Что мы лечим эпилепсия. Височная Эпилепсия – Гиппокампальный Склероз Структурная Латеральная Височная Эпилепсия

а) Терминология :
1. Сокращения :
Мезиальный височный склероз (МВС)
2. Синонимы :
Склероз аммонова рога, склероз гиппокампа (СГ)
3. Определение :
Связанная с судорожным синдромом потеря нейронов гиппокампа и смежных структур в сочетании с их глиозом

б) Визуализация :

1. :
Лучший диагностический критерий:
о Основные особенности: аномальное повышение интенсивности сигнала на Т2-ВИ от гиппокампа, уменьшение его объема/его атрофия, нечеткость его внутренней архитектоники строения о Вторичные признаки: атрофия ипсилатерального отдела свода мозга и ипсилатерального сосцевидого тела, расширение ипсилатеральных височного рога бокового желудочка и хориоидальной щели
о Дополнительные признаки: потеря пальцев головки (ножки) ипсилатерального гиппокампа, атрофия белого вещества парагиппокампальной извилины, интенсивности сигнала от белого вещества переднего отдела височной доли на Т2-ВИ
Локализация:
о Мезиальные отделы височной доли(ей), в 10-20% случаев двустороннее поражение
о Гиппокамп > миндалина > свод мозга > сосцевидные тела
Размеры:
о ↓ объема гиппокампа от легкой до выраженной степени
Морфология:
о Аномальные форма, размер пораженного гиппокампа

2. КТ признаки мезиального височного склероза :
Бесконтрастная КТ
о Обычно нормальная картина; КТ-нечувствительный для диагностики МВС метод

(а) МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: у пациента с височной эпилепсией определяются первичные и вторичные признаки мезиального височного склероза. Отмечается выраженная атрофия левого гиппокампа и изменение характера сигнала от него. Обратите внимание на вторичные признаки МВС, такие как атрофия левых отделов свода и сосцевидного тела, а также расширение височного рога бокового желудочка.
(б) МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: у пациента с эпилепсией отмечается вертикальное расположение левой коллатеральной борозды и шарообразная форма гиппокампа Данные распространенные варианты строения могут быть ошибочно приняты за склероз гиппокампа.

3. МРТ признаки мезиального височного склероза :
Т1-ВИ:
о ↓ размера гиппокампа
о Отсутствие нормальной дифференцировки между серым и белым веществом в гиппокампе
о ± атрофия гомолатеральных отделов свода мозга, ипсилатерального сосцевидного тела
о Волюмометрия гиппокампа: чувствительность к выявлению МВС (особенно двустороннего МВС)
Т2-ВИ:
о Атрофия гиппокампа
о Нечеткость внутренней архитектоники строения гиппокампа
о интенсивности сигнала от гиппокампа
о ± атрофия ипсилатеральных отделов свода мозга, ипсилатерального сосцевидного тела, расширение височного рога ипсилатерального бокового желудочка
о ± аномальное повышение интенсивности сигнала, снижение объема в переднем отделе ипсилатеральной височной доли
FLAIR:
о Повышение интенсивности сигнала от измененного гиппокампа
ДВИ:
о интенсивности сигнала на ДВИ (эффект «Т2-просвечивания»)
о коэффициента диффузии на ИКД карте
Постконтрастные Т1-ВИ
о Контрастное усиление отсутствует
МР-спектроскопия:
о ↓ пика NAA в гиппокампе, височной доле
о При ↓ NAA/Cho и ↓ NAA/Cho+Cr предполагайте МВС
о ± пик лактат/липиды через 24 часа после длительного судорожного приступа

4. Ангиография мезиального височного склероза :
Предоперационный тест Вада: нейропсихологическоетестирование после интракаротидной инъекции амобарбитала (амитала):
о Определение латерализации функции памяти и языковых/ре-чевых функций
о Позволяет прогнозировать постоперационную потерю памяти, осуществимость самой операции
о Может быть полезен для определения латерализации судорог при начале приступа
ФМРТ-картирование заменяет тест Вада

5. Радионуклидная диагностика :
ПЭТ с ФДГ: гипометаболизм в измененных мезиальных отделах височной доли
ОФЭКТ: гипоперфузия (в межприступный период) или гиперперфузия (во время приступа) в эпилептогенной зоне:
о Чувствительность: во время приступа > в межприступный период

6. Рекомендации по визуализации :
Лучший инструмент визуализации:
о Высокоразрешающая МРТ
о МР-спектроскопия, волюмометрия могут быть полезны в определении латерализации МВС в трудных случаях
Совет по протоколу исследования:
о Тонкосрезовые корональные Т2-ВИ и FLAIR-изображении (3 мм), расположенные перпендикулярно длинной оси гиппокампа
о Тонкосрезовые корональные 3D SPGR-изображения (1-2 мм), расположенные перпендикулярно длинной оси гиппокампа

(а) МРТ ЗТ, Т2-ВИ, корональный срез: у пациента с длительными фебрильными судорогами визуализируется аномальное увеличение размеров правого гиппокампа и повышение интенсивности сигнала от него. На ДВИ (изображение не предоставлено) было выявлено ограничение диффузии. У этого же пациента в дальнейшем развился склероз гиппокампа.
(б) МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: у пациента с длительной сложной парциальной эпилепсией определяется повышение интенсивности сигнала от гиппокампов со снижением их объема (больше справа), что соответствует мезиальному височному склерозу.

в) Дифференциальная диагностика мезиального височного склероза :

1. Эпилептический статус :
Множественные судорожные приступы или эпилептический статус в клиническом анамнезе
Временное повышение интенсивности сигнала на Т2-ВИ ± гиральный характер контрастирования в пораженных участках коры, гиппокампе

2. Астроцитома низкой степени злокачественности :
Гиперинтенсивное объемное образование в белом веществе височной доли (обычно не накапливающее контрастное вещество)
± характерны судорожный синдром, молодой взрослый возраст

3. Киста хориоидальной щели :
Асимптоматическая киста хориоидальной щели, имеющая ликворную интенсивность сигнала и вызывающая изменение нормальной архитектоники строения гиппокампа:
о Округлая форма на аксиальных, корональных срезах
о Овальная форма, расположение параллельно длинной оси височной доли на сагиттальных срезах
Отсутствие аномального повышения интенсивности сигнала от мезиальных отделов височной доли на Т2-ВИ

4. Остаток борозды гиппокампа :
Нарушение нормальной инволюции гиппокампальной борозды →
асимптоматическая киста между зубчатой извилиной и аммоновым рогом
Часто встречающийся (в 10-15% случаев) вариант нормы

5. Кавернозная мальформация :
Гетерогенное гиперинтенсивное поражение, имеющее структуру по типу «попкорна», окруженное темным замкнутым кольцом отложения гемосидерина
± судорожный синдром

6. Дисэмбриопластические нейроэпителиальные опухоли (ДНЭО) :
Объемное образование «пенистой» структуры с вариабельным характером накопления контраста, расположенное в коре ± регионарная кортикальная дисплазия
Сложные парциальные судорожные приступы

7. Кортикальная дисплазия :
Наиболее частая сочетанная патология, связанная с МВС
Повышение интенсивности сигнала на Т2-ВИ от белого вещества передних отделов височных долей

(а) МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: у пациента с хроническим судорожным синдромом в сочетании с большой кавернозной мальформацией в правой височной доле отмечаются все три основных признака склероза правого гиппокампа (снижение его объема, повышение интенсивности сигнала от него, нарушение его внутренней архитектоники строения).
(б) МРТ, FLAIR, корональный срез: у того же пациента с кавернозной мальформацией в правой височной доле лучше визуализируются признаки склероза гиппокампа. Повышение интенсивности сигнала обычно более заметно на FLAIR, в то время как Т2-ВИ позволяет более информативно оценить внутреннюю архитектонику строения гиппокампа.

г) Патология мезиального височного склероза :

1. Общие характеристики мезиального височного склероза :
Этиология:
о Противоречивые данные о том, является ли данное состояние приобретенным или формируется в процессе развития:
- Приобретенный генез: возникает после сложных фебрильных судорог, эпилептического статуса, энцефалита
- Формирование в процессе развития: в 15% случаев обнаруживается сопутствующее нарушение развития
- Гипотеза «двойного удара»: первый-изначально провоцирующее повреждение (такое как сложный судорожный приступ), второй повышенная восприимчивость (такая как генетическая предрасположенность, аномалии развития)
- В большинстве случаев МВС является исходом как приобретенных, так и связанных с развитием процессов
о Фебрильные судороги (ФС) наиболее часто наблюдаются среди детей (2-5%):
- Продолжительные ФС могут приводить к острому повреждению гиппокампа → с последующей его атрофией
Генетика:
о Имеются сообщения о семейных случаях мезиальной височной эпилепсии (ВЭ), ФС
о Недавние исследования предполагают, что взаимосвязь между ФС и поздним дебютом эпилепсии может быть генетически детерминированой
о Связь с синдром-специфичными генами ФС (каналопатии) наблюдается в небольшом количестве случаев ФС
Ассоциированные аномалии:
о Сопутствующее нарушение развития (15%)

2. Макроскопические и хирургические особенности :
У гиппокампа в норме анатомически выделяют головку (ножку), тело и хвост:
о Подразделяются на аммонов рог, зубчатую извилину, гиппокампальную борозду, бахромку, лоток, основание, парагиппокампальную извилину, коллатеральную борозду
Атрофия мезиального отдела височной доли: тело (88%), хвост (61 %), головка (51 %) гиппокампа, миндалина (12%)
Отсутствие кровоизлияния или некроза

3. Микроскопия :
Хронический астроглиоз с густой фибриллярной сетью ядер астроцитов и сниженное количество сохранных нейронов
Аммонов рог, cornu ammonis (СА) содержит четыре зоны гранулярных клеток: СА1, СА2, САЗ, СА4:
о Слои пирамидных клеток в зонах СА1, СА4 наиболее подвержены ишемии
о Во всех областях гиппокампа может наблюдаться вариабельная потеря нейронов

д) Клиническая картина :

1. Проявления мезиального височного склероза :
Наиболее частые признаки/симптомы:
о Сложные парциальные судорожные приступы, автоматизмы:
- Простые в более молодом возрасте с нарастанием сложности и дискретности приступов с возрастом
Другие признаки/симптомы:
о Возможно прогрессирование до генерализованных тонико-клонических судорог
Клинический профиль:
о Часто имеются анамнестические данные о фебрильных или резистентных к медикаментозной терапии судорогах в детском возрасте
- При наличии сложных или продолжительных фебрильных судорог в анамнезе риск развития повреждения гиппокампа, МВС
о Поверхностная электро- (ЭЭГ) или магнитоэнцефалография (МЭГ) полезна для определения локализации эпилептогенного очага (60-90%)
о Интракраниальная ЭЭГ (субдуральная или с глубоким расположением электродов) может быть показана в случае противоречивых результатов неинвазивных исследований

2. Демография :
Возраст:
о Заболевание детей более старшего возраста, молодых взрослых
Пол:
о Отсутствие гендерной предрасположенности
Эпидемиология:
о МВС наблюдается у большинства пациентов, которым по поводу эпилепсии была выполнена височная лобэктомия

3. Течение и прогноз :
Передняя височная лобэктомия эффективна в 70-95% случаев, если поданным МРТ наблюдаются признаки МВС
Передняя височная лобэктомия эффективна в 40-55% случаев, если поданным МРТ наблюдается нормальная картина
↓ эффективности хирургического лечения при вовлечении в патологический процесс миндалины

4. Лечение мезиального височного склероза :
Клиническая тактика ведения пациента основана на фенотипических особенностях начальных проявлений фебрильных и последующих судорожных приступов
Изначально - медикаментозное лечение
Височная лобэктомия применяется для коррекции судорожных приступов, резистентных к медикаментозной терапии, а также при непереносимости побочных эффектов препаратов:
о Зона резекции включает передний отдел височной доли, большую часть гиппокампа, вариабельные отделы миндалины

е) Диагностическая памятка :

1. Обратите внимание :
Наиболее частая причина сложной парциальной эпилепсии у взрослых
Двустороннее поражение наблюдается в 10-20% случаев; трудно обнаружить без волюмометрии, за исключением тяжелых случаев

2. Советы по интерпретации изображений :
Корональные Т2-ВИ, FLAIR-изображения с высоким разрешением наиболее чувствительны для диагностики МВС
Двойная сочетанная патология в 1 5%
У детей новообразования низкой степени злокачественности и кортикальная дисплазия являются наиболее частой причиной возникновения сложной парциальной эпилепсии (по сравнению с МВС)

ж) Список литературы :
1. Azab М et al: Mesial Temporal Sclerosis: Accuracy of NeuroQuant versus Neuroradiologist. AJNR Am J Neuroradiol. ePub, 2015
2. HamelinSetal: Revisiting hippocampal sclerosis in mesial temporal lobe epilepsy according to the "two-hit" hypothesis. Rev Neurol (Paris). 171 (3):227-3 5, 2015
3. French JA et al: Can febrile status cause hippocampal sclerosis? Ann Neurol. 75(2): 173-4, 2014
4. Thom M: Review: Hippocampal sclerosis in epilepsy: a neuropathology review. Neuropathol Appl Neurobiol. 40(5):520-43, 2014
5. Blumcke I et al: Defining clinico-neuropathological subtypes of mesial temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis. Brain Pathol. 22(3):402-1 1, 2012
6. Malmgren К et al: Hippocampal sclerosis-origins and imaging. Epilepsia. 53 Suppl 4:19-33, 2012

3. Bireben A., Doury Т., Scarabin Ü.M. // In: Reflex epilepsies: progress in understanding / Ed. P. Wolf, Y. Inoue and В. Ziikin. John Libbey Eurotext; France. -2004. - P. 135-141.

