Способ модифицированной ультрафильтрации крови в условиях искусственного кровообращения. Система управления ультрафильтрацией Коэффициент ультрафильтрации диализатора

Больная С, 52 лет , поступила в РАМН 10 марта 1989 г. с диагнозом: ревматизм, неактивная фаза. Ревматический митральный порок сердца: стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, недостаточность митрального клапана. Относительная недостаточность трехстворчатого клапана. Кардиомегалия. Мерцательная аритмия. Недостаточность кровообращения ИБ стадии (классификация В.Х. Василенко и Н.Д. Страшеско).

Ревматический митральный порок сердца выявлен в 1979 г. С 1986 г. постоянная форма мерцания предсердий. Летом 1988 г. появились и постепенно прогрессировали признаки недостаточности кровообращения по обоим кругам. Значительное ухудшение состояния с начала 1989 г. Стала беспокоить одышка в покое, появились значительные отеки ног, гепатомегалия.

При поступлении общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Отеки голеней с трофическими нарушениями кожи. Частота дыхания в покое 22 в минуту. В легких дыхание жесткое, ослаблено в задненижних отделах. Артериальное давление 140 и 80 мм рт. ст., ЧСС 86, ритм неправильный. Живот увеличен в объеме за счет асцита. Печень плотноэластической консистенции, выступает из-под края реберной дуги на 12 см. Рентгенологически в малом круге кровообращения выраженные признаки артериалъно-капиллярного застоя, жидкость в правой плевральной полости с затеканием ее по междолевым щелям; сердце значительно увеличено в объеме (397 % от нормы). На ЭКГ мерцание предсердий, признаки гипертрофии обеих желудочков сердца, преимущественно правого. По данным эхокардиографии, размер полостейлевого желудочка систолический 3,9 см, диастолический - 5,3 см; левого предсердия - 7,6 см, правого желудочка - 2,4 см. При радиоизотопном исследовании системы кровообращения - ОЦК 78,8 мл/кг, сердечный индекс - 2,32 лДминхм2), ударный индекс - 20,3 мл/м2. Биохимические показатели крови, электролиты, гемоглобин и гематокрит в пределах нормы.

Учитывая неэффективность консервативной терапии (сердечные гликозиды, салуретики, периферические вазодилататоры в течение 10 суток, инфузия малых доз допамина в течение 2 суток) больной проведено 2 сеанса изолированной ультрафильтрации. Катетеризированы правая бедренная и правая внутренняя яремная вены. Удалено 2500 и 3000 мл ультрафильтрата за процедуру. Состояние больной улучшилось: уменьшились одышка, гепатомегалия (печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см), асцит (свободной жидкости в брюшной полости не определяется), исчезли отеки на ногах, возрос диурез без применения мочегонных препаратов с 400-500 до 1200-1500 мл в сутки. При исследовании центральной гемодинамики отмечено снижение ЦВД с 23 до 11 мм рт. ст., повышение СИ с 2,8 до 4,2 л/(мин/хм2). В дальнейшем больная еще дважды госпитализировались в наше отделение в связи с декомпенсацией кровообращения, преимущественно по большому кругу. Проводились повторные сеансы ИУФ: в мае 1989 г. - три, удалено суммарно 9500 мл ультрафильтрата; в октябре 1989 г. - один, удалено 3200 мл ультрафильтрата. Отмечалось значительное улучшение состояния больной, восстановление чувствительности к проводимому ранее лекарственному лечению. Существенных побочных эффектов от проведенных сеансов ИУФ не отмечали.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности ИУФ при лечении застойной сердечной недостаточности, что подтверждают и другие исследователи.

Главным положительным эффектом ИУФ наряду с уменьшением генерализованных отеков является повышение сердечного выброса у больных с декомпенсированной сердечной недостаточностью.

Как показали наши исследования, ИУФ не для всех категорий больных с сердечной недостаточностью является эффективным и безопасным методом лечения.

В случаях терминальной стадии сердечной недостаточности применение ИУФ ведет к дисбалансу между значительно возрастающим потреблением кислорода и возможностью кардиореспираторной системы по увеличению доставки кислорода тканям и дальнейшему ухудшению состояния больных.

Нами были проведены исследования по изучению влияния препарата добутамин в дозах от 3 до 5 мкг/ кг в минуту на параметры центральной гемодинамики у больных с застойной сердечной недостаточностью в процессе проведения ИУФ.

Перед назначением добутамина у исследуемых больных имел место синдром низкого сердечного выброса, обусловленный миокардиальнои недостаточностью, высокой пред- и постнагрузкой желудочков сердца. Инфузия препарата добутамин в дозах от 3 до 5 мкг/кг в минуту приводила к достоверному увеличению производительности сердца как за счет увеличения инотропизма миокарда, так и за счет снижения (оптимизации) давлений пред- и постнагрузки желудочков сердца при их первоначально высоких значениях. У больных снижались ЦВД и ОПСС в среднем на 14-18 % и на 25-28 % повышались СВ, СИ, УИ, ИУРЛЖ, НКЛЖ. Инотропная поддержка миокарда добутамином позволяла нам применять ИУФ у больных с критическим снижением ударного выброса, как вследствие нарушения сократительной функции миокарда, так и объемной перегрузки полостей сердца.

Применение добутамина позволило добиться значимого прироста УИ при снижении давлений наполнения желудочков сердца, что расширило показания к проведению ИУФ у наиболее тяжелых больных, обеспечило гемодинамическую стабильность процедуры и ее клиническую эффективность.

Учебное видео показаний и противопоказаний к гемодиализу

Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице .

Ультрафильтрация представляет собой способ коррекции водного баланса при избыточном количестве воды в организме при помощи устранения из кровеносного русла безбелковой жидкости через особые мембраны, искусственные или естественные, выступающие в качестве ультрафильтра. Искусственной мембраной выступает гемофильтрационная и диализная мембраны, естественной – брюшина. Ультрафильтратом является внеклеточная жидкость, которая направляется в кровеносное русло под воздействием онкотического давления белков плазмы.

Зачем проводить процедуру?

Отек легких, мозга
Сердечная недостаточность различной степени выраженности, не поддающаяся терапии диуретическими препаратами или сердечными гликозидами
Общий отек тела (анасарка)
Нефротический синдром без наличия почечной недостаточности
Оперативные вмешательства с искусственным кровообращением или сопровождающиеся гемодилюцией
В комплексном лечении у пациентов с почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.

Риски проведения процедуры

Гиповолемия
Судорожные сокращения мышц рук, ног
Боли в животе и груди спастического характера
Рвота
Осиплость голоса
Снижение артериального давления.

Как подготовиться к процедуре

Процедура проводится только в условиях стационара. Перед началом ультрафильтрации выполняется общий анализ крови, мочи, коагулограмма, анализ крови на содержание глюкозы, на сифилис и ВИЧ – инфекцию, а также электролитный состав крови (содержание калия, кальция, натрия, хлора) с целью оценки стадийности почечной или сердечной недостаточности, оценивается газовый и кислотно-щелочной состав крови.

Как проходит процедура

Процедура выполняется в положении пациента лежа на спине на функциональной кровати. Перед началом ультрафильтрации для профилактики свертывания крови при заполнении ею диализатора вводится гепарин, доза которого рассчитывается на килограмм массы тела, в процессе выполнения процедуры осуществляется постоянная инфузия. Пациента подключают к аппарату-диализатору путем пункции вены, который осуществляет забор крови и ультрафильтрацию. Во время процедуры осуществляется строгий контроль за режимом, регулируется скорость, поддерживается баланс жидкости в организме. Результативность процедуры оценивается по снижению массы тела пациента, количеству изымаемой жидкости, устранению симптомов гипергидратации.

По завершении процедуры на некоторое время у пациента возникает олигоурия.

Длительность процедуры - от 2 часов до 2 суток. Объем удаляемой жидкости - до 1-20 литров.

Результаты процедуры

Удаление избыточного количества жидкости из кровеносного русла, устранение отека мозга, легких, разрешение сердечной и почечной недостаточности.

Процедура гемофильтрации часто применяется в лечении заболеваний мочевыделительной системы. Данный вид терапии поможет больному снизить интоксикацию организма, которая случается при ряде состояний и заболеваний.

Гемофильтрация

Под гемофильтрацией понимают методику очищения крови путем ее фильтрования через синтетические высокопроницаемые мембраны, при этом удаляемый фильтрат в крови замещается специальным раствором. Лечение осуществляется при помощи гемофильтра, соединенного с крупным сосудом, а также параллельного инфузионного введения необходимых растворов.

Как и , гемофильтрация относится к способам , но имеет существенные с ним различия.

Особенности гемофильтрации таковы:

Чистка крови проводится благодаря перемещению токсических веществ из плазмы через мембраны аналогично тому, как это осуществляется в почечных клубочках – за счет трансмембранного давления.
Процедура эффективна для удаления из крови как крупных, так и мелких молекул токсинов, в том числе – воспалительных элементов, микроглобулинов, ферментов, эндотоксинов бактерий.
Из-за выведения из крови большого объема воды и солей они обязательно должны замещаться соответствующими растворами.

