Заболеваемость. Саркомы мягких тканей составляют 1% всех злокачественных новообразований у взрослых. Опухоли в равной степени поражают мужчин и женщин, чаще в возрасте 20-50 лет. Возможно возникновение в детском возрасте (10-11% сарком).
Код по международной классификации болезней МКБ-10:
Гистогенез. Источник роста — самые разнородные по строению и происхождению ткани. В основном, это производные мезенхимы: фиброзная соединительная, жировая, синовиальная и сосудистая ткани, а также ткани, связанные с мезодермой (поперечно - полосатые мышцы) и нейроэктодермой (оболочки нервов). Следует учитывать, что каждую третью опухоль мягких тканей при обычной микроскопии классифицировать не удаётся из - за трудности определения гистогенеза. В таких случаях существенную помощь может оказать иммуногистохимическое исследование.
Гистогенетическая классификация. Мезенхима: .. Злокачественная мезенхимома.. Миксома. Фиброзная ткань: .. Десмоид (инвазивная форма) .. Фибросаркома. Жировая ткань — липосаркома. Сосудистая ткань: .. Злокачественная гемангиоэндотелиома.. Злокачественная гемангиоперицитома.. Злокачественная лимфангиосаркома. Мышечная ткань: .. Поперечно - полосатые мышцы — рабдомиосаркома.. Гладкие мышцы — лейомиосаркома. Синовиальная ткань — синовиальная саркома. Оболочки нервов: .. Нейроэктодермальные — злокачественная невринома (шваннома) .. Соединительнотканные — периневральная фибросаркома. Неклассифицируемые бластомы.
Причины
Факторы риска. Ионизирующее облучение. Действие химических веществ (например, асбеста или древесных консервантов) . Генетические нарушения. Например, у 10% пациентов с болезнью фон Реклингхаузена развивается нейрофибросаркома. Предшествующие заболевания кости. У 0,2% пациентов с болезнью Педжета (деформирующий остоз) развиваются остеосаркомы.
Симптомы (признаки)
Клиническая картина. Саркомы могут развиваться на любом участке туловища или конечностях и обычно проявляются как безболезненная опухоль различной консистенции и плотности. Саркомы, возникающие в глубоких отделах бедра, забрюшинном пространстве, к моменту диагностики обычно достигают больших размеров. Больные обычно отмечают снижение массы тела и предъявляют жалобы на боли неопределённой локализации. В дистальных отделах конечностей, рано обращает на себя внимание даже небольшая опухоль. Кровотечение — самое частое проявление сарком ЖКТ и женских половых органов.
Диагностика
Диагностика. Быстрый рост, расположение опухоли ниже или на уровне глубокой фасции, признаки инфильтративного роста, фиксация к другим анатомическим структурам, вызывают серъёзные подозрения на злокачественный характер процесса. Биопсия.. Тонкоигольная аспирационная биопсия не даёт представления о гистологическом строении и степени дифференцировки, а только подтверждает наличие злокачественной опухоли.. Трепан - биопсия или эксцизионная биопсия дают возможность установить окончательный диагноз для выбора метода лечени.. При выборе места для биопсии следует учитывать возможное проведение в последующем реконструктивной (пластической) операции. Радиологическое обследование: рентгенография, сцинтиграфия костей, МРТ, КТ.. При некоторых видах сарком и при планировании органосохраняющей операции предпочтительнее МРТ - диагностика, обеспечивающая более точное определение границы между опухолями и мягкими тканями.. КТ и сцинтиграфия костей предпочтительнее для обнаружения костных поражений.. При признаках нарушения функций печени при саркомах внутренних органов или конечностей проводят УЗИ и КТ (для выявления метастазов) .. При подозрении на прорастание сосудов показана контрастная ангиография.
Классификация
TNM классификация (саркома Капоши, дерматофибросаркома, десмоидные опухоли I степени злокачественности, саркомы твёрдой мозговой оболочки, головного мозга, паренхиматозных органов или висцеральных оболочек не классифицируют) .. Первичный очаг. Глубину расположения в классификации учитывают следующим образом: ... Поверхностные — «a» — опухоль не вовлекает (наиболее) поверностную мышечную фасцию... Глубокие — «b» — опухоль достигает или прорастает (наиболее) поверностную мышечную фасцию. Сюда относят все висцеральные опухоли и/или опухоли, прорастающие крупные сосуды, внутригрудные поражения. Большинство опухолей головы и шеи также считают глубокими... T1 — опухоль до 5 см в наибольшем измерении... T2 — опухоль более 5 см в наибольшем измерении.. Регионарные лимфатические узлы (N) ... N1 — имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах.. Отдалённые метастазы... М1 — имеются отдалённые метастазы.
Группировка по стадиям: .. Стадия IА — G1 - 2T1a - 1bN0M0 — высокодифференцированные, небольшого размера опухоли, независимо от расположения.. Стадия IB — G1 - 2T2aN0M0 — высокодифференцированные, большого размера опухоли, расположенные поверхностно.. Стадия IIА — G1 - 2T2bN0M0 — высокодифференцированные, большого размера опухоли, расположенные глубоко.. Стадия IIB — G3 - 4T1a - 1bN0M0 — низкодифференцированные, небольшого размера опухоли, независимо от расположения.. Стадия IIC — G3 - 4T2aN0M0 — низкодифференцированные, большого размера опухоли, расположенные поверхностно.. Стадия III — G3 - 4T2bN0M0 — низкодифференцированные, большого размера опухоли, расположенные глубоко.. Стадия IV — наличие любых метастазов — G1 - 4T1а - 2bN1M0, G1 - 4T1а - 2bN0M1.
Лечение
Лечение, общие принципы
При выборе схем лечения рекомендуют придерживаться возраста 16 лет и старше, как критерия взрослого человека, однако выбор метода лечения необходимо выбирать консилиумом. Например, рабдомиосаркома успешно лечится по педиатрическим схемам до 25 - летнего возраста, однако низкодифференцированная фибросаркома в 14 - летнем возрасте должна лечиться как и у взрослого — хирургическим методом.
Опухоли конечностей и поверхностно - расположенные опухоли туловища подлежат хирургическому удалению с использованием принципов «футлярности». Возможный дефицит кожи не является препятствием к вмешательству. При предлежании опухоли к кости, его удаляют вместе с надкостницей, а при прорастании выполняют плоскостную или сегментарную резекция кости. При микроскопическом выявлении в краях резецированной ткани злокачественных клеток мышечно - фасциальный футляр повторно иссекают. Лучевая терапия показана при расположении края опухоли менее чем в 2-4 см от резекционной линии либо при обсеменении раны опухолевыми клетками.
Опухоли заднего средостения, забрюшинные в области таза и паравертебрально, чаще оказываются неудалимыми. Небольшие опухоли переднего средостения и забрюшинные в левой половине туловища удаётся удалить хирургическим путём. При сомнительно операбельных опухолях предоперационно проводят лучевую или терморадиотерапию, регионарную химиотерапию, химиоэмболизацию питающих опухоль сосудов. Поскольку опухоли этих локализаций чаще выявляются в поздних стадиях и радикальное удаление зачастую не удаётся, операцию дополняют лучевой терапией. При развитии рецидивов показаны повторные вмешательства.