4. Brawn P., Fish D.R., Andermann F. // In: Epilepsy and Movement Disorders / Ed. R. Guerrini et al. - Cambridge University Press, 2002. - P. 141-150.

5. Dubowitz L.M.S., BouzaH., Hird M. F., Jaeken, J.//Lancet. - 1992. - V. 340. - P. 80-81.

6. Fejerman N. // Rev. Neurol. - 1991. - V. 147. - P. 782-97.

7. KokO., Bruyn G.W. // Lancet. - 1962. -V. 1. - P. 1359.

8. Kurczynsky T.W. // Arch. Neurol. - 1983. - V. 40. - P. 246-248.

9. Matsumoto J., Fuhr P., Nigro M., Hallett M. // Ann. Neurol. - 1992. - V. 32. - P. 41 -50.

10. Manford M.R., Fish D.R., Shorvon S.D. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1996. - V. 61. - P. 151-6.

11. Morley D. J., Weaver D. D., Garg B. P., Markand O. // Clin. Genet. - 1982. - V. 21. - P. 388-396.

12. Obeso J.A., Artieda J., Luquin M.R. et al. // Clin. Neuropharmacol. - 1986. - V. 9. - P. 58-64.

13. Rees M.I., Andrew W., Jawad S. et al. //Hum. Mil. Genet. - 1994. -V. 3. - P. 2175-2179.

14. Ryan, S. G., Nigro, M. A., Kelts, K. A. et al. // Am. J. Hum. Genet. - 1992. - V. 51 (suppl.). - A200.

15. Stevens H. //Arch. Neurol. - 1965. -V. 12. - P. 311-314.

16. Suhren, O., Bruyn G. W., Tuynman J. A. // J. Neurol. Sei. - 1966. - V. 3. - P. 577-605.

17. Shiang R., Ryan S. G., Zhu Y.Z. et al. // Nature Genet. - 1993. - V. 5. - P. 351-357.

18. Vigevano F., di Capua M., Dalla Bernandina В. // Lancet. - 1989. - V. 1. - P. 216.

МЕЗИАЛЬНЫЙ ВИСОЧНЫЙ СКЛЕРОЗ. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

А. И. Федин, A.A. Алиханов, В.О. Генералов

Российский государственный медицинский университет, Москва

Гиппокампальный склероз является ведущей причиной развития височной эпилепсии у лиц молодого возраста. Вгляды на этиопатогенетические основы ме-зиального височного склероза (МВС) и его нейровизуализационную семиологию столь же многочисленны, сколь многообразен синонематический ряд заболевания или, правильнее, патологического состояния базальных отделов височных долей: к упомянутым уже МВС и медиобазальному склерозу присоединяются гиппокампальный склероз, склероз амигдалярно-гиппокампального комплекса и совсем уж экзотический инцизуральный склероз. При таком богатстве наименований, обусловленном, очевидно, неизбежными противоречиями в трактовках между морфологами, нейрорадиологами и клиницистами, обращает на себя внимание настойчивая эксплуатация неспецифического по сути термина «склероз». Действительно, суть структурных нарушений в височных долях при известной степени допущения можно охарактеризовать как склероз, но падающая тень двух старших братьев - рассеянного и туберозного - мешает карты и вносит элементы хаоса в стройную систему классификационных умозаключений.

Вместе с тем, симптоматическая височная эпилепсия является самой часто встречающейся локально-обусловленной формой эпилепсии и, кроме того, наиболее частой причиной истинной резистентности к антиконвульсантному лечению. Патологическая триада - фебрильные судороги, гиппокампальный склероз и резистентная височная эпилепсия давно уже стала объектом пристального внимания неврологов, и потому нам представляется весьма актуальным попытка обзорной характеристики современного состояния проблемы.

В последнее время среди исследователей распространяется мнение, что нейрорадиологический диагноз МВС имеет право на существование только при гистопатологическом его подтверждении . Это мнение, вероятно, обусловлено чрезвычайной свободой трактовки этого термина и достаточными основа-

ниями для субъективной оценки височных долей по данным нейровизуализа-ции. Характерно, что проводниками упомянутого мнения являются исключительно морфологи, специалисты лучевой диагностики и неврологи по-прежнему склонны доверять прижизненной и неинвазивной идентификации МВС. Мы тоже стоим под этим знаменем и в настоящей работе намерены охарактеризовать клинические, электроэнцефалографические и нейровизуализационные аспекты МВС, а также представить алгоритм его комплексной диагностики на основе ин-тегративного использования данных ЭЭГ, клинических особенностей и результатов томографической визуализации.

Прежде всего, следует упомянуть, что патоморфологический субстрат гип-покампального склероза - глиоз и атрофическая редукция кортикальной пластинки и подлежащего белого вещества - обнаруживается в материале 50-70% ау-топсийного материала, полученного после проведенных по поводу резистентных эпилепсий парциальных, субтотальных или тотальных амигдал-гиппокампаэктомий . И этот показатель как нельзя лучше отражает ситуацию с распространенностью гиппокампального склероза в популяции пациентов с эпилепсией и, в частности, с височной эпилепсией.

В современных патогенетических схемах эпилепсии именно анатомический гиппокампально-амигдалярный комплекс рассматривается как основной генератор эпилептической активности у пациентов с височной эпилепсией. Наличие изменений при нейровизуализации и электроэнцефалографии в большинстве случаев сочетается с типичной височной семиологией припадков.

Вместе с тем, исследования, проведенные отдельными авторами с использованием функциональных и гистопатологических методов, позволяют утверждать, что и другие области мозга могут принимать участие в генерации эпилептической активности у пациентов с нейрорадиологическими признаками мези-ального склероза. Кроме этого нет однозначного мнения по поводу нозологической самостоятельности синдрома МВС .

С точки зрения одних авторов, частая ассоциация гиппокампального склероза и микродисгенезий позволяет заключить, что гиппокампальный склероз является самостоятельным заболеванием диспластической этиологии. Таким образом, подводится научное обоснование под существование «диспластических» форм гиппокампального склероза, чье нейрорадиологическое и клинико-нейрофизиологическое отличие от базально-височных фокальных кортикальных дисплазий весьма условно. И совершенно неочевидными являются практические преимущества выделения такого нозологически самостоятельного диагноза из структуры гиппокампальных кортикальных дисплазий.

С другой стороны, давно известна и практически неоспорима повышенная чувствительность гиппокампальных отделов к воздействиям неспецифических экзо- и эндогенных повреждающих факторов. К их числу относится, прежде, всего, гипоксически-ишемический стресс-фактор, к слову сказать, признанный лидер в инициации структурных потенциально эпилептогенных церебральных очагов, по праву разделяющий свое лидерство с фокальными кортикальными дисплазиями. Это позволяет считать гиппокампальный склероз частным проявлением энцефалопатии различной этиологии.

И наконец, нельзя игнорировать и третий, на наш взгляд, основной структурный вариант гиппокампального склероза, являющийся следствием сосуществования презумптивно существующей палеокортикальной базально-височной дисплазии и «наслоившихся» на нее вторичных глиозно-атрофических нарушений структуры гиппокампа.

Несмотря на большое количество исследований гиппокампального склероза, проводимых с использованием самых современных прижизненных и пато-морфологических методов, в настоящее время нет однозначных точек зрения на

причинно-следственные взаимоотношения между экзогенными и эндогенными факторами и атрофическими и склеротическими изменениями в височной доле.

Итак, основными на сегодняшний момент теориями развития гиппокам-пального склероза являются следующие:

Влияние фебрильных судорог (или теория инцизурального постэде-матозного вклинения): фебрильные судороги -> регионарные нарушения тканевого метаболизма в коре височной доли - локальный отек височной доли -> инци-зуральное вклинение -> регионарные дисциркуляторные изменения -> нейро-нальная гибель - реактивный глиоз и атрофия - уменьшение объема гиппокам-па, реактивное расширение гиппокампальной борозды и нижнего рога гомолате-рального бокового желудочка.

Острые нарушения регионарного кровообращения в бассейне пара-медиальных и терминальных ветвей задней мозговой артерии: спонтанная эмбо-лизация артерии или стойкий ангиоспазм -> регионарная ишемия базальных отделов височной доли - диапедезное вторичное геморрагическое «пропотева-ние»-> локальный отек - инцизуральное вклинение -> регионарные дисциркуляторные изменения -> нейрональная гибель -> реактивный глиоз и атрофия -» уменьшение объема гиппокампа, реактивное расширение гиппокампальной борозды и нижнего рога гомолатерального бокового желудочка.

Нарушения гистогенеза в палеокортексе височной доли (гипогенетиче-ские и диспластические процессы): инициирующий стресс-фактор, воздействующий на нейронтогенез в период от 17-й до 21-й недели гестации -> нарушение нейронной миграции, организации и пролиферации ->■ образование нейрональных гетеротопионов в белом веществе височной доли и фокальных или мультифокаль-ных кортикальных дисплазий (по типу «малых» форм ФКД, фокальной пахигирии, фокальной микрогирии или парциальной височной гипоплазии), характеризующихся наличием большого количества гигантских примитивных нейронов и крайне нестабильной мембраной и склонных к стабильному эпилептогенезу.

Суперпозиционная теория формирования очага гиппокампального склероза: инициирующий стресс-фактор, воздействующий на нейронтогенез в период от 17-й до 21-й недели гестации - нарушение нейронной миграции, организации и пролиферации -> образование фокальных или мультифокальных кортикальных дисплазий -> несовершенство строения коры базальных отделов височной доли и уязвимость для вторичных дисциркуляторных нарушений; склонность поврежденной височной доли к быстрому локальному отеку -> локальный отек височной доли -»■ инцизуральное вклинение -> регионарные дисциркуляторные изменения - нейрональная гибель -> реактивный глиоз и атрофия -> уменьшение объема гиппокампа, реактивное расширение гиппокампальной борозды и нижнего рога гомолатерального бокового желудочка.

Если проследить патогенетические этапы формирования гиппокампального склероза, становятся очевидными некоторые основные позиции, являющиеся точками пересечения всех четырех теорий. Это, прежде всего, регионарная ба-зально-височная дисциркуляция и отек височной доли. Главным же анатомическим условием реализации обсуждаемых патологических механизмов представляется презумптивная неполноценность структуры височной доли, а именно, кортикальная дисплазия височного палеокортекса.

Упомянутые теории представлены в определенной иерархической последовательности, отражающей количество их приверженцев согласно данным литературы.

Действительно, подавляющее большинство исследователей указывают на причинно-следственный характер взаимосвязи частых осложненных фебрильных судорог и склеротических нарушений структуры гиппокампа. Различные авторы оценивают частоту фебрильных судорог в популяции как 2-10%. Большинство исследователей высказывают мнение, что персистирующие фебрильные пароксизмы, а по мнению некоторых авторов, даже единичные фебрильные припадки,

приводят к необратимым изменениям в гиппокампе в виде селективной гибели нейронов. В пользу этого утверждения может свидетельствовать факт прогреди-ентного нарастания атрофических изменений гиппокампа на фоне продолжающихся припадков, что регистрируется при серийных динамических МР-исследованиях .

В.В. William и соавт (1997) провели исследование, в котором сравнили во-люметрические показатели гиппокампа пациентов с эпилепсией, имеющих феб-рильные судороги в анамнезе, и пациентов без анамнестических фебрильных судорог. В группе пациентов с фебрильными судорогами у подавляющего большинства было обнаружено значимое двустороннее снижение объемов гиппокам-пов. В группе сравнения у больных эпилепсией без фебрильных судорог в анамнезе такие изменения были обнаружены только у 1 из 19 обследованных. Следует отметить, что значимых различий по течению эпилепсии и демографическим показателям между группами не было выявлено. На основании представленных данных можно сделать вывод, что объем гиппокампов снижается вследствие влияния фебрильных пароксизмов; и, в свою очередь, кажется очевидным, что афебрильные припадки не влияют на морфологическое состояние гиппокампаль-ных отделов .

В других исследованиях иллюстрируется наличие прямой связи между длительностью течения эпилепсии и степенью гиппокампального склероза. При этом ранний дебют эпилептических приступов и наличие фебрильных судорог в анамнезе соответствует более выраженной степени гиппокампального склероза .

При гиппокампальном склерозе атрофия является следствием нейрональ-ной смерти, которая является результатом эксайтотоксичности и избыточной электрической активности в эпилептическом очаге. Другим механизмом возникновения атрофии являются метаболические расстройства вследствие персистирующих припадков.

N.F. Moran и соавт. в своей серии не обнаружили связи между степенью гиппокампальной атрофии и количеством перенесенных генерализованных приступов. Эти данные совпадают с гистологическими и патоморфологическими исследованиями других авторов .

