Этиология. Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит может быть идиопатическим и вторичным (при СКВ, криоглобулине-мии, хронической вирусной или бактериальной инфекции, повреждении клубочков лекарственными средствами, токсинами, метаболитами).
Патоморфология. Существует три типа патологических изменений при мембранозно-пролиферативном гломерулонефрите. Для всех форм характерны пролиферация клеток мезангия и увеличение объёма мезангиального матрикса (капиллярный клубочек приобретает дольчатость), а также утолщение базальной мембраны. Это утолщение отражает факт образования новых базальных мембран. Такая удвоенность базальных мембран видна при электронной микроскопии и некоторых специальных методах подготовки материала (в частности, при импрегнации солями серебра). При этом мезангиальные клетки оказываются между новой и старой базальной мембранами
позитивной иммунофлюоресценции в отношении IgG, C3 и пропердина
Гломерулонефрит мембранозно-пролиферативный - клиническая картина
Лечение:
Термин впервые был употреблен в 1958 году Kark и соавт. и затем включен в классификации Fiaschi и соавт. (1959); Blainer и соавт. (1960) и др. Однако с самого начала этот термин страдал неопределенностью. Одни считают, что мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит представляет собой простое сочетание пролиферативных и мембранозных изменений (выше указывалось, что «истинный мембранозный гломерулонефрит» не сопровождается клеточной пролиферацией); допускается также существование очаговой и диффузной формы мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита (Fiaschi и соавт., 1959; В. В. Серов, 1973, и др.). Трудности заключаются в том, что до сих пор некоторые исследователи относят любое утолщение базальных мембран капилляров - очаговое или диффузное- к мембранозному гломерулонефриту (Schwartz и соавт., 1970). Однако существует форма гломерулонефрита, для которой сочетание диффузного утолщения базальных мембран капилляров с пролиферацией клеток клубочков является характерным. В клубочках при этом обычно выражена дольчатость. Впервые подобные изменения были описаны Allen в 1951 году в качестве лобулярного гломерулонефрита (что, в частности, породило дискуссию о толщине базальных мембран при лобулярном гломерулонефрите). В дальнейшем было показано, что диффузное утолщение базальных мембран в сочетании с диффузной пролиферацией мезангиальных и эндотелиальных клеток клубочков может быть использовано в качестве критерия мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита, отличающегося особенностями морфологии и своеобразной клинической картиной (Burkholder и соавт., 1970; West и McAdams, 1970; Б. Н. Цибель, 1972).
Рис. 14. Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит (биоптат).
Дольчатость клубочка, увеличенное количество клеток, утолщенные базальные мембраны капилляров по периферии долек. Окраска гематоксилин-эозином, Ув. 300.
Рис. 15. Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит (биоптат).
Диффузное утолщение базальных мембран капилляров, в большинстве своем не воспринимающих серебро. Утолщенный мезангиальный остов интенсивно серебрится. Импрегнация по Джонсу-Моури. Ув. 1300.
Клубочки обычно имеют дольчатое строение (рис. 14) и в этом отношении напоминают лобулярный гломерулонефрит (Mandalenakis и соавт., 1971). Количество клеток увеличено в 2-2,5 раза, большая часть их располагается в центрах долек. Базальные мембраны капилляров утолщены, выглядят как гомогенные ленты и окрашиваются в розовый цвет гематоксилин-эозином, в желтый - пикрофуксином, в красный - при PAS-реакции. При применении некоторых других окрасок обнаруживается значительное изменение тинкториальных свойств базальных мембран, не встречающееся ни при каких других поражениях клубочков. При окраске азаном базальные мембраны, как правило, не воспринимают анилиновый синий и окрашиваются в красный цвет азокармином. Однако наиболее четкое изменение тинкториальных свойств базальных мембран обнаруживается при серебрении по методу Джонса или в его модификациях. Базальные мембраны не воспринимают серебро и окрашиваются дополнительным красителем (например, оранж Ж)- В то же время утолщенные и разволокненные мезангиальные волокна серебрятся довольно интенсивно (рис. 15). Это изменение тинкториальных свойств базальных мембран может служить четким дифференциальным признаком мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита (Burkholder и соавт., 1970; West и McAdams, 1970).
