Резекция желудка – удаление части желудка:
а) дистальная – удаляют 2/3 желудка
б) проксимальная – удаляют 95% желудка
Показания:
1. операбельная злокачественная опухоль пилорического отдела
2. осложненные формы язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (прободная, кровоточащая, малигнизированная, стенозирующая, пенетрирующая, хроническая каллезная, рефрактерная к медикаментозной терапии язвы)
Противопоказания:
1. старческий возраст
3. патологические изменения почек и печени
Резекция желудка по Бильрот-1:
1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия
2. В пределах резекции проводят мобилизацию желудка по большой и малой кривизне.
3. На желудок и 12-перстную кишку накладывают зажимы. Между зажимами желудок пересекают, отворачивают влево и резецируют.
4. Верхнюю часть культи желудка ушивают двухрядным швом (непрерывный сквозной кетгутовый шов + чистые серозно-мышечные швы Ламбера). У большой кривизны оставляют неушитым участок диаметром с 12-перстную кишку для формирования гастродуоденоанастомоза.
5. Неушитую часть желудка подводят к 12-перстной кишке. Сшивают серозно-мышечными швами задние стенки желудка и 12-перстной кишки. Длинной кетгутовой нитью накладывают на заднюю губу анастомоза сквозной непрерывный кетгутовый шов, начиная снизу вверх, этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и накладывают вворачивающий шов Шмидена.
6. После смены инструментов и белья накладывается серозно-мышечный шов и заканчивается формирование анастомоза. Рану передней брюшной стенки послойно ушивают.
Преимущества способа : наиболее физиологичен, пассаж пищи происходит через 12-перстную кишку, демпинг-синдром не выражен. Недостатки : трудность мобилизации 12-перстной кишки; несоответствие просветов желудка и 12-перстной кишки.
Резекция желудка по Бильрот-2 . Суть: при неподвижной 12-перстной кишке ушиваем наглухо обе культи и накладываем гастроэнтероанастомоз по типу «бок в бок». В настоящее время выполняется в модификации Гофмейстера-Финстерера (анастомоз по типу «конец в бок»):
1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия.
2. Мобилизация желудка путем освобождения удаляемой его части от связок с одновременной перевязкой сосудов.
3. Находим начальную петлю тощей кишки и проводим ее через отверстие, сделанное в безсосудистой зоне брыжейки поперечной ободочной кишки в верхний этаж, где удерживаем ее наложением на ее брыжейку эластического жома.
4. Накладываем жом Пайра на верхний отдел 12-перстной кишки, жом на желудок ниже привратника и пересекаем между жомами.
5. Закрываем культю 12-перстной кишки:
а – наложение непрерывного шва на культю вокруг зажима
б – затягивание нити
в – подгружение культи кишки серозно-серозным кисетным швом
г – затягивание кисетного шва
6. На желудок по линии будущего пересечения слева накладывают два прямых желудочных жома: один со стороны большой кривизны, второй – со стороны малой кривизны так, чтобы они соприкасались. Рядом с ними накладывают раздавливающий жом Пайра на удаляемую часть желудка. Между двумя прямыми жомами и жомом Пайра отсекают желудок.
7. Ушивают верхнюю часть культи желудка по зажиму, наложенному со стороны малой кривизны.
8. Подготовленную петлю тощей кишки подводим к культе желудка так, чтобы приводящий конец ее соответствовал малой, а отводящий – большой кривизне желудка. Кишку фиксируют к задней стенке неушитой части культи желудка держалками так, чтобы линия будущего анастомоза пришлась на противобрыжеечный край кишки.
9. Между держалками накладывают задние серозно-мышечные швы с интервалом 0,5 см. Операционное поле обкладывают салфетками. Кишку рассекают.
10. На заднюю губу анастомоза накладывают сплошной обвивной кетгутовый шов Мультановского, этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и ушивают ее сквозным непрерывным вворачивающим швом Шмидена. Поверх накладывают второй ряд серозно-мышечных швов. Контролируют проходимость анастомоза.
11. Чтобы предупредить забрасывание желудочного содержимого в приводящую петлю ее подшивают несколькими швами выше зоны анастомоза к культе желудка.
Гастрэктомия – полное удаление желудка.
Показания: рак кардиального отдела желудка или его верхней половины.
1. Верхнесрединная лапаротомия.
2. Мобилизируем желудок путем освобождения удаляемой его части от связок с одновременной перевязкой сосудов.
3. Начальный отдел 12-перстной кишки пересекают между зажимами, ушивают культю 12-перстной кишки.
4. Мобилизируем пищевод, отделяя пещевод от брюшины, лигируя сосуды, рассекая нервы.
5. Создаем эзофагоеюноанастомоз по типу «конец в бок» (по Гиляровичу, по Лагею) с анастомозом Брауна между приводящей и отводящей петлей кишки или по типу «конец в конец» (по Ласка-Цацаниди).
47068 0
Техника резекций желудка. Верхне-срединным разрезом вскрывают брюшную полость и осматривают желудок и ДПК. Иногда для обнаружения язвы вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку (ЖОС), и даже производят гастростомию с последующим зашиванием раны желудка. Определяют объем резецируемой части желудка, после чего желудок и поперечную ОК выводят в рану. Бессосудистый участок с натянутой ЖОС рассекают. ЖОС берут по частям на зажимы и пересекают. В углу между головкой ПЖ и ДПК находят желудочно-сальниковую артерию и вместе с ЖОС ее пересекают между двумя зажимами и перевязывают.