Рецидивирование — характерная биологическая черта сарком, поэтому разрабатывают методики комбинированного и комплексного лечения.
Особенности лечебных мероприятий зависят от гистологического строения опухоли. Нейрогенная саркома и фибросаркомы нечувствительны к лучевой и химиотерапии, лечение (в т.ч. и рецидивов) — только хирургическое. Относительно чувствительны к лучевой терапии ангиосаркома, липосаркома (обязательна предоперационная телегамматерапия). Миогенные и синовиальная саркомы требуют проведения неоадъювантноий химио - и лучевой терапии.
Солитарные метастазы сарком в лёгких подлежат хирургическому удалению (клиновидная резекция), с последующей химиотерапией. Чаще всего такие метастазы возникают в сроки от 2 до 5 лет после первичной операции.
При осложнениях опухолевого роста возможно выполнение паллиативных резекций, которые могут уменьшить интоксикацию, кровопотерю при распадающихся опухолях, устранить симптомы сдавления других органов (обструкция мочеточника, сдабление кишечника с явлениями кишечной непроходимости и пр.).
ТИПЫ САРКОМ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Фибросаркома составляет 20% злокачественных поражений мягких тканей. Встречается чаще у женщин 30-40 лет Опухоль состоит из атипичных фибробластов с различным количеством коллагеновых и ретикулярных волокон. Клиническая картина.. Локализация — мягкие ткани конечностей (бедро, плечевой пояс), реже туловища, головы, шеи.. Наиболее важный признак — отсутствие поражения кожи над опухолью.. Метастазы в регионарных лимфатических узлах отмечают у 5-8% больных. Гематогенные метастазы (чаще всего в лёгких) — у 15-20% . Лечение —иссечение опухоли с соблюдением зональности и футлярности. Прогноз. При адекватном лечении 5 - летняя выживаемость — 77%.
Липосаркома регистрируется в 15% случаев опухолей мягких тканей. Возникают чаще в возрасте 40-60 лет Опухоль состоит из анаплазированных жировых клеток и участков миксоидной ткани. Клиническая картина.. Наиболее часто опухоль располагается на нижних конечностях и в забрюшинном пространстве.. Крайне редко липосаркомы развиваются из одиночных и множественных липом.. Типично раннее гематогенное метастазирование в лёгкие (30-40%) . Лечение — широкое иссечение, при больших опухолях оправдана предоперационная лучевая терапия. Прогноз. У больных с дифференцированными опухолями 5 - летняя выживаемость — 70%, с малодифференцированными — 20%.
Рабдомиосаркома — злокачественная опухоль, происходящая из скелетной (поперечно - полосатой) мышцы. Различают эмбриональный (развивается до 15 лет) и взрослый типы рабдомиосаркомы. Частота. Занимает 3 место среди злокачественных мягкотканных новообразований.Регистрируют в любом возрасте, но чаще у подростков и в средней возрастной группе. Женщины болеют в 2 раза чаще.
Патоморфология. Опухоль состоит из веретенообразных или округлых клеток, в цитоплазме которых определяют продольную и поперечную исчерченность. Генетические аспекты. В развитии рабдомиосарком предполагается участие нескольких генов, расположенных на хр. 1, 2, 11, 13 и 22; рассматривается возможная роль геномного импринтинга или дублирования отдельных генов (например, гена инсулиноподобного фактора роста - 2 IGF2 , генов PAX3 и PAX7 ).
Клиническая картина.. Наиболее часто опухоли локализуются в трёх анатомических областях тела: конечности, голова и шея, малый таз.. Опухоль растет быстро, без боли и нарушения функций органов.. Нередко прорастают кожу с образованием экзофитных кровоточащих образований.. Характерно раннее рецидивирование Лечение — хирургическое, при больших опухолях целесообразна предоперационная лучевая терапия. При проведении комбинированного (хирургического, химиотерапии) лечения локализованных форм эмбриональной рабдомиосаркомы отмечают повышение 5 - летней выживаемости до 70%. При наличии метастазов уровень 5 - летней выживаемости составляет 40% . При плеоморфной рабдомиосаркоме (опухоль взрослых) 5 - летний уровень выживаемости — 30%.
Синонимы . Рабдосаркома. Рабдомиобластома. Злокачественная рабдомиома
Ангиосаркома составляет около 12% всех новообразований мягких тканей. Опухоль чаще наблюдают у молодых (до 40 лет) . Морфология.. Гемангиоэндотелиома сформирована из множества атипических капилляров с пролиферацией атипичных эндотелиальных клеток, заполняющих просвет сосудов.. Гемангиоперицитома, развивающаяся из видоизменённых клеток наружной оболочки капилляров. Клиническая картина.. Опухоль обладает инфильтрирующим бурным ростом, склонна к раннему изъязвлению и сращению с окружающими тканями.. Раннее метастазирование в лёгкие и кости, довольно часта диссеминация в мягкие ткани туловища. Лечение — операцию сочетают с лучевой терапией.
Лимфангиосаркома (синдром Стюарта-Тривса) — специфическая опухоль, развивающаяся в зоне постоянного лимфатического отёка (верхняя конечность у женщин с постмастэктомическим синдромом, особенно после курса лучевой терапии). Прогноз неблагоприятный.
Лейомиосаркома составляет 2% всех сарком Опухоль состоит из атипичных вытянутых клеток с палочковидными ядрами. Клиническая картина.. На конечностях опухоль располагается в проекции сосудистого пучка.. Опухоль всегда солитарная. Лечение — хирургическое.
Синовиальная саркома по частоте занимает 3-4 - ое место среди сарком мягких тканей (8%). Регистрируют преимущественно у лиц моложе 50 лет Опухоль состоит из сочных веретенообразных и округлых клеток. Клиническая картина.. Характерна локализация в области кисти и стопы.. 25-30% больных указывают на травму в анамнезе.. Опухоли в 20% случаев дают регионарные метастазы, в 50-60% — гематогенные метастазы в лёгких. Лечение — хирургическое, с регионарной лимфодиссекцией.
Злокачественные невриномы — достаточно редкая патология (около 7% поражений мягких тканей.. Опухоль состоит из клеток удлинённой формы с вытянутыми ядрами. Клиническая картина.. Располагаются чаще всего на нижних конечностях.. Характерна первичная множественность опухоли.. Возможно рецидивирование. Лечение — хирургическое. Прогноз. Главные прогностические факторы — степень гистологической дифференцировки и размер опухоли, у больных с низкодифференцированной невриномой прогноз менее благоприятный.. Размер опухоли — независимый прогностический фактор. Небольшие (менее 5 см) полностью удалённые высокодифференцированные опухоли редко рецидивируют и метастазируют.
Саркома Капоши (см. Саркома Капоши).
МКБ-10 . C45 Мезотелиома. C46 Саркома Капоши. C47 Злокачественное новообразование периферических нервов и вегетативной нервной системы. C48 Злокачественное новообразование забрюшинного пространства и брюшины. C49 Злокачественное новообразование других типов соединительной и мягких тканей.
