа его производных (нитроимидазолы) поступают в продажу под торговыми наименованиями флагил, трихопол, тинидазол (фасижин), орнидазол (тиберал), секнидазол, флюнидазол, ниморазол, карнидазол. Особенностью нитроимидазолов является воздействие на анаэробную флору и отсутствие такового в отношении аэробной флоры и клеток — эукариотов. Цитотоксические свойства нитроимидазолы приобретают только в условиях анаэробных микроорганизмов, обладающих донорами электронов с достаточной восстановительной способностью. Метронидазол поступает в клетку диффузией и претерпевает специфическое превращение в активные нитрорадикалы в гидрогеносомах влагалищных трихомонад. Здесь нитрогруппа препарата отщепляется посредством пируват-ферродоксиноксиредуктазы, в результате чего цитотоксичные нитрорадикальные ионные интермедиаты сильно повреждают нити ДНК влагалищной трихомонады. Клеточное деление и подвижность трихомонады прекращаются в течение часа, а сам возбудитель, по существу активизировавший метронидазол, погибает в течение примерно 8 часов.

Нитроимидазолы производятся в различных лекарственных формах для внутривенного, перорального и местного применения. Препарат хорошо сорбируется на большинстве биомембран, всасывается при местном применении, достигая достаточно высоких, приближающихся к терапевтическим, концентраций в крови. Метронидазол проходит плацентарный барьер и, хотя врожденные аномалии плода в настоящее время не связываются непосредственно с его применением, назначать его женщинам в течение беременности и лактации не рекомендуется. Учитывая высокую биодоступность местнодействующих лекарственных форм метронидазола, также нежелательно его местное использование на любом сроке беременности и в период лактации.

В последние годы появляется все больше сообщений о неэффективности препаратов группы нитроимидазолов для лечения трихомонадной инфекции. Неэффективность терапии мочеполового трихомониаза может быть обусловлена следующими причинами.

• Устойчивость влагалищной трихомонады к метронидазолу. В 1989 году, согласно информации центра контроля за заболеваемостью (США), 5% всех штаммов T. vaginalis имели определенный уровень устойчивости к метронидазолу. Аналогичные данные получены и в России. Трихомонады с высоким уровнем резистентности к препаратам метронидазола с трудом поддаются эрадикации. В подобных обстоятельствах для эффективного лечения требуется очень высокий токсичный уровень концентрации препарата, часто назначаемого одновременно внутрь и интравагинально или внутривенно. Очевидно, что для эрадикации устойчивых штаммов трихомонад необходимы новые протистоцидные средства. Более того, актуальность их создания и производства диктуется тем обстоятельством, что все нитроимидазолы имеют аналогичные механизмы антимикробной активности, и, следовательно, выявляющаяся устойчивость влагалищных трихомонад к метронидазолу часто подразумевает наличие устойчивости возбудителя и к другим нитроимидазольным препаратам.
• Нарушение всасываемости в желудочно-кишечном тракте.
• Инактивация метронидазола вагинальной микрофлорой (грамположительные кокки, E.coli, Str.fecalis и др.).
• Низкая концентрация в очаге поражения.
• Локализация возбудителя в железистом аппарате мочеполовой системы.

При установленном диагнозе трихомонадной инфекции лечению подлежат все половые партнеры, даже при отсутствии у последних клинико-лабораторных признаков заболевания.

Выбор тактики лечения зависит от формы течения заболевания (острый, хронический процесс или трихомонадоносительство), локализации воспалительного процесса, наличия смешанной или сочетанной инфекции, возраста больного, а также сопутствующих заболеваний, оказывающих влияние на состояние общей и/или местной реактивности организма.

• Моноинфекция или трихомонадоносительство в нижних отделах мочеполовой системы.
• Этиотропная терапия - 5-нитроимидазолы.

Лечение может осуществляться пероральным приемом метронидазола по утвержденным схемам, в сочетании с интравагинальным введением метронидазола или только местнодействующими лекарственными формами метронидазола. На кафедре дерматовенерологии РМАПО был отработан метод местного лечения урогенитального трихомониаза у женщин. Местное лечение проводилось следующим образом: наружные половые органы обрабатывались 1,5%-ным раствором перекиси водорода, после массажа на полном мочевом пузыре и мочеиспускания выполнялись инстилляции 4-5 мл 0,5%-го раствора метрогила, per rectum вводилось 30 мл 0,05%-го раствора хлоргексидина биглюконата с помощью микроклизмы. Самостоятельно перед сном пациентки повторяли спринцевание влагалища, после чего смазывали слизистые оболочки наружных половых органов и наружного отверстия прямой кишки 1%-ным вагинальным гелем метрогил, per vagina препарат вводили с помощью вагинальной насадки в количестве 5 г. Местная терапия осуществлялась два раза в день в течение 10 дней.

• Смешанная или сочетанная инфекция нижних отделов мочеполовой системы.

• Острая форма

В большинстве случаев трихомониаз протекает как бактериально-прозойное заболевание и требует дополнительного назначения антибактериальных препаратов, согласно выделенным условно-патогенным микроорганизмам. В том случае когда ассоциантами влагалищной трихомонады являются участники микробиоценоза эпитопа мочеполовой системы, которые приобрели патогенные и вирулентные свойства в динамике заболевания, назначение антибактериальных препаратов одновременно с нитроимидазолами не всегда оправданно. Выбор тактики лечения в подобных ситуациях должен осуществляться индивидуально, с учетом клинико-анамнестических данных.

Этиотропная терапия — 5-нитроимидазолы.
- Антибактериальные препараты по индивидуальным показаниям.
- Ферменты, улучшающие пищеварение.
- Витаминотерапия
- 5-нитроимидазолы для местного применения в очагах воспаления.

• Хроническая форма.

А) Подготовительный этап:
- лекарственные средства, повышающие общий и/или местный иммунитет (по показаниям):
- витаминотерапия;
- антиоксиданты;
- местное лечение очагов поражения.

Б) Базисная терапия:
- 5-нитроимидазолы;
- антибактериальные препараты по показаниям;
- иммуномодулирующие препараты по показаниям;
- ферменты, улучшающие пищеварение;
- протеолитические ферменты;
- гормонозаместительные препараты (внутрь или местно) по показаниям;
- антиоксиданты.

В) Восстановительная терапия:
- гепатопротекторы
- антиоксиданты — местно;
- физиотерапевтические процедуры;
- витаминотерапия.

• Трихомонадоносительство

Лечение осуществляется по схеме терапии хронической инфекции, с учетом особенностей микрофлоры мочеполовой системы конкретного пациента и состояния иммунологической реактивности организма.

В начале 80-х годов прошлого столетия за рубежом была создана вакцина солко триховак гинатрен, представляющая собой лиофилизат инактивированных, морфологически измененных (аберрантных) L.acidophilus , изолированных из отделяемого вагины пациенток с УГТ, применяемая для иммунотерапии указанного заболевания.

Поскольку попытки создать вакцину против Trichomonas vaginalis на основе инактивированных влагалищных трихомонад не увенчались успехом, вакцину солко триховак начали изготавливать из 8 культур аберрантных L.acidophilus , что обусловлено их биологическими свойствами:

• лактобациллы представлены атипичными коккоидными формами, которые даже при оптимальных условиях культивирования не преобразуются в палочковые лактобациллы;
• ферментная активность измененных лактобацилл недостаточна и не обеспечивает нормальных значений рН вагины;
• аберрантные лактобациллы имеют широкий спектр антигенов, способных индуцировать иммунный ответ с образованием антител, вступающих в перекрестную реакцию с различными штаммами патогенных и условно-патогенных инфектов, включая Trichomonas vaginalis , благодаря иммунологическому сходству сочленов-ассоциантов, колонизирующих одну экологическую нишу и формирующих единый патогенный микробиоценоз.

На основании современных представлений о микробной эволюции можно предположить, что для инфекций урогенитального тракта, осуществляющих совместную репродукцию в течение длительного времени, характерным является перераспределение разнообразной генетической информации (вероятно, посредством плазмиды) и взаимная передача некоторых антигенов в пределах гликокаликса — особой поверхностной структуры эукариотов и прокариотов, в пределах которого действуют различные межмолекулярные и межатомные силы притяжения.

В организме здоровой женщины не вырабатываются антитела к лактобациллам Дедерлейна, так как они представляют собой часть симбиотной (индигенной, аутохронной) микрофлоры. В результате деятельности лактобацилл осуществляется катаболизм гликогена слущенных эпителиальных клеток с образованием перекиси водорода и молочной кислоты, что способствует формированию в вагине среднекислой среды (рН 4,5-5,0), являющейся оптимальной для их собственного роста и репродукции, и оказывает выраженное антисептическое действие на патогенные и условно-патогенные микроорганизмы.

В то же время присутствие в вагине большого количества атипичных форм лактобацилл всегда коррелирует с УГТ или с бактериальным вагинозом, что играет важную роль в патогенезе этих заболеваний и объясняется недостаточной ферментной активностью морфологически измененных палочек Дедерлейна, не обеспечивающих физиологического барьера, защищающего от агрессии патогенной и условно-патогенной микрофлоры во влагалищном биотопе у таких пациенток. Аберрантные формы не обладают всеми биохимическими свойствами нормальных лактобацилл и стимулируют продукцию антител, что обнаруживается в реакциях агглютинации. Примечательно, что высокие титры антител к антигенам атипичных штаммов в конечном итоге увеличивают концентрацию в вагине нормальных палочек Дедерлейна, стимулируют их метаболизм и ферментативную активность, способствуя восстановлению микрофлоры влагалища.

В настоящее время доказано, что антитела, образованные в результате индукции иммунного ответа вакциной солко триховак, значительно снижают адгезивную и пролиферативную способность Trichomonas vaginalis , препятствуя повреждению ими эпителиальных клеток, что, очевидно, объясняется недостаточной активностью выделяемых влагалищными трихомонадами во внеклеточное пространство основных ферментов микробной агрессии (гиалуронидазы, нейраминидазы и клеточного разъединяющего фактора).

Приведенные факты характеризуют солко триховак как эффективное средство для санации мочеполовых путей от трихомонадной инфекции. Кроме того, принимая во внимание способность Trichomonas vaginalis избегать комплементо- и иммуноглобулинозависимого лизиса в организме человека и отсутствие выраженного иммунного ответа у пациентов с УГТ, использование вакцины в комплексе лечебных мероприятий при данном заболевании создает реальные перспективы повышения эффективности терапии у таких больных.

По мнению многих исследователей, лечение УГТ путем иммунизации имеет явные преимущества перед системным применением антибиотиков в силу индукции прежде всего факторов местного иммунитета и опосредованного воздействия на возбудителя заболевания, что позволяет исключить либо в значительной степени снизить дозу применяемых антимикробных препаратов и тем самым уменьшить вероятность возникновения побочных эффектов.