Под контролем пальца, проведенного через малый сальник, захватывают зажимами, пересекают и перевязывают правую желудочную артерию. Рассекают малый сальник до кардиальной части желудка. Следует учесть, что нередко здесь проходят сосуды от левой желудочной артерии в печень. Считают необходимым проверить, имеется ли среди них печеночная артерия. Перевязка аномалийно отходящего от левой желудочной артерии (ЛЖА) основного ствола печеночной артерии грозит некрозом печени. Выше места деления ЛЖА делают надрез серозной оболочки у малой кривизны желудка. В надрез по стенке желудка навстречу пальцу, проведенному к задней поверхности желудка у малой кривизны, проводят зажим.
На отделенную от желудка ЛЖА накладывают зажимы, пересекают и перевязывают. Окончательно определяют границы резекции желудка и при необходимости их расширения дополнительно мобилизуют большую кривизну. ДПК захватывают зажимом ближе к привратнику, второй зажим накладывают на желудок у привратника. Между зажимами отсекают желудок по ДПК. В тех случаях, когда язва располагается в ДПК, последнюю пересекают ниже язвы, если позволяет мобилизация кишки, так как на ее заднемедиальной стенке, на расстоянии 2-8 см от привратника, находится БДС. Дальнейший ход операции зависит от способа восстановления проходимости ЖКТ. В соответствии с этим различают несколько видов резекции желудка: по Бильрот-I, по Бильрот-II, гастроеюнопластика.
Методы хирургического лечения ЯБ желудка (по А.А. Шалимову. В.Ф. Саенко):
1 — резекция желудка по Бильрот-1; 2 —резекция желудка по Бильрот-II; 3 — резекция кардиальной части желудка; 4 — лестничная резекция желудка (пo Schoemaker, Schmieden, Pauchet); 5 — резекция желудка пo Kelling—Madlener; 6 — резекция желудка с тонкокишечной вставкой по Захарову; 7 — операция Ниссана; 8 — ваготомия с пилоропластикой (по Farris, Smith); 9 — резекция желудка с сохранением привратника (по А.А Шалимову); 10 — ваготомия, клиновидная резекция язвы, пилоропластика (пo Zollinger); 11 — операция Ниссана; 12 — селективная ваготомия, антрумэктомия с сохранением привратника (пo А.А Шалимову); 13 — резекция кардиальной части желудка, селективная ваготомия, гастродуоденостомия (по А.А Шалимову); 14 — селективная проксимальная ваготомия, клиновидная резекция язвы, пилоропластика (по Holle)
Мобилизация желудка по поводу язвы:
а-в — перевязка правой желудочно-сальниковой артерии и сосудов задней поверхности ДПК; г — перевязка ЛЖА
Резекция желудка по Бильрот-I. При этой операции культя желудка непосредственно соединяется с ДПК. Показанием к резекции желудка по Бильрот-I является предрасположенность больного к демпинг-синдрому. Существует большое количество модификаций этого метода. Наиболее распространена классическая методика по Бильрот-I. После мобилизации желудка на его удаленную часть накладывают зажимы (мягкие) или прошивают ее с помощью аппарата УКЛ-60, и мобилизованную часть желудка отсекают. На большой кривизне оставляют незашитым участок культи желудка, диаметр которого равен просвету ДПК. Остальной участок культи желудка зашивают непрерывным кетгутовым обвивным взахлестку или погружным швом, скорняжным швом или швом Коннеля. Накладывают второй ряд узловых серо-серозных швов.
При применении УКЛ-60 танталовый шов перитонизируют серо-серозными швами, кроме участка у большой кривизны, который после иссечения шва с танталовыми скобками анастомозируют с ДПК. Незашитую часть культи желудка и ДПК сближают. Отступя 0,5 см от края разреза, на задние губы накладывают узловые серо-серозные швы. Заднюю губу анастомоза сшивают непрерывным кетгутовым обвивным взахлестку швом, а переднюю — погружным швом Коннеля. На переднюю губу анастомоза накладывают серо-серозные швы, укрепляя углы П-образными серо-серозными швами. Большой сальник, а при его отсутствии брыжейку поперечной ОК подшивают к желудку и ДПК в области входа в сальниковую сумку, ликвидируя вход в последнюю.
Размеры удаляемой части желудка:
1 — субтотальная резекция; 2 — резекция 2/3 желудка; 3 — антрумэктомия
Чтобы избежать расхождения швов анастомоза на стыке, применяют поворот культи желудка на 90° с последующим соединением ее с ДПК или ТК (Kirschner, 1932). Таким образом, шов вновь сформированной малой кривизны располагается на задней губе анастомоза.
При высоко расположенных язвах малой кривизны желудка последнюю удлиняют (Shosmaker, 1957; П.М. Шорлуян, 1962). При удалении большой части желудка и отсутствии участка большой кривизны, удобного для создания трубки, накладывают ГЭА, т.е. операцию заканчивают по Бильрот-II.