Гемофильтрация – современный вид лечения, близкий по своему эффекту к естественной деятельности почек. Сейчас она широко применяется в отделениях интенсивной терапии, помогая спасти жизнь многим больным. Чтобы результаты от процедуры были высокими, объем фильтрации плазмы должен составлять до 80% от веса человека.

Что собой представляет гемофильтрация крови

Показания

Гемофильтрация – распространенный вид лечения острой почечной недостаточности, особенно, после проведенной операции на почках. Широко применяется процедура при разных вариантах полиорганной недостаточности, причем назначается в этом случае в непрерывном режиме.

Прочими показаниями к выполнению фильтрации крови являются:

Хроническая почечная недостаточность.
Острые отравления, прочие виды интоксикаций.
Выраженные явления гипергидратации.
Ацидоз.
Коматозные состояния.
Гиперкалиемия.
Отек легких.
Токсическое действие или передозировка лекарствами, алкоголем, наркотиками.
Тяжелая .
Поражение головного мозга.
Некоторые острые сердечные заболевания.

Несмотря на использование гемофильтрации при различных видах и формах заболеваний, в большинстве случаев эта процедура назначается именно больным с нефрологическими патологиями.

Противопоказания

Нельзя осуществлять данный вид лечения при:

Неподдающейся коррекции артериальной гипотонии;
Тяжелых кровотечениях.

Виды

Существует несколько разновидностей процедур, которые применяются в различных обстоятельствах:

Гемофильтрация как дополнение гемодиализа. Используется при хронической почечной недостаточности, в особенности у тех больных, которые страдают из-за повышения массы тела на фоне скопления жидкости. Процедура помогает удалить больше жидкости, чем при гемодиализе в качестве монотерапии.
Постоянная гемофильтрация (медленная постоянная ультрафильтрация). Рекомендуется больным с острой формой почечной недостаточности. Процесс регулируется при помощи винтового зажима, который наложен на трубку оттока. Отфильтрованные вещества собираются в мочеприемник. Метод помогает убирать большие объемы жидкости.
Поддерживающая гемофильтрация. Так же, как и первый метод, сочетается с гемодиализом, предназначается для удаления из крови азотистых шлаков. Предназначается для лечения острой почечной недостаточности.

Для лечения используются специальные аппараты – гемопроцессоры. Некоторые из них довольно просты в работе, другие снабжены сложной системой регуляции процесса. Есть современные аппараты, которые самостоятельно готовят высококачественные замещающие растворы, и весь процесс регулируется мощным компьютером. Сейчас выпускается ряд портативных моделей, позволяющих проводить гемодиализ и гемофильтрацию даже на дому.

Примеры гемопроцессоров последнего поколения таковы:

Никкисо Аквариус. Это – автоматизированный аппарат для заместительной почечной терапии, применяемый в лечении взрослых и детей. Устройство снабжено сигналом тревоги, который извещает медперсонал обо всех возникающих нарушениях. Гемопроцессор на экране отображает основные показатели – скорость введения раствора, его объем, температуру и т.д.
Инфомед. Позволяет произвести все виды гемофильтрации, а также гемодиализа у детей и взрослых. Все процессы, производимые этим устройством, полностью автоматизированы.

Замещающие растворы для гемофильтрации крови по составу близки к безбелковой части плазмы. Всего существует около 14 видов растворов, разница между которыми состоит в количестве глюкозы, прочих веществ, а также в осмотическом давлении. Растворы помещают в стерильные контейнеры по 5 л объемом.
Видео обзор аппарата для гемофильтрации:

Механизм выполнения

Гемопроцессоры снабжены насосом для перфузии крови, наносом для отведения фильтрата, устройствами для вливания замещающих растворов. Есть в приборах и термостат для подогрева раствора, электронные весы для отмеривания его количества. Контролирует процесс микропроцессор – автоматическое устройство, которое следит за ходом фильтрации крови.

В конструкции аппарата обязательно должна быть предусмотрена защита от:

Дисбаланса жидкостей;
Утечки крови в фильтрат;
Попадания воздуха в кровь;
Введения перегретого раствора.

Аппарат для гемофильтрации

Механизм действия аппаратов основан на удалении циркулирующих в крови токсинов и метаболитов при помощи фильтра. Появляющийся фильтрат похож на обычную мочу, выделяемую почками здорового человека. Ток крови через фильтр обеспечивается за счет разницы осмотического давления крови и замещающего раствора. Количество вводимого раствора высчитывается исходя из индивидуальных показателей состояния организма.

Для гемофильтрации используется специальная кровать. Порядок проведения процедуры следующий. В центральную вену вводят двухпросветный катетер крупного диаметра, устанавливают поток крови примерно 120-150 миллилитров в минуту. В кровь вводятся препараты гепарина, но у больных с риском кровотечений этот метод нежелателен. Также очистка крови и замещение ее особыми растворами может осуществляться через наружный артериовенозный шунт или артериовенозную фистулу, в остальном порядок проведения гемофильтрации аналогичный. Длительность процедуры может составлять от суток до нескольких недель.

Механизм гемофильтрации

Диета

Многим пациентам с острой почечной недостаточностью показано парентеральное питание. Если больной может самостоятельно принимать пищу, рекомендуется богатая аминокислотами диета. На гемофильтрации человеку требуется повышенное количество белка, ведь азотный баланс сильно нарушается. Калорийность питания должна быть достаточной, зато количество соли в рационе строго контролируется и подсчитывается индивидуально.

Обязательно осуществляется строжайший контроль уровня кальция, фосфора и витаминов, и, при необходимости, корректируется при помощи препаратов.

Осложнения

Гемофильтрация в небольшой степени нарушает осмотический баланс, поэтому опасные для жизни осложнения со стороны сердца, сосудов, мозга встречаются редко. Возможны последствия из-за выполнения перфузии крови и введения гепарина – кровотечения, сбой системы гемостаза, изредка наблюдается тромбоэмболия.

Прочие возможные осложнения:

Гипергидратация, дегидратация;
Снижение калия в крови;
Гипогликемия;
Потеря аминокислот.

При нарушении технологии гемофильтрации изредка наблюдается инфицирование ВИЧ, гепатитами, возникновение лихорадочного состояния, у некоторых больных развивается длительная артериальная гипертензия. Для предотвращения осложнений больному дают сердечные препараты, Панангин, вводят глюкозу, аминокислоты, строго соблюдают правила асептики и собственно методики гемофильтрации.

На правах рукописи

ГИНЬКО ВЛАДИМИР ЕВГЕНЬЕВИЧ

УЛЬТРАФИЛЬТРАЦИЯ КРОВИ В КОМПЛЕКСЕ

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ У ДЕТЕЙ

(клиническое исследование)

14.00.37 – анестезиология и реаниматология;

14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия

Новосибирск – 2008 3

Работа выполнена в отделении реанимации и интенсивной терапии Государственного учреждения «Научно-исследовательский институт кардиологии Томского научного Центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук»

Научный руководитель :

доктор медицинских наук, профессор Шипулин Владимир Митрофанович

Официальные оппоненты :

доктор медицинских наук, профессор Шипаков Виталий Евгеньевич (кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Сибирский Государственный медицинский университет») доктор медицинских наук Синельников Юрий Семенович (лаборатория врожденных пороков сердца Центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина»)

Ведущая организация :

Государственное Учреждение «Научно-производственная проблемная лаборатория реконструктивной хирургии сердца и сосудов с клиникой Сибирского отделения Российской академии медицинских наук»

(650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, 6)

Защита состоится 10 сентября 2008 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при Федеральном государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина». Адрес: г. Новосибирск-55, ул. Речкуновская, 15; www.meshalkin.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ “ННИИПК имени академика Е.Н. Мешалкина” Автореферат разослан 5 августа 2008 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор Ленько Е.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление АИК - аппарат искусственного кровообращения БЭИ - биоэлектроимпеданс ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка ИВЛ - искусственная вентиляция легких ИК - искусственное кровообращение КДО - конечный диастолический объём КДР - конечный диастолический размер КОД - коллоидно-осмотическое давление КСО - конечный систолический объём КСР - конечный систолический размер ЛА - лёгочная артерия ЛП - левое предсердие МЖП - межжелудочковая перегородка ММлж - масса миокарда левого желудочка МОК - минутный объём крови МУФ - модифицированная ультрафильтрация ОВВО - общая внеклеточная вода организма ОЛС - общее лёгочное сопротивление ОПС - общее периферическое сопротивление ОСП - объёмная скорость перфузии ОЦК - объём циркулирующей крови ПЖ - правый желудочек ПО - первичный объём заполнения оксигенатора ПОЛ - перекисное окисление липидов ПП - правое предсердие Рпик.- пиковое давление на вдохе Рср.- среднее давление в дыхательных путях С - растяжимость лёгких или лёгочный комплайнс СИ - сердечный индекс УО - ударный объём УФ - ультрафильтрация ЦВД - центральное венозное давление ЭКГ – электрокардиограмма ЭКК – экстракорпоральный контур Rвп. - сопротивление воздухоносных путей SaO2- насыщение крови кислородом Актуальность темы исследования. Количество ежегодно выполняемых операций по поводу ВПС во всём мире и в России в частности неуклонно возрастает. Вместе с этим увеличивается число оперативных вмешательств у детей со сложными ВПС, выполняемых в период новорожденности. Улучшение результатов хирургического лечения детей с врождёнными пороками сердца во многом связано с усовершенствованием методики анестезиологического обеспечения операций, расширением возможностей искусственного кровообращения и профилактикой осложнений, связанных с применением этого метода [Меньшугин И.Н. 1998, Старк И. 1997, Gaynor J.W. 2001, Boodhwani M. 2006, Williams G.D. 2006].