В целях совершенствования тактики лечения УГТ мы провели сравнение нескольких схем санации инфекции вакциной солко триховак, применяемой как в виде монотерапии, так и в комбинации с различными производными нитроимидазола. Под нашим наблюдением находилось 103 женщины репродуктивного возраста (19-45 лет) с УГТ и различными инфекционно-воспалительными (цистит, кольпит, эндоцервицит, метроэндометрит, сальпингоофарит, эрозия шейки матки) и/или пролиферативными (эндометриоз, аденомиоз, кистома яичников) заболеваниями урогенитального тракта.

Диагностика ИППП осуществлялась следующими методами:

• бимануальное исследование;
• бактериоскопия: нативный мазок; соскобы из мочеполовых путей (уретра, вагина, цервикс) с окраской по Граму, Романовскому-Гимзе, Лейшману;
• полимеразная цепная реакция (ПЦР) с определением генетических маркеров основных ИППП: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Herpes sympl. virus, Cytomegalovirus, Neisseria gonorrhoeae ;
• рН-метрия отделяемого из вагины и аминотест.

В зависимости от схемы лечения, все пациентки были разделены на 4 группы:

• 1-я группа (25 чел.): получали солко триховак по традиционной методике (3 инъекции внутримышечно в течение 1 месяца с перерывом в 2 недели между инъекциями);
• 2-я группа (22 чел.): одновременно с инъекциями солко триховака принимали флагил внутрь (по 0,5 г 2 раза в день; курсовая доза - 10,0 г) и интравагинально (1 табл. на ночь - 10 дней);
• 3-я группа (26 чел.): одновременно с инъекциями солко триховака принимали внутрь фасижин (1,0 г однократно) и флагил (со следующего дня лечения внутрь и интравагинально) по вышеуказанной схеме;
• 4-я группа (контроль - 50 чел.): лечились только флагилом (внутрь и интравагинально).

Эффективность проведенного лечения УГТ контролировалась через 2 недели от момента окончания лечения методами микроскопии окрашенных препаратов (окраска по Романовскому-Гимзе, Лейшману) и ПЦР. В результате были получены следующие данные (см. таблицу).

Таким образом, можно констатировать, что при одновременном применении солко триховака и флагила у больных УГТ женщин эффективность лечения оказалась почти в 2 раза выше по сравнению с введением вакцины в виде монотерапии или только приемом флагила (перорально и интравагинально). Благодаря усилению терапевтического эффекта при иммунотерапии УГТ, предполагающей однократный прием внутрь фасижина с последующим приемом флагила, повышается эффективность лечения таких больных. Следовательно, предложенный метод можно считать оптимальной, патогенетически обоснованной схемой лечения трихомонадной инфекции.

Нередко воспалительный процесс на слизистых гениталий (чаще у женщин) оказывается обусловлен сочетанной трихомонадно-кандидозной (трихомонадно-бактериальной) инфекцией. В этих случаях заболевание обычно приобретает затяжное, рецидивирующее течение. Проводимое при этом стандартное лечение не всегда позволяет достичь желаемого положительного эффекта и, кроме того, оказывается длительным и тяжелым, сопровождается значительной нагрузкой на гепатобилиарную систему. Поэтому поиск новых подходов в терапии сочетанной трихомонадно-кандидозной (трихомонадно-бактериальной) инфекции является весьма актуальным.

Можно считать, что с внедрением в лечебную практику нового отечественного иммуномодулятора гепона в этом направлении произошел качественный скачок. Активным компонентом препарата является синтетический тетрадексапептид, обладающий интерферониндуцирующей активностью. Гепон индуцирует выработку Т-клеток, МИФ-цитокинов и Д-селектинов, усиливающих активность гранулоцитов и вызывающих селективный хемотаксис макрофагов.

Для лечения кандидоза слизистой влагалища, преддверия, цервикса следует применять местное лечение гепоном путем орошения слизистой 5 мл 0,04%-го раствора гепона (разовая доза 0,002 г); на курс лечения — 3 орошения с интервалом 2—3 дня между орошениями.

Для лечения кандидоза кожи следует применять примочки — на пораженные участки кожи прикладывается марлевая салфетка, смоченная 0,04%-ным раствором препарата (разовая доза 0,002 г), на курс лечения — 3 примочки с интервалом 2-3 дня.

Эффективность лечения гепоном кандидоза слизистых и кожи следует определять через месяц после лечения по результатам контрольного исследования на мицелий и споры кандид, а также по клиническому выздоровлению.

При установлении критериев излеченности трихомониаза необходимо различать этиологическое и клиническое выздоровление. Под этиологическим выздоровлением подразумевается стойкое исчезновение T.vaginalis из мочеполовых путей пациента после проведенной терапии, подтвержденное результатами микроскопии, культуральным методом и ПЦР.

На 7-10-й день после окончания лечения у мужчин проводят пальпаторное исследование предстательной железы и семенных пузырьков, производят микроскопию их секрета. Спустя 12-14 дней после окончания терапии осуществляют провокацию (алиментарную, местную, медикаментозную или комбинированную). В том случае если после провокации в отделяемом секрете или соскобе со слизистой уретры и в первой порции свежевыпущенной мочи трихомонады не обнаружены, а также отсутствуют симптомы уретрита (простатита), больному рекомендуется через месяц произвести повторное микроскопическое исследование, уретроскопию и при необходимости повторную провокацию.

Первые контрольные исследования у женщин проводят через 7—8 дней после окончания антитрихомонадного лечения. В дальнейшем обследование проводится в течение трех менструальных циклов. Лабораторный контроль осуществляется непосредственно перед менструацией или через 1-2 дня после ее окончания. Материал для исследования следует брать из всех возможных очагов поражения.

Больные считаются этиологически излеченными, когда после окончания комплексного лечения при неоднократных повторных обследованиях не удается обнаружить трихомонады в течение 1-2 месяцев у мужчин и 2-3 месяцев у женщин. У ряда мужчин, несмотря на стойкое этиологическое выздоровление после применения противотрихомонадных средств, клинического излечения не наступает. Больных продолжают беспокоить воспалительные явления: скудные выделения из уретры, патологические изменения в моче. Наиболее часто посттрихомонадные воспалительные процессы наблюдаются у мужчин с осложненными, хроническими формами трихомониаза. Отсутствие полного регресса симптомов заболевания при этиологическом излечении трихомониаза у женщин и мужчин, скорее всего, свидетельствует о наличии других инфектов, передаваемых половым путем, или об активации условно-патогенной флоры урогенитального тракта, ассоциированной с трихомонадами. В таких случаях необходим дополнительный комплекс диагностических и лечебных мероприятий.

Э. А. Баткаев, доктор медицинских наук, профессор
Д. В. Рюмин
РМАПО, Москва

В 1836 году француз Альфред Донне (анатом) обнаружил трихомонаду у женщины (именно этот факт и послужил причиной ее названия – vaginalis (влагалищная)), но очень долго считалось, что она выполняет роль некого «санитара» в организме человека, который поедает бактерий и разрушенные клетки.

Показать всё

1. Общая информация о возбудителе

Трихомониаз (иногда называется трихомоноз) урогенитальный - многоочаговое инфекционное воспалительное заболевание у мужчин и женщин, вызываемое простейшим одноклеточным организмом - Trichomonas vaginalis (трихомонадой вагинальной).

Трихомониаз относится к инфекциям, передаваемыми преимущественно половым путем (ИППП), и занимает среди них лидирующее место (каждый год во всем регистрируется приблизительно 170 миллионов случаев этого заболевания, в России количество случаев заражения колеблется в пределах 200 человек на 100 000 населения).



Рисунок 1 - Строение влагалищной трихомонады

Следует обратить внимание на то, что влагалищная трихоманада быстро погибает при температурах свыше 45-50 °С, моментально погибает при температуре свыше 60 °С, при температуре окружающей среды -10 °С остается жизнеспособной в течении 45 минут.

В пресноводных водоемах их гибель наступает в течении 30-45 минут. Полностью не переносят высыхания, но влажная среда хлопчатобумажных тканей и губок для нее благоприятна, но даже в таких условиях она погибает в течении 2-ух часов. Не переносит щелочные растворы (хозяйственное мыло) и антисептики.

В человеческом организме могут проживать 3 вида трихомонад: Trichomonas tenax (ротовая), Trichomonas hominis (кишечная), Trichomonas vaginalis (влагалищная), но основным инфекционным агентом на сегодняшний день считается исключительно T. vaginalis. Заразиться этим заболеванием человек может только от человека, такие заболевания называются антропонозными.

2. Основные пути передачи инфекции

Как и где можно заразиться трихомониазом? Существуют следующие пути распространения (передачи) данной инфекции:

1. 1 Наиболее частый путь заражения – половой (инфекция передается при любом виде полового контакта: генитальном, оральном, анальном, инфицироваться можно даже при пальцевом контакте с гениталиями партнера, при этом основным путем инфицирования остается генитальный контакт). Вероятность заразится при единственном незащищенном половом акте варьирует в пределах от 4 до 80%.
2. 2 Трихомониаз передается от больной матери к плоду (при прохождении плодом через инфицированные ткани родовых путей матери).
3. 3 Контактно-бытовой путь передачи (полотенце, халат, сидение для унитаза), но т.к. во внешней среде организм крайне неустойчив, такой путь передачи очень редок, хотя не исключается полностью.



Рисунок 2 - Жизненный цикл трихомонад

3. Классификация трихомоноза

По характеру течения урогенитального трихомониаза выделяются следующие варианты:

1. 1 свежий урогенитальный трихомониаз, который может протекать в острой, подострой и вялотекущей формах (от начала признаков заболевания не более двух месяцев);
2. 2 хронический урогенитальный трихомониаз (с момента начала заболевания прошло больше 2-ух месяцев);
3. 3 трихомонадоносительство (полностью отсутствуют симптомы, но человек инфицирован трихомонадой).

От 10 до 30 дней (средняя продолжительность 10-12 дней) может пройти после того как попадет Trichomonas vaginalis в организм человека до первых проявлений симптомов заболевания.

4. Клинические проявления

В таблице ниже приведены основные симптомы трихомоноза у лиц женского и мужского пола.



Наиболее частые симптомы трихомониаза у женщин и мужчин

Трихомониаз у женщин - одна из возможных причин воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Трихомонадный кольпит у женщин характеризуется всеми указанными в таблице признаками инфекции, степень выраженности их может быть различной, вплоть до бессимптомного течения. Следует отметить, что у мужчин симптоматика трихомонадной инфекции очень скудна.

5. Симптомы хронического трихомониаза

Хроническим трихомониаз считается тогда, когда с момента инфицирования прошло более двух месяцев, либо давность заболевания неизвестна. Хронический трихомониаз протекает с периодами обострения и периодами ремиссии (угасаниями клинических проявлений). Спровоцировать обострение заболевания может излишнее употребление алкоголя, половое возбуждение, половой акт.