Модификации резекции желудка по Бильрот-I (по А.А. Шалимову, В.Ф. Саенко):
1 — Pean, Billroth; 2 —Rydygler, Billroth; 3 — Kocher; 4 — Schoemaker, Schmieden, Pauchet; 5, 6 — Haberer; 7— Goepel, Babcocr; 8 — Finsterer; 9 — Kutscha—Usserg, Pototschnig; 10 — Ito Soyesima; 11 - Horsley; 12 — Leriche; 13 - Lundblad; 14 - Winkelbauer; 15 - Oliani; 16 — Kirschner; 17— Mirizzi; 18 — Rechtenmacher; 19 — А. И. Лаббок; 20 — Shoemaker; 21 — Corriego и Bayer, 22 — Vician; 23 — Clemens; 24 — А.А Шалимов; 25 — Tomoda; 26 — Г.П. Зайцев; 27— А.А Шалимов; 28 - Andreoiu; 29,30 — АА Шалимов; 31,32— Г.А Хай; 33 — Оrr; 34,35 — Г.С. Топровер; 36 — Zacho, Amdrup
Ряд авторов (Flym и Longmire, I9S9; Kilcer и Symbas, 1962; B.C. Помслов и соавт, 1999) рекомендуют при резекции желудка по Бильрот-I сохранить привратник. При этом они полностью удаляют СО сохраняемого над привратником участка желудка, соединяя СО ДПК с СО культа желудка и укрывая затем линию швов серозно-мышечным лоскутом. А.А. Шалимов (1963) и Т. Маю (1967) предложили выкраивать надпривратниковый сегмент длиной 1,5-2 см, сохраняя при этом СО желудка, что значительно упрощает методику и улучшает результаты.
При невозможности закончить операцию наложением прямого ГДА накладывают анастомоз по типу конец в бок. Наибольшее распространение получил терминолатеральный ГДА по Габереру-Финнею-Финстереру. При этом культю желудка ушивают со стороны малой кривизны, оставляя участок по большой кривизне для анастомоза с вертикально рассеченной передней стенкой ДПК (Andreotu, 1961; Tomoda, 1961; и др.).
Учитывая преимущества метода Бильрот-I как наиболее физиологичного, предотвращающего или значительно уменьшающего тяжесть демпинг-синдрома, А.А. Шалимов (1962) разработал методику резекции желудка, при которой в случае оставления хотя бы незначительной части дна желудка соединяют без натяжения швов культю желудка с ДПК.
Резекция желудка по Бильрот-II до настоящего времени является наиболее технически разработанной операцией. Этим объясняется ее доступность и распространенность. Различные модификации метода Бильрот-II классифицируют следующим образом (А.Л. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987).
I. ГЭА по типу бок в бок:
1) передний впередиободочный анастомоз (Bilroth, 1985); У-анастомоз (Schiassi, 1913);
2) передний впередиободочный анастомоз с ЭЭА (Braun, 1987);
3) передний позадиободочный анастомоз (Dubourg, 1998);
4) задний впередиободочный анастомоз (Eiselberg, 1899);
5) задний позадиободочный анастомоз (Braun, 1894; Hacker, 1894).
II. ГЭА по типу бок в конец — задний позадиободочный У-анастомоз (Roux, 1893).
III. ГЭА по типу конец в коней:
1) позадиободочный У-анастомоз (Moskowicr, 1908);
2) впередиободочный У-анастомоз (Rydygier, 1904; Eoresi, 1921).
IV. ГЭА по типу конец в бок:
1) впередиободочный тотальный У-анастомоз (Klonlein, 1897);
2) впередиободочный тотальный анастомоз с брауновским соустьем (Balfour, 1927);
3) впередиободочный тотальный антиперистальтический анастомоз (Moynihan-II, 1923);
4) впередиободочный нижний анастомоз (Hacker, 1885; Eiselsberg, 1988), У-анастомоз (Cuneo, 1909);
5) впередиободочный тотальный анастомоз (Reichel, 1908; Rolya, 1911);
6) У-анастомоз (Moynihon-I, 1919);
7) позадиободочный верхний анастомоз (Mayo, 1919);
8) позадиободочный средний анастомоз (Wilms, 1911; Waes, 1947);
9) позадиободочный нижний анастомоз (Hofmeister, 1911; Finsterer, 1914);
10) позадиободочный нижний горизонтальный анастомоз (Neuber, 1927);
11) позадиободочный нижний У-анастомоз (А.А Опокин, 1938; ИЛ. Агeенко, 1953);
12) позадиободочный нижний анастомоз с поперечным рассечением ТК (М.А. Мазурук, 1968; Moise и Harvey, 1925).
Резекция желудка по Бильрот-I. Методика А.А Шалимова:
а — ушивание малой кривизны; б — наложение первого ряда швов между культей желудка и ДПК; в — формирование гастродуоденального анастомоза; г — окончательный вид после операции
Существуют следующие модификации резекции желудка но Бильрот-II.
Самым ответственным и трудным этапом любой модификации метода Бильрот-II является ушивание культи ДПК. Несостоятельность культи ДПК является одной из основных причин неблагоприятных исходов резекций, составляющих в зависимости от характера язвы от 0,2 (И.К. Пипия, 1954) до 4,2% (Г.И. Шумаков, 1966).
