Вид работы:

Реферат по теме: Острый холецистит

27.03.2012 12:40:26

Тип файлов:

Проверка на вирусы:

Проверено - Антивирус Касперского

Другие экслюзивные материалы по теме

Полный текст:

1. Острый холецистит: эпидемиология, актуальность, частота инфекционных осложнений

Как отмечается в литературе, острый холецистит относится к острым воспалительным заболеваниям желчного пузыря . Протекает обычно с внезапно развивающимся нарушением циркуляции желчи в результате блокады желчного пузыря. Нередко отмечаются деструктивные процессы в стенке пузыря. У большинства больных связан с желчнокаменной болезнью (далее ЖКБ). Чаще острый холецистит развивается на фоне хронического воспаления желчного пузыря. Его можно рассматривать как острое осложнение хронических заболеваний желчного пузыря.

Острый холецистит развивается рот сочетанном воздействии трех факторов:

· Нарушение обмена составных частей желчи – дискриния. Основные компоненты желчи – билирубин и холестерин – плохо растворимы в воде и находятся в растворе благодаря эмульгирующему действию желчных кислот. Для выпадения холестерина в осадок должно нарушиться его равновесное состояние с желчными кислотами. Это происходит либо при увеличении концентрации холестерина (например, при ожирении, сахарном диабете, беременности), либо при понижении концентрации желчных кислот (воспаление, вызванное кишечными бактериями, при котором их хенодезоксихолевой кислоты образуется литохолевая способная выпадать в осадок). Кроме того, экстрогены тормозят транспорт желчных кислот, поэтому возникновению ЖКБ больше подвержены женщины репродуктивного возраста. Реже формирующиеся билирубиновые камни связаны, как правило, с массивным гемолизом при гемолитической анемии.

· Застой желчи вследствие гипомоторной (гипотонической) или гипермоторной (гипертонической) дискинезии желчевыводящих путей приводи к усилению всасыванию жидкой части и увеличению концентрации солей в желчи. Застою желчи способствуют беременность, запоры, гиподинамия, бедная жирами пища.

· Воспаление, при этом образуется экссудат, основу которого составляет белок и минеральные соли (Са 2+). Считается, что белок и является тем ядром, вокруг которого осаждаются камни. Са 2+ также способствует образованию билирубиновых камней.

Роль инфекции в развитии ЖКБ пока не доказана. Образование плотного камня приводит с одной стороны к нарушению оттока желчи, с другой – к развитию воспалительных процессов за счет постоянного механического воздействия .

Эпидемиология . По данным клиники общей хирургии ММА им. Сеченова за последних 12 лет прооперировано около 1000 больных с острым холециститом, из них 32% вызванных осложнением механической желтухой и гнойным холангитом, все остальные вызваны острым калькулезным холециститом . По общим данным холецистэктомии подвергаются ежегодно от 350 000 до 500 000 человек при этом летальность близка к 1,5%. Низкая летальность в основном достигается путем раннего выполнения большего количества операций, вне выраженного обострения холецистита.

Актуальность проблемы .ЖКБ является одной из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения. За последнее десятилетие в России и за рубежом наблюдается увеличение заболеваемости желчекаменной болезнью . Острый холецистит все также остается актуальной проблемой современной неотложной хирургии, особенно гериатрической, поскольку болеют и оперируются преимущественно люди пожилого и старческого возраста.

Процент больных с острым холециститом от общехирургических больных составляет 20-25%. Она относится к частым патологиям и приравнивается к уровню острого аппендицита и иногда даже превышает его.

Если учитывать по показателям смертности, то острый холецистит превосходит аппендицит, ущемленные грыжи, перфоративные гастродуоденальные язвы и только немного уступает острым кишечным непроходимостям. Общие показатели летальности колеблется в различных учреждениях в пределах 2-12%. Не имеется тенденция к снижению и достигает показателей при операциях на высоте приступа 14-15%, у пожилых людей достигает 20-ти%. Этот показатель резко увеличивается с возрастом пациентов. При экстренных операциях у больных старше 80 лет послеоперационная летальность превышает 40-50%, что делает эти операции крайне рискованными.

Однако если учесть показатели, когда операции проводились на фоне стихших воспалительных явлений, после обследований и подготовки пациентов, то можно наблюдать уменьшение процента летальности, которая равна 0,5-1% у отдельных хирургов.

Из видов острых холециститов более распространенным является острый калькулезный холецистит. Бескаменные процессы составляют в практике неотложной хирургии не более чем в 2-3% случаев - в основном это сосудистые поражения желчного пузыря у лиц с распространенным атеросклерозом, сахарным диабетом и др.

Частота инфекционных осложнений . В этиологии определенная роль отводится инфекции, но, микрофлора в желчном пузыре обнаруживается лишь в 33-35% случаев , а бактериологическое исследование стенки желчного пузыря при холецистите (операционный материал) выявляет наличие микрофлоры лишь у 20-30% больных. Это объясняется тем, что при нормально функционирующей печеночной ткани микробы, поступающие в печень гематогенным или лимфогенным путем, погибают (А. М. Ногаллер, Я. С. Циммерман). Лишь при снижении бактерицидных свойств печени и общей резистентности организма возможно проникновение патогенной микрофлоры в желчный пузырь. Однако известно, что введение микроорганизмов в интактный желчный пузырь не вызывает в нем воспаления, так как желчь обладает бактериостатическими свойствами.

2. Современная классификация, этиология инфекции области хирургического вмешательства. Факторы риска со стороны больного

Классификация острых холециститов . Различают следующие клинико-морфологические формы острого холецистита: катаральный, флегмонозный и гангренозный (с перфорацией желчного пузыря или без нее) .

Катаральный холецистит характеризуют интенсивные постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области с иррадиацией в правую лопатку, плечо, правую половину шеи. В начале заболевания боли могут носить приступообразный характер за счет усиленного сокращения стенки желчного пузыря, направленного на ликвидацию окклюзии шейки пузыря или пузырного протока. Часто возникает рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым, не приносящая пациенту облегчения. Температура тела повышается до субфебрильных цифр. Развивается умеренная тахикардия до 80-90 ударов в 1 мин, иногда наблюдается некоторое повышение артериального давления. Язык влажный, может быть обложен беловатым налетом. Живот участвует в акте дыхания, отмечается лишь некоторое отставание верхних отделов правой половины брюшной стенки в акте дыхания.

При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует или выражено незначительно.

Симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси положительные. У 20 % больных можно прощупать увеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь. В анализе крови отмечают умеренный лейкоцитоз (10-12 109/л).

Катаральный холецистит, как и печеночную колику, у большинства больных провоцируют погрешности в диете. В отличие от колики приступ острого катарального холецистита бывает более продолжительным (до нескольких суток) и сопровождается неспецифическими симптомами воспалительного процесса (гипертермия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ).

Флегмонозный холецистит имеет более выраженную клиническую симптоматику: боли значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления, усиливаются при дыхании, кашле, перемене положения тела. Чаще возникают тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного, температура тела достигает фебрильных цифр, тахикардия возрастает до 100 ударов в 1 мин и более. Живот несколько вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит правую половину брюшной стенки, кишечные шумы ослаблены. При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, здесь же отмечается выраженная мышечная защита; нередко можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный пузырь. При исследовании определяются положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом верхнем квадранте живота, симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси, лейкоцитоз до 12-18 10 9 /л со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ.

Отличительным признаком флегмонозного процесса является переход воспаления на париетальную брюшину. Отмечается увеличение желчного пузыря: стенка его утолщена, багрово-синюшного цвета. На покрывающей его брюшине имеется фибринозный налет, в просвете – гнойный экссудат.

Если при катаральной форме острого холецистита при микроскопическом исследовании отмечают лишь начальные признаки воспаления (отек стенки пузыря, гиперемия), то при флегмонозном холецистите выявляют выраженную инфильтрацию стенки пузыря лейкоцитами, пропитывание тканей гнойным экссудатом, иногда с образованием мелких гнойников в стенке пузыря.

Гангренозный холецистит обычно является продолжением флегмонозной стадии воспаления, когда естественные защитные механизмы организма не в состоянии ограничить распространение вирулентной микрофлоры. На первый план выступают симптомы выраженной интоксикации с явлениями местного или общего гнойного перитонита, что особенно выражено при перфорации стенки желчного пузыря. Гангренозную форму воспаления наблюдают чаще у людей пожилого и старческого возраста со сниженными регенеративными способностями тканей, снижением реактивности организма и нарушением кровоснабжения стенки желчного пузыря за счет атеросклеротического поражения абдоминальной части аорты и ее ветвей.

При переходе воспалительного процесса в гангренозную форму может наступить некоторое уменьшение болевых ощущений и кажущееся улучшение общего состояния больного. Это связано с гибелью чувствительных нервных окончаний в желчном пузыре. Однако довольно быстро этот период мнимого благополучия сменяют нарастающая интоксикация и симптомы распространенного перитонита. Состояние больных становится тяжелым, они вялы, заторможены. Температура тела фебрильная, развивается выраженная тахикардия (до 120 ударов в 1 мин и более), дыхание учащенное и поверхностное. Язык сухой, живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания, перистальтика резко угнетена, а при распространенном перитоните отсутствует. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки становится более выраженным, выявляются симптомы раздражения брюшины. Перкуторно иногда определяют притупление звука над правым латеральным каналом живота. В анализах крови и мочи высокий лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-основного состояния, в моче - протеинурия, цилиндрурия (признаки деструктивного воспаления и тяжелой интоксикации) .

Этиология инфекции области хирургического вмешательства.

К возбудителям инфекции в области хирургического вмешательства относятся Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки, Enterococcus spp. и Escherichia coli (табл. 1).

Рис. 1. Классификация инфекции области хирургического вмешательства на срезе брюшной стенки

Таблица 1. Наиболее частые возбудители инфекции области хирургического вмешательства

Возбудитель	Частота инфекций, %
Staphylococcus aureus
Коагулазонегативные стафилококки
Enterococcus spp.
Escherichia coli
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter spp.
Proteus mirabilis
Klebsiella pneumoniae
Прочие стрептококки
Candida albicans
Стрептококки группы D (не энтерококки)
Прочие грамположительные аэробы
Bacteroides fragilis

В прежнее время увеличилось число исследований в развитии инфекций в области хирургического вмешательства, вызванных метициллинорезистентными Staphylococcus aureus и Candida albicans . После хирургического вмешательства источником инфекций ран может быть эндогенная флора кожи, слизистых или полых органов – стафилококки.

При операциях на ЖКТ типичными возбудителями являются грамотрицательные палочки (E. coli), грамположительные микроорганизмы (энтерококки) и анаэробы (Bacteroides fragilis) . При оперировании острого холецистита основным источником инфекции являются инфекции желчевыводящих путей (ранее мы уже описывали их), - E.coli и Klebsiella spp., значительно реже – другие грамотрицательные микроорганизмы, стрептококки или стафилококки. Среди анаэробов наиболее часто встречаются Clostridium spp.