У женщин хронически протекающий трихомониаз характеризуется снижением полового влечения, сухостью во влагалище во время полового акта, изменением микробиоценоза влагалища (изменение баланса между нормальной микрофлорой влагалища и условно-патогенной, в сторону увеличения последней, которая в свою очередь в комфортных для нее условиях начинает обильно размножаться), также возможно снижение иммунитета и быстрая утомляемость.

У мужчин в связи с изначальной скудностью симптоматики хронический трихомонадный уретрит протекает с очень скудной симптоматикой или без каких-либо проявлений.

6. Что такое трихомонадоносительство?

Трихомониаз очень часто протекает без каких-либо проявлений (60-80% случаев у лиц мужского пола и 20-40% - у лиц женского пола) и человека в этом случае ничего не беспокоит. При этом следует иметь ввиду что, такие лица являются переносчиками T. vaginalis.

Таким образом трихомонадоносительство - это состояние при котором клинических проявлений у человека нет, но при лабораторных методах исследования биологических образцов обнаруживаются T. vaginalis.

Такой человек при незащищенном половом акте будет являться потенциально опасным для здорового человека (как было сказано выше вероятность инфицирования варьирует в пределах от 4 до 80%). Трихомонадоносительство в дальнейшем может самоизлечиться (т.е. произойдет гибель микроорганизма и в таком случае человек снова будет здоров), либо перейти в форму с клиническими проявлениями.

Сложность диагностики трихомонадоносительства заключается в том, что при обращении такого пациента к врачу у пациента отсутствуют какие-либо жалобы и внешние изменения, и зачастую количество патогенного микроорганизма слишком мало для определения его наличия в стандартных мазках (нативный препарат, мазки, окрашенные метиленовым синим или по Граму).

7. Чем опасно не лечить Trichomonas vaginalis?

Длительно существующий трихомониаз очень часто приводит к бесплодию у женщин и мужчин, и именно эта причина может заставить обратиться за консультацией к врачу.

Длительно нелеченый трихомониаз может привести к удалению органов женской репродуктивной сферы вследствие их гнойного воспаления, также трихомониаз может стать причиной беременности вне полости матки (в маточной трубе).

Хроническое воспаление шейки матки приводит к возникновению кист в шейке матке или эрозии шейки матки, которые могут потребовать вмешательства хирургов. Для мужчин последствиями нелеченого трихомониаза служат воспаление простаты, семенных пузырьков, придатков яичка.

В предстательной железе вследствие хронического воспаления образовываются кисты и рубцово-деформируются ткани, что впоследствии приведет к склерозу простаты (терминальная стадия простатита, которая проявляется уменьшением размеров простаты, сдавлением мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря). Итогом хронического трихомониаза является ухудшение половой жизни и нарушение функции мочевыделительной системы.

8. Лабораторная диагностика

Диагностика трихомониаза основывается на выявлении клинических признаков заболевания и обнаружении в исследуемом материале T. vaginalis. Если вы заметили у себя признаки, схожие с симптомами трихомониаза, или просто хотите убедиться в отсутствии у Вас данной инфекции, то необходимо попасть на прием к врачу акушеру-гинекологу (женщинам), мужчинам - к врачу урологу.

Акушер-гинеколог проведет осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, что позволит ему судить о наличии или отсутствии патологических изменений. «Клубничная шейка» - одно из типичных проявлений трихомонадного поражения шейки матки (данный симптом выявляется не часто), наличие воспалённых стенок влагалища и шейки матки, обильное скопление выделений характерного желтого, желто-зеленого цвета в заднем своде влагалища. Вместе с тем изменений при осмотре в зеркалах может не быть.

Врач-уролог проведет наружный осмотр половых органов, может выявить признаки воспаления наружных половых органов и характерные выделения из мочеиспускательного канала. Также лицам обоего пола можно обратиться к врачу дерматовенерологу.

8.1. Микроскопия мазка

Следующий этап в диагностике T. vaginalis – микроскопия мазка (в лаборатории могут смотреть нативный мазок (без окрашивания, который изучается сразу после взятия мазка, пока трихомонады могут сохранять свою жизнеспособность), мазок окрашенный метиленовым синим или по Граму (имеют преимущество перед нативным мазком в том, что не требуют такой срочности интерпретации результатов)).



Рисунок 3 - Влагалищная трихомонада в мазке

Трихомонада может иметь несколько форм существования, что существенно затрудняет ее обнаружение в мазках. Также трудности в диагностике трихомониаза могут возникнуть при наличии во взятом у пациента биоматериале большого количества эпителия, лейкоцитов и разрушенных клеток. Затрудняет диагностику и малое количество трихомонад в мазке при трихомонадоносительстве.

Влагалищный мазок является самым малочувствительным методом в диагностике данного заболевания (точность метода колеблется от 32% до 82%).

8.2. Культуральный метод

Следующим методом диагностики является культуральный метод (посев предполагаемого зараженного материала в специальную питательную среду). Данный метод считается «золотым стандартом» в диагностике трихомониаза. Является очень простым в своей интерпретации, не требует большого количества вагинальных трихомонад в изучаемом субстрате.

К сожалению, у данного метода диагностики есть свои минусы: длительный срок исполнения, в связи с неустойчивостью микроорганизма в окружающей среде возникают сложности в сохранении жизнеспособности трихомонад до лаборатории.

8.3. Серологические реакции

Серологически трихомониаз можно диагностировать при помощи иммуноферментного анализа (ИФА), этот метод позволяет определить антитела к трихомониазу непосредственно в крови. Анализ проводится с трихомонадным антигеном. Положительным анализ считается в случае обнаружения IgM и IgG.

Выявление IgM (иммуноглобулины M) свидетельствует о недавнем заражении или остром течении процесса. Наличие IgG (иммуноглобулины G), соответствуют наличию хронически текущего трихомониаза.

Возможно наличие и IgM, и IgG, такой результат говорит об обострении хронического процесса. Благодаря ИФА можно не только подтвердить или опровергнуть наличие трихомониаза, но и установить давность заболевания. Данный метод является очень чувствительным, т.к. не зависит от стадии заболевания и выделения возбудителя из организма.

Следующий метод диагностики трихомониаза – полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяет обнаружить в исследуемом материале (соскоб/мазок отделяемого из влагалища/уретры, моча, секрет предстательной железы) ДНК возбудителя.

ПЦР не дает ложноположительных результатов и абсолютно специфичен, при правильном проведении анализа. Для проведения данного анализа достаточно минимального количества исследуемого материала. Данный анализ лучше всего проводить через 24 часа после полового акта.

Все вышеперечисленные методы по отдельности не являются 100% гарантией правильной постановки диагноза, методы являются дополнением друг друга. Прежде всего стоит знать, что если у вас обнаружена T. vaginalis, то обязательно необходимо обследовать и половых партнеров.

Как увеличить эффективность диагностики T. vaginalis?

1. 1 Сочетание нескольких методов диагностики.
2. 2 Если заболевание протекает в хронической форме возможно использование метода провокации. Существует несколько методов провокации: а) внутримышечное введение гоновакцины (состоит из безвредных для человеческого организма возбудителей гонореи) и/или пирогенала (липополисахарид (ЛПС), выделенный из клеток Salmonella typhi, также безопасный для человеческого организма); б) местные провокации с использование нитрата серебра (смазывание поверхностей раствором). Возможно сочетание внутримышечной и местной провокации. После проведения провокации трихомонады начинают активно выходит на поверхность слизистых оболочек, что облегчает их диагностику. Мазки после провокации лучше всего сдавать на 3 день, так они становятся наиболее информативными.
3. 3 Неоднократная сдача анализов, связанно с тем, что заболевания имеет свои пики активности.

9. Медикаментозная терапия

На данный момент предложено большое количество , многие из них в настоящее время устарели. Поэтому ниже будут рассмотрены только современные и эффективные методы лечения данного заболевания.

Существуют следующие правила для лечения трихомониаза:

1. 1 Лечение половых партнеров проводится одновременно!
2. 2 Во время лечения не рекомендуется употреблять алкогольные напитки, следует исключить половые контакты.
3. 3 Для большей эффективности лечения следует пролечить сопутствующие заболевания (гиповитаминоз, хронические заболевания).
4. 4 Лечению подвергаются абсолютно все формы заболевания (острая, хроническая, трихомонадоносительство и половые партнеры лиц, у которых выявлено заболевание, без положительных результатов на наличие трихомонад, но имеющие клинические признаки воспалительного процесса).
5. 5 Контроль излечиваемости проводится дважды.

В настоящее время для лечения трихомониаза используют Протокол, утвержденный Министерством Здравоохранения Российской Федерации от 14 января 2005 г . В соответствии с данным протоколом ведущей группой препаратов являются антимикробные препараты, активные в отношении T. vaginalis. Все эти препараты относятся к противопротозойным и противомикробным препаратам, производным 5-нитроимидазола.

Схемы лечения хронического трихомониаза у женщин и неосложненных форм согласно Протокола приведены в таблице ниже (нужно выбрать одну из предложенных схем приема одного препарата) *



Схемы лечения трихомониаза у женщин, беременных и детей. * дозу и схему лечения выбирает ваш лечащий врач.

В связи с отсутствием альтернативных препаратов для лечения трихомониаза, при выявлении аллергии на препараты производные 5-нитроимидазола перед началом лечения T. vaginalis назначается гипосенсибилизурующая терапия, которая проводится врачом аллергологом-иммунологом.

10. Контроль эффективности терапии и профилактика

После проведенного лечения пациент считается здоровым если в биологических материалах возбудители трихомониаза не обнаруживаются. Следует понимать разницу между этиологическим и клиническим излечением.

Этиологическим излечением считается такое излечение, при котором после проведенного лечения при неоднократном исследовании биологических материалов диагностируется стойкое отсутствие T. vaginalis.

Под клиническим излечением понимают излечение после проведенного лечения отсутствие в биологическом материале T. vaginalis и клинических признаков характерных для данного заболевания.

Зачастую при долго текущих формах трихомониаза несмотря на этиологическое излечение клинического излечения не наступает, связанно это с уже наступившими необратимыми изменениями в пораженных микроорганизмом органах и тканях.

Контроль излечиваемости проводят следующим образом (см. таблицу ниже).



Контроль за излеченностью у пациентов мужского и женского пола

Профилактические мероприятия направленные на предупреждения заражения T. vaginalis. Профилактические мероприятия очень просты и схожи с таковыми при всех заболеваниях, передающихся половым путем:

1. 1 Верность своему половому партнеру;
2. 2 Избегать половых контактов с лицами, входящих в группу риска по заболеванию ИППП;
3. 3 При случайных половых связях использование презерватива;
4. 4 Использование исключительно собственных предметов личной гигиены;
5. 5 Обязательно, если имело место заражение, строго соблюдать предписанное лечение, а также обязательно проводить контроль излечиваемости. Необходимо помнить, что иммунитета после перенесённого трихомониаза не формируется, поэтому возможность повторно заразится не исключается.