Модификации резекции желудка по Бильрот-II (пo А.А. Шалимову, В.Ф. Саенко):
1 — Billroth; 2— Hacker; 3 — Kronlein; 4 — Roux; 5,6 — Braun; 7— Dubourg; 8 — Elselsberg; 9 — Rydygier; 10 — Moskowicz; 11 — Reichel, Polya; 12 — Cuneo; 13—Wilms; 14 — Hofmeister, Finsterer; 15 —Schiassi; 16 —Mayo; 17—Moynlnan; 18 — Goetze; 19 — Moynihan; 20 — Moise, Harvey; 21 — Balfour; 22— Neuber; 23 — АЛ. Опокина, И.А. Агеенко; 24 — Maingot
Все способы обработки культи ДПК разделяют на четыре группы (А.Л. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987): 1) применяемые при неизмененной ДПК; 2) при пенетрирующей язве; 3) при низкорасположенной неудалимой язве и 4) при внутреннем свище.
При неизмененной ДПК наибольшее распространение получили способы Дуайена—Бира, Мойнигена—Топровера, ушивание при помощи аппарата УКЛ-60, способ Русанова и др.
При способе Дуайена-Бира
культю ДПК прошивают посередине через обе стенки и завязывают. Ниже накладывают кисетный шов и затягивают с погружением в него культи. Для надежности шва ДПК подшивают к капсуле ПЖ.
При способе Мойнигена— Топровера
обвивным непрерывным кетгутовым швом прошивают ДПК, захватывая в стежок оба зажима. Натягиванием нитей (вначале поочередно) герметично зашивают культю кишки. У основания шва накладывают кисетный шов. Кетгутовые нити завязывают и культю погружают в кисетный шов, как и при способе Дуайена-Бира. Для герметичности иногда накладывают еще один кисетный серозно-мышечный шов.
При способе Русанова ДПК пересекают между зажимами, наложенными на желудок и оставшуюся часть культи кишки, обвивным швом зашивают культю ДПК ниже жома и жом снимают. Нить затягивают и завязывают. Накладывают 8-образный кисетный шов, нити поднимают кверху, затягивают и завязывают. Если позволяет длина культи ДПК, то накладывают второй такой же 8-образный шов.
При низко расположенных пенетрирующих язвах наиболее часто применяют способы Ниссена (1933), Знаменского (1947), Сапожкова (1950), Юдина (1950), Розанова (1950), Шалимова (1968), Кривошеева (1953).
При способе Ниссена
ДПК пересекают поперек на уровне язвы, пенетрирующей в ПЖ. На дистальный край язвы и переднюю стенку ДПК через все слои накладывают узловые швы. Подшивают переднюю стенку культи ДПК се розно-мышечными узловыми швами к проксимальному краю пенетрируюшей язвы с захватом капсулы ПЖ. При этом язва оказывается затампонированной передней стенкой культи ДПК.
Способ Знаменского является модификацией способа Ниссена. При этом способе ДПК пересекают поперечно над язвой, пенетрирующей в ПЖ. Подшивают переднюю стенку ДПК швами Прибрама к дистальному краю язвы. Вторым рядом узловых швов Прибрама подшивают переднюю стенку ДПК к проксимальному краю пенетрирующей язвы. На углы культи кишки накладывают узловые швы через все слои стенки. Перитонизируют культю ДПК путем наложения серо-серозных узловых швов на капсулу ПЖ и культю ДПК.
При применении способа "манжетки" (по Сапожкову) после мобилизации желудка рассекают стенку ДПК по краю язвы, пенетрирующей в ПЖ, и поперечно пересекают. Острым путем отсепаровывают СО ДПК от края на протяжении 2-3 см. Отворачивают «манжетку», образованную из серозно-мышечных слоев кишки, на СО накладывают кисетный шов, затягивают его и завязывают. Края «манжетки» сшивают узловыми швами. Серозно-мышечными швами подшивают культю ДПК к краям пенетрирующей язвы к капсуле ПЖ.
Ушивание культи ДПК по Русанову
При способе «улитки» (по Юдину) мобилизованную ДПК пересекают косо на уровне язвы, оставляя большую часть передней стенки кишки. На культю ДПК, начиная с нижнего угла, накладывают непрерывный вворачивающий скорняжный шов и завязывают у верхнего угла культи. Со стороны наложенного шва через всю толщу культи проводят второй шов, образующий последний виток «улитки». Шов, образующий «улитку», затягивают, «улитку» погружают в пенетрирующую язву, после чего шов проводят через проксимальный край язвы, где и завязывают. Прилежащий край «улитки» фиксируют к проксимальному краю язвы узловыми серозно-мышечными швами.
Ушивание культи ДПК по Знаменскому
Способ «манжетки» Сапожкова
Б.С. Розанов упростил наложение "улитки" за счет уменьшения числа витков, этим самым способствуя уменьшению возможности расстройства кровообращения в ней. После пересечения в косом направлении ДПК оставляют большую часть передней стенки. На культю ДПК (с нижнего угла) накладывают непрерывный вворачивающий скорняжный шов и завязывают у верхнего угла культи. На ушитую культю накладывают второй этаж узловых швов. Верхний угол ДПК подтягивают книзу и фиксируют узловыми швами второго этажа. На верхний угол культи ДПК накладывают краевой полукисетный шов, концы которого проводят через проксимальный край пенетрируюшей язвы и завязывают. Накладывают узловые серозно-мышечные швы на культю ДПК и на «капсулу» ПЖ.