К экзогенным источникам инфицирования можно отнести микрофлору медицинского персонала, помещение операционного зала, операционное оборудование, хирургические инструменты и материалы. К экзогенной флоре относятся аэробы, преимущественно грамположительные кокки – стафилококки и стрептококки. Также необходимо учитывать наличие у пациента сопутствующей инфекции или колонизации иной локализации, диабет, курение, применение гормональных препаратов, ожирение (>20% от «идеальной» массы тела), крайне пожилой или ранний возраст, дефицит питания, предшествующее операции переливание препаратов крови.

Факторы риска со стороны больного.

К факторам относят:

· Возраст старше 40 лет

· Женский пол (в два раза чаще, чем у мужчин)

· Ожирение

· Беременность (чем больше было беременностей, тем выше риск)

· Гиперлипидемия

· Потеря солей желчных кислот (например, резекция или поражение тонкой кишки)

· Сахарный диабет

· Длительное голодание

· Полное парентеральное питание

· Генетические и этнические факторы

· Диета с низким содержанием пищевых волокон и высоким содержанием жира

· Муковисцедоз

· Прием гиполипидемических препаратов (клофибрат)

· Дискинезия желчного пузыря

3. Современные подходы к профилактике инфекционных осложнений области хирургического вмешательства. Принципы периоперационной антибиотикопрофилактики

Под антибиотикопрофилактикой понимают назначение больному антибактериального препарата для лечения микробной контаминации операционной раны или развития инфекционных осложнений области хирургического вмешательства (ИОХВ). Основной целью антибиотикопрофилактики является снижение инфекции области хирургического вмешательства.

Различают назначения антибиотиков с целью терапии и профилактики. В случае терапевтического эффекта препараты назначают для лечения уже диагностированной инфекции. В случае профилактики назначают антибиотики с целью избегания инфицирования .

В современном понимании профилактика антибиотиками предусматривает что контаминация операционной раны практически неизбежна, если даже соблюдать все условия асептики и антисептики и к концу операции в 80–90% случаях раны обсеменены различной микрофлорой, преимущественно стафилококками. Однако при проведении АБП не стоит стремиться к полной обеззараживанию бактерий, так как их уменьшение облегчает работу иммунной системы и предотвращает развитие гнойной инфекции.

Сейчас имеется достаточный опыт, который рекомендует введение антибиотика не ранее чем за 1 ч до операции. Если игнорировать данный факт, то назначение антибиотика после операции являются неэффективными для снижения частоты послеоперационных раневых инфекций.

Критериями для выбора антибиотикопрофилактики являются:

Наиболее вероятным возбудителем после операции является стафилококки, поэтому препарат должен быть активен по отношению стафилококков. Также в спектр активности должны входить анаэробные инфекции.

Дозы должны соответствовать терапевтическим дозам, а время – за 30-40 мин до операции.

Кратность введения – с учетом периода полувыведения антибиотика. Повторные дозы назначаются при продолжительности операции, превышающей в 2 раза период полувыведения препарата.

Продолжительность введения антибиотика. При отсутствии прямых показаний введение антибиотика не является эффективным, т.е. не предотвращает развитие ИОХВ.

Основной путь введения – внутривенный, чем обеспечивается оптимальная концентрация в крови и тканях.

В наше время известно много эффективных антибиотиков. Наиболее эффективными и более безопасными являются цефалоспориновые антибиотики первого и второго поколений. Они хорошо переносятся организмом, имеют хорошие фарамакокинетические параметры и имеют оптимальную стоимость. К ним относится цефазолин, который применяется в условно-чистых операциях (с использованием имплантантов).

При условии возникновения аллергический реакций на пенициллины, стоит использовать антибиотики, активные в отношении грамположительных возбудителей, например линкозамиды, а у пациентов с высоким риском носительства метициллинорезистентных S. aureus (MRSA) или из отделений с высокой частотой MRSA для АБП рекомендуется ванкомицин. В России очень высокая распространенность штаммов MRSA, что составляет 33,5%, и это обусловливает необходимость включения ванкомицина в протоколы проведения АБП в соответствующих отделениях. Но использование ванкомицина в качестве АБП не приводит к снижению доли MRSA в структуре ИОХВ.

Однако, в хирургии существуют и определенные ограничения для широкого использования цефалоспоринов с целью АБП.

При операциях на желчевыводящих путях, дистальных отделах тонкого кишечника, толстого кишечника или аппендикса необходимо применять антибиотики, активные в отношении возбудителей семейства Enterobacteriaceae, так и анаэробов, в частности группы Bacteroides fragilis. В таблице 2 представлены различные схемы антибиотикопрофилактики, используемые в абдоминальной хирургии в зависимости от анатомической области. Очень важно знать о локализации того или иного возбудителя, их чувствительность к антибиотикам, с целью выбора эффективной антибиотикопрофилактики.

Вид или локализация операции	Препарат	Доза и способ введения для взрослого
Пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка (включая эндоскопические вмешательства), группа высокого риска 1	Амоксициллин/клавуланат	1,2 г, внутривенно
	Ампициллин/сульбактам	1,5 г, внутривенно
	Цефуроксим	1,5 г, внутривенно
Желчевыводящие пути, группа высокого риска 2	Амоксициллин/клавуланат	1,2 г, внутривенно
	Ампициллин/сульбактам	1,5 г, внутривенно
	Цефуроксим	1,5 г, внутривенно
Толстый кишечник
Плановые операции	канамицин (или гентамицин)	1 г, парентерально
	Эритромицин 3	1 г, внутрь
	Амоксициллин/клавуланат	1,2 г, внутривенно
	Ампициллин/сульбактам	1,5 г, внутривенно
Экстренные операции	Амоксициллин/клавуланат	1,2 г, внутривенно
	Ампициллин/сульбактам	1,5 г, внутривенно
	Гентамицин 5	0,08 г, внутривенно
	Метронидазол	0,5 г, внутривенно
Герниопластика с имплантацией искусственных материалов 4	Цефазолин	1–2 г, внутривенно
Герниопластика с имплантацией искусственных материалов 4	Цефуроксим	1,5 г, внутривенно
Аппендэктомия (аппендикс без перфорации)	Амоксициллин/клавуланат	1,2 г, внутривенно
Аппендэктомия (аппендикс без перфорации)	Ампициллин/сульбактам	1,5 г, внутривенно
Примечание. 1 Патологическое ожирение, обструкция пищевода, сниженная кислотность желудочного сока или ослабленная перистальтика ЖКТ. 2 Возраст старше 70 лет, острый холецистит, нефункционирующий желчный пузырь, механическая желтуха, камни общего желчного протока. Лапароскопическая холецистэктомия – при отсутствии факторов риска профилактика не показана. 3 Проводится короткий курс деконтаминации после соответствующей диеты и очищения желудка: канамицин (гентамицин) и эритромицин по 1 г в 13:00, 14:00 и 23:00 за 1 день до операции и в 8:00 в день операции. 4 Лапароскопическая или нелапароскопическая герниопластика без имплантации искусственных материалов и при отсутствии факторов риска – АБП не показана. 5 Может вызвать нейромышечную блокаду.

Наиболее используемым для АБП в абдоминальной хирургии является амоксициллин/клавуланат, т.к. недостаточна активность цефалоспоринов первого поколения против грамотрицательных микроорганизмов и отсутствия на рынке цефалоспоринов второго поколения с антианаэробной активностью . Эффективность амоксициллина/клавуланата при АБП была продемонстрирована при сравнении последнего с цефамандолом у 150 пациентов, которым выполнялось хирургическое вмешательство на желчевыводящих путях. Частота послеоперационных инфекционных осложнений и длительность госпитализации была одинакова в обеих группах.

Было проведено много исследований активности амоксициллина/клавуланата и во всех случаях была доказана его эффективность по сравнению с другими препаратами. Он более удобен в дозировании, доступен по стоимости. Многими исследованиями подтверждено, что с точки зрения стоимости – эффективности применение амоксициллина/клавуланата не уступает другим многочисленным рекомендованным режимам АБП в абдоминальной хирургии. По неопубликованным пока данным многоцентрового исследования резистентности возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии (РЕЗОРТ) 21 города и 33 отделений на территории Российской Федерации, у 166 пациентов с интраабдоминальными инфекциями 62% штаммов E. coli, 92% штаммов Proteus mirabilis и 60% штаммов Proteus vulgaris были чувствительны к амоксициллину/клавуланату. Приведенные данные определяют приоритетное положение режимов АБП с использованием амоксициллина/клавуланата, рекомендованных современными национальными руководствами по АБП, по отношению к другим антибиотикам при абдоминальных хирургических вмешательствах.

Спектр активности амоксициллина/клавуланата включает грамположительные кокки, в том числе пенициллиноустойчивые штаммы S. aureus и S. epidermidis, стрептококки и энтерококки, большинство грамотрицательных палочек, включая β-лактамазопродуцирующие штаммы, а также спорообразующие и неспорообразующие анаэробы, в том числе B. fragilis.

Основные принципы антибактериальной терапии в абдоминальной хирургии включают следующее:

1. это обязательный компонент комплексной терапии абдоминальной хирургической инфекции.

2. направленность на предотвращение продолжающегося после операции реинфицирования в очаге инфекции и, таким образом, на профилактику рекуррентной внутрибрюшной инфекции.

3. препараты должны не только активно действовать в отношении всех этиологически значимых возбудителей, но и обладать адекватной пенетрирующей способностью в очаг воспаления или деструкции, что определяется фармакокинетическими характеристиками антибиотиков.

4. необходимость учитывать потенциальные побочные и токсические явления, проводить оценку тяжести основной и сопутствующей патологии хирургического больного.

4. Препараты выбора для профилактики инфекционных осложнений при хирургических вмешательствах по поводу острого холецистита

Для лечения больных острым холециститом необходима оправданная активная лечебная тактика. Эта тактика обусловлена тем, что:

1) в желчном пузыре при воспалительных процессах происходят морфологические изменения, котрые никогда бесследно не исчезают и приводят к развитию многочисленных осложнений;

2) при проводимой инфузионно-медикаментозной терапии наступающее улучшение состояния больного не всегда является отражением «обратимости» воспалительного процесса . На практике наблюдалось, что на фоне проведения инфузионной терапии, включая антибиотикотерапию, и на фоне клинических признаков улучшения состояния пациента развивались гангрена желчного пузыря, его перфорация или околопузырный абсцесс.

Уже в первые часы по поступлению пациента в стационар с диагнозом острый холецистит решается тактика проведения антибиотикотерапии, после его полного диагностирования с использованием ультразвуковых и лапароскопических методов. Но операция выполняется в разные сроки с момента госпитализации. В дооперационный период пребывания в стационаре проводят интенсивную терапию, длительность которой зависит от категории тяжести физического состояния больного.

