Рак саркома лечение. Современные проблемы науки и образования

Онкологические заболевания не всегда удается вылечить даже при обнаружении на ранних стадиях. Современные методы хирургического и терапевтического лечения несовершенны, а злокачественные опухоли могут начать вновь формироваться даже после длительной ремиссии. Так, рецидив саркомы диагностируют у пациентов после удаления новообразования и химиотерапии. Предотвратить повторный рост опухоли можно при постоянных обследованиях. Консультация онколога поможет пациенту узнать больше о таком патологическом состоянии, как саркома мягких тканей: рецидив, риски, негативные последствия, рецидив хондросаркомы и других типов.

Информация о патологии

В медицинской литературе саркомами называют группу злокачественных новообразований, происходящих из клеток соединительнотканного происхождения. Это могут быть опухоли мягких тканей, вроде жира, мышц и сосудов, или новообразования твердых тканей, включая кости и хрящи. Такие заболевания менее распространены, чем раковые опухоли, сформированные из эпителиальных тканей. Клиническая картина разнообразна и зависит от конкретного типа патологии. Некоторые саркомы быстро растут и распространяются в организме, а другие, напротив, долго развиваются и редко метастазируют. Рецидив саркомы также может быть достаточно характерным для отдельных типов новообразований.

Гистологическое происхождение опухолевой ткани говорит о многом, поэтому важнейшим методом диагностики онкологии является биопсия. Изучение новообразования под микроскопом помогает специалисту оценить агрессивность саркомы, определить стадию болезни и даже назначить лечение. Первоначально онкологу нужно уточнить, из каких конкретно клеток происходит опухоль, поскольку от этого зависит клиническая картина патологии. Как показывает практика, рецидив саркомы в большей степени характерен для новообразований из кроветворных клеток.

Типы заболевания по локализации и происхождению:

Недифференцированная плеоморфная саркома – это опухоль, чаще всего образующаяся в области верхних или нижних конечностей, а также в задней части живота.
Желудочно-кишечная стромальная опухоль – новообразование, происхождение которого связано с нервно-мышечными тканями органов пищеварительной трубки.
Саркома костной ткани – патология остеобластов или других клеток. Рецидив остеосаркомы встречается достаточно часто.
Липосаркома – опухоль белой жировой ткани, отличающаяся относительно благоприятным течением.
Лейомиосаркома – патология, поражающая гладкие мышцы в стенках органов.
Синовиальные саркомы, развивающиеся в области суставов рук и ног.
Злокачественная опухоль периферической нервной оболочки, также известная как нейрофибросаркома. Новообразование негативно влияет на защитную оболочку нервов.
Рабдомиосаркома – форма заболевания, поражающая поперечнополосатую мышечную ткань. Патология чаще всего встречается у детей.
Ангиосаркомы, развивающиеся из клеток кровеносных или лимфатических сосудов.
Фибросаркомы – основные новообразования соединительной ткани, развивающиеся из фибробластов.

Рецидив саркомы очень важно обнаружить вовремя, поскольку повторный рост патологии может занимать меньше времени. Зачастую онкологические больные поздно проходят обследование из-за отсутствия симптомов, однако нормальное самочувствие не свидетельствует об отсутствии злокачественного процесса. Пациентам с предрасположенностью к таким новообразованиям следует также проходить скрининговые обследования для раннего обнаружения саркомы.

Этиология

Злокачественные новообразования соединительнотканного происхождения изучены не так хорошо, как эпителиальные опухоли, однако современные молекулярно-генетические исследования помогают ученым обнаруживать все новые этиологические факторы. Механизмы развития саркомы многообразны и зависят от конкретного типа патологии. На сегодняшний день онкологам известные некоторые внутренние и внешние негативные влияния, способствующие канцерогенезу. В первую очередь это генетика, образ жизни пациента, вредные привычки и заболевания внутренних органов.

Рецидив саркомы мягких тканей и первичное новообразование формируются по-разному. Начальные процессы онкогенеза обусловлены изменениями клеток соединительной ткани под воздействием негативных факторов. Главным пусковым фактором является нарушение внутренней регуляции клеток. Чаще всего речь идет о нарушении структуры молекул ДНК, поскольку именно эти химические соединения контролируют метаболизм и клеточный цикл. В результате в ткани формируются клетки, способные быстро расти и делиться. Постепенно образуется опухолевый процесс, распространяющийся на другие анатомические области. Противоопухолевой защиты иммунитета редко бывает достаточно для предотвращения канцерогенеза.

Обобщенные факторы риска:

Воспалительные и аутоиммунные патологии соединительных тканей. Атака клеток иммунной системы собственных тканей часто может приводить к предраковым изменениям.
Радиационное воздействие на мягкие и твердые ткани. Этот негативный фактор обычно обусловлен лучевой терапией онкологических заболеваний. Ионизирующее излучение воздействует на ДНК клеток и провоцирует образование аномальные компонентов.
Курение. В табачном дыме содержатся смолы и другие вредные соединения, негативно воздействующие на соединительные ткани.
Алкоголизм. Этиловый спирт в первую очередь повреждает эпителий слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и печень, однако возможны и другие негативные эффекты.
Вредная диета. Этот этиологический фактор в большей степени связан с онкологическими патологиями органов пищеварения. Регулярное употребление красного мяса и жирных продуктов приводит к изменениям во внутренней оболочке органов ЖКТ. Диетологи рекомендуют пациентам с предрасположенностью к онкологии есть больше овощей и фруктов.
Наследственные этиологические факторы. Обнаруженный рецидив саркомы у близких родственников пациента свидетельствуют о повышенном индивидуальном риске канцерогенеза. Зачастую детям от родителей передаются специфические генные мутации, ассоциированные с ростом новообразований.
Медикаментозная терапия некоторых заболеваний.
Доброкачественные опухоли органов. Такие заболевания могут постепенно переходить в злокачественный процесс.
Малоподвижный образ жизни и избыточная масса тела.
Воздействие токсичных химических веществ.

Предполагается, что генетические факторы играют большую роль в этиологии соединительнотканных опухолей, чем в случае эпителиальных новообразований. Тем не менее профилактика некоторых сарком не лишена смысла, поэтому следует проконсультироваться с врачом при наличии предрасположенности к онкологии.

Развитие болезни и рецидив

Онкологические заболевания известны своим прогрессирующим течением, обусловленным постоянным распространением злокачественной ткани. На определенном этапе опухолевые клетки проникают в кровоток и лимфатическую систему, что обуславливает рост новых патологических очагов в отдаленных органах. Наиболее удобной для лечения является именно локализованная стадия саркомы, при которой новообразование расположено в пределах одного органа. Распространенный процесс сложнее остановить. Онкологическим пациентам с терминальной стадией саркомы часто назначают только терапевтические процедуры для облегчения состояния.

Рецидив саркомы может являться результатом естественного развития болезни или недостатками лечения. Одним из вариантов повторного роста новообразования может быть некачественная хирургия, во время которой врачу не удается удалить все злокачественные ткани. Кроме того, опухолевые клетки могут задерживаться в лимфатической системе. Пациент должен понимать, что ни один метод терапии или хирургии не гарантирует полного излечения, поэтому после прохождения лечения важно регулярно проходить обследования. Чем раньше врач обнаружит рецидив новообразования, тем больше шансов провести эффективную терапию.

Диагностика и лечение

При подозрении на повторное развитие опухоли следует обратиться к онкологу. Врач спросит о жалобах, изучит историю болезней и проведет осмотр. Для постановки диагностика специалисту понадобятся результаты инструментальных и лабораторных исследований.

Назначаемые диагностические процедуры:

Анализ крови на онкологические маркеры и общие показатели.
Биопсия пораженных тканей с последующим излучением материала в лаборатории и определением гистологического типа саркомы.
Ультразвуковое исследование мягких тканей.
Рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография – методы получения изображения органов, позволяющие обнаружить рецидив болезни и метастазы.
Эндоскопическое исследование органов.

Лечение рецидива обычно не отличается от лечения первичной болезни. Если новообразование можно удалить, врач проводит хирургическую операцию. Обычно требуется резекция части органа с удалением близлежащих лимфатических узлов. После операции назначаются терапевтические процедуры для предупреждения нового рецидива.

Терапевтическое лечение:

Введение цитотоксических и цитостатических противоопухолевых средств для уменьшения размера патологического очага, удаления отдельных злокачественных клеток или замедления роста саркомы.
Радиационная терапия саркомы, позволяющая замедлить развитие болезни и уменьшить опухоль.
Введение высокоселективных медикаментов.
Паллиативная помощь.