Способ «улитки» Юдина
Ушивание культи ДПК по Розанову
При способе Кривошеева (способ «погружного капюшона») после выкраивания языкообразного лоскута из стенки ДПК и его ушивания образуется «капюшон», который инвагинируют в просвет кишки кисетным швом, наложенным на его основание. Вторым кисетным швом, захватывающим края язвы, тампонируют дно се кишкой.
При способе А.А. Шалимова после мобилизации желудка освобождается стенка ДПК от кратера язвы (при пенетрации ее в ПЖ) до ее нижнего края. Кишку косо пересекают, освежая язвенные края и оставляя большую часть передней стенки. Острым путем отделяется стенка ДПК от дистального края язвенного кратера на глубину 0,5-0,8 см. Кеттутовая нить проводится снаружи внутрь через покрытую серозной оболочкой стенку у отсепарованного заднего края ДПК, а изнутри наружу проводится нить через отсепарованную от язвы часть кишки, не покрытую серозной оболочкой.
В шов захватывают рубцовые ткани между стенкой кишки и язвой, и нить вновь проводится внутрь просвета кишки. Изнутри наружу проводится нить через покрытую серозной оболочкой стенку у ее отсепарованного переднего края. Получается «полукисет», при затягивании и завязывании которого герметично ушивается самый слабый участок культи ДПК, где соприкасаются края СО, ввогнутые внутрь просвета. Зашивая остальную часть культи ДПК, образуют «улитку», которую прикрывают скорняжными швами.
Боковые поверхности «улитки» ушивают серо-серозными швами, а на верхушку «улитки» накладывают полукисетный шов, которым подшивают ее к дистальному краю кратера язвы. Для создания герметизма узловыми П-образными швами культю ДПК подшивают к проксимальному краю язвенного кратера и к капсуле ПЖ.
При холедоходуоденальных свищах проводится резекция на выключение в сочетании с холедохостомией, холецистодуоденостомией и холедоходуоденоанастомозом (ХДА). В ряде случаев считается возможным отсечение свища с вшиванием его в ДПК или ТК.
В ряде случаев при наличии плотного инфильтрата вокруг ДПК, если бывает невозможным надежно ушить ее культю, то в качестве крайней меры считается возможным (допустимым) воспользоваться наружной дуоденостомией. В культю ДПК вводят катетер, вокруг которого ушивают культю с фиксацией последнего. Катетер охватывают сальником и вместе с дренажем выводят через отдельный разрез в правом подреберье и фиксируют к коже. Производят аспирацию. На 8-9-й день катетер пережимают, а на 10-12-й — удаляют.
Среди ГЭА наибольшее распространение получила методика, разработанная Hofmeister (1911) и Finsterer (1914).
При низко расположенных неудалимых язвах наиболее часто применяют резекцию желудка на выключение. Методику обработки культи ДПК при этом разработали Finsterer (1918), Wilmans (1926), Б.В. Кекало (1961) и другие авторы. Применяемые в настоящее время способы резекции желудка на выключение предусматривают полное удаление СО антральной части желудка, вырабатывающей гастрин. Имеются различные способы резекции желудка на выключение язвы.
Способ Финстерера. При мобилизации желудка сохраняют питание верхней части ДПК и антральной части желудка на 2-3 см над привратником. Желудок пересекают на 3-4 см выше последнего. Культю желудка зашивают через все слои непрерывным кетгутовым обшиванием либо погружным или скорняжным швом. Второй ряд швов — серо-серозные узловые.
Способ Вильманса. Антральную часть желудка на расстоянии 4-5 см от привратника перехватывают зажимом. Рассекают серозно-мышечную оболочку ниже зажима до СО. На СО культи накладывают зажим и сероэно-мышечный слой культи отсепаровывают от СО до привратника, где СО легатурой перевязывают и отсекают выше последней. Над культей СО П-образными швами ушивают наглухо антральную серозно-мышечную трубку.
Способ Кекало. Является модификацией методики Вильманса, отличается способом ушивания серозно-мышечной трубки. После удаления СО рассекают серозно-мышечный конус по обеим кривизнам и укорачивают передний лоскут наполовину. Выше культи СО накладывают узловые серозно-мышечные швы и укрывают ее. Второй ряд швов фиксирует край переднего лоскута к заднему. Затем задний лоскут заворачивают направо, прикрывая второй ряд швов, и подшивают к серозной оболочке переднего лоскута.
Резекция на выключение по Кекало
Техника операции Гофмейстера-Финстерера. После мобилизации желудка по вышеописанной методике пережимают его твердым зажимом у привратника, перасекают ДПК и зашивают по одному из описанных методов. Если для прошивания культи ДПК и желудка применяется аппарат УКЛ-60, культя ДПК погружается в кисетный шов, а культя желудка ушивается серо-серозными швами от малой кривизны до начала намеченного анастомоза. Поперечную ОК подтягивают кверху. На уровне левого края позвоночника отыскивают петлю тощей юшки у двенадцатиперстно-тощего изгиба. Отступя 10 см от нее, через межсосудистый участок брыжейки петлю тощей кишки берут на нитку-держалку.