Липосаркома – это разновидность злокачественной опухоли, что относится к мезенхимальным. По форме похожа на неправильной формы узел, неплотный. При своевременной диагностике онкологического состояния и лечении можно увеличить продолжительность жизни больного.
Липосаркома по частоте заболевания уступает фибролипоме. Новообразование модифицируется из жировых клеток мезенхимы, содержат огромное количество сосудов, имеют не полностью сформированную капсулу. Некоторые подвиды образований напоминают жировик. Наиболее частая локализация – межмышечное пространство, реже встречается в жировой ткани. Уплотнение по структуре напоминает мясо рыбы. Цвет: желтый или серый. Болезнь взрослых, максимальный пик заболеваемости 50 лет. Код мезенхимальных опухолей по МКБ 10 – С45-С49.
Онкологические заболевания не имеют конкретных причин.
Факторы риска:
- травматические повреждения;
- ионизирующие лучи;
- канцерогены.
Саркома и нейрофиброматоз генетически схожи, имеют аналогичный механизм возникновения. При наличии в семье больных раковыми заболеваниями риск развития саркомы увеличивается. Липосаркома мягких тканей – патологическое образование, способное формироваться в одиночку или имеющие множественный характер.
Виды и локализация
Образование можно обнаружить в области анатомических структур: бедра, плечи, пах, спина, ягодицы, голени, забрюшинная, брюшная полость (в том числе диафрагма), колено. Опухоль практически не встречается на волосистой части головы, шее, молочных железах и кистях. Найти образование можно глубоко в жировом слое и межмышечном пространстве. Степень дифференцирования липосаркомы занимает важное место в определении вида.
- G1 – высокий уровень. Уплотнение имеет довольно благоприятное течение, не растет и не дает метастазов. Отдаленно напоминают липомы.
- G2 – средний уровень.
- G3 – низкий уровень.
- G4 – недифференцированные – наиболее опасные. Невозможно предугадать характер поведения и исход событий.
Высокодифференцированная
Состоит из зрелых и поражает в большей степени пожилых людей. Высокодифференцированная липосаркома редко дает метастазы, но способна к возобновлению. Мягкие ткани – излюбленное место новообразования.
Миксоидная
Состав: молодые и зрелые клетки, окруженные желеобразной капсулой, многочисленными сосудами. Поражаются конечности. Пожилые люди могут столкнуться с миксоидного вида липосаркомой.
Плеоморфная
Редко встречающийся вид. Плеоморфная липосаркома наблюдается в участках, не свойственных заболеванию: голова, шея, туловище. Состоит из огромных по размеру клеток, имеющих необычную форму, встречаются небольшие клетки, представляющие собой включения. Отличается расположением. Опухоль не нужно искать глубоко в тканях, место локализации подкожное. Наблюдается метастазирование.
Круглоклеточная
Само название говорит о форме клеток, составляющих саркому. Липосаркома имеет низкодифференцированный рост, состоит из незначительного количества кровеносных сосудов. Посмотрев на круглоклеточное образование, можно найти сходство с жировыми клетками.
Недифференцированная
Переплетается высокая и низкая степень дифференцировки. Быстро дает метастазы. Прогноз неблагоприятный. Важно раннее обнаружение опухоли для возможности ее излечения. Отказ от врачебной терапии и применение народных средств для лечения рака часто приводит к летальному исходу.
Симптомы и сколько образуется
На первой стадии липосаркомы не ощущаются симптомы состояния. Человек живет полноценной жизнью. По мере роста увеличивается дискомфорт. Уплотнение прощупывается. Встречаются образования до 20 см и больше, чаще одиночные. Представляет собой плотное или мягкое образование, не имеющее четкого контура. Опухоль сдавливает сосуды, нервные сплетения. Возникает сильнейшая боль в месте дислокации новообразований.
Достигая больших размеров, возможна деформация костей и нарушение работы кровеносных сосудов. Тромбозы, флебиты и отеки – частый результат состояния. Внедрившись в крупные нервные сплетения, наблюдают параличи конечностей и потерю чувствительности. Липосаркома, расположенная в забрюшинном пространстве, не вызывает дискомфорта. Редкие проявления: тяжесть, распирание в животе. По мере прогрессирования нарастает симптоматика. Опухоль сдавливает органы, возникают жалобы в зависимости от органа, который был поражен.
Липосаркома способна метастазировать лимфогенным или гематогенным путем.
Частый путь распространения – кровь. Клетки-мишени: мозг, легкие, печень и кости.
Выраженные симптомы, появившееся на последней стадии:
- слабость;
- снижение веса, отсутствие аппетита;
- субфебрильная температура;
- локальное изменение цвета кожных покровов. По причине нарушения кровотока кожа приобретает бордово-синий оттенок.
Сочетание липосаркомы и рпж
Сочетание одновременно двух онкологических состояний редкость. Поражается в основном нижняя часть тела, включая пах, может метастазировать. Рак предстательной железы и липосаркома имеют в своем строении подобные клетки – липобласты. Сочетание опухолей утяжеляет течение основного заболевания, увеличивает риск летального исхода. Симптоматика карциномы может смазать клиническую картину саркомы, важна правильная диагностика.
Особенности диагностики
Начальный этап обследований любого заболевания начинается со сбора анамнеза. Клинический анализ крови имеет весомое значение при постановке диагноза. Относительно новым, наиболее информативным и качественным считается магнитно-резонансная томография липосаркомы. На основе данных можно узнать о состоянии организма, дать заключение. Для уточнения используют биопсию, отправляя образец опухоли на гистологию. В случае подозрения на наличие метастазов используют дополнительные методы инструментальной диагностики: УЗИ, КТ, МРТ, ангиография, рентген.
КТ относительно новый, качественный вид инструментальной диагностики. Можно отдифференцировать липосаркому от других опухолей мягких тканей.
С помощью ультразвуковой диагностики определяют образования, расположенные в тканях. Уплотнения имеют высокую эхогенность. Липомы, как и саркомы, обладают подобным свойством, отличить их на экране невозможно. С помощью данного исследования, можно наблюдать изменения окружающих органов, пораженных липосаркомой.
Исследование сосудов дает возможность исследования и терапии заболевания. В районе уплотнения сосуды расширены, крупные вены обычно вытесняются уплотнением.
Поставить окончательный диагноз помогает биопсия и морфологические исследования. Проводят дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.
Удаление проводят хирургическим путем, в комбинации используя химиотерапию и лучевую.
Прогноз течения болезни
Существуют статистические данные, указывающие на прогноз течения заболевания. Однако, организм человека – индивидуальный механизм. В зависимости от вида липосаркомы говорят о пятилетней выживаемости:
- Высокодифференцированная – 100%.
- Миксоидная – 88%.
- Плеоморфная – 56%.
Выживаемость длиною в десять лет:
- Высокодифференцированная – 87%.
- Миксоидная – 76%.
- Плеоморфная – 39%.
Расположение липосаркомы имеет важную роль.
