Эндоскопия горла как проводится. Эндоскопия горла

Эндоскопия горла и гортани (ларингоскопия) позволяет оценить состояние слизистой и голосовых связок и взять образцы тканей для исследования. Проводится обследование с помощью специального прибора - эндоскопа, оснащенного световолоконной оптикой. Современные аппараты выводят изображение на монитор. Ларингоскопия не требует подготовки, она безболезненна и занимает не больше 15 минут.

Показания

В зависимости от того, какой отдел глотки (верхний, средний или нижний) будет обследоваться, выбирается подходящий метод исследования:

• задняя риноскопия,
• фарингоскопия,
• прямая и непрямая ларингоскопия.

Показаны эти виды исследований при следующих состояниях:

• болях в ушах и горле неясного происхождения;
• осиплости или отсутствии голоса;
• наличии в мокроте при влажном кашле крови;
• травме гортани;
• подозрении на обструкцию;
• дискомфорте при глотании;
• ощущении в горле инородного тела.

Здоровая слизистая должна быть чистой, розового цвета и не иметь визуальных признаков воспаления. Если же врач замечает какие-то изменения, то это может говорить о патологии.

Противопоказания

Эндоскопия не проводится при эпилепсии, патологиях сердца, стенотическом дыхании, травмах шейного отдела позвоночника, аллергии на лекарства, применяемые при процедуре. Также противопоказанием является беременность.

Преимущества эндоскопии

Эндоскопическое исследование - очень информативный метод диагностики, который позволяет на ранней стадии выявить многие опасные заболевания. С помощью эндоскопа можно также брать подозрительные ткани для изучения, удалять инородные тела и различные новообразования.

Эта процедура выявляет причину нарушений дыхания и пропажи голоса. Она дает представление и о степени повреждения слизистых оболочек. Благодаря ей врач имеет возможность контролировать ход лечения и вовремя менять назначения.

Как проводится эндоскопия

Перед проведением исследования врач беседует с пациентом, чтобы узнать необходимые сведения о его здоровье и убедиться в отсутствии противопоказаний. Далее глотку обрабатывают препаратами, которые препятствуют образованию слизи, проводят местное обезболивание (обычно лидокаином) и закапывают в нос сосудосуживающие капли.

После этого через нос в гортань вводится гибкий ларингоскоп, который позволяет изучить состояние горла и голосовых связок. Врач осматривает носоглотку и заносит выявленные данные в протокол. Жесткий прибор применяется только под общим наркозом во время хирургической операции.

Также иногда выполняется непрямая ларингоскопия, для которой используются зеркала. Их вводят глубоко в горло, нужная область освещается отраженным светом от зеркала-рефлектора на голове врача. Однако этот способ менее информативен, чем гибкая ларингоскопия.

Стоимость исследования

В клинике «Медлайн-Сервис» можно пройти ларингоскопию по доступной цене. Наши опытные врачи внимательно относятся к пациентам и грамотно проводят диагностику. Записаться на прием можно через сайт или по телефону.

60270 0

При встрече с больным, предъявляющим жалобы на боли в горле или затруднение дыхания, врач в первую очередь оценивает его общее состояние, дыхательную функции гортани, прогнозирует возможность возникновения острого стеноза и при соответствующих показаниях оказывает экстренную помощь больному.

Анамнез

Уже с первых слов по характеру звучания голоса больного (гнусавость, осиплость, афоничность, дребезжание голоса, одышка, стридор и др.) можно составить представление о возможном заболевании. При оценке жалоб больного обращают внимание на их характер, давность, периодичность, динамику, зависимость от эндо- и экзогенных факторов, сопутствующих заболеваний.

Внешний осмотр. Внешнему осмотру подвергается область гортани, занимающая центральную часть передней поверхности шеи, поднижнечелюстная и над-грудинная области, боковые поверхности шеи, а также надключичные ямки. При осмотре оценивают состояние кожных покровов, состояние венозного рисунка, форму и положение гортани, наличие отека подкожной клетчатки, припухлостей, свищей и других признаков, свидетельствующих о воспалительных, опухолевых и иных поражениях гортани.

Пальпация

Пальпация гортани и передней поверхности шеи проводится при обычном положении головы и при ее запрокидывании, при этом оценивают рельеф пальпируемой области (рис. 1).

Рис. 1. Выступы и впадины предгортанной области: 1 — выступ подъязычной кости; 2 — подъязычно-щитовидная впадина; 3 — выступ щитовидного хряща (кадык, Адамово яблоко); 4 — межперстневидно-щитовидная впадина; 5 — выступ дуга перстневидного хряща; 6 — подгортанный выступ, образованный первыми кольцами трахеи; 7 — надгрудинная впадина; пяк — подъязычная кость; щх — щитовидный хрящ; пх — перстневидный хрящ; гр — грудина

При поверхностной пальпации оценивают консистенцию, подвижность и тургор кожи, покрывающей гортань и прилегающие области. При глубокой пальпации обследуют область подъязычной кости, пространство около углов нижней челюсти, затем спускаются по переднему и заднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы, определяя состояние лимфоузлов. Пальпируют надключичные ямки и области прикрепления грудиноключично-сосцевидной мышцы, боковые и затылочную поверхности шеи и лишь затем переходят к пальпации гортани. Ее охватывают с обеих сторон пальцами обеих рук, перебирая ее элементы. Оценивают форму, консистенцию, устанавливают возможное наличие болезненности и других ощущений. Затем смещают гортань вправо-влево, оценивая ее подвижность, а также возможное наличие звуковых феноменов — хруста (при переломах хрящей), крепитации (при эмфиземе). При пальпации области перстневидного хряща и конической связки нередко выявляют покрывающий их перешеек щитовидной железы. Ощупывая яремную ямку, просят больного сделать глотательное движение: при наличии эктопированной доли щитовидной железы может ощущаться ее толчок.