Брыжейку поперечной ОК рассекают в бессосудистом месте и через разрез проводят взятую на держалку петлю тощей кишки. Петлю тощей кишки на расстоянии 4—10 см от двенадцатиперстно-тощего изгиба подшивают к задней стенке желудка от малой кривизны по направлению к большой кривизне и книзу на протяжении 8 см серо-серозными узловыми швами приводящим концом к малой кривизне, отводящим — к большой. Петлю кишки подшивают таким образом, чтобы она была несколько повернута вокруг длинной оси. Первый шов со стороны малой кривизны желудка проходит через середину расстояния между свободным и брыжеечным краями кишки. Последующие швы постепенно переходят на свободный край кишки. Этот шов должен совпадать с серединой анастомоза. Последующие швы переходят на противоположную сторону кишки.
Последний шов располагается на середине кишки. Отступя 0,5-0,8 см от наложенных серо-серозных швов, отсекают желудок, а если желудок был резецирован при помощи аппарата УКЛ-60, отсекают шов с танталовыми скобками, а выбухающую СО срезают. Отступя 0,5-0,6 см от серо-серозных швов, рассекают боковую стенку тощей кишки на протяжении 7 см. На заднюю губу анастомоза через все слои общих стенок накладывают непрерывный шов взахлестку.
Переднюю губу анастомоза сшивают кетгутовой нитью, выколотой изнутри наружу после последнего обвивного шва задней губы, непрерывным погружным швом Коннеля или скорняжным швом. Начальную и конечную кетгутовые нити анастомоза завязывают. На переднюю губу анастомоза накладывают узловые серо-серозные швы, а в углу верхней части желудка и кишки — полукисетный шов, захватывающий стенку желудка и кишки со стороны приводящего колена. При этом часть культи желудка, располагающаяся над анастомозом, инвагинируется внутрь.
Это так называемый внедряющий шов Гофмейстера. Finsterer (1918) вместо этого шва накладывал два-три узловых шва, захватывая переднюю и заднюю стенки желудка и двумя стежками кишку, и укрывал таким образом место стыка шва анастомоза и малой кривизны. В дополнение к этому Kapeller (1919) предложил накладывать подвешивающие швы. При этом приводящую петлю тощей кишки несколькими полукисетными серо-серозными швами подшивают к культе по направлению к малой кривизне, создавая шпору и уменьшая просвет приводящей кишки.
Благодаря образованию шпоры и сужению приводящей петли создаются благоприятные условия для продвижения химуса в отводящее колено. У желудочно-кишечного угла отводящей петли добавочно накладывают два-три укрепляющих П-образных шва. Культю желудка фиксируют к краям разреза брыжейки поперечной ОК вокруг ГЭА, отступя от последнего 1-1,5 см, серо-серозными узловыми швами на расстоянии 2 см один от другого.
Резекция желудка по Бильрот-II:
а — проведение петли ТК через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки; б — начало формирования задней губы анастомоза; в — окончательное формирование анастомоза; г — наложение подвешивающих швов на малую кривизну. Фиксация культи желудка в окне брыжейки поперечной ободочной кишки
При способе Райхеля-Полиа соединяют весь просвет желудка с просветом ТК. Анастомоз накладывают позадиободочно на короткой петле. Wilms (1911) накладывал анастомоз с нижней, неушитой частью культи желудка аналогично методике Гаккера—Эйзельсберга, но проводил кишку позадиободочно и фиксировал ее в окне брыжейки поперечной ОК. После наложения анастомоза между тощей кишкой и нижней третью культи последняя отходит влево и вверх. При способе Вильмса это создает перегиб кишки с развитием застоя в приводящей петле.
При способе Кронляйна
так же, как и при способе Райхеля—Полна, накладывают ГЭА на весь просвет желудка, но кишку проводят впереди поперечной ОК. Для улучшения эвакуации содержимого ДПК Balfour (1927) дополнил методику Кронляйна наложением брауновского анастомоза между приводящей и отводящей петлями.
С.И. Спасокукоцкий
(1925) предложил фиксировать свободную верхнюю часть желудочного шва несколькими узловыми швами к остаткам малого сальника и к капсуле ПЖ. Для уменьшения забрасывания содержимого культи желудка в приводящую петлю ее подшивают у малой кривизны, а отводящую петлю — у большой.
А. В. Мельников (1941) в дополнение к резекции по Райхелю—Полна производил инвагинацию малой кривизны, которую частично суживает ГЭА, наложенный со всем просветом желудка. При такой методике место стыка четырех швов становится более защищенным. Moynihon (1923) предложил накладывать впередиободочный антиперистальтический анастомоз. Желудок при этом пересекают перпендикулярно продольной оси и анастомозируют весь его просвет.
Roux (1909) предложил накладывать У-образный анастомоз. Петлю кишки пересекают и соединяют с желудком, а проксимальную часть кишки вшивают в бок отводящей кишки. В последующем были предложены различные варианты У-анастомоза, отличающиеся способом соединения желудка и кишки.
Neuter
(1927) предложил наложить горизонтально расположенный изоперистальтический ГЭА по большой кривизне. Moise и Harvey (1925) предложили при наложении анастомоза поперечно рассекать кишку на половину ее окружности.
Резекция кардиальной части желудка.
Обычно выполняют при наличии в ней язвы. Основные этапы резекции: 1) мобилизация большой кривизны желудка; 2) мобилизация малой кривизны желудка с перевязкой левой желудочной артерии; 3) мобилизация ДПК по Кохеру; 4) резекция проксимальной половины желудка; 5) наложение ПЖА.