Забрюшинное пространство наиболее опасное и чувствительное. Частота выживаемости снижается при поражении почек и спинного мозга.
Онкология — не приговор. Наука не стоит на месте, своевременно узнав о проблеме и начав лечение, можно попрощаться со страшным диагнозом.
Саркома – новообразование чаще злокачественного характера течения. Выделяют множество разнообразных сарком, которые в МКБ 10 выделены в единое заболевание. Опасностью патологии заключается в отсутствии симптомов на начальных стадиях развития новообразования, что затрудняет диагностику.
Общее понятие о саркоме
Саркома способна локализоваться в различных участках тканей. Она может поражать мышцы, эпителий, нервные волокна, соединительную ткань. В медицине выделяют три основных типа сарком: условно доброкачественные, злокачественные и промежуточные, сопровождающиеся метастатическим поражением.
Заболевание устанавливается как у мужчин, так и у женщин. Но у пациентов мужского пола саркома диагностируется чаще.
Основной особенностью образований, которая отличает их от других типов опухолей, является то, что они формируются в мягких тканях. Метастазы при этом проявляются в печени, головном мозге, легких. В результате развивается раковое поражение травмированных органов.
В медицине выделяют множество разнообразных сарком в зависимости от их состава:
- эпителиоидная;
- ангиосаркома;
- фиброзная гистиоцитома;
- фибросаркома;
- лейомиосаркома;
- рабдомиосаркома;
- липосаркома;
- шваннома;
- веретеноклеточная саркома;
- гемангиоперицитома;
- мезенхимома;
- синовиальная саркома;
- альвеолярная.
Тип саркомы определяется на основе результатов инструментальных методов диагностики специалистом. Это необходимо для того, что многие из образований способны преобразовываться в злокачественные опухоли и становится причиной метастатических поражений.
Причины
Истинных причин формирования саркомы специалистам установить не удалось. Но они вывели ряд факторов, которые способны оказать влияние и увеличить риск развития заболевания.
Большое значение в образовании опухолей различного типа имеет генетическая предрасположенность. Установлено, что у пациентов с диагностированной фибросаркомой или другим типом образования, близкие родственники страдали подобной патологией.
Одним из факторов возникновения сарком является вирус герпеса. Специалисты также утверждают, что влияние на организм оказывают и канцерогенные, химические, токсические и ядовитые вещества.
Значительно увеличить риск формирования саркомы может и неблагоприятная экологическая обстановка в районах проживания пациента.
Ученые полагают, что причинами образования опухолей становятся регулярное повреждение кожного покрова, длительное применение стероидных препаратов и наличие предраковых заболеваний.
Клиническая картина
Несмотря на то, что в медицине выделяют множество типов сарком, они имеют схожую симптоматику, в результате чего и были объединены в одну группу.
На начальных этапах развития опухоли признаки заболевания не проявляются. По мере разрастания новообразования пациенту отмечают резкое снижение веса, постоянную усталость, подавленность и быструю утомляемость.
Запущенная стадия рака характеризуется болезненными ощущениями в области поражения, нарушением работоспособности пораженного органа. Кожный покров в месте расположения опухоли изменяет свой цвет, а на его поверхности появляются язвы.
Опухоль чаще всего определяется как небольшого размера узел. Он отличается желтоватым или белым окрасом. На начальных стадиях своего развития она не сопровождается болезненными ощущениями.
Поверхность образования гладкая, но по мере его развития становится бугристой, появляются язвы. Размер опухоли может достигать 30 сантиметров.
Опасность саркомы состоит в том, что она длительное время не проявляется и пациент не догадывается о ее наличии. Если саркома поражает мышечную ткань, она становится заметна уже на поздних стадиях развития, когда шансов на успешное выздоровление не остается.
Диагностика
Установление заболевания при наличии саркомы в некоторых случаях затруднительно, что обусловлено отсутствием симптомов на начальных стадиях. Предварительный диагноз устанавливается на основе жалоб пациента и внешнего осмотра. С целью его подтверждения и определения особенностей течения патологии специалист назначает ряд инструментальных и лабораторных методов диагностики:
Ультразвуковое исследование
Методика является достаточно информативной и позволяет установить наличие опухоли, которая локализуется в мягких тканей бедра, конечностей и других частей тела.
УЗИ помогает определить размер, область расположения, структуру новообразования. Саркома имеет определенные признаки, которые и отличают ее от других типов заболеваний. В первую очередь она не имеет капсулы и однородную структуру. Также очаги некроза при саркоме расположены внутри образования.
Компьютерная томография
КТ при подозрении на саркому проводится зачастую с применением контрастного вещества. Это позволяет определить область нарушения кровообращения. При проведении компьютерной томографии саркома определяется по неправильной форме, нечетким контурам, неоднородной структуре. Соседние ткани также повреждены и сдавлены. Контрастное вещество накапливается в извилистых сосудах.
Магнитно-резонансная томография
Назначается при невозможности провести компьютерную томографию. Методика является достаточно информативной. Главным преимуществом МРТ является возможность послойной визуализации новообразования, определения его структуры, размера, области расположения.
Рентгенография
Рентгенологическое исследование проводится с целью определения метастатических поражений не только в соседних органах или тканях, но и отдаленных.
Недостатком методики является то, что при помощи рентгенологического аппарата невозможно определить тип новообразования.
Биопсия
Тонкоигольная биопсия при саркоме назначается для подтверждения типа образования и наличия раковых клеток. Процедура забора осуществляется с помощью специального аппарата, при которой специалист проводит извлечение образца ткани саркомы.
Полученные образцы направляются в лабораторию для проведения гистологического исследования. Результаты диагностики пациент может узнать у своего лечащего врача спустя 7-10 суток. В некоторых случаях исследование делается в экстренном порядке. Результат при этом готов спустя 20-30 минут.
Пациентам также следует сдать общий и биохимический анализ крови. Специалист может назначить исследование плазмы на онкомаркеры. В качестве дополнительных методов исследования показаны ангиография и позитронная эмиссионная томография.
По результатам исследований устанавливается окончательный диагноз и назначается курс терапии.
Лечение
При диагностировании саркомы лечение проводится в индивидуальном порядке. Прежде чем назначить курс терапии, проводится консилиум врачей.
Несмотря на то что единой системы лечения при эмбриональной рабдомиосаркоме, фибросаркоме и других типов сарком, не существует, зачастую назначается оперативное вмешательство. Целями операции являются удаление новообразования, облегчение состояния пациента и увеличение продолжительности его жизни.
Оперативное вмешательство в некоторых случаях может быть дополнено лучевой или химиотерапией. Методики позволяют замедлить рост опухоли, но имеют ряд побочных эффектов. Среди нежелательных последствий отмечают выпадение волос, ломкость ногтей, слабость, тошнота и снижение веса. Именно поэтому их не назначают для лечения пациентов в возрасте старше 60 лет.
В случаях, когда саркома имеет достаточно большие размеры, поражает множество нервных окончаний и магистральные сосуды, она удаляется вместе с пораженным органом.
Химиотерапия проводится в два или три курса. Интервал между ними не менее 3 недель. Лучевая терапия в отдельных случаях назначается в качестве основного способа терапии. Она проводится при наличии противопоказаний у пациента к хирургическому вмешательству или новообразование имеет небольшие размеры.
После прохождения лечения больной становится на диспансерный учет. Пациенту следует регулярно в установленные сроки посещать своего лечащего врача в профилактических целях.
Осложнения
Саркома мягких тканей периферических нервов, соединительной или мышечной ткани при отсутствии лечения становится причиной развития серьезных осложнений. Среди них отмечаются:
- Распространение метастатических поражений.
- Сдавливание окружающих тканей и органов, что доставляет значительные болезненные ощущения.
- Развитие непроходимости кишечника и перфорации органа.
- Поражение лимфатической системы, в результате чего происходит нарушение ее работоспособности.
- Появление внутренних кровотечений.
На фоне развития саркомы различного типа наблюдаются снижение слуха, зрения, ухудшение памяти и концентрации внимания. Также нарушается чувствительность кожного покрова. Именно поэтому не следует откладывать лечение при диагностировании саркомы.
Прогноз
На прогноз в случае развития саркомы оказывает влияние множество разнообразных факторов. В первую очередь это стадия заболевания. Также большое значение имеют локализация опухолевого процесса, возраст, состояние пациента, наличие метастатических поражений, сопутствующих заболевания.
Прогноз более благоприятный в случае, когда лечение было начато на 1 или 2 стадии развития патологии. Выживаемость пациентов составляет при этом около 70-50%. Но саркома опасна тем, что после удаления новообразование формируется вновь.
Чаще всего прогноз при саркоме неблагоприятный, что обусловлено тем, что на начальных стадиях развития определить наличие патологии достаточно затруднительно. Выживаемость пациентов на 3 или 4 стадии составляет не более 15%.
Меры профилактики
Поскольку истинных причин развития саркомы не установлено, то и специальных мер профилактики не существует. Врачи рекомендуют соблюдать основные правила:
- Своевременно посещать врача. Регулярные осмотры и проведение рентгенологического исследования помогут своевременно установить начало развития опухолевого процесса.
- Вести активный образ жизни. Если работа предполагает длительное нахождение в одном положении, рекомендовано каждый час делать зарядку, ежедневно выполнять утреннюю гимнастику.
- Больше гулять на свежем воздухе. Для этих целей подойдет парк. Одеваться следует по погоде, чтобы не простыть.
- Своевременно лечить простудные заболевания.
- Правильно питаться. Употребление в пищу продуктов быстрого приготовления и фастфуда оказывает негативное влияние на иммунитет. В рацион нужно ввести большее количество овощей и фруктов. Осенью и весной надо принимать витаминные комплексы. Это поможет поддержать иммунитет на нужном уровне.
- Исключить воздействие химических, токсических и ядовитых веществ на кожный покров и организм в целом. При работе на вредном производстве нужно пользоваться средствами индивидуальной защиты, а работу по дому выполнять только в перчатках.
- Избегать травмирование кожного покрова.
Соблюдение мер профилактики поможет значительно снизить риск развития саркомы различного типа. Пациентам важно знать, что только своевременное лечение повышает вероятность излечения от заболевания.
Саркома мягких тканей – распространенное заболевание среди остальных раковых поражений. В медицине выделяют множество различных типов образований, но все они представляют большую опасность для здоровья и жизни пациента. На начальных стадиях саркома не проявляет симптомов, что усложняет диагностику.
Именно поэтому пациентам рекомендовано ежегодно проходить профилактические осмотры. При установлении саркомы не следует откладывать лечение, так как его отсутствие становится причиной развития серьезных последствий, среди которых летальный исход.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)
Соединительной и мягких тканей туловища неуточненной локализации (C49.6)
Общая информация
Краткое описание
Клинический протокол "Саркомы мягких тканей"
Термином "саркомы мягких тканей" обозначают группу злокачественных опухолей, возникающих во внескелетных мягких и соединительных тканях. Подобные опухоли объединяются в одну группу ввиду сходства их гистопатологических характеристик и клинических проявлений, а также течения опухолевого процесса.
Злокачественные опухоли мягких тканей составляют 0,2-2,6% в общей структуре злокачественных новообразований человека. Почти все злокачественные опухоли мягких тканей являются саркомами, которые составляют 0,7% всех злокачественных опухолей человека. В Республике Казахстан абсолютное число вновь выявленных заболеваний в 1993 г. составило 235, в 2002 г. - 192.
Чаще всего эти опухоли отмечаются в возрасте 20-50 лет. У детей в структуре онкологической заболеваемости саркомы составляют 10-11%. Преимущественная локализация сарком мягких тканей - конечности (до 60%), причем примерно 46% - нижние конечности и около 13% - верхние. На туловище эти опухоли локализуются в 15-20% случаев, на голове и шее - в 5-10%. На забрюшинное пространство приходится 13-25%.
Протокол «Саркомы мягких тканей».
Код МКБ - С 49 (злокачественные опухоли мягких тканей).
Сокращения:
ЭКГ - электрокардиография.
УЗИ - ультразвуковое исследование.
МТС - метастаз.
СОЭ - скорость оседания эритроцитов.
RW - реакция Вассермана.
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека.
ПХТ - полихимиотерапия.
ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография.
Дата разработки протокола: сентябрь 2011 года.
Пользователи протокола: рай.онколог, врач-онколог поликлиники диспансера, врач-онколог стационара диспансера.
Указание на отсутствие конфликта интересов
Не имеем финансовую или другую заинтересованность в теме обсуждаемого документа. Не имели в последние 4 года отношения к продаже, производству или распространению препаратов, оборудования и т.п.
Классификация
Гистологические типы опухолей
Согласно с морфологическими кодами ICD-O по системе TNM классифицируются следующие гистологические типы опухолей:
1. Альвеолярная саркома мягких тканей.
2. Эпителиоидная саркома.
3. Экстраскелетная хондросаркома.
4. Экстраскелетная остеосаркома.
5. Экстраскелетная саркома Юинга.
6. Примитивная нейроэктодермальная опухоль (PNET).
7. Фибросаркома.
8. Лейомиосаркома.
9. Липосаркома.
10. Злокачественная фиброзная гистиоцитома.
11. Злокачественная гемангиоперицитома.
12. Злокачественная мезенхимома.
13. Злокачественная опухоль, исходящая из оболочек периферического нерва.
14. Рабдомиосаркома.
15. Синовиальная саркома.
16. Саркома без дополнительных уточнений (БДУ).
Гистологические типы опухолей, не включаемые в классификацию TNM: ангиосаркома, саркома Капоши, дерматофибросаркома, фиброматоз (десмоидная опухоль), саркома исходящая из твердой мозговой оболочки, головного мозга, полых или паренхиматозных органов (за исключением саркомы молочной железы).
Регионарные лимфатические узлы
Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, соответствующие локализации первичной опухоли. Поражение регионарных лимфатических узлов наблюдается редко и в случае, когда их состояние невозможно определить клинически или патологоанатомически, они классифицируются как N0 вместо NX или pNX.
TNM классификация
Правила классификации . Должно быть гистологическое подтверждение диагноза, позволяющее определить гистологический тип опухоли и степень злокачественности.
Анатомические области:
1. Соединительная ткань, подкожная и другие мягкие ткани (С 49), периферические нервы (С 47).
2. Забрюшинное пространство (С 48.0).
3. Средостение: переднее (С 38.1); заднее (С 38.2); средостение, БДУ (С 38.3).
Определение стадии сарком мягких тканей по системе T, N, M, G
| Т |
Первичная опухоль Тх - первичная опухоль не может быть оценена Т1а - поверхностная опухоль* Т1b - глубокая опухоль* Т11а - поверхностная опухоль* Т11b - глубокая опухоль* |
| N |
Регионарные лимфатические узлы: Nх - региональные лимфатические узлы не могут быть оценены N0 - нет метастазов в региональных лимфатических узлах N1 - есть метастазы в региональных лимфатических узлах |
| M |
Отдаленные метастазы: М0 - нет отдаленных метастазов. М1 - есть отдаленные метастазы. |
| G |
Гистологическая степень злокачественности: G1 - низкая G2 - средняя G3 - высокая |
| Примечание: внескелетную саркому Юинга и примитивную нейроэктодермальную опухоль классифицируют как опухоли высокой степени злокачественности. Если степень злокачественности не может быть оценена, устанавливают низкую степень злокачественности |
| Стадия IА | T1а | N0 | M0 | |
| Т1b | N0 | M0 | Низкая степень злокачественности | |
| Стадия 1B | T2а | N0 | M0 | Низкая степень злокачественности |
| Т2b | N0 | M0 | Низкая степень злокачественности | |
| Стадия IIА | T1а | N0 | M0 | |
| Т1b | N0 | M0 | Высокая степень злокачественности | |
| Стадия IIB | T2а | N0 | M0 | Высокая степень злокачественности |
| Стадия III | Т2б | N0 | M0 | Высокая степень злокачественности |
| Любая Т | N1 | M0 | ||
| Стадия IV | Любая T | Любая N | M1 | Любая степень злокачественности |
R классификация
Отсутствие или наличие остаточной опухоли после лечения описывается символом R:
RX - наличие остаточной опухоли не может быть оценено.
R0 - нет остаточной опухоли.
R1 - микроскопическая остаточная опухоль.
R2 - макроскопическая остаточная опухоль.
Резюме
Диагностика
Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса)
Жалобы:
появление и постепенный рост опухолевого образования мягких тканей. Появление и нарастание болевого синдрома. Нарушение движений в конечности.
Физикальное обследование:
наличие опухоли мягких тканей. Пальпаторно болезненность. Видимое нарушение функции конечности.
Лабораторные исследования:
повышение СОЭ, лейкоцитоз (при распространенности процесса).
Инструментальные исследования:
1. УЗИ исследование пораженной зоны.
2. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
Показания для консультации онколога:
наличие опухолевого образования мягких тканей. Наличие рентгенологических (УЗИ, КТ) данных опухолевого поражения мягких тканей.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Тщательный сбор анамнеза;
Физикальное обследование;
Группа крови, резус-фактор;
Реакция Вассермана;
Развернутый анализ крови;
Общий анализ мочи;
Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина, билирубин, трансаминазы, щелочная фосфатаза, ионы - Na, K, Ca, Cl, глюкоза);
Коагулограмма;
Р-графия органов грудной клетки;
Компьютерная томография;
Магнитно-резонансная томография пораженной области;
Биопсия костного мозга из подвздошной кости (при саркоме Юинга);
Морфологическая верификация заболевания с установлением гистологического типа и степени дифференцировки опухоли (трепано- или открытая биопсия):
При небольших или глубокозалегающих опухолях трепанобиопсию выполняют под ультрасонографическим или рентгенографическим контролем;
Размеры столбика тканей не должны быть менее 4 х 10 мм;
При ножевой биопсии разрез не должен затруднять последующий выбор варианта оперативного вмешательства;
- цитологическое исследование (не заменяет гистологической верификации диагноза):
Мазков соскоба с поверхности изъязвленной опухоли;
Мазков-отпечатков материала, взятого с помощью ножевой или трепанобиопсии;
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
Артериография (выполняется при локализации опухоли в области прохождения крупных магистральных сосудов);
ПЭТ - по показаниям;
Сцинтиграфия скелета по показаниям.
Дифференциальный диагноз
| № | Доброкачественные опухоли костей / агрессивное течение | Злокачественные опухоли костей |
| 1. | Фиброма | Фибросаркома |
| 2. | Липома | Липосаркома |
| 3. | Нейрофиброматоз | Рабдомиосаркома |
| 4. | Гемангиома | Злокачественная мезенхимома |
| 5. | Злокачественная гистиоцитома |
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Цель лечения: удаление опухоли, профилактика отдаленного метастазирования и пораженных лимфоузлов (при их наличии).
Тактика лечения
Хирургический метод в качестве самостоятельного вида используется при лечении первичных высокодифференцированных опухолей (Т1а) при условии возможности выполнения радикального хирургического вмешательства. В остальных случаях лечение комбинированное или комплексное, ведущим и решающим компонентом которого является хирургическое удаление опухоли.
Лечебная программа строится с учетом гистологической степени злокачественности, распространения процесса, размеров и локализации опухоли.
Особенности анестезиологического обеспечения:
Оперативные вмешательства по поводу сарком мягких тканей выполняются под наркозом или проводниковой анестезией (при наличии противопоказаний к наркозу);
Трепанобиопсия выполняется под местной анестезией.
Немедикаментозное лечение
Принципы оперативных вмешательств:
Вместе с опухолью удаляется место предшествующей биопсии;
Удаление саркомы производится без обнажения опухоли;
Регионарные лимфатические узлы при отсутствии признаков их поражения не удаляются;
Границы резекции тканей отмечаются металлическими скобками (для планирования послеоперационной лучевой терапии и при нерадикальном удалении опухоли).
Основные типы операций при саркомах мягких тканей
Простое иссечение
- используется исключительно в качестве этапа морфологической диагностики злокачественных опухолей.
Широкое иссечение
. При этой операции опухоль удаляют в пределах анатомической зоны, в едином блоке с псевдокапсулой и отступя от видимого края опухоли на 4-6 см и более. Широкая местная резекция применяется при опухолях низкой степени злокачественности, поверхностных, располагающихся выше поверхностной фасции, в коже, подкожной клетчатке (небольшие фибросаркомы, липосаркомы, десмоиды, дерматофибросаркомы). Эту операцию не выполняют при саркомах высокой степени злокачественности.
Радикальная операция
. Эта операция предпринимается при глубоко располагающихся саркомах высокой степени злокачественности. Она предусматривает удаление опухоли и окружающих ее нормальных тканей с включением в единый блок фасций и неизмененных окружающих мышц, которые удаляются полностью с отсечением у места прикрепления. При необходимости производят резекцию сосудов, нервов, костей, прибегая одномоментно к соответствующим реконструктивным пластическим операциям на сосудах, нервах, костях, суставах.
Органосохраняющие и функционально-щадящие хирургические вмешательства при местно-распространенных злокачественных опухолях мягких тканей конечностей выполняются исключительно в рамках комбинированного и комплексного лечения. Контроль радикальности оперативного вмешательства осуществляют путем срочного интраоперационного гистологического исследования краев отсечения опухоли от нормальных тканей.
Ампутации и экзартикуляции . Ампутация и экзартикуляция конечности показаны в случаях, когда выполнение радикальной сберегающей операции не представляется возможным из-за массивного поражения (вовлечение в опухолевый процесс суставов, костей, магистральных сосудов и нервов на большом протяжении) и/или при неэффективности курсов неоадъювантного лечения.
Лучевая терапия
Лучевая терапия используется в рамках комбинированного и комплексного лечения. Применяется лучевая терапия с использованием глубокофокусной R-терапии, электронного пучка или Υ-терапии, как правило, в виде предоперационного или послеоперационного курса в СОД 50-70 Гр в режиме классического фракционирования. Выбор источника облучения и энергии электронного пучка определяется локализацией и глубиной залегания опухоли.
Для равномерного подведения дозы облучения ко всей заинтересованной зоне применяются многопольные методики облучения с использованием приспособлений для формирования оптимальных дозных полей. Границы полей облучения должны превышать размеры опухоли на 3-4 см. При больших размерах опухоли и/или высокой степени злокачественности поле облучения должно включать до 10 см тканей проксимальнее и дистальнее границ опухоли. В этом случае после достижения СОД 45-50 Гр поле облучения сокращается до размеров опухоли.
При опухолях, локализующихся на конечностях, для снижения вероятности развития лучевого остеонекроза используются дополнительные косые поля, выходящие за пределы облучаемых тканей. В идеальном случае с целью уменьшения выраженности фиброза, контрактуры мышц и отека, следует исключить из поля облучения до 1/3 окружности конечности. Минимальная ширина необлучаемых тканей должна составлять: на предплечье 2 см, на голени 3 см, на бедре 4 см.
Противопоказаниями к проведению предоперационной лучевой терапии являются:
Отсутствие морфологического подтверждения диагноза;
Распад опухоли с угрозой кровотечения;
Общие противопоказания к лучевой терапии.
Послеоперационная лучевая терапия проводится при получении гистологического заключения о высокой степени злокачественности и мультицентрическом росте опухоли (если не проводилась предоперационная лучевая терапия), а также при условно радикальном или нерадикальном удалении опухоли. Начало проведения лучевой терапии не позднее 4-х недель после выполнения оперативного вмешательства.
Если предоперационная лучевая терапия не проводилась, в зону облучения включают ложе удаленной опухоли (границы отмечаются танталовыми скрепками во время операции), окружающие ткани с отступом от краев отсечения на 2 см и послеоперационный рубец (СОД 60 Гр). При наличии остаточной опухоли, которая должна быть маркирована титановыми скрепками во время операции, эта зона дополнительно локально облучается до СОД не менее 70 Гр.
При нерезектабельности опухоли проводится лучевая терапия по радикальной программе в СОД 70 Гр в режиме классического фракционирования.
Лечение по стадиям
1. IА стадия (T1а,Т1b N0, NX M0 - низкая степень злокачественности): широкое иссечение опухоли в пределах анатомической зоны.
2. IB стадия (T2a, Т2b N0, NX M0 - низкая степень злокачественности): хирургическое удаление опухоли (T2a широкое иссечение, Т2b радикальная операция) + курс послеоперационной лучевой терапии (необходимость определяется результатами окончательного гистологического исследования);
4. С целью повышения эффективности неоадъювантного лечения при планировании органосохраняющего оперативного вмешательства в систему лечения включают методы регионарной химиотерапии (внутриартериальное введение химиопрепаратов).
5. При образовании обширного раневого дефекта после хирургического удаления опухоли, который невозможно устранить сведением краев раны, выполняется один из видов первичной пластики:
Свободным кожным лоскутом;
Местными тканями;
Комбинированная кожная пластика;
Пластика перемещенными островковыми лоскутами на сосудистых ножках, аутотрансплантация комплексов тканей с использованием микрохирургической техники.
6. При невозможности выполнения органосохраняющего лечения, обусловленной местной распространенностью опухолевого процесса и неэффективностью неоадъювантного лечения, проводится ампутация конечности.
IIA стадия
(Т1a,T1b N0, NX M0 - высокая степень злокачественности):
Пред- или послеоперационная лучевая терапия + широкое иссечение опухоли;
При образовании обширного раневого дефекта после хирургического удаления опухоли, который невозможно устранить сведением краев раны, выполняется один из видов первичной пластики.
IIB стадия
(T2a N0, NX M0 - высокая степень злокачественности).
III стадия
(T2b N0, NX M0 - высокая степень злокачественности):
Пред- или послеоперационная лучевая терапия (предпочтение следует отдавать проведению лучевой терапии в условиях локальной СВЧ-гипертермии) + хирургическое удаление опухоли (T2a широкое иссечение, Т2b радикальная сохранная операция) + 3-4 курса адъювантной полихимиотерапии;
С целью повышения эффективности неоадъювантного лечения при планировании органосохраняющего оперативного вмешательства, в систему лечения включают методы регионарной химиотерапии (в/венное или внутриартериальное введение химиопрепаратов);
При образовании обширного раневого дефекта, который невозможно устранить сведением краев раны, выполняется один из видов первичной пластики;
При невозможности выполнения органосохраняющего лечения в связи с местной распространенностью опухоли и отсутствием клинического эффекта после проведения неоадъювантного лечения проводится ампутация конечности.
IV стадия
(любая T N1 M0 - любая степень злокачественности):
Комплексное лечение проводится по принципам лечения сарком мягких тканей I-III стадий с учетом степени дифференцировки опухоли и местного распространения опухолевого процесса;
Хирургический компонент предусматривает, кроме вмешательства на первичном очаге (органосохраняющая или органоуносящая операция), типичную регионарную лимфодиссекцию, которая выполняется одномоментно с операцией на первичной опухоли (одноблочно или поэтапно) либо в отсроченном порядке (в зависимости от зоны поражения и общего состояния больного).
IV стадия
(любая T и N M1 - любая степень злокачественности):
Проводится паллиативное и симптоматическое лечение по индивидуальным программам с включением полихимиотерапии и/или лучевой терапии;
Хирургические вмешательства выполняются с целью уменьшения опухолевой массы или по санитарным показаниям (ампутация конечности).
Медикаментозное лечение
Схемы полихимиотерапии
Установка порт-системы
2. САРО:
Цисплатин 100 мг/м 2 в/в, 1 день;
Доксорубицин 30 мг/м 2 в/в, 2, 3, 4 дни;
Винкристин 1,5 мг/м 2 в/в, 5 день;
Циклофосфан 600 мг/м 2 в/в, 6 день.
3. CyVADIC:
Дакарбазин 250 мг/м 2 в/в, 1-5 дни.