Ларингоскопия

Ларингоскопия — основной вид исследования гортани. Сложность метода заключается в том, что продольная ось гортани расположена под прямым углом к оси полости рта, из-за чего гортань не может быть осмотрена обычным путем. Осмотр гортани может быть проведен либо с помощью гортанного зеркала (непрямая ларингоскопия ), при использовании которого ларингоскопическая картина представляется в виде зеркального отображения, либо при помощи специальных директоскопов, предназначенных для прямой ларингоскопии .

Для непрямой ларингоскопии используют плоские гортанные зеркала, подобные тем, которые используют для задней зеркальной эпифарингоскопии. Чтобы избежать запотевания зеркала, его подогревают на спиртовке зеркальной поверхностью к пламени или в горячей воде. Перед введением зеркала в полость рта проверяют его температуру прикосновением задней металлической поверхностью к коже тыльной поверхности кисти исследующего.

Непрямую ларингоскопию проводят в трех позициях обследуемого: 1) в положении сидя с несколько наклоненным вперед туловищем и слегка отклоненной кзади головой; 2) в позиции Киллиана (рис. 2, а) для лучшего обзора задних отделов гортани; в этой позиции врач осматривает гортань снизу, стоя перед обследуемым на одном колене, а он наклоняет голову книзу; 3) в позиции Тюрка (б) для осмотра передней стенки гортани, при которой обследуемый запрокидывает голову, а врач проводит осмотр сверху, стоя перед ним.

Рис. 2. Направление хода лучей и оси зрения при непрямой ларингоскопии в позиции Киллиана (а) и Тюрка (б)

Врач правой рукой берет рукоятку с укрепленным в ней зеркалом, как писчее перо, так чтобы зеркальная поверхность была направлена под углом вниз. Обследуемый широко раскрывает рот и максимально высовывает язык. Врач I и III пальцами левой руки захватывает обернутый в марлевую салфетку язык и удерживает его в высунутом состоянии, в это же время II пальцем этой же руки приподнимает верхнюю губу для лучшего обзора осматриваемой области, направляет луч света в полость рта и вводит в нее зеркало. Тыльной поверхностью зеркало прижимает к мягкому небу, отодвигая его кзади и кверху. При введении зеркала в полость рта не следует касаться корня языка и задней стенки глотки, чтобы не вызвать глоточного рефлекса. Шток и рукоятка зеркала опираются на левый угол рта, а поверхность его должна быть ориентирована таким образом, чтобы она образовала с осью полости рта угол в 45°. Световой поток, направленный на зеркало и отраженный от него, освещает полость гортани. Гортань осматривают при спокойном и форсированном дыхании обследуемого, затем при фонации звуков «и» и «э», что способствует более полному осмотру надгортанного пространства и гортани. При фонации возникает смыкание голосовых складок.

Самым частым препятствием при непрямой ларингоскопии является выраженный глоточный рефлекс. Для его подавления существуют некоторые приемы. Например, обследуемому предлагают производить в уме обратный отсчет двузначных чисел или, сцепив кисти, тянуть их изо всех сил. Предлагают также обследуемому самому удерживать свой язык. Этот прием необходим и в том случае, когда врачу необходимо проводить в гортани некоторые манипуляции, например удаление фибромы на голосовой складке.

При неукротимом рвотном рефлексе прибегают к аппликационной анестезии глотки и корня языка. У детей младшего возраста непрямая ларингоскопия практически не удается, поэтому при необходимости обязательного осмотра гортани (например, при ее папилломатозе) прибегают к прямой ларингоскопии под наркозом.

Ларингоскопическая картина гортани при непрямой ларингоскопии представляется в зеркальном отражении (рис. 3): сверху видны передние отделы гортани, нередко прикрытые у комиссуры надгортанником; задние отделы, в том числе черпаловидные хрящи и межчерпаловидное пространство, отображаются в нижней части зеркала.

Рис. 3. Внутренний вид гортани при непрямой ларингоскопии: 1 — корень языка; 2 — надгортанник; 3 — бугорок надгортанника; 4 — свободный край надгортанника; 5 — черпалонадгортанная складка; 6 — складки преддверия; 7 — голосовые складки; 8 — желудочек гортани; 9 — черпаловидный хрящ с рожковидным хрящом; 10 — клиновидный хрящ; 11 — межчерпаловидное пространство

При непрямой ларингоскопии осмотр гортани возможен только одним левым глазом, смотрящим через отверстие лобного рефлектора (в чем легко убедиться при закрытии этого глаза). Поэтому все элементы гортани видны в одной плоскости, хотя голосовые складки располагаются на 3-4 см ниже края надгортанника. Боковые стенки гортани визуализируются резко укороченными. Сверху, то есть фактически спереди, видна часть корня языка с язычной миндалиной (1), затем бледно-розовый надгортанник (2), свободный край которого при фонации звука «и» поднимается, освобождая для обозрения полость гортани. Непосредственно под надгортанником в центре его края иногда можно увидеть небольшой бугорок надгортанника (3), образованный ножкой надгортанника. Ниже и кзади надгортанника, расходясь от угла щитовидного хряща и комиссуры к черпаловидным хрящам, расположены голосовые складки (7) белесовато-перламутрового цвета, легко идентифицирующиеся по характерным трепетным движениям, чутко реагирующие даже на незначительную попытку фонации.