Таким образом, чем раньше пациент пройдет обследование у врача, тем выше шансы на выздоровление.

В статье представлен анализ cроков появления локального рецидива и периодичности возобновления местного роста саркомы мягких тканей (СМТ) после хирургического лечения в зависимости от размера опухоли. Определены основные проблемы хирургического лечения рецидивных СМТ. Показано, что частота локальных рецидивов СМТ после хирургического лечения зависит от объема оперативного вмешательства. Не выявлено зависимости частоты локальных повторных рецидивов СМТ от размера и гистологического варианта опухоли. Локальный рецидив саркомы мягких тканей умеренной и низкой степени дифференцировки не влияет на пятилетнюю выживаемость, но снижает качество жизни больных.

саркомы мягких тканей

хирургическое лечение

локальный рецидив

1. Горбунова В.А. Новые направления лекарственного лечения сарком мягких тканей: доклад, заседание № 562 // Вестник московского онкологического общества. – 2009. – № 11.

2. Трапезников Н.Н., Карапетян Р.М., Геворкян А.А. и др. Ретроспективный анализ результатов лечения сарком мягких тканей // Новое в онкологии. Сб. науч. трудов. – Воронеж, 2001. – Вып. 5. – С. 67.

3. Barr L.C., Stotter A.T., A’Hern R.P. A controversy reviewed from the perspective of soft tissue sarcoma // Br. J. Surg. – 1991. – V. 78. – P. 648–650.

4. Cadman N.L., Soule E.H., Soule P.J. Synovial sarcoma: An analysis of 134 tumors // Cancer. – 1965. – V. 18. – P. 613–627.

5. Cantin J., McNeer G.P., Chu F.C. et al. The problem of local recurrence after treatment of soft tissue sarcoma // Ann Surg. – 1968. – V. 168. – P. 47–53.

6. Collin C., Hajdu S.I., Godbold J. et al. Localized operable soft tissue sarcoma of the lower extremity // Arch. Surg. – 1986. – V. 121. – P. 1425–1433.

7. Collin C., Hajdu S.I., Godbold J. et al. Localized operable soft tissue sarcoma of the upper extremity: Presentation, management, and factors affecting local recurrence in 108 patients // Ann Surg. – 1987. – V. 205. – P. 331–339.

8. Emrich L.J., Ruka W., Driscoll D.L. et al. The effect of local recurrence on survival time in adult high-grade soft tissue sarcomas // J. Clin. Epidemiol. – 1989. – V. 42. – P. 105–110.

9. Gustafson P., Dreinhofer K.E., Rydholm A. Soft tissue sarcoma should be treated at a tumor center: A comparison of quality of surgery in 375 patients // Acta Orthop Scand. – 1994. – V. 65. – P. 47–50.

10. Herbert S.H., Corn B.W., Solin L.J. et al. Limb-preserving treatment for soft tissue sarcomas of the extremities: The significance of surgical margins // Cancer. – 1993. – V. 72. – P. 1230–1238.

11. Jemal A., Tiwari R.C., Murray T. et al. Cancer statistics, 2004 // CA Cancer J. Clin. – 2004. – Vol. 54. – P. 8.

12. Karakousis C., Driscoll D.L. Treatment and local control of primary extremity soft tissue sarcomas // J. Surg. Oncol. – 1999. – V. 71. – P. 155–161.

13. Sauter E.R., Hoffman J.P., Eisenberg B.L. Diagnosis and surgical management of locally recurrent soft tissue sarcomas of the extremity // Semin. Oncol. – 1993. – V. 20. – P. 451–455.

14. Sugiura H., Takahashi M., Katagiri H. et al. Additional wide resection of malignant soft tissue tumors // Clinical orthopaedics and related research. – 2002. – V. 394. – P. 201–210.

15. Vraa S., Keller J., Nielsen O.S. et al. Prognostic factors in soft tissue sarcomas: The Aarhus experience // Eur. J. Cancer. – 1998. – V. 34. – P. 1876–1882.

16. Wilson R.B., Crowe P.J., Fisher R. et al. Extremity soft tissue sarcoma: Factors predictive of local recurrence and survival // Aust N Z J. Surg. – 1999. – V. 69. – P. 344–349.

Введение . Саркомы мягких тканей (СМТ) являются относительно редким заболеванием и составляют около 1% всех злокачественных опухолей человека . В России в 2007 году выявлено 3245 заболевших - 0,7% от всех онкологических заболеваний . По данным литературы , развитие локального рецидива СМТ зависит не только от биологических свойств опухоли (степень злокачественности, размер, локализация), но и от радикальности первичного хирургического лечения. Локальный рецидив СМТ возникает у 90% больных, которым выполнено местное иссечение опухоли , тогда как широкое иссечение снижает вероятность появления рецидива до 10-20% . Таким образом, нерадикальное удаление СМТ является одним из факторов неблагоприятного прогноза заболевания и поэтому требует незамедлительного дополнительного хирургического вмешательства в объеме широкого иссечения опухоли . Тем не менее на сегодняшний день в литературе нет единого мнения относительно границ резекции здоровых тканей и о влиянии локальных рецидивов СМТ на пятилетнюю выживаемость пролеченных больных. Всё вышеизложенное послужило основанием для проведения нами данного исследования.

Методы исследования. Под рецидивной саркомой мы понимаем развитие опухоли после проведенного лечения, считающегося радикальным, т.е. повторное появление опухоли в области первичного очага или зонах регионарного метастазирования в период более 6 месяцев после оперативного вмешательства (от 6 месяцев до 3 лет - ранние рецидивы, позднее 3 лет - поздние рецидивы СМТ). Выявление отдаленных метастазов саркомы мягких тканей в период времени до 6 месяцев нами определено как первично-генерализованная саркома мягких тканей.

Основным симптомом локального рецидива саркомы мягких тканей явился определяемый визуально, реже - пальпаторно, опухолевый узел или несколько узлов (при мультицентричном росте). У 73 (76,8%) из 95 больных локальный рецидив саркомы мягких тканей выявлен при профилактическом осмотре. В 22 (23,2%) случаях больной самостоятельно выявил наличие опухолевого узла, что и явилось причиной явки на осмотр. Рентгенологическое исследование позволило выявить отдаленные метастазы в легкие у 15 (15,8%) из 95 пациентов, а также наличие или отсутствие рентгенологических признаков вторичного вовлечения подлежащих костных структур. Анатомо-топографическая локализация СМТ определялась с помощью компьютерной томографии или ядерно-магнитного резонанса - у 27 больных. Эти методы являются наиболее достоверными и позволяют планировать объем оперативного вмешательства. Для морфологической диагностики опухоли мягких тканей использовалась закрытая пункционная аспирационная или трепан-биопсия, открытая инцизионная биопсия.

Результаты исследования. По полученным нами данным, наибольшее количество случаев возобновления местного опухолевого роста после хирургического лечения наблюдалось в течение первых 6 месяцев после лечения - 22 (27,8±5,0%) при размере опухоли не более 5 см и в 17 (21,5±4,6%) случаях - при размере опухоли более 5 см. К началу третьего года частота локальных рецидивов была одинакова независимо от размера первичной опухоли. Сроки появления локального рецидива сарком мягких тканей в зависимости от размера первичной опухоли после хирургического лечения представлены на рис. 1.

Рис. 1. Сроки появления локального опухолевого роста после хирургического лечения в зависимости от размера саркомы мягких тканей.

Наиболее высокая частота локальных рецидивов при размере первичной опухоли более 5 см наблюдалась нами к концу второго года после хирургического лечения. Эти данные свидетельствуют о том, что опасность появления местного рецидива опухоли у больных саркомами мягких тканей возрастает после хирургического лечения с интервалом в 1 год. Неадекватность хирургического лечения явилась основной причиной высокой частоты локальных рецидивов при размере опухоли до 5 см. Снижение же абсолютного количества локальных рецидивов опухоли при ее диаметре более 5 см к концу третьего года после хирургического лечения было обусловлено гибелью части больных.

Нами также был проведен анализ периодичности возобновления местного роста саркомы мягких тканей в зависимости от размера опухоли после хирургического лечения (табл. 1).