Таблица 3. Антибиотики, используемые при острых холециститах

Очень хорошо		Умеренно
Азитромицин	Азтреонам	Амогксициллин	Амикацин
Азлоциллин	Ампициллин	Карбенициллин	Ванкомицин
Доксициклин	Клиндамицин	Колистин	Гентамицин
Кларитромицин	Латамоксеф	Метициллин	Диклоксациллин
Мезлоциллин	Пинкомицин	Метронидазол
Пиперациллин	Офлоксацин	Цефалотин	Кетоконазап
Рифампицин	Пенициллин, Имипенем	Цефокситин	Нетилмицин
Рокситромицин	Стрептомицин	Цефтазидим	Оксациллин
Тетрациклин	Хлорамфеникол	Цефуроксим	Тобрамицин
Ко-тримоксазол	Цефазолин		Цефалексин
Цефотиам	Цефамандол
Цефтриаксон	Цефоперазон
Эритромицин	Меропенем

Антибиотики не способны ограничить деструктивный процесс в желчном пузыре и в связи с этим многим пациентам с острым холециститом применение антибиотиков начинают во время операции с целью избежать гнойно-воспалительные осложнения. Продолжительность их введения – весь период операции.

У незначительного числа больных высокого операционного риска используют антибиотики в программе консервативного лечения острого холецистита для блокирования диссеминации инфекции и развития системной воспалительной реакции.

Препараты выбора

Цефтриаксон 1-2 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут

Цефоперазон 2-4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут

Ампициллин/сульбактам 6 г/сут

Амоксициллин/клавуланат 3,6-4,8 г/сут

Альтернативный режим

Гентамицин или тобрамицин 3 мг/кг в сутки + ампи-циллии 4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут

Нетилмицин 4-6 мг/кг в сутки + метронидазол 1,5-2 г/сут

Цефепим 4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут

Фторхинолоны (ципрофлоксацин 400-800 мг внутривенно) + Метронидазол 1,5-2 г/сут.

Список литературы

1. Антибактериальная терапия абдоминальных хирургических инфекций. Бражник Т.Б., Бурневич С.З., Гельфанд Е.Б. // Российский медицинский журнал./ Хирургия.Урология. Том 10, № 8. 400.

2. Антибиотикопрофилактика послеоперационных раневых осложнений в абдоминальной хирургии (к обоснованию метода). Балабекова Х.Ш., Гостищев В.К., Евсеев М.А., Изотова Г.Н. // Русский медицинский жернал. Человек и лекарство. 2006 г, том 14, № 4. 295

3. Беденков А.В. Фармакоэпидемиологическая и фармакоэкономическая оценка периоперационной антибиотикопрофилактики в абдоминальной хирургии. Автореф. дис…канд. мед. наук. Смоленск, 2003.

4. Выбор дифференцированной тактики лечения больных острым холециститом, осложненным гнойным холангитом. Воротынцев А.С., Гостищев В.К., Кириллин А.В., Меграбян Р.А. // Русский медицинский журнал- 2005. – том 13 - № 25. 1642.

5. Гельфанд Б. Р., Гологорский В А, Буревич СЗ., Гельфанд ЕБ., То-пазоваЕН., Алексеева ЕА Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. Пособие для врачей (под ред. Савельева В.С.) М.: Зеркало, 2000.

6. Дадвани СА, Ветшев П.С., ШулудкоАМ., Прудков МИ. Желчно-каменная болезнь. М.: Видар-М, 2000.

7. Диагностика и лечение острого холецистита. А. П. Чадаев, доктор медицинских наук, профессор, А. С. Любский, кандитат медицинских наук, профессор, РГМУ, Москва // Лечащий врач 1999. № 8 .

8. Домникова Н.П., Сидорова Л.Д. Антибактериальная терапия нозокомиальных пневмоний. РМЖ, Т.3, №1–2, 2001, стр. 17–21.

9. Значимость применения ципрофлоксацина в клинической практике. Бердникова Н.Г. // Русский медицинский журнал. Человек и лекарство. Актуальные вопросы медицины. 2007 г, том 15, № 5.

10. Кукес В.Г. Метаболизм лекарственных средств: клинико–фармакологические аспекты. М., 2004, стр. 36–37, 130–136.

11. Оценка состояния перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы в плазме крови у больных желчнокаменной болезнью. соавт. Бебезов Х.С., Атыканов А.О., Бебезов Б.Х. / Вестник Кыргызско-Российского Славянского Университета. – 2007. – Т.7, №3. – С. 67-70.

12. Падейская Е.Н., Яковлев В.П. Антимикробные препараты группы фторхинолонов в клинической практике. Логата. М., 1998.

13. Петров С.В. Общая хирургия. – СПб: Издательство «Лань» - 1999. – 672с.

14. Принципы лечения больных желчнокаменной болезнью после холецистэктомии. Иванченкова Р.А. // Русский медицинский журнал. Дерматология. Антибиотики. Социально-значимые заболевания. 2006 г, том 14, № 5

15. Современная антибактериальная профилактика в абдоминальной хирургии. Д.В. Галкин, А.В. Голуб. // CONSILIUM-MEDICUM. Хирургия. Том 07/N 2/2005.

16. Таточенко В.К., Середа Е.В., Федоров А.М. Антибактериальная терапия пневмонии у детей. Под редакцией Страчунского Л.С. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. Т.2, №1, 2000, стр. 77–87.

17. Хирургические болезни: уч. / М.И. Кузин, О.С.Шкроб, Н.М. Кузин и др. – 3-е изд, перераб и доп. – М.: медицина, 2002. – 784с.

18. Шишкин А.Н. Внутренние болезни. Распознавание, семиотика, диагностика. Серия «Мир медицины» - СПб: Издательство «Лань» - 1999. – 384с.

19. Яковенко Э. П. Абдоминальный болевой синдром: этиология, патогенез и вопросы терапии // Клиническая фармокология и терапия. 2002. N.1. C 1–4.

20. Яковлев В.П., Яковлев С.В. Фармакокинетическое взаимодействие между фторхинолонами и метилксантинами. Антибиотики и химиотерапия, N3, 1999, стр. 35–41.

21. CONSILIUM-MEDICUM: Том 04/N 6/2002

Шишкин А.Н. Внутренние болезни. Распознавание, семиотика, диагностика. Серия «Мир медицины» - СПб: Издательство «Лань» - 1999. С. 229

Выбор дифференцированной тактики лечения больных острым холециститом, осложненным гнойным холангитом. Воротынцев А.С., Гостищев В.К., Кириллин А.В., Меграбян Р.А. // Русский медицинский журнал- 2005. – том 13 - № 25. 1642

Современная антибактериальная профилактика в абдоминальной хирургии. Д.В. Галкин, А.В. Голуб. // CONSILIUM-MEDICUM. Хирургия. Том 07/N 2/2005.

Яковенко Э. П. Абдоминальный болевой синдром: этиология, патогенез и вопросы терапии // Клиническая фармокология и терапия. 2002. N.1. C 1–4

Таточенко В.К., Середа Е.В., Федоров А.М. Антибактериальная терапия пневмонии у детей. Под редакцией Страчунского Л.С. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. Т.2, №1, 2000, стр. 77–87.

Если Вас интересует помощь в НАПИСАНИИ ИМЕННО ВАШЕЙ РАБОТЫ , по индивидуальным требованиям - возможно заказать помощь в разработке по представленной теме - Острый холецистит... либо схожей. На наши услуги уже будут распространяться бесплатные доработки и сопровождение до защиты в ВУЗе. И само собой разумеется, ваша работа в обязательном порядке будет проверятся на плагиат и гарантированно раннее не публиковаться. Для заказа или оценки стоимости индивидуальной работы пройдите по

Лечебное питание при холецистите и панкреатите Александр Геннадьевич Елисеев

Список использованной литературы

Введение

Основоположник медицины древнегреческий ученый Гиппократ (годы жизни около 460–377 гг. до н. э.) говорил: «Пусть ваша пища будет вашей медициной, а вашими лекарствами станет пища». Знаменитый восточный ученый и врач Авиценна (Абу Али Ибн Сина, годы жизни 980–1037 гг. до н. э.) в своем основном труде «Канон врачебной науки» подчеркивал значение «лекарственной пищи». Академик А. А. Покровский, ведущий отечественный диетолог, автор концепции сбалансированного питания, считает, что действие компонентов пищи на организм сопоставимо с действием фармакологических лекарственных средств.

Пища относится к факторам внешней среды, оказывающим мощнейшее воздействие на организм, причем это воздействие может быть как позитивным, так и негативным. Все, что человек съедает, сначала расщепляется, затем всасывается в виде микроскопических частиц и разносится током крови по организму. Процессы роста, само развитие организма и сохранение здоровья напрямую определяется рациональным, сбалансированным питанием. При заболевании изменяется обмен веществ в организме, поэтому изменение характера питания способно улучшать обмен веществ и активно воздействовать на течение болезни.

Коротко концепцию сбалансированного питания можно сформулировать так: для нормальной жизнедеятельности организма недостаточно обеспечивать его только необходимым количеством энергии и белков (строительного материала), следует также вводить в рацион незаменимые факторы питания и соблюдать необходимый баланс всех веществ, поступающих с пищей. К незаменимым факторам питания относятся незаменимые аминокислоты (составные части белков), витамины, которые сам организм не в силах создавать, некоторые жирные кислоты, минеральные вещества и микроэлементы. Между незаменимыми факторами питания существуют достаточно строгие взаимоотношения, нарушения которых влечет за собой сначала изменение физиологического состояния организма, обменные расстройства, а затем и болезни. На основании концепции сбалансированного питания разработаны необходимые пропорции отдельных веществ в пищевых рационах.

Представляем основные недостатки питания, характерные для современного человека и способные приводить к болезням:

– избыточное калорийное питание, не соответствующее образу жизни (чаще всего в сочетании с низкой физической активностью);

– употребление слишком жирной пищи;

– повышенное содержание в пищевом рационе поваренной соли (особенно с консервами, маринадами, копченостями и другими заготовками);

– избыточное потребление сахара, сладостей и сладких напитков;

– недостаточное потребление овощей, фруктов, плодов и ягод;

– дефицит кисломолочных продуктов;

– однообразное питание;

– нарушение режима питания (нерегулярность), а также быстрая, поспешная еда;

– питание, не соответствующее возрасту (пожилые люди при невысокой энергетической потребности употребляют избыточное количество высококалорийной пищи).

По данным Института питания РАМН (Российская Академия медицинских наук) повседневный рацион многих, если не большинства россиян, по основным компонентам сбалансирован неправильный, в нем преобладают энергоемкие продукты: хлеб, картофель, мучные (в том числе сладкие кондитерские) изделия, жиры животного происхождения. Одновременно в пищевом рационе недостает продуктов, содержащих незаменимые аминокислоты, полиненасыщенные жирные кислоты, пищевые волокна, витамины и минеральные вещества. Отмечается, что ежедневный рацион стал богаче по вкусовым ощущениям, но менее сбалансированным по составу, он чрезмерно калориен, но не обеспечивает организму необходимое количество нужных компонентов.