В норме края голосовых складок ровные, гладкие; при вдохе они несколько расходятся; во время глубокого вдоха они расходятся на максимальное расстояние и становятся обозримыми верхние кольца трахеи, а иногда даже киль бифуркации трахеи. В верхнелатеральных областях полости гортани над голосовыми складками видны розовые и более массивные складки преддверия (6). Они отделены от голосовых складок входом в желудочки гортани. Межчерпаловидное пространство (11), являющееся как бы основанием треугольной щели гортани, ограничено черпаловидными хрящами, которые видны в виде двух булавовидных утолщений (9), покрытых розовой слизистой оболочкой. При фонации видно, как они вращаются навстречу друг другу своими передними частями и сближают прикрепленные к ним голосовые складки. Слизистая оболочка, покрывающая заднюю стенку гортани, при расхождении черпаловидных хрящей на вдохе становится гладкой; при фонации, когда черпаловидные хрящи сближаются, она собирается в мелкие складки. У некоторых лиц черпаловидные хрящи соприкасаются настолько тесно, что как бы заходят друг за друга. От черпаловидных хрящей направляются вверх и вперед черпало-надгортанные складки (5), которые достигают латеральных краев надгортанника и вместе с ним служат верхней границей входа в гортань. Иногда, при субатрофичной слизистой оболочке, в толще черпалонадгортанных складок можно видеть небольшие возвышения над черпаловидными хрящами — это рожковидные (санториниевы) хрящи; латеральнее них располагаются врисберговы хрящи (10).

Цвет слизистой оболочки гортани необходимо оценивать в соответствии с анамнезом заболевания и другими клиническими признаками, поскольку в норме он не отличается постоянством и нередко зависит от вредных привычек и воздействия профвредностей. У гипотрофичных лиц астенического телосложения цвет слизистой оболочки гортани обычно бледно-розовый; у нормостеников — розовый; у лиц тучных, полнокровных (гиперстеников) или курильщиков цвет слизистой оболочки гортани может быть от красного до синюшного без выраженных признаков заболевания этого органа. При воздействии профессиональных вредностей (пыль, пары едких веществ) слизистая оболочка приобретает лакированный оттенок — признак атрофического процесса.

Прямая ларингоскопия

Прямая ларингоскопия позволяет осматривать внутреннее строение гортани в прямом изображении и производить в достаточно широком объеме различные манипуляции на ее структурах (удаление полипов, фибром, папиллом обычными, крио- или лазерохирургическими методами), а также проводить экстренную или плановую интубацию. Этот метод введен в практику М. Кирштейном в 1895 г. и в последующем неоднократно усовершенствовался. Метод основан на применении жесткого директоскопа , введение которого в гортаноглотку через ротовую полость становится возможным благодаря эластичности и податливости окружающих тканей.

Показания к прямой ларингоскопии многочисленны, и их число непрерывно растет. Этот способ широко используется в детской оториноларингологии. Для детей раннего возраста используют цельный ларингоскоп с несъемной рукояткой и неподвижным шпателем. Для подростков и взрослых применяют ларингоскопы со съемной рукояткой и выдвижной пластиной шпателя.

Противопоказаниями служат выраженное стенотическое дыхание, сердечнососудистая недостаточность, эпилепсия с низким порогом судорожной готовности, поражения шейных позвонков, не допускающих запрокидывания головы, аневризма аорты. Временными или относительными противопоказаниями служат острые воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта, глотки, гортани, кровотечения из глотки и гортани.

У детей раннего возраста прямую ларингоскопию проводят без анестезии; у детей младшего возраста — под наркозом; старшего возраста — либо под наркозом, либо под местной анестезией с соответствующей премедикацией, как и у взрослых. Для местной анестезии могут быть применены различные анестетики аппликационного действия в сочетании с седативными и противосудорожными препаратами. Для понижения общей чувствительности, мышечного напряжения и слюноотделения обследуемому за 1 ч до процедуры дают одну таблетку фенобарбитала (0,1 г) и одну таблетку сибазона (0,005 г). За 30-40 мин подкожно вводят 0,5-1,0 мл 1% раствора промедола и 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина сульфата . За 10-15 мин до процедуры проводят аппликационную анестезию (2 мл 2% раствора дикаина ). За 30 мин до указанной премедикации во избежание анафилактического шока рекомендуют внутримышечное введение 1-5 мл 1% раствора димедрола или 1-2 мл 2,5% раствора дипразина (пипольфена).

Положение обследуемого может быть различным и определяется в основном состоянием пациента. Исследование можно проводить в положении сидя, лежа на спине, реже в положении на боку или на животе.

Процедура прямой ларингоскопии состоит из трех этапов (рис. 4).

Рис. 4. Этапы прямой ларингоскопии: а — первый этап; б — второй этап; в — третий этап; в кружках приведена эндоскопическая картина, соответствующая каждому этапу; стрелками указаны направления давления на ткани гортани соответствующих частей ларингоскопа

Первый этап (а) может быть проведен в трех вариантах: 1) при высунутом языке, который удерживают посредством марлевой салфетки; 2) при обычном положении языка в полости рта; 3) при введении шпателя со стороны угла рта. При всех вариантах верхнюю губу отодвигают кверху и голову пациента несколько отклоняют назад. Первый этап завершается отдавливанием корня языка книзу и проведением шпателя к краю надгортанника.

На втором этапе (б) конец шпателя слегка приподнимают, заводят за край надгортанника и продвигают на 1 см; после этого конец шпателя опускают вниз, накрывая надгортанник. Шпатель при этом движении давит на верхние резцы (это давление не должно быть чрезмерным; при наличии съемных протезов их предварительно снимают). Правильность введения шпателя подтверждается появлением в поле зрения голосовых складок.