Таблица 1 - Сроки появления локального опухолевого роста после хирургического лечения в зависимости от размера опухоли

Локальный опухолевый рост	Хирургический метод			Количество больных
	Размер опухоли

		% ± m	% ± m		% ± m
Неизлеченность процесса
Ранний рецидив
Поздний рецидив

Таким образом, из данных, представленных в таблице 1, следует, что у большинства больных после хирургического лечения независимо от размера опухоли преобладала неизлеченность локального опухолевого процесса. Неизлеченность опухолевого процесса при размере опухоли до 5 см была определена у 22 (27,8 ±5,0%) больных и у 17 (21,5±4,6%) - при размере опухоли более 5 см, что и явилось основной причиной неудовлетворительных результатов лечения локального опухолевого процесса.

Хирургическое лечение рецидивов сарком мягких тканей проводилось по принципам абластичности и футлярности. Необходимо отметить, что хирургическое лечение рецидивов СМТ характеризовалось рядом существенных проблем. Основная проблема - дефицит здоровых тканей, окружающих рецидивную опухоль вследствие предшествующего комбинированного лечения. Кроме того, проведение оперативного вмешательства осложнялось имеющимся нарушением архитектоники тканей.

Радикальное повторное оперативное вмешательство по поводу локального рецидива опухоли было возможным у 73 (76,8%) больных. У 52 пациентов повторно выполнялось только хирургическое лечение, в эту подгруппу вошли больные, которым на предыдущем этапе проводилось комбинированное и хирургическое лечение. Ампутации или экзартикуляции выполнены у 17 (30,3%) больных при локализации рецидива саркомы мягких тканей на верхних и нижних конечностях.

Объем иссечения рецидивной опухоли определялся в большей мере по глубине иссечения. Объективным методом контроля радикализма оперативного вмешательства мы считаем отсутствие микроскопически определяемого опухолевого роста по границам иссечения рецидивной саркомы мягких тканей.

Частота локальных повторных рецидивов после хирургического лечения больных в зависимости от размера и гистологического варианта опухоли представлена в таблице 2. Из представленных данных следует, что частота повторных рецидивов саркомы мягких тканей после хирургического лечения не зависит от размера опухоли (статистически значимых различий нет - p>0,05). Анализируя зависимость частоты рецидивов опухоли от гистологического варианта саркомы, можно сделать вывод, что частота рецидивов не зависит от гистологического варианта саркомы мягких тканей. Так, из 9 больных с рецидивной злокачественной гистиоцитомой размером до 5 см после хирургического лечения повторные рецидивы наступили у 6 (66,7±16,7%). Из 6 больных рецидивной фибросаркомой размером до 5 см повторные рецидивы выявлены у 4 (66,7 ± 21,0%). Статистически значимых различий нет, р>0,05.

Таблица 2 - Частота повторных рецидивов саркомы мягких тканей в зависимости от размера и гистологического варианта опухоли после хирургического лечения

Гистологический вариант опухоли	Размер рецидивной опухоли

	Кол-во	Рецидив		Кол-во	Рецидив
	Кол-во		% ± m	Кол-во		% ± m
Зл. фиброзная гистиоцитома
Липосаркома
Фибросаркома
Лейомиосаркома
Рабдомиосаркома
Зл. шваннома
Дерматофибросаркома
Зл. гемангиоэндотелиома
Зл. мезенхимома
Синовиальная саркома
Неклассифицируемая саркома

Время появления локального опухолевого роста после хирургического лечения рецидивной саркомы мягких тканей в зависимости от размера опухоли представлено на рис. 2.

Рис. 2. Сроки появления локального опухолевого роста после хирургического лечения рецидивной саркомы мягких тканей в зависимости от размера опухоли.

Количество повторных рецидивов независимо от размера опухоли постепенно снижается ко 2 году после хирургического лечения пациентов. Большинство больных при размере рецидивной саркомы более 5 см в течение 2 лет погибают от генерализации процесса. После 3 лет отмечается рост количества повторных рецидивов только у больных после хирургического лечения рецидивной саркомы мягких тканей диаметром до 5 см. Данная особенность течения локального опухолевого процесса объясняется трансформацией послеоперационного рубца (происходит улучшение кровоснабжения опухолевых клеток, окруженных соединительной тканью, что ускоряет ее метаболизм и, как следствие, повышается митотическая активность).

Зависимость сроков появления локального повторного рецидива от размера опухоли после хирургического лечения рецидивной саркомы мягких тканей представлена в таблице 3. После хирургического лечения рецидивной СМТ преобладает неизлеченность процесса и ранние повторные рецидивы опухоли.

Таблица 3 - Сроки появления локального опухолевого роста в зависимости от гистологического варианта и размера опухоли после хирургического лечения рецидивной саркомы мягких тканей

	Хирургический метод	Количество больных
	Размер рецидивной опухоли


Неизлеченность процесса
Ранний рецидив
Поздний рецидив

Проводя анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных рецидивными саркомами мягких тканей, мы учитывали размер не первичной опухоли, а размер локального рецидива. Отдаленные результаты изучены у 70 больных с локальными рецидивами саркомы мягких тканей. В послеоперационном периоде летальных исходов не было. По полученным нами данным следует, что при рецидивной опухоли размером равной или менее 5 см выживаемость пациентов выше (пять лет и более прожили 28 из 37 (75,6±7,1%) больных), чем при рецидивной саркоме размером более 5 см. Из данной категории больных 5 лет прожили 13 из 32 (40,6±8,7%) пациентов, р<0,01. Таким образом, имеется обратная зависимость между размером рецидива СМТ и продолжительностью жизни пациентов после хирургического лечения.

Заключение. Частота локальных рецидивов СМТ после хирургического лечения зависит от объема оперативного вмешательства. Нарушение принципов онкологического радикализма при хирургическом лечении больных саркомой мягких тканей увеличивает частоту локальных рецидивов. Нами не выявлено зависимости частоты локальных повторных рецидивов СМТ от размера и гистологического варианта опухоли. Статистически значимых различий частоты локальных повторных рецидивов при размере опухоли до 5 см нет. Не получены статистически достоверные различия частоты локальных повторных рецидивов СМТ в зависимости от метода лечения больных при размере опухоли более 5 см в диаметре. Различия в пятилетней выживаемости в зависимости от размера рецидивной опухоли статистически достоверны (р>0,01). Локальный рецидив саркомы мягких тканей умеренной и низкой степени дифференцировки не влияет на пятилетнюю выживаемость, но снижает качество жизни больных.

Рецензенты:

Гладков О.А., д.м.н., профессор, заведующий отделением химиотерапии Челябинского окружного клинического онкологического диспансера, г. Челябинск.

Зотов П.Б., д.м.н., профессор, заведующий центром паллиативной помощи Тюменского областного онкологического диспансера, г. Тюмень.

Библиографическая ссылка

Байзаков Б.Т. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВНЫМИ САРКОМАМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2011. – № 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=5265 (дата обращения: 01.02.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

2076 0

Лечение опухолей и опухолеподобных поражений костно-суставной системы зависит от характера, локализации и распространенности процесса.

Методом выбора является хирургическое удаление патологического образования.

Из доброкачественных опухолей чаще других рецидивируют гигантоклеточная опухоль (остеокластома) и хрящевые опухоли, главным образом, после нерадикального оперативного их удаления или злокачественного перерождения.

Из злокачественных опухолей оперативному лечению подлежат малочувствительные или нечувствительные к ионизирующему излучению хондросаркомы, злокачественные хордомы и остеокластомы, саркомы мягких тканей. При остеогенной саркоме, саркоме Юинга , злокачественных лимфомах (ретикулосаркоме, лимфосаркоме), сосудистых опухолях применяется комбинированное лечение с использованием хирургического метода, лучевой терапии, химиотерапии и гормонотерапии.

Рецидивы доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений костей

После применения костных и костно-пластических операций рецидивы опухолей возникают в сроки от 2 месяцев до нескольких лет. Рецидивы остеокластомы, хондромиксоидной фибромы, хондромы и хондробластомы могут локализоваться в местах оперативного вмешательства на кости, а также изолироваливанно в мягких тканях пораженного сегмента конечности.

Рецидивы аневризмальной костной кисты, солитарной костной кисты, остеоидной остеомы, десмопластической фибромы, фиброзной дисплазии возникают только в пределах оперированной кости, без поражения окружающих мягких тканей. Повторные рецидивы встречаются значительно реже (при остеокластоме или злокачественной хрящевой опухоли) и локализуются обычно в мягких тканях. Однако, повторные рецидивы могут наблюдаться и в оперированной кости после нерадикального удаления опухолевой ткани первого рецидива. Фиброзная дисплазия рецидивирует многократно в пределах пораженного участка кости.