11. Особенности ведения пациенток во время беременности

Можно ли забеременеть при трихомониазе? Беременность при трихомониазе возможна, хотя хронически текущий вагинальный трихомониаз может спровоцировать бесплодие. Случаи, когда женщины узнают о своем заболевании уже после постановки на учет по беременности не редки.

Но если женщина знает о том, что у нее трихомониаз, то беременность стоит отложить до того момента, пока не будет проведено соответствующее лечение, связанно это с противопоказанием к лечению препаратами 5-нитроимидазола до 13-ой недели беременности и возможностью инфицирования плода в связи с отсутствием лечения.

Сложность в зачатии при вагинальном трихомониазе связанна с изменением pH во влагалище с кислой на щелочную, это приводит к тому, что сперматозоиды становятся менее активными и попросту не достигают своей цели.

Зачастую воспалительный процесс со слизистой оболочки влагалища переходит на слизистую оболочку матки. Что приводит к ее дистрофическим изменениям, что в свою очередь создает сложности в имплантации плодного яйца.

Кроме того, воспаление может перейти на маточные трубы, это вызовет спаечный процесс что может затруднять прохождение оплодотворенной яйцеклетки в матку и служить причиной трубной беременности.

Какие симптомы трихомониаза могут наблюдаться при беременности? В связи с ослаблением иммунитета у женщины во время беременности трихомониаз в таком случае имеет свою специфику.

Симптоматика при беременности схожа с таковой вне беременности, но если у женщин вне беременности данное заболевание в 20-40 % случаев протекает никак себя не проявляя, то сниженный иммунитет во время беременности позволяет трихомонадам активно размножаться и в таком случае симптомы заболевания проявляются очень ярко.

Беременную беспокоят ощущения зуда и жжения в области наружных половых органов, обильные пенистые белые выделения, тяжесть внизу живота, дискомфорт во время мочеиспускания.

Женщинам в I и II триместре беременности врач женской консультации в обязательном порядке назначает бактериоскопическое исследование мазков из влагалища для определения наличия или отсутствия ИППП (в том числе и трихомониаза) для своевременного их выявления и лечения.

Диагноз устанавливается на основании тех же методов диагностики (мазок, культуральный метод, ИФА, ПЦР), что и у небеременных.

11.1. Влияние на плод

Ученными доказано, что трихомониаз не вызывает у плода врожденных аномалий развития и уродств, но несмотря на это трихомониаз крайне нежелательное состояние при беременности.

Особенности протекания беременности при трихомониазе зависят от триместра беременности, в котором произошло заражение матери. Если инфицирование трихомонадой матери произошло, начиная с 16-ти недель беременности исход беременности более благоприятный, связанно это с началом функционирования естественного барьера – хориоамниотических оболочек, которые служат препятствием для проникновения в полость матки трихомонад.

Если инфицирование произошло до 16-ой недели беременности прогноз менее благоприятный, несмотря на то что, начиная с самых первых недель беременности изменяется свойства слизи в цервикальном канале (она становится более тягучей, труднопроходимой для патологических микроорганизмов), что так же является естественным барьером.

Довольно часто инфицирование матери до 13-ой недели беременности провоцирует развитие эндометрита трихомонадной этиологии, что провоцирует самопроизвольный выкидыш.

Имеется много материалов, которые подтверждают, что трихомониаз является провоцирующим фактором для таких осложнений беременности, как: преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, а также низкая масса тела ребенка при рождении. При рождении от инфицированной матери вероятность заразиться у ребенка составляет 5 %.

11.2. Особенности лечения в 1 триместре

Беременным женщинам до 13 недель беременности лечение трихомониаза препаратами производных 5-нитроимидазола (метронидазол, орнидазол) не показано, несмотря на то, что отрицательное влияние на плод этих препаратов не доказано, но в инструкции по применению данных препаратов одним из противопоказаний для начала лечения является первый триместр беременности.

Перед назначением такой терапии лечащий врач взвешивает все возможные плюсы и минусы. Поэтому цель лечения в первом триместре - это не излечение от трихомониаза, а снятие симптомов. Для снятия симптомов применяют следующие средства: интимные ванночки с отварами из трав ромашки, календулы и фурацилином.

Также возможно применение 4% раствора метиленового синего, бриллиантового зеленого или раствор марганцовокислого калия (1:10 тысячам) для смазывания области мочеиспускательного канала и влагалища.

Трихомонадное поражение мочеполовых органов - широко распространенное инфекционное воспалительное заболевание, передаваемое половым путем.

Этиология. Заболевание вызывается урогенитальной (влагалищной) трихомонадой Trichomonas vaginalis - это одноклеточный микроорганизм, относящийся к простейшим класса жгутиковых, имеет в длину 13-18 мкм (до 30-40 мкм). Благодаря движениям жгутиков и волнообразной (ундулирующей) мембраны трихомонады могут активно перемещаться, а высокая пластичность тела позволяет им образовывать псевдоподии и проникать в межклеточные пространства.

В эксперименте при введении чистых культур урогенитальных трихомонад у лабораторных животных развиваются подкожные абсцессы, перитонит и вагинит.

Трихомониаз протекает по типу смешанного протозойно-бактериального заболевания. Наряду с трихомонадами при вагинитах и уретритах может быть обнаружена другая патогенная микробная флора (стафилококки, стрептококки, грамположительные и грамотрицательные диплококки, палочки и др.). Трихомонады способны фагоцитировать гонококки.

Пути распространения инфекции. Заражение обычно происходит половым путем. Редкие случаи внеполового заражения относятся большей частью к маленьким девочкам, которые инфицируются через предметы, загрязненные выделениями больных (губки, мочалки и т. д.). Это возможно благодаря тому, что в комочках гноя или слизи урогенитальные трихомонады в течение нескольких часов сохраняют жизнеспособность (до высыхания субстрата или до полного перемешивания его с водой). Однако во внешней среде трихомонады еще менее устойчивы, чем гонококки, поэтому внеполовое заражение трихомониазом встречается реже, чем гонореей.

Классификация. Согласно Международной статистической классификации урогенитальный трихомониаз подразделяют на трихомониаз неосложненный и трихомониаз с осложнениями.

В связи с многоочаговостью трихомонадной инфекции при постановке диагноза следует указывать локализацию поражения.

Клиническая картина неосложненного урогенитального трихомониаза у женщин характеризуется воспалительными процессами во влагалище и влагалищной части шейки матки. В дальнейшем может присоединиться вестибулит, парауретрит, эндоцервицит, эндометрит и др., что рассматривается, как осложненное течение заболевания.

У девочек заболевание протекает с поражением вульвы и влагалища.

Существует также носительство, являющееся по сути латентной инфекцией (асимптомное течение). Носители представляют особую эпидемическую опасность, являясь источниками инфекции и реинфекции для своих половых партнеров.

Инкубационный период при трихомониазе продолжается 5-14 дней. Заболевание протекает чаще всего малосимптомно. При уретрите больные жалуются на зуд, неприятные ощущения в уретре, слипание ее губок. Выделения из мочеиспускательного канала обычно скудные, слизисто-гнойные. При переднем уретрите моча в двухстаканной пробе в 1-й порции опалесцирующая или прозрачная, со взвешенными нитями и хлопьями. При вялотекущем заболевании воспалительный процесс часто распространяется на заднюю уретру, предстательную железу, семенные пузырьки, придатки яичек, мочевой пузырь и даже почечные лоханки. При осложнениях наиболее часто поражается предстательная железа, которая впоследствии может служить резервуаром трихомонад. Осложнения при трихомонадных уретритах у мужчин встречаются чаще, чем при гонорее. Клиническая картина трихомонадных простатитов, везикулитов, эиидидимитов отличается от таковой гонорейной этиологии, протекающей, как правило, более бурно. Длительно протекающий трихомонадный уретрит может привести к рубцовому сужению уретры.

При остротекущем трихомонадном уретрите распространение воспаления на заднюю уретру приводит к таким же симптомам уретроцистита (учащенные и императивные позывы, боли в конце мочеиспускания, тотальная пиурия, терминальная гематурия), как при остром гонорейном уретрите. Хронический трихомонадный уретрит периодически дает обострения, внешне напоминающие острое или подострое заболевание. В слизистой уретры образуются такие же, как при гонорее, изменения эпителия, инфильтративные очаги и рубцовые стриктуры.

У женщин трихомонадная инвазия обычно протекает с более выраженными симптомами, чем у мужчин. Как правило, у женщин преобладают симптомы вагинита (гиперемия и легкая кровоточивость слизистой влагалища и шейки матки, жидкие, гнойные, нередко пенистые выделения), с которым могут сочетаться уретрит, эндоцервицит, эрозии шейки матки, поражения вестибулярных желез. При остром вагините обильные выделения вызывают жжение и зуд кожи наружных гениталий, при торпидном и хроническом течении субъективные расстройства нередко отсутствуют. В воспалительный процесс могут вовлекаться большие вестибулярные и парауретральные железы, шейка матки. Трихомонады обнаружены в полости матки, в сактосальпинксах, кистах яичников. Имеются сообщения о связи урогенитального трихомониаза с осложнениями беременности (преждевременные роды, ранний разрыв плодного пузыря и др.). У мужчин трихомонады могут вызывать поражение предстательной железы, семенных пузырьков, придатков яичек, куперовых желез. У девочек возникает острый или малосимптомный вульвовагинит с гиперемией слизистой оболочки и выделениями.

Диагноз. Диагностика основывается на обнаружении трихомонад в выделениях из уретры. Самым простым, доступным и достоверным способом является исследование в световом микроскопе нативных (неокрашенных) препаратов отделяемого уретры, центрифугированного осадка свежевыпущеннои мочи, секрета простаты, что позволяет наблюдать движения трихомонад на фоне неподвижных лейкоцитов и эпителиальных клеток. Высушенные и фиксированные мазки из уретры окрашивают метиленовым синим красителем, однако в этом случае бывает затруднительно дифференцировать трихомонады от окружающих клеток эпителия, поэтому для их идентификации требуются специальные методы окраски.

В диагностике урогенитального трихомониаза используют и метод выращивания трихомонад на специальных питательных средах. Метод посевов рекомендуется применять при подозрении на наличие асимптомной, латентной формы трихомониаза.

Применяется ускоренная постановка РИФ-40. В качестве отборочного теста предложена внутрикожная проба с аллергеном - влагалищной трихомонадой.

Профилактика. До полного излечения и стойкого без барьерных средств защиты исчезновения возбудителей больным запрещается половая жизнь; лиц, бывших в половых контактах, необходимо выявлять и привлекать к лечению, т. е. проводятся такие же профилактические мероприятия, как при гонорее. Контрольные обследования (мазки и посевы, урологический и гинекологический осмотр) с применением алиментарной и механической провокации начинают через 7-10 дней после окончания лечения.