4. CyVADakt:
Циклофосфан 500 мг/м 2 в/в, 2 день;
Винкристин 1 мг/м 2 в/в, 1, 8, 15 дни;
Доксорубицин 50 мг/м 2 в/в, 1 день;
Дактиномицин 0,3 мг/м 2 в/в, 3/4/5 дни.
Винкристин 1,5 мг/м 2 в/в, 1, 8 дни;
Доксорубицин 50 мг/м 2 в/в, 1 день;
Дакарбазин 250 мг/м 2 в/в, с 1 по 5 день.
Доксорубицин 60 мг/м 2 , 1 день;
Дакарбазин 250 мг/м 2 , 1-5 дни.
7. VAC-II:
Винкристин 1,5 мг в/в, 1,8 дни;
Мягкие ткани - это все не эпителиальные внескелетные ткани тела, за исключением эндотелиальной системы и опорных тканей внутренних органов (ВОЗ, 1969). Термин “саркомы мягких тканей” обусловлен происхождением этих опухолей из соединительной ткани вне границ скелета.
Эпидемиология.
Полных и точных статистических данных о заболеваемости и смертности от данной патологии нет. Большинство больных (до 72%) находятся в возрасте до 30 лет, причем 30% приходится на детей до 15 лет. Чаще всего эти опухоли поражают конечности. По данным мировой статистики удельный вес сарком в разных странах составляет 1-3% всех злокачественных новообразований у взрослых.
Этиология.
· Действие ионизирующих излучений.
· Действие химических веществ (например, асбеста или древесных консервантов).
· Генетические нарушения. Например, на протяжении жизни у 10% пациентов с болезнью Реклингхаузена развивается нейрофибросаркома.
· Предшествующие заболевания кости. У 0,2% лиц с болезнью Педжета (деформирующий остеит) развиваются остеосаркомы.
Патологическая анатомия.
Описано свыше 30 гистологических типов сарком мягких тканей. Это опухоли мезодермального и реже нейроэктодермального происхождения, которые обнаруживаются в разных местах тела, где помещается их материнская ткань. Морфологическая классификация, разработанна экспертами ВОЗ (Женева, 1974) охватывает 15 типов опухолевого процесса по гистогенезу.
Гистогенетическая классификация
Мезенхима
Злокачественная мезенхиома
Фиброзная ткань
Десмоид (инвазивная форма)
Фибросаркома
Жировая ткань
Липосаркома
Сосудистая ткань
Злокачественная гемангиоэндотелиома
Злокачественная гемангиоперицитома
Злокачественная лимфангиосаркома
Мышечная ткань
Рабдомиосаркома - из поперечнополосатых мышц
Лейомиосаркома - из гладких мышц
Синовиальная ткань
Синовиальная саркома
Оболочки нервов
Злокачественная невринома (шваннома) - из нейроэктодермальных оболочек
Периневральная фибросаркома - из соединительнотканных оболочек
Неклассифицированные саркомы . По частоте первое место занимают липосаркомы (до 25% наблюдений). Дальнейшие места приходятся на злокачественную фиброзную гистиоцитому, неклассифицированную, синовиальную и рабдомиосаркому (от 17 до 10% соответственно). Другие гистологические типы сарком мягких тканей случаются сравнительно редко. Саркомы мягких тканей характеризуются выраженным местным агрессивным инфильтративным ростом, в том числе прорастанием в окружающие структуры, и способностью к раннему гематогенному метастазированию. Метастазы в регионарные лимфоузлы возникают редко (5-6% больных) и свидетельствуют о диссеминации процесса. Регионарными лимфатическими узлами считаются узлы, которые отвечают определенным локализациям первичной опухоли.
Классификация опухолей мягких тканей
(код МКБ - О С 38.1, 2; С 47-49) по системе TNM (5-е издание, 1997 год).
TNM Клиническая классификация
Т - Первичная опухоль
Т x - недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т 0 - первичная опухоль не определяется
Т is - carcinoma in situ
Т 1 - опухоль размером не большее 5 см в наибольшем измерении
Т 1a - поверхностная опухоль*
Т 1b - глубокая опухоль*
Т 2 - опухоль размером большее 5 см в наибольшем измерении
Т 2a - поверхностная опухоль*
Т 2b - глубокая опухоль*
Примечание: *Поверхностная опухоль размещена исключительно над поверхностной фасцией без инвазии фасции; глубокая опухоль размещена или исключительно под поверхностной фасцией, или поверхностно к фасции с инвазией фасции, или с проникновением через нее. Забрюшинные, средостенные и тазовые саркомы классифицируются как глубокие опухоли
N - Регионарные лимфатические узлы.
N x - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N 0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
N 1 - имеющиеся метастазы в регионарных лимфатических узлах
М - Отдаленные метастазы
М x - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
М 0 - отдаленные метастазы не определяются
М 1 - имеются отдаленные метастазы
Клиника.
Мягкотканные саркомы часто сопровождают:
· Разрастание и отек мягких тканей
· Боль в туловище или конечностях.
· Забрюшинные опухоли. Больные обычно отмечают похудение и предъявляют жалобы на боли неопределенной локализации.
· Кровотечение - наиболее частое проявление сарком желудочно-кишечного тракта и женских половых органов.
Диагностика.
Опухоль, которая быстро растет, (или разрастание ткани, которые превышают 5 см) должна вызвать подозрение специалиста, особенно если она твердая, спаянная с окружающими тканями и глубоко расположенна. Подобные новообразования требуют морфологической верификации.
· Биопсия - применяется эксцизийная биопсия (пункционная биопсия чаще всего неэффективная). Место для биопсии следует выбирать аккуратно, с расчетом на возможное проведение в последующем реконструктивной (пластической) операции на конечностях.
· Радиологическое обследование включает рентгенографию, сцинтиграфию костей, МРТ, КТ.
Лечение.
Основа лечения - хирургическое удаление опухоли, при необходимости возможно дополнение лучевой или химиотерапии. Применяемые подходы обеспечивают полное выздоровление 60% пациентов. При опухолях с сомнительной резектабельностью предоперационная внутриартериальная химиотерапия и облучение могут оказывать содействие эффективности реконструктивных операций на конечностях. Следует исключить попадание злокачественных клеток в хирургическую рану и придерживаться принципов абластики во время оперативного вмешательства.
Сообщают о повышении частоты выздоровление и об увеличении выживаемости больных с саркомами конечностей при использовании комбинированной химиотерапии, основанной на применении доксорубицина. Подтверждена эффективность комбинированной химиотерапии, в особенности при сочетании доксорубицина и тиофосфамида.
Прогноз. Главные прогностические факторы - гистологическая дифференциация и размер опухоли.
· Гистологическая дифференциация зависит от митотического индекса, ядерного полиморфизма и других признаков клеточного атипизма, а также от распространенности некрозов. Чем меньше дифференцированная опухоль, тем неблагоприятнее прогноз.
· Размер опухоли - независимый прогностический фактор. Маленькие (меньше 5см) высокодифференцированные опухоли редко рецидивируют и метастазируют.
| |