Значение лечебного питания в терапии различных заболеваний с течением времени не только не уменьшается, но, напротив, возрастает. Этот феномен объясняется несколькими обстоятельствами: пища и ее компоненты способны оказывать непосредственное повреждающее действие на органы пищеварения; длительное применение лекарственных препаратов при хронических заболеваниях с частыми обострениями нередко приводит к ухудшению деятельности желудка, поджелудочной железы, желчного пузыря, вызывая различные расстройства пищеварения; длительная лекарственная терапия закономерно снижает лечебный эффект медикаментов, а в ряде случаев приводит к возникновению новых патологических состояний, чаще всего к расстройствам желудочно-кишечного тракта и к аллергическим болезням. Значительно повышает роль лечебного питания также экологическое неблагополучие и частые стрессы (характерная черта современности).

Современная диетология позволяет добиться, чтобы лечебные рационы соответствовали тем нарушениям в организме, которые развиваются при той или иной болезни. Такой подход способствует устранению обменных расстройств, вызванных заболеванием, нормализует течение химических реакций и восстанавливает измененные функции органа, обусловленных данной болезнью. Лечебное питание способно воздействовать на биохимические процессы организма аналогично лекарственному средству.

На основании знаний о нормальной потребности организма в энергии и необходимых компонентах пищи здорового человека в рацион больного вносятся коррективы в соответствии с диагнозом заболевания, особенностями обменных нарушений, течением болезни, ее стадии. Коррективы вносятся путем изменения количества и пропорций пищевых компонентов, необходимых при данной болезни. Самый простой пример – ограничение поваренной соли в рационе больных гипертонической болезнью приводит к снижению артериального давления. Особенно велико значение диетического питания в лечении и профилактике заболеваний пищеварительной системы. А при некоторых заболеваниях (например, у пациентов с наследственной непереносимостью фруктозы и галактозы) диетотерапия является единственным обоснованным методом лечения.

Холецистит

Холецистит (cholecystitis; от греч. chole – «желчь» + kystis – «пузырь» + itis) – воспаление желчного пузыря.

Различают острый и хронический холецистит. При острой форме болезни происходит воспаление слизистой оболочки желчного пузыря, появляются выраженные боли в животе, развиваются симптомы интоксикации (от греч. toxikon – «яд, отравление»). Хронический холецистит помимо симптомов отличает рецидивирующее течение (от рецидив – повторение), атрофия и склероз стенок желчного пузыря, расстройство его двигательной функции, изменения физических и химических свойств желчи.

Анатомия и физиология желчного пузыря

Желчный пузырь (vesica fellea) представляет собой достаточно тонкостенный полый мышечный орган пищеварительной системы, в котором происходит накопление желчи, повышение ее концентрации и из которого периодически (во время приема пищи) желчь поступает в общий желчный проток и в двенадцатиперстную кишку. Кроме того, желчный пузырь как часть желчевыделительной системы регулирует и поддерживает на необходимом уровне давление желчи в желчных путях.

Желчный пузырь располагается на нижней поверхности печени в соответствующей ямке (ямке желчного пузыря). Обычно он имеет грушевидную, реже коническую форму. У людей высоких, хрупкого телосложения с тонкими костями (у астеников) форма желчного пузыря чаще бывает продолговатой, вытянутой или веретенообразной, у людей невысокого роста, крепкого сложения с широкой костью (у пикников) – мешкообразной, округлой. Длина желчного пузыря колеблется в пределах 5–14 см, в среднем составляя 6–10 см, его ширина достигает 2,5–4 см, а емкость 30–70 мл. Однако стенка желчного пузыря легко растяжима, он может вмещать до 200 мл жидкости.

В желчном пузыре выделяют следующие анатомические части: дно – наиболее широкую часть, тело и шейку – суженную часть. Желчный пузырь имеет две стенки: верхняя прилегает к нижней поверхности печени, нижняя стенка более свободная, она может соприкасаться с желудком и двенадцатиперстной кишкой.

После приема пищи желчный пузырь в области дна и тела начинает сокращаться, а его шейка в это время расширяется. Затем наступает сокращение всего желчного пузыря, в нем повышается давление и порция желчи выбрасывается в общий желчный проток.

Продолжительность сокращения желчного пузыря зависит от количества в пище жира – чем больше жира содержит пища, тем длительнее пузырь будет находиться в сокращенном состоянии. Из повседневных пищевых продуктов более всего способствуют выделению желчи яичные желтки, животные жиры и растительные масла. Желчный пузырь у мужчин опорожняется быстрее, чем у женщин; также быстрее происходит его опорожнение у людей старше 50 лет, чем у молодых. Период выброса желчи сменяется периодом наполнения ее пузыря. Выброс желчи днем связан с приемом пищи. В ночные часы происходит наполнение пузыря желчью. В норме при пищеварении желчный пузырь совершает энергичные ритмические и тонические сокращения, но при патологии развивается дискинезия (от лат. dis – «не», и от греч. kinema – «движение») – несогласованное, несвоевременное, недостаточное или чрезмерное сокращение желчного пузыря. Дискинезия может протекать по двум вариантам (типам): гиперкинетическом (от греч. hyper – «над, сверху») и гипокинетическом (от греч. hypo – «под, внизу, снизу»), т. е. движения могут быть избыточными (гипер) или недостаточными (гипо).

Желчь вырабатывается клетками печени непрерывно. Вне пищеварения печеночная желчь поступает в желчный пузырь и там концентрируется (сгущается). Во время приема пищи желчный пузырь опорожняется и в течение 30–45 мин остается в сокращенном состоянии. В этот период в его просвет поступают вода и электролиты, желчный пузырь таким образом как бы отмывается, освобождается от лишних накопившихся в нем частиц.

Желчь представляет собой вырабатываемый печеночными клетками секрет желтовато-коричневого цвета жидкой консистенции. В нормальных условиях количество желчи, вырабатываемой печенью за сутки, может достигать 1,5 тыс. – 2 тыс. мл. Желчь имеет довольно сложный состав, она содержит желчные кислоты, фосфолипиды (липиды – жиры), билирубин, холестерин и другие компоненты и играет важную роль в физико-химической обработке пищи и прежде всего в переваривании и всасывании жира.

Образование и выделение желчи выполняет в организме две важнейшие функции:

– пищеварительную – компоненты желчи (прежде всего желчные кислоты) жизненно необходимы для переваривания и всасывания пищевого жира;

– выведение из организма токсических веществ, которые не могут быть нейтрализованы путем переработки и не выводятся наружу почками.

В составе желчи могут удаляться из организма разные вредные соединения, в том числе лекарственные.

Общие сведения о заболевании

Медицинская статистика свидетельствует, что от воспаления желчного пузыря страдает до 10 % взрослого населения большинства стран мира. Женщины болеют холециститом в 3–4 раза чаще мужчин. Помимо пола распространенность заболевания имеет прямую связь с возрастом и весом тела: чаще холецистит выявляется у тучных и немолодых лиц, а к 60 годам приблизительно у 30 % женщин обнаруживаются камни желчного пузыря.

Причины развития холецистита

Камни (конкременты) внутри желчного пузыря и их перемещение приводят к механическому повреждению слизистой оболочки, способствуют поддержанию воспалительного процесса и нарушают эвакуацию желчи из пузыря в протоки. Травмируя внутреннюю стенку желчного пузыря, камни крупных размеров вызывают образование эрозий и изъязвлений слизистой оболочки с последующим формированием спаек и деформаций желчного пузыря. Все эти процессы способствуют инфицированию и длительному сохранению микробов в полости пузыря.

Важнейшим фактором, способствующим развитию хронического холецистита, является застой желчи. Причиной застоя желчи может быть несколько: дискинезия желчных путей, врожденная аномалия (деформация) выходного отдела желчного пузыря, воспаление, образование камня, беременность, малоподвижный образ жизни, сопутствующие заболевания. При этом происходит изменение физических и химических свойств желчи, в частности, снижается ее бактерицидная (противомикробная) способность, одновременно создаются условия для дальнейшего развития воспалительного процесса. Застой желчи приводит к повышению давления в желчном пузыре, его растяжению, нарастанию отека стенки, сдавлению кровеносных сосудов и нарушению циркуляции крови в стенке, что в итоге повышает интенсивность воспалительного процесса. Повышение вязкости желчи способствует также формированию желчных камней.

Вследствие расстройств двигательных функций желчных путей и изменения свойств желчи развитию холецистита способствуют болезни пищеварительной системы – гепатит (воспаление печени), дуоденит (воспаление двенадцатиперстной кишки).

Более редко холецистит развивается вследствие травмы живота в области правого подреберья, сепсиса, ожогов.

В развитии патологии желчного пузыря установлена роль наследственного предрасположения. Итак, предрасполагающими факторами патологии желчного пузыря служат: принадлежность к женскому полу, избыточный вес, возраст (более 60 лет), нерациональное питание (чрезмерная калорийность пищи, употребление повышенного количества жирных сортов мяса и рыбы, животных жиров, мучных блюд при одновременном дефиците в пищевом рационе овощей), злоупотребление алкоголем, нерегулярное питание, низкая физическая активность, неблагоприятная наследственность, длительный прием некоторых лекарственных средств (клофибрат – противосклеротический препарат, противозачаточные и некоторые другие препараты), сахарный диабет, болезни поджелудочной железы и кишечника.

Классификация холецистита

Различают острый и хронический холецистит. Если острый холецистит ограничивается поверхностным воспалением стенки желчного пузыря и весьма острыми, но проходящими симптомами, то хронический холецистит протекает с выраженным изменением стенки желчного пузыря, нарушением циркуляции желчи, изменением ее состава и свойств, и продолжается более шести месяцев.

Часто холецистит вызывается проникновением инфекции. В зависимости от путей проникновения микроорганизмов различают:

– восходящий холецистит, когда микробы поднимаются из двенадцатиперстной кишки;

– нисходящий – в случае проникновения микробов в пузырь сверху из печени;

– гематогенный (от греч. haima = haimatus – «кровь»), когда микроорганизмы для передвижения используют кровеносные сосуды;

– лимфогенный развивается при использовании микробами лимфатических сосудов.

В связи с тем что воспаление желчного пузыря может происходить как при наличии в нем камней, так и без них, и эти две формы имеют значительные отличия, то принято выделять калькулезный (каменный) и некалькулезный (бескаменный) холецистит.

В течение хронического холецистита выделяют:

– фазу обострения;

– фазу затухающего обострения, когда часть симптомов заболевания исчезла, а другая часть выражена слабо по сравнению с периодом обострения;

– фазу ремиссии, в которой симптомы болезни отсутствуют и пациент нередко ощущает себя практически здоровым.