При этой операции мобилизуют левую долю печени путем рассечения треугольной связки, а затем оттесняют ее вправо. Мобилизацию желудка начинают с пересечения ЖОС в бессосудистом участке на уровне слияния правой желудочно-сальниковой артерии и продолжают снизу вверх, от тела желудка к пищеводу. На ЖОС, а затем на желудочно-селезеночную связку с короткими желудочными сосудами накладывают зажимы и пересекают их.
В заключение рассекают пищеводно-диафрагмальную связку, а затем малый сальник. Из желудочно-поджелудочной связки выделяют левые желудочные артерию и вену, перевязывают и пересекают их. На пищевод накладывают зажимы Федорова и проксимальную половину желудка резецируют. Накладывают второй ряд серозных узловых швов, оставляя неушитым участок у большой кривизны для анастомоза. Культю желудка подводят под пищевод. ПЖА накладывают со стороны большой кривизны по одной из методик, обеспечивающих по возможности восстановление замыкательной функции кардиальной части желудка.
Утраченную замыкательную функцию кардиальной части желудка заменяют созданием клапанного механизма в ПЖА, использованием тонко-толстокишечной вставки, пластической трансформацией желудка (Г.П. Шорох и соавт., 2000).
Для предупреждения рефлюкса брюшную часть пищевода помешают в под-слизистый слой задней стенки культи желудка. Над пищеводом ушивают стенку желудка.
Кишечная пластика при резекции желудка. С целью предотвращения демпинг-синдрома, возникающего после резекции желудка по Бильрот-II, были предложены различные варианты тонко- и толстокишечной пластики, которые направлены на включение в пищеварение ДПК, замедление опорожнения культи желудка и увеличение емкости последней. Пластическое замещение удаленной дистальной части желудка отрезком ТК впервые предложил и разработал в эксперименте П.А. Куприянов (1924).
В клинических условиях эта операция была впервые выполнена Е.И. Захаровым (1938). Техника ее заключается в следующем. После мобилизации желудка рассекают бессосудистую часть брыжейки поперечной ОК, в отверстие вводят начальную петлю тощей кишки длиной 20 см и укладывают изоперистальтически по отношению к желудку. По намеченной для резекции линии желудок пересекают между клеммами, удаляемую часть отворачивают вправо. Верхнюю половину просвета культи желудка со стороны малой кривизны зашивают двухрядным швом.
Брыжейку намеченной для вставки петли кишки рассекают по направлению к корню и мобилизуют настолько, чтобы можно было подвести начальную часть трансплантата к культе желудка без натяжения. Кишечную петлю рассекают в поперечном направлении. Начальный конец образуемого трансплантата зашивают, погружают в кисетный шов и подшивают к верхней части культи желудка. Между незашитой частью культи желудка и подведенной кишкой двухрядными швами накладывают анастомоз по типу конец в бок. Пересекают ДПК и удаляют часть желудка. Затем пересекают отводящую петлю тощей кишки и отводящий конец трансплантата вшивают в культю ДПК по типу конец в конец.
Проходимость кишечника восстанавливают путем сшивания тощей кишки по типу конец в конец. Сшитую петлю тощей кишки перемещают через щель в брыжейку поперечной ОК в свободную брюшную полость. Брыжейку трансплантата справа и слева сшивают с остатками ЖОС и фиксируют к краям разреза брыжейки поперечной ОК. Существует много вариантов гастроеюнопластики после резекции желудка. Во всех этих вариантах гастроеюнопластики трансплантат располагается изоперистальтически. Для замедления опорожняемости культи желудка и создания условий для ее порционного опорожнения предложена антиперистальтическая тонкокишечная пластика.
Варианты первичной гастроеюнопластики после резекции желудка (по А.А. Шалимову, В.Ф. Саенко):
1 — по Куприянову; 2, 6 — по Захарову; 3 — по Biebl, Henley; 4 — по Moroney; 5 — пo Poth; 7, 9 — по Розанову; 8 — по Курикуцэ и Урбановичу; 10, 12 — пo Poth и Cleveland; 11 — по Роткову
Григорян Р.А.
Существуют различные заболевания желудка или двенадцатиперстной кишки. Одним из способов лечения путем хирургического вмешательства является резекция желудка по Бильрот. При этом его часть удаляется, но благодаря желудочно-кишечному соединению ЖКТ постепенно восстанавливает свою целостность.
Применение артротомии зависит от того, какая патология, ее размера и местоположения. Выполняется данная процедура двумя известными на сегодня методами 1 и 2. История появления методики.
Как и многие другие операции, субтотальная резекция желудка по описанному ниже методу появилась после длительных экспериментов на животных, ведь сначала нужно было доказать возможность удаления части эпигастрия с точки зрения физиологии. Так в 1810 году операция была проведена профессором Мерремом на нескольких собаках, причем успешно.
Длительное время эксперименты оставались в тени и про них забыли, но через полвека (1876 год) по поручению доктора-изобретателя эксперименты рискнули повторить. Так появилась идея о том, что рак брюшной полости можно излечить. Однако первые эксперименты с пациентами закончились летально, так как хирурги не имели подобного опыта. Так при попытке повторить ход операции в России пациент умер и успеха удалось достичь лишь в 1882.