Клиника рецидивирующей опухоли менее выражена, чем первичной, и долгое время после операции может отсутстствовать. Рецидив хондробластомы имеет свои особенности. Первые несколько месяцев он протекает бессимптомно, а затем появляется болевой симптом, который во времени постепенно усиливается и становится мучительным для больного. Появляется и субфебрильная температура. В области рубца пальпация болезненна, окружающая кожа гиперемирована, отечна, с местным повышением температуры. Только радикальное хирургическое вмешательство избавляет больного от боли.

Рентгенологически в ранние сроки после операций рецидивы доброкачественных опухолей проявляются деструкциями по краям опила кости. В последующем возникают множественные мелкие очаги деструкции с нечеткими контурами. В подобных наблюдениях эффективно применение традиционной томографии и компьютерной томографии, а в случаях после костно-пластических операций с резекциями суставного конца - рентгенография с прямым увеличением изображении.

При динамическом рентгенологическом наблюдении отмечается слияние мелких и средних очагов с образованием крупных участков деструкции, занимающих, как правило, весь поперечник кости. При этом констатируется истончение и разрушение коркового слоя. В последнем случае опухоль прорастает в параостальные мягкие ткани. Наблюдается и вздутие. Выраженность вздутия зависит от длительности рецидивного процесса. Вначале очаги деструкции имеют однородный характер, а затем появляется неоднородная ячеистая структура. Следует особо подчеркнуть, что деструкция при рецидиве опухоли имеет тенденцию к распространению и на трансплантат.

Выше было сказано, что рецидив некоторых доброкачественных опухолей костей (остеокластомы - гигантоклеточной опухоли, остеобластомы, хондробластомы, хондромиксоидной фибромы, эк- и энходромы) может локализоваться в мягких тканях. В подобных случаях в мягких тканях рентгенологически начинают определяться добавочные образования округлой формы, разной величины, интенсивности и структуры. Они могут располагаться в мышечном массиве, изолированно в подкожной жировой клетчатке либо одномоментно в них. Структура рецидивирующей опухоли обычно однородная.

Патогномоничных рентгенологических признаков озлокачествления доброкачественной опухоли кости при ее рецидиве нет.

Злокачественные перерождения характеризуются теми же рентгенологическими признаками, что и рецидив доброкачественной опухоли. Вначале появляются мелкие очаги деструкции, а затем истончение коркового слоя, его разрушение и прорастание опухоли в мягкие ткани с формированием внекостного компонента. Трансплантат, как правило, разрушается. Однако, прогрессирование процесса происходит более быстро, чем при рецидиве доброкачественной опухоли.

Обращает на себя внимание, что рентгенологические проявления рецидива доброкачественной опухоли и опухолеподобных поражений заметно (от нескольких месяцев до нескольких лет) опережают появление клинических симптомов. Поэтому для своевременного их выявления необходимо регулярное контрольное рентгенологическое обследование больных.

Рекомендуется проводить контрольное рентгенологическое обследование подобных больных по следующей схеме: в течение первого года после операции проводить рентгенографию каждые три месяца; в течение второго года - каждые шесть месяцев и в течение третьего и последующих лет - один раз в год. Контрольное лучевое исследование должно включать помимо традиционной рентгенографии и компьютерную томографию. При рецидиве остеокластомы для уточнения мягкотканного компонента следует применить ангиографию.

При этом следует помнить, что интенсивное и неравномерное контрастирование опухоли наступает быстро и к началу венозной фазы усиливается. Усиливается и венозный отток. По периферии опухоли определяются патологические сосуды. При злокачественном перерождении остеокластомы ангиографически определяется наличие на всем протяжении опухоли множества патологических сосудов в сочетании с ранним усиленным контрастированием и ранним венозным оттоком.

Анализируя рентгенограммы и ангиограммы, следует помнить и о рентгенологических проявлениях послеоперационных осложнений (вторичный остеомиелит, остеолиз трансплантата, патологическая перестройка трансплантата), а также о различных фазах восстановительного процесса.

В диагностике рецидива опухолей возможно использование радионуклидного исследования.

В случаях, когда клинико-рентгено-радиологическое исследование не разрешит диагностическую задачу, рекомендуется повторное исследование через 2-3 недели или выполнение биопсии.

Рецидивы злокачественных опухолей костей

Рецидивы хондросаркомы, остеогенной саркомы, саркомы Юинга, злокачественных лимфом и других опухолей наблюдаются часто после сберегательных операций, иногда сочетающихся с химиотерапией и лучевым лечением. Рецидивы опухолей после радикальных хирургических вмешательств наблюдаются реже.

Повторные рецидивы характерны для злокачественной хордомы и хондросаркомы. Последние рецидивируют обычно в первом полугодии после операции. При других злокачественных опухолях рецидивы возникают в сроки от 3 месяцев до 3-х лет. Остеогенная саркома и злокачественная остеокластома, как правило, рецидивируют в первый месяц после операции.

Клинически рецидив опухоли проявляется болевым симптомом, который быстро прогрессирует. Особенно он нарастает, когда появляется опухоль в области послеоперационного рубца. Повышается общая температура тела, а в анализах крови умеренно увеличивается скорость оседания эритроцитов (СОЭ) . В далеко зашедшем случае кожа над опухолью изъязвляется и начинает кровоточить.

Рентгенологически рецидив характеризуется прогрессирующей деструкцией кости и трансплантата, а также инфильтрацией мягких тканей. При этом появляются разнообразные периостозы (линейные, козырьковые, лучистые, многослойные). Рецидив хондросаркомы сопровождается образованием безструктурных обызвествлений в кости или мягких тканях.

В тех случаях, когда известна природа первичной опухоли диагностика рецидива не представляет трудности. Если форма первичной опухоли неизвестна, то традиционная рентгенография лишь подтверждает факт рецидива, т.к. рентгенологическая семиотика рецидивов злокачественных опухолей не имеет специфики для различных нозологических форм.

Ангиография также позволяет подтвердить злокачественную природу рецидива, т.к. дает возможность установить степень распространения опухоли в мягкие ткани, характер васкуляризации и вовлечение в процесс магистральных сосудов. При рецидивах остеогенной саркомы, хондросаркомы, ретикулярной саркомы, лимфосаркомы и злокачественной остеокластомы наблюдается выраженный атипизм сосудов. Радионуклидное исследование позволяет провести дифференциальную диагностику организовавшейся гематомы и рецидивирующей опухоли.

Рецидивы опухолей мягких тканей

Рецидивы доброкачественных и злокачественных опухолей мягких тканей возникают после первой операции в сроки от нескольких месяцев до 5 лет.

Клинически подобные рецидивы проявляются появлением уплотнения в послеоперационном рубце или вблизи его и болевым симптомом. При возникновении рецидивов опухолей мягких тканей малого таза первыми симптомами являются иррадирующие боли, запоры или дизурические явления.

Рентгенодиагностика рецидива основывается на традиционной рентгенографии, пневмографии, ангиографии, а также компьютерной томографии. На обзорных рентгенограммах пораженной области в большинстве случаев рецидив удается распознать по наличию участков затемнения неопределенной или округлой формы, интенсивностью равной или выше интенсивности мышечного массива.

Структура фокуса затемнения однородная, реже встречаются известковые включения. Возможны и вторичные изменения прилежащей кости (атрофия от давления, краевая деструкция, периостоз или гиперостоз). В случаях, когда на традиционных рентгенограммах не удается определить признаки рецидива опухоли мягких тканей, следует прибегнуть к пневмографии, ангиографии или компьютерной томографии.

Ангиоархитектоника рецидивной доброкачественной опухоли мягких тканей не отличается от таковой в нормальной ткани. Однако, может наблюдаться смещение магистральных сосудов. Ангиографическая картина рецидивной злокачественной опухоли мягких тканей характеризуется атипичными сосудами, усиленным продолженным контрастированием, "ампутацией" питающих артерий, лакунами, ранним венозным оттоком и нечеткостью контуров магистральных сосудов.

Характер кровоснабжения рецидивных образований не отличается от архитектоники первичной опухоли той же структуры. Но в отличие от первичных опухолей при рецидивах отмечается более частое вовлечение в процесс магистральных сосудов. При использовании радионуклидного метода следует помнить, что рецидивная доброкачественная опухоль мягких не имеет тенденции к высокому уровню накопления радиофармацевтического препарата (РФП) . Исключение составляют фибромы и нейрофибромы.