Перед анестезиологом и перфузиологом, обеспечивающим искусственное кровообращение у ребёнка, в первую очередь встаёт проблема нарушения гемогидробаланса и его коррекции. Причины нарушений следующие: значительное несоответствие между первичным объёмом заполнения контура аппарата искусственного кровообращения и объёмом циркулирующей крови ребёнка, вынужденная необходимость использования трансфузионных сред, физиологическая гидрофильность тканей детского организма, несовершенная функция почек, применение гемодилюции и гипотермии, отсутствие полной биосовместимости материалов экстракорпорального контура и крови больного. Всё это приводит к активации ферментативных каскадов, развитию синдрома повышенного ”капиллярного пропотевания” и тканевой гипергидратации [Меньшугин И.Н. 1998, Dittrich S. 2004, Elliott M.G.

1993, Journois D. 1995, Michelle S.C. 2004, Naik S.K. 1993].

Из существующих методов коррекции синдрома гипергидратации наиболее эффективным, по мнению ряда авторов является ультрафильтрация крови. [Осипов В.П. 1992, Ярустовский М.Б. 1998, Elliott 1993, Gaynor J.W. 2001, Journois D. 1994, Naik S.K. 1994, Williams G.D. 2006].

В настоящее время эффективность воздействия МУФ на детский организм широко изучается. Опубликовано много работ, показывающих высокую эффективность этой процедуры в плане снижения тканевых отёков [Пак 1999, Ad Gaynor J.W. 2001]. Отмечены такие положительные эффекты МУФ как повышение артериального давления, гемоконцентрация, повышение онкотического давления плазмы, изучена динамика некоторых биохимических показателей, уровня медиаторов воспаления, миокардиодепрессивных факторов [Ярустовский 98, Blanchard N 2000, Dittrich S. 2004, Gaynor J.W. 2001]. Последние исследования в этой области посвещаны сравнительным оценкам различных методик ультрафильтрации оценке мозгового кровотока при проведении процедуры , влиянию методики на смертность после кардиохирургических операций . Публикуемые обзорные статьи доказывают, что применение ультрафильтрации как в детской, так и во взрослой кардиохирургии существенно снижает необходимость в использовании трансфузионных сред .

Нам представилось интересным улучшить методику МУФ и оценить её эффективность в комплексе анестезиологического обеспечения детских кардиохирургических операций, тем самым дополнить имеющиеся данные об эффектах, которые оказывает МУФ на детский организм и течение анестезии.

Цель исследования Усовершенствовать методику модифицированной ультрафильтрации крови как компонента искусственного кровообращения во время кардиохирургических операций у детей и оценить её влияние на течение анестезии, гомеостаз и клинические показатели.

1. Сравнить предложенную нами методику МУФ крови (патент на изобретение за № 2190428 от 10.10.2002) с методикой Elliott M. J.

2. Изучить влияние нового метода модифицированной ультрафильтрации крови на периоперационную центральную гемодинамику и биомеханику дыхания.

3. Исследовать фармакокинетику фентанила при проведении модифицированной ультрафильтрации крови по нашей методике и на основании полученных данных оптимизировать тактику анестезиологического пособия.

4. Оценить влияние разработанной методики модифицированной ультрафильтрации крови на биохимические и клинические показатели в постперфузионном периоде.

Научная новизна 1. Разработан новый способ модифицированной ультрафильтрации крови как компонент искусственного кровообращения в детской кардиохирургии.

2. Изучено влияние нашей методики модифицированной ультрафильтрации крови на показатели интраоперационной центральной гемодинамики и морфофункциональное состояние миокарда.

3. Изучено влияние предложенной методики модифицированной ультрафильтрации крови на показатели биомеханики дыхания и газового состава крови у 4. Впервые изучено влияние методики модифицированной ультрафильтрации крови на интраоперационную фармакокинетику фентанила.

5. Изучено влияние разработанной методики модифицированной ультрафильтрации крови на показатели кислотно-основного состояния организма и гемостаз.

Отличие полученных новых научных результатов от данных результатов, полученных другими авторами В отличие от методики модифицированной ультрафильтрации крови, предложенной Naik S.R. end Elliott M.J. в 1991г., предложенная нами методика не требует дополнительной канюляции правого предсердия. Удаление жидкости может проводиться в течение всей перфузии, а продолжительность процедуры после остановки искусственного кровообращения короче по времени на 45,4%. Патент на изобретение за № 2190428 от 10.10.2002.

О факте повышения артериального давления к моменту окончания модифицированной ультрафильтрации говорилось ещё в работах Elliott 1994г, Ярустовского 1998г. Davies 1998г и Blanchard 2000г, оценивая эхокардиографическую картину, отмечали улучшение систолической функции миокарда левого желудочка. В отличии от указанных данных, при комплексном исследовании гемодинамики нами впервые было установлено положительное влияние предложенной методики модифицированной ультрафильтрации на общее лёгочное и периферическое сопротивление, диастолическую функцию миокарда. Отмечено снижение массы миокарда левого желудочка и нормализация морфологической картины после проведения процедуры.

Относительно биомеханики дыхания в литературе нам встретились работы Николаенко 1996г и Козлова 1997г, в которых авторы отмечают, что проведение искусственного кровообращения у взрослых ухудшает лёгочный комплайнс, повышает сопротивление дыхательных путей, ведёт к формированию дис- и ателектазов, ухудшает легочную вентиляцию и газообмен. Нами впервые проведены подобные исследования у детей, оперированных на открытом сердце, показано положительное влияние предложенной методики модифицированной ультрафильтрации на показатели биомеханики дыхания и газообмен.

В литературе мы обнаружили единственное сообщение Hodges и соавт.

1994г, которые исследовали плазменные концентрации фентанила у новорожденных, оперированных в условиях искусственного кровообращения. В отличии от нас, они использовали для анестезии значительно большие дозы фентанила и удаляли меньшие объёмы ультрафильтрата. Поэтому они не получили достоверного снижения плазменных концентраций этого препарата после проведения модифицированной ультрафильтрации. В своём исследовании мы показали, что 28% плазменной концентрации фентанила подвергается фильтрации, препарат определяется в ультрафильтрате и его концентрация в крови существенно снижается после проведения ультрафильтрации у нашей категории пациентов.

В проведённом исследовании мы показали, что в процессе проведения модифицированной ультрафильтрации происходит элиминация из крови бикарбонатного буфера, что ведёт к нарастанию компенсированного метаболического ацидоза и требует соответствующей коррекции. Сведений в доступной литературе по поводу исследования кислотно-основного состояния у детей, оперированных в условиях искусственного кровообращения и модифицированной ультрафильтрации нам обнаружить не удалось.

Практическая значимость Теоретически обоснована целесообразность усовершенствования методики модифицированной ультрафильтрации крови как компонента анестезии и перфузии во время кардиохирургических операций на открытом сердце у детей. Подтверждена клиническая эффективность предложенной методики модифицированной ультрафильтрации крови, её благоприятное влияние на показатели интраоперационной гемодинамики, внешнего дыхания, гомеостаза и клинический исход операции. Разработана тактика анестезии и перфузии, адаптированная к новому методу модифицированной ультрафильтрации крови во время кардиохирургических операций на открытом сердце у детей.

Достоверность выводов и рекомендаций Выводы и рекомендации основаны на результатах, обработанных современными статистическими программами. Проведён анализ данных 69 пациентов, 44 из которых выполнена процедура модифицированной ультрафильтрации крови, что является свидетельством достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе. Все выводы и рекомендации были опубликованы в реферируемых изданиях и не получили критических замечаний.

Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования В своей работе для решения поставленных задач мы изучили течение интраоперационного периода у 69 детей с врождёнными септальными дефектами, оперированных в условиях ИК в отделе сердечно-сосудистой хирургии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН в период с 1998 по 2004 год.

Все оперированные дети разбиты на 2 группы. Критерием разделения на группы явилось проведение процедуры модифицированной ультрафильтрации. В контрольной группе (n=25) оперативное вмешательство не включало процедуру ультрафильтрации. Пациенты основной группы (n=44) были разделены на 2 подгруппы. В подгруппе 1 (n=15) на начальном этапе исследования модифицированную ультрафильтрацию проводили по схеме, предложенной Elliott M.J (рис. 1). В подгруппе 2 (n=29) использовали разработанную нами схему (рис. 2).

Рис. 1. Схема модифицированной ультрафильтрации по Nike and Elliott (1991 г.) Рис. 2. Схема модифицированной ультрафильтрации крови, разработанная в ОССХ НИИ кардиологии (Авторское свидетельство № 2190428 от 10.10.2002 г.) Возраст прооперированных детей в основной группе составил 2,7 (2,0;3,9) года, масса тела 11 (10,5;14,0) кг. Пациентов мужского пола – 15 детей, женского пола – 19 детей. В контрольной группе возраст составил 2,5 (2,0;4,0) года, масса тела 12 (11,1;13,3) кг. Пациентов мужского пола - 10 детей, женского – 15 детей. Пациенты были сопоставимы по характеру и тяжести порока, времени искусственного кровообращения, имели стандартный протокол анестезиологического пособия и перфузии.

Полученный в ходе исследования материал обработан с применением интегрированной системы статистического анализа и обработки результатов STATISTICA® 5.0. фирмы Stat Soft® Inc., USA, 1984-95. Нормальность распределения оценивали с использованием Shapiro-Wilk W-статистики при n50. Оценку статистической достоверности проводили с помощью T test Wilcoxon, U test Mann-Whitney, критерий 2. Результаты представлены как Ме (25;75).

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура В ходе работы в интраоперационном периоде изучали параметры центральной гемодинамики с помощью мониторных комплексов SIEMENS SC 9000 XL (Германия). Минутный объём крови и структурно-функциональные показатели миокарда определяли с помощью чреспищеводной эхокардиографии на ультразвуковой системе Aloka SSD-2200 Vario View (Япония) с использованием мультипланового чреспищеводного датчика частотой 5 МГц. Показатели биомеханики дыхания исследовали с помощью микропроцессорного вентилятора фирмы «Puritan Bennett 7200». Изучение концентрации фентанила в крови и ультрафильтрате проводили на совместимом с IBM компьютером автоматическом автоанализаторе ТАпроизводства фирмы «Техноаналит» при Томском Политехническом Университете. Биохимический гомеостаз оценивали на газо-электролитном анализаторе Stat profile 5 фирмы NOVA Biomedical (США). Применяли также биохимические методы исследования крови и её свёртывающей системы.

Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования Автор принимал непосредственное участие в проведении анестезиологического пособия или искусственного кровообращения у подавляющего большинства пациентов, включённых в материал исследования. Соискатель самостоятельно проводил исследование показателей центральной гемодинамики, биомеханики дыхания, кислотно-основного состояния, оценивал клиническое течение постперфузионного периода. Полученные данные были им статистически обработаны и проанализированы.

Выражаю особую благодарность и признательность доктору медицинских наук Киселеву Валерию Олеговичу за консультативную помощь в подготовке и выполнении диссертационной работы.

Апробация работы и публикации по теме диссертации Основные положения , выводы и практические рекомендации доложены на Второй ежегодной научной сессии НЦ ССХ им. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых учёных (Москва, 1998г), Четвёртом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1998г), Десятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004г), Юбилейной конференции, посвящённой памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина (Новосибирск, 2006г), Двенадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006г) и опубликованы в центральной научно-медицинской литературе.

Предложенная методика модифицированной ультрафильтрации крови после проведения искусственного кровообращения у больных врождёнными пороками сердца внедрёна в кардиохирургическом отделении ГУ Приморской краевой клинической больницы №1 (г. Владивосток) (акт внедрения № 43 от 16.01.2007) и в Отделе сердечно-сосудистой хирургии Республиканской больницы №1-НЦМ МЗ РС (Я) г. Якутск (акт внедрения № 2 от 10.01.2007).

Структура и объём диссертации Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 139 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Работа состоит из введения, 6-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, содержит 26 таблиц, 15 рисунков. В списке литературы приведено 222 источника (из них 139 зарубежных).

Основные положения, выносимые на защиту 1. Проведение процедуры МУФ крови по разработанной методике у детей, оперированных в условиях ИК, снижает отёк миокарда, нормализует его морфофункциональное состояние, благоприятно влияет на показатели центральной и периферической гемодинамики. Вместе с этим достоверно улучшается динамика показателей биомеханики дыхания и газового состава крови, связанных с накоплением жидкости и интерстициальным отёком лёгких.

2. В ходе проведения процедуры МУФ по нашей методике фентанил подвергается ультрафильтрации, однако это не оказывает отрицательного влияния на течение анестезии и центральную гемодинамику. В тоже время изменение кислотно-основного состояния крови в сторону компенсированного метаболического ацидоза требует соответствующей коррекции.

3. Использование процедуры МУФ по представленной методике улучшает клиническое течение интраоперационного периода у детей, оперированных в условиях ИК.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В проведённом нами исследовании был апробирован новый способ подключения фильтрационной колонки к перфузионной системе. Такая схема размещения ультрафильтра позволяет не только проводить МУФ крови без дополнительных хирургических манипуляций, но и контролировать степень гемодилюции путем проведения гемоконцентрации в ходе ИК. Для оценки преимуществ предложенной нами схемы пациенты разделены на две подгруппы. В подгруппе 1 МУФ поводили по методике Elliott (n=15), в подгруппе 2 по предложенной методике (n=29). На этапах исследования оценивали уровень гематокрита, концентрацию белка и время проведения процедуры (табл. 1).

Динамика гематокрита и белка в подгруппах на этапах исследования До ИК 35,4 (33,1;37,2) 64,2 (61,3;68,7) 35,1 (32,8;36,9) 65,1 (61,9;68,6) Начало ИК 24,2 (23;24,9) 52,6 (50,3;55,7) 24,4 (22,9;25) 53,2 (50,9;56,6) После кардиоплегии Конец ИК 21,1 (20;22,4) 46,1 (44,1;49,8) 26,3 (24,2;27,1)* 54,1 (51,2;58,3)* После УФ 33,8 (32,1;35,2) 59,3 (56,8;62,5) 34,2 (33,1;36,3) 60,2 (57,4;63,9) Конец операции Время УФ (мин.) Примечание: * - Р0,05 между подгруппами на этапе исследования Общее количество удалённого фильтрата при использовании обеих методик достоверно не отличалось, хотя было несколько выше при использовании нашей схемы (567 (502;706) мл против 534 (492;657) мл). В ходе ИК в подгруппе 2 уровень Ht и концентрация белка оставались стабильными и превышали подобные показатели подгруппы сравнения на 11,5% (р0,05) и 13,1% (р0,05) соответственно.

Вместе с этим, за счёт объёма жидкости, удалённого во время перфузии, уменьшался и объём, удаляемый после окончания ИК. Это существенно укорачивало время проведения самой процедуры МУФ. В нашем случае продолжительность МУФ в подгруппе 2 составила 8,1 (6,5;10,9) мин., что на 45,4% (р0,05) меньше по сравнению с методикой Elliott.

Анализ клинического течения интраоперационного периода наглядно продемонстрировал влияние МУФ крови на основные гемодинамические показатели (Рис. 3).

Примечание: *Р0,05 по сравнению с данными, полученными после ИК Полученные данные показали, что после проведения МУФ по нашей методике отмечается достоверное изменение ряда интегральных показателей гемодинамики, которых не наблюдалось в контрольной группе, где эта процедура не проводилась. Так, прирост показателя среднего АД составил 18% (р0,05), при этом рассчитанное ОПС находилось в пределах физиологических значений и имело тенденцию к незначительному росту. После проведения МУФ давление в ЛА в основной группе снизилось на 15% (р0,05), а ОЛС на 24,4% (р0,05), тогда как в контрольной группе значимого изменения давления в ЛА и ОЛС не наблюдалось.

Снижение ЧСС после проведения МУФ достигло 6% от значений, полученных сразу после восстановления самостоятельной гемодинамики. Минутный объём крови при этом увеличился в основной группе на 11,5% и достоверно отличался от медианных значений группы сравнения (р0,05). Положительная динамика представленных выше гемодинамических параметров привела к увеличению СИ на 11,7% (р0,05).

Полученные данные мы оценили в совокупности с динамикой структурных и функциональных показателей миокарда левого желудочка. Функциональная оценка динамики состояния миокарда при проведении МУФ по нашей методике была осуществлена с помощью интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии.

Данные представлены в табл. 2 и 3.

Динамика размерно-объёмных показателей ЛЖ на этапах исследования (Ме (25;75)). Основная гр. (n=29), контрольная гр. (n=25) КДР (мм) КДО (мл) Осн. 30,5 (24,6;33,6) 32,7 (28,3;37,4)* 32,7 (28,4;37,5)* КСО (мл) Осн. 10,2 (9,4;13,3) 9,3 (8,7;12,8)* 9,2 (8,8;12,7)* УО (мл) ФВ (%) Примечание:* - р0,05 по сравнению с этапом после ИК и между группами Динамика толщены МЖП, ЗСЛЖ и ММлж на этапах исследования (Ме (25;75)). Основная группа (n=29), контрольная группа (n=25) Параметр МЖП ЗСЛЖ ММлж Осн. 45,6 (38,7;52,3) 43,2 (36,4;50,4)* 43,1 (36,5;50)* Примечание:* - р0,05 по сравнению с этапом после ИК и между группами Проведённое исследование показало, что после окончания процедуры МУФ в основной группе толщина ЗСЛЖ уменьшилась на 6,6% (р0,05), а МЖП на 5,7% (р0,05). Вместе с тем произошло увеличение КДР на 3,6% (р0,05) и уменьшение КСР на 5,6% (р0,05). Соответственно этому изменились объёмные показатели ЛЖ. КДО увеличился на 7,2% (р0,05), а КСО уменьшился на 9,9% (р0,05). Данные изменения привели к увеличению ФВ на 4,8% (р0,05), а УО на 20% (р0,05).Наглядным доказательством снижения отёка миокарда явилось уменьшение после МУФ ММлж на 5,5% (р0,05).