Перед третьим этапом (в) голову больного отклоняют кзади еще больше. Язык, если его удерживали, отпускают. Обследующий усиливает давление шпателя на корень языка и надгортанник (см. направление стрелок) и, придерживаясь срединной плоскости, располагает шпатель отвесно (при положении обследуемого сидя) или соответственно продольной оси гортани (при положении обследуемого лежа). В обоих случаях конец шпателя направляют к средней части дыхательной щели. При этом в поле зрения попадает сначала задняя стенка гортани, затем преддверные и голосовые складки, желудочки гортани. Для лучшего обзора передних отделов гортани следует несколько отжать корень языка книзу.

К особым видам прямой ларингоскопии относится опорная и подвесная ларингоскопия (рис. 5).

Рис. 5. Устройства для опорной (а) прямой ларингоскопии; б — схематическое изображение прямой подвесной ларингоскопии

Современные ларингоскопы для подвесной и опорной ларингоскопии представляют собой сложно устроенные комплексы, в состав которых входят шпатели различных размеров и наборы различного хирургического инструментария, специально приспособленного для эндоларингеальных микроманипуляций. Эти комплексы снабжены устройствами для инжекционной вентиляции легких, наркоза и видеотехникой, позволяющей производить хирургические вмешательства с использованием операционного микроскопа и видеомонитора.

Для визуального исследования гортани широко используют метод микроларингоскопии , позволяющий увеличивать внутренние структуры гортани. Более удобными для осмотра труднодоступных ее участков являются волоконно-оптические устройства, которые применяют, в частности, при функциональных расстройствах гортани.

Показаниями к микроларингоскопии служат: сомнение при диагностике предопухолевых образований и необходимость биопсии, а также необходимость хирургического устранения дефектов, нарушающих голосовую функцию. Противопоказания те же, что и при обычной прямой ларингоскопии.

Применение микроларингоскопии требует проведения эндотрахеального наркоза с использованием интубационного катетера малого калибра. Струйная вентиляция легких показана лишь в особо стесненных анатомических условиях.

Рентгенологическое исследование гортани

Ввиду того что гортань — полый орган, при ее рентгенологическом исследовании нет необходимости в контрастировании, однако в некоторых случаях этот метод применяется путем напыления рентгеноконтрастного вещества.

При обзорной и томографической рентгенографии применяют прямую и боковую проекции. При прямой проекции наложение позвоночника на хрящи гортани практически полностью их затеняет, поэтому в этой проекции применяют рентгенотомографию, которая уводит за плоскость изображения тень позвоночника, сохраняя в фокусе лишь рентгеноконтрастные элементы гортани (рис. 6).

Рис. 6. Рентгенотомографическое изображение гортани в прямой проекции (а) и схема опознавательных элементов (б): 1 — надгортанник; 2 — складки преддверия; 3 — голосовые складки; 4 — грушевидные синусы

С помощью томографического исследования получают четкие рентгенограммы фронтальных срезов гортани, при этом становится возможным выявление в ней объемных образований. При функциональной рентгенографии (во время глубокого вдоха и фонации) оценивают симметричность ее двигательной функции.

При анализе результатов рентгенографического исследования гортани следует учитывать возраст больного и степень кальцификации ее хрящей, островки которой могут появляться с 18-2 0-летнего возраста. Наиболее подвержен этому процессу щитовидный хрящ.

Как уже отмечалось, в некоторых случаях прибегают к контрастной рентгенографии с помощью аэрозольного напыления рентгеноконтрастного вещества (рис. 7).

Рис. 7. Рентгенограмма гортани с использованием рентгеноконтрастного вещества методом напыления: а — рентгенограмма в боковой проекции и схематическое изображение ее опознавательных признаков (б): 1 — ротоглотка; 2 — гортаноглотка; 3 — надскладочное пространство; 4 — под-складочное пространство; 5 — межскладочное пространство; 6 — трахея; 7 — контуры гортани, визуализированные аэрозольным напылением контрастного вещества; в — рентгенограмма гортани с напылением в прямой проекции

Методы функционального исследования гортани

Исследование голосовой функции начинается уже во время беседы с больным при оценке тембра голоса и звуковых парафеноменов, возникающих при нарушении дыхательной и голосовой функций. Афония или дисфония, стридорозное или шумное дыхание, искаженный тембр голоса и другие феномены могут указывать на характер патологического процесса.

При объемных процессах гортани голос сдавлен, приглушен, индивидуальный тембр его утрачен, нередко разговор прерывается медленным глубоким вдохом. При «свежем» параличе суживателей голосовой щели голос утрачивает звучность, через зияющую голосовую щель для произношения слова затрачивается большое количество воздуха, поэтому больному не хватает имеющегося в легких воздуха для произнесения целой фразы, из-за чего его речь прерывается частыми вдохами, фраза фрагментируется на отдельные слова и во время разговора возникает гипервентиляция легких с дыхательными паузами.

При хронической дисфункции голосовых складок, когда возникает компенсация голосовой функции за счет складок преддверия, голос, становится грубым, низким, хриплым. При наличии на голосовой складке полипа, фибромы или папилломы голос становится как бы надтреснутым, дребезжащим с примесями дополнительных звуков, возникающих в результате вибрации находящегося на голосовой складке образования. Стеноз гортани распознается по стридорозному звуку, возникающему во время вдоха.

Исследование голосовой функции гортани

Виброметрия — один из наиболее эффективных методов исследования голосовой функции гортани. Для этого используют акселерометры , в частности так называемый максималъный акселерометр , измеряющий момент достижения вибрирующим телом заданной частоты звука или максимального ускорения в диапазоне фонируемых частот, то есть параметров вибрации. Оценивают состояние и динамику указанных параметров как в норме, так и при различных патологических состояниях.