В 1885 году изобретается второй метод, причем неожиданно для самого открывателя. Шла очередная субтотальная резекция желудка по эксперименту, планировалось наложить впередиободочный гастро-энтероанастомоз, но потом изменил свое решение, увидев, что состояние пациента хорошее. Эскулап решил просто отсечь пораженную часть, наглухо ушив остатки.
Способ 1
Схема резекции желудка по этой методике подразумевает круговое удаление пилорической и антральной части желудка и последующее наложение «конец в конец» частей оперируемых органов. Сейчас это воздействие проводят с Габереровской модификацией номер 2.
Плюсы использования:
- не происходят анатомические изменения организма и не меняются функции ЖКТ, нормализируется его кислотность;
- хирургическое вмешательство первым способом проходит и переносится значительно легче;
- резекция желудка по бильрот 1 не провоцирует развития грыж;
- демпинг-синдром обнаруживается очень редко.
Ещё по теме: Изжога в желудке: как избавиться?
Минусы использования:
- высокая вероятность появление язв;
- сужение просвета внутренности, что усложнит в свою очередь приемы пищи и процессы ее переваривания;
- нельзя проводить при раке этой внутренности.
Способ 2
Схема резекции желудка по этой методике подразумевает его зашивание с наложением переднего или заднего гастроэнтероанастомоза. Не существует одна определенная модификация. Все они используются в зависимости от ситуации: зашивание органа, подшивание отдела ЖКТ к оставшейся части эпигастрия и т. д.
Плюсы использования:
- не происходит натяжение швов;
- пептические язвы анастомоза возникают гораздо реже;
- легче проводится ушивание культи, чем анастомоз в прецеденте сложной дуоденальной язвы;
- лишь после резекции пометоду 2 можно запустить ЖКТ после иссечения язвы методикой «на выключение». Минусы использования:
- существует высокий риск появления демпинг-синдрома;
- осложнения в виде внутренних грыж и синдрома приводящей петли.
Показания применения
Резекция желудка по Бильрот 1 рекомендуется медиками к использованию в ситуациях с доброкачественными стенозами. Ее нельзя применять по факту рака желудка, ведь он уменьшает границы вторжения. Это значит что не будет осуществляться должная радикальность.
Показания к процессу увеличились в 50-х годах прошлого столетия, ведь ее начали применят не отдельно, а вместе с ваготомией при лечении язв.
Резекция желудка по бильрот 2 используется в современно медицине в тогда, когда одной пилоро-антральной резекции недостаточно. Например, при удалении больше половины внутренности, при удалении полипов, которые находятся по всей брюшной полости, а также при рубцовых деформациях средней и высокой тяжести.
Этот метод резекции обязателен при наличии злокачественных образований эпигастрия.
На сегодня учеными было разработано большое количество сшивающих аппаратов для резекций желудка по Бильрот, цель которых – сохранение асептики и ускорение процесса хирургического вмешательства.
Осложнения после операции
Несмотря на то, что операцию изобрели уже 2 столетия назад, осложнения резекции по Бильрот все же случаются. Среди них перитонит, панкреатит, проблемы с дыхательной системой, возникновение заболеваний сердца и даже кровотечения.
Ещё по теме: Эрозивный гастрит: как быть и что делать?
Самым опасным из всего вышеперечисленного фигурирует именно перитонит. Он провоцирует смерть 50 % пациентов. Часто это случается из-за несостоятельности швов соединения или их расхождения после резекции по данной методике. Медики называют попадание инфекции главной причиной перитонита. Это случается во время операционного воздействия, если не была обеспечена максимальная стерильность инструментов.
Немедленно обратитесь к доктору, если после операции вы чувствуете постоянные неослабевающие боли в животе. Это может сопровождаться икотой и коричневыми рвотными массам. Перитонит не возникает из ничего. Он либо постепенно нарастает на протяжении 3-4 дней после проведения операции резекции по Бильрот, либо обнаруживается время от времени, но в слабой форме и уже потом происходит резкое ухудшение состояние пациента.
Оказание квалифицированной помощи должно быть максимально быстрым. Пострадавший отправляется на релапаротомию, где ему проводят удаление экссудата и жидкости, которая излилась из органов. При возможности дефект ушивается, а брюшная полость высушивается салфетками и трубками. Больному вводят антибиотики через эти же трубки, а также 3 раза в день делают перевязки.
Губительной в данной ситуации может стать неготовность врача к решительным и радикальным действиям.
Второй важной проблемой после резекции могут стать анастомозиты. Они не поддаются консервативному лечению и требуют интенсивной противовоспалительной терапии. В лечебной практике существуют случаи образования обширных инфильтратов, которые распространяются на всю брюшную полость и приводят к смерти пациента.
Очень редко случаются осложнения в виде моторных расстройств желудка после операции. Из 200 сделанных за последнее время операций, только у одной женщины проявились эти симптомы.
Распространенным отклонением оказываются нарушения в работе поджелудочной железы. Различные расстройства этого органа зарегистрированы у 85 % больных. Медики объясняют это явление тем, что поджелудочная очень остро реагирует на любые хирургические вмешательства в организм, провоцируя физиологические изменения.
Исходя из того, какой объем желудка планируется удалить, больному может быть проведена:
