Классификации открытых переломов длинных костей
(обзор литературы) Е.Т. Жунусов1, Ш.А. Баймагамбетов2, Р.С. Ботаев2
Classifications of open fractures of long bones
(review of literature)
1 2 2 E.T. Zhounousov , Sh.A. Baimagambetov , R.S.Botayev
"Казахская государственная медицинская академия (ректор - д.м.н., профессор Ж.А. Доскалиев); 2Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии (директор - д.м.н., профессор Н.Д. Батпенов), г. Астана, Казахстан
Открытые переломы длинных костей конечностей являются одними из наиболее тяжелых повреждений опорно-двигательного аппарата.
Несмотря на большое внимание , уделяемое в последние годы открытой травме, различные стороны данной проблемы требуют детального изучения и дальнейшей научной разработки.
Одной из них является классификация открытых переломов длинных костей, которая имеет немаловажное значение для профилактики осложнений, статистики открытых травм, определения тактики, а также для последующего изучения результатов лечения.
Предложено много различных классификаций открытых переломов, одни из которых устарели, а другие подверглись существенным изменениям.
При знакомстве с указанными работами обращает на себя внимание несовпадение точек зрения по основным вопросам: отражают ли существующие классификации открытых переломов длинных костей динамику течения посттравматического периода и возможно ли на их основе выработать определенную тактику лечения?
На территории бывшего СССР этиологическую классификацию открытых переломов одними из первых предложили А.Д. Озеров (1936) и В.В. Гориневская (1936), которые выделили открытые переломы с небольшой зоной повреждения мягких тканей (к этой категории относится прокол кости изнутри), с большой зоной повреждения мягких тканей и размозжение конечности .
Среди зарубежных исследователей первая классификация принадлежит перу L. Bohler (1937), где автор различает открытый перелом
«Классификация полезна только тогда, когда она учитывает тяжесть повреждения кости и служит основой для лечения и оценки его результатов»
Морис Э. Мюллер, 1988 1
соприкасающийся воздухом с выделением капелек жира из раны и открытый перелом с выделением только крови .
В своих классификациях М.О. Фридлянд (1938), Л.И. Шулутко (1940), Т.С. Григорьева (1946) и В.А. Чернавский (1958) не придают значения точечным ранам, сообщающимся с местом перелома, и предлагают исключить такие повреждения из группы открытых фрактур [цитата по Г.С. Юмашеву и В.А. Епифанову, 1983 г.].
И.Ф. Бялик (1984) все существующие в литературе классификации условно разделяет на простые и сложные. По мнению автора , классификации Vives (1971), Wehner (1973), Voorhoeve (1974), Ritter (1976), Knapp (1979), Widenfalk (1979) относятся к простым, где открытые переломы по тяжести травм подразделяются на две или три группы:
1. перфорация кожи изнутри костью;
2. ушиб кожи или перфорация её извне;
3. разрыв кожи и мягких тканей с повреждением сосудов и нервов или без их повреждения.
В вышеуказанной классификации не нашли отражения степень повреждения мягких и костной тканей, размеры кожной раны и характер открытого перелома.
1. Раны мягких тканей до 1 см, прокол изнутри - не прибегать к хирургической обработке.
1 Универсальная классификация переломов / Буклет № 1. Для повседневного клинического применения и обмена
информацией.-1996. -27 с.
2. Раны средних размеров - от 1 до 4 см, нуждающиеся всегда в хирургической обработке.
3. Большие размеры раны - от 4 до 8 см со значительным загрязнением.
4. Раны свыше 8 см - обширные с резким загрязнением.
5. Раны с нарушением жизнеспособности конечности.
Однако на территории СНГ широкое распространение получила классификация Каплана-Марковой (табл. 1).
В свое время А.В. Каплан, О.Н. Маркова и В.М. Мельникова , прежде чем внедрить классификацию в практическую деятельность, провели дискуссию и обсудили ее на страницах журнала «Ортопедия, травматология и протезирование» .
В ходе дискуссии некоторые авторы отметили, что классификация А.В. Ка-плана и соавторов не отражает всего многообразия открытых переломов, в частности в ней не учитываются или учитываются не в полной мере сочетанные повреждения, степень тяжести перелома, степень загрязненности и инфицирования раны, жизнеспособность поврежденного органа.
«Мы полагаем, что в действительности в нашей классификации не могли быть учтены все разнообразные факторы, определяющие тяжесть перелома, но существенно выделить ведущие из них, объективно и легко определяемые, влияющие на клиническое течение и на исход открытого перелома (локализация, вид перелома, величина раны и характер повреждения мягких тканей)» .
Кроме того, один из участников дискуссии А.Ф. Батурин (1968) предложил свою классификацию открытых переломов:
1. Нераздробленный перелом с колотой раной.
2. Нераздробленный перелом с ушибленной
Классификация открытых переломов длинных
3. Нераздробленный перелом с дефектом мягких тканей.
4. Раздробленный перелом с колотой раной.
5. Раздробленный перелом с ушибленной раной.
6. Раздробленный перелом с дефектом мягких тканей.
7. Перелом с дефектом кости и ушибленной раной.
8. Перелом с дефектом кости и мягких тканей.
Подведя итоги пройденной дискуссии, редакция журнала «Ортопедия, травматология и протезирование» также отметила, что предложенная классификация открытых переломов длинных трубчатых костей А.В. Каплана, О.Н. Марковой и В.М. Мельниковой в последующем должна быть усовершенствована .
В настоящее время классификация Каплана-Марковой широко применяется в профессиональной деятельности хирургов-травматологов .
Классификацию Г.Н. Захарова и Н.П. Топи-линой (1974) также можно отнести к сложным. Авторы выделяют первично открытые переломы: а) с небольшим повреждением мягких тканей и кожной раной 3-10 см, б) с обширным повреждением мягких тканей и кожной раной более 10 см; вторично открытые переломы и размозжение конечностей. По мнению авторов , применение данной классификации в практической деятельности себя оправдало, и в то же время отмечают, что, как и многие другие, она не вполне совершенна.
В 1980 году С.С. Ткаченко и Г.В. Акимов (1980) разработали классификацию открытых переломов длинных костей (табл. 2) .
Таблица 1
ых костей (по А.В. Каплану и О.Н. Марковой)
Локализация перелома Верхний или нижний метаэпифиз плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, большеберцо-вой и малоберцовой костей. Верхняя, средняя, нижняя треть диафиза плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, большеберцовой и малоберцовой костей
Вид перелома поперечный, косой, винтообразный, курупнооскольчатый, мелкооскольчатый, двойной (без смещения и со смещением)
Характер повреждения мягких тканей Размер раны IV Особые (крайне тяжелые)
I (до 1,5 см) II (от 2 до 9 см) III (от 10 и более)
А - резаные и колотые 1-А 11-А Ш-А С нарушением жизнеспособности конечности (раздробленные кости и раздавливание мягких тканей на обширном протяжении, повреждение крупных магистральных сосудов-артерий)
Б - ушибленные и рваные 1-Б 11-Б Ш-Б
В - раздавленные и размозженные 1-В 11-В Ш-В
Таблица 2
Классификация открытых переломов длинных трубчатых костей по С.С. Ткаченко и Г.В. Акимову
По происхождению Первично открытый Вторично открытый
По виду перелома Неполный перелом Полный перелом
Краевой Трещина Неоскольчатый Оскольчатый Многооскольчатый Сегментарный
По локализации перелома Верхняя треть Средняя треть Нижняя треть
Плечо, предплечье, бедро, голень
По смещению отломков Без смещения
С незначительным смещением
Со значительным смещением
По сопутствующим Крупные сосуды Нервы Суставы
повреждениям С повреждением
Без повреждения
По характеру раны Колотая Рванная, Размозжение
и хирургическои тактике ушибленная, размозженная конечности
Не требует хирургической Требует хирургической обработки обработки Требует хирургической обработки или ампутации
Степень тяжести Размер раны
до 4 см (малые) от 4 до 8 см (средние) свыше 8 см (значительные)
I Оскольчатые
Неоскольчатые
II Многооскольчатые, сегментарные Оскольчатые
III Многооскольчатые,
сегментарные
IV С нарушением жизнеспособности конечности
Авторы делят открытые переломы в зависимости от механизма травмы на первично открытые и вторично открытые переломы. В данной классификации учитывается локализация повреждения, смещение отломков, сопутствующие повреждения (сосудов, нервов и т.д.) и предлагается определенная хирургическая тактика.
В 1982 году В.Г. Рынденко предложил наиболее оптимальную классификацию открытых переломов.
Классификация открытых переломов по В.Г. Рынденко По механизму образования:
Первично открытые;
Вторично открытые;
Огнестрельные.
По протяженности и характеру повреждения мягких тканей: -1 тип А, Б, В;
II тип А, Б, В;
III тип А, Б, В;
По характеру заживления раны мягких тканей:
Гладкое: первичным натяжением;
Осложненное:
♦ некроз покровных тканей: сухой, влажный;
♦ нагноение гематомы;
♦ острые локальные гнойно-некротические осложнения;
♦ острые распространенные гнойно-некротические осложнения;
♦ с генерализацией инфекции: гнойные артриты, сепсис;
♦ гангрена конечности из-за тромбоза магистральных сосудов;
♦ газовая гангрена;
♦ хронические гнойно-некротические осложнения;
♦ хроническая латентная инфекция. По характеру сращения кости:
Без нарушения консолидации;
Замедленное сращение;
Отсутствие сращения;
Ложный сустав атрофический;
Ложный сустав гиперпластический;
открытой травмы предлагает указать инфекционные осложнения в зависимости от течения гнойно-воспалительного процесса. Эта классификация приемлема для несвежего открытого перелома, осложненного инфекцией.
Классификация открытых переломов длинных костей по И.Ф. Бялику (1984) существенно отличается от предложенных выше. Автор считает, что в практической работе следует ориентироваться не только на анатомический тип пе-
реломов, но и на степень и характер повреждения мягких тканей. В этой связи автор при открытых переломах различает 4 вида ран:
1) раны с малой зоной повреждения, края которых можно ушить без натяжения;
2) раны со средней зоной повреждения, отслоением мягких тканей, где для закрытия отломков требуются послабляющие разрезы;
3) размозженные раны с большой зоной повреждения и обширным отслоением мягких тканей, лечение которых невозможно без пересадки кожи;
4) раны с массивным повреждением мягких тканей, магистральных сосудов, нервов, угрожающие жизнеспособности конечности, травматические ампутации.
Данная классификация позволяет определить тактику и объем лечебных мероприятий, уточнить диагноз и правильно подойти к оценке результатов лечения.
1) тип альфа - без повреждения сосудисто-нервного пучка;
2) тип бетта - с повреждением сосудов;
3) тип гамма - с повреждением нервов.
Приведенные авторами результаты лечения 85 больных указывает на то, что классификация более применима при определении степени тяжести повреждения сосудисто-нервного пучка. Если учесть, что при открытых переломах повреждения магистральных сосудов встречаются в 10,0 %, периферических нервов -в 12,5 %, возникает необходимость дальнейшей разработки данной классификации с четким указанием вида травмы сосуда и нерва, только тогда можно применить его при сочетанной открытой травме .
Судя по результатам исследования, попытки создания новых вариантов классификации в СНГ и применения ее в практической деятельности не увенчались успехами.
На наш взгляд, главной причиной послужило то, что каждый автор, создавая и предлагая свои варианты классификации открытых переломов длинных костей, старался изменить существующую классификацию А.В. Каплана и О.Н. Марковой коренным образом, не учитывая тот факт, что она твердо вошла в профессиональную деятельность нескольких поколений хирургов-травматологов, и в этой связи, предложив абсолютно новую классификацию, невозможно вычеркнуть «старую» из памяти.
В зарубежных странах широко применяется классификация открытых переломов, предложенная R.B. Gustilo et all. (1976, 1984).
Классификация открытых переломов длинных костей по R.B. Gustilo et all., (1984)
I тип. Незначительная травма, рана мягких
тканей менее чем 1 см.
II тип. Рана более, чем 1 см, с умеренным повреждением мягких тканей.
IIIA тип. Достаточно мягких тканей для закрытия раны.
IIIB тип. Недостаток мягких тканей для закрытия раны.
IIIC тип. Сочетанное повреждение мягких тканей и артерий.
Авторы считают, что данная классификация более приемлема для оценки тяжести открытых травм и выбора рациональных способов лечения. Однако R.J. Brumback и A.L. Jones (1994, 1995) отмечают, что среди зарубежных исследователей возникают сомнения в целесообразности применения данной классификации в клинической практике, так как нередко при оценке типа открытого перелома в ней недостаточно учитываются разнообразные внутренние разрушения поврежденного сегмента. По мнению авторов , это является основной причиной критики.
В клинике Лоренца Бэллера (Вена), как сообщает N. Schwarz, придерживаются следующей классификации открытых травм :
1) чистые или асептические раны;
2) контаминированные травматические раны, свежие открытые переломы;
3) чистые контаминированные раны при соче-танной травме скелета с повреждением органов;
4) нечистые и инфекционные раны (несвоевременно обработанные, вяло гранулирующие).
Безусловно, такая классификация не применима в современной травматологии и требует дальнейшей разработки.
Тип 1. Большеберцовая кость с сохранением непрерывности с интактной малоберцовой костью способны переносить нагрузку.
Тип 2. Сохраненная непрерывность больше-берцовой кости, но требующая остеосинтеза для восстановления способности переносить нагрузку.
Тип 3. Дефект большеберцовой кости < 6 см при интактной малоберцовой кости.
Тип 4. Дефект большеберцовой кости > 6 см с поражением малоберцовой кости.
Однако вряд ли можно решить проблему таким путем. Классификация усложняет и без того существующую путаницу, к тому же нелегко запомнить огромное количество по сегментной классификации открытых травм.
В настоящее время среди травматологов ближнего и дальнего зарубежья широко применяется классификация открытых переломов, предложенная M.E. Muller et all. . Позже M.E. Muller и соавторы с учетом множества различных
вариантов, которые должны быть учтены при создании классификации открытых и закрытых переломов, объединили широко распространенную классификацию АО для длинных костей с классификацией мягкотканных повреждений.
Классификация открытых переломов АО и Е. Muller et all., (1990,1996)
10 - open integument - открытый кожный покров.
МТ - Muscles, Tendon - повреждения подлежащих мышц и сухожилий.
NV - для нейроваскулярных повреждений.
Выделяют 5 вариантов шкалы тяжести, в зависимости от которой различают следующие виды открытых переломов:
Повреждения кожи:
10-1 - разрыв кожи изнутри кнаружи.
10-2 - рваная рана кожи менее 5 см длиной, ушибленные края.
10-3 - повреждение кожи более 5 см длиной, более распространенный ушиб, нежизнеспособные края.
10-4 - значительный ушиб на всю толщину, осаднение, дефект кожи.
10-5 - распространенная открытая отслойка кожи.
Повреждения мышц:
МТ-1 - повреждения мышц отсутствуют.
МТ-2 - ограниченное повреждение мышц, лишь одна мышечная группа.
МТ-3 - значительное повреждение мышц, две мышечные группы.
МТ-4 - дефект мышц, разрыв сухожилий, распространенный ушиб мышц.
МТ-5 - компартмент-синдром.
Нейроваскулярные повреждения:
NV-1 - нейроваскулярные повреждения отсутствуют.
NV-2 - изолированное повреждение нерва.
NV-3 - локальное повреждение сосуда.
NV-4 - распространенное сегментарное повреждение сосуда.
NV-5 - сочетанное нейрососудистое повреждение, включающее субтотальное или даже тотальное отчленение.
Преимуществом данной классификации по сравнению с остальными (R.B. Gustilo et all., 1976, 1984; N. Schwarz, 1984; Е. Muller et all., 1987, 1990; J.W. May et all., 1989 и др.) является наличие шкалы тяжести повреждения по отношению к кожному покрову, мышечной, сухожильной ткани и нейроваскулярных повреждений.
Однако в классификации отсутствует шкала тяжести по отношению к костной ткани. Общеизвестно, что при открытых переломах костная ткань повреждается не меньше, чем кожно-мышечный футляр, и поэтому непонятен принцип построения лечения фрактур. Кроме того, данная классификация на наш взгляд не совсем удобна в
применении, она громоздка, слишком детализирована и представляет трудность в запоминании.
Как видно, предложенные классификации как в СНГ, так и за рубежом учитывают в основном характер и степень повреждения мягких тканей в момент поступления пациентов в стационар. Общеизвестно, что течение травматической болезни после открытого перелома протекает весьма продолжительно и сопряжено с осложнениями различного характера, требующими от высококвалифицированного травматолога применения целенаправленных лечебных мероприятий в соответствии с динамикой течения посттравматического периода .
В соответствии с особенностями механизма образования открытых переломов длинных костей, протяженностью и тяжестью повреждения поверхностных, мягких и костной тканей нами предлагается усовершенствованный вариант
классификации открытых переломов длинных
костей конечностей.
При разработке классификации мы старались учитывать размеры, тяжесть повреждений мягких и костной тканей, а также нарушения сосудисто-нервного ствола, выявленные в процессе выполнения или после операции «ПХО открытого перелома».
Графическая картина классификации открытых переломов длинных костей конечностей представлена в таблице 4.
В настоящей классификации помимо общеизвестных 10 основных типов открытых переломов длинных костей, где размеры кожной раны и повреждения мягких тканей указаны различными сочетаниями первых трех римских цифр и первых трех больших букв алфавита, различают дефицит кожи и мышечной ткани, дефекты костной ткани, а также повреждения магистральных сосудов и нервов. Повреждения кожи и подлежащих мягких тканей, кости, магистральных сосудов и нервов обозначены большими английскими буквами - S, G, M. Тяжесть повреждения определена четырех-степенной шкалой.
Буквой S (эс) (от слова "scarcity" в переводе с английского - нехватка, недостаток) обозначается степень нехватки или недостачи мягких тканей, в зависимости от отсутствия либо наличия которой различают: S0 - дефицита кожных покровов и мышечной ткани нет, S| - дефицит кожи от 2 до 4 см и мышечной ткани в пределах одной группы мышц, S2 - дефицит кожи от 4 до 6 см и мышечной ткани в пределах двух групп мышц, S3 - дефицит кожи более 6 см и мышечной ткани более двух групп мышц.
Таблица 4
Классификация открытых переломов длинных костей
Размер кожной раны I до 1,5 см II от 2 до 9 см III от 10 и более IV Особые
Характер раны А - резаные и колотые, Б - ушибленные и рваные, В - раздавленные и размозженные
Повреждение кожи и подлежащих мягких тканей S (эс) Б0 - дефицита нет -дефицит кожи от 2 до 4 см +мышечной ткани в пределах одной групп мышц - дефицит кожи от 4 до 6 см +мышечной ткани в пределах двух групп мышц - дефицит кожи более 6 см + мышечной ткани более двух групп мышц
Повреждение костной ткани G (джи) 00 - дефекта нет 01 - дефект от 2 до 4 см 02 - дефект от 4 до 6 см 03 - дефект более 6 см
Повреждение магистральных сосудов и нервов M (эм) М0 - повреждении сосудов и нервов нет М1 - повреждение (тромбоз, ишемия, разрыв интимы) сосуда М2 - повреждение (сотрясение, ушиб, сдавление либо полный разрыв) нервного ствола М3 - повреждение магистрального сосуда + нерва
Тип открытого перелома I-ASGM I-Б SGM I-В SGM II-ASGM II-BSGM II-BSGM III-ASGM III-BSGM III-BSGM IVSGM
Вид перелома поперечный, косой, винтообразный, оскольчатый, двойной
Локализация перелома Верхняя, средняя, нижняя треть диафиза плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, большеберцовой и малоберцовой костей (без смещения и со смещением)
Осложнения некроз кожи глубокое нагноение остеомиелит
сухой влажный субфасциально межмышечное концевой костномозгового канала
Буквой G (джи) (от слова "gap" в переводе с английского - пролом, пробел, промежуток) обозначается дефект костной ткани, в зависимости от отсутствия либо наличия которого различают: G0 - дефекта кости нет, Gi - дефект кости от 2 до 4 см, G2 - дефект кости от 4 до 6 см, G3 -дефект кости более 6 см.
Буквой М (эм) (от слова "mutilate" в переводе с английского - увечие, уродование) обозначается наличие повреждения магистрального сосуда, нерва либо их сочетание, различают: М0 - нет повреждения сосудов и нервов, Mi - повреждение (тромбоз, ишемия, разрыв интимы) сосуда, М2 - повреждение (сотрясение, ушиб, сдавление либо полный разрыв) нервного ствола, М3 - повреждение магистрального сосуда и нерва.
Для исключения вопросов во время обсуждения мы хотели бы пояснить, что в четырех-степенной шкале тяжести повреждения размеры возможного дефицита кожных покровов, мягких тканей и дефектов кости взяты не случайно.
По данным литературы , частота посттравматических дефицитов мягких тканей составляет от 18,0 % до 44,1 %. Дефициты мягких тканей от 2 см взят из тех соображений, что края ран мягких тканей при дефиците менее 2 см податливые и наложение швов после хирургической обработки раны возможны. При дефиците мягких тканей более 2 см, в нашем варианте от 2 до 4 см, от 4 до 6 см и более 6 см необходимо замещение теми или иными способами пластики3.
В клинической практике посттравматические (выпадения костных фрагментов в момент травмы, резекция загрязненных концов, после удаления свободно лежащих загрязненных либо секвестрированных отломков различного сечения) дефекты кости образуются в 60 % случаев . Общепринято, что "дефектом кости" считается отсутствие кости на протяжении более 2 см. Хотя, по мнению В.И. Шевцова и соавторов (1996), дефектом кости надо считать любое отсутствие кости, несмотря на величину и размеры дефекта. В любом случае при свежих открытых переломах длинных костей для применения определенной тактики лечения желательно знание точной величины дефекта кости.
Как было указано, при открытых переломах длинных костей повреждения магистральных сосудов и нервных стволов встречаются в 10,0 % и 12,0 % случаев соответственно. Поэтому четырехстепенная шкала с указанием конкретного вида повреждений сосудисто-нервного ствола конечности легко применима и удобна для травматолога.
На наш взгляд, предложенная классификация обладает тем преимуществом, что отражает динамику течения открытого перелома длинных костей конечностей. Следовательно, она будет полезна в выборе наиболее оптимального способа лечения.
лечения, могут быть обсуждены лишь при принятии классификации и требуют отдельного рассмотрения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Сокращение сроков временного нетрудоспособности и инвалидности у больных с открытыми диафизарными переломами I А. В. Канлан [и др.] // Ортопед., травматол. - 1978. - № 7. - С. 1-6.
2. Schontag, H. External fixation as an alternative when treating and 3- rd degree open lower leg fractures / H. Schontag // Arch. Orthop. Traum. Surg. -1980. - No 1. - P. 13-16.
3. Аскаров, Т. К. Течение заживления изолированных открытых переломов костей голени осложненных гнойной инфекцией нри применении чрескостного остеосинтеза: автореф. дис. ... канд. мед. наук I Т. К. Аскаров; ЦИТО им. Н.Н. Приорова. - M., 1985. - 21 с.
4. Сафронов, А. А. Диагностика, лечение и профилактика осложнений открытых переломов длинных трубчатых костей и их лечение: автореф. дис. д-ра мед. наук I А. А. Сафронов. - Пермь, 1992. - 23 с.
5. Худобин, В. Ю. Лечение гнойных осложнений открытых диафизарных переломов конечностей: автореф. дис. ... канд. мед. наук I В. Ю. Худобин. - Киев, 1993. - 17 с.
6. Клюквин, И. Ю. Лечение больных со свежими открытыми и осложненными острым и хроническим нагноением диафизарными переломами конечностей: автореф. дис. д-ра мед. наук I И. Ю. Клюквин. - M., 1999. - 18 с.
7. Озеров, А. Д. Первые этапы лечения открытых переломов длинных трубчатых костей I А. Д. Озеров II Труды Центрального института травматологии и ортопедии им. Вредена. - Л., 1936. - Т. 2. - С. 181-197.
8. Гориневская, В.В. Основы травматологии I В. В. Гориневская. - Л. : изд-во Mедицина, 1936. - 771 с.
9. Bohler, L. Техника лечения переломов костей I L. Bohler. Пер. с нем. - M., 1937. - С. 74-80.
10. Оперативная травматология и реабилитация больных с повреждением онорно-двигательного аппарата: Рук. для врачей I Под ред. Г. С. Юмашева, В. А. Епифанова. - M. : Mедицина, 1983. - С. 14-26.
11. Бялик, И. Ф. Комплексный метод профилактики и лечения нагноении открытых переломов: Дис. ... д-ра мед. наук I И. Ф. Бя-лик. - M., 1984. - 320 с.
12. Жуков, П. П. Осложнения открытых диафизарных переломов и их профилактика I П. П. Жуков II Ортопед., травматол. - 1967. -№ 8.- С. 13-18.
13. Канлан, А. В. Дискуссионные вопросы лечения открытых диафизарных переломов I А. В. Канлан, О. И. Mаpкова, В. M. Mель-никова II Травматол., ортопед. - 1967. - № 4. - С. 75-79.
14. Тумян, С. Д. По поводу статьи А. В. Канлана с соавторами «Дискуссионные вопросы лечения открытых диафизарных переломов» I С.Д. Тумян II Ортопед., травматол. - 1967. - № 10. - С. 69-70.
15. Базров, В. Б. Опыт лечения открытых диафизарных переломов костей голени I В. Б. Базров II Ортопед., травматол. - 1967. - № 12. - С. 49-51.
16. Ланда, M. И. Наш опыт лечения открытых диафизарных переломов длинных трубчатых костей I M. И. Ланда II Ортопед., травматол. - 1968.- № 6.- С. 73-76.
17. Роднянский, Л. Л. Некоторые вопросы лечения открытых диафизарных переломов I Л. Л. Роднянский II Ортопед, травматол. -1967. - № 10. - С. 70-71.
18. Абрамян, Г. Г. Несколько замечании но поводу статьи «Дискуссионные вопросы лечения открытых диафизарных переломов» I Г. Г. Абрамян II Ортопед., травматол. - 1967. - № 12. - С. 48-49.
19. Ревенко, Т. А. Некоторые аспекты проблемы лечения открытых диафизарных переломов I Т. А. Ревенко, Ф. А. Левицкий, Ч. С. Ефимов II Ортопед., травматол. - 1968. - № 11. - С. 89-92.
20. Лечение открытых диафизарных переломов длинных трубчатых костей I А.Н. Горячев [и др.] II Ортопедия, травматология и протезирование. - 1968. - № 6. - С. 69-73.
21. Богданов, Ф. Р. Некоторые замечания но поводу дискуссии об открытых переломах костей I Ф. Р. Богданов II Ортопед., травматол. - 1968. - № 9. - С. 88-90.
22. Некоторые вопросы хирургической тактики нри открытых переломах диафизов трубчатых костей I П. П. Коваленко [и др.] // Ортопед., травматол. - 1968. - № 9. - С. 91-93.
23. Канлан, А. В. К итогам дискуссии о лечении открытых диафизарных переломов I А. В. Канлан, О. И. Mаpкова, В. M. Mельни-кова II Ортопед., травматол. - 1968. - № 11. - С. 92-94.
24. Батурин, А. Ф. О лечении открытых переломов костей голени I А. Ф. Батурин II Ортопед., травматол. - 1968. - № 3. - С. 81-82.
25. К итогам дискуссии о лечении открытых диафизарных переломов II Ортопед., травматол. - 1969. - № 4. - С. 81-82.
26. Канлан, А. В. Открытые переломы длинных трубчатых костей (не осложненные и осложненные инфекцией) I А. В. Канлан, О. И. Mаpкова. -Ташкент, 1975. - 194 с.
27. Захарова, Г. Н. Лечение открытых переломов длинных трубчатых костей I Г. Н. Захарова, Н. П. Тонилина. - M.: Mедицина, 1974. - 220 с.
28. Ткаченко, С. С. Некоторые вопросы лечения открытых диафизарных переломов костей голени I С. С. Ткаченко, Г. В. Акимов II Ортонед, травматол. - 1980. - № 3. - С. 1-6.
29. Рынденко, В. Г. Лечение тяжелых открытых переломов (профилактика и лечение гнойных осложнений) : автореф. дис. ... д-ра мед. наук I В. Г. Рынденко. - Киев, 1982. - 29 с.
30. К вопросу о классификации открытых переломов длинных трубчатых костей и тактика их лечения I Т. Ж. Султанбаев [и др.] // Комплексное лечение травм и их осложнений: материалы III Республ. науч.-практ. конф. травматол.-ортопед. РК. - Петропавловск, 1993. - С. 39-41.
31. Wholey, M. H. Angiography in musculoskeletal trauma / M. H. Wholey, J. Bocher // Surg. Gynec. Obst. - 1967. - Vol. 125, No 4. - P. 730-736.
32. Бабоша, В. А. О лечении тяжелых повреждении конечностей, осложненных нарушением магистрального кровотока I В. А. Бабоша II Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. - M., 1974. - № 2. - С. 70-76.
33. Хронический остеомиелит: Пластическая хирургия I Г.Д. Никитин [и др.] -Л. : Mедицина, 1990. - 200 с.
34. Беляева, А. А. Ангиография в клинике травматологии и ортопедии I А. А. Беляева. - M. : Mедицина, 1993. - 240 с.
35. Султанбаев, Т. Ж. Повреждения магистральных сосудов при травме опорно-двигательного аппарата I Т. Ж. Султанбаев, В. А. Джакупов, Б К. Жумагулов II Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: материалы VII пленума Республ. научного об-ва травматол. и ортопед. РК. - Павлодар, 1998. - С. 171-173.
36. Лернер, А. Лечение по методу Илизарова при тяжелых осложненных двухсторонних переломах нижних конечностей I А. Лер-нер, M. Судри II Ортопед., травматол. России. - 2003. - № 1. - С. 5-6.
37. Gustilo, R. B. Problems in the management of type III (severe) open fractures ; a new classification of type III open fractures / R. B. Gustilo, R. M. Mendosa, D. N. Williams // J. Trauma. - 1984. - No 24. - Р. 742-746.
38. Brumback, R. J. Interobserver agreement in the classification of open fractures of the tibia. The results of a survey of two hundred and
forty-five orthopaedic surgeons / R. J. Brumback, A. L. Jones // J. Bone Joint Surg. - 1994. - Vol. 76-A. - Р. 1162-1166.
39. Brumback, R. J. Re: Interobserver agreement in the classification of open fractures of the tibia. The results of a survey of two hundred and forty-five orthopaedic surgeons / R. J. Brumback, A. L. Jones // J. Bone Joint Surg. - 1995. - Vol. 77-A. - Р. 12911292.
40. Schwarz, N. Die Wundinfektion in der Unfallchirurgie / N. Schwarz // Unfallheilkunde. -1984. - Bd. 84, H. 6. - S. 246-249.
41. May, J. W. Clinical classification of post traumatic tibial osteomyelitis / J. W. May // J. Bone Jt. Surg. - 1989. - Vol. 71-A, No 9. - P. 1422-1428.
42. Muller, M. E. Classification AO des fractures. 1. Les os longs / M. E. Muller, S. Nazarian, P. Koch. - Berlin ; Heidelberg ; New York: Springer-Verlag, 1987. - P. 452-457.
43. Muller, M. E. The comprehensive classification of fractures of long bones / M. E. Muller, S. Nazarian, P. Koch, J. Schtzker. - Heidelberg ; New York: Springer-Verlag, 1990. - P. 1745-1750.
44. Muller, M. E. Manual of internal fixation. Techniques recommended by the AO-Group. / M.E. Muller, M. Allgover, R. Schneider, H. Willenegger. - Third edition. - Heidelberg ; New York: Springer-Verlag,1990. - 750 p.
45. Мюллер, М. Е. Руководство по внутреннему остеосинтезу (Методика рекомендованная группой АО / Швейцария) / М. Е. Мюллер, М. Альговер, Р. Шнейдер, Х. Виллингер: пер. на рус. - М., изд-во Ad Marginem, 1996. -С. 683-688.
46. Чрескостный остеосинтез при лечении открытых переломов длинных костей / В. Л. Небосенко [и др.] // Ортопед., травматол. -1987. - № 7. - С. 29.
47. Feili, J. Open fractures of the elbow joint / J. Feili, C. Burri, H. Kiefer // Orthopade. - 1988. -Bd. 17, H. 3. - S. 272-278.
48. Garfora, C. Considerasioni biomeccaniche nell, applicazione dell apparato di Ilisarov per trattamento delle pseudoartrosi diafisarie / C. Garfora, P. Chisoni // Minerva Orthop. - 1989. -Vol. 40, No 9. - P. 505-513.
49. Хирургические аспекты профилактики гнойных осложнений у пострадавших с открытыми переломами длинных костей / И. Ю. Клюквин [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 1997.-№ 2. - С. 37.
50. Лечение открытых переломов голени / Д. И. Гордиенко [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. -2003.- № 3. С. 75-78.
51. James, E. Closure of ostheomyelitic and traumatic defects of the leg by muscle and musculocutaneus flaps / E. James, J. Gruss // J. Trauma. - 1983. - Vol. 23, No 5. - P. 411-419.
52. Tolhurst, D. E. A comprehensive classification of flaps. The atomic system / D. E. Tolhurst // Plast. Reconstr. Surg. - 1987. - Vol. 80, No 4. - P. 608-609.
53. Patzakis, M. Factors influencing infection rate in open fracture wounds / M. Patzakis, J. Wilkins // Clin. Orthop. - 1989. - No 243. - P. 36-40.
54. Султангереев, Б. Л. Клинико-экспериментальное обоснование применения постоянного электрического тока при открытых переломах: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Б. Л. Султангереев. - Семипалатинск, 2003. - 22 с.
55. Nesbakken, A. Open tibial fracture with Hoffman external fixation / A. Nesbakken // Arch. Orthop. Traum. Surg. - 1988. - Vol.107, No 4. - P. 248-252.
56. Шевцов, В. И. Дефекты костей нижней конечности / В. И. Шевцов, В. Д. Макушин, Л. М. Куфтырев. - Курган: ИПП «Зауралье», 1996. - 504 с.
57. Евграфов, А. В. Замещение дефектов и ложных суставов костей верхней конечности васкулизированными аутотрансплантата-ми / А. В. Евграфов, А. Ю. Михайлов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. -1998. - № 4. - С. 29-36.
58. Пластика обширных дефектов длинных костей васкулиризованными малоберцовыми трансплантатами / И. Г. Гришин [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2001. - № 2. - С. 61-65.
59. Шевцов, В. И. Метод чрескостного остеосинтеза в лечении больных хроническим остеомиелитом / В. И. Шевцов, А. И. Лапы-нин, Н. М. Клюшин. - Курган: ИПП «Зауралье», 2001. - 221 с.
60. Комплексное одноэтапное лечение несросшихся переломов, ложных суставов и дефектов длинных костей конечностей осложненных остеомиелитом / З. И. Уразгельдиев [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2002. - № 4. - С. 33-38.
I. По происхождению: а) врождённые (внутриутробные); б) приобретённые (травматические и патологические).
II. В зависимости отповреждения тех или иных органов или тканей (осложнённые, неосложнённые) или кожных покровов (открытые, закрытые).
III. По локализации: а) диафизарные; б) эпифизарные; в) метафизарные.
IV. По отношению линии перелома к продольной оси кости: а) поперечные; б) косые; в) винтообразные (спиральные).
V. По положению костных отломков относительно друг друга: а) со смещением; б) без смещения.
Причиной врождённых переломов являются изменения в костях плода или травмы живота в период беременности. Такие переломы чаще бывают множественными.Патологические переломы обусловлены изменениями в кости под влиянием опухоли, остеомиелита, туберкулёза, эхинококкоза, сифилиса костей. Выделяют акушерские переломы, возникшие при прохождении плода по родовым путям.
К осложнённым относят открытые переломы с повреждением кожи или слизистой оболочки (что создаёт условия для проникновения через рану микроба и развития воспаления в зоне перелома кости), а также переломы, сопровождающиеся повреждением крупных сосудов, нервных стволов, внутренних органов (лёгких, органов таза, головного или спинного мозга, суставов - внутрисуставные переломы). Призакрытых переломах повреждения кожных покровов не происходит.
Неполные переломы. Трещина (fissura) - неполный передом, при котором связь между частями кости нарушена частично. Выделяют также переломыподнадкостничные, при которых отломки удерживаются уцелевшей надкостницей и не смещаются, наблюдаются в детском возрасте.
Действие травмирующего агента на кости может быть различным, его характер определяет вид перелома кости. Механическое воздействие в зависимости от точки приложения и направления действующей силы может приводить к переломам от прямого удара, изгиба, сдавления, скручивания, отрыва, раздробления (рис. 68).Прямой удар наносит по фиксированной кости предмет, движущийся на большой скорости; при падении тела резкая нагрузка на фиксированную своими концами кость приводит к еёизгибу; сдавление кости наблюдают при резкой нагрузке по длиннику кости, например падение на вытянутую руку или сдавление позвонков при резкой сильной нагрузке по длине позвоночника в случае падения с высоты на ягодицы;скручивание кости возникает при вращении туловища, когда конечность фиксирована (например, при движении конькобежца на вираже, когда конёк попадает в трещину).
Линия перелома может быть прямой (поперечный перелом) - при прямом ударе,косой - при сгибании, спиральной(винтообразной) - при скручивании кости,вколоченной - при сдавлении кости, когда один костный отломок входит в другой. Приотрывном переломе оторвавшийся костный фрагмент отходит от основной кости, такие переломы возникают при внезапном, резком, сильном сокращении мышц, которые создают резкую тягу на сухожилия, прикрепляющиеся к кости, при натяжении связок вследствие резкого переразгибания суставов. При переломе кости могут образовываться несколько фрагментов (осколков) костей -оскольчатые переломы.
Рис. 68. Виды переломов кости в зависимости от механизма травмы: а - от изгиба; б - от прямого удара; в - от скручивания; г - от раздробления; д - от сдавления по длине. Стрелка указывает направление действия травмирующего агента.
Открытые переломы костей, возникающие при различных условиях, имеют свои особенности: у работающих на промышленных предприятиях чаще наблюдают открытые переломы костей предплечья, кисти и пальцев, возникающие при попадании рук в быстро вращающиеся механизмы; такие переломы сопровождаются обширными рваными ранами, раздроблением кости, раздавливанием мягких тканей, повреждением сосудов и нервов, сухожилий, обширной отслойкой кожи и её дефектами.
У занятых в сельском хозяйстве наблюдают открытые переломы как верхних, так и нижних конечностей. Рана при этом глубокая, имеет большие размеры, загрязнена землёй или навозом.
Для открытых переломов, полученных в железнодорожной катастрофе, при транспортной аварии, обвалах зданий, характерны раздробленные переломы конечностей с обширным размозжением кожи и мышц, загрязнением раны; ткани при этом имбибированы кровью, грязью, землёй.
Чем обширнее, глубже и тяжелее повреждение кожи и подлежащих тканей при открытых переломах костей, тем больше опасность инфекции. При сельскохозяйственном и дорожном травматизме высок риск развития аэробной и анаэробной инфекции (столбняка, газовой гангрены). Тяжесть течения открытых переломов костей в значительной степени зависит и от локализации перелома. Опасность развития инфекции при открытых переломах нижних конечностей больше, чем верхних, так как на нижней конечности больший массив мышц, кожа более загрязнена, выше возможность инфицирования и загрязнения раны почвой. Особенно опасны открытые переломы с раздроблением костей и размозжением мягких тканей на большом протяжении, с повреждением крупных магистральных сосудов и нервов.
Смещение отломков (dislocatio). При переломе костей отломки редко остаются на обычном месте (как это бывает при поднадкостничном переломе - переломе без смещения отломков). Чаще они изменяют свое положение - перелом со смещением отломков. Смещение отломков может быть первичным (под воздействием вызвавшей перелом механической силы - удара, сгибания) и вторичным - под влиянием сокращения мышц, которое приводит к перемещению костного отломка.
Рис. 69. Виды смещения костных отломков при переломах: а - боковое смещение (по ширине); б - смещение по оси (под углом); в - смещение по длине с удлинением; г - смещение по длине с укорочением; д - ротационное смещение.
Смещение отломков возможно как при падении во время травмы, так и при неправильном переносе и транспортировке пострадавшего.
Различают следующие виды смещения отломков: по оси, илипод углом (dislocatio ad аn), когда нарушается ось кости и отломки располагаются под углом друг к другу;боковое смещение, илипо ширине (dislocatio ad latum), при котором отломки расходятся в стороны; смещениепо длине (dislocatio ad longitudinem), когда отломки смещаются по длинной оси кости; смещениепо периферии (dislocatio ad periferium), когда периферический отломок повёрнут вокруг оси кости, - ротационное смещение (рис. 69).
Смещение костных отломков приводит к деформации конечности, имеющей определённый вид при том или ином смещении: утолщение, увеличение окружности - при поперечном смещении, нарушение оси (искривление) - при осевом смещении, укорочение или удлинение - при смещении по длине. При обследовании больного следует производить сравнительный осмотр обеих конечностей. Все приёмы должны быть щадящими.
Различают вероятные и достоверные (безусловные) клинические признаки переломов. К вероятным признакам относятся боль и болезненность, припухлость, деформация, нарушение функций, к достоверным - патологическая подвижность конечности в необычном месте (вне сустава) и крепитация отломков.
Боль - постоянный субъективный признак, возникает, как правило, в месте перелома, усиливается при попытке движения. Для выявления болезненности начинают тщательную пальпацию одним пальцем, осторожно, на расстоянии от предполагаемого места перелома. Локализованная в одном месте болезненность является важным признаком. Её можно определить лёгким постукиванием по оси конечности, например при лёгком ударе по пятке больной ощущает боль в области перелома бедра или голени.
Припухлость бывает обусловлена кровоизлиянием, гематомой, нарушением крово- и лимфообращения, отёком ткани. Окружность конечности увеличивается по сравнению со здоровой иногда в 1,5 раза.
При осмотре определяется деформация конечности, зависящая от смещения отломков под углом. Возможно искривление конечности или её укорочение. Периферический конец конечности может быть повёрнут в ту или иную сторону (ротационное смещение).
Осмотр конечности, измерение и пальпация позволяют ориентировочно определить положение (смещение) отломков. Так, ротация дистальной части конечности без изменения её длины указывает на вращательное (ротационное) смещение отломков, удлинение или укорочение конечности - на смещение по длине, изменение оси конечности, т.е. искривление в месте перелома под углом, говорит об осевом (угловом) смещении, увеличение объёма конечности - о поперечном смещении. Характер перелома и положение отломков точно определяются при рентгенографии. Снимки выполняют в двух проекциях.
О нарушении функций судят по сохранению активных движений. Как правило, сразу же после травмы больной не может двигать конечностью или её частью из-за выраженных болей. Лежащему больному предлагают совершить движение стопой, кистью или согнуть конечность в суставе (локтевом, коленном, плечевом). Иногда даже попытка к движению вызывает выраженную боль.
Патологическая подвижность - достоверный признак перелома. Выявлять её нужно осторожно, чтобы не повредить окружающие перелом ткани. Очень осторожно смещают периферический участок конечности и наблюдают за подвижностью в зоне перелома. Качательные движения в области бедра, плеча, голени, предплечья указывают на наличие перелома
Крепитацию отломков определяют руками. Фиксируют конечность выше и ниже места перелома и смещают её то в одну, то в другую сторону. Появление хруста трущихся друг о друга отломков является абсолютным признаком перелома. Из-за травматизации тканей к выявлению двух последних симптомов следует прибегать в исключительных случаях.
При клиническом обследовании больного с переломом измеряют длину конечности, определяют пульсацию периферических сосудов, кожную чувствительность, активные движения пальцев руки или ноги для выяснения возможного повреждения сосудов и нервов конечности.
Рентгенологические исследования для определения целостности кости играют важную роль в диагностике. Этот метод позволяет определить наличие повреждения кости, линию перелома и вид смещения отломков. Рентгеновские снимки выполняют не только при подозрении на перелом, но и при клинически ясном диагнозе. В процессе лечения повторное рентгенологическое исследование позволяет оценить процесс образования мозоли, консолидации перелома.
Это повреждение целостности костной ткани человека. Эта травма достаточно распространена и насчитывает огромное количество разновидностей. Характер ранения определяют такие факторы, как причина (этиологический фактор), локализация, степень раздробления, фактор повреждения кожных тканей в районе удара, направления линии излома, степень смещения отломков и т.д. Все эти моменты учитываются при постановке диагноза и выбора тактики лечения. Давайте рассмотрим классификацию переломов более подробно.
Со смещением и без смещения
Одним из важнейших критериев оценки травмы является наличие смещения костных отломков. При частичном повреждении кости, когда она только треснула, ставится диагноз «нарушение целостности костной ткани без смещения». Если разлом разделил кость, то смещением считается отдаление отломков более чем на 2-3 мм. Этот момент во многих случаях определяет ход лечения. Смещение отломков дает понять, нужна ли операция, есть ли возможность ручной репозиции (возвращения отломков на свои места), какой срок понадобится для восстановления и т.д.
Если фрагменты ткани сдвинулись значительно, то их могут классифицировать как первичное смещение (которое происходит в момент травмы) и вторичное смещение (которое произошло после удара под воздействием мышечного сокращения).
Открытые и закрытые
Этот вид ранения диагностируется очень просто - открытым переломом считается любое нарушение целостности кости в сопровождении прорыва кожных тканей. Есть классификация открытых переломов, которая подразделяется на первичнооткрытый и вторичнооткрытый. В первом случае мы имеем дело с повреждением кожных покровов силой, которая привела к повреждению кости. Во втором случае кожные ткани были нарушены самой костью, вернее, ее острыми отломками.
Открытые травмы представляют большую опасность для здоровья пострадавшего, поскольку они имеют вероятность местного (остеомиелит) и общего заражения. При любом происшествии с образованием открытой раны больному назначается курс антибактериальной терапии.
Характер происхождения
Классификация причины (этиологии) подразделяет переломы на травматические и патологические. Большинство из них травматического происхождения, которые были получены в результате удара, сдавливания, огнестрельного ранения и т.д. Небольшой процент таких инцидентов можно отнести к патологическим, тем, которые были получены по причине костных заболеваний. Такие диагнозы, как остеопороз (нарушение структуры ткани), остеомиелит (воспаление кости), кисты и опухоли либо метастазы опухолей, - все эти факторы являются первопричинными при получении патологических повреждений костных тканей.
Место расположения травмы
Как известно, заживление костной ткани происходит сравнительно быстрее и проще, чем восстановление с сопутствующим повреждением сустава. Поэтому все травмы подразделяются в зависимости от месторасположения кости.
- Диафизарные (которые относятся к центральному отделу трубчатой кости);
- Метафизарные (они затрагивают область возле сустава);
- Эпифизарные (при нарушении суставной сумки и повреждении самого сустава).
Определение зоны поражения влияет не только на тактику лечения, но и на методы остеосинтеза перелома костей. Классификация идентична подразделению переломов на внесуставные, околосуставные и внутрисуставные. Она помогает определиться с видом металлических фиксаторов, которым иммобилизуют отломки.
Степень раздробленности
Количество отломков может быть от двух-трех до десятков. При постановке диагноза травма может быть определена как многооскольчатый или крупнооскольчатый перелом. От степени раздробленности зависит период восстановления больного, возможные осложнения и многие другие факторы.
Линия разлома
Также важным фактором при остеосинтезе (фиксации отломков в первоначальном положении) является линия слома. Разновидности ее таковы:
- Косая (когда линия слома образует острый угол по отношению к оси кости);
- Продольная (когда повреждение костной ткани проходит параллельно оси);
- Поперечная (когда изгиб слома располагается перпендикулярно кости);
- Винтообразная (если травма была нанесена при кручении конечности, со сдвигом костных отломков по кругу);
- Клиновидная (когда травма носит характер вдавления и отломки «входят» друг в друга клином);
- Вколоченная (так же, как и клиновидная, эта линия слома не имеет четкого очертания, кости при этом как бы вкладываются друг в друга);
- Компрессионная (при сильном сдавливании ткани образуют большое количество мелких осколков, такой вид повреждений характерен для позвоночника).
В каждом из отдельных случаев линии разлома избирается свой метод репозиции и иммобилизации костных отломков. К примеру, если линия слома имеет косую или винтообразную форму, то перелом может классифицироваться как нестабильный, поскольку такой разлом плохо держится при скреплении и возможны повторные смещения. А если кость треснула в поперечной линии, то травма считается стабильной и, соответственно, методы фиксации отломков будут менее изощренными.
Переломовывих
Отдельная категория серьезных травм, когда вместе с переломом кости нарушается близлежащий сустав. Точнее, кость, образующая сустав, претерпевает разлом, а сам сустав выворачивается либо происходит вывих соседнего сустава. Такие травмы достаточно часты и характерны для зоны предплечья. В качестве примера переломовывиха можно назвать травмы Галеацци и Монтеджи.
Степень повреждения
Травма костной ткани может быть частичной, при которой ткань только треснула. Если трещина прошла не более половины диаметра кости, то такой инцидент классифицируется как неполный перелом или надлом. Иногда кость растрескивается почти на весь диаметр, однако остается часть здорового участка. В этом случае в классификации употребляется термин «трещина». Если же линия слома обширна и образовывает костные отломки, то такой перелом считается полным.
Эту кость делят на три отдела- проксимальный, диафизарный и дистальный.
Проксимальный отдел включает в себя головку бедра, шейку, вертельную зону и подвертельную область. Различают внутрисуставные и внесуставные переломы проксимального отдела бедренной кости. К внутрисуставным относят: переломы головки бедренной кости и переломы шейки бедра. Последние подразделяют на субкапитальные, чресшейные и базицервикальные. Первые два вида относили к внутрисуставным, третий-к внесуставным. Почти все переломы шейки бывают, во- первых оскольчатыми,и, во вторых, не бывает чисто субкапитальных, чресшейных и базицервикальных переломов. Обычно вверху шейки перелом субкапитальный, а внизу чресшейные далее базицервикальный. Вот почему все переломы шейки бедра надо относить к внутрисуставным переломам, нуждающимся в оперативном лечении. К внесуставным переломам проксимального отдела относят переломы вертельной зоны и подвертельные переломы. И те и другие бывают неоскольчатые, малооскольчатые многооскольчатые.
Переломы диафизарнго отдела кости могут быть одинарные (тогда имеется два отломка- верхний и нижний), двойные (тогда имеется три отломка- верхний, средний и нижний) и тройные (тогда имеется четыре отломка). По направлению линии излома они могут быть поперечные, косые, косопоперечные, винтообразные, зубовидные. По числу осколков- неоскольчатые, малооскольчатые и многооскольчатые. С точки зрения выбора целесообразной конструкции для остеосинтеза диафизарные переломы бедренной кости целеообразно делить на истмальные супраистмальные и субистмальные переломы (Зверев 1992 г).
Переломы дистального отдела бедренной кости делят на внутрисуставные и внесуставные. К внутрисуставным относят переломы мыщелков (переломы мыщелков), Т-образные и V- образные переломы (полные). Они могут быть неоскольчатые и оскольчатые. К внесуставным переломам дистального отдела бедра относят эпифизиолизы бедра (бывают у детей и у юношей), надмыщелковые косые и поперечные переломы (они могут быть неоскольчатые и оскольчатые), низкие переломы бедренной кости (на границе метафиза и диафиза). Все эти переломы бывают неоскольчатые, мало- и многооскольчатые.
92 Множественные клапанные переломы ребер.
Множественные переломы - переломы более 6 ребер. Эта тяжелая травма груди, часто сопровождается такими осложнениями, как пневмоторакс, подкожная эмфизема, гемоторакс, ушибсердца, синдром сдавления груди. На ФАПе фельдшер внимательно обследует больного с множественными переломами ребер - определяет частоту пульса, величину АД, число дыханий в минуту (если чаще, чем 22, то надо объяснить причину дыхательной недостаточности), пальпирует ребра и определяет, где есть переломы; пальпирует реберные дуги (перелом хрящевых порций), грудину (исключить возможность перелома грудины). Если на глаз не видно подкожной эмфиземы, то при поверхностной пальпации надо попытаться найти крепитацию воздуха. При перкуссии груди, если нет распространенной подкожной эмфиземы, можно найти укорочение перкуторного звука (гемоторакс, ушиб легкого, ателектаз), смещение средостения в противоположную сторону (гемоторакс) или в сторону повреждения (ателектаз), расширение границ верхнего средостения (кровоизлияние - гемомедиастинум - или отрыв крупных артериальных стволов от дуги аорты). При аускультации определяется и сравнивается проводимость дыхания с обеих сторон; ослабление дыхательных шумов бывает при пневмотораксе, пульмоните (ушибе легкого) и гемопневмотораксе. У больного с множественными переломами ребер надо непременно исключить возможность повреждения полых и паренхиматозных органов живота. Если они целы - то язык влажный, живот не вздут, брюшная стенка участвует в дыхании, больной втягивает брюшную стенку и надувает ее; сохранена печеночная тупость, нет укорочения перкуторного звука в отлогих местах живота (особенно важно проверить это в положении на боку), при аускультации выслушивается перистальтика кишечника. Если в плевральной полости на стороне перелома ребер определяется пневмоторакс, но легочной недостаточности нет (число дыханий не превышает 20-22 в минуту), то фельдшер вызывает из районной больницы скорую помощь, ставит в известность хирурга о больном и транспортирует его (обязательно в сопровождении фельдшера).
Перед транспортировкой больному дается анальгин 0,5 г, если возможно - вводится 2% раствор промедона 1 мл внутримышечно. Если имеются признаки напряженного пневмоторакса (больной раздут воздухом, налицо дыхательная и сердечная недостаточность - дыхание и пульс учащены, кожные покровы серо-синюшные), то необходимо спунктировать больного толстой иглой и, получив струю сжатого воздуха, оставить иглу, фиксировав ее к коже грудной стенки двумя полосками липкого пластыря. Таким образом, напряженный гемоторакс переводится в открытый. Больной транспортируется с иглой в районную больницу. Нельзя больного транспортировать с напряженным пневмотораксом. Ухудшение тяжелого состояния и смерть могут наступить во время транспортировки. В районной больнице больной с множественными переломами ребер обязательно госпитализируется. После подробного клинического обследования (осмотр, пальпация, аускультация, перкуссия груди, осмотр живота, изучение мочи - нет ли поврежения почек) выполняется ЭКГ (ушиб сердца), рентгенограмма груди - наличие гемоторак- са, его величина; наличие пневмоторакса и степень сдавления легкого воздухом; кро- воизлияние в ткани легкого - пульмонит (участок затемнения под легким при свободном от крови синусе); границы средостения, возможное смещение его в здоровую (гемоторакс) или больную (ателектаз) сторону; нет ли серпа газа под диафрагмой справа - свободный газ в животе при повреждении полых органов. При переломах ребер в нижних отделах груди выполняется микроскопия мочи (ушиб почек). Если у больного есть гемоторакс (малой или средней величины), выполняется пункция, удаляется кровь, отмывается плевральная полость, в нее вводится раствор пенициллина. При пневмотораксе выполняется пункция во 2 межреберье по средней ключичной линии, удаляется воздух. После пункции плевральной полости вновь делается рентгеновский снимок, определяется полнота удаления крови, полнота расправления легкого.
Лечение множественных переломов ребер с парадоксальными смещениями грудной стенки. Множественные переломы иногда образуют своеобразный клапан грудной стенки, который при вдохе западает, исключая возможность полного растяжения легочной паренхимы. В какой-то степени страдает и диафрагмальное дыхание из-за болей. Нарушения внешнего дыхания усиливаются и нарастающей секреторно вентиляционной обструкцией (больной из-за болей и тяжелого состояния не откашливает мокроту и «утопает» в ней). Все это усугубляется часто сопутствующим гемотораксом, пневмотораксом. Может быть и повреждение диафрагмы. Состояние пострадавшего во многом определяется и тем, на каком участке грудной стенки расположен клапан. Если клапан расположен сзади (ребра сломаны по околопозвоночной и средней подмышечной линии), то он придавливается к постели в положении больного на спине, поэтому расстройства дыхания не столь велики. Если клапан располагается спереди (ребра сломаны с одной стороны по средней ключичной и подмышечной линии), то смещения грудной стенки значительны и дыхательная недостаточность быстро нарастает. На ФАГТе такому больному можно как-то помочь, наклеив на грудную стенку липкий пластырь широкими длинными полосами, захватывающими как клапан, так и здоровые участки грудной стенки. Больного следует срочно транспортировать в районную больницу. Но не надо для этого скорее брать любой транспорт. Надо вызвать санитарную авиацию с реанимационной бригадой, чтобы они на ФАПе смогли организоватьуправляемое дыхание на период транспортировки в отделение торакальной хирургии. Если это невозможно, то о тяжелом больном с парадоксальными смешениями грудной стенки ставится в известность хирург и анестезиолог районной больницы. Анестезиолог должен прибыть со скорой помощью и на ФАПе оказать нужную помощь пострадавшему - ввести обезболивающие препараты, при необходимости ввести больного в наркоз и наладить управляемое дыхание. В районной больнице больной должен быть доставлен в чистую перевязочную, обследован (площадь и расположение клапана, гемоторакса, пневмоторакса); при возможности надо выполнить рентгеновские снимки груди, по показаниям делается плевральная пункция для удаления воздуха и крови (плевральная пункция при очень тяжелом состоянии больного имеет большее значение для травматолога, нежели рентгенография груди). При пункции во 2 межреберье определяется; есть ли воздух в плевральной полости, а при пункции в нижних отделах (5-6-7 межреберье по задней подмышечной линии) - есть ли кровь. Множественные переломы ребер в хирургическом отделении районной больницы можно лечить скелетным вытяжением за костную основу «клапана» грудной стенки.
Техника скелетного вытяжения за грудину и ребра при парадоксальных смещениях грудной стенки Если «клапаном» является передняя грудная стенка с грудиной (множественные переломы с двух сторон), то вытяжение следует наложить за грудину одними или двумя пулевыми щипцами (используемыми в гинекологии для захватывания шейки матки). Под местной анестезией по краям грудины на уровне 3-4 межреберья делаются два прокола кожи у края грудины длиной 1 см каждый. В каждый из них вставляется острая бранша пулевых щипцов. Они сжатием бранши заводятся в грудину. Следует сразу предостеречь от одной маленькой, но значимой технической ошибки - бранши не надо сводить максимально, чтобы защелкнуть зажим ручек. Тогда уже через день острые бранши продавливают грудину, и щипцы выходят из грудины (пролежень от давления). Поэтому кольца ручек связывают между собой шелковой лигатурой, не сцепляя захват. За эту связку через стальную пружину-демпфер на балканской раме с двумя шарикоподшипниковыми блоками накладывается скелетное вытяжение грузом до 2 кг (рис. 21.4). Если «клапан» большой и одного вытяжения недостаточно, то вторыми пулевыми щипцами захватывается мечевидный отросток. Если центр «клапана» приходится на ребра, то накладывается скелетное вытяжение только за одно или два ребра.
Техника скелетного вытяжения за ребра
В месте наибольшего западения клапана делается местная анестезия. Разрез мягких тканей длиной 3-4 см по ходу ребра. Круглой большой иглой под ребро подводится шелковая нить. Иглой оба ее конца проводятся через ткани и кожу на 2 см в сторону от разреза. Разрез зашивается отдельными швами. Оба конца нити связываются между собой. Вставляется ближе к коже распорка, чтобы нить не сдавливала кожу. За эту нить через пружину накладывается скелетное вытяжение грузом 1,5-2 кг. Вытяжение за грудину и ребра осуществляется 10-12 дней. Образующаяся между отломками ребер первичная мозоль обеспечивает достаточную каркасность груди, и парадоксальное смещение «клапана» исчезает.
| " |