– это паразитарное заболевание, известное с древних времен, передающееся половым путем и вызывающее воспаление слизистой оболочки мочеполовых органов женщин и мужчин.
В основе заболевания лежит особый вид микроорганизмов называемых простейшими. В природе встречается много видов простейших микроорганизмов. Одни из них живут в воде, почве, другие паразитируют в организмах животных и человека.

Кто такие трихомонады, виды трихомонад

Простейшие – одноклеточные организмы, в отличие от остальных одноклеточных организмов способны к передвижению, благодаря наличию жгутиков и самостоятельному существованию вне инфицируемого организма. По своему строению простейшие походи на обычные клетки, совокупность которых составляет целостный организм. Отличие заключается в том, что простейшие, несмотря на простоту своего строения, существуют как отдельный целостный организм.
Название трихомониаз происходит от простейших организмов, называемых трихомонадами, которые вызывают специфические местные патологические явления.
Трихомонады, которые паразитируют в организме человека, бывают трех видов:
Trcihomonas elongatа – живет в ротовой полости.
Trichomonas hominis – обитает в кишечнике человека, питается различными бактериями, эритроцитами (клетки крови).
Trichomonas vaginalis– находится в нижних мочеполовых путях:

• Мочеиспускательный канал
• Влагалище
• Простата

Первые два вида (Trichomonas hominis, Trichomonas elongata) не причиняют никакого вреда человеку. Третий вид, он же самый патогенный проявляет наибольшую активность и причиняет местный дискомфорт, а также воспалительные процессы.

Пути инфицирования трихомонадой

Трихомониаз очень распространенное заболевание. Нет такого места на земле, где не существовало бы данного микроорганизма. По некоторым данным трихомониаз встречается как у мужчин, так и у женщин, молодого и зрелого возраста, ведущих активную половую жизнь. Передается заболевание преимущественно половым путем, то есть посредством незащищенных половых связей.

Трихомонадный кольпит (вагинит)
Кольпит – воспаление поверхностных слоев слизистой оболочки влагалища. Термин кольпит заимствован из греческого языка. Существует также и второе название характеризующее воспаление слизистой влагалища, латинского происхождения – вагинит.
Для острого трихомонадного кольпита характерны:

• Нестерпимый зуд , жжение в области влагалища, вокруг половых губ. Зуд объясняется раздражающим воздействием трихомонад на стенки влагалища и пенистыми выделениями (секретом).
• Покраснение и расчесы кожи в промежностной области, половых губ (больших и малых). Появляются вследствие зуда в указанных областях.
• Пенистые выделения с характерным неприятным запахом. Объем выделений зависит от фазы течения заболевания. От обильных белей (выделения) желтого цвета, при остром прогрессирующем течении, до скудных выделений серого цвета, при хроническом вялотекущем процессе. Пенистость и обилие секрета появляется вследствие жизнедеятельности параллельно с трихомонадами, особого вида бактерий, которые выделяют газ.

При хорошем высоком иммунитете заболевание может протекать в скрытой хронической форме. При этом могут отсутствовать тот или иной симптом, либо все симптомы слабо выражены или отсутствуют. Воспалительные изменения также незначительны. Хронический процесс может периодически обостряться. Чаще это происходит в период перед началом нового менструального цикла, за несколько дней до появления менструации. Обострение связано с уменьшением количества эстрогенов, которые активно участвуют в обновлении поверхностных клеток слизистой оболочки влагалища, ко всему прочему способствуют подкислению внутренней влагалищной среды, а трихомонады питаются гликогеном при помощи которого, при жизнедеятельности лактобацилл, внутренняя среда влагалища становится кислой.

Трихомониаз в менопаузальном периоде.
У женщин находящихся в климактерическом периоде встречаемость заболеваемости трихомониазом варьирует в широких пределах. Недостаток эстрогенов обуславливает атрофию (уменьшение функций, истончение стенок) слизистой стенок влагалища. Соответственно нарушается микрофлора внутренней поверхности влагалища, снижается местный иммунитет, и создаются благоприятные условия для роста и развития не только трихомонад, но и множества патогенных микроорганизмов. Основные клинические симптомы выражаются в виде:

• Слизисто-гнойных выделений, иногда с прожилками крови
• Зуда в области преддверия влагалища
• Редко небольшие кровотечения после половых контактов

Беременность и трихомониаз

Как правило, трихомониаз вызывает воспалительные изменения на местном уровне, то есть на уровне половых органов. Тем самым негативно влияя на ход и течение беременности. Может вызывать такие осложнения как: спонтанный аборт и преждевременные роды . Сущность прерывания беременности заключается в том, что трихомонады вызывают воспалительные изменения, при которых в кровь выбрасываются особые вещества, называемые простагландинами. Простагландины вызывают повышенные сокращения маточной мускулатуры, тем самым способствуя выталкиванию плода из полости матки.

Расстройства со стороны центральной нервной системы (ЦНС)
Воспалительные повреждения слизистой оболочки, присоединение вторичной гнойной инфекции и обильные зловонные выделения из влагалища влияют на качество полового акта. Половой акт становится болезненным и невозможным. Длительное хроническое течение заболевания может в конечном итоге вызвать фригидность не только из-за болевых ощущений, но и эмоционального дискомфорта, вызывая в некоторых случаях нарушение психоэмоционального состояния женщины.

Микроскопический метод
Для диагностики, подтверждающей наличие трихомонад в половых путях необходимо взятие мазков со слизистой оболочки влагалища. Мазки предпочтительно брать из трех разных мест:
У женщин

• Задний свод влагалища
• Канал шейки матки
• Мочеиспускательный канал

У мужчин подвергается исследованию:

• Соскоб из мочеиспускательного канала
• Предстательная жидкость
• Сперма

Для взятия предстательной жидкости обычно прибегают к легкому массажу предстательной железы.
Лабораторные исследования следует проводить не позднее 30 минут после взятия мазков, так как трихомонады очень неустойчивы во внешней среде и быстро погибают.
Взятый материал помещают на предметное стекло, капают раствор хлорида натрия 0.9%, накрывают сверху покровным стеклом и устанавливают под микроскоп. В некоторых случаях для лучшего выявления трихомонад мазки предварительно окрашивают. Микроскопическое исследование является самым оперативным методом диагностики трихомониаза и позволяет поставить диагноз спустя всего лишь 15-20 после взятия исходного материала.

Культивирование трихомонад
Как один из трех современных методов определения патологического возбудителя, имеет ряд преимуществ, таких как:

• Позволяет определить исходное количество трихомонад в исследуемом материале. Косвенным образом отражает степень воспалительного процесса.
• Выявляет, к каким препаратам чувствительны трихомонады, что очень важно при назначении правильного и оптимального лечения. Также позволяет корректировать уже начатое лечение.

Культивирование проводится путем засевания содержимого мазков из влагалища, уретры на специальные искусственные, питательные среды. При этом трихомонады попадают в благоприятную среду и начинают интенсивно размножаться. Затем выросшие колонии подвергают микроскопическому изучению.

Метод ПЦР в диагностике трихомониаза
Очень ценный метод обнаружения трихомонад. Преимущество данного метода заключается в том, что при хроническом течении болезни возбудителя очень трудно обнаружить обычными микроскопическими методами. К тому же для исследования пригодна любая биологическая жидкость организма, будь-то кровь, слюна, соскоб слизистой уретры или влагалища.
Метод основан на том, что в исследуемом материале легко можно обнаружить ДНК трихомонад, то есть генетический материал. Точность анализа – 100%. Результаты появляются уже на следующий день, что позволяет своевременно начать эффективное лечение.

Лечение трихомониаза

Чтобы полностью вылечиться от трихомониаза, необходимо выполнять нижеследующие условия:

1. Необходимо лечиться обоим половым партнёрам одновременно
2. При прохождении курса лечения исключают любые половые контакты
3. Применяют специальные противотрихомонадные средства (метронидазол, тинидазол)
4. Параллельно с лечением соблюдают гигиенические правила по уходу за мочеполовыми органами:

• Ежедневное подмывание половых органов с использованием антисептических средств (слабый раствор перманганата калия, раствор фурацилина) или детергентов, то есть обычного туалетного мыла.
• Все движения при подмывании проводят спереди назад, то есть со стороны влагалища к заднему проходу. Это необходимо для того, чтобы избежать заноса инфекции в мочеиспускательный канал.
• Индивидуальное использование туалетных принадлежностей (мыла, мочалок, полотенец).
• Ежедневная смена нижнего белья

1. Обязательное лечение других, одновременно протекающих заболеваний мочеполовых органов инфекционно - воспалительного происхождения.

Ниже предлагаются несколько схем лечения трихомониаза с использованием противотрихомонадных средств.

Схема с использованием метронидазола (трихопол)
Первый день принимают по 1 таблетке 4 раза внутрь, запивая водой.
Со второго по седьмой день включительно принимают по 1 таблетке 3 раза в день, также внутрь запивая водой.

Метронидазол – противопротозойный, противомикробный препарат.

Механизм действия заключается в угнетающем воздействии на генетический аппарат бактерий. При этом постепенно прекращаются все биологические процессы клетки и микроорганизм погибает.

Противопоказанием служит беременность и повышенная чувствительность к препарату.

Схема с использованием тинидазола
Однократно принимают сразу 4 таблетки по 500мг каждая. Или
На протяжении 7 дней по 1/3 таблетки 2 раза в день

Тинидазол
Препарат из той же группы, что и метронидазол с подобным ему механизмом действия и побочными эффектами.
Противопоказания –

• нарушения кроветворения
• беременность и период лактации
• повышенная чувствительность к препарату

Схема с применением Клиона – Д
Клион – Д - комбинированный препарат, в котором содержатся равные части метронидазола и миконазола (противогрибковый препарат). Лекарственное средство очень эффективно при смешанных инфекциях мочеполового аппарата бактериального и грибкового происхождения.
Назначают в виде вагинальных свечей по 1 штуке на ночь в течение 10 дней.

Контроль эффективности лечения противотрихомонадными средствами проводят следующим образом:

• На протяжении 2-3 месяцев после лечения берут мазки содержимого влагалища и уретры для микроскопического исследования на наличие вагинальных трихомонад
• Мазки следует брать на 1-3 день после менструации

Профилактика трихомониаза

Профилактические мероприятия подразумевают комплексный подход, направленный на защиту от возможного заражения не только трихомониазом, но и всех заболеваний, передающихся половым путем, будь-то гонорея , хламидиоз , сифилис и многие другие.

• Начинать профилактику следует с просветительской деятельности о здоровом образе жизни, важности методов контрацепции, путях передачи инфекций, вызывающих воспалительные заболевания половых путей. Данные меры в первую очередь направлены на предупреждение появления инфекционных воспалительных заболеваний мочеполовых органов категориям лиц, подросткового возраста. Медицинские работники, учителя в школах, профессора в лицеях и университетах в обязательном порядке проводят просветительскую деятельность в данном направлении среди школьников старших классов, студентам ВУЗов, профессиональных училищ.

• Категории лиц молодого и среднего возраста, ведущих активную половую жизнь должны соблюдать осторожность в выборе полового партнера. Не приветствуются неразборчивые половые контакты. Идеальным вариантом считается интимная связь с одним половым партнёром. Не последнюю роль играет использование презервативов, как средство предотвращающее появление нежелательной беременности и передачи трихомонадной инфекции, при половом контакте.

• Профилактический контроль у гинеколога не менее чем 1 раз в год, с взятием мазков из мочеиспускательного канала, заднего свода влагалища, канала шейки матки. Содержимое из данных мест подвергают микроскопированию, тем самым определяя, наличие возможной инфекции и заодно определяют степень чистоты влагалища.

• Лечение сопутствующих заболеваний мочеполовых органов, вызванных другими видами патогенных микроорганизмов, которые снижают местный иммунитет и увеличивают риск восприятия трихомонадной инфекции.

• Несравненно значимую роль на распространение влагалищной трихомонады оказывает одновременное использование туалетных принадлежностей (мочалка, полотенце) двумя и более лицами, один из которых болеет трихомониазом. Поэтому необходимо каждому человеку иметь свои собственные средства по уходу за телом и использовать их в индивидуальном порядке.

• При подготовке к беременности следует сдать анализы, на возможное присутствие скрыто текущей инфекции мочеполовых путей, как женщине, так и мужчине. А также проконсультироваться по этому поводу с лечащим врачом. При планировании беременности необходимо вылечить все возможные очаги инфекции в организме женщины.

Каковы возможные последствия трихомониаза?

Чаще всего трихомониаз дает осложнения во время беременности:

• преждевременные роды;
• низкий вес ребенка при рождении;
• передача инфекции ребенку, когда он проходит через родовые пути.

Кроме того, имеются свидетельства о том, что трихомониаз повышает риск заражения некоторыми опасными инфекциями, в частности вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), который вызывает СПИД .

Как правильно питаться при трихомониазе?

Особенности питания больше связаны не с самим заболеванием, а с приемом противотрихомониазных препаратов, обладающих антибактериальной активностью. Как и при приеме любых антибиотиков , питание должно быть полноценным, в противном случае может возникнуть тошнота , нарушение пищеварения и другие побочные эффекты. Завтракать нужно плотно, лучше кашей.

Полезно во время курса лечения принимать препараты ферментов поджелудочной железы, например, Мезим-Форте . Также можно принимать препараты, содержащие бифидобактерии, так как антибиотики способны вызывать дисбактериоз . За более подробными советами обратитесь к своему лечащему врачу.

Нельзя принимать алкоголь в течение 24 часов после приема метронидазола и в течение 72 часов после приема тинидазола . Эти препараты могут вызывать реакцию на этиловый спирт, как «кодирование» от алкоголизма . Возникает тошнота, рвота и другие неприятные симптомы.

Можно ли заниматься сексом при трихомониазе?

Во время лечения трихомониаза занятия сексом полностью противопоказаны по двум причинам :

• Трихомониаз – инфекция, передающаяся половым путем . А значит есть риск заразить партнера/партнершу.
• Половые контакты снижают эффективность лечения.

Защищает ли презерватив от трихомониаза?

Презервативы – одно из самых простых, доступных и эффективных средств защиты от нежелательной беременности и инфекций, передающихся половым путем. Но они не защищают полностью ни от того, ни от другого.

Презервативы предотвращают заражение трихомониазом только на 90%. При постоянных контактах с одним больным партнером вероятность передачи инфекции еще более повышается.

Не стоит забывать и о том, что во время полового контакта презерватив может порваться, сползти с полового члена.

Передается ли трихомониаз во время орального секса?

Теоретически такая возможность существует, может даже развиваться трихомониазная ангина . На практике такое происходит крайне редко. Но рисковать всё же не стоит.

Как кодируется трихомониаз в МКБ?

Трихомониаз имеет в Международной классификации болезней 10-го пересмотра несколько кодов :

Урогенитальный трихомониаз: новое и «хорошо не забытое старое»

Прошло уже более 130 лет с тех пор, как Donne (в 1863 году!) впервые идентифицировал Trichomonas vaginalis как возбудителя вагинитов у некоторых женщин, страдавших патологическими выделениями из влагалища. И «через годы, через расстояния», даже в наше цивилизованное и просвещенное время урогенитальный трихомониаз (УГТ) по-прежнему является одним из наиболее распространенных заболеваний мочеполового тракта многочисленных представителей как сильного, так и прекрасного пола. Передается «сия напасть» почти исключительно половым путем и лишь в редких случаях возможно заражение через контаминированные (т. е. бывшие в соприкосновении с выделениями больного) поверхности.

Частота инфицирования УГТ клинически здоровых женщин в развитых странах составляет 2-10%, в развивающихся — 15-40%. По данным ВОЗ, трихомониазом ежегодно заболевает около 200 миллионов человек. В частности, в США ежегодно регистрируют примерно 3 млн новых случаев заболевания женщин (это около 2,4%). В России в 1996 году на 100 тысяч населения зарегистрировано 339 (0,34%) случаев заболевания УГТ. По данным В. Г. Панкратова и соавт. (1996) указанная инфекция является причиной возникновения воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы у 23-40% мужчин и у 12-52% женщин; как моноинфекция диагностируется у 10,5% больных, в качестве различных комбинаций ассоциированных микроорганизмов — у 89,5%.

Болезнь не имеет сезонного характера и поражает население, ведущее активную половую жизнь. По данным М. М. Васильева (1990, 1998), в московской популяции больных УГТ и смешанной гонорейно-трихомонадной инфекцией в возрастной группе от 14 до 59 лет подавляющее число больных (около 80%) были не замужем/не женаты или разведены. Как правило, возраст этих больных колебался в пределах 18-39 лет у женщин, и 15-39 лет у мужчин.

Половой путь передачи инфекции подтверждается, по мнению В. М. Копылова и соавт., (2001), следующими фактами. Во-первых, высокая скорость инфицирования половых путей у мужчин-партнеров больных УГТ женщин; во-вторых, быстрая реинфекция у партнера в случае отсутствия или неэффективного лечения одного из них. По данным статистики, до 40% женщин, обращающихся в различные венерологические учреждения, являются носителями УГТ. Это заболевание диагностируется, в частности, у 70% проституток, но крайне редко обнаруживается у женщин в периоде постменопаузы и у девственниц.

Передача УГТ не половым путем встречается в следующих случаях: использование высококонтаминированных элементов душа — биде, сиденья унитаза, а также общих с больным полотенца или нательного белья. Возможность инфицирования женщин при купании в естественных водоемах, бассейне и бане при соблюдении правил личной гигиены в настоящее время полностью отвергается.

Инфекционным агентом УГТ человека является исключительно Trichomonas vaginalis — одноклеточное простейшее класса жгутиковых, обитающее только в урогенитальном тракте.

Клинические проявления УГТ отличаются большим разнообразием: от острых форм с ярко выраженными проявлениями до бессимптомного или малосимптомного течения.

УГТ может протекать в виде моноинфекции, смешанной или, чаще всего, сочетанной инфекции. Смешанная инфекция подразумевает заболевание, вызванное одновременно двумя или более возбудителями. Сочетанная инфекция, по мнению В. В. Серова (1995), — «это последовательное развитие двух или более инфекционных болезней, причем их максимальные проявления могут наблюдаться как в одном, так и в разных органах».

Клиническое течение УГТ и его симптомы определяются совокупностью разнообразных факторов, включающих влияние инфекционного агента на макроорганизм, с одной стороны, и активность иммунного ответа этого организма, с другой стороны. Дефект защитно-биологических барьеров может носить физиологический и патологический характер. К физиологическим причинам относят: детский и препубертатный возраст, пре-, мено- и постменопауза, беременность, послеродовой и послеабортный периоды, период овуляции и менструации. Патологическими причинами следует считать: патологическую гипоэстрогению, эндокринные и гематологические заболевания, гиповитаминозы, иммунодефицит, хронические воспалительные процессы генитальной и экстрагенитальной локализации, злокачественные новообразования, смешанные и сочетанные инфекции урогенитального тракта.

При любой форме УГТ в воспалительный процесс могут вовлекаться абсолютно все органы мочеполовой системы, а также нижние отделы желудочно-кишечного тракта (проктиты). Имеются отдельные сообщения даже о трихомонадных фарингитах и тонзиллитах (!).

Определенный интерес представляет современная классификация трихомониаза (рекомендации РМАПО в рамках МКБ-Х). По степени выраженности: острый, хронический, трихомонадоносительство (латентная форма), по локализации воспалительного процесса: 1) УГТ нижних отделов мочеполовой системы(вульвит, кольпит, экто- и эндоцервицит, уретрит, бартолинит, баланопостит; 2) УГТ органов малого таза и других отделов мочеполовой системы (эндомиометрит, сальпингит, сальпингоофорит, эпидидимит, цистит, простатит, везикулит); 3) трихомониаз других локализаций (фарингит, тонзиллит, проктит и др.).

УГТ у различных категорий больных протекает с различной клинической симптоматикой — от бессимптомного носительства (весьма сложного для диагностики) до ярко выраженных симптомов воспаления. Имеются отличительные особенности течения УГТ у мужчин и женщин, причем у последних они выражены неодинаково в зависимости от возраста, а также определенных периодов жизни.

УГТ у мужчин. При заражении УГТ первично инфицируется эпителий дистальной части уретры. Трихомонады распространяются по слизистой оболочке передней, а затем и задней части уретры. Далее возбудитель проникает в ткань простаты, семенные пузырьки, придатки яичек и мочевой пузырь. Заболевание может протекать с выраженной клинической симптоматикой или бессимптомно. В последнем случае трихомонада длительно персистирует в мочеполовой системе мужчины, нередко вызывая осложнения со стороны репродуктивной функции. По данным ряда авторов, трихомонадный уретрит у мужчин в 30% протекает в острой форме, в 60-70% — в хронической или бессимптомно. У 30-50% больных встречаются осложнения в виде баланопоститов, эпидидимитов, везикулитов, простатитов.

УГТ у женщин часто протекает с поражением нескольких локальных очагов мочеполовой системы, иногда на всем ее протяжении — от вульвы до яичников и далее до брюшины, но обычно воспаление ограничивается внутренним зевом шейки матки. При осмотре обнаруживаются явления вульвита, кольпита, экзо- и эндоцервицита. Лабораторное исследование обычно позволяет установить этиологический фактор этого воспалительного процесса. Трихомонады наиболее часто выявляются в цервикальном канале (81%), реже в уретре (62%), влагалище (18%), крайне редко в ампуле прямой кишки (5%).

В клинической картине и течении УГТ у женщин отмечаются некоторые особенности. Так, например, в детском возрасте течение заболевание, как правило, острое с выраженными клиническими признаками воспаления (вульвовагинит). Особенно высокие показатели заболеваемости регистрируются в пубертатном возрасте.