Реография гортани (глотография)

Метод основан на регистрации изменений омического сопротивления электрическому току, возникающих при сближении и расхождении голосовых складок, а также при изменениях их объема во время фонации. Изменения сопротивления электрическому току происходят синхронно с фонаторной вибрацией голосовых складок и регистрируются в виде осцилляции (реограммы) с помощью специального электрического прибора — реографа. Форма реоларингограммы отражает состояние двигательной функции голосовых складок. При спокойном дыхании (без фонации) реограмма представляется в виде прямой линии, слегка ундулирующей в такт дыхательным экскурсиям голосовых складок. При фонации возникают осцилляции, по форме близкие к синусоиде, амплитуда которых коррелирует с громкостью издаваемого звука, а частота равна частоте этого звука. В норме параметры глотограммы отличаются высокой регулярностью (постоянством). При нарушениях двигательной (фонаторной) функции эти нарушения на записях отображаются в виде характерных изменений, свойственных органическим и функциональным нарушениям. Нередко глотографию проводят одновременно с регистрацией фонограммы . Такое исследование называют фоноглотографией .

Стробоскопия гортани

Стробоскопия гортани является одним из важнейших методов функционального исследования, позволяющим визуализировать движения голосовых складок при разной частоте стробоскопического эффекта. Это позволяет визуализировать движения голосовых складок во время фонации в замедленном темпе или даже «останавливать» их в определенном состоянии разведения или сведения.

Стробоскопия гортани проводится при помощи специальных устройств, названных стробоскопами (от греч. strobos — кружение, беспорядочное движение и skopo — смотрю). Современные стробоскопы подразделяются на механические или оптико-механические, электронные и осциллографические. В медицинской практике широкое распространение получили видеостробоскопические установки с широкими многофункциональными возможностями (рис. 8).

Рис. 8. Блок-схема видеостробоскопической установки (модель 4914; фирма «Брюль и Кьер»): 1 — видеокамера с жестким эндоскопом; 2 — программный электронный стробоскопический блок управления; 3 — видеомонитор; М — гнездо для подключения микрофона; П — гнездо для подключения педали управления стробоскопом; ИТ — индикаторное табло

При патологических состояниях голосового аппарата могут наблюдаться различные стробоскопические картины. При оценке этих картин необходимо учитывать визуально уровень положения голосовых складок, синхронность и симметричность (зеркальность) их колебаний, характер смыкания их и аускультативно тембровую окраску голоса. Современные видеостробоскопы позволяют одновременно записывать в динамике стробоскопическую картину гортани, амплитудно-частотные характеристики фонируемого звука, фонограмму голоса и затем производить корреляционный анализ между регистрируемыми параметрами и видеостробоскопическим изображением. На рис. 9, приведена фотография стробоскопической картины гортани.

Рис. 9. Видеоларингостробоскопические изображения голосовых складок при фонации в норме (по D. М. Tomassin, 2002): а — фаза смыкания голосовых складок: б — фаза размыкания голосовых складок

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

Эндоскопия — информативный метод обследования, позволяющий исследовать гортань и глотку при диагностике ЛОР-заболеваний, а также взять образцы тканей для проведения биопсии.

Противопоказания:

• эпилепсия;
• заболевания сердца;
• стенотическое дыхание;
• аллергические реакции на применяемые анестетик.

Используемое оборудование:

• жёсткий эндоскоп;
• источник света для проведения эндоскопического исследования ЛОР-органов;
• ЛОР-комбайн ATMOS S 61.

Эндоскопические исследования широко применяются при диагностике заболеваний ЛОР-органов, в том числе гортани и горла. Этот метод позволяет исследовать гортань, увидеть то, что не видно при обычном визуальном осмотре, и оценить её состояние. Эндоскопия гортани позволяет также взять образцы тканей для проведения биопсии.

Обследование проводится при помощи эндоскопов, оснащённых световолоконной оптикой. Современные эндоскопы связаны с камерой, и изображение того, что «видит» эндоскоп, выводится на монитор.

Эндоскопы бывают двух видов: жёсткий и гибкий. Обследование при помощи жёсткого эндоскопа не требует анестезии. Прибор вводится до уровня нёба и позволяет видеть «вниз», не причиняя дискомфорта пациенту. Гибкий эндоскоп используется для проникновения в более труднодоступные места. И как видно из его названия, прибор способен изгибаться. Гибкий эндоскоп вводится через нос (может понадобиться местная анестезия) в нижний отдел гортани. Можно даже увидеть состояние голосовых связок!

Чтобы сделать эндоскопию горла, особой подготовки не требуется. Процедура не вызывает болезненных ощущений и занимает всего несколько минут.

Показания и противопоказания

Выделяют следующие типы диагностики: фарингоскопию, позволяющую оценить состояние глотки, и ларингоскопию, которая позволяет обследовать гортань.

Эндоскопические исследования горла показаны при следующих состояниях:

• обструкция дыхательных путей;
• стридор;
• ларингит;
• проблемы с голосовыми связками;
• посторонний предмет в глотке;
• эпиглоттит;
• сиплость и хриплость голоса;
• болевые ощущения в ротоглотке;
• проблемы с функцией глотания;
• наличие крови при выделении мокроты.

Но несмотря на безболезненность и информативность эндоскопии, существует ряд противопоказаний для её проведения. Эндоскопия глотки детям и взрослым не назначается при наличии диагноза эпилепсии в анамнезе, болезнях сердца, стенотического дыхания, аллергических реакций на применяемые анестетики. Также процедура не назначается беременным женщинам.

Преимущества эндоскопии

Процедура эндоскопии для детей и взрослых - очень информативный способ диагностики. Она помогает на раннем этапе определить наличие воспаления и своевременно обнаружить опухоли и другие новообразования. В случае подозрения на наличие раковой опухоли, эндоскопия позволяет взять образцы тканей для последующего изучения.