Впервые подобные изменения базальных мембран при нефротическом синдроме наблюдал Jones (1957) и отнес их к эволюции мембранозного гломерулонефрита. Однако, как показывают наблюдения других авторов и наши собственные исследования, эти изменения обнаруживаются и в случаях с клинической давностью заболевания в несколько месяцев, причем шиповидные выступы, характерные для мембранозного гломерулонефрита, не встречаются при любой продолжительности заболевания. На преимущественную пролиферацию мезангиальных клеток и увеличение мезангиального матрикса при этой форме гломерулонефрита, в связи с чем в клубочках становится отчетливой дольчатость, указывают Mandalenakis и соавт. (1971); Michael и соавт. (1971); West и McAdams (1970); Burkholder и соавт. (1970). Сущность изменений базальных мембран и патогенез мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита представляются неясными. Заболевание встречается преимущественно в подростковом возрасте, характеризуется нефротическим синдромом, длительным, сравнительно доброкачественным течением со спонтанными ремиссиями, низким уровнем сывороточного комплемента, отсутствием эффекта от стероидной и иммунодепрессантной терапии (West и McAdams, 1970). Burkholder и соавт. (1970) нашли отложения в базальных мембранах IgG- и IgM-глобулина. Напротив, Holland и Benett (1972) нашли в базальных мембранах преимущественно отложение βIC-глобулина, a IgG лишь в незначительном количестве. Авторы сомневаются в иммунной природе этой формы гломерулонефрита и отмечают несоответствие постоянно низкого уровня комплемента длительным ремиссиям в течении заболевания. В этой связи представляет интерес эволюция морфологических изменений в клубочках. Herdman и соавт. (1970) наблюдали уменьшение толщины базальных мембран при повторной биопсии в случае мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита. Мы установили при повторной биопсии с клинической ремиссией не только уменьшение толщины базальных мембран, но и частичное формирование новых с восстановлением их тинкториальных свойств. Процесс протекал с участием подоцитов и сопровождался уменьшением до нормы количества мезангиальных клеток (рис. 16). Эти изменения могут соответствовать клинической ремиссии заболевания. Возможно, фиксация комплемента вызывает разрушение собственных гликопротеидов базальных мембран капилляров и инфильтрацию мембран гликопротеидами плазмы; тинкториальные свойства откладывающегося белка отличаются от мембран.
Рис. 16. Повторный биоптат того же больного, что на рис. 15, взятый через 2 года.
Мембраны капилляров по сравнению с предыдущим исследованием значительно тоньше, местами не отличимы от нормальных, часть из них серебрится. Мезангиальный остов также значительно тоньше. Импрегнация и увеличение те же,
что на рис. 15.
Восстановление тинкториальных свойств возможно только при восстановлении самой мембраны. Заболевание характеризуется сравнительно длительным течением, однако постепенно клубочки могут гиалинизироваться и развивается почечная недостаточность (Jones, 1957; Mandalenakis и соавт., 1971). Тинкториальные свойства мембраны, характерные для этой формы гломерулонефрита, сохраняются в оставшихся клубочках и могут быть использованы для дифференциальной диагностики и на секционном материале. Изменения в канальцах соответствуют фазе течения заболевания - при нефротическом синдроме в эпителии проксимальных извитых канальцев могут накапливаться белок и липиды, при почечной недостаточности отмечаются атрофия канальцев и понефронное запустевание.
Дифференциальный диагноз в ранних стадиях заболевания, когда пролиферация выражена слабее, проводится с мембранозным гломерулонефритом. Единственным достоверным диагностическим признаком является потеря аргирофилии базальными мембранами при серебрении по Джонсу - Моури в случае мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита и наличие серебрящихся шипов на несколько истонченной мембране при мембранозном гломерулонефрите. В более поздних стадиях заболевания, при наличии выраженной дольчатой структуры клубочков, пролиферации и утолщения мембран, дифференцировка проводится с лобулярным гломерулонефритом. И в этом случае достоверным признаком является отношение базальных мембран к серебру. При лобулярном гломерулонефрите аргирофилия базальных мембран при серебрении по Джонсу - Моури всегда сохраняется или нарастает по мере утолщения базальных мембран, в то время как при мембранозно-пролиферативном гломерулонефрите сродство мембран к серебру полностью или частично (в случаях восстановления мембран) теряется *.
* Для получения удовлетворительных результатов при серебрении толщина парафиновых срезов не должна превышать 3 мкм.
Мембрано-пролиферативный ГН - гетерогенная группа заболеваний, которые имеют смешанные нефритические и нефротические черты и морфологические характеристики. Главным образом они встречаются у детей. Причина мембрано-пролиферативного гломерулонефрита - отложение иммунных комплексов, которое имеет идиопатический или вторичный по отношению к системной патологии характер. Диагноз мембрано-пролиферативного гломерулонефрита подтверждают почки. Прогноз, как правило, неблагоприятный. Лечение мембрано-пролиферативного гломерулонефрита включает антитромбоцитарные препараты и глюкокортикоиды.