В менопаузальном периоде УГТ характеризуется отсутствием выраженных клинических признаков заболевания. Нередко обнаружение влагалищных трихомонад является «находкой исследователя».

В период беременности многие воспалительные процессы протекают, как правило, остро, а хронические имеют тенденцию к обострению. УГТ у беременных женщин нередко является многоочаговым заболеванием — инфицируется уретра, нередко мочевой пузырь, вульва, влагалище и прямая кишка. Возможность трихомонадной инвазии внутренних гениталий зависит от срока беременности, в который произошло инфицирование. Если заражение произошло д о формирования своеобразного барьера — хорио-амниотических оболочек, закрывающих внутренний маточный зев (до 16 недель беременности), вероятность восходящего пути распространения инфекции достаточно велика, нередко развивается трихомонадный эндомиометрит. В таком случае часто отмечается самопроизвольный аборт. Если заражение УГТ произошло позже, восходящая инфекция развивается редко и своевременно назначенная рациональная терапия обычно приводит к клинико-этиологическому излечению, нормальному течению беременности, родов и послеродового периода.

В послеабортном и послеродовом периоде течение УГТ отличается высоким риском инфицирования органов малого таза и быстрым развитием осложнений. Этому способствуют два момента: физиологические входные ворота для инфекционного процесса (в послеродовом периоде это отторжение децидуальной оболочки, в послеабортном — травма мягких тканей) и отмечающийся в этих случаях дисбаланс нейрогормональной регуляции организма, приводящий к временному снижению общей и местной сопротивляемости. Заражение УГТ в эти периоды часто приводит к инфицированию сразу нескольких отделов мочеполовой системы, имеющему предпосылки для развития восходящего процесса с поражением органов малого таза. Нередко диагностируются эндомиометриты, сальпингиты, циститы, возможен даже пельвиоперитонит.

Диагностика УГТ основывается на классических симптомах: желто-зеленые пенистые выделения, зуд, дизурия, диспареуния и «клубничный» вид влагалища и шейки матки, представляющий собой точечные геморрагии. Но в связи с тем, что клинические симптомы довольно часто не являются патогномоничными, необходимо применение лабораторных методов диагностики.

Лабораторная диагностика УГТ основывается на обнаружении в исследуемом материале T. vaginalis. В настоящее время применяют четыре метода: микроскопический, культуральный, иммунологический и гено-диагностический.

Микроскопический метод включает две методики: 1) определение в нативном (свежем) препарате трихомонад, представляющих собой овальные или грушевидные тела, чуть больше лейкоцита, имеющих жгутики и совершающих характерные толчкообразные поступательные движения. Это исследование следует производить в течение первых минут после получения мазка; 2) окрашивание препарата метиленовым синим (вариант — раствором бриллиантовой зелени) или по Граму. Ведется поиск известной формы трихомонады с правильно очерченным асимметричным ядром на фоне нежно-ячеистой структуры цитоплазмы. Для выявления жгутиков и ундулирующей мембраны препарат следует окрашивать по Романовскому-Гимзе. Чувствительность метода микроскопии, по данным литературы, варьирует от 38 до 82%. Несмотря на то, что этот метод среди диагностических тестов является экономически наиболее целесообразным и простым, он все же имеет довольно низкую чувствительность и специфичность.

Культуральный метод выращивания трихомонад в бульонной культуре является «золотым стандартом» для диагностики, однако требует для проведения от 5 до 7 дней, что не всегда приемлемо. В последнее время достаточно большое распространение получили различные иммунологические методы диагностики УГТ (определение антитрихомонадных антител), а также сравнительно новая весьма перспективная гено-диагностическая технология — ПЦР (полимеразная цепная реакция).

Среди пациентов и даже некоторых врачей бытует весьма ошибочное мнение о якобы «безобидности» УГТ. Проведенные многочисленные исследования подтвердили приоритетную роль трихомониаза в формировании патогенных микробиоценозов при смешанной урогенитальной инфекции.

Лечение УГТ до 1959 года было практически неэффективным. Применявшиеся лекарственные препараты (в основном для местного лечения) давали лишь незначительное улучшение, не вызывая полного уничтожения (эрадикации) трихомонад в мочеполовых путях. Кстати, и большинство современных препаратов для локального применения, используемых для монотерапии, также паллиативны. «Революцию» в лечении УГТ произвел синтезированный в 1959 году препарат метронидазол (его полное наименование — альфа, бета-гидроксиэтил-2-метил-5-нитроимидазол), выпускаемый под торговым названием «трихопол», «флагил», «клион», «метрогил» и др.

Другие нитроимидазолы, разрешенные к применению в разных странах,— это тинидазол (содержащий этиловую группу), орнидазол (включающий хлорметиловую группу), секнидазол (содержащий диметиловую группу), флюнидазол, ниморазол, карнидазол и др. Метронидазол и его многочисленные «нитроимидазольные родственники» сами по себе не являются цитотоксичными для T. vaginalis, но их метаболические продукты оказывают летальное действие на возбудителя заболевания. Препарат поступает в клетку путем диффузии и активируется в гидрогеносомах влагалищных трихомонад. Здесь нитрогруппа имидазолов отщепляется посредством пируват-ферродоксин-оксиредуктазы, в результате чего цитотоксические нитро-радикальные ионные интермедиаты расщепляют нити ДНК. Ответ возникает быстро: клеточное деление и подвижность клетки прекращается в течение 1 часа, а сама клетка погибает в течение примерно 8 часов. Еще бы: даже одни только названия устрашают, а уж действие!…

Существует достаточно большое количество различных схем лечения УГТ препаратами имидазола (таблица). Успех при их применении обычно достигается в 82-88% случаев и более (до 93,4%), при обязательном адекватном лечении сексуального партнера.

Препараты, применяемые для лечения урогенитального трихомониаза

Препарат (синонимы)	Фармакологическая группа	Состав	Схемы лечения	Побочные явления	Противопоказания
Метронидазол (трихопол, метронидазол, клион, метрогил, трикасайд)	Нитро-5-имидазолы	Метронидазол, таблетки и капсулы по 0,2-0,25-0,4-0,5 г	а) однократно в дозе 2 г после еды; б) по 1,0 х 2 раза в день (на курс 2 г); в) по 0,5 х 4 раза в день с интервалом 6 часов в течение 5 дней; г) 1-й день - по 0,75 х 4 раза в день; 2-й день - по 0,5 х 4 раза в день; д) по 0,25-0,5 х 2 раза в день в течение 10 дней; е) 1-й день - 1,5 г/сут. в 3 приема через 8 ч; 2-й день - 1,25 г/сут. в 3 приема через 8 ч; 3-й день - 1,0 г/сут.; 4-й день - 0,75 г/сут.; 5-й день - 0,5 г/сут. в 2 приема; ж) 1-й день - по 0,5 х 2 раза в день; 2-й день - по 0,25 х 3 раза в день; далее 4 дня подряд по 0,25 х 2 раза в день.	Тошнота, металлический вкус во рту, анорексия, эпигастральные боли, рвота, диарея, головная боль, головокружение.	Повышенная чувствительность к имидазолам, лактация, беременность (особенно 1-й триместр), тяжелые заболевания ЦНС и системы крови. Не сочетается с приемом алкоголя, непрямых антикоагулянтов.
Тинидазол (фазижин, тиниба, триконидазол)	-«-	Тинидазол, таблетки 0,15-0,3-0,5 г (150-300-500 мг)	а) 2 г/сут. однократно (4 таб.) во время еды; б) по 0,5 г (1 таб.) каждые 15 мин. в течение 1 ч (2 г/сут.) в) по 0,15 (150 мг) 2 раза в день в течение 7 дней.	-»-	-»-
Секнидазол	-«-	Секнидазол	Однократно 2 г перед едой	Легкая тошнота, неприятный металлический вкус во рту	-»-
Ципротин		В 1 таблетке ципрофлоксаци на 500 мг и тинидазола 600 мг	По 1 таблетке 1-2 раза в день после еды в течение 5-7-10 дней, запивая большим количеством воды	Нарушения функции ЖКТ, ЦНС, печени, почек, аллергические реакции, лихорадка, окрашивание мочи в темный цвет	Повышенная чувствительность к ципрофлоксацину, тинидазолу и препаратам хинолонового ряда; противопоказан беременным и кормящим женщинам, детям до 15 лет, при заболеваниях крови и ЦНС.
Н-флокс Т	Комбинированный антибактериальный препарат	В 1 таблетке норфлоксацина 400 мг и тинидазола 600 мг	По 1 таблетке 1-2 раза в день после еды в течение 5-7-10 дней.	-»- а также может вызвать фотодерматит при пребывании на солнце.	Повышенная чувствительность к фторхинолонам и тинидазолу, беременность, лактация, прогрессирующие заболевания крови и ЦНС, детям до 15 лет. Не сочетается с приемом алкоголя.
Тиберал (орнидазол)	Нитро-5-имидазолы	Орнидазол, таблетки по 0,5 г (500 мг)	По 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 5 дней	Слабо выраженные сонливость, головные боли, тошнота. В отдельных случаях головокружение, тремор, нарушение координации, чувство усталости, извращение вкусовых ощущений. В отличие от других производных нитроимидазола, не является несовместимым с алкоголем	Необходима осторожность при назначении пациентам с эпилепсией, рассеянным склерозом и др. тяжелыми заболеваниями ЦНС. Назначать на ранних сроках беременности и при лактации допустимо только по абсолютным показаниям
Наксоджин (ниморазол)	-»-	Ниморазол, таблетки по 0,5 (500 мг)	а) по 500 мг (1 таб.) 2 раза в день в течение 6 дней; б) однократно 2 г (2000 мг)	Тошнота, изжога, кожные сыпи, головокружение, сонливость. Эти явления носят умеренный характер и, как правило, не требуют прекращения лечения.	Беременность, активные неврологические заболевания, выраженные нарушения со стороны ЦНС. Не совместим с алкогольными напитками.
Макмирор	Производное нитрофуранов с широким спектром антибактериального действия	Нифурател, таблетки по 0,2 (200 мг)	По 1 таблетке 3 раза в день после еды в течение 1 недели (двоим партнерам)		В доступной литературе не описаны.
Атрикан	Производное тиазола	Тенонитразол, капсулы по 0,25 (250 мг)	По 1 капсуле 2 раза в день в течение 4 дней (при хронических процессах применяются более длительные курсы)	Тошнота, тяжесть в области желудка, анорексия, возможно желтоватое окрашивание склер, непереносимость контактных линз.	Острая и хроническая печеночная недостаточность. Не совместим с алкоголем. Беременным не противопоказан.
Препараты для местной терапии
Гравагин	Производное нитро-5-имидазола	Вагинальные суппозитории с метронидазолом по 0,5 (500 мг)	Во влагалище по 1 свече на ночь в течение 10 дней.	Анорексия, сухость и неприятный вкус во рту, тошнота, диарея, кожный зуд, головная боль, крапивница.	1-й и 2-й триместр беременности, нарушение кроветворения, заболевания печени, органические заболевания ЦНС, повышенная чувствительность к производным нитроимидазола. Не совместим с алкогольными напитками.
Клотрима-зол (кандибене, канестен)	Производное имидазола	Клотримазол 1%-ный крем и вагинальные свечи по 100 мг	По 1 свече во влагалище 1-2 раза в сутки в течение 6-12 дней. Крем - для локального применения.	Ощущение легкого жжения во влагалище.	Не описаны
Бетадин (повидин-ЛХ)	Иодсодержащий антисептик с поливинил-пирролидоном	Поливидон-иод 1% и 10% раствор, 0,5% мазь, вагинальные свечи по 200 мг.	По 1 свече 1-2 раза в сутки во влагалище в течение 14 дней.	Легкое жжение во влагалище.	Индивидуальная непереносимость йода, герпетиформный дерматит Дюринга. Не рекомендуется применение в I триместре беременности и при лактации.
Хлорхинальдин	Производное хинолина	Хлорхинальдол свечи по 200 мг	На ночь во влагалище по 1 свече в течение 7-10 дней.	Легкое жжение и зуд.	Индивидуальная непереносимость.
Гиналгин	Комбинированный антимикробный препарат для местного применения	1 вагинальная таблетка содержит 100 мг хлорхинальдола и 250 мг метронидазола.	На ночь во влагалище по 1 вагинальной таблетке в течение 10 дней.	-»-	Индивидуальная непереносимость, беременность и лактация.
Клион-Д 100	-»-	1 вагинальная таблетка содержит 100 мг метронидазола и 100 мг миконазола нитрата.	На ночь по 1 вагинальной таблетке во влагалище в течение 10 дней. При необходимости - повторный курс. Рекомендуется одновременный пероральный прием производных имидазола и лечение полового партнера.	Жжение, зуд, раздражение слизистой оболочки, крапивница, тошнота, горечь во рту, понос, головная боль, головокружение.	Повышенная чувствительность к компонентам препарата, I триместр беременности, лактация.
Тержинан	-»-	1 вагинальная таблетка содержит тернидазола 200 мг, неомицина сульфата 100 мг, нистатина 100 000 ЕД, преднизолона 3 мг, масло гвоздики и герани.	По 1 вагинальной таблетке в течение 10 дней.	Не описаны.	Индивидуальная непереносимость отдельных компонентов. Возможно применение во время беременности и лактации.
Макмирор-комплекс	-»-	1 вагинальная свеча содержит 500 мг нифуратела и 200 000 ЕД нистатина. Мазь в тубах по 30 г	По 1 вагинальной свече во влагалище на ночь в течение 6-8 дней. Возможно вагинальное введение мази макмирор-комплекс по 2,5 мл 1-2 раза в сутки с помощью специально прилагаемого градуированного шприца.	Легкое жжение, очень редко - зуд, сухость, раздражение слизистых.	Непереносимость отдельных компонентов.