Исследование помогает установить причину пропажи голоса или затруднённого дыхания у взрослых и детей. С помощью методики можно выявить патологии дыхательных путей и оценить степень повреждений гортани.

Эндоскопическое обследование - это нетравматичный метод диагностики. Он также позволяет проконтролировать результаты лечения. По итогам промежуточного исследования ЛОР-врач принимает решение о корректности выбранной схемы терапии либо о назначении новой.

Ю.Е. Степанова
«Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи»

Резюме: Современная диагностика заболеваний гортани базируется на эндоскопическом методе исследования, который позволяет на качественно новом уровне оценивать состояние органа. Видеоэндостробоскопия - единственный практический метод исследования, гортани, который позволяет увидеть колебания голосовых складок, оценить количественно и качественно показатели их вибраторного цикла. Применение гибкого и жесткого эндоскопов делает возможным осмотр гортани у любого пациента с дисфонией как взрослого, так и ребенка.

Ключевые слова: гибкий эндоскоп, жесткий эндоскоп, эндоскопия, видеоэндоскопия, видеоэндостробоскопия, дисфония., заболевания гортани, нарушения голосовой функции.

В последние годы наблюдается рост числа пациентов с заболеваниями гортани, что связано с изменением экологических, экономических и социальных условий жизни населения. Как известно, наибольшее количество пациентов с заболеваниями гортани и нарушениями голосовой функции (дисфониями) составляют лица голосо-речевых профессий. Это педагоги, артисты, вокалисты, юристы, врачи, студенты высших и средних педагогических и музыкальных учебных заведений, военнослужащие. Следует отметить, что и среди детей также растет количество пациентов с дисфониями. Поэтому диагностика заболеваний гортани остается актуальным разделом оториноларингологии .

К часто встречающимся этиологическим факторам голосовых расстройств у взрослых следует отнести голосовые перегрузки, несоблюдение правил охраны и гигиены речевого и певческого голоса, курение, изменения в эндокринной системе, заболевания центральной и вегетативной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, а также последствия травм гортани и продленной интубации. Причины дисфоний у детей также достаточно разнообразны. Однако большинство исследователей связывают их с перенапряжением голоса .

Традиционным методом исследования гортани является непрямая или зеркальная ларингоскопия. Для осмотра гортани применяют гортанное зеркало, которое располагается в глотке и образует с осью полости рта угол в 45°. Полученная ларингоскопическая картина является зеркальным отображением истиной (рис. 1).

1 / 1

Основным достоинством непрямой ларингоскопии является ее доступность, т.к. гортанное зеркало находится в каждом оториноларингологическом кабинете. Однако провести исследование качественно не всегда представляется возможным из-за повышенного глоточного рефлекса пациента, анатомических особенностей гортани и глотки, а также возраста и эмоциональной лабильности обследуемого. Особые трудности возникают при осмотре гортани у детей, что в ряде случаев делает его невыполнимым.

В настоящее время для диагностики заболеваний гортани широкое распространение получили эндоскопический, видеоэндоскопический, и видеоэндостробоскопический методы исследования. При сравнении эффективности применения непрямой ларингоскопии и эндоскопических методов единственным недостатком последних оказалась их высокая стоимость .

Если для проведения эндоскопии гортани необходим эндоскопом с источником света, для видеоэндоскопии - эндоскоп с источником света и видеосистемой (монитором, видеокамерой), то аппаратура для видеоэндостробоскопии включает эндоскоп, видеосистему и электронный стробоскоп, который является источником света.

Для эндоскопического исследования гортани используют эндоскопы двух типов – гибкий (ринофаринголарингоскоп или фиброскоп) и жесткий (телефаринголарингоскоп), которые перед проведением исследования соединяют с источником света (рис.2).

Эндоскоп состоит из окуляра, смотровой части с объективом и переходника для прикрепления фиброоптического кабеля (световода), по которому свет передается от источника к объекту исследования.

Гибкие эндоскопы дифференцируют по длине рабочей части, ее диаметру, углу обзора, углу отклонения дистального конца вперед и назад, наличию рабочего канала, возможности подключения насоса и т.д. Жесткие эндоскопы различают по углу осмотра - 70° и 90°. Выбор жесткого эндоскопа зависит от положения врача во время осмотра пациента. Если доктор выполняет исследование стоя, то удобнее использовать эндоскоп с углом осмотра 70°, а если сидя - 90°.

Каждый тип эндоскопа имеет свои достоинства и недостатки. К преимуществам жесткого эндоскопа следует отнести большую, чем у фиброскопа, разрешающую способность, которая соответственно позволяет получить и больший размер изображения гортани. Однако жесткий эндоскоп не удобен при осмотре пациентов с регидным надгортанником, при резко выраженном глоточном рефлексе, у пациентов с гипертрофированными небными миндалинами, а также у детей младше 7-9 лет.

Исследование гибким эндоскопом практически не имеет противопоказаний. На сегодняшний день это самый информативный, безопасный метод диагностики состояния гортани у детей. Поэтому его следует рекомендовать в качестве метода выбора, особенно, при сочетанной патологии полости носа и гортани .

Несмотря на все перечисленные достоинства и недостатки каждого из эндоскопов для наиболее качественного исследования голосовых складок лучше применять жесткий эндоскоп (рис.3).

1 / 3

При эндоскопическом исследовании врач видит прямое (истинное) изображение гортани и оценивает цвет слизистой оболочки всех отделов гортани, тонус голосовых складок и натяжение их краев, характер смыкания голосовых складок, форму голосовой щели во время фонации и дыхания; форму надгортанника, симметричность расположения, подвижность черпаловидных хрящей и черпалонадгортанных складок, участие в фонации вестибулярных складок, состояние подголосового отдела гортани и первых колец трахеи (рис.4).