Клиника холецистита

Основными клиническими проявлениями воспаления желчного пузыря являются: боль в верхних отделах живота и тяжесть в области правого подреберья, дипептические симптомы (тошнота, рвота, горечь во рту, изжога и др.), повышение температуры тела, склонность к запорам, кожный зуд. Все перечисленные симптомы характерны для острого холецистита или для обострения хронического.

Для бескаменного холецистита более типичны тупые ноющие боли в правом подреберье после приема жирной, жареной пищи, отдающие (иррадиирующие) в правую лопатку или ключицу, реже в угол нижней челюсти справа. Калькулезный холецистит в типичном случае проявляется желчной (печеночной) коликой. Желчная колика – это интенсивная приступообразная боль в правом подреберье, возникающая после погрешности в диете (употребление жирной, жареной пищи) или после тряской езды.

На проявления холецистита влияет также функциональное состояние желчного пузыря. Дискинезия желчного пузыря означает нарушение его двигательной активности – несогласованное, несвоевременное, недостаточное или чрезмерное сокращение желчного пузыря. Дискинезия может протекать по гипертоническому или гипотоническому типу. Холецистит, протекающий с дискинезией по гипертоническому типу, чаще проявляется приступами типичной желчной колики (сильные приступообразные боли в правом подреберье), тогда как при дискинезии по гипотоническому типу клинические проявления выражены скромнее – боли в правом подреберье носят тупой ноющий характер, связаны с приемом жирной, жареной пищи, алкоголя, сопровождаются тошнотой, горечью во рту и другими диспептическими симптомами, урчанием в животе и нарушением стула (чаще запором).

Симптомы острого холецистита . Заболевание начинается остро с приступа боли в правом подреберье (как и обострение хронического холецистита), часто внезапно на фоне кажущегося благополучия. В других случаях приступу болей в течение нескольких дней могут предшествовать тяжесть в подложечной области, горечь во рту, тошнота. Приступ заболевания провоцируется, как правило, погрешностями в диете, физическими или эмоциональными нагрузками. Основным проявлением острого холецистита является болевой синдром. Боли в типичном случае носят характер желчной колики – приступ начинается внезапно, чаще ночью, проявляется резкими схваткообразными болями в правом подреберье, которые отдают под правую лопатку, в правое плечо, в правую ключицу, поясницу, правую половину шеи и лица. При вовлечении в процесс поджелудочной железы боль может находиться в левом подреберье и носить опоясывающий характер. Редко боли могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и сопровождаться нарушением сердечного ритма. Боль может быть настолько сильной, что больные иногда теряют сознание. Продолжительность болевого приступа колеблется от нескольких дней до 1–2 недель. Со временем интенсивность болей снижается, они становятся постоянными, тупыми, периодически усиливающимися. Боль при остром холецистите обусловлена в основном нарушением оттока желчи, воспалительным отеком и растяжением желчного пузыря.

Болевой синдром сопровождается тошнотой и рвотой, которые, как правило, не приносят облегчения. Часто у больных острым холециститом отмечаются повышение температуры тела, метеоризм и запоры. При прогрессировании болезни температура может повышаться до 38–40 °C, одновременно появляется озноб, значительно ухудшается общее состояние, появляются слабость, головная боль, развивается интоксикация. Острый холецистит может сопровождаться желтухой. Продолжительность острого холецистита, протекающего без осложнений, колеблется от 2–3 недель до 2–3 месяцев.

Осложнения острого холецистита. К наиболее серьезным осложнениям острого холецистита относятся: эмпиема желчного пузыря, перфорация (прободение) с последующим развитием желчного перитонита, панкреатит (воспаление поджелудочной железы), холагнит (воспаление желчевыводящих путей).

Симптомы хронического холецистита . Хроническое воспаление желчного пузыря может возникать самостоятельно или быть исходом острого холецистита. Клинические проявления зависят от периода заболевания (обострение или ремиссия), наличия или отсутствия конкрементов и осложнений, типа сопутствующей дискинезии желчевыводящих путей.

Ведущим симптомом обострения хронического холецистита является боль. Боль появляется, как правило, в связи с употреблением жирной, жареной пищи или алкоголя, реже приступ развивается в связи с эмоциональным перенапряжением, активной тряской ездой, сопровождающейся сотрясением тела, а также в связи с охлаждением или курением.

Интенсивность боли колеблется от незначительной до сильной (типичная желчная колика). Раньше сильную боль при хроническом (преимущественно калькулезном) холецистите называли морфинной, так как иногда только обезболивающие препараты наркотического ряда (морфин) облегчали состояние больных. Приступы желчной колики могут довольно быстро заканчиваться, но иногда продолжаются по несколько дней с небольшими перерывами.

Боль при калькулезном холецистите не всегда сильнее, чем при бескаменном. Иногда, особенно при сопутствующей гипертонической дискинезии желчевыводящих путей, боль у больных бескаменным холециститом может быть очень интенсивной, в то время как при калькулезном холецистите у пожилых пациентов болевой синдром не всегда резко выражен.

В ряде случаев некалькулезный холецистит протекает бессимптомно или его проявления замаскированы проявлениями заболеваний желудочно-кишечного тракта (гастрит, колит, хронический аппендицит). В целом болевой синдром при бескаменном холецистите в сравнении с калькулезным выражен меньше и реже сопровождается видимым ухудшением общего состояния. Нередко симптомы бескаменного холецистита достаточно разнообразны и нетипичны, что затрудняет его диагностику.

В то же время боли при бескаменном холецистите могут быть упорными; локализуются они в правом подреберье, возникают через 40–90 мин после еды, особенно обильной и жирной, а также после тряской езды и при длительном ношении тяжестей. У большинства пациентов боль локализуется в правом подреберье, реже больные предъявляют жалобы на боль в подложечной области или не имеющие четкой локализации. Приблизительно треть пациентов связывают появление болезненных ощущений с нервными потрясениями и волнениями. Нередко боли возникают или усиливаются в сидячем положении. Чаще всего боли характеризуются как ноющие или тянущие. Как правило (85 %) при отсутствии конкрементов в желчном пузыре боли отличаются монотонностью, и только у 10–15 % больных боль носит характер желчной колики. Сочетание тупых, постоянных и острых приступообразных болей отмечается у 12 % больных. Часто боль сочетается с тошнотой, отрыжкой (воздухом или пищей).

При сопутствующей дискинезии по гипертоническому типу боль резкая, приступообразная, а при дискинезии по гипотоническому типу боль незначительная, монотонная, довольно постоянная.

Локализация боли во время приступа может варьировать, боль может быть разлитой, однако чаще всего боль при холецистите наблюдается в правом подреберье. Помимо типичного расположения в правом подреберье боль может локализоваться также вокруг пупка, у нижней части грудины или в нижней части живота справа. Нехарактерная локализация боли наблюдается, как правило, при опущении печени или нетипичном расположении желчного пузыря.

Иррадиируют (отдают) боли при обострении холецистита чаще в правую сторону: в поясничную область справа от позвоночника, реже в правую руку, паховую область, нижнюю челюсть. Боль может отдавать также в левую руку и в область сердца. Локализация боли левее пупка указывает на вовлечение в патологический процесс поджелудочной железы. При распространении воспалительного процесса на окружающие желчный пузырь ткани (перихолецистит, от греч. peri – «около, возле») боль носит постоянный характер и связана с изменением положения тела.

Хотя боль при воспалении желчного пузыря отмечается почти всеми больными, иногда боль при холецистите может и вовсе отсутствовать; в этих случаях пациент ощущает чувство тяжести, давления или жжения в правом подреберье.

После боли чаще всего пациенты хроническим холециститом предъявляют жалобы на диспептические расстройства: изменение аппетита, тошнота, отрыжка, горечь во рту и т. д. Примерно у половины больных хроническим холециститом наблюдается рвота, способная как уменьшать (обычно при сопутствующей гипокнезии желчевыводящих путей), так и увеличивать (при гипертоническом состоянии желчевыводящих путей) болевые ощущения. В рвотных массах часто обнаруживается примесь желчи, тогда рвотные массы окрашены в зеленый или желто-зеленый цвет, хотя изредка возможна рвота и без желчи. При часто повторяющейся рвоте во время позывов выделяется только почти чистая желчь с примесью желудочного сока, в то время как пищевые массы отсутствуют. Присутствие в рвотных массах крови характерно для язвенного повреждения слизистой оболочки или вследствие травмы камнем стенки желчного пузыря. При хроническом холецистите вне обострения рвота возникает, как правило, при нарушении диеты – после употребления жирной, жареной пищи, копченостей, острых приправ, алкоголя, иногда после сильных психоэмоциональных волнений, курения.

Рвоте обычно сопутствуют другие диспептические симптомы: понижение или повышение аппетита, изменение вкуса, ощущение горечи во рту, привкус металла, изжога, тошнота, отрыжка, тяжесть под ложечкой и в правом подреберье, ощущение распирания в верхней части живота, урчание и вздутие живота, нарушение стула.

Упорная изжога часто сочетается с тупой болью за грудиной. После обильной еды может возникать ощущение «кола» за грудиной, изредка возникают легкие затруднения при прохождении пищи по пищеводу. При вовлечении в процесс кишечника периодически отмечается вздутие живота, сопровождающееся неинтенсивной распространенной по всему животу болью. У больных хроническим холециститом отмечается склонность к запорам, понос наблюдается редко, возможно чередование запоров и поносов.

Горечь во рту, умеренная болезненность или чувство тяжести в правом подреберье могут сохраняться и после приступа холецистита довольно длительное время. Для воспаления желчного пузыря весьма характерны отрыжка горечью или постоянный горький вкус во рту. Температура тела во время приступа может повышаться незначительно (37,2–37,5 °C) или достигать высоких цифр (39–40 °C).

Зуд кожных покровов и желтушное окрашивание кожи относятся к непостоянным проявлениям хронического холецистита и связаны с холестазом (нарушением оттока желчи), что чаще возникает при закупорке желчных путей камнем. При интенсивном зуде на коже могут быть расчесы.

У детей и молодых людей чаще наблюдается бескаменный холецистит, протекающий с яркими симптомами, повышением температуры тела, явлениями интоксикации.

У лиц пожилого и старческого возраста преобладает калькулезный холецистит, часто протекающий нетипично: болевой синдром выражен слабо или отсутствует, преобладают дипептические расстройства (горечь во рту, тошнота, плохой аппетит, метеоризм, запоры), повышение температуры наблюдается нечасто и редко достигает высоких цифр.

У больных хроническим холециститом наблюдаются и другие симптомы – вялость, повышенная раздражительность, возбудимость, расстройство сна и т. д., однако эти явления могут сопровождать другие заболевания и не имеют диагностической ценности.

В течение хронического холецистита различают периоды ремиссии (отсутствие симптомов) и периоды обострения, когда симптомы болезни отчетливо выражены. Обострение воспалительного процесса вызывается чаще погрешностями в диете, чрезмерными физическими нагрузками, а также острыми воспалительными заболеваниями других органов. Хронический холецистит чаще имеет доброкачественное течение.