Мембрано-пролиферативный ГН - группа иммуноопосредованных нарушений, характеризующихся гистологически утолщением БМК и пролиферативными изменения при световой микроскопии. Выделяют три типа, у каждого из которых могут быть первичные или вторичные причины. Первичные формы встречают у детей и молодых лиц в 8-30 лет, они ответственны за 10 % всех случаев НС у детей, в то время как вторичные формы имеют тенденцию поражать взрослых, старше 30 лет. Мужчины и женщины заболевают одинаково часто; известны семейные случаи некоторых типов заболевания. Предполагают, что генетические факторы играют определенную роль, по крайней мере в некоторых случаях.
Тип составляет 80-85 % случаев. Он обычно возникает вторично на фоне системных иммунных заболеваний, хронических инфекционных процессов, злокачественных новообразований и других нарушений.
Тип составляет 15-20 %. Он, вероятно, является аутоиммунным заболеванием, при котором аутоантитела gG связывает конвертазу СЗ, делая последний устойчивым к инактивации; иммунофлуоресцентное окрашивание выявляет СЗ вокруг плотных включений и в мезангиуме.
Тип, как считают, является нарушением, подобным типу. Причина неизвестна, но может быть связана с отложением иммунных комплексов. Аутоантитела gG против терминальных компонентов комплемента выявлены у 70 % пациентов.
Симптомы мембрано-пролиферативного гломерулонефрита
Симптомы соответствуют таковым при нефротическом синдроме в 60-80 % случаев. Симптомы нефритического синдрома представлены в 15-20 % случаев и типа и более часто -при типе болезни. На момент установления диагноза у 30 % пациентов есть артериальная гипертензия, а у 20 % - . Артериальная гипертензия часто развивается даже до снижения скорости клубочковой фильтрации. Пациенты с типом заболевания имеют высокую частоту глазных расстройств, которые, в конечном счете, нарушают зрение.
Диагноз мембрано-пролиферативного гломерулонефрита
Диагноз основывается на результатах биопсии почки. Профили комплемента сыворотки крови чаще изменены при мембрано-пролиферативном ГН, чем при других гломерулярных заболеваниях, и представляют диагностическое значение; гипокомплементемия является многофакторной по происхождению и считается маркером болезни, а не причиной. При типе заболевания концентрация СЗ чаще снижена, чем С4, на момент установления диагноза, далее он уменьшается при наблюдении, но в конечном счете нормализуется. Содержание СЗ чаще и интенсивнее уменьшается при типе болезни. При типе концентрация СЗ снижена, а С4 остается в норме. Нефритический фактор СЗ обнаруживают у 80 % пациентов с типом и у некоторых пациентов с типом ГН. Нефритический фактор терминального комплемента выявляется в 20 % при типе, в редких случаях при типе и 70% случаев типа болезни.
Серологические тесты обязательны для уточнения вторичных причин ГН типа. Клинический анализ крови, получаемый в ходе диагностики, демонстрирует нормохромнонормоци-тарную , часто не пропорциональную стадии , и тромбоцитопению потребления.
Прогноз и лечение гломерулонефрита мембрано-пролиферативного у детей
Мембрано-пролиферативный ГН типа зачастую прогрессирует медленно. Тип прогрессирует заметно быстрее. В целом отдаленный прогноз неблагоприятный. Терминальная стадия почечной недостаточности развивается у 50 % пациентов в течение 3-5 лет и у 75 % в течение 10 лет; спустя 5 лет, только у 25 % пациентов сохранена нормальная почечная функция. Спонтанная ремиссия встречается у менее 5 % пациентов. Мембрано-пролиферативный ГН типа рецидивирует в 30 % случаев после трансплантации; тип рецидивирует в 90 % случаев.
Специфическая терапия, вероятно, не показана больным с протеинурией «не нефротического диапазона», поскольку заболевание обычно медленно прогрессирует. Детям с протеинурией «нефротического диапазона» назначают преднизолон 2,5 мг/кг внутрь 1 раз в день через день в течение года с последующим переходом на поддерживающую дозу 20 мг через день в течение 3-10 лет, которая может стабилизировать почечную функцию. Однако глюкокортикоиды могут вызвать задержку роста и артериальную гипертензию. У взрослых дипиридамол с ацетилсалициловой кислотой в течение года, похоже, может стабилизировать почечную функцию, спустя 3-5 лет от начала заболевания, но через 10 лет нет отличия от плацебо. Длительная терапия может потребоваться.