Качественно новым этапом в диагностике заболеваний гортани стало использование метода видеоэндостробоскопии . Применение видеоэндостробоскопа позволяет не только оценить многократно увеличенное изображение гортани на экране монитора, записать его на различные носители, провести покадровый просмотр отснятого материала, создать архив видеодокументации. Принципиальным отличием метода видеоэндостробоскопии от других методов исследования гортани является возможность увидеть колебания голосовых складок и провести количественную и качественную оценку показателей вибраторного цикла.

Известно, что в процессе разговора и пения голосовые складки колеблются (вибрируют) с различной частотой от 80 до 500 колебаний в сек (Гц). Во время ларингоскопии пациент по просьбе врача фонирует звук «И» в разном диапазоне частот: мужчины от 85 Гц до 200 Гц, а женщины и дети - от160 Гц до 340 Гц. Но увидеть эти движения во время зеркальной ларингоскопии или эндоскопии невозможно из-за инерции зрительного восприятия. Так глаз человека может различать последовательные изображения, возникшие на сетчатке с интервалом более 0,2 секунды. Если этот интервал составляет менее 0,2 сек., то последовательные изображения сливаются и создается впечатление непрерывности изображения

Поэтому видеоэндостробоскоп позволяет получить стробоскопический эффект, основанный на оптической иллюзии, т.е. врач видит колебания голосовых складок «в замедленном движении» (законаТальбота).. Это достигается за счет освещения пульсирующим светом (генерируется специальной лампой-вспышкой электронного стробоскопа) голосовых складок через эндоскоп. При этом на экран монотора проецируется увеличенной видеоизображение гортани с вибрирующими голосовыми складками.

Вибраторный цикл голосовых складок оценивают в двух режимах (движения и неподвижного изображения) по общепринятым показателям. Так в режиме движения изучают амплитуду, частоту, симметричность колебаний голосовых складок, смещение слизистой оболочки и наличие или отсутствие невибрирующих частей голосовых складок. В режиме неподвижного изображения определяют фазы фонации и регулярность (периодичность) колебаний .

Под амплитудой колебаний понимают смещение медиального края голосовой складки относительно средней линии. Выделяют малую, среднюю и большую амплитуду. При некоторых патологических состояниях колебания отсутствуют, следовательно, амплитуда будет нулевой. При изучении симметричности колебаний оценивают наличие или отсутствие различий между амплитудой правой и левой голосовых складок. Колебания характеризуются как симметричные или асимметричные.

Выделяют три фазы фонации: открытия, закрытия и контакта. Последняя фаза является наиболее важной, так как от ее длительности зависит количество обертонов в голосе. В фазе открытия складки находятся в положении максимального отведения. Напротив, в фазе закрытия складки максимально приближены друг к другу. Регулярными (периодичными) колебания считаются тогда, когда обе голосовые складки имеют одинаковую и постоянную частоту.

Видеоэндостробоскопию можно проводить как жестким, так и гибким эндоскопом. Врач осуществляет исследование под зрительным контролем видеоизображения. При исследовании жестким эндоскопом у пациентов с повышенным глоточным рефлексом анестезируют заднюю стенку глотки 10% раствором лидокаина. Если пациент не испытывал дискомфорта при обследовании, то анестетик не используют. Жесткий эндоскоп вводят в полость глотки и устанавливают в оптимальном для обзора гортани положении (рис.5).

1 / 2

Перед применением гибкого эндоскопа производят двукратное смазывание слизистой оболочки носа 10% раствором лидокаина. Осмотр ринофаринголарингоскопом позволяет одновременно оценить состояние носоглотки и гортани. Эндоскоп продвигают по общему носовому ходу вдоль нижней носовой раковины до носоглотки. Одновременно оценивают состояние заднего конца нижней носовой раковины, устье слуховой трубы и тубарной миндалины, а также размеры аденоидных вегетаций. Затем эндоскоп смещают в гортаноглотку до уровня оптимального для осмотра гортани. После введения эндоскопа пациент произносит тянутую гласную «И». В это время на экране монитора появляется видеоизображение гортани (рис.6).

Видеоэндостробосокпическое исследование гортани следует применять в следующих случаях:

• если пациент жалуется на дискомфорт в области глотки, гортани и передней поверхности шеи, на повышенную утомляемость голоса, на длительный кашель и любые нарушения голосовой функции;
• во время профилактических осмотров профессионалов голоса, которые еще не предъявляют жалоб, с целью выявления самых ранних изменений голосовых складок;
• во время осмотров лиц с повышенным риском развития онкологических заболеваний гортани (курящие и работающие на вредном производстве).
• при диспансерном наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями гортани.

Данный метод практически не имеет противопоказаний к применению. Но также как и другие эндоскопические методы исследования гортани его следует с осторожностью применять у пациентов с повышенным глоточным рефлексом и непереносимостью местных анестетиков.

Таким образом, пришедшие на смену гортанному зеркалу гибкий и жесткий эндоскопы создали условия для осмотра гортани практически любого пациента независимо от его возраста. Объединение эндоскопов и видеостробоскопической техники позволило не только увидеть колебания голосовых складок, но и оценить показатели их вибраторного цикла, что важно для диагностики заболеваний гортани. Поэтому внедрение эндоскопических методов исследования в повседневную практику оториноларинголога необходимо для своевременной диагностики и профилактики заболеваний гортани у взрослых и детей.