Нитроимидазолы проходят через плацентарный барьер и, хотя врожденные аномалии плода в настоящее время не связываются непосредственно с их применением, они все же не показаны для лечения беременных с УГТ в первом триместре. Большинство авторов считают, что риск появления врожденных дефектов у плода после применения препаратов этой группы незначителен. В первом триместре беременности лечение УГТ может осуществляться вагинальными суппозиториями с клотримазолом (и его аналогами) по 100 мг на ночь в течение 6-12 дней. При этом методе излечение достигается в 50% случаев. При отсутствии эффекта и сохраняющемся наличии клинической картины УГТ, что диктует необходимость дальнейшего лечения, его надо задержать, по крайней мере, до второго или третьего триместра беременности, а затем провести курс терапии по одной из общепринятых схем.

В период лактации лечение осуществляется в основном вагинальными суппозиториями, а пероральное назначение лекарственных препаратов желательно проводить только после полного прекращения кормления грудью.

Клинически сложные случаи УГТ, при которых стандартные схемы лечения неэффективны, могут быть излечены более высокими дозами метронидазола (часто двойными). Целесообразно дополнительное применение антитрихомонадных препаратов с другим механизмом действия (фуразолидон, мебендазол, бутоконазол, гиналгин и др.). Наряду со специфической химиопрофилактикой необходимо проводить и традиционное местное лечение (см. таблицу). При осложненном УГТ по соответствующим показаниям широко применяются адаптогены, иммуномодуляторы, бактериофаги, пробиотики (эубиотики), витамины, энтеросорбенты, фторхинолоны, индукторы интерферона, антимикотические препараты и др.

Применявшиеся ранее нитазол, трихомонацид, октилин, осарсол в силу низкой эффективности и выраженной токсичности представляют в настоящее время лишь исторический интерес.

В последние годы для лечения трихомониаза и бактериального вагиноза на всех стадиях, а также для профилактики рецидивов была предложена вакцина Солко Триховак (Швейцария), которая стимулирует продукцию антител к атипичным лактобактериям, а также связывается с трихомонадами и патогенными бактериями. Это можно объяснить наличием общих антигенов на поверхности патогенных микроорганизмов, живущих в одной и той же среде. В результате иммунного ответа происходит подавление роста атипичных лактобацилл, которые не продуцируют молочную кислоту. В результате перекрестной реакции одновременно подавляются трихомонады и неспецифическая бактериальная флора. В результате создаются благоприятные условия для роста палочек Додерлейна, происходит нормализация рН среды и возрастает резистентность к реинфекции. Титр антител поднимается в течение 2-3 недель, поэтому первые симптомы улучшения начинают ощущаться не ранее 14 дней с момента первой инъекции.

Три разовые дозы вакцины вводятся глубоко внутримышечно (одна доза содержит 0,5 мл лиофилизированной вакцины + 0,5 мл стерильного растворителя) с интервалом 2 недели. Ревакцинация производится одной дозой вакцины через 1 год, что обеспечивает защиту от инфекции еще на 2-3 года. Следующая ревакцинация осуществляется через 2 года при наличии показаний.

Солко Триховак не назначают при «классических» венерических заболеваниях (гонорея, сифилис), детям до 15 лет, а также в период беременности и лактации. Побочные эффекты возникают очень редко и обычно проявляются покраснением, припухлостью и болезненностью в месте инъекции, иногда кратковременным повышением температуры. Противопоказания к применению: острый период любого инфекционного заболевания, сопровождающийся повышением температуры, наличие заболеваний кроветворной системы, сердечные заболевания с явлениями декомпенсации, заболевания почек. По данным Г. Н. Дранник (2001), в настоящее время накопилось достаточно много данных, подтверждающих высокую эффективность вакцины в лечении трихомониаза и бактериального вагиноза. Под ее влиянием нормализуется нормальная микрофлора влагалища и достоверно уменьшается количество рецидивов.

Финальным аккордом в сражении с УГТ обычно становится установление критериев излеченности. Необходимо различать этиологическое и клиническое выздоровление. Этиологическим выздоровлением следует считать стойкое исчезновение T. vaginalis из мочеполовых путей пациента, подтвержденное при микроскопии, культуральным методом или ПЦР. Первые контрольные исследования у женщин проводятся через 7-8 дней после окончания лечения. В дальнейшем обследование проводится в течение трех менструальных циклов. Лабораторный контроль осуществляется непосредственно перед менструацией или чрез 1-2 дня после ее окончания. Материал для исследования следует брать из всех возможных очагов поражения. Больные считаются полностью (этиологически) излеченными, когда после окончания комплексного лечения при неоднократных повторных обследованиях не удается обнаружить трихомонады в течение 1-2 месяцев у мужчин и 2-3 месяцев у женщин.

Актуальность своевременной диагностики и рационального лечения многих заболеваний, передающихся половым путем или, как принято сейчас интеллигентно выражаться, «сексуально трансмиссивных», трудно переоценить. По данным Европейского отделения ВОЗ, в последнее время обозначилась четкая тенденция к широкой диссеминации этой патологии. Правильное и эффективное лечение такого, к сожалению, «хорошо не забытого» заболевания, как урогенитальный трихомониаз, по-прежнему настоятельно необходимо.

Литература

1. Васильев М. М. Особенности клиники мочеполового трихомониаза, совершенствование диагностики и лечения (клинико-экспериментальное исследование) // Дисс. д-ра мед. наук.- Москва, 1990.
2. Винюкова А. И. Наксоджин в лечении больных с урогенитальным трихомониазом: мода или заслуженная популярность? // Укр. Часопис.- 1999 — VII-VШ.- № 4 (12).- С. 46-48.
3. Дранник Г. Н. Вакцина Солко Триховак в лечении генитальных инфекций у женщин // Женское здоровье.- 2001.- № 3.
4. Клименко Б. В. Трихомониаз.- Л.: Медицина, 1987.- 160 с.
5. Ковальский А. М., Федотов В. П., Шаленная Н. С. Лечение урогенитального трихомониаза ниморазолом (наксоджин) // Аптека.- 1997.- № 21.- С. 7-10.
6. Мавров И. И. (ред.) Контактные инфекции, передающиеся половым путем.- Киев: Здоровье, 1989.- 384 с.
7. Майоров М. В. Местное лечение инфекционно-воспалительных заболеваний в практике амбулаторной гинекологии // Провизор.- 2001.- № 16.- С. 36-37.
8. Малевич К. И., Русакевич П. С. Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях.- Минск: Вышэйшая школа, 1994.- 368 с.
9. Межевитинова Е. А. Трихомонадный вульвовагинит: клиника, диагностика и лечение // гинекология.- 1999.- Т. 1.- С. 17-22.
10. Хаммерсилаг М. Р. Заболевания, передаваемые половым путем, у детей // ИППП.- 1999.- Т. 3.- С. 4-11.
11. Шаповалова О. В. Лабораторная диагностика и контроль качества диагностических исследований при выявлении гонококковой, трихомонадной и уреаплазменной инфекции // Дерматологія та венерологія.- 2001.- 3 (13).- С. 19-26.
12. Donne M. A. Antimalcules observes dans les matieris et le produit des secretions des organes genitaux de l"homme et de la femme.- Comp.Rend. Acad.Sci., 1863, № 3, p. 385.
13. Madico G., Quinn T. C., Rompalo A. et al. Diagnosis of Trichomonas vaginalis infection by PCR using vaginal sw. samplas. J. Clin. Microbiol. 1998, v. 36, 11, p. 3205-3210.
14. Ryu J. S., Chung H. L., Min D. Y. et al. Diagnosis of trichomoniasis by polymerase chain reaction. Yonsei Med. J. 1999, v. 40, 1, p. 56-60.
15. Petrin D., Delgaty K., Bhatt R., Gar­ber G. Clinical and microbiological aspects of Trichomonas vaginalis. Clin. Microb. Reviews. 1998., v. 11., No 2., 300-317.