Дополнительные методы лечения мембрано-пролиферативного гломерулонефрита включают интерферона-2 при патологии, ассоциированной с , и плазмаферез с глюкокортикоидами при сопутствующей тяжелой криоглобулинемии или быстро прогрессирующем ГН. Ингибиторы АПФ могут уменьшить протеинурию и помочь контролировать артериальную гипертензию.
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ МЕМБРАНОЗНО-ПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ
мед.
Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит - хронический гломерулонефрит, характеризующийся пролиферацией мезангиальных клеток, утолщением стенки клубочковых капилляров, увеличением массы мезангиального матрикса, низким уровнем комплемента в сыворотке. Частота. 41% случаев идиопатического нефротического синдрома у детей и 30% случаев у взрослых. Мужчины и женщины поражаются в равной степени.
Этиология
Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит может быть идиопатическим и вторичным (при СКВ, криоглобулине-мии, хронической вирусной или бактериальной инфекции, повреждении клубочков лекарственными средствами, токсинами, метаболитами).Патоморфология. Существует три типа патологических изменений при мембранозно-пролиферативном гломерулонефрите. Для всех форм характерны пролиферация клеток мезангия и увеличение объёма мезангиального матрикса (капиллярный клубочек приобретает дольчатость), а также утолщение базальной мембраны. Это утолщение отражает факт образования новых базальных мембран. Такая удвоенность базальных мембран видна при электронной микроскопии и некоторых специальных методах подготовки материала (например, при импрегнации солями серебра). При этом мезангиальные клетки оказываются между новой и старой базальной мембранами
Тип I (идиопатический) характеризуется интактной базальной мембраной клубочков, подэндотелиальными и мезангиальными отложениями, значительным набуханием мезангия и позитивной иммуно-флюоресценцией в отношении IgG, Clq, С4, С2 и пропердина
Тип II (болезнь плотных депозитов) характеризуется наличием внутримем-бранозных и субэпителиальных отложений (бугорков) в 50% случаев, мезангиальных депозитов, умеренного набухания мезангия и
позитивной иммунофлюоресценции в отношении IgG, C3 и пропердина
Тип III характеризуется признаками истинного мембранозно-го гломерулонефрита и мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита I типа.
Клиническая картина
Симптомы вариабельны. Быстрая прогрессия в почечную недостаточность с отёками и выраженной артериальной гипертёнзией (острый нефрит)Гипокомплементемия, степень которой может служить ориентиром для определения активности заболевания.
Лечение:
Диета № 7аГлюкокортикоиды малоэффективны
Цитостатики
Циклофосфан - ежемесячная пульс-терапия (1 000 мг/сут в/в) в течение 1-2 лет
Циклоспорин 3-5 мг/кг/сут
НПВС
Индометацин 150 мг/сут длительно
Антиагреганты длительно
Дипиридамол 400-600 мг/сут
Ацетилсалициловая кислота 250-320 мг/сут
Хирургическое лечение - трансплантация почки; однако рецидив заболевания возможен и в трансплантированной почке.
Течение. В 50% случаев в течение 10 лет развивается хронический гломерулонефрит с терминальной стадией ХПН.
Синонимы
Гипокомплементарный персистирующий гломерулонефритДольковый гломерулонефрит
Мезангиокапиллярный гломерулонефрит
См. также , Гломерулонефрит мезангио-пролиферативный, Синдром нефро-тический, . Болезнь Бержё, Синдром нефритический хронический, Синдром нефритический, быстропрогрессирующий, Синдром нефритический острый МКБ N00.-N08. Гломерулярные болезни
Справочник по болезням . 2012 .