Аналогичная положительная динамика была отмечена при изучении морфологической структуры миокарда. Было проведено исследование сегментов миокарда ПП, забор которых производился до ИК, после ИК и после МУФ (Рис. 4,5,6).

Рис. 4. Миокард ушка правого пред- Рис. 5. Миокард ушка правого предсердия до подключения ИК. Окраска сердия после ИК. Выраженный общий гематоксилин-эозин. Ув. х 100 отек кардиомиоцитов и интерстиция.

Рис. 6. Миокард ушка правого предсердия после проведения МУФ.

Уменьшение интерстициального отека после МУФ. Окраска гематоксилин – эозин. Увеличение х Полученные данные позволили выявить достоверную динамику морфологической картины. Изменения, обусловленные наличием врожденного порока сердца, трансформировались в достоверные гистологические признаки отёка миокарда:

кардиомиоциты утратили поперечную исчерченность, мелкие сосуды запустели, произошло набухание коллагеновых волокон. Удельный объём отёка достигал 0,196 (0,168;0,221) мм3/мм3. После проведения МУФ по нашей методике отёк интерстициальной ткани миокарда уменьшился практически до исходного состояния.

При этом удельный объём отёка составил 0,10 (0,08;0,182) мм3/мм3, а в кардиомиоцитах восстановилась поперечная исчерченность.

Оценивая лёгочный кровоток, мы не могли не коснуться вопроса, касающегося влияния представленной методики МУФ на динамику биомеханических свойств лёгочной ткани и газового состава крови. Исследуемые параметры изучали на следующих этапах оперативного вмешательства: 1-й этап – начало операции; 2й – перед ИК; 3-й - восстановление самостоятельной гемодинамики после ИК; 4-й после проведения МУФ (для основной группы) и через 15 мин после ИК (для контрольной группы); 5-й – конец операции (табл.4).

Динамика показателей биомеханики дыхания в группах сравнения (Ме (25;75)). Основная группа (n=29), контрольная группа (n=25) Этап (16,5;21 (15,5;21) (3,8;5,6) (3,8;5,6) (28;32) (27;32,5) (29,2;33) (31;34) (14;19) (14;19,5) (3,6;5,2) (4,3;5,1) (27;30) (26,5;30) (30;34) (31;34,6) (19;23) (19;24) (4,7;6) (4,9;5,8) (34;36) (32,7;37) (34;37,2) (34,1;38) (15;21) (21;24) (3,6;5,7) (5,0;5,6) (28;32) (33;38) (32;36) (35;39) Примечание:

* - р0,05 по сравнению с этапом 1;

** - р0,05 по сравнению с этапом 1и 2;

*** - р0,05 по сравнению с этапом 3 и между группами;

# - р0,05 по сравнению с этапом 1 и между группами.

Оценка параметров биомеханики дыхания на этапах исследования показала, что ИК ухудшает биомеханические свойства лёгких у детей в ходе кардиохирургических операций. После проведения процедуры МУФ по нашей методике в основной группе отмечается положительная динамика со стороны показателей биомеханики дыхания. Происходит снижение Рпик. на 10%, Рср. на 5,3%, Rдп. на 3,6%, а растяжимость лёгочной ткани увеличивается на 17,4%. Соответственно этому напряжение кислорода в артериальной крови после МУФ увеличивается на 21,7% (рис.7). В контрольной группе негативные изменения биомеханики дыхания и газового состава крови, произошедшие после окончания ИК, достоверно не изменились к концу операции.

Примечание: * - Р0,05 по сравнению с этапом 1 и # - Р0,05 по сравнению с этапом 1 и между группами на этапе Рис. 7. РО2 артериальной крови на этапах исследования В ранее проведённых исследованиях некоторые авторы отмечают, что проведение процедуры МУФ приводит к повышению артериального давления [Ярустовский М.Б. 1998; Naik S.K. 1994; Blanchard N. 2000; Michelle S. Chew 2004].

Проведённое нами исследование гемодинамики подтверждает эти данные. Для изучения возможных причин этого феномена была выдвинута гипотеза, что удаление значительного количества фентанила из кровяного русла во время фильтрации может быть причиной возникновения болевых ощущений и, как следствие этого, повышения кровяного давления. Руководствуясь этим, мы оценили динамику концентрации фентанила в плазме крови у пациентов, которым МУФ не проводилась и у пациентов, которым была проведена МУФ крови по нашей методике (рис. 8).

Методика индукции и поддержания анестезии с помощью центрального анальгетика фентанила была идентична в группах сравнения. К моменту окончания ИК доза введённого фентанила была сопоставима в группах и находилась в пределах 32 мкг/кг по медианным значениям. При этом концентрация препарата в крови у пациентов контрольной группы составила 6,45 (4,8;11,82) нг/мл. В анализе, взятом через 10 мин, она составила 6,03 (4,61;11,02) нг/мл. Таким образом, естественная элиминация препарата за этот временной промежуток составила 6,5%.

Примечание: * - Р0,05 между группами на этапе исследования Рис. 8. Динамика концентрации фентанила в крови и фильтрате Иная картина наблюдалась в основной группе. Концентрация фентанила по окончании ИК находилась в пределах 6,69 (5,85;12,39) нг/мл. На 3-й минуте фильтрации концентрация препарата снизилась до 4,58 (4,03;8,51) нг/мл. При этом фентанил определился в фильтрате в концентрации 1,28 (1,12;2,38) нг/мл. На 6-ой минуте фильтрации концентрация фентанила в крови составила 3,15 (2,88;5,94) нг/мл, а в фильтрате 0,88 (0,77;1,66) нг/мл. После окончания МУФ концентрация препарата в крови составила 2,18 (2,01;4,09) нг/мл, а в заключительной порции фильтрата 0,61 (0,53;1,1) нг/мл. Сравнив концентрации фентанила в крови и фильтрате на каждом этапе исследования, мы обнаружили, что при проведении МУФ по нашей методике средняя скорость фильтрации фентанила составляет 28%.

Кроме этого отмечается и естественная элиминация анестетика. В связи с этим, во время ультрафильтрации каждые 3 минуты происходило суммарное снижение концентрации фентанила в плазме крови в среднем на 31-32%. Всего же за период МУФ после остановки ИК концентрация наркотического анальгетика снизилась в среднем на 67,4%.

Таким образом, концентрация препарата в сыворотке крови при проведении анестезиологического пособия и МУФ по нашей методике не была ниже 2 нг/мл, того минимального уровня, который, по мнению ряда авторов, необходим для поддержания и обслуживания анестезии в конце операции .

В заключительной главе нашего исследования мы оценили некоторые клинические эффекты МУФ по нашей методике, а также изучили влияние этой процедуры на биохимический гомеостаз. Прежде всего, мы оценили уровень водной нагрузки у детей, оперированных без использования МУФ (контрольная группа) и детей, которым в течение и после ИК выполнялась ультрафильтрация (основная группа). В водную нагрузку входила жидкость, перелитая до и после ИК, объём заполнения экстракорпорального контура, кардиоплегия, добавления в оксигенатор.

Нужно отметить, что объём заполнения экстракорпорального контура для контрольной группы составлял 450 мл, а для основной 520 мл, т.к. включал в себя объм заполнения системы ультрафильтра. Потерю жидкости помимо физиологической потребности составляли кровопотеря, диурез, отделяемое желудочного зонда и объём удалённого фильтрата (для основной группы). В результате проведённого сравнения мы отметили, что, используя нашу схему МУФ, за время и после окончания перфузии нам удавалось удалять до 567 мл жидкости по медианным значениям. Помимо этого обращал на себя внимание тот факт, что в основной группе диурез был меньше на 55%, отделения по желудочному зонду на 51,4%, а операционная кровопотеря ниже на 23,5%. В контрольной группе количество жидкости, перелитой после ИК, было на 63% больше, чем в основной. Подводя подсчёт водного баланса к концу операции, мы получили существенный плюс у пациентов контрольной группы (до 300мл по медианным значениям). Соответствующий показатель основной группы равнялся 45 мл по медианным значениям и был на 85% меньше, чем в группе сравнения. В результате Ht у пациентов, получивших МУФ, был выше к концу операции на 29%, а концентрация белка на 19,5%.