Список литературы

1. Василенко Ю. С. Иванченко Г. Ф. Применение видеоларингоскопии и видеоларингостробоскопии в фониатрической практике // Вестн. оторинолар. - 1991. - №3.-С. 38 - 40.
2. Гаращенко Т. И., Радциг Е. Ю., Астахова Е. С. Роль эндоскопии в диагностике заболеваний гортани // Россий. Оторинолар. – 2002. - №1(1). – С. 23 - 24.
3. Степанова Ю.Е., Швалев Н.В. Применение видеостробоскопии для диагностики, лечения функциональных и органических заболевнаий гортани: Учебное пособие. - СПб НИИ уха, горла, носа и речи, 2000.-28с.
4. Степанова Ю. Е Современная диагностика нарушений голоса у детей // Вест. Оторинолар. –2000. - №3. - С. 47 – 49.
5. Степанова Ю. Е., Сараев С. Я., Степанова Г. М. Комплексный подход к диагностике и лечению заболеваний голосового аппарата у детей // Матер. XVI съезда оторинолар. РФ. – СПб., 2001. – С. 486 - 492.
6. Степанова Ю. Е. Дисфонии у детей и подростков // Россий. оторинолар.-2004.- №6. - С. 84 - 86.
7. Степанова Ю. Е., Юрков А. Ю. Влияние климатического фактора на заболевания гортани у детей хоровых коллективов // Россий. оторинолар. - 2004. - №4. - С. 168 - 170.
8. Abbeele А., Thierry М. Gastro-esophageal and ENT symptoms in children: the role of 24-hour pH recording // 8th international congress of pediatric otorhinolaryngology. – Oxford, 2002. – P. 69.
9. Dejonckere P. Social Environmental factors: their importance of pediatric otorhinolaringology //7th international congress of pediatric otorhinolaryngology: Abstracts.- Helsincki, 1998. - P. 126.
10. . Hirano M. Videostroboscopic examination of the larynx / M. Hirano, D. M. Bless. - San-Diego: Singular, 1993. - 249 p.
11. Junqueira F.; Silva С.V. Indirect laryngoscopy, videolaryngostroboscopy evaluation as admissional exam // 2nd World Voice Congress and 5th International symposium Phonosurgery. - San Paulo, 1999. - P. 90.

Показания и противопоказания к эндоскопии горла

Показания

Противопоказания

Исследование проводят, если пациент страдает от: Болевой симптоматики невыясненной этиологии, локализующейся в горле и ушах; Ощущения в горле чужеродного тела; Появления в мокроте кашля кровяных включений; Неприятных ощущений при глотании. Диагностика является обязательной для пациентов, которым диагностировали: Непроходимость респираторного тракта; Воспаление гортани – ларингит; Дисфонию. Помимо этого, её проведение показано при перенесённых травмах горла.

Эндоскопия горла и гортани не проводится при следующих патологических состояниях: Эпилепсия; Заболевания ССС; Острые воспалительные процессы гортани; Воспалительные процессы полости носа. Процедуру не проводят при травматических повреждениях шейного отдела позвоночного столба, а также женщинам в период беременности.

Подготовка к эндоскопии горла и гортани

Эндоскопия гортани и горла не требует от пациента специфической подготовки. Ему достаточно воздержаться от потребления пищи и воды в течение трёх ‒ четырёх часов до её проведения, для того, чтобы свести к минимуму рвотный позыв. В случае, если у пациента имеются зубные протезы съёмного типа, их придётся снять.

Проведение эндоскопии горла и гортани

Пациенту предлагают принять положение сидя или лёжа и проводят местное обезболивание слизистых оболочек. На наконечник эндоскопа также наносят обезболивающий гель для того, чтобы процедура не вызвала неприятных ощущений.

После того, как анестезия подействовала, врач начинает вводить эндоскоп, наблюдая за изображением, которое при этом появляется на экране. Благодаря его увеличению во много раз, он имеет возможность внимательно осмотреть все анатомических структуры горла и выявить любые нарушения.

В случае, если имеются показания, процедура может сопровождаться забором образцов поражённой ткани для проведения цистологического или гистологического исследования. Могут, также, быть проведены простейшие хирургические манипуляции, направленные на удаление полипа или остановку кровотечения.

Эндоскопия горла и гортани детям

Эффективность эндоскопии горла и гортани у маленьких пациентов зависит от того, насколько спокойно они себя ведут. Для того, чтобы процедура заняла минимум времени и была максимально точной, родителям необходимо подготовить ребёнка к её проведению, пояснив для чего она нужна.

Диагносты клиник «Доктор рядом» также рассказывают ребёнку, как проводится исследование и что во время его проведения нужно быть спокойным и не мешать врачу, чтобы избежать неприятных последствий.

Что показывает эндоскопия горла и гортани?

Данный метод диагностики позволяет выявить и подтвердить целый ряд патологических состояний горла и гортани, а именно:

• Новообразования добро- или злокачественной природы;
• Ларингита;
• Гнойных процессов – абсцессов;
• Врождённых и приобретённых заболеваний голосовых связок.

Благодаря ей можно выявить ожоги разной природы и оценить степень поражения, а также обнаружить чужеродные тела, попавшие в гортань во время потребления пищи или по неосторожности.

Преимущества проведения эндоскопии горла и гортани в клинике «Доктор рядом»

Клиники сети «Доктор рядом» расположены во всех крупных районах столицы, что позволяет нашим пациентам добираться до них легко и быстро. У нас не бывает очередей, поскольку приём проводится по предварительной записи на удобное для пациента время.

У нас работают опытные диагносты, которые легко находят подход к самым маленьким пациентам. Приводя детишек к нам, Вы можете не переживать о том, что им будет больно, ведь мы используем эффективные анестезирующие препараты.