По другой версии наличие повреждения гиппокампа вследствие различных экзогенных и эндогенных факторов может способствовать появлению фебрильных приступов. Как этиологические причины могут быть рассмотрены генетические, перинатальные, гипоксические, инфекционные, травматические и другие виды неспецифических воздействий. То есть, по сути, предполагается не инициирующая роль фебрильных судорог в инициации гиппокампального склероза, а наоборот, определяющий характер повреждений гиппокампа в инициации фебрильных приступов. И это уже принципиально другой взгляд на проблему. Взгляд, имеющий право на существование, однако крайне уязвимый из-за доказанного факта прогредиентности структурных изменений гиппокампа в зависимости от количества и качества фебрильных атак.

Еще одним противоречивым мнением в вопросе взаимоотношений фебрильных приступов, гиппокампального склероза и эпилепсии выглядит точка зрения A. Arzimanoglou и соавт. (2002), которые в своем наблюдении за пациентами с фебрильными припадками не выявили повышения риска развития последующей эпилепсии при сравнении с общей популяцией. Неблагоприятным прогностическим фактором в плане развития эпилепсии являлось наличие атипичных фебрильных приступов. По мнению авторов, длительные судороги являются индикатором предрасположенности к эпилепсии, а прием противосудорожных препаратов снижает вероятность повторения фебрильных приступов, однако не снижает риск развития последующей эпилепсии .

В настоящее время среди вероятных анатомических вариантов повреждения височной доли при гиппокампальном склерозе и эпилепсии все большую

роль отводят микродисгенезиям, то есть тем структурным патологическим элементам, наличие которых не входит в прерогативу прижизненной визуализации, являясь предметом изучения исключительно гистологических методик. Большое количество публикаций посвящено теме гиппокампальных микродисгенезий, среди которых особо презентативным представляется исследование М. Thom и со-авт. (2001). В их серии частота выявления микродисгенезий, подтвержденных па-томорфологическим исследованием, составила 67% .

Авторы обнаружили совокупность цитоархитектонических нарушений, характерных для гиппокампального склероза, которая включала гетеротопические нейроны в молекулярном слое, увеличение количества нейронов в белом веществе и альтерацию кортикальной ламинарной архитектуры.

Увеличение нейрональной плотности происходит вследствие снижения объема гиппокампа и зависит от степени склероза. В ряде исследований повышение количества нейронов в белом веществе являлось предиктором плохого клинического исхода эпилепсии, в других случаях сочеталось с благоприятным исходом .

Частота, возрастные приоритет и специфика клинической реализации не могли не поставить вопрос о генетической предиспозиции гиппокампального склероза. Однако устоявшегося или, как минимум, доказанного мнения не этот счет до сих пор не существует. Проведение генетического исследования атипичных фебрильных приступов среди монозиготных близнецов выявило наличие пароксизмов у 15-38% обследованных пациентов. Обнаружение сходных изменений у монозиготных близнецов позволяет утверждать, что наличие генетической предрасположенности является одним из ведущих факторов формирования гиппокампального склероза .

Согласно одной из распространенных гистопатологических гипотез, стимуляция гиппокампального патологического нейрогенеза происходит под влиянием персистирующих приступов. Н.Е. Scharfan и соавт. показали, что образование гранулярных клеток в зубчатой извилине происходит в течении всей жизни. Этот процесс подвержен влиянию различных стимулов, в том числе судорожного статуса. Усиление нейрогенеза после эпилептического статуса приводит к появлению эктопических нейронов, что, в свою очередь, приводит к реорганизации си-наптических связей и усилению эпилептогенеза .

В противоречии с предложенной гипотезой находятся данные о селективной смерти нейронов в полях СА1 и САЗ в результате повреждающего действия эпилептического статуса. Согласно традиционным суждениям, склеротические изменения преимущественно локализуются в передней части гиппокампа. Однако в ряде работ высказывается мнение, что диффузные склеротические изменения при гиппокампальном склерозе преобладают над очаговым поражением. В. Meldrum (1991) в своей работе приводит соотношение выявляемого склероза передних отделов гиппокампа к диффузному склерозу как 1:2,7 .

Любой специалист нейровизуализации может указать на спорный характер утверждений об исключительно унилатеральном характере гиппокампального склероза, так как в своей практике неоднократно сталкивался с его билатеральными вариантами. В классическом понимании медиобазальный височный склероз развивается только в одной височной доле. Однако в последнее время все больше авторов сообщает о двустороннем поражении гиппокампов. По разным данным, количество пациентов с билатеральным склерозом составляет от 8 до 46% от общего количества пациентов с МВС . Этот факт позволяет заключить, что территориальное вовлечение различных зон мозга в патологический процесс при МВС является более широким, чем это представлялось ранее.

Вместе с тем, М. Koutroumanidis и соавт. в проспективном исследовании пациентов с гиппокампальным склерозом не обнаружили значимого влияния дли-

тельности течения эпилепсии, частоты и количества приступов на степень атро-фических изменений по данным МРТ .

Кроме того, противоречивость интерпретаций выявления гиппокампальной атрофии связана еще и с тем, что аналогичные повреждения могут быть обнаружены у пациентов, не имеющих эпилептического заболевания. Так, проведение МРТ исследования 52 здоровым родственникам пациентов, имеющих верифицированный гиппокампальный склероз, выявило наличие гиппокампальной атрофии у 18 (34%) из них. При этом классическая картина мезиального склероза была выявлена у 14 обследованных. Это позволило авторам сделать вывод, что гиппокампальный склероз не является следствием повторных судорог. Результаты исследования показывают, что не имеется абсолютной связи между гиппокампальным склерозом и эпилепсией. Авторы высказывают предположение, что гиппокампальная атрофия определяется наличием генетической предрасположенности, а проявление эпилептических припадков является результирующей экзогенных и эндогенных факторов .

В целом, взаимосвязь гиппокампального склероза и фебрильных судорог можно обозначить следующим парадоксальным высказыванием: большинство детей с фебрильными судорогами в будущем никогда не имеют эпилептических припадков, однако у многих взрослых с височной эпилепсией и гиппокампальным склерозом в анамнезе были фебрильные припадки .

Другой часто обсуждаемой теорией является гипоксическое повреждение структур гиппокампа вследствие нарушения мозгового кровообращения в перинатальном периоде.

Предложено разделять три стадии эпилептогенеза после дисциркулятор-ного поражения височной доли: инициальный инсульт, латентный период различной длительности, стадия эпилептические припадков. Большая роль в механизмах эпилептогенеза принадлежит активации эксайтотоксического каскада. Происходящие в ишемическом очаге активация кальциевых каналов, увеличение количества возбуждающих аминокислот и свободных радикалов приводят к избирательной клеточной смерти в гиппокампе. Электроэнцефалографическими маркерами хронической стадии эпилептогенеза авторы считают увеличение амплитуды полиспайков в гиппокампе .

Отмечено влияние гиппокампального склероза на развитие инсультов в пожилом возрасте. В серии J. Leverenz и соавт. (2002) показано, что в группе пациентов с гиппокампальным склерозом чаще определялось развитие деменции и инсультов. Сравнение факторов риска цереброваскулярных заболеваний обследованной группы с контролем не выявило значимых различий .

Другим этиологическим фактором повреждения гиппокампа являются ней-роинфекции. Пациенты, перенесшие тяжелый менингит, впоследствии могут иметь резистентные височные припадки. Патоморфологическое исследование после оперативного лечения обнаружило классический склероз аммонова рога .

Таким образом, различные исследования показали влияние разнообразных экзогенных и эндогенных, врожденных и приобретенных факторов на развитие гиппокампального повреждения.

Гиппокампальное повреждение часто определяется у пациентов со сложными парциальными приступами .

Другими вариантами припадков являются вторично генерализованные приступы. Перед началом припадков пациент может испытывать вегетативную или лимбическую ауру. Наличие эпигастральной, вкусовой и зрительной ауры значительно чаще встречается при гиппокампальном склерозе, чем при повреждении другой локализации. Экстрагиппокампальное расположение эпилептического очага чаще сочетается с головокружением. Сохранение ауры в отсутствие приступов после оперативного лечения определяется у 18,9% пациентов. Это свидетельствует о распространении поражения за пределы височной доли. Для

сравнения, при гиппокампальном поражении аура сохраняется только у 2,6% прооперированных .

Описана концентрическая потеря зрения при гиппокампальном склерозе. Авторы указывают, что этот феномен может так же встречаться при антеромеди-альном височном поражении и поражении затылочно-височной области .

Частым проявлением приступа является наличие моторных автоматизмов и дистонической установки контралатеральной руки.

Анализ латерализации моторных автоматизмов и дистонической установки конечностей позволяет определить локализацию эпилептического фокуса.

У половины пациентов с рефрактерной височной эпилепсией выявляются дистонические установки. При мезиальной височной эпилепсии фокус располагался ипсилатерально поражению.

Моторные автоматизмы были выявлены у 26 из 60 обследованных пациентов в исследовании S. Dupont и соавт. При мезиальной эпилепсии фокус локализовался ипсилатерально повреждению, при неокортикальной эпилепсии только контралатерально .

Сочетание ипсилатеральных моторных автоматизмов и контралатеральной дистонической установки обнаружено у 14 пациентов с мезиальной эпилепсией и не выявлялось при неокортикальной эпилепсии. Авторы делают вывод, что анализ моторных автоматизмов и дистонических установок является надежным критерием дифференциации мезиальной и неокортикальной локализации очага .

Помимо иктальных проявлений, при гиппокампальном склерозе определяются различные межприступные нарушения, свидетельствующие о поражении структур височной доли.

При исследовании психического состояния пациентов с височной эпилепсией в результате гиппокампального склероза, имеющих сложные парциальные приступы, обнаружено значительное общее нарушение когнитивных функций в виде снижения интеллекта, зрительно-пространственных функций и речи. Снижение ассоциативной памяти и вербальные нарушения обнаруживалось преимущественно при поражении левой височной доли .

Развитие теории о роли мезиального темпорального склероза в эпилепто-генезе стало возможно только после внедрения методов нейровизуализации в повседневную практику эпилептологов. Развитие функциональных методик нейровизуализации, таких, как позитронно-эмиссионная томография и функциональная МРТ, позволило получать динамическую информацию об уровне метаболизма и регионарном церебральном кровотоке в пораженных областях височной доли и, конкретно, гиппокампе.

Следует упомянуть, что не все методы нейровизуализации одинаково информативны в диагностике структурно-функционального гиппокампального поражения.

Компьютерная томография головного мозга не позволяет установить диагноз мезиального склероза, но наличие косвенных признаков в виде снижения объемных показателей пораженной височной доли и расширения нижнего рога ипсилатерального бокового желудочка в определенной степени предполагает диагноз и является предпосылкой к более углубленному изучению состоянию височной доли .

Специфичность МРТ в диагностике мезиального склероза признается пре-обладающией над другими визуализирующими методами и подтверждена многочисленными проверками с позиций «золотого стандарта», то есть полученными во время височных резекций по поводу некурабельной эпилепсии ; МРТ-признаками мезиального склероза является обнаружение асимметрии объемов гиппокампа, очаговое повышение интенсивности сигнала в Т2-режиме и понижение интенсивности в Т1-режиме .

В настоящее время определение объемов гиппокампа является рутинной методикой в рамках прехирургической диагностики височной эпилепсии. Относительно новым направлением в предоперативной подготовке пациентов с гиппокам-пальным склерозом представляется определение объема эктратемпоральных структур. Это направление является актуальным, так как установлено, что частыми находками при обследовании пациентов с гиппокампальным склерозом является снижение объема не только гиппокампов, но и экстрагиппокампальных отделов, а также и подкорковых структур гомо- и контралатеральной височной доли .

По мнению N.F. Moran и соавт., наличие изменений в соотношении белого и серого вещества в экстрагиппокампальных отделах является предиктором неблагоприятных исходов после темпоральной резекции .

Современные исследования показали, что морфологические и функциональные изменения при гиппокампальном склерозе не ограничиваются только медиальными височными отделами, а распространяются на соседние участки мозга.

Мы уже отмечали, что у пациентов с медикаментозно-рефрактерной эпилепсией при гиппокампальном склерозе проведение МРТ-волюметрии обнаруживает значимые экстрагиппокамппальные атрофические нарушения. Степень экст-рагиппокампальной атрофии коррелирует со степенью гиппокампальной атрофии но не имеет связи с течением генерализованных судорог и длительностью течения эпилепсии. Авторы высказывают предположение, что в основе гиппокампальной и экстрагиппокампальной атрофии лежат единые механизмы. Наличие расширенной зоны атрофических повреждений может объяснить отсутствие эффекта от височной лобэктомии у ряда пациентов с гиппокампальным склерозом .

Функциональная МРТ при гиппокампальном склерозе прежде всего выявляет значимую асимметрию метаболизма в височных долях .

При использовании методов картирования мозга в диагностике гиппокам-пального склероза информативность позитронно-эмиссионной томографии оценивается в 85,7%. Обнаруживаемые очаги гипометаболизма соответствовали области анатомического повреждения в 97% случаев. Особенностью метаболических нарушений при гиппокампальном склерозе является их односторонняя локализация. Другой часто выявляемой находкой являлось обнаружение сочетанного гипометаболизма в медиальном и латеральном неокортексе, которые были верифицированы у 19 из 30 пациентов. Метаболические изменения в латеральном неокортексе не сопровождались структурным нарушением по данным рутинной МРТ.