По тяжести течения хронический холецистит делится на три степени: при легкой форме болезни обострения регистрируются не чаще 1 раза в год, форма средней степени тяжести характеризуется тремя и более обострениями в течение года, при тяжелой форме обострения случаются 1–2 раза в месяц и даже чаще.

Легкая форма характеризуется нерезко выраженным болевым синдромом и редкими обострениями. При этой форме боль в правом подреберье усиливается лишь на фоне нарушения диеты и при значительных физических нагрузках. Тошнота, рвота, горечь во рту и другие диспептические симптомы отмечаются нечасто и выражены нерезко. Аппетит обычно не страдает. Продолжительность обострения при легкой форме болезни обычно не превышает 1–2 недель. Обострение чаще всего обусловлено нарушением диеты (жирная, жареная пища) и/или режима питания, переутомлением, острой инфекцией (грипп, ангина и др.) При средней тяжести болезни в симптоматике преобладает выраженный болевой синдром; в межприступном периоде боли носят стойкий характер, связаны с приемом жирной пищи, усиливаются после физического напряжения и погрешности в диете, иногда боль возникает после значительного нервно-эмоционального напряжения или переутомления, в ряде случаев причину обострения установить не удается. Диспептические симптомы при средней степени тяжести болезни выражены, часто отмечается рвота. Приступы типичной желчной колики могут повторяться несколько раз подряд, сопровождаясь иррадиацией в поясницу справа, под правую лопатку, в правую руку. Рвота бывает сначала пищей, затем желчью, часто отмечается повышение температуры тела. Для устранения болевого синдрома приходится прибегать к медикаментам (введению обезболивающих средств и спазмолитиков). Уже к концу первых суток после начала приступа может появляться желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек; в ряде случаев отмечается нарушение функций печени. Среднетяжелое течение хронического холецистита может осложняться холангитом (воспалением желчных путей).

Тяжелая форма хронического холецистита характеризуется выраженным болевым синдромом (классической желчной коликой) и отчетливыми диспептическими расстройствами. Нередко одновременно происходит нарушение функций печени и поджелудочной железы.

Осложнения хронического холецистита. Наиболее частыми и опасными осложнениями хронического холецистита являются:

– деструкция (от лат. destructio – «разрушение, нарушение нормальной структуры») желчного пузыря – эмпиема, перфорация, приводящая к истечению желчи в брюшную полость и развитию перитонита и формированию желчных свищей. Нарушение целостности желчного пузыря может быть обусловлено давлением камня на фоне воспалительного процесса в стенке органа;

– холангит (воспаление внутрипеченочных желчных протоков);

– билиарный панкреатит – это воспаление поджелудочной железы, причиной которого служит хронический холецистит;

– желтуха развивается при закупорке камнем общего желчного протока. Желчь, не имея выхода в двенадцатиперстную кишку, поступает в кровь и отравляет организм. Такая желтуха называется механической;

– реактивный гепатит (поражение печени как непосредственно прилегающего органа) развивается при длительном воспалении желчного пузыря;

– холестероз желчного пузыря развивается, когда его стенка в итоге болезни пропитывается солями кальция. Результатом этого процесса является так называемый «отключенный» – работающий лишь частично желчный пузырь.

Диагностика холецистита

Диагноз холецистита устанавливается на основании комплексного обследования пациента, включающего изучение симптомов болезни, выполнение и интерпретацию (от лат. interpretatio – «толкование, объяснение») результатов инструментального и лабораторного методов исследования. Клиническое проявление болезни изложено в разделе «симптомы хронического холецистита».

Основные инструментальные методы исследования.

Ультразвуковое исследование (УЗИ). Среди других методов диагностики патологии желчевыводящих путей УЗИ занимает в настоящее время ведущее место. К преимуществам метода относятся его безопасность, необременительность для больного, быстрое получение результатов исследования и др. УЗИ позволяет выявлять увеличение или уменьшение размеров желчного пузыря, утолщение и уплотнение его стенок, деформацию (перетяжка, изгибы), наличие в полости пузыря конкрементов, повышенную вязкость желчи, нарушение сократительной функции желчного пузыря (дискинезию), развитие осложнений.

УЗИ выполняется утром натощак не ранее чем через 12 ч после последнего приема пищи. Накануне исследования необходимо опорожнить кишечник (сделать клизму); при повышенном газообразовании в течение 3 дней перед исследованием принимают пищеварительные ферменты (фестал, панкреатин и др.) по 1 таблетке 3 раза во время еды, а также исключают из рациона темные сорта хлеба, бобовые, капусту.

Рентгенологическое исследование желчного пузыря (холецистография) позволяет выявлять деформацию и аномалии развития желчного пузыря и другие признаки холецистита.

Эзофагогастродуоденоскопия, сокращенно ФГДС, означает осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью волоконной оптики (в народе иногда говорят «лампочка»). Расшифровка термина: эзофаго – пищевод, гастро – желудок, дуодено – двенадцатиперстная кишка, скопия – смотрю.

Лапароскопия (от греч. lapara – «живот» и skopeo – «смотреть, наблюдать») означает осмотр желчного пузыря и окружающего пространства с помощью волоконной оптики, введенной через маленький разрез в брюшной стенке, позволяет оценить положение, размеры, состояние поверхности и цвет желчного пузыря, окружающие органы.

Метод ретроградной (от лат. retro – «назад») панкреатохолангиографии – сочетание рентгенологического и эндоскопического методов исследования, позволяет выявить патологию желчных протоков и протока поджелудочной железы.

Основные лабораторные исследования.

Общий анализ крови позволяет подтвердить наличие и определить выраженность воспалительного процесса.

Биохимическое исследование крови (определение уровня билирубина, ферментов и др.) выявляет сопутствующее холециститу нарушение функции печени и поджелудочной железы.

Дуоденальное зондирование (введение в просвет двенадцатиперстной кишки зонда) позволяет исследовать желчь и тем самым не только уточнить патологию желчевыводящей системы, но и оценить предрасположенность к желчнокаменной болезни. Процедура предусматривает ведение в просвет двенадцатиперстной кишки зонда – упругой эластичной резиновой трубки (ее наружный диаметр составляет 4,5–5 мм, толщина стенки равна 1 мм, длина 1,4 тыс.–1,5 тыс. мм).

Дуоденальное зондирование производится натощак и не требует специальной подготовки. Во время зондирования получают три порции желчи:

– порция А – дуоденальная желчь, она имеет золотисто-желтый цвет;

– порция В – пузырная желчь, ее цвет темно-коричневый;

– порция С – печеночная, она более светлая.

Противопоказаниями к дуоденальному зондированию являются тяжелые заболевания верхних дыхательных путей, сердечно-сосудистая и легочная недостаточность, цирроз печени, острые хирургические заболевания брюшной полости, сильное обострение холецистита и панкреатита, обострение язвенной болезни.

Лечение холецистита зависит от стадии заболевания (обострение или ремиссия), тяжести течения процесса (легкое, среднетяжелое или тяжелое), наличия осложнений (эмпиема, холангит, панкреатит, желтуха) и конкрементов. Лечение может проходить в условиях стационара или на дому (амбулаторно). В период выраженного обострения пациентов госпитализируют в гастроэнтерологическое или терапевтическое отделение. При сильном болевом синдроме, особенно у больных с впервые развившемся заболеванием, или в случае осложнения механической желтухой и при угрозе развития деструктивного холецистита больной подлежит экстренной госпитализации в хирургическое отделение. Амбулаторное лечение назначают при легком и неосложненном течении болезни. При острой форме заболевания или при обострении хронического назначают постельный режим, возможно также назначение голода на 1–2 дня.

Лечебное питание при холецистите

Диетическое питание играет принципиально важную роль в лечении заболевания, так как заменить желчный пузырь невозможно. Рассчитывать на положительный результат без построения правильного питания в лечении холецистита практически невозможно. Неукоснительно соблюдать диетические принципы необходимо не только при обострении болезни; придерживаться диетических рекомендаций необходимо и вне обострения процесса. Как известно, погрешность в питании является главным фактором, вызывающим обострение холецистита. Диета необходима на всех этапах лечения, начиная с первых часов пребывания стационаре, и далее, на амбулаторном этапе, в санатории, дома. С помощью диеты можно создать покой воспаленному желчному пузырю или, наоборот, усилить его деятельность (в частности, его сократительную и двигательную способность), влиять на процессы желчеотделения – обеспечить ритмичный отток желчи, ликвидировать ее застой.

Рациональное питание больных холециститом должно быть полноценным и сбалансированным, диета предусматривает регулярный прием пищи небольшими порциями 5–6 раз в день, желательно в определенные часы. Блюда готовят преимущественно на пару или в вареном виде, овощи можно запекать в духовом шкафу.

Пациентам, страдающим холециститом, необходимо следить за массой тела, так как избыточный вес является фактором, способствующим развитию заболевания.

Лечебное питание при остром холецистите

Пищевой режим в остром периоде болезни предусматривает максимальное щажение всей пищеварительной системы. С этой целью в первые дни заболевания рекомендуется введение только жидкостей: назначают теплое питье небольшими порциями (минеральная вода без газа пополам с кипяченой водой, некрепкий чай, сладкие фруктовые и ягодные соки, разведенные водой, отвар шиповника).

Через 1 или 2 дня, что определяется индивидуально степенью активности симптомов (прежде всего боли) и остротой воспаления, в ограниченном количестве назначают протертую пищу: слизистые и протертые супы (рисовый, манный, овсяной), протертую кашу (рисовую, овсяную, манную), кисели, желе, муссы из сладких фруктов и ягод. Далее в диету включают нежирный творог, нежирное мясо в протертом виде, приготовленное на пару, нежирную рыбу. Разрешают также сухари из белого хлеба. Пищу больной получает небольшими порциями 5–6 раз день, желательно в определенные часы.

Еще через 5–10 дней от начала заболевания назначается диету № 5а.

Общая характеристика диеты: диета полноценная, но с некоторым ограничением жира (70–80 г). Если диспептический синдром (тошнота, изжога, привкус, горечь во рту, вздутие живота и т. д.) резко выражен, то суточное количество жира ограничивают до 50 г. Белки и углеводы вводят в соответствии с физиологической нормой (80–90 г белков, 300–350 г углеводов).

Кулинарная обработка продуктов: основной способ приготовления пищи – отваривание или приготовление на пару. Жареные продукты исключаются. В основном пищу готовят в протертом виде.

Режим питания: прием пищи дробный – не менее 5 раз в день.

Первые блюда: разрешаются вегетарианские супы (1/2 порции) с протертыми овощами или крупами, молочный суп.

Мясо и рыба: разрешаются нежирные сорта мяса в виде суфле, кнелей, паровых котлет. Курицу можно давать куском, но в отварном виде. Рыба разрешается свежая нежирных сортов в отварном виде.