При рецидивах злокачественных опухолей мягких тканей уровень накопления РФП довольно высокий, что позволяет рекомендовать этот метод в практику. Контрольное исследование больных для диагностики рецидива опухоли мягких тканей следует проводить также часто, как и после удаления опухолей костей, особенно в течение первого года после операции.

Кочергина Н.В.

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Реферат. Саркома - это заболевание мягких тканей, характеризующееся высокозлокачественным активным течением. Для пациентов этой группы при первичном лечении рекомендуется комбинированная терапия. Мы исследуем и разра¬батываем современные лекарства для лечения сарком мягких тканей.

Ключевые слова: эпидемиология, локализация, морфология, саркома, диагностика, стадирование, лечение.

I. Эпидемиология

Саркомы мягких тканей - это опухоли внескелет-ной соединительной ткани тела человека, т.е. связок, сухожилий, мышц и жировой ткани, происходящие из примитивной мезодермы. В эту группу также включены опухоли из шванновских клеток примитивной эктодермы и эндотелиальных клеток, выстилающих сосуды и мезотелий. Эта разнородная группа опухолей объединена из-за схожести морфологической картины, механизмов возникновения и клинических проявлений. Саркомы висцеральных органов встречаются крайне редко в молочной железе, почках, предстательной железе, легких и сердце и отличаются большей чувствительностью к режимам лечения, использующимся для лечения сарком, а не опухолей эпителиальной природы тех же органов. Номенклатурная классификация отражает микроскопическую картину и степень дифференцировки, при этом в некоторых случаях может указывать и на органную принадлежность - лейомиосаркома имеет характеристики гладкомышечной ткани, микроскопически и наиболее часто возникает в органах с наибольшим количеством гладкомышечных волокон (матка, ЖКТ), в то время как синовиальная саркома не возникает из синовиума.

1. Заболеваемость

Саркомы костей и мягких тканей - сравнительно редкая группа опухолей. В России ежегодно регистрируется около 10 000 новых случаев, что составляет 1 % всех злокачественных новообразований. Заболеваемость составляет 30 случаев на 1 000 000 населения, 80% составляют саркомы мягких тканей. В детском возрасте частота выше и составляет 6,5%, занимая 5-е место по заболеваемости и смертности.

2. Этиология

Генетическая предрасположенность играет роль в следующих случаях:

Невоидный базально-клеточный синдром (синдром Горлина) - это аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся кожными проявлениями в виде множественных базально-клеточных карцином, эпидер-моидных кист, вдавлениями кожи на ладонях и стопах, а также кистами нижней и верхней челюстей, ребер, позвонков, короткими пястными костями, фибромами яичников и гипертелоризмом. Наиболее часто возникают медуллобластома и фибросаркома челюсти;

Нейрофиброматоз (болезнь фон Реклингхаузе-на) - аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся наличием множественных нейрофибром, веснушками аксилярной области и гигантскими невусами, а также билатеральными акустическими невромами, менингеомами, фиброзной дисплазией костей. Наиболее часто возникают нейрофибросар-кома (10-15%), злокачественная неврилемома (5%), феохромоцитома, астроцитома и глиома;

Туберозный склероз (болезнь Борневилля) - аутосомно-доминантное нарушение с кожными проявлениями в виде гипопигментированных ма-кул, аденом сальных желез, паховых фибром, также характеризуется проявлениями эпилепсии, задержкой умственного развития, гамартомами головного мозга, почек, печени, надпочечников, поджелудочной железы и сердца (у большинства пациентов выявляется рабдомиома сердца), наиболее часто возникают астроцитомы и глиобластомы;

Синдром Гарднера - аутосомно-доминантное заболевание, проявляющееся кожными изменениями в виде дермоидных или эпидермоидных кист, кист сальных желез, липом, фибром и десмоидов, а также полипами толстой кишки, множественными остеомами, включая кости черепа и челюсти. Очень часто встречается аденокарцинома толстой кишки;

Синдром Вернера (прогерия) - аутосомно-рецессивное нарушение, характеризующееся преждевременным старением с изменениями кожи по типу склеродермии, облысением, трофическими язвами конечностей. Наиболее часто возникают саркомы и менингеомы (10%).

У пациенток с наличием вторичного лимфостаза после мастэктомии с лимфодиссекцией значительно повышается риск развития ангиосарком (синдром Стьюарда-Тревеса).

Травма. Этиологическая связь между травмой и саркомами отсутствует. У большинства пациентов травма привлекает внимание к выросшей опухоли и является совпадением.

Анцерогены. Отмечено увеличение количества случаев ангиосарком у пациентов, работавших с ви-нилхлоридом и мышьяком. Исследования не показали зависимость частоты возникновения сарком от таких канцерогенов, как хлорфенолы и феноксиуксусные кислоты.

Радиация. Радиоиндуцированные саркомы встречаются редко и могут возникать в тканях, подверженных ионизирующему излучению. Остео-саркома и злокачественная фиброзная гистиоци-тома являются наиболее часто встречающимися гистологическими подтипами. Эти опухоли обычно возникают через 6-30 и более лет после проведенного облучения (медиана 10 лет) и крайне редко встречаются в ранние сроки (2-4 года). Общая доза облучения, режим фракционирования и вид радиации влияют на заболеваемость. Алкилирую-щие агенты (циклофосфамид и т.п.) в комбинации с лучевой терапией также увеличивают риск возникновения вторичных злокачественных новообразований.

Иммуносупрессия. Наиболее частым примером является саркома Капоши у больных СПИДом, ХЛЛ и аутоиммунной гемолитической анемией, а также больных после трансплантации органов.

Вирусная этиология. Вирус гепреса 8-го типа (HHV8) выявляется у больных СПИДом; ДНК HHV8 выявлялась в кожных образованиях гомосексуальных мужчин, не инфицированных ВИЧ, при классической и эндемической (африканской) формах саркомы Капоши.

II. Локализация сарком мягких тканей

1. Саркомы мягких тканей конечностей составляют 60% от общего числа и возникают на нижних и верхних конечностях в соотношении 3:1. Около 75% сарком (включая саркомы костей) возникают в области коленного сустава.

2. Саркомы головы и шеи возникают редко, с частотой не более 10%.

3. Туловище и забрюшинное пространство - 30%, при этом 40% составляют забрюшинные опухоли.

III. Морфология

1. Трансформация и дедифференцировка доброкачественной опухоли мягких тканей в злокачественную встречается редко. Различия в частоте встречаемости различных гистологических подтипов сарком мягких тканей обусловлены разными заключениями патомор-фологов, а не вариабельной частотой встречаемости разных подтипов.

2. Биология каждого подтипа опухоли может варьировать от доброкачественной без метастатического потенциала, более агрессивной с местно-инвазивным ростом, до злокачественной с высоким метастатическим потенциалом. Для каждого гистологического подтипа сарком тенденция к метастазиро-ванию напрямую зависит от размера и степени злокачественности опухоли. Так, высокозлокачественные опухоли размером более 5 см считаются опухолями с очень высоким потенциалом метастазирования и наоборот.

3. Основными характеристиками злокачественности являются: частота митозов, морфологическая характеристика клеточного ядра, клеточность. Клеточная анаплазия, или полиморфизм, и наличие некрозов являются наиболее важными факторами для выставления степени злокачественности. Установление степени злокачественности является субъективной процедурой, поэтому некоторые патоморфологи предпочитают классифицировать саркомы на 2 типа: high grade или low grade. В разных классификациях используют 3-ю или 4-ю степень.

4. Цитогенетика: хромосомные изменения описаны во многих саркомах. В настоящее время их идентификация исп ользуется только для более тщательной диагностики того или иного гистологического подтипа. Клинического применения эти данные пока не получили.

IV. Местно-агрессивные опухоли мягких тканей

1. Нодулярный фасциит - псевдосаркоматозный, или пролиферативный, фасциит лечится простым иссечением. Морфологически дифференциальный диагноз проводится с фибросаркомой. Эта опухоль, как правило, не превышает 5 см в диаметре, обычно бессимптомна, с момента появления растет очень быстро до указанного размера, затем рост замедляется, и наступает плато.

2. Атипичная липоматозная опухоль - синоним липосаркомы 1-й степени злокачественности. Не обладает метастатическим потенциалом, но требует широкого иссечения в связи с высоким риском местного рецидивирования. Обычно возникает в брюшной полости или забрюшинном пространстве, может достигать больших размеров и вызывать сложности при удалении из-за близости к внутренним органам. Эта опухоль может дедифференцироваться в злокачественную фиброзную гистиоцитому (дедифферен-цированная липосаркома).

3. Десмоид - опухоль низкой степени злокачественности, характеризующаяся инвазивным ростом. Синонимы: агрессивный фиброматоз или мышечно-апоневротический фиброматоз. Требует широкого иссечения, так как при положительном/пограничном крае резекции высока частота местных рецидивов. Лучевая терапия помогает достичь лучшего локального контроля, применяется в первичном лечении рецидивных опухолей или в качестве адъюванта после хирургического иссечения. В лечении пациентов с рецидивами в облученной зоне или требующим обширных резекций, или с нерезектабельными опухолями возможно проведение системной химиотерапии. Использование тамоксифена дает 15-20% объективных ответов, доксорубицин в комбинации с дакарбазином - более 60%. Имеются данные об эффективности еженедельного введения метотрексата в низких дозах. Ответы, как правило, медленные и отсроченные.

4. Гигантоклеточная опухоль сухожилий и синовиальных оболочек возникает на кисти и требует обычного иссечения. Если вовлечены крупные суставы, то может быть использована тотальная синовиумэкто-мия. Иногда эти опухоли вызывают эрозию костных структур и рентгенологически могут выглядеть как первичные опухоли костей.

V. Часто встречающиеся саркомы мягких тканей

1. Злокачественная фиброзная гистиоцитома (ЗФГ) является наиболее часто встречающейся саркомой мягких тканей. Возникает в возрастной группе 50-70 лет. Морфологически характеризуется большой кле-точностью и плеоморфизмом, имеет очень агрессивное течение. Миксоидный вариант (в настоящее время миксофибросаркома) течет менее агрессивно.

2. Рабдомиосаркома - различают 3 типа: плео-морфная, альвеолярная и эмбриональная. Эмбриональная является наиболее часто встречающимся гистологическим подтипом у детей. Это системное заболевание, и после постановки диагноза лечение начинается с системной химиотерапии, далее - оперативный этап или лучевая терапия для достижения локального контроля с последующей послеоперационной химиотерапией. Плеоморфный вариант обычно возникает во взрослом возрасте, отличается плохим прогнозом и крайне низким процентом излечения.

3. Липосаркома - миксоидная липосаркома является аналогом липосарком 2-й степени злокачественности, характеризуется вялотекущим течением и может метастазировать в мягкие и жировые ткани различных локализаций и брюшную полость. Плео-морфная липосаркома - это опухоль 3-й степени злокачественности (G3), возникает, как правило, на конечностях и метастазирует в легкие.

4. Лейомиосаркома возникает из гладкомышеч-ных клеток, может локализоваться в любой части организма, беря начало из гладко-мышечных клеток сосудистой стенки. Наиболее часто возникает в матке или органах ЖКТ. Лейомиосаркомы ЖКТ редко отвечают на химиотерапию, в то время как лейо-миосаркомы матки чувствительны к ифосфамиду с доксорубицином и комбинации гемзара с таксотером. Лейомиосаркомы кожи и подкожно-жировой клетчатки относятся к достаточно доброкачественным опухолям, не метастазируют и лечатся только хирургическим методом.

5. Синовиальная саркома. Гистологически выделяют 2 вида - монофазная и бифазная. Обычно возникает на конечностях, однако может быть также на туловище, брюшной стенке или внутренних органах. Отличается агрессивным ростом и хорошей чувствительностью к химиотерапии. В 1/3 случаев на рентгенограммах обнаруживают кальцинаты.

6. Нейрофибросаркома - злокачественная опухоль оболочек периферических нервов, или злокачественная шваннома. Часто возникает у пациентов с болезнью Реклингаузена. В 50% возникает у больных с нейрофиброматозом.

7. Ангиосаркома - опухоль сосудистого происхождения. (Лимф)ангиосаркомы встречаются редко, часто бывают вторичными после мастэктомии из-за хронического лимфостаза. (Гем)ангиосаркомы могут возникать в любых частях тела, но наиболее часто встречаются в коже и поверхностных мягких тканях головы и шеи.

8. Гемангиоперицитома встречается крайне редко, характеризуется вялотекущим ростом и местным ре-цидивированием. Гистологически обладает сходством с синовиальной саркомой.

9. Альвеолярная саркома мягких тканей. Клеточная природа происхождения неизвестна. Во взрослом возрасте опухоль наиболее часто выявляется в толще мышц бедра, в детском возрасте, как правило, - в области головы и шеи.

10. Эпителиоидная саркома чаще встречается в виде опухолевого образования дистальных отделов конечностей, исходя из апоневротических структур. Высока частота метастазирования в кожу, ПЖК, жировую ткань, кости и лимфатические узлы. Местные рецидивы обычно возникают выше места предыдущей операции.

VI. диагностика

1. Большинство пациентов предъявляют жалобы на бессимптомное опухолевое образование. Симптоматика появляется вследствие сдавления жизненно важных структур, таким образом небольшое образование на кисти может вызывать боль или нарушение двигательной активности, а большое образование на спине не вызывает никаких симптомов. Симптомы могут появиться из-за сдавливания или тракции нервных стволов. Около 20-25% обращаются уже с диссеминированным процессом - метастазами в легкие, кости и печень (по частоте встречаемости).

2. Техника выполнения биопсии опухоли крайне важна, основополагающим моментом является выбор места биопсии. Биопсия должна быть выполнена в месте, которое будет впоследствии входить в зону иссечения опухоли согласно правилам абластики. В настоящее время широко используется открытая биопсия опухоли, что связано с возможностью получения большего количества опухолевого материала для качественного морфологического исследования.

3. В план обследования больных саркомами мягких тканей должны входить:

Компьютерная томография (для опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства);

Магнитно-резонансная томография (для опухолей конечностей, туловища, области головы и шеи);

Компьютерная томография легких.

VII. Стадирование

TNM-классификация построена на основании размеров и глубины расположения опухоли относительно поверхностной фасции для сарком конечностей (а - поверхностно расположенные, b - прорастающие в фасцию и все опухоли брюшной полости, полости таза, грудной клетки и забрюшин-ного пространства).

Система стадирования AJCC, 2002, 6-я версия

G - степень злокачественности:

G1 - высокодифференцированная;

G2 - умеренно дифференцированная;

G3 - низкодифференцированная;

G4 - дедифференцированная (только для 4-ступенчатой системы);

N - регионарные лимфоузлы;

N0 - нет гистологически верифицированных пораженных лимфоузлов;

N1 - метастазы в регионарные лимфоузлы;

T - первичная опухоль;

T1a - поверхностная опухоль;

T1b - глубокая опухоль;

T2 - опухоль более 5 см в диаметре;

T2a - поверхностная опухоль;

T2b - глубокая опухоль;

M - отдаленные метастазы;

M0 - нет отдаленных метастазов;

M1 - есть отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям:

T1a, b N0 M0, G1-2 (G1 по 3-ступенчатой системе);

T2a, b N0 M0, G1-2 (G1 по 3-ступенчатой системе).

Стадия II.

T1a, 1b N0 M0, G3-4 (G2 по 3-ступенчатой системе); T2a N0 M0, G3-4 (G2 по 3-ступенчатой системе).

Стадия III.

T2b N0 M0, G3-4 (G2 по 3-ступенчатой системе).

Стадия IV.

Любая T N1 M0, любая G. Любая T N0 M1, любая G.

В системе TNM представлена 4-ступенчатая шкала степени злокачественности, однако уже после 2002 г. принято использование 3-ступенчатой системы, в которой G3 и G4 объединены вместе, что не меняет сути и проще в использовании.

Определение степени злокачественности сарком очень важно для выбора тактики дальнейшего лечения. Существует 2 системы определения - система NCI (Национальный онкологический институт США) и система FNCLCC (French Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer). По системе NCI оценивается гистологический подтип, количество клеток в поле зрения, плеоморфизм, количество митозов и выраженность очагов некрозов.

Различают:

Grade 1 - 1-я степень злокачественности (вы-сокодифференцированная - наилучший прогноз, редко метастазирует, практически не чувствительна к химиотерапии).

Grade 2 - 2-я степень злокачественности (умеренно дифференцированная).

Grade 3 - 3-я степень злокачественности (низко-дифференцированная, плохой прогноз, очень часто метастазирует, большинство химиочувствительны).

В Европе наиболее часто используется система FNCLCC (French Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer), которая также является 3-ступенчатой, причем оценивается суммарный балл по дифференцировке опухоли, митотическому индексу и количеству некрозов. По сути степени обеих шкал совпадают.

VIII. Лечение

1. Хирургия

Саркомы мягких тканей развиваются в капсуле, которая раздвигает окружающие ткани в процессе роста опухоли. Эта оболочка не является истинной, так как инфильтрирована опухолевыми клетками и носит название псевдокапсулы. В ходе оперативного вмешательства необходимо выполнить удаление опухоли согласно онкологическим принципам вместе с псевдокапсулой, не вскрывая ее, в противном случае резко возрастает риск развития рецидива. Тщательный гемостаз также крайне важен, распространение опухолевых клеток в пределах границ послеоперационной гематомы происходит быстро, и вероятность рецидива очень велика. В таких случаях обязательно проведение послеоперационной лучевой терапии. Удаление опухоли должно быть выполнено единым блоком (en bloc) с отрицательными краями резекции. Для обеспечения лучшего локального контроля при саркомах высокой степени злокачественности в послеоперационном периоде может быть проведена лучевая терапия при расположении опухолей на конечностях и туловище. Абсолютно отрицательных краев резекции трудно достичь при выполнении оперативных вмешательств при забрюшинных саркомах. В большой зоне ложа удаленной опухоли потенциально могут находиться опухолевые клетки, однако использование послеоперационной лучевой терапии в цитоток-сической дозе может быть невозможно в связи с низкой толерантностью внутренних органов, таких как печень, почки и ЖКТ. Рутинное использование послеоперационной лучевой терапии при первичных забрюшинных саркомах не рекомендуется. 2. Лучевая терапия и предоперационная лучевая терапия показала преимущества в виде возможного уменьшения ра-меров опухоли и улучшения условий оперирования, меньшего поля облучения (опухоль + края резекции по сравнению с ложем удаленной опухоли + края резекции) и меньшей дозы облучения (обычно 50-54 Гр). При этом основным отрицательным моментом является высокий процент послеоперационных осложнений инфекционного характера.

Послеоперационная лучевая терапия показала преимущества в отсутствии послеоперационных осложнений, связанных с заживлением раны; весь образец опухоли доступен для исследования пато-морфологом и оценки истинных размеров и распространенности первичной опухоли. Из отрицательных моментов необходимо отметить большую дозу и поле облучения.

Трахитерапия может проводиться периопера-ционно, занимает меньшее количество времени и по эффективности не превосходит послеоперационную лучевую терапию (за исключением опухолей низкой степени злокачественности).

И нтраоперационная лучевая терапия может быть использована в лечении глубоко расположенных и забрюшинных опухолей, когда очень высок риск осложнений от использования обычной лучевой терапии.

3. Химиотерапия

Изучение значения адъювантной химиотерапии с доксорубицином при саркомах мягких тканей дало противоречивые результаты. Метаанализ 2008 г., основанный на данных 1568 больных из 14 клинических исследований, показал абсолютное преимущество адъювантной терапии в 6% случаев для локального безрецидивного интервала и в 10% - для появления отдаленных метастазов. К 10 годам наблюдения влияния на общую выживаемость выявлено не было. Достаточно низкие показатели эффективности, возможно, связаны с тем, что при подсчете результатов не учитывался гистологический подтип опухоли (в исследование включались пациенты с ГИСТ, альвеолярными и светлоклеточными саркомами, которые не чувствительны к стандартной химиотерапии, а также с забрюшинными саркомами). Принято считать, что больные с высокой степенью злокачественности (Gr. 3 и 4) и опухолями более 5 см могут участвовать в клинических исследованиях по изучению новых режимов адъювантной химиотерапии. Результаты одного из подобных исследований, проведенных в Италии, с использованием эпидоксорубицина (фарморубицин) в дозе 60 мг/м2 в 1-й и 2-й дни, ифосфамида - 1,8 г/м2 в 1-5-й дни с месной и филграстимом - 300 мкг/сут в 8-15-й дни, 5 курсов каждые 3 нед продемонстрировали достоверное увеличение безрецидивной (медиана 48 мес и 16 мес; р=0,04) и общей (медиана 75 мес и 46 мес; р=0,03) выживаемости . Радикальная операция зачастую невозможна у больных с ретроперитонеальными саркомами. Однако рандомизированные исследования не выявляют улучшения результатов при использовании предоперационной неоадъювантной или послеоперационной адъю-вантной химиотерапии в этой подгруппе больных. В некоторых ситуациях лучевая терапия или химиотерапия могут быть использованы перед операцией для сокращения размеров опухоли и увеличения возможности радикальной органосохраняющей резекции. После операции возможно продолжение лучевой терапии. При опухолях более 5 см после радикальной операции проводится лучевая терапия.

Изучается одновременная химиотерапия доксорубицином и лучевая терапия в виде наружного облучения в качестве неоадъювантного метода с последующей операцией и продолжением облучения. Результаты неоадъювантной химиотерапии в сочетании с регионарной гипертермией у больных с ретроперитонеальными и висцеральными саркомами показали улучшение показателей безрецидивной и общей выживаемости для больных, ответивших на лечение. У больных с IV стадией процесса хирургический метод может быть также использован в случае операбельных легочных метастазов. У отдельных больных оперативное удаление метастазов обеспечивает длительную безрецидивную выживаемость и даже излечение. Чаще всего это бывает при изолированных легочных метастазах.

В одном из исследований из 719 больных с метастазами сарком мягких тканей в легкие были потенциально резектабельны 213 (30%), у 161 (22%) можно было произвести радикальную резекцию легочных метастазов.

Следующие положения принимают во внимание для оценки возможности резекции при метастатической болезни:

1. Нет экстраторакальных проявлений, плеврального выпота и метастазов в лимфоузлы корня и средостения.

2. Первичная опухоль излечена или может быть излечена.

3. Нет противопоказаний для торакотомии и резекции метастазов.

4. Радикальная резекция представляется возможной. Многие центры используют торакотомию с резекцией метастазов, другие - видеоторакоскопию (VATS).

В опубликованных результатах резекции метастазов сарком мягких тканей (СМТ) в легкие 3-летняя выживаемость составила 46-54%, а 5-летняя выживаемость - 37-40%. Прогностическими факторами являются длительный безрецидивный интервал (>2,5 года), микроскопическое отсутствие опухолевых клеток в краях резекции и гистологически низкая степень злокачественности первичной опухоли (1-я и 2-я), а также размеры (<2 см) и количество метастазов. При благоприятных факторах прогноза 5-летняя выживаемость составила 60%. Описаны повторные метастазэктомии при рецидиве метастазирования в легкие .

Вопрос о целесообразности до- или послеоперационной химиотерапии остается открытым. Возможно, предпочтительнее предоперационная химиотерапия для определения ее эффективности у конкретного пациента и выработки более рациональной дальнейшей тактики. Метастазы в печени также могут быть резецированы, однако мировой опыт невелик, хотя создается впечатление об увеличении выживаемости в случае радикальности подобных вмешательств. Описаны резекции печени и высокочастотные абляции. Химиотерапия сарком мягких тканей в последние годы начинает претерпевать значительные изменения: меняются подходы к выбору лекарственных комбинаций в зависимости от строения сарком, появляются новые лекарства, приобретает клинические перспективы таргетная терапия. Для больных с распространенным процессом системная терапия все еще является паллиативной, однако может продлить выживаемость, улучшить общее состояние и качество жизни. Выбор терапии должен быть индивидуализирован и основан на ряде факторов, в первую очередь морфологическом строении опухоли и ее биологических характеристиках, а также состоянии и предпочтениях пациента. Отдельно рассматриваются вопросы лечения гастро-интестинальных опухолей (ГИСТ) и рабдомиосарком, которые чаще поражают детей. В настоящее время разные морфологические типы сарком мягких тканей требуют разной терапии.

Линовиальная саркома и миксоидная липосар-кома являются наиболее чувствительными к химиотерапии: миксоидная липосаркома - к доксорубицин-содержащим режимам, синовиальная саркома - к алкилирующим агентам, таким как ифосфамид.

Лейомиосаркомы матки, эндометриальные стромальные саркомы, миксофибросаркомы, дедиф-ференцированные липосаркомы, злокачественные опухоли оболочки периферических нервов имеют индивидуальную вариабельность чувствительности к химиотерапии. Объективные эффекты при этих опухолях возможны и при применении антрациклин/ ифосфамид- и гемцитабин/доцетакселсодержащих режимов. Активность гемцитабина с доцетакселом первоначально была отмечена при лейомиосаркомах матки и желудочно-кишечного тракта. Она составила 53%. В дальнейшем эффективность комбинации в одном исследовании - 43%, в другом - 18% была получена и при забрюшинных лейомиосаркомах, при лейомиосаркомах конечностей, остеосаркомах, злокачественных фиброзных гистиоцитомах, саркоме Юинга, злокачественных опухолях оболочки периферических нервов. Сравнение активности комбинации гемцитабина с доцетакселом и монохимиотерапии гемцитабином показало преимущество комбинации.