Смотреть что такое "ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ МЕМБРАНОЗНО-ПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ" в других словарях:
гломерулонефрит мембранозно-пролиферативный - (g. membranosoproliferativa; син.: Г. мезангиопролиферативный, Г. гипокомплементарный персистирующий) патоморфологический тип хронического Г., характеризующийся сочетанием признаков мембранозного и пролиферативного Г … Большой медицинский словарь
Гломерулонефрит - I Гломерулонефрит (лат. glomenilus клубочек + нефрит [ы] (Нефриты)) двустороннее диффузное иммунное воспаление почек с преимущественным поражением клубочков см. Нефриты. II Гломерулонефрит (glomerulonephritis; гломеруло (Гломерул) + Нефрит; син … Медицинская энциклопедия
Мед. Мембранозный гломерулонефрит гломерулонефрит с диффузным утолщением базальных мембран клубочковых капилляров (отчасти вследствие отложения Ig), клинически характеризующийся постепенным началом нефротического синдрома и длительно… … Справочник по болезням
гломерулонефрит гипокомплементарный персистирующий - (g. hypocomplementaria persistens) см. Гломерулонефрит мембранозно пролиферативный … Большой медицинский словарь
гломерулонефрит мезангиопролиферативный - (g. mesangioproliferativa) см. Гломерулонефрит мембранозно пролиферативный … Большой медицинский словарь Справочник по болезням
Мед. Острый нефритический синдром характеризуется внезапным возникновением гематурии и протеинурии, признаков азотемии (снижением скорости клубочковой фильтрации), задержкой в организме солей и воды, артериальной гипертёнзией. Этиология … … Справочник по болезням
Мед. Хронический нефритический синдром синдром, сопровождающий ряд заболеваний разной этиологии, характеризующийся диффузным склерозом клубочков, приводящим к ХПН, клинически проявляющийся протеинурией, цилиндрурией, гематурией и артериальной… … Справочник по болезням
Мембранозно - пролиферативный гломерулонефрит (МПГН, мезангиокапиллярный гломерулонефрит) — гломерулонефрит, характеризующийся мезангиальной пролиферацией и утолщением базальной мембраны клубочка. Статистические данные. 5-20 % всех случаев гломерулонефрита, от 30 до 40% случаев нефротического синдрома у детей и взрослых. Мужчины и женщины болеют одинаково часто.
Код по международной классификации болезней МКБ-10:
- N00.2
Причины
Этиология. Может быть идиопатическим и вторичным (при СКВ, криоглобулинемии, инфекции, повреждении клубочков ЛС и токсинами).
Патоморфология. Выделяют три (иногда четыре) типа МПГН. Для всех форм характерны пролиферация клеток мезангия, увеличение объёма мезангиального матрикса, утолщение базальной мембраны. Тип I (идиопатический) характеризуется интактной базальной мембраной, субэндотелиальными иммунными депозитами и позитивной иммунофлюоресценцией в отношении IgG, С1q, C4, C2 и пропердина. Тип II (болезнь плотных депозитов) — внутримембранозные депозиты и позитивная иммунофлюоресценция в отношении IgG, C3 и пропердина. Тип III — сочетанные признаки мембранозного гломерулонефрита (фрагментация базальной мембраны) и МПГН I типа. Тип IV — субэндотелиальные и субэпителиальные депозиты.
Симптомы (признаки)
Клиническая картина. Нефротический синдром — смешанная форма (с артериальной гипертензией, эритроцитурией, азотемией) . У 1/3 больных развивается быстропрогрессирующая почечная недостаточность с отёками и выраженной артериальной гипертензией.
Диагностика
Лабораторные данные. Гипокомплементемия.
Диагностическая тактика. Смешанная форма нефротического синдрома с относительно быстрым развитием почечной недостаточности всегда подозрительна в отношении МПГН. Диагноз верифицируют при биопсии.
Лечение
ЛЕЧЕНИЕ
Диета (см. Гломерулонефрит хронический).
Лечение первичного заболевания (HBV - и HCV - инфекции и др.).
Иммунодепрессивная терапия.. ГК обычно малоэффективны.. При протеинурии <3 г/сут и нормальной СКФ иммунодепрессивная терапия не показана.. При нефротическом синдроме: преднизолон в дозе 1 мг/кг внутрь или в сочетании с циклофосфамидом (хлорамбуцилом, азатиоприном) ежедневно в течение 2 мес или в виде пульсов 1 р/мес в течение 1-2 лет.. 3 - компонентная схема: цитостатики, антикоагулянты и антиагреганты (дипиридамол в дозе 400-600 мг/сут или ацетилсалициловая кислота в дозе 250-320 мг/сут); тем не менее преимущества в контролируемых исследованиях не доказаны.. Циклоспорин 3-5 мг/кг/сут в сочетании с низкими дозами преднизолона (данные неконтролируемых исследований).
Течение. Прогрессирующее в ХПН, ремиссии редки. 10 - летняя выживаемость составляет не более 50%, прогноз лучше при I типе. Рецидив заболевания возможен в трансплантированной почке.
Сокращение. МПГН — мембранозно - пролиферативный гломерулонефрит.
МКБ-10. N00.2 Острый нефритический синдром, диффузный мембранозный гломерулонефрит