Применение позитронно-эмиссионной и однофотонно-эмиссионной томографии у больных с анатомическими признаками гиппокампального склероза показало, что в большинстве случаев функциональное повреждение мозга превышает видимые анатомические границы - и это важнейший факт с точки зрения прехирургической оценки больных с резистентной эпилепсией и гиппокампальным склерозом. Paesschen и соавт. обследовали 24 пациентов с гиппокампальным склерозом и некурабельными сложными парциальными припадками. При проведении однофотонно-эмиссионной томографии во время припадка были обнаружены изменения в ипсилатеральной височной доле, на границе ипсилате-ральной средней фронтальной и прецентральной извилины, в обеих затылочных долях, а также выявлялись небольшие области гиперперфузии в контралатеральной постцентральной извилине.

Межприступная однофотонно-эмиссионная томография выявила значимую корреляцию межу обнаружением гипоперфузии в ипсилатеральных височных и лобных отделах, что свидетельствует о функциональном распространении патологического процесса на соседние с височными отделы мозга.

Применение МР-спектроскопии позволило обнаружить метаболическую дисфункцию в пораженной области. Несоответствие выраженности метаболических нарушений и степени склероза, по данным МРТ, позволило предположить, что это процессы имеют различные патогенетические основы. В основе функциональных нарушений при гиппокампальном склерозе лежит нейрональная и гли-альная дисфункция, а не гибель нейронов гиппокампа .

Аналогичные данные приводит T.R. Henry и соавт. При обследовании пациентов с височной эпилепсией он обнаружил наличие регионарного гипомета-болизма в височной доле у 78%, в мезиально-височной доле - у 70%, в проекции таламуса (63%), базальных ганглиях (41%), фронтальной доле (30%), теменной (26%) и затылочной долях (4%). Авторы делают вывод о значительной роли таламуса в инициации и распространении височных припадков и считают его ответственным за межприступный когнитивный дефицит при височной эпилепсии .

У 80-90% пациентов с гиппокампальной атрофией ЭЭГ позволяет выявить межприступную активность .

Наиболее частыми находками при проведении рутинной скальповой ЭЭГ являются регинарное замедление и регионарная спайк-волновая активность. Межприступная регионарная медленная активность определяется у 57% пациентов с височной эпилепсией в результате гиппокампального склероза. Характерной особенностью является преимущественная односторонняя локализация медленно-волной активности, уменьшающаяся при открывании глаз .

Максимальная амплитуда медленных волн определяется в височных долях мозга всегда гомолатерально анатомическому повреждению. Наличие медленно-волновой активности связывают с гипометаболизмом в латеральном височном не-окортексе. Строгая корреляция между очагом гипометаболизма, по данным пози-тронно-эмиссионной томографиии, и зоной замедления на ЭЭГ позволяет использовать нейрофизиологические методы исследования для определения областей и размеров редуцированного нейронального угнетения. Эти изменения определяются в межприступном периоде и усиливаются во время приступа .

Региональная дельта-активность, продолженная и полиморфная или периодическая и ритмическая, часто ассоциирована с вовлечением в патологический процесс белого вещества и таламуса и отражает деафферентацию расположенной выше мозговой коры. Межприступная активность чаще определяется у пациентов с парциальными приступами, и в этом контексте она является надежным латерализирующим симптомом .

Наличие регионарного замедления не имеет связи с возрастом пациентов и длительностью течения эпилепсии, частотой и количеством приступов.

Авторы указывают на наличие сочетанного редуцированного метаболизма в медиальном и латеральном височных полях. Первичная нейрональная потеря в гиппокампальной формации и амигдале приводит к хронической деактивации и метаболической депрессии в латеральном височном поле .

Другим часто обнаруживаемым ЭЭГ-паттерном при гиппокампальном склерозе является спайк-волновая активность. При анализе характеристик спайк-волновой активности 61 пациента с гиппокампальным склерозом с височной эпилепсией и мезиальным склерозом у 39 спайк-волновые комплексы определялись унилатерально, у 22 имели билатеральную локализацию. При билатеральной локализации спайк-волн корелляции с анатомическим повреждением не выявлено.

Наличие односторонней спайк-волновой активности не имеет строгих корреляций с локализацией гиппокампальной и амигдалярной атрофии.

Данные скальповой ЭЭГ подтверждаются результатами интраоперацион-ной электрокортикографии. При этом эпилептиформная активность определяется чаще в медиальной и латеральных областях височной доли.

Длительная постприступная спутанность всегда ассоциирована с билатеральной атрофией и спайковой активностью на ЭЭГ .

Поскольку гиппокампальный склероз является причиной возникновения резистентных к медикаментозной терапии эпилептических приступов, он должен рассматриваться через призму вероятных хирургических противоэпилептических вмешательств, направленных на его тотальную или субтотальную эксцизию. Отсутствие эффектов от противосудорожных препаратов при наличии верифицированного очага эпилептической активности расценивается как показание к хирургическому лечению эпилепсии.

Имеющийся обширный опыт хирургии височной доли показал высокую эффективность оперативного лечения эпилепсии, ассоциированной с гиппокам-пальным склерозом .

В серии О. НагсНтап и соавт. 50 пациентам с МВС проведена передняя височная резекция. Показатель эффективности лечения составил 52%, значительное улучшение - 88% .

Передняя височная лобэктомия включает в себя амигдалогиппокамппаль-ную резекцию и латаральную неокортикальную резекцию .

Согласно классическим представлениям, удаление эпилептического очага является основной целью хирургического вмешательства. Однако височная резекция у половины оперированных пациентов не оказывает значимого влияния на течение приступов и это является косвенным свидетельством вовлечения в эпилептогенез других, экстратемпоральных или экстрагиппокам-пальных церебральных структур.

Следует отметить, что тщательное предхирургическое обследование позволяет на начальном этапе снизить вероятность низких исходов. Выявление би-темпорального поражения, наличие эктрагиппокампальных эпилептических очагов, согласно результатам кортикографии, являются противопоказанием к хирургическому лечению эпилепсии.

Однако даже среди пациентов, выбранных для хирургического лечения, вероятность низкого исхода достаточно велика. Несмотря на тщательную пре-оперативную подготовку, около 30% пациентов с некурабельной парциальной эпилепсией вследствие гиппокампального склероза сохраняют припадки после соответствующей гиппокампальной резекции.

Причиной низких исходов большинство авторов считает наличие скрытых экстрагиппокампальных структурных аномалий, не обнаруживаемых при предоперационном картировании мозга. При катамнестическом наблюдении за прооперированными пациентами из 27 пациентов с верифицированным гиппокампаль-ным склерозом у 14 в последствии выявлены экстрагиппокампальные очаги. У 10 из них отмечалось продолжение припадков. Из 13 пациентов без экстрагиппокам-пального повреждения 11 были свободны от припадков .

Таким образом, гиппокампальный склероз предстает перед нами как многоликое и противоречивое состояние, которому присущи определенные, характеризующие его черты: он лежит в основе резистентной височной эпилепсии; рассматривается как теоретический адрес хирургической резекции; он мультифакто-риален по природе, но достаточно униформен по визуализационным характеристикам; чаще он унилатерален, однако возможно и двустороннее представительство; помимо приступов он заявляет о себе замедлением на ЭЭГ и вероятными контралатеральными кистевыми дистоническими установками. И, наконец, он неразрывно связан с фебрильными приступами, так же как они связаны с ним и связь эта столь прочна, что в ней микшируется возможное лидерство одного из обсуждаемых нами патологических состояний.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алиханов А.А. Петрухин А.С. Нейровизуализация при эпилепсии. - М., 2001. - 238 с.

2. Arzimanoglou A., Hirsch Е., Nehlig A. et al. II Epileptic. Disord. - 2002. - V. 3. - P. 173-82.

3. Barr W.B., Ashtari M., Schaul N. // Neurol. Neurosurg. Psychiat. - 1997. - V. 63. - P. 461-467.

4. Bien C. G, Benninger F.O., Urbach H. et al. // Brain. - 2000. V. 123. № 2. P. 244-253.

5. Burneo J.G., Faught E., Knowlton R. et al. // Associated With Hippocampal Sclerosis. -2003. - V. 6, № 60. - P. 830-834.

6. Cascino G.D., JackC.R.Jr., Parisi J.E. etal. // Epilepsy Res. - 1992. -V. 11, №1. - P. 51-59.

7. Cendes F, Andermann F, Dubeau F, Gloor P. et al. // Neurology. - V. 43, Issue 6. - P. 1083-1087.

8. Davies K.G., Hermann B.P., Dohan F.C. et al. // Epilepsy Res. - 1996. - V. 24, № 2. - P. 119-26.

9. Dupont S., Semah F., Boon P., A//Arch. Neurol. - 1999. -V. 8, № 56. - P. 927-932.

10. Fried I., Spencer D.D., Spencer S.S. // J. Neurosurg. - 1995. - V. 83, № 1. - P. 60-66.

11. Gambardella A., Gotman J., Cendes F., Andermann F. // Arch. Neurol. - 1995. - V. 52, № 3.

12. Hardiman O., Burke Т., Phillips J. et al. // Neurology. - V. 38, Issue 7. - P. 1041-1047.

13. Henry T.R., Mazziotta J.C., Engel J.//Arch. Neurol. - 1993. - V. 50, №6.

14. Hogan R.E., Mark K.E., Wang L. et al. // Radiology. - 2000. - V. 216. - P. 291-297.

16. Kobayashi E., Lopes-Cendes I., Gendes F. //Arch. Neurol. -2002. -V. 59. - P. 1891-1894.

17. Koepp M.J., Labbe C., Richardson M.P., Brooks D.J. et al. // Brain. - V 120, Issue 10. -P. 1865-1876.

18. Koutroumanidis M., Binnie C.D., Elwes R. et al. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. - 1998. -V. 65.-P. 170-176.

19. Kuzniecky R., Palmer C., Hugg J. etal. //Arch. Neurol. - 2001. - V. 58. - P. 2048-2053.

20. Leverenz J., Agustin C.M., Tsuang D. // Arch. Neurol. - 2002. - V. 59, № 7. - P. 1099-1106.

21. Martin R.C., Sawin S.M., Knowlton R.C. et al. // Neurology. - 2001. - V. 57. - P. 597-604.

22. McBride M.C., Bronstein K.S., Bennett B. etal. //Arch. Neurol. - 1998. -V. 55, № 3. - P. 346-348.

23. Meencke H.J. & Janz D. //Epilepsia. - 1984. V. 25, № 1. - P. 121-133.

24. Meldrum B.// Epilepsy Res. - 1991. - V.10, № 1. - P. 55-61.

25. Moran N.F., Lemieux L., Kitchen N. D. //Brain. -V. 124, №1,- P. 167-175.

26. Nelson K.B., Ellenberg J.H. // J. Med. - 1976. V. 295. - P. 1029-1033.

27. Ounsted C., Glaser G.H., Lindsay J. et al. // Arch. Neurol. - 1985. - V. 42, №11.

28. Scharfan H.E., Solan A.E., Goodman J.H. et al. // Neuroscience. - 2003. - V. 121. - P. 1017-1029.

29. Sisodiya S.M., Moran N., Free S.L. etal. //Ann. Neurol. - 1997. -V. 41, №4. - P. 490-496.

30. Thorn M., Sisodiya S., Harkness W., Scaravilli F. // Brain. - 2001. - V. 124, № 11. - P. 2299-2309.

31. William B.B., Manzar A., Neil S. // Neurol. Neurosurg. Psychiat. - 1997. - V. 63. - P. 461-467.

32. Woermann F.G., Barker G.J., Birnie K.D. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. - 1998. - V. 65. - P. 656-664.

33. Wolfa R.L., Alsopa D.C., Levy-Reisa I. et al. // Neurol. Neurosurg. Psychiat. - 1997. - V. 63. - P. 461-467.

МЕЗИАЛЬНЫЙ ВИСОЧНЫЙ СКЛЕРОЗ И ЕГО РОЛЬ В РАЗВИТИИ ПАЛЕОКОРТИКАЛЬНОЙ ВИСОЧНОЙ ЭПИЛЕПСИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

MESIAL TEMPORAL SCLEROSIS AND ITS ROLE IN DEVELOPMENT OF PALEOCORTICAL TEMPORAL LOBE EPILEPSY (A REVIEW)

S.H. Gataullina, K.Yu. Mukhin, A.S. Petrukhin

Кафедра неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва

Представлен обзор литературы, посвященный проблеме мезиального височного склероза. Склероз гиппо-кампа впервые был описан Bouchet и Cazauvieilh в 1825 году и в настоящее время рассматривается, как мультифакториальное, классическое эпилептогенное поражение головного мозга, лежащее в основе лимби-ческой или медиобазальной палеокортикальной височной эпилепсии, проявляющейся резистентными эпилептическими приступами. В статье освещаются исторические аспекты изучения вопроса, вопросы анатомии и патофизиологии гиппокампального склероза, его роли в развитии палеокортикальной височной эпилепсии.

Ключевые слова: эпилепсия,мезиальный височный склероз, этиология, патогенез, анатомия, патофизиология.

The articles gives a review of works on mesial temporal sclerosis. Hippocampal sclerosis was first described by Bouchet and Cazauvieilh in 1825, and is presently classified as a multifactor, classical epileptogenic cerebral affection, underlying limbic or mediobasal paleocortical temporal lobe epilepsy manifested by resistant epileptic seizures. The article highlights historical issues of the subject, anatomy and pathophysiology of hippocampal sclerosis and its role in development of paleocortical temporal lobe epilepsy.

Key words: epilepsy, mesial temporal sclerosis, etiology, pathogenesis, anatomy, pathophisiology.

Определение

Мезиальный височный склероз (синонимы: гиппокампальный склероз, склероз аммонова рога, инцизу-ральный склероз, мезиальный темпоральный склероз) - мультифакториальное, классическое эпилептогенное поражение головного мозга, лежащее в основе лимби-ческой или медиобазальной палеокортикальной височной эпилепсии, проявляющейся резистентными эпилептическими приступами. Наиболее часто в литературе употребляется термин «мезиальный височный склероз» (МВС), хотя немецкие авторы считают более правильным понятие «склероз аммонова рога» . Распространенность и клиническая картина мезиального височного склероза у детей к настоящему времени изучены недостаточно.

История изучения

Итальянский анатом Giulio Cesare Aranzi в 1564 году впервые применил термин hippocampus для описания структуры головного мозга, наглядно похожего на морского коня. Изначально этот орган был известен только как центр обоняния. Позже нейрофизиолог В.М. Бехтерев, основываясь на обследованиях больных с тяжелыми нарушениями памяти, установил роль гиппокампа в поддержании функции памяти человека. Приступы психомоторного характера (сложные парциальные, аутомоторные), составляющие по современным представлениям «ядро» клинической картины амигдало-гиппокампальной височной эпилепсии, были описаны еще Гиппократом. Существует предание о том, что легендарный

С.Х. Гатауллина, К.Ю. Мухин, А.С. Петрухин

Мезиальный височный склероз и его роль в развитии палеокортикальной височной эпилепсии (обзор литературы). Рус. жур. дет. невр.: т. III, вып. 3, 2008.

ТОМ III ВЫПУСК 3 2008

Геракл во время «приступа эпилептического безумия» убил свою жену и детей.

Склероз гиппокампа впервые был описан Bouchet и Cazauvieilh в 1825 году при анатомическом исследовании мозга больных, страдавших частыми эпилептическими приступами. Немного позже, в 1880 году, Sommer при микроскопии выявил наличие характерного гистологического паттерна в гиппокампе: гибель пирамидных нейронов в основании височного рога (сектор Зоммера или подполе CAI). Поскольку при микроскопии создавалось визуальное сходство со шлемом египетского фараона Аммона, состоявшего из столбиков золотых монет, данная патология была названа «склероз аммонова рога». Но в то время это открытие не вызвало большого интереса, возможно, потому, что эпилепсия считалась душевным (а не морфологически обусловленным) заболеванием. Только в конце XIX века Chaslin (1889) во Франции и Bratz (1889) в Германии высказали мнение, что выявленные изменения могут играть роль в генезе эпилепсии . Чуть раньше, в 1880 году, великий английский невролог John Hughlings Jackson предположил, что нейроны в поврежденных участках мозга имеют аномально повышенную возбудимость. Это в дальнейшем определило концепцию «эпилептического фокуса ». Bratz в 1899 году, изучая материалы аутопсии, обнаружил, что эпилептические приступы в раннем возрасте могут быть одной из причин формирования склероза гиппокампа. Он же показал, что склероз сектора Зоммера гиппокампа может наблюдаться не только при эпилепсии, но и при других неврологических расстройствах. По мнению Bratz, выявляемые изменения в гиппокампе имели врожденный характер.

До настоящего времени склероз аммонова рога и его отношение к эпилепсии (причина или следствие?), вызывает горячие дискуссии . Морфологию и топографию изменений при склерозе гиппокампа подробно изучили Spielmayer (1927) и Scholz (1951,1954), которые отнесли обнаруженные изменения к последствию частых судорожных приступов . Gastaut и Roger (1955), а также Norman (1956, 1957), выявили повышенную чувствительность к гипоксии различных отделов гиппокампа и амигдалы. По мнению Gastaut, повреждения медиобазальных

отделов височной доли являлись следствием отека мозга и последующей компрессии церебральных сосудов. Согласно Gastaut, Sano и Malamud (1953), важную роль в формировании склероза гиппокампа играл фебрильный эпилептический статус . Margerson и Corselli (1966) также выдвинули гипотезу о значении эпилептических приступов в генезе склероза гиппокампа. В последующих публикациях Falconer (1970) и Oxbury (1987) путем клинико-патомофо-логических исследований подтвердили взаимосвязь длительных фебрильных судорог и склероз аммонова рога.

В 1822 году Prichard привел сообщение об эпилептических приступах, носящих характер амбулаторных автоматизмов. В историю височной эпилепсии большой вклад внес Jackson, который в 1889 году впервые описал обонятельные галлюцинации, как эпилептический феномен, и доказал их появление при раздражении крючка гиппокампа (uncus). До сих пор этот вид приступов сохранил свое историческое название «ункусные атаки Джексона» .

В 1937 году Gibbs F.A. и Gibbs E.L. совместно с Lennox W.G. предложили термин «психомоторные приступы». А 10 лет спустя Gibbs и Furster (1948) выявили, что при локализации эпилептического фокуса в передне-височной области, преимущественно наблюдаются приступы с автоматизмами. Поэтому для описания данного типа приступов они применили термин «автоматические», тем самым, отделяя их от других «психомоторных» приступов . Gibbs F.A. и Gibbs E.L. в 1938 году представили описание специфических ЭЭГ-паттер-нов при височной эпилепсии, а позже, в 1951 году, совместно с Bailey вплотную подошли к решению вопроса хирургического лечения височной эпилепсии. Запись ЭЭГ при «психомоторных» приступах показала, что ритмичная медленная тета-активность быстро распространяется за пределы височной области на всю одноименную гемисферу с возможным захватом противоположной. Эта особенность побудила Gastaut в 1958 году обозначить этот тип приступов, как «парциальные приступы с диффузными ЭЭГ-паттер-нами». Другие авторы, отражая локализацию эпилептического очага, применяли термины «височно-лобные приступы», «ринэнцефалические приступы». Позже

исследования с применением видео-ЭЭГ мониторинга и специальных методов тестирования пациентов показали, что при височных приступах нередко наблюдается нарушение сознания. Поэтому был введен термин «сложные парциальные приступы», который все время подвергался ожесточенной критике и в итоге был изъят из Проекта Классификации Эпилептических приступов 2001 года .

Термин «височная эпилепсия» предложили в 1941 году канадские неврологи Penfíeld и Erickson для описания эпилептического синдрома, проявляющегося приступами с нарушением сознания и автоматизмами в сочетании с височными спайками на ЭЭГ. Впервые Roger &Roger (1954) заинтересовались электроклиническими особенностями височной эпилепсии у детей. Согласно их исследованиям, у детей наблюдались более простые автоматизмы в структуре приступа и преобладали выраженные вегетативные симптомы. Однако все работы того времени приравнивали сложные парциальные приступы к височным приступам, тогда как современные исследования установили, что часть их является лобными или теменно-затылоч-ными, при которых эпилептический разряд распространяется на медиобазальные отделы височной доли.

Несмотря на многочисленные продолжающиеся исследования в области височной эпилепсии, до сих пор пока нет однозначных ответов на вопросы: что является причиной склероза аммонова рога? Когда он формируется? Какова эволюция этой патологии?

Анатомо-гистологические особенности гиппокампа

В 1878 году Pierce Paul Broca описал область центральной нервной системы, расположенную в медиальной части обеих гемисфер большого мозга и назвал ее «лимбическая доля» (от лат. «lim-bus» - край). Позже эта структура была названа «ринэнцефалон», что указывало на ее важную роль в обонянии. В 1937 году James Papez предложил другой термин - «лимбическая система» - и подчеркнул ключевую роль данного анатомического субстрата в формировании памяти, эмоций и поведения (круг Пейпеца). В настоящее время термин «лимбическая система»

указывает только на анатомическое единство образующих ее структур. Центральной структурой лимбической системы является гиппокамп (аммонов рог). Кроме

Рис. 1. Гиппокамп и мозолистое тело, вид сверху.

того, лимбическая система включает зубчатую и поясную извилины, энторинальную и септальную области, серую сорочку (indusium griseum), амигдалу (corpus amig-daloideum), таламус, сосцевидные тела (corpus mammillare). В гиппокампе различают головку, тело, хвост, край, ножку свода и основание (рис. 1, 2, 3). Гистологически в гиппокампе выделяют следующие слои (Боголепова, 1970; Villani и соавт., 2001):

1. Alveus, содержит эфферентные гиппо-кампальные и субикулярные аксоны.

2. Stratum oriens, содержит корзинчатые клетки.

3. Stratum piramidale, содержит пирамидные клетки, звездчатые клетки и вставочные нейроны.

4. Stratum radiatum, состоит из апикальных дендритов пирамидных клеток.

5. Stratum lacunosum, содержит перфорирующие волокна.

6. Stratum moleculare, включает небольшое количество вставочных нейронов и широкое разветвление апикальных дендритов пирамидных клеток.

Согласно Lorente de No (1934), в зависимости от локализации и формы пирамидных клеток, гиппокамп подразделяется на 4 подполя (subfíelds): CAI (сектор Зоммера) - нейроны треугольной формы, многослойные, разных размеров; СА2 - плотно расположенные, большие пирамидные клетки; САЗ - пирамидные клетки, распо-

ТОМ III ВЫПУСК 3 2008

ложенные менее плотно и мшистые волокна (тонкие, немиелинизированные волокна, идущие от гранулярных клеток зубчатой извилины); СА4 - большие пирамид-

Рис. 2. Гиппокамп и мозолистое тело, вид сбоку.

ные клетки, треугольной формы, рассеянные между мшистыми волокнами (рис. 4).

В зубчатой извилине (dentate gyrus) различают 3 слоя: молекулярный слой (длинные дендриты), гранулярный слой (гранулярные клетки), полиморфный или субгранулярный слой, который содержит инги-биторные нейроны различных размеров .

Патанатомия и патофизиология

Рис. 3. Интравентрикулярная часть гиппокампа: 1. тело гиппокампа, 2. головка гиппокампа, 3. хвост гиппокампа, 4. свободный край гиппокампа, 5. ножка свода гиппокампа, 6. основание гиппокампа (subiculum), 7. валик мозолистого тела (splenium), 8. птичья шпора (calcar avis), 9-коллатеральный треугольник, 10. коллатеральное возвышение, 11. крючковидный карман (recess) височного рога бокового желудочка.

Патогномоничным для гиппокам-пального склероза, по описанию многих авторов, является селективная гибель нейронов с вторичной астрог-лиальной пролиферацией в зонах CAI (сектор Зоммера), САЗ, СА4, гранулярных клеток зубчатой извилины и относительная сохранность пирамидных клеток зоны СА2 (Bruton, 1987; Gloor, 1991; Babb, 1997). Анатомическая манифестация клеточных повреждений заключается в гибели вставочных нейронов в воротах гиппокампа и пирамидных клеток в зоне Зоммера, с последующими процессами рубцевания и атрофии. Предполагается, что гибель нейронов в гиппокампе приводит к реорганизации синаптических связей между оставшимися нейронами и тем самым к дисфункции ингибиторной и возбуждающей нейромедиаторных систем гиппокампа . Гибель нейронов, глиоз, аксональная и синаптическая реорганизация являются основными патологическими звеньями формирования МВС . Участки глиоза при МВС, подобно нейронам, способны генерировать потенциалы действия в результате содержания патологически измененных астроцитов с высокой плотностью натриевых каналов . Выраженность и распространенность гибели пирамидных клеток может варьировать от незначительных до глубоких, но подполе СА2 всегда остается интактным . Во многих случаях, даже при отсутствии явной гибели пирамидных клеток в эпилептогенном гиппокампе, можно наблюдать селективное поражение вставочных нейронов, содержащих сомато-статин, вещество Р и нейропептид Y .

Нередко патологические изменения в гиппокампе имеют билатеральный характер . В некоторых случаях повреждения нейронов распространяются и на другие структуры лимбической системы (амигдала, островок, сосцевидные тела, таламус), вовлекая иногда латеральную кору и полюс височной доли .

Известно, что состояние метаболизма таламуса находится в тесной зависимости от состояния нейронов гиппокампа в одноименном полушарии. Исследования путем спектроскопического измерения возбуждающих аминокислот в гиппокампе при частых повторных приступах показывают вовлечение в патологический процесс через нейронные сети контралате-

Bulb of posterior cornu Calcar avia

Collateral eminence hippocampi

рального гиппокампа и обоих таламусов . Повреждение функциональных связей гиппокампа, как следствие его склероза может влиять на процессы созревания

Рис. 4. Поля гиппокампа.

головного мозга у детей .

В процессе изучения гиппокампа у детей при резистентной височной эпилепсии были выявлены следующие особенности (Тих1югп и соавт., 1997):

1. В постнатальном периоде в гиппо-кампе продолжается рост числа гранулярных клеток, формирование нейронов и аксонов.

2. Эпилептические приступы, генерирующиеся за пределами гиппокампа (кортикальные дисплазии, постэнцефа-литические изменения и др.), могут способствовать уменьшению числа гранулярных клеток и нейронов аммонова рога.

3. Длительные эпилептические приступы у детей, в отличие от взрослых, не всегда приводят к тяжелым повреждениям нервных клеток.

Известно, что во время эпилептического приступа в синаптическую щель высвобождается избыточное количество возбуждающего нейромедиатора - глутамата. Гиппокамп является структурой, наиболее восприимчивой к глутамат-индуцирован-ным повреждениям, что обусловлено высокой плотностью глутаматных рецепторов, особенно в зоне Зоммера . В гиппокампе, по сравнению с другими отделами мозга, относительно слабо развита система ГАМ-Кергического возвратного торможения, но максимально представлена система возвратного возбуждения пирамидных нейронов. Во время эпилептического приступа происходит значительный приток

ионов кальция в постсинаптическую мембрану пирамидных нейронов. Увеличение внутриклеточного содержания ионов кальция запускает каскад реакций, вызывающих активацию протеаз, фосфолипаз и эндонуклеаз, что, в свою очередь, приводит к высвобождению активных и потенциально токсичных метаболитов . Дефицит основного тормозного нейромедиатора - ГАМК - является одним из важнейших факторов, приводящих к цитоток-сичности .

Для лимбической системы характерен так называемый процесс «зажигания» ("kindling"), при котором нормальные структуры мозга постепенно становятся эпилептогенными . В процессе «зажигания» мшистые волокна (эфферентные пути от гранулярных клеток зубчатой извилины) подвергаются аксональной и синаптической реорганизации - sprouting . В результате этого, образуются возвратные возбуждающие связи, участвующие в прогрессирующем развитии гиперсинхронных разрядов. Такие синаптические реорганизации сопровождаются гибелью пирамидных клеток в гиппокампе . Одновременно с повреждением нейронов начинается рост аксонов к новым клеткам-мишеням. Так, наблюдается рост аксонов гранулярных клеток зубчатой извилины (мшистые волокна) по направлению внутреннего молекулярного слоя зубчатой извилины. Поскольку мшистые волокна содержат глутамат, нарушение условий образования синапсов может способствовать возникновению состояния гипервозбудимости, провоцирующего появление чрезмерных разрядов . Sloviter (1994) выявил, что наиболее чувствительными к возбуждению являются вставочные нейроны (мшистые волокна), которые образуют синапсы с ГАМК-содержащими корзинчатыми клетками. По мере гибели мшистых волокон, корзинчатые клетки становятся функционально неактивными («дремлющими»). Дефицит функциональной активности ингибиторной системы способствует гипервозбудимости и возникновению эпилептических приступов . В норме мшистые волокна (синонимы - вставочные нейроны, эфферентные пути гранулярных клеток зубчатой изви-лины) выполняют функцию ограничения и предохранения от чрезмерной активации собственных мишеней - пирамидных клеток САЗ зоны гиппокампа. Обилие возврат-

ТОМ III ВЫПУСК 3 2008

ных возбуждающих синаптических связей у пирамидных клеток САЗ зоны гиппокам-па и способность отдельных пирамидных клеток САЗ зоны запускать активный потенциал по типу взрывного паттерна, объясняет их роль в эпилептогенезе . Афференты САЗ пирамидных клеток - мшистые волокна, выполняют так называемую функцию «удерживания ворот» ("gatekeeper"), ограничивающую чрезмерную активацию САЗ пирамидных клеток и предотвращающую появление приступной активности. Методом ауторадиографии доказано, что гранулярные клетки зубчатой извилины, действительно, служат барьером, предохраняющим гиппокамп от чрезмерной активации. Нарушение барьерной функции гранулярных клеток приводит к чрезмерной активации САЗ пирамидных клеток и гипервозбудимости гиппокампа .

Несмотря, на большое количество работ, посвященных изучению и описанию патологических изменений при склерозе гиппокампа, этиология его остается до сих пор предметом дискуссий.

Этиология

В настоящее время МВС считается мультифакториальной патологией. Основными причинами развития склероза гиппокампа по современным представлениям являются: атипичные фебрильные судороги с высокой продолжительностью приступов, перинатальная ишемия (после 28-ой нед. гестации), интракраниальные инфекции . Существует мнение, что в генезе склероза гиппокампа имеет значение генетическая предрасположенность, что показано на примере изучения семейных случаев мезиальной височной эпилепсии . Из этиологических факторов отдельно можно отметить воздействие различных метаболических нарушений (врожденный гиперинсулинизм, аномалии бета-окисления и др.), которые, вызывая энергетический дефицит в мозговой ткани, могут приводить к повреждению наиболее чувствительной к гипоксии структуры головного мозга - гиппокампа.

ВаЬЬ (1997) указывает, что эпилептический фокус формируется тогда, когда в гип-покампе образуются новые патологические возвратные, возбуждающие синапсы

взамен погибшим нормальным. Хотя эпи-лептогенный потенциал гиппокампально-го склероза достаточен для формирования эпилепсии, эпилепсия и гиппокампальный склероз могут являться разными симптомами одной и той же патологии, лежащей в их основе, соответственно развитие височной эпилепсии может не зависеть от клеточной гибели и пластичности гиппокампа .

Существуют, по меньшей мере, 2 типа МВС, подразумевающие в своей основе разные этиологические факторы. Первый тип включает всегда одностороннее поражение гиппокампа с преимущественным поражением зоны CAI, второй тип - двухсторонний, с распространением патологических изменений на поле САЗ и другие отделы височной доли .

Если раньше отношение МВС к мезиальной височной эпилепсии (причина или следствие?) вызывало большие споры, то сейчас современные исследования доказывают постприступную этиологию гиппо-кампального склероза. Считается, что продолжительные атипичные фебрильные судороги, эпилептический статус, и даже, единичный короткий генерализованный тонико-клонический приступ, могут приводить к формированию МВС . Экспериментально спровоцированные длительные фебрильные судороги вызывают аксо-нальную реорганизацию в незрелом гип-покампе, что приводит к его гипервозбудимости . Вероятно, частота приступов не играет существенной роли в формировании гиппокампального склероза. Так, у многих пациентов с очень высокой частотой приступов, требующих даже хирургического функционального разобщения полушарий, не выявляется склероз гиппокампа. С другой стороны, продолжительные приступы и эпилептический статус могут способствовать формированию структурных изменений, варьирующих от склероза гиппокампа до атрофии полушария. Однако, только большая продолжительность приступов недостаточна для формирования МВС. Так, доброкачественная затылочная эпилепсия с ранним дебютом нередко сопровождается продолжительными приступами («иктальные синкопы», «коматозноподобные приступы»), но без каких-либо структурных повреждений мозга. Очевидно, существуют другие факторы, способствующие формированию структурных изменений, которые пока еще

полностью не идентифицированы .

Некоторые авторы выдвигают гипотезу о роли ангиогенеза в этиологии гиппокам-пального склероза . Согласно этой теории в гиппокампе имеет место процесс неоваскуляризации или ангиогенеза, который сопровождается нейронально-глиаль-ной реорганизацией эпилептогенного фокуса. Возможно, что ангиогенез стимулируется частыми повторными приступами. Пролиферирующие капилляры в эпи-лептогенном гиппокампе экспрессируют рецепторы эритропоэтина, которые высоко иммунореактивны. Ангиогенез максимально выражен в области наибольшей гибели нейронов и реактивного глиоза - в зонах CAI, САЗ и воротах (хилус) зубчатой извилины. Не исключено, что эритропоэ-тин проникает в мозг путем рецептор-опо-средованного эндоцитоза. Высокое содержание рецепторов эритропоэтина в гиппокампе при мезиальной височной эпилепсии предполагает возможную роль этого цитокина в эпилептогенезе .

При медиобазальной височной эпилепсии с гиппокампальным склерозом установлена высокая частота неонатальных судорог и перинатальных поражений головного мозга в анамнезе. Предполагается, что, наиболее вероятно, длительные фебрильные судороги вызывают повреждение гиппокампа в мозге с уже имеющимися изменениями. Однако возможно, что фебрильным судорогам предшествуют генетически детерминированные структурные нарушения в гиппокампе, которые облегчают проявление фебрильных судорог и способствуют формированию склероза гиппокампа .

Нейровизуализация, реализованная в первые сутки после фебрильных судорог, выявляет отек гиппокампа, который уменьшается через несколько дней, а в некоторых случаях переходит в атрофию гиппокампа . В то же время, не у всех детей с длительными атипичными фебрильны-ми судорогами в последующем развивается височная эпилепсия, что указывает на возможность совместного или изолированного влияния генетических, сосудистых, метаболических и иммунологических факторов .

Экспериментально показано, что у животных возможна индукция эпилепти-формной активности в гиппокампе подъ-

емом температуры, а также, что сами фебрильные судороги могут исходить из гиппокампа или амигдалы . Фебрильные судороги, главным образом с большой продолжительностью приступов, вызывают гипоксически-ишемические, метаболические изменения в мозге и приводят к формированию МВС с последующим развитием височной эпилепсии . Необходимо заметить, что в генезе МВС и формировании в последующем височной эпилепсии играют роль только продолжительные атипичные фебрильные судороги. Тогда как, эпилепсия, развивающаяся после типичных фебрильных судорог, чаще является идиопатической . По данным разных авторов, атипичные фебрильные судороги в анамнезе наблюдаютсяу 20-38% пациентов с височной эпилепсией . Необходим интервал времени в три года и более (в среднем 8-9 лет) от начала атипичных фебрильных судорог до формирования височной эпилепсии. Такой длительный латентный период пока не находит достаточных объяснений, но вероятнее всего, что этот промежуток времени необходим для «созревания» гиппокампального рубца и эпилептогенеза .

Ранее некоторыми авторами предлагалась перинатальная гипотеза возникновения МВС , которая до настоящего времени не нашла никакого подтверждения. Согласно этой теории, мезиальный височный склероз может являться следствием патологических родов с ущемлением меди-обазальных отделов височной доли в щели Биша. Также предполагалось, что гиппо-кампальный склероз возникает как следствие перенесенных нейроинфекций, хронических интоксикаций, закрытых черепно-мозговых травм, повреждений шейных позвонков в периоде новорожденное™. Перечисленные патологические состояния в остром периоде могли вызывать венозный стаз, тромбофлебиты, локальные диапедезные кровоизлияния с последующими деструктивными и рубцово-спаеч-ными процессами в мозговой ткани. Сосудистые нарушения могли способствовать хронической ишемии мозга, вызывая гипоксию, склероз, сморщивание и атрофию медиобазальных отделов височных долей.

Интересно отметить, что дети с МВС часто имеют «двойную патологию» («dual pathology») - сочетание склероза гиппокампа с другой интра- или экстрагиппока-

ТОМ III ВЫПУСК 3 2008

мапальной патологией, преимущественно кортикальной дисплазией или реже, ней-рональными гетеротопиями, микродисге-незиями, ганглиоглиомами, что позволяет предположить нарушение процессов антенатального развития мозга в этиологии МВС . Возможно, что сопутствующее наличие дисгенезий мозга предрасполагает к более быстрому формированию МВС. Клинически МВС в структуре «двойной патологии» манифестирует раньше (до 6 лет), чем МВС в «чистом виде» (начало пубертатного периода), а эпилептические приступы более «злые» и резистентные к терапии .

Отмечено, что в течение первых 5 лет жизни продолжается рост числа гранулярных клеток в зубчатой извилине гиппокам-па . Формирующиеся гранулярные клетки экспрессируют особую эмбриональную форму белка адгезии нейронов и число клеток, экспрессирующих этот белок, увеличивается в течение первых 5 лет жизни. Данный протеин указывает на незрелость гранулярных клеток и их постнатальное развитие, пролиферацию и миграцию. Поскольку в постнатальном периоде в гранулярных клетках гиппокам-па продолжается процесс митоза и миграции, возможно, что склероз аммонова рога есть результат нарушения нейрональной миграции. Такое утверждение подтверждается тем, что в исследованных группах пациентов с нейрональными гетеротопиями височной области и гиппокампальным склерозом изолированно, обнаруживаются идентичные паттерны клеточной гибели в гиппокампе. Животные с экспериментально вызванными нарушениями нейрональной миграции оказались более восприимчивыми к повреждению гиппокам-па .

В последние годы в литературе описана так называемая «разрушительная эпилептическая энцефалопатия у детей школьного возраста» («devastating epileptic encephalopathy in school-age children») или «псевдоэнцефалит». Данная патология дебютирует тяжелым длительным эпилептическим статусом, лихорадкой неизвестной этиологии и приводит к билатеральной гиппокампальной атрофии с развитием тяжелой фармакорезистентной эпилепсии с когнитивными нарушениями . При таких эпилептических синдромах, как тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества и синдром гемиконвульсивных приступов, гемипареза и эпилепсии (ННЕ - синдром), проявляющихся продолжительными фебрильными приступами и статусом, также констатируется склероз аммонова рога (Nabbout и соавт., в печати).

Следует отметить любопытные наблюдения, согласно которым, в этиологии МВС может иметь значение персистирование герпетической инфекции (вирус герпеса 6-го типа) в медиобазальных отделах височной доли . При этом отмечается, что герпетический вирус в ткани мозга обнаруживается, даже при отсутствии воспалительных изменений. В отдельных случаях вирус герпеса вызывает энцефалит с характерным поражением височной доли и лим-бических структур. Вирус простого герпеса 1-го типа преимущественно лежит в основе герпетического энцефалита у детей старше 6 мес., тогда как вирус простого герпеса 2-го типа чаще является врожденной или перинатальной инфекцией . Как известно, герпетический энцефалит встречается у детей нередко, и необходимо помнить о нем, как об одной из причин склероза гиппокампа.

РУССКИЙ ЖУРНАЛ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ

Библиография

1. Боголепова И.Н. Строение и развитие гиппокампа в пренатальном онтогенезе // Журн невропатол и психиатр. - 1970. - Т. 70, вып.6. - С. 16-25.

2. Минасян О.З. Вертебрально-базилярная недостаточность кровообращения в генезе и лечении височной эпилепсии: Автореф. дис.... докт. мед. наук. - 1983.

3. Мухин К.Ю. Височная эпилепсия // Журн неврол и психиатр. - 2000. - Т. 100. - №9- - С. 48- 57.

4. Петрухин А.С., Мухин К.Ю., Благосклонова Н.К., Алиханов А.А. Эпилептология детского возраста. - М.: Медицина, 2000. - 623 с.

5. Arabadzisz D., Fritschy J.M. Reorganisation of the GABAergic system during epileptogenesis // Epilepsia - 2004. - Vol. 45, Suppl. 3- - P. 49-51.

6. Arzimanoglou A. Early brain pathology and development of temporal lobe epilepsy // Epilepsia. - 2004. - Vol. 45, Suppl. 3. - P.43-45.

7. Avanzini G. Functional organization of the limbic system. // In: Avanzini G., Beaumanor A., Mira L. Limbic Seizures in Children. - Milan, John Libbey, 2001, - P. 21-29-

8. Babb T.L. Hippocampal sclerosis and dual pathology: experimental and clinical evidence for developmental lesions // In: I. Tuxhorn, H. Holthausen, H. E. Boenigk Paediatric Epilepsy syndromes and their surgical treatment / London, John Libbey, 1997. - P. 227-232.

9. Beaumanoir A., Roger J. Historical notes: from psychomotor to limbic seizures // In: Avanzini G., Beaumanor A., Mira L. Limbic Seizures in Children, Milan, John Libbey, 2001, - P. 1-6.

10. Bender R.A., Dube C., Gonzalez-Vega R., Mina E.W., Baram T.Z. Mossy fiber plasticity and enhanced hippocampal excitability, without hippocampal cell loss or altered neurogenesis, in an animal model of prolonged febrile seizures // Hippocampus. - 2003. - Vol. 13 (3). - P. 399-412.

11. Bocti C., Robitaillic Y., Diadori P., Lortie A., Mercier C., Bouthillier A., Carmant L. The pathological basis of TLE in childhood // Neurology. - 2003- - V. 60 (2). - P. 162-163-

12. Camfield C., Camfield P. Les crises febriles// In: Roger J., Bureau M., Dravet Ch., Genton P., Tassinari C.A., Wolf P. Les syndromes epileptiques de Tenfant et de Г adolescent. - Montrouge, John Libbey, 2005. - P. 159-166.

13. Cendes F., Kanane P., Brodie M., Andermann F. Le syndrome depilepsie mesio-temporale// In: Roger J., Bureau M., Dravet Ch, Genton P., Tassinari C.A., Wolf P. Les syndromes epileptiques de Tenfant et de Tadolescent. - Montrouge, John Libbey, 2005. - P. 555-567

14. Chevassus-au-Louis N., Khazipov R. and Ben-Ari Y. Propogation of limbic seizures: experimental studies // In: Avanzini G., Beaumanor A., Mira L. Limbic Seizures in Children. - Milan, John Libbey, 2001. - P. 33-40.

15 D"Incerti L. MRI in limbic structures in the epileptic and non-epileptic child // In: Avanzini G., Beaumanor A., Mira L. Limbic Seizures in Children. - Milan, John Libbey, 2001. - P. 225-229-

16. Donati D., Akhyani N. et al. Detection of human herpesvirus-6 in mesial TLE surgical brain resections //Neurology. - 2003. -V. 61 (10) - P. 1405-1411.

17. Earle K.M., Baldwin M., Penfield W. Incisural sclerosis and temporal lobe seizures produced by hippocampal herniation //Arch. Neurol. - 1953. - V.63. - P. 27 - 42.

18. Eid Т., Brines M.L., Cerami A., Spencer D.D., Kim J.N., Schweitzer J.H. et al. Increased expression of erythropoietin receptor on blood vessels in the human epileptogenic hippocampus with sclerosis // J. Neuropathol. Exp. Neurol. - 2004. - V. 63(1). - P. 73-83-

19- Haas C. Role of migration defects in temporal lobe epilepsy // Epilepsia. - 2004. - Vol. 45, Suppl. 3- - P. 49-51-

20. Hall B.C., Long C.E. et al. Human Herpesvirus-6 Infection in Children. A Prospective Study of Complication and Reactivation // The New England Journal of Medicine. - 1994. - Vol. 331, N. 7. - P. 432-438.

21. Hamelin S., Pallud J., Haussler U., Vercueil L., Depaulis A. Modifications of hippocampal epileptogenesis by prolonged hyperthermic seizures in the immature mouse. // Epilepsia. - 2005. - Vol. 46, Suppl. 8. - P. 105-107.

22. Hetherington H., Kenneth P. Vives, Kuzniecky R. I., Spencer D., Pan J.W. Thalamic and hippocampal injury in TLE by NAA spectroscopic imaging // Epilepsia. - 2005. - Vol. 46, Suppl. 8. - P. 107-108.

23. ILAE report. Commission on terminology and classification // Epilepsia. - 2001. - V. 42. - N 6. - P. 796-803.

РУССКИЙ ЖУРНАЛ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ

ТОМ III ВЫПУСК 3 2008

24. Kobayashi E. et al. Seizure outcome and hippocampal atrophy in familial mesial temporal lobe epilepsy // Neurology. - 2001. - V. 56. - P. 166-172.

25. Kobayashi E. Magnetic resonance imaging evidence of hippocampal sclerosis in asymptomatic, first-degree relatives of patients with familial TLE // Arch. Neurology. - 2002. - V. 59 (12) - P. 1891 - 1894.

26. Lerner-Nationali M., Rigau V., Crespel A., Coubes P., Rousset M., Baldy-Moulinier M., Bockaert J. Neo-Vascularisation of the Hippocampus in Adult MTLE Patients: Evidens for Angiogenic Processes // Epilepsia. - 2005. Vol. 46, Suppl. 6. - P. 276-278.

27. Mathern G.W., Babb T.L., Leite J.P. et al. The pathogenic and progressive features of chronic human hippocampal epilepsy // Epilepsy Res. - 1996. - V. 26(1) - P. 151 - 161.

28. Mikaeloff Y., Jambaquй I., Hertz-Pannier L., Zamfirescu A., Adamsbaum C., Plouin P., Dulac O. and Chiron C. Devastating epileptic encephalopathy in scool-aged children (DESC): a pseudo encephalitis // Epilepsy Res. - 2006. - V. 69(1). - P. 67-79.

29. Muracami N., Ohno S., Oka E., Tanaka A. Mesial temporal lobe epilepsy in childhood // Epilepsia. - 1996. - Vol. 37, Suppl 3. - P. 52-56.

30. Pan J.W., Kuzniecky R.J., Kenneth P. Vives, Hetherington H., Spencer D. Hippocampal glutamate in human MTLE // Epilepsia. - 2005. - Vol. 46, Suppl. 8. - P. 11 - 14.

31. Petroff O.A, Errante L.D., Kim J.H., Spencer D.D. N-Acetil-aspartate, total creatinine, and myo-inosotol in the epileptogenic human hippocampus // Neurology. - 2003. - V. 60 (10). - P. 1645-1651.

32. Scott R.C., King M.D., Gadian D.G., Neville Brain G. R., Connelly A. Hippocampal abnormalities after prolonged febrile convulsion: a longitudinal MRI study. // Brain. - 2003. - Vol. 126, No. 11, November. - P. 2551 - 2555.

33. Scott R.C., Gadian D.G., Cross J.H., Wood S.J., Nevill B.G., Connelly A.: Quantative Magnetic Resonance characterization of Mesial Temporal Sclerosis in Childhood. // Neurology. - 2001. -V.56. - P. 1659- 1665.

34. Sloviter R.S. Is Progressive Hippocampal Damage a Cause of Drug Resistant TLE? // Epilepsia. - 2005. - Vol. 46, Suppl. 6. - P.7-9.

35. Sloviter R.S. The functional organisation of the hippocampal dentate gyrus and its relevance to the pathogenesis of temporal lobe epilepsy //Ann. Neurol. - 1994. - V. 35 (6) - P. 640-654.

36. Spencer S., Novothy E., de Lanerolle N., Kim J. Mesial temporal sclerosis: electroclinical and pathological correlations and applications to limbic epilepsy in childhood // In: Avanzini G., Beaumanor A., Mira L. Limbic Seizures in Children - Milan, John Libbey, 2001. - P. 41-55.

37. Tuxhorn I., Holthausen H., Boenigk H. Hippocampal pathology in children with severe epilepsy // In: I. Tuxhorn, H. Holthausen, H.E. Boenigk Paediatric Epilepsy syndromes and their surgical treatment. - London, John Libbey, 1997. - P. 234-344.

38. Van Lierde A., Mira L. Aetiological role of febrile convulsive attacks in limbic epilepsy // In: Avanzini G., Beaumanor A., Mira L. Limbic Seizures in Children. - Milan, John Libbey, 2001. - P. 159-163.

39. Villani F., Garbelli R., Cipelletti B., Spreafico R. The lymbic system: anatomical structures and embry-ologic development // In: Avanzini G., Beaumanor A., Mira L. Limbic Seizures in Children. - Milan, John Libbey, 2001. - P. 11-21.

40. Von Campe G., Spencer D.D., de Lanerolle N.C. Morphology of Dentate granule cells in the human epileptogenic hippocampus // Hippocampus. - 1997. - V. 7 (5) - P. 472-488.

41Yu-tze Ng, Amy L. McGregor et al. Childhood Mesial Temporal Sclerosis // Journal of Child Neurology. - 2006. - Vol. 21, Number 6. - P. 512-520.

Что бы подробнее рассмотреть это заболевание, нужно немного сказать о провоцирующем его недуге. Височная эпилепсия является неврологической болезнью, которая сопровождается судорожными приступами. Ее очаг находится в височной доле мозга. Приступы могут быть как с потерей сознания, так и без.

Мезиальный склероз выступает как ее осложнение, и сопровождается потерей нейронов. Из-за травм головы, различных инфекций, припадков, опухолей, начинает атрофироваться ткань гиппокампа, что приводит к образованию рубцов. Есть вероятность усугубления течения недуга дополнительными припадками. Может быть как правосторонним, так и левосторонним.

По структурным изменениям склероз гиппокампа можно разделить на два вида:

1. Не имеет объемных изменений в височной доле головного мозга.
2. Есть процесс наращивания объема (аневризма, прогрессирующая опухоль, кровоизлияние).

Основные причины

К основным причинам можно отнести следующее:

• Генетический фактор. Если у родителей или родственников имелись проявления височной эпилепсии или склероза, то вероятность проявления у наследников крайне велика.
• Фебрильные судороги. Их влияние способствует различным нарушениям обмена веществ. Отекает кора височной доли и начинается разрушение нейронов, атрофируется ткань, гиппокамп уменьшается в объеме.
• Механические травмы. Удары по голове, переломы черепа, столкновения, все это ведет к необратимым нарушениям и развитию гиппокампового склероза.
• Вредные привычки. Алкоголизм и никотиновая зависимость уничтожают нейронные связи и разрушают клетки мозга.
• Детские травмы. Неправильное развитие височной доли во время внутриутробного периода или различные родовые травмы.
• Кислородное голодание тканей мозга. К нему могут привести респираторные нарушения и нарушения обмена веществ.
• Инфекции. Менингиты, энцефалиты и другие воспаления в головном мозге, могут привести к активации мезиального склероза.
• Отравления. Интоксикация организма вредными веществами в течении длительного срока.
• Нарушение кровообращения. При нарушении кровообращения в височной доле, начинается ишемия и отмирание нейронов, а затем атрофия и рубцевание.

Препараты, применяемые при склерозе, найдете , лечение народными средствами найдете, перейдя по ссылке .

Факторы риска

К факторам риска относятся:

1. Инсульты головного мозга.
2. Гипертония и гипертензия.
3. Сахарный диабет.
4. У пожилых людей склероз гиппокампа регистрируется чаще, чем у молодых.

Склероз очень коварное заболевание и имеет различные виды : рассеянный , атеросклероз .

Симптомы

Справка! Так как этот недуг провоцируется эпилепсией, его симптомы могут быть очень похожи на ее проявления, или проявления болезни Альцгеймера.

Следует подробнее рассмотреть признаки склероза гиппокампа, но точный диагноз может поставить только грамотный специалист .

К симптомам относят:

При обследовании могут диагностироваться следующее изменения:

• Уменьшение содержания белого вещества в парагиппокампальной извилине.
• Истощение миндалевидных тел.
• Атрофия части ядра промежуточного мозга.
• Уменьшение сингулярной извилины.
• Атрофия свода головного мозга.

При наличии левостороннего мезиального склероза, симптомы будут протекать тяжелее, чем при правостороннем, и вызывать более серьезные разрушения парасимпатической системы. Припадки нарушают общую деятельность всех частей головного мозга и могут даже вызывать нарушения работы сердца и других органов.

Развитие

Справка! Примерно 60-70% больных височной эпилепсией, имеет в некоторой степени развитый склероз гиппокампа.

Клинические признаки недуга очень многообразны, но основными являются фебрильные судороги. Они могут возникать даже до начала эпилепсии, связано это с различными нейронными нарушениями.

При этой болезни гиппокамп разрушается неравномерно, страдает зубчатая извилина и несколько других участков. Гистология указывает на отмирание нейронов и глиоз. У взрослых начинаются двусторонние дегеративные нарушения в головном мозге.

Атеросклероз может развиться по разным причинам , но последствия заболевания зависят от патогенеза , и своевременном диагностирование и соблюдение определенного образа жизни .

Меры, которые следует предпринять для лечения

Чтобы купировать приступы и облегчить проявления височного склероза обычно назначают специальные антиэпилептические препараты. В основном это противосудорожные лекарства. Дозировку и режим приема должен подбирать специалист. Нельзя заниматься самолечением, потому что следует соотносить проявление приступов, их вид, свойства назначаемого лекарства и много других вещей.

Если проявления приступов сходят на нет, это свидетельствует о том, что заболевание отступает. Если припадки на протяжении двух лет не дают о себе знать, то врач снижает дозировку медикаментов. Полная отмена приема препаратов назначается только через 5 лет полного отсутствия симптомов.

Обратите внимание! Цель консервативной терапии — полное купирование проявлений недуга и по возможности полное выздоровление.

Когда медикаментозная терапия не приносит результатов, назначается оперативное вмешательство. Есть несколько видов хирургических вмешательств при данном заболевании, но чаще всего применяется височная лоботомия.

Височная эпилепсия - это одна из форм эпилепсии, при которой происходит периодическое повторение неспровоцированных приступов, а очаг эпилептического заболевания находится в височной доле головного мозга. Височная эпилепсия (психомоторная эпилепсия) считается наиболее распространенной формой эпилепсии, принадлежит к гетерогенной группе, при которой клиническая картина определяет фокальный характер заболевания и местонахождение эпилептического фокуса именно в височной доле коры головного мозга.

Существуют два типа височной эпилепсии - медиальная и неокортикальная. Медиальная височная эпилепсия определяется местом локализации - гиппокампе, характеризуется таким признаком как склероз гиппокампа. Неокортикальная височная эпилепсия затрагивает внешнюю часть височной доли головного мозга и считается менее распространённой, чем медиальная.

Причины возникновения височной эпилепсии

Целый ряд факторов может спровоцировать развитие данного заболевания. В отдельных случаях эпилептогенный разряд возникает не в самой височной доле мозга, а поступает туда из других областей главного органа центральной нервной системы.

Все причины можно условно разделить на две группы:

1. Перинатальные (недоношенность, гипоксия плода и пр.).
2. Постнатальные (аллергии, алкогольная зависимость, нарушение кровообращение, витаминная недостаточность, нарушения обмена веществ, сильная интоксикация организма).

Причины, детерминирующие возникновение и развитие височной эпилепсии:

• родовые травмы;
• гипоксия плода;
• внутриутробная инфекция (сифилис, краснуха и пр.);
• асфиксия новорожденного ребенка;
• черепно-мозговые травмы;
• нейроинфекции (гнойный менингит, энцефалит, поствакцинальный энцефаломиелит, нейросифилис);
• опухоль височной доли головного мозга;
• сосудистые мальформации;
• геморрагический и ишемический инсульт;
• инфаркт мозга;
• туберозный склероз;
• внутримозговая гематома;
• аневризма сосудов головного мозга;
• аневризма или глиома;
• кортикальная дисплазия (врожденная патология коры головного мозга).

Одной из основных причин развития височной эпилепсии ученые и врачи называют послеродовую травму, при которой погибают нейроны. Это явление происходит в результате гипоксии, ишемии, а также повреждений вследствие контакта с нейротрансмиттерами. Иногда наблюдается возникновения височной эпилепсии вместе с фебрильными судорогами, продолжающимися длительное время, развитием медиобазального височного склероза, возникновение которого является предметом дискуссий и до конца не выяснено.

Вероятность передачи заболевания по наследству низкая. Ребенок может получить скорее предрасположенность к височной эпилепсии при воздействии определенных факторов.

Классификация височной эпилепсии

Для того, чтобы провести более точную диагностику височной эпилепсии и как следствие, назначить адекватное лечение, необходимо дифференцировать вид височной эпилепсии. Для этого существует классификация данного заболевания.

Височную эпилепсию делят на четыре вида:

1. Латеральная.
2. Амигдалярная.
3. Гиппокампальная.
4. Оперкулярная (инсулярная).

Иногда амигдалярную, гиппокампальную и инсулярную объединяют в одной группе - амигдалогиппокампальной. Некоторые ученые выделяют еще один вид височной эпилепсии - ботемпоральный (когда очаги заболевания локализуются в обеих височных долях головного мозга). Этот вид височной эпилепсии может развиваться или одновременно в обоих височных долях, или по принципу зеркала (очаг появляется и развивается сначала в одной височной доле, а со временем переходит во вторую).

Симптомы височной эпилепсии

Признаки височной эпилепсиисначала могут быть незаметны, в этом и опасность заболевания. Височная эпилепсия может наблюдаться в любом возрасте и напрямую зависит от причин, спровоцировавших ее зарождение.

Приступы при височной эпилепсии разделяют на три разновидности

Простые парциальные приступы (аура)

Протекают, не нарушая сознание больного, часто предшествуют другим, более сложным парциальным приступам. Обонятельные и вкусовые приступы часто сопровождают височную эпилепсию (ощущение неприятных запахов и вкусов). Иногда наблюдается непроизвольный поворот глаз в сторону локализации очага эпилепсии, аритмия или озноб. Пациенты жалуются на необъяснимое чувство страха и безнадежности, искаженное восприятие времени и форм предметов, а иногда и расстояния до них, присутствуют зрительные галлюцинации. В отдельных случаях, наблюдается дереализация (ощущение нереальности окружающего мира, ощущение, что привычные предметы или люди кажутся совершенно не знакомыми и наоборот - когда незнакомая обстановка кажется привычной). В отдельных случаях, присутствует деперсонализация (больной путается в мыслях и считает, что тело и мысли ему не принадлежат, может видеть себя со стороны). Сумеречное состояние может быть как кратковременным, так и длительным (иногда продолжительность составляет несколько дней).

Сложные парциальные приступы

Проходят с нарушением сознания пациента и автоматизмами (бессознательные действия во время приступов). Часто можно наблюдать повторяющиеся жевательные или сосательные движения, причмокивание губами, частое глотание, похлопывание, разнообразные гримасы, невнятное бормотание или повторение отдельных звуков. Беспокойные движения рук (нервное потирание, судорожное перебирание предметов). Автоматизмы иногда похожи на сложные сознательные движения - управление автомобилем или поездки на общественном транспорте, действия, которые могут оказаться опасными для окружающих и для самого больного, членораздельная речь. Во время такого приступа пациент не способен реагировать на внешние раздражители, например, на обращение к нему. Длится сложный парциальный приступ около двух-трех минут. По окончании приступа больной не помнит, что с ним происходило и ощущает сильную головную боль. В отдельных случаях, можно наблюдать потерю двигательной активности или медленное падение без судорог.

Вторично-генерализованные приступы

Наблюдаются при прогрессировании заболевания. Во время таких приступов пациент теряет сознание и парализуется судорогами во всех мышечных группах. По мере прогрессирования височная эпилепсия приводит к сложным психическим и интеллектуальным расстройствам. Наблюдается ухудшение памяти, замедленность в движениях, эмоциональная нестабильность, агрессивность. Частота и тяжесть припадков при височной эпилепсии непостоянны и разнообразны, характеризуются спонтанностью. Женский организм может отреагировать нарушением менструального цикла. Симптомы височной эпилепсиимогут проявляться как симптомы других заболеваний, что усложняет диагностирование заболевания.

Диагностика височной эпилепсии

Диагностика височной эпилепсии достаточно сложная, особенно у взрослых. Зачастую человек не знает симптомов данного заболевания, поэтому может просто не подозревать о его наличии. На простые парциальные приступы человек просто не обращает внимание, а обращается к врачу уже при возникновении сложных приступов, что затрудняет диагностику и соответственно лечение заболевания. Кроме того, при диагностировании височной эпилепсии, ее необходимо дифференцировать от обычной эпилептической болезни или от опухоли в височной области, которая тоже сопровождается эпилептическими припадками.

Самым информативным способом диагностики является электроэнцефалограмма. При височной эпилепсии для пациента характерны нормальные показатели, если исследование проводилось в период между приступами. Правдивость данных зависит от глубины локализации очага эпилепсии. Если он расположен глубоко в структурах мозга, то обследование также может показать норму даже во время самого приступа. Для более высокой точности данных обследования применяют инвазивные электроды, а иногда и электрокортикографию (электроды накладываются непосредственно на кору головного мозга). В большинстве случаев (боле 90%), электроэнцефалограмма способна выявить изменения в момент приступа.

Лечение височной эпилепсии

Лечение височной эпилепсии сложное и имеет много направлений. В первую очередь, необходимо уменьшить частоту и силу приступов, достичь ремиссии, повысить качество жизни больного.

Медикаментозное лечение

Консервативная терапия заключается в применении препаратов карбамзепин, фенитоин, вальпроатов, барбитуратов. Начинается лечение с монотерапии - назначается доза карбамзепина, которая постепенно увеличивается до 20 мг, в некоторых случаях - до 30 мг в сутки. Если состояние больного не улучшается, дозу возможно повышать до улучшения результатов или появления признаков интоксикации (во время принятия препарата врачи наблюдают за концентрацией карбамзепина в крови пациента). В сложных случаях наличия вторично-генерализованных приступов, назначают препарат дифенин или депакин (вальпроат). Врачи считают, что действие вальпроатов лучше, чем дифенина, тем более, что второй значительно токсичнее действует на организм, особенно на когнитивную систему.

Существует следующая система очередности назначения лекарственных препаратов при височной эпилепсии:

• карбамзепин;
• вальпроаты;
• фенитоин;
• барбитураты;
• политерапия (с применением базовых антиэпилептических препаратов);
• ламотриджин;
• бензодиазепин.

Политерапия применяется только в случае неэффективности монотерапии. Возможны множественные комбинации базовых и резервных антиэпилептических препаратов. Снижение приступов наблюдается при приеме фенобарбитала с дифенином, но эта комбинация может существенно поразить центральную нервную систему, оказывая тормозящее воздействие, провоцирующее атаксию, снижение когнитивных функций, ухудшение памяти, отрицательно действует на желудочно-кишечный тракт.

Препаратная терапия требует пожизненного приема медикаментов и тщательного контроля врачей. Примерно в половине случаев удается полностью прекратить приступы с помощью правильно подобранных препаратов.

Оперативное вмешательство

В случае неэффективности консервативной терапии, непереносимости базовых антиэпилептических препаратов даже в самых малых допустимых дозах, учащение эпилептических приступов дезадаптирующих пациента, прибегают к оперативному лечению. Для хирургического вмешательства обязательным фактором является наличие четкого эпилептогенного очага. Оперативное лечение отличается высокой результативностью: около 80% пациентов наблюдают значительное уменьшение частоты и силы приступов после операции. У половины оперируемых пациентов приступы исчезают вовсе, улучшается социальная адаптация, возвращаются интеллектуальные функции. Не рекомендуется прибегать к оперативному вмешательству в случае тяжелого общего состояния больного, сильных нарушений психики и интеллекта. Височная эпилепсия, лечение которой сложная и неоднозначная процедура, требует постоянного контроля со стороны врачей.

Предоперационное обследование предполагает все возможные виды нейровизуализации (электрокортикограмма, видео-ЭЭГ-мониторинг, прохождение тестов для выявления доминантности полушария мозга).

Задача нейрохирурга - устранить эпилептогенный очаг и предотвратить перемещение и распространение эпилептических импульсов. Суть операции - проведение височной лобэктомии и удаление передних и медиобазальных отделов височной области головного мозга, ункуса, базолатеральной амигдалы. Риски при проведении такой операции существуют, и пациент должен быть проинформирован о возможных осложнениях. Среди осложнений - синдром Клювера-Бьюси (гиперсексуальность, потеря чувства стыдливости и страха), гемипарез, мнестические расстройства, осложнения после наркоза.

Прогноз височной эпилепсии

Прогноз височной эпилепсии зависит от объема поражения головного мозга. Своевременное и адекватное лечение дает довольно высокие шансы на прекращение приступов и успешный результат. Медикаментозная терапия действенна с дальнейшей ремиссией не более чем у трети всех пациентов. У большинства наблюдается ухудшение состояния, учащение приступов и затруднение социальной адаптации. В большинстве случаев пациенты нуждаются в нейрохирургическом лечении.