Интерпретируя полученные данные, мы считаем, что более низкий диурез, существенно меньшая по объёму желудочная секреция, более низкая кровопотеря у пациентов основной группы являются непосредственным результатом своевременного удаления жидкости с помощью МУФ. Этому же способствует более высокий уровень Ht и концентрации белка у этих пациентов. У детей контрольной группы, несмотря на выраженный положительный водный баланс, объём жидкости, перелитой после ИК, более чем в 2,5 раза больше, чем в основной группе. Мы объясняем это активным диурезом, зачастую требующим стимуляции, необходимостью поддержания ОЦК и повышения гемоглобина.

При исследовании влияния МУФ на динамику электролитов мы выяснили, что электролитный состав ультрафильтрата был сходен с электролитным составом крови и включал в себя натрий в концентрации 138,4 (135,2;141,7) ммоль/л, калий в концентрации 4,3 (3,9;4,8) ммоль/л, кальций в концентрации 1,1 (0,9;1,2) ммоль/л и магний в концентрации 0,56 (0,47;0,69) моль/л. Помимо этого в нём определялась глюкоза в концентрации 6,2 (5,1;6,7) ммоль/л и мочевина в концентрации 3, (3,1;4,4) ммоль/л. В отличие от крови в ультрафильтрате не были обнаружены белки и биллирубин. Несмотря на то, что электролиты удаляются с ультрафильтратом в процессе МУФ, электролитный состав крови остаётся неизменным. Мы объясняем это тем, что пропорционально с водой происходит удаление электролитов, а поступающая в кровь жидкость третьего пространства изоэлектролитна.

Оценивая динамику кислотно-основного состояния, мы отметили, что проведение МУФ сопровождается удалением из крови бикарбонатов. В результате происходит смещение кислотно-основного состояния организма у данной группы пациентов в сторону компенсированного метаболического ацидоза (табл.5).

Влияние МУФ на динамику кислотно-основного состояния (Ме (25;75)) нат (ммоль/л) (23,4;24,9) (26,6;27,8) (19,4;21,9) (26,7;27,7) (ммоль/л) (20,7;22,4) (23,9;26,1) (17,7;19,6) (23,7;26) оснований (ммоль/л) (0,4;1,7) (3,8;5,2) (3,8;5,1) (3,7;5,4) Примечание: *-Р0,05 по сравнению с начальным этапом Выразив значения рН в абсолютных (нмоль/л), а не в логорифмированных величинах, мы получили снижение этого показателя за время проведения МУФ на 23,7%. Вместе с этим, мы отметили снижение стандартного бикарбоната на 14,4%, а истинного на 16,4%. Возникший в результате дефицит оснований составил -4, ммоль/л по медианным значениям. Исходя из средней массы тела (11кг) и объёма удалённого ультрафильтрата (в среднем 560мл) мы получили, что у данной категории пациентов за время МУФ теряется до 10-11 ммоль бикарбонатов. Объяснение полученным результатам мы нашли в работе Clar A. 2000 г. В своём исследовании они изучали коэффициенты фильтрации различных ингредиентов и получили, что для бикарбоната натрия он равен 1. Это означает, что концентрация бикарбоната в ультрафильтрате равна его концентрации в крови. Таким образом, нужно иметь в виду, что концентрация вещества, будь то бикарбонат натрия, мочевина, анастетик, антиаритмик или даже ион типа кальция, может быть уменьшена ниже физиологического или терапевтического уровня в результате длительного периода гемофильтрации.

Проведённое нами исследование гемостаза показало, что наиболее чувствительным к проведению операции с ИК у детей является тромбоцитарное звено.

Анализ полученных результатов позволяет говорить о том, что в группах сравнения после окончания ИК отмечается выраженное снижение количества тромбоцитов. К концу операции их содержание составляет до 45% от исходных значений.

Вместе с тем наблюдается повышение агрегационной способности в группах приблизительно на 15%. Не отмечено значимого влияния МУФ на эти показатели, а недостоверно меньшее содержание тромбоцитов в основной группе к концу операции, видимо, связано с наличием в контуре циркуляции дополнительной мембраны ультрафильтра.

Проведение ИК оказывает влияние и на коагуляционный компонент свёртывающей системы. Полученные данные согласуются с ранее проведёнными исследованиями, как во взрослой, так и в детской кардиохирургии [Свирко Ю.С.

2000, 2001; Leyh 2001]. Так, к моменту окончания перфузии протромбиновое время увеличивается в 2,3 раза, а тромбиновое время в 2 раза по сравнению с исходными значениями. Проведение ультрафильтрации у пациентов основной группы положительным образом сказывается на динамике этих показателей. Так, протромбиновое время уменьшается к концу операции на 25% по сравнению с постперфузионными значениями, а тромбиновое время на 44,6%. Подобные изменения отмечаются и с концентрацией фибриногена в крови. После ИК содержание этого фактора свёртывания снижается в группах в среднем на 32,3% и находится в пределах нижней границы нормы. После проведения МУФ в основной группе содержание фибриногена вырастает на 40,9% и приближается к исходным значениям. Полученные данные позволяют говорить об увеличении коагуляционного потенциала после проведения гемоконцентрации.

Исследование противосвёртывающей системы говорит о том, что она также находится под влиянием негативных моментов, связанных с операционным стрессом и проведением ИК. После перфузии и по окончанию операции отмечается увеличение фибринолитической активности на 15% по сравнению с исходом. Проведение МУФ не оказывало достоверного влияния на этот показатель.

Изучение клинических эффектов МУФ крови по нашей методике у данной категории пациентов так же выявило ряд положительных моментов. Так, применение нашей методики позволяет уменьшить использование начальных доз инотропной поддержки более чем на 16%, средних доз на 12-15% и не использовать высокие дозы инотропных препаратов вовсе. При этом потребность в какой-либо инотропной терапии у пациентов основной группы на 46,4% меньше, чем в группе сравнения (табл.6).

Необходимость и уровень инотропной поддержки в группах сравнения Инотропная терапия Допмин 10 мкг/кг/мин + адреналин 0,05 мкг/кг/мин Допмин 10 мкг/кг/мин + адреналин 0,1 мкг/кг/мин Примечание: *- Р0,05 между группами Исследуя характер восстановления сердечного ритма, мы отметили, что проведение МУФ по нашей методике позволяет достоверно снизить количество эпизодов возникновения фибрилляции желудочков после снятия зажима с аорты (табл. 7), приводит к нормализации предсердно-желудочковой проводимости. В основной группе устойчивый синусовый ритм к концу операции отмечался более чем в 88% случаев, а частота использования временной электрокардиостимуляции снизилась на 21,2% (табл. 8). Эти положительные моменты мы связываем с уменьшением отёка миокарда в результате проведения МУФ по нашей методике.

Характер восстановления сердечной деятельности в группах сравнения Характер восстановления сердеч- Контрольная группа Основная группа Примечание: *-Р0,05 между группами Характер сердечного ритма к концу операции в группах сравнения Характер сердечного ритма Примечание: *- Р0,05 между группами Таким образом, улучшение течения интра- и послеоперационного периода у детей с ВПС (профилактика сердечной слабости, профилактика осложнений со стороны легких, лечение гипергидратационного синдрома и борьба с послеоперационными кровотечениями) можно отнести к наиболее проблемным задачам современной кардиохирургии. Предложенная и апробированная нами схема проведения МУФ из-за имеющихся преимуществ облегчит работу как хирургов, так и перфузиологов. Комплексное влияние ИК на детский организм во время операции и последующие патологические изменения в гомеостазе должны максимально устраняться различными лечебными методами. Мы считаем, что одним из таких методов является предложенная нами схема МУФ крови, которая оказывает благоприятное влияние на многие отрицательные стороны, связанные с использованием ИК. Мы уверены, что использование процедуры МУФ по нашей методике должно занять прочное место в детской кардиохирургии, особенно при операциях у самых маленьких пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный метод модифицированной ультрафильтрации крови во время операций на сердце у детей в условиях искусственного кровообращения оказывает комплексное положительное влияние на гемодинамику, функциию дыхания и периоперационные показатели гемогидробаланса, что достигается эффективной и безопасной коррекцией уровня гемодилюции во время экстракорпоральной перфузии и при её завершении.

2. Преимуществами разработанного метода модифицированной ультрафильтрации крови во время операций на сердце у детей по сравнению с классическим способом Elliott M.J. являются отсутствие необходимости проведения дополнительных хирургических манипуляций и сокращение продолжительности процедуры на 45,4% (р0,01).

3. Проведение модифицированной ультрафильтрации крови оказывает положительное влияние на миокард и показатели гемодинамики, вызывая снижение показателя удельного объёма отёка миокарда до исходного значения, массы миокарда левого желудочка на 5,5% (р0,05), толщины задней стенки левого желудочка на 6,6%(р0,05), повышением среднего артериального давления на 18% (р0,05), сердечного индекса на 11,7% (р0,05), снижением общего лёгочного сопротивления на 24,4% (р0,05).

4. Предложенная методика модифицированной ультрафильтрации крови приводит к достоверному улучшению биомеханических свойств лёгких: увеличивается растяжимость на 17,4% (р0,05), уменьшается сопротивление воздухоносных путей на 36% (р0,05), напряжение кислорода в артериальной крови возрастает на 21,7% (р0,05).

5. При проведении модифицированной ультрафильтрации крови концентрация фентанила снижается на 67% (р0,05), однако достигаемая средняя концентрация препарата в крови 2,18 нг/мл достаточна для поддержания и обеспечения анестезии у данной категории детей на завершающем этапе операции.

6. Проведение модифицированной ультрафильтрации крови по нашей методике позволяет на 85% (р0,01) снизить интраоперационную водную нагрузку, в 50% (р0,05) случаев нормализует предсердно-желудочковую проводимость, снижает дозу инотропных препаратов у 15 - 16% оперированных детей, а в 46,4% (р0,05) случаев позволяет отказаться от назначения симпатомиметиков в раннем послеоперационном периоде.

1. Разработанный нами метод модифицированной ультрафильтрации крови предлагающийся для использования во время кардиохирургических операций у детей весом до 20 кг при проведении искусственного кровообращения, безопасен и не имеет противопоказаний.

2. При проведении модифицированной ультрафильтрации крови рекомендуется своевременная экстракция дополнительно поступающей в аппарат искусственного кровообращения жидкости для достижения к концу операции уровня гематокрита 35-36% и концентрации белка 60 г/л.

3. Индукция наркоза фентанилом в дозе 25 мкг/кг и поддерживающая доза 5 мкг/кг/ч обеспечивает адекватную анестезию и не требует увеличения дозы анестетиков при проведении модифицированной ультрафильтрации крови по нашей методике во время коррекции септальных врожденных пороков сердца 4. Проведение модифицированной ультрафильтрации крови по предложенной методике сопровождается удалением из крови бикарбонатов. Поэтому, после окончания фильтрации необходимо провести компенсацию из расчёта 20 ммоль бикарбоната натрия на литр удалённого ультрафильтрата.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мерунко А.А. Оптимальная схема модифицированной ультрафильтрации крови у детей, оперированных в условиях искусственного кровообращения / А.А.

Мерунко, В.Е. Гинько, В.М. Шипулин, В.А. Пак // Материалы Второй ежегодной научной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых учёных. – М. :[б.и.], 1998. – С. 80.

2. Дзюман А.Н. Влияние модифицированной ультрафильтрации крови на морфофункциональное состояние миокарда / А.Н. Дзюман, В.Е. Гинько, А.А. Мерунко, В.М. Шипулин // Материалы Второй ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева. – М. : [б.и.], 1998. – С. 151.

3. Мерунко А.А. Тактика анестезиологического обеспечения операций с искусственным кровообращением у детей раннего возраста / А.А.Мерунко, В.Е.Гинько, В.А. Пак // Материалы 6-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. – М. : [б.и.], 1998. – С. 171.

4. Пак В.А. Механизмы развития положительных эффектов модифицированной ультрафильтрации крови у детей / В.А. Пак, А.А. Мерунко, В.Е. Гинько // Материалы Четвёртого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. – М. : [б.и.], 1998. – С. 188.

5. Мерунко А.А. Применение модифицированной ультрафильтрации крови у детей раннего возраста, оперированных в условиях искусственного кровообращения / А.А. Мерунко, В.М. Шипулин, В.Е. Гинько, В.А. Пак // Материалы Четвёртого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. – М. : [б.и.], 1998. – С. 188.

6. Гинько В.Е. Влияние модифицированной ультрафильтрации крови на кислотно-основное состояние и электролитный состав крови у детей, оперированных в условиях искусственного кровообращения / В.Е. Гинько, А.А. Мерунко, В.А. Пак // Материалы Четвёртого Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. – М. : [б.и.], 1998. – С. 185.

7. Гинько В.Е. Влияние искусственного кровообращения и модифицированной ультрафильтрации крови на показатели биомеханики дыхания у детей, оперированных на открытом сердце / В.Е. Гинько // Тезисы докладов 5-го ежегодного семинара молодых учёных «Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы». – Томск, 2004.

8. Гинько В.Е. Влияние модифицированной ультрафильтрации крови на показатели центральной гемодинамики у детей, оперированных на открытом сердце / В.Е. Гинько, А.Н. Николишин, В.Х. Ваизов // Материалы Десятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. – М. :[б.и.], 2004. – С. 218.

9. Влияние модифицированной ультрафильтрации на ультраструктуру миокарда у детей с кардиохирургической патологией / В.М. Шипулин, О.В. Сапрыгина, А.Н. Дзюман, А.А. Миллер, В.Е. Гинько, И.В. Суходоло // Патология кровообращения и кардиохирургия. – 2005. – № 4. – С. 46-50.

10. Гинько В.Е. Влияние искусственного кровообращения и модифицированной ультрафильтрации крови на показатели биомеханики дыхания у детей, оперированных на открытом сердце / В.Е. Гинько, Е.В. Кривощёков, В.М. Шипулин, В.О. Киселёв // Материалы Юбилейной конференции и первого съезда кардиохирургов Сибирского федерального округа, посвящённых памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина. – Новосибирск, 2006. – С. 214.

11. Гинько В.Е. Влияние модифицированной ультрафильтрации крови на фармакокинетику фентанила у детей, оперированных на открытом сердце / В.Е.

Гинько, Е.В. Кривощёков, С.М. Джаффаров, В.О. Киселёв // Материалы Двенадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. – М. :[б.и.], 2006. – С. 196.

12. RU 2190428 C2 7 А 61 М 1/34. Способ модифицированной ультрафильтрации крови в условиях искусственного кровообращения: Патент РФ № 2190428 от 27.11.1998 / А.А. Мерунко, В.М. Шипулин, Ю.К. Подоксёнов, В.А. Пак, В.Е. Гинько, А.А. Корбут // Изобретения (Заявки и патенты). 2002. Бюл. № 28.

Похожие работы:

«КУРБОНОВ Джумабек Махсудович РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ (АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ, ПАТОГЕНЕЗА И ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ) 14.00.47 – гастроэнтерология 14.00.27 - хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Душанбе – 2007 Работа выполнена в отделе желудочно-кишечной патологии и абдоминальной хирургии Института гастроэнтерологии Академии наук Республики Таджикистан...»

«Лепехина Ольга Александровна РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ГИНГИВИТОВ У ШКОЛЬНИКОВ ГОРОДА ВОРОНЕЖА В РАЗЛИЧНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ 14.00.14 – Стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж - 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и...»

«МАТРОСОВА МАРИНА ИГОРЕВНА ДИНАМИКА УРОВНЕЙ ПРОЛАКТИНА, ЭСТРАДИОЛА И ТЕСТОСТЕРОНА В ПРОЦЕССЕ АНТИПСИХОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ПЕРВЫМ ПСИХОТИЧЕСКИМ ЭПИЗОДОМ 14.01.06 – психиатрия (медицинские наук и) Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Московский научно-исследовательский институт психиатрии Министерства здравоохранения и социального развития...»

«Базарон Анна Петровна МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ОРГАНИЗАЦИИ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ В РЕСПУБЛИКЕ БУРЯТИЯ 14.00.33 Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Кемерово – 2008 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Восточно-Сибирский государственный технологический университет, Кемеровском институте социальноэкономических...»

«МАЛКОВ АЛЕКСАНДР ЮРЬЕВИЧ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ТЕЧЕНИЯ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКИХ ЭРОЗИЙ ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ УРОГЕНИТАЛЬНЫМ ХЛАМИДИОЗОМ 14.01.04. – внутренние болезни 14.01.10. – кожные и венерические болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ижевск-2012 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ижевская государственная медицинская академия...»

«Болотова Татьяна Анатольевна Патогенез и основные критерии диагностики множественных инфарктов головного мозга у больных с атеросклерозом и артериальной гипертонией (клинико-морфологическое сопоставление) 14. 00. 13 – нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук (РАМН) Научный руководитель: академик РАМН, доктор медицинских наук,...»

«ДАВЫДЕНКО Ирина Степановна ПАТОЛОГИЯ ВНУТРЕННИХ СОННЫХ АРТЕРИЙ (КЛИНИКО-АНГИОВИЗУАЛИЗАЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) Специальность 14.00.13 – нервные болезни 14.00.19 – лучевая диагностика, лучевая терапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2009 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре неврологии РАМН Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор ПИРАДОВ Михаил Александрович...»

«Чернявская Ольга Павловна ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА ОСТРЫМИ ВЯЛЫМИ ПАРАЛИЧАМИ В ПЕРИОД РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ ЛИКВИДАЦИИ ПОЛИОМИЕЛИТА В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 14.02.02 – эпидемиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в ФБУН Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора. Научный руководитель: Член-корреспондент РАМН, Акимкин Василий Геннадьевич доктор медицинских наук,...»

«Гурьянова Оксана Евгеньевна ПСЕВДОТУМОРОЗНЫЙ ВАРИАНТ ТЕЧЕНИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА И ОСТРОЙ ОЧАГОВОЙ ДЕМИЕЛИНИЗАЦИИ (клинико-морфологическое исследование) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Специальность 14.01.11 – Нервные болезни 14.03.02 – Патологическая анатомия Москва – 2011 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре неврологии РАМН НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: доктор медицинских наук, профессор...»

«СТАРОСТИНА ВАЛЕРИЯ ИГОРЕВНА АТРИАЛЬНЫЕ НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИЕ ПЕПТИДЫ И РЕНИН-АНГИОТЕНЗИН-АЛЬДОСТЕРОНОВАЯ СИСТЕМА У БОЛЬНЫХ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКОЙ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ 14.00.10 – инфекционные болезни 14.00.16 – патологическая физиология Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет...»

«ЗАКИРОВ АЙДАР КАМИЛЕВИЧ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛА У ДЕВОЧЕК 14.01.19 – детская хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук УФА – 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских...»

«УДК: 616.33/.34-008-053.5-07-08 РАЧКОВА НИНА СЕРГЕЕВНА ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСПЕПСИЯ У ПОДРОСТКОВ. ПРИНЦИПЫ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ 14.00.05 – Внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2007 Работа выполнена в ГОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Игорь Вениаминович Маев доктор медицинских наук, профессор Анатолий...»

«ПЕРХОВ Владимир Иванович НАУЧНО-ОРГАНИЗАЦИОННОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПОВЫШЕНИЯ ДОСТУПНОСТИ ДЛЯ НАСЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ В ФЕДЕРАЛЬНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ 14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук МОСКВА - 2009 1 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Центральный научно-исследовательский институт организации и...»

«ПЕТРУНЬКИН АЛЕКСЕЙ МИХАЙЛОВИЧ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛОБЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2010 г. 2 Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Медицинского факультета Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального...»

«Яцык Галина Александровна Современная лучевая диагностика инвазивного аспергиллеза легких у больных гемобластозами и депрессиями кроветворения 14.01.21 – Гематология и переливание крови 14.01.13- Лучевая диагностика и лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва -2010 г. 1 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Гематологический научный центр РАМН Научные руководители: доктор медицинских наук...»

«КИСЕЛЕВ АЛЕКСЕЙ ВИТАЛЬЕВИЧ ИССЛЕДОВАНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ АМПАССЕ, КАЛЬЦИЕВОЙ СОЛИ N-(5ГИДРОКСИНИКОТИНОИЛ)-L-ГЛУТАМИНОВОЙ КИСЛОТЫ 14.03.06 - Фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2014 Работа выполнена в Институте Химической Физики РАН им. Н.Н. Семенова Научные руководители: академик РАМН, доктор медицинских Сергиенко Валерий наук, профессор Иванович доктор физико-математических наук...»

«ГОНОР КСЕНИЯ ВЛАДИМИРОВНА ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МАСЛА АМАРАНТА В ДИЕТОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ГИПЕРЛИПОПРОТЕИДЕМИЕЙ 14.00.05 – Внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2007 2 Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте питания Российской академии медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Погожева Алла Владимировна доктор медицинских наук,...»

«Ефремова Оксана Станиславовна Оценка эффективности и безопасности использования современных нуклеозидных аналогов в терапии HBeAgнегативного хронического гепатита В 14.01.09 – инфекционные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2012 2 Работа выполнена в Федеральном бюджетном учреждении науки Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и...»

«ХАМИТОВА Гульшат Валиевна Экспериментальное обоснование и совершенствование методов лечения рака яичников на основе разработки технологий пролонгированной лекарственной и локальной физической циторедукции 14.01.12 – онкология 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Уфа-2012 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования...»

«Гадаева Алина Славиковна МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И НАУЧНООРГАНИЗАЦИОННОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА 14.01.05. - кардиология 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА - 2011 1 Диссертационная работа выполнена в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Российской академии медицинских наук. Научные...»

Если через полупроницаемую мембрану удаляется только вода, говорят об ультрафильтрации . Ее применяют при острой почечно-печеночной недостаточности с выраженными явлениями гипергидратации.

При гемофильтрации диализирующий раствор не используется, через мембрану диализатора фильтруется жидкая часть крови. Таким образом удаляются молекулы средней массы.

Сочетание этих двух методов называют гемодиафильтрацией и применяют при отравлении ФОС, хлорированными углеводородами и другими ядами малой и средней массы.

Перитонеальный диализ

Этот метод применяется при невозможности провести гемодиализ (наличие противопоказаний, отсутствие техники). Суть метода заключается в промывании брюшной полости диализирующим раствором. Существует 2 методики проведения перитонеального диализа: непрерывный диализ идискретный диализ . В первом случае в брюшную полость вводят 2 катетера, через которые осуществляется непрерывный ток диализирующего раствора. Во втором случае в брюшную полость вводят 1 катетер, через который вливают2 л раствора, который через определенный промежуток времени (около 20 минут) удаляют. Метод основан на том, что брюшина является природной полупроницаемой мембраной с площадью поверхности2 м 2 .

Гипертонический (350…850 мосмоль/л) диализирующий раствор обеспечивает и ультрафильтрацию, что увеличивает клиренс ядов. Гистологические исследования показали, что такие растворы не вызывают патологических изменений в брюшине. Чтобы увеличить клиренс ядов с кислой реакцией (барбитураты и др.), гипертонический диализирующий раствор ощелачивают до pH7,5…8,4. Если яд обладает свойствами слабых оснований,pHдиализирующего раствора снижают до 7,1…7,25.

При отравлении ядами с высоким коэффициентом связывания с белками эффективно добавление в диализирующий раствор альбумина. Введение в брюшную полость масляных растворов ускоряет выведение жирорастворимых ядов.

Диализирующие растворы перед использованием подогревают до 3737,5°С, при гипотермии - до 3940°С.

Противопоказанием к перитонеальному диализу является выраженный спаечный процесс в брюшной полости и поздние сроки беременности. При отравлениях, сопровождающихся шоком, когда неприменимы другие экстракорпоральные методы детоксикации и форсированный диурез, перитонеальный диализ является практически единственным методом активного выведения яда из организма. Перитонеальный диализ может сопровождаться перитонизмом и гипокалиемией, что требует соответствующего наблюдения и устранения, не представляющего обычно серьезных трудностей.

Наиболее эффективен перитонеальный диализ при отравлении психотропными препаратами (барбитураты, фенотиазины, бензодиазепины и т. д.), хлорированными углеводородами, соединениями тяжелых металлов, суррогатами алкоголя и т. д.

7.2.2. Сорбционные методы Гемосорбция

Метод основан на адсорбции чужеродных веществ, циркулирующих в крови, на поверхности угольного или другого сорбента (СКН, СКТ-6а, КАУ, СУГС, ФАС). Операцию осуществляют с помощью специального передвижного аппарата, имеющего перфузионный насос роликового типа. Перед операцией катетеризируют две вены (чаще всего подключичные или бедренные в любом сочетании) или накладывают артериовенозный шунт. Забор крови производят из артерии или вены (при вено-венозном пути) с помощью насоса, скорость работы которого можно регулировать (обычно в пределах 25…250 мл/мин). Далее кровь поступает в колонку с сорбентом, где собственно и происходит процесс адсорбции, а из колонки возвращается в сосудистое русло больного. За одну операцию через колонку перфузируют 1…2 ОЦК.

Эффект гемосорбции связан, по крайней мере, с двумя моментами. Во-первых, при гемосорбции происходит освобождение циркулирующей крови от этиологического фактора, то есть яда. Во-вторых, кровь очищается от эндогенных токсинов (в том числе "средних молекул"), образующихся при любом критическом состоянии.

Гемосорбция показана в токсикогенной фазе отравления психотропными (барбитураты, бензодиазепины, фенотиазины, амитриптилин, атропин), кардиотропными ядами (сердечные гликозиды), ФОС, алкоголем и его суррогатами.

Осложнения и побочные эффекты гемосорбции чаще всего носят ятрогенный характер - нарушение техники операции, неправильный учет показаний и противопоказаний, недостаточная предоперационная подготовка больного и сорбента. Могут наблюдаться следующие осложнения:

1) тромбирование колонки, связанное с гиперкоагуляцией; часто наблюдается при гиповолемии и недостаточной гепаринизации;

2) острая гиповолемическая недостаточность кровообращения, связанная с отвлечением части ОЦК в детоксикационный контур; при соблюдении техники операции отмечается редко;

3) острая сосудистая недостаточность кровообращения, связанная с сорбцией эндогенных вазоактивных веществ;

4) ознобы, связанные с действием самого сорбента, охлаждением крови и инфузионной терапией;

5) иммунодепрессия, связанная с сорбцией иммунных факторов.

Чтобы уменьшить вероятность возникновения этих осложнений, соответственно применяются следующие профилактические меры:

1) гепаринизация пациента (20 000 ед.) и сорбента (обработка в режиме рециркуляции раствором, содержащим 15…20 тыс. ед. гепарина);

2) забор крови производят в контур, заполненный предварительно физиологическим раствором;

3) обработка сорбента в режиме рециркуляции глюкокортикостероидами и катехоламинами (преднизолон, норадреналин);

4) промывание сорбента физиологическим раствором в объеме до 1200 мл; согревание инфузионных сред;

5) проведение ЭУФОК.

Гемосорбция противопоказана при острой недостаточности кровообращения любого характера, при шоке, геморрагическом синдроме, нарушении мозгового кровообращения и в терминальном состоянии.