Молочные блюда: творог некислый (лучше домашнего приготовления), белковые омлеты, молоко, неострые сорта сыров.

Жиры: сливочное масло, растительное масло.

Овощи (помимо отварных) и фрукты можно ограниченно назначать в сыром протертом виде.

Хлеб разрешается только белый подсушенный.

Запрещенные продукты и блюда.

Исключаются любые жареные продукты, бобовые (горох, чечевица, фасоль), овощи и зелень, богатые эфирными маслами (чеснок, лук, редис, редька), любые жиры (свиной, бараний и т. д.), кроме сливочного и растительного масла, свежий хлеб, сдоба, алкоголь, пряности, острые приправы.

Также исключаются слишком горячие и холодные блюда (пищу дают в теплом виде).

Ниже представляем примерное однодневное меню диеты № 5а из протертых блюд.

Энергетическая ценность меню составляет 2430 ккал, содержание белков – 92,06 г, жиров–76,36 г, углеводов – 337,8 г.

В граммах после наименования блюда (продукта) указан его выход. Анатолий Иванович Бабушкин

Из книги Мощная сила в борьбе с болезнями. Гомеопатия. Схемы лечения распространенных заболеваний. Устранение последствий лечения антибиотиками и гормонами автора Юрий Анатольевич Савин

Из книги Большой справочник по массажу автора Владимир Иванович Васичкин

Из книги Массаж. Уроки великого мастера автора Владимир Иванович Васичкин

Из книги Я и мое сердце. Оригинальная методика реабилитации после инфаркта автора Анатолий Иванович Бабушкин

Из книги Вибрационная терапия. Вибрации заменяют все таблетки! автора Вячеслав Бирюков

Из книги 365 золотых упражнений по дыхательной гимнастике автора Наталья Ольшевская

Из книги Вернем утраченное здоровье. Натуропатия. Рецепты, методики и советы народной медицины автора Ирина Ивановна Чудаева

Из книги Система «Мудрый организм». 5 способов научить организм быть здоровым в любом возрасте автора Владимир Алексеевич Шолохов

Из книги Деликатесы для диабетиков. Неотложная кулинарная помощь автора Татьяна Румянцева

Из книги Холестерин: еще один великий обман. Не все так плохо: новые данные автора Ефремов О. В.

Из книги Очищение и восстановление организма народными средствами при заболеваниях печени автора Алевтина Корзунова

Из книги Опасная медицина. Кризис традиционных методов лечения автора Арусяк Арутюновна Налян

Поджелудочная железа выполняет важную роль в нашем организме, поэтому для ее нормального функционирования необходимо относиться к ее потребностям с повышенным вниманием.

В общем случае при полном здоровье организма специальные щадящие условия соблюдать не так важно, но если поджелудочная железа дает сбои, обеспечить ей нормальное существование, то которое она любит, становится, первостепенной задачей для болеющего человека. Особенно важно постоянно придерживаться соответствующего списка, выбирая продукты питания при хронических формах болезни.

Данная железа расположена в поджелудочной области нашего организма, благодаря чему и получила свое название. При нормальном функционировании, она вырабатывает специальные ферменты, которые активно учувствуют в пищеварительном процессе. Если развивается заболевание, связанное с воспалением в поджелудочной области, там, где расположена данная железа и ее ткани постепенно разлагаются, она не может вырабатывать достаточное количество ферментов (развивается такое заболевание как панкреатит), необходимых для разложения продуктов питания. В такой ситуации необходимо строго следить за своим рационом и включать в перечень только те продукты, которые ваша поджелудочная железа любит, и которые не спровоцируют ее воспаления.

Хроническая форма воспаления тканей поджелудочной железы называется панкреатит. Такое заболевание способствует разложению и атрофии некоторых отделов поджелудочной области. В некоторые периоды, даже при активном лечении нередки летальные исходы болезни. Ведь при обострении хронической формы заболевания данной железы процесс воспаления нередко приводит к ее отеку и некрозу с нагноением, именно этим и опасен панкреатит.

Поэтому при панкреатите, особенно его хронической форме, так важно составить тот перечень еды, которую любит поджелудочная железа и строго его придерживаться. Во-первых, при обострениях панкреатита рекомендуется голод и холод. Ни в коем случае нельзя применять согревающие компрессы и прикладывать горячую грелку к поджелудочной области, во время воспалительного процесса, связанного с протеканием болезни, а из продуктов, рекомендуется ограничиться только некоторыми жидкостями из данного перечня:

некрепким чаем,
минеральной водой,
настоем шиповника,
травяным чаем, включающим в себя цветы акации и софоры, а так же корень девясила, лопуха и цикорий.

Острый панкреатит требует не только стандартного перечня продуктов, из строго оговоренного списка, но и любит определенную частоту питания. Достаточно обеспечить прием продуктов 3-4 раза в день, без дополнительных перекусов. Основу рациона должен составить немного подсохший хлеб (вчерашний) или сухарики, так же данное заболевание очень любит блюда с тушеными овощами, особенно с кабачками. Причем ужин должен быть достаточно легким и не позднее нескольких часов до отхода ко сну. Схема питания так же важна, как и список безопасных продуктов.

Голод, холод и стандартный список продуктов питания, которые любит данное заболевание и ваша железа, предотвратят выработку лишнего количества ферментов и помогут, тем самым снять приступ панкреатита.

Панкреатит очень серьезная болезнь, которая требует к себе ответственного отношения и строго соблюдения сбалансированного питания обусловленного списком определенных продуктов, причем как острая, так и хроническая форма данного заболевания предполагает строгие ограничения в диете.

Есть определенный перечень продуктов питания, которые не любит даже хроническая форма такой болезни. Алкоголь и его слабоалкогольные версии оказывают очень негативное влияние на организм, и должны быть обязательно исключены из списка. Так же панкреатит не любит кремов, жирной и копченой пищи, наваристых бульонов, кофе и газированных напитков, потому что они могут спровоцировать воспалительный процесс и привести к ухудшению самочувствия.

Постоянно соблюдая определенные правила, составив перечень мероприятий и исключив из списка вредные продукты, вы можете продолжать полноценную, здоровую жизнь даже при хронических формах заболевания.

В рационе при данных заболеваниях должны содержаться белки - 100-150 г (животные - 70%, растительные - 30%), жиры - 50-60 г, углеводы - 200 г. Продолжительность диеты при остром панкреатите - 2-3 месяца, при хроническом - 6-8 месяцев.

Холецистит - воспаление желчного пузыря. Основной фактор его развития - неправильное питание. Поэтому пациентам рекомендуется соблюдать специально составленную диету.

В разрешенные продукты при холецистите и панкреатите необходимо включить черствый хлеб, не мясные супы, птицу, рыбу, нежирное мясо, овощи, омлет из яичных белков, ягоды и фрукты. Необходимо избегать приема жирной, острой, кислой и соленой пищи, а также употребления алкоголя.

При наличии острого калькулезного холецистита требуется соблюдение очень строгой диеты, иначе состояние больного может ухудшиться.

Основное правило лечебной диеты при названных заболеваниях - это дробное питание. Оно предусматривает регулярный прием продуктов питания небольшими порциями через каждые 2-3 часа. В сутки рекомендуется употреблять до 2,5-3 кг пищи и до 2 л воды.

Важно помнить, что правильно применяемые продукты при холецистите и панкреатите не только ослабляют заболевание и переводит его в стадию ремиссии, но и являются эффективной мерой профилактики его дальнейшего развития.

Таблица продуктов при панкреатите

Разрешенные	Запрещенные
Лечебные травяные отвары	Грибы
Виноград	Сало
Тушеные или приготовленные на пару овощи	Лук, редька, чеснок и хрен
Некислые фрукты	Кислые фрукты
Обезжиренные молочные продукты	Напитки с кофеином
Жидкие рисовые, манные, гречневые и овсяные каши	Бобовые
Натуральный йогурт (без добавок)	Печень
Нерафинированное растительное масло	Сладости
Нежирные сорта мяса и рыбы	Алкоголь
Печеные яблоки и груши	Газированные напитки
Омлеты на пару только из белков	Копчености, соления
Овощные супы	Сливки и сметана
Томаты	Макаронные изделия
Черствый хлеб	Свежий хлеб
	Все жареные блюда
	Консервы, маринады

острый холецестит

Этиология и патогенез

Классификация

Осложнение

Профилактика

хронический холецестит

Классификация

Этиология

Патогенез

Течение

Осложнения

Профилактика

список используемой литературы

Холецистит – это воспаление желчного пузыря. Различают острый и хронический холециститы.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Острый холецистит – одно из наиболее распространенных хирургических заболеваний, и по частоте занимает второе место после аппендицита.

Проблема острого холецистита на протяжении последних трех десятилетий является актуальной как вследствие широкого распространения заболевания, так и в связи с наличием множества спорных вопросов. В настоящее время можно отметить заметные успехи: снизилась летальность при хирургическом лечении. Особенно много разногласий в вопросе о выборе времени вмешательства. Во многом ответ на этот вопрос определяется установкой, сформулированной Б. А. Петровой: операция экстренная или срочная на высоте приступа значительнее опаснее плановой, после стихания острых явлений.

Этиология и патогенез

Возникновение острого холецистита связано с действием не одного, нескольких этиологических факторов, однако ведущая роль в возникновении его принадлежит инфекции. В желчный пузырь инфекция проникает тремя путями: гематогенным, энтерогенным и лимфогенным.

При гематогенном пути, инфекция попадает в желчный пузырь из общего круга кровообращения по системе общей печеночной артерии или из кишечного тракта по воротной вене далее в печень. Лишь при снижении фагоцитарной активности печени микробы проходят через клеточные мембраны в желчные капилляры и далее – в желчный пузырь.

Лимфогенным путь попадания инфекции в желчный пузырь возможно вследствие обширной связи лимфатической системы печени и желчного пузыря с органами брюшной полости. Энтерогенный (восходящий) – путь распространения инфекции в желчный пузырь возможен при заболевания терминального отдела общего отдела общего желчного протока, функциональных нарушений его сфинктерного аппарата, когда инфицированное дуоденальное содержимое может забрасываться в желчные пути. Этот путь наименее вероятен.

Воспаление в желчном пузыре при попадании инфекции в желчный пузырь не происходит, если только не нарушена его дренажная функция и нет задержки желчи. В случае нарушения дренажной функции создаются необходимые условия для развития воспалительного процесса.

Факторы нарушения оттока желчи из пузыря: камни, перегибы удлиненного или извитого пузырного протока, его сужение.

Острый холецистит, возникающий на почве желчекаменной болезни составляет 85-90%. Также имеет значение хроническое изменение желчного пузыря в виде склероза и атрофии элементов стенок желчного пузыря.

Бактериологической основой острого холецистита являются разные микробы и их ассоциации. Среди них основное значение имеют грамотрицательные бактерии группы Esherichia coli и грамположительные бактерии рода Staphilococcus и Sterptococcus. Другие микроорганизмы, вызывающие воспаление желчного пузыря, встречаются крайне редко.

Вследствие анатомо-физиологической связи желчевыводящих путей с выводными протоками поджелудочной железы возможно развитие ферментативных холециститов. Их возникновение связано не с действием микробного фактора, а с затеканием панкреатического сока в желчный пузырь и повреждающим действием панкреатических ферментов на ткань пузыря. Как правило, данные формы сочетаются с явлениями острого панкреатита. Сочетанные формы острого панкреатита и холецистита рассматривают как самостоятельное заболевание, получившее название «холецисто-панкреатит».

Общеизвестно, что в патогенезе острого холецистита важное значение имеют сосудистые изменения в стенке желчного пузыря. От расстройства кровообращения в пузыре за счет тромбоза пузырной артерии зависят темп развития воспалительного процесса и тяжесть заболевания. Следствием сосудистых нарушений являются очаги некроза и перфорации стенки пузыря. У пожилых больных сосудистые нарушения, связанные с возрастными изменениями, могут вызывать развитие деструктивных форм острого холецистита (первичная гангрена желчного пузыря).

Классификация

Вопрос о классификации острого холецистита, помимо теоретического значения, имеет большое практическое значение. Рационально составленная классификация дает хирургу ключ к тому, чтобы не только правильно отнести ту или иную форму острого холецистита к определенной группе, но и выбрать соответствующую тактику в предоперационном периоде и во время оперативного вмешательства.

Так или иначе, в основе классификации острого холецистита, как правило, лежит клинико-морфологический принцип – зависимость клинических проявлений заболевания от патологоанатомических изменений в желчном пузыре, брюшной полости и от характера изменений во внепеченочных желчных протоках. В этой классификации выделены две группы острого холецистита: осложненный и не осложненный.

К не осложненному отнесены все патологоанатомические формы воспаления желчного пузыря, повседневно встречающиеся в клинической практике – катаральный, флегмонозный и гангренозный холецистит. Каждую из этих форм следует рассматривать как закономерное развитие воспалительного процесса, поэтапный переход от катарального воспаления к гангрене. Исключением из этой закономерности является первичный гангренозный холецистит, поскольку в механизме его развития лежит первичный тромбоз пузырной артерии.

Острое воспаление желчного пузыря может протекать при наличии камней в его просвете и без них. Принятое деление острого холецистита на бескамерный и калькулезный носит условный характер, так как независимо от того, имеются камни в пузыре или они отсутствуют, клиническая картина заболевания и лечебная тактика будут практически одинаковы при каждой форме холецистита.

Группу осложненного холецистита составляют осложнения, которые непосредственно связаны с воспалением желчного пузыря и с выходом инфекции за его пределы. К этим осложнениям относятся околопузырный инфильтрат и абсцесс, прободение желчного пузыря, перитонит различной распространенности, желчные свищи, острый панкреатит, и наиболее частые осложнения – механическая желтуха и холангит. Осложненные формы встречаются в 15 – 20 % случаев.

Осложнения

В некоторых случаях заболевание может переходить в хроническую форму, чаще это наблюдается при гнойном или флегмозном холецистите или при катаральном.

При неблагоприятном течение острый период болезни затягивается, возможно присоединение осложнений: перфорация желчного пузыря в брюшной полости с развитием перитонита или распространение инфекции на внутренние органы с образованием желчных свищей, восходящего холангита, абсцессов печени и др.

Профилактика

Соблюдение рационального режима питания, занятия физической культурой, предупреждение нарушений жирового обмена, устранение очагов инфекции.

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ.

Воспаление стенки желчного пузыря, вызванное длительнымраздражением либо камнем, либо повторяющимися острыми воспалительными процессами, либо бактериальной персименцией.

Классификация

1. Холециститы:

а) калькулезные

б) бескаменные

Этиология:

Инфекция - часто это условно - патогенная флора: кишечная палочка, стрептококк, стафилококк, брюшнотифозная палочка, простейшие (лямблии).

Желчь сама по себе обладает бактерицидным действием, но при изменении состава желчи и особенно при ее застое бактерии могут подниматься через желчный проток в желчный пузырь. Под влиянием инфекции происходит превращение холевой кислоты в литохолевую. В норме этот процесс протекает только в кишечнике. Если же бактерии проникают в желчный пузырь, то этот процесс начинает идти в нем. Литохолевая кислота обладает повреждающим действием и начинается воспаление стенки пузыря, на эти изменения может наслаиваться инфекция.

Дискинезия может быть в виде спастического сокращения желчного пузыря и в виде его атонии с застоем желчи. Вначале могут быть изменения чисто функционального характера. Далее возникает несогласованность действия пузыря и сфинктеров, что связано с нарушением иннервации и гуморальной регуляции моторной функции желчного пузыря и желчных путей.

В норме регуляции осуществляется следующим образом: сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктеров - вагус. Спазм сфинктеров, переполнение желчного пузыря - симпатический нерв. Гуморальный механизм: в двенадцатиперстной кишке вырабатываются 2 гормона - холецистокинин и секретин, которые действуют подобно вагусу и тем самым обладают регулирующим действием на желчный пузырь и пути. Нарушение этого механизма бывает при вегетоневрозе, воспалительных заболеваниях ЖКТ, нарушении ритма питания и др.

Дисхолия - нарушение физико-химических свойств желчи.

Концентрация желчи в пузыре в 1О раз больше, чем в печени. Нормальная желчь состоит из билирубина, холестерина (нерастворим в воде, поэтому, чтобы удержать его в растворенном состоянии в виде коллоида, необходимо присутствие халатов), фосфолипидов, желчных кислот, пигментов и т.д. В норме желчные кислоты и их соли (халаты) относятся к холестерину как 7:1, если количество холестерина увеличивается, например до 1О:1. то он выпадает в осадок, тем самым способствуя образованию камней.

Дисхолии способствует высокое содержание холестерина (при сахарном диабете, ожирении, семейной гиперхолестеринемии), билирубина (при гимолитических анемиях т.д.), жирных, желчных кислот. Вместе с тем большое значение имеет инфицирование желчи. На практике чаще всего комбинируются вышеуказанные факторы. Повреждающее действие литохолевой кислоты, когда она образуется в желчном пузыре вместо двенадцатиперстной кишки под влиянием инфекции, связано с изменением рН, выпадение солей кальция и др.

Патогенез.

К хроническому холециститу (XX) ведут застой желчи и изменение ее физико-химических свойств. К такой и мененной желчи мо ет присоединяться инфекция. Воспалительный процесс может провоцироваться камнем, аномалией развития пузыря, дискинезией последнего. Воспаление желчного пузыря может способствовать дальнейшему образованию камней. Воспаление вызывает вторичную деформацию, сморщивание пузыря, образование различных замкнутых полостей из складок слизистой оболочки. Внутри этих складок находится инфицированная желчь, распространение последней поддерживает воспаление стенки желчного пузыря.

Возможно проникновение инфекция по желчным протокам и ходам с развитием холангита и поражение самой печеночной ткани с развитием холангиогепатита. Калькулезный холецистит чреват обтурацией желчного протока и развитием водянки, а при нагноении эмпиемы желчного пузыря. Камень может быть причиной перфорации стенки желчного пузыря.

Течение хронического холецистита:

Рецидивирующий; скрытое латентное течение; приступы печеночной колики. Течение в большинстве случаев длительное, характеризуется чередованием периодов ремиссии и обострении; последние часто возникают в результате нарушений питания, приема алкогольных напитков, тяжелой физической работы, присоединения острых кишечных инфекций, переохлаждения. Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Ухудшение общего состояния больных и временная потеря их трудоспособности - лишь на периоды обострении болезни. В зависимости от особенностей течения выделяют латентную (вялотекущую), наиболее распространенную - рецидивирующую, гнойно-язвенную формы хронического холецистита. Осложнения: присоединение хронического холангита, гепатита, панкреатита. Часто воспалительный процесс является "толчком" к образованию камней в желчном пузыре.

Осложнения

Переход воспаления на окружающие ткани: перихолецистит, перидуоденит и т.д. Переход воспаления на окружающие органы: гастрит, панкреатит. Холангит с переходом в билиарный цирроз печени. Может быть механическая желтуха. Если камень застрял в пузырном протоке, то возникает водянка, эмпиема, возможно прободение с последующим перитонитом; склерозирование стенки пузыря, а в дальнейшем может возникать рак.

Показания к операции:

Механическая желтуха свыше 8-12 дней, частые приступы печеночной колики, нефункционирующий желчный пузырь - маленький, сморщенный, не контрастирует. Водянка пузыря и другие прогностический неблагоприятные осложнения.

Профилактика

Санация очагов хронической инфекции, своевременное и рациональное лечение холецистита, режим питания, предупреждение глистных инвазий, острых кишечных заболеваний, занятия спортом, предупреждение ожирения.

1. Большая медицинская энциклопедия

2. «Холецистит» Авт. Анна Кучанская Изд. «Весь»

острый холецестит

Этиология и патогенез

Классификация

Осложнение

Профилактика

хронический холецестит

Классификация

Этиология

Патогенез

Течение

Осложнения

Профилактика

список используемой литературы

Холецистит – это воспаление желчного пузыря. Различают острый и хронический холециститы.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Этиология и патогенез

Классификация

Осложнения

Профилактика

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ.

Воспаление стенки желчного пузыря, вызванное длительным раздражением либо камнем, либо повторяющимися острыми воспалительными процессами, либо бактериальной персименцией.

Классификация

1. Холециститы:

а) калькулезные

б) бескаменные

Этиология:

Дисхолия - нарушение физико-химических свойств желчи.

Патогенез.

К хроническому холециститу (XX) ведут застой желчи и изменение ее физико-химических свойств. К такой измененной желчи может присоединяться инфекция. Воспалительный процесс может провоцироваться камнем, аномалией развития пузыря, дискинезией последнего. Воспаление желчного пузыря может способствовать дальнейшему образованию камней. Воспаление вызывает вторичную деформацию, сморщивание пузыря, образование различных замкнутых полостей из складок слизистой оболочки. Внутри этих складок находится инфицированная желчь, распространение последней поддерживает воспаление стенки желчного пузыря.

Течение хронического холецистита:

Осложнения

Показания к операции:

Профилактика

Список используемой литературы

1. Большая медицинская энциклопедия

2. «Холецистит» Авт. Анна Кучанская Изд. «Весь»

С. Петербург 2001г.

Тема: Острый холецистит. Гоу впо «Красноярская государственная медицинская академия «Холецистит» Авт

Другие экслюзивные материалы по теме

Список использованной литературы

Классификация

Профилактика

Читайте также

Как засолить селедку в домашних условиях

Вспомогательные глаголы в английском языке Так для чего же нужны вспомогательные глаголы

Разноимённые полюса Одноименные магнитные полюсы разноименные

THE BELL