Диксоидные липосаркомы оказались особенно чувствительны к новому препарату трабектидину (йонделис) - уникальному агенту из морского продукта, который действует на ядерную ДНК, повреждая механизмы репарации.

Ангиосаркомы, особенно в области головы, чувствительны к таксанам. Липосомальный доксорубицин (доксил в США, келикс в Европе) также эффективен при ангиосаркомах.

Для других типов сарком, не чувствительных к обычным цитостатическим агентам, изучение молекулярных механизмов патогенеза может открыть новые терапевтические стратегии, как это, например, продемонстрировано для распространенных гастро-интестинальных опухолей (ГИСТ) с помощью иматини-ба мезилата (гливек) и сунитиниба (сутент). Имеются также данные об эффективности иматиниба мезилата (гливек) у больных с дерматофибромой протуберанес и десмоидных опухолях. Появились сообщения об активности сорафениба (нексавар) - мультитаргет-ного тирозинкиназного ингибитора, блокирующего RAF-киназу и блокирующего внутриклеточную порцию рецепторов VEGF, при ангиосаркомах и некоторых подтипах лейомиосарком. Стабилизация процесса с удлинением выживаемости может быть основной целью при использовании таргетных препаратов. Первым препаратом, активным при саркомах мягких тканей, в 1970-е годы был доксорубицин, эффективность которого зависит от дозы (>60 мг/м2 или же 70 мг/м2) и составляет от 10 до 25%. Менее кардиотоксичные антрациклины эпидоксорубицин (фарморубицин) и липосомальный доксорубицин (доксил, келикс) оказались равноэффективными доксорубицину по данным немногочисленных сравнительных рандомизированных исследований. Липосомальный доксорубицин активен при ангиосаркомах.

Алкилирующий препарат ифосфамид является вторым эффективным лекарством при саркомах мягких тканей, вызывая 7-41% объективных эффектов у больных, ранее получавших доксорубицин. Дозы и режимы ифосфамида широко варьируют, однако желательно иметь в виду необходимость достаточной для эффекта дозы - 6 г/м2. Некоторые авторы отмечают, что его эффективность дозозависима и необходимо применять >10 г/м2. Прямое сравнение одного доксо-рубицина - 75 мг/м2 3 нед и двух режимов ифосфа-мида -3 г/м2 4 ч ежедневно 3 дня или 9 г/м2 в виде 72-часовой инфузии у больных с метастазами сарком мягких тканей показало одинаковые результаты по эффективности, но большую токсичность режимов ифосфамида. Следует помнить, что ифосфамид всегда используют с уропротектором месной.

Доцетаксел (таксотер) при саркомах мягких тканей относительно неактивен, за исключением ангиосар-ком. Паклитаксел также используют для лечения ангиосарком, особенно головы. Имеется сообщение о большей эффективности еженедельного режима.

Другими препаратами, обладающими эффективностью >20% при саркомах мягких тканей, являются винорельбин, стандартные дозы мето-трексата, темозоломид (особенно при лейомио-саркомах), цисплатин, карбоплатин, трабектидин. Отмечена также эффективность гемцитабина в одном из исследований при лейомиосаркомах не-гастроинтестинального происхождения у 4 из 10 больных. В других исследованиях эффективность меньше. Эффективность комбинации гемцитабина (фиксированная скорость инфузии) и доцетаксела или винорельбина подчеркивается многими авторами как для лейомиосарком матки и желудочно-кишечного тракта, так и для лечения других типов мягкотканых сарком. Топотекан также обладает активностью при лейомиосаркомах (нематочного происхождения).

Много лекарственных комбинаций изучено при саркомах мягких тканей:

оксорубицин + ифосфамид + месна.

М AID (месна, доксорубицин, ифосфамид, дакар-базин).

емцитабин + доцетаксел или винорельбин.

Альтернирующие курсы ифосфамида с этопози-дом и винкристина с доксорубицином и циклофосфаном (VAC/IE).

фосфамид, этопозид и цисплатин.

CYVADIC (циклофосфан, винкристин, доксорубицин, дакарбазин).

АС (митомицин, доксорубицин, цисплатин). оксорубицин + дакарбазин (AD). фосфамид + липосомальный доксорубицин.

Эффективность этих режимов составляет 16-46% с ПР у 5-10% больных и длительностью безрецидивной выживаемости у 1/3 больных ПР.

Сравнение комбинированных режимов с монотерапией доксорубицином показало увеличение частоты объективных эффектов при использовании комбинаций без влияния на выживаемость. ПР не превышали 10%.

Длительные инфузии препаратов менее токсичны. Лечение в любом случае должно быть индивидуализировано. В случаях, когда необходимо быстрее повлиять на симптомы болезни и вызвать уменьшение опухоли, например при местно-распространенном процессе (неоадъювантная химиотерапия) с целью дальнейшей операции, предпочтительнее комбинированные режимы.

IV. Новые подходы

Трабектидин (EJ-743, ecteinascidin, йонделис) - новый алкалоид из морского продукта Esteinascidia turbinate оказался достаточно эффективным при саркомах мягких тканей, особенно при миксоидных липосаркомах и лейомиосаркомах. Механизмом действия является повреждение ядерной ДНК путем нарушения механизма репарации. В исследовании II фазы трабектидин был эффективен у 17% больных, с учетом стабилизации - у 24%. Медиана выживаемости составила 15,8 мес, и 72% больных были живы в течение первого года наблюдения. Побочными проявлениями были: нейтропения IV ст. - 33%, подъем трансаминаз III-IV ст. - 33%, тошнота III ст. - 14%, усталость III-IV ст. - 11%. Высокая эффективность тарбектидина наблюдалась при миксоидных липо-саркомах. Она составила 51% полных и частичных регрессий. 88% больных наблюдались без прогрес-сирования в течение 6 мес .

Сорафениб (нексавар) - мультитаргетный тиро-зинкиназный ингибитор.

II фаза изучения продемонстрировала объективные эффекты при лейомиосаркомах (5%) и ангиосаркомах (15%). Более того, 74% больных ан-гиосаркомами и 54% больных лейомиосаркомами не прогрессировали в течение 12 нед .

Сунитиниб (сутент) - мультитаргетный тирозин-киназный ингибитор. Отмечена некоторая активность в отношении таких химиорезистентных сарком, как светлоклеточная и альвеолярная саркома мягких тканей .

Бевацизумаб (авастин) - моноклональное антитело, ингибирующее фактор роста эндотелия сосудов (VEGF). Показана возможность объективных эффектов и стабилизации у больных лейомиосаркомами при использовании комбинации доксорубицина и бевацизумаба. Кардиотоксичность ограничивает возможность использования данной комбинации . Производное камптотецина - пероральный препарат гиматекан (Gimatecan) вызвал стабилизацию болезни по данным II фазы у 35% больных саркомой Юинга, лейо- и липосаркомой.

IX. режимы химиотерапии

Монохимиотерапия

оксорубицин - 30 мг в/в 2 раза в нед в течение 3 нед.

Д оксорубицин - 30 мг/м2 в/в с 1-го по 3-й день.

оксорубицин - 60-75 мг/м2 в/в 1 раз в 3 нед.

пирубицин (фарморубицин) - 100 мг/м2 в/в 1 раз в 3 нед.

фосфамид - 5 г/м2 в/в либо в/в инфузией в 1-й день или 1,6-2,5 г/м2/сут в течение 5 дней с уропротектором месной (уромитексан) из расчета 120% от дозы ифосфамида одновременно с ним.

емцитабин - 1200 мг/м2 за >120 мин 1-й и 8-й дни каждые 21-й день с фиксированной скоростью инфузии 10 мг/м2/мин.

инорельбин - 25-30 мг/м2 в/в 1 раз в нед в течение 8-10 нед. Полихимиотерапия A1

оксорубицин - 75 мг/м2 в виде 72-часовой инфузии.

илграстим - п/к 5-15-й дни или до восстановления уровня нейтрофилов. Интервал 3 нед. GemTax

емцитабин - 900 мг/м2 в виде 90-минутной инфузии в 1-й и 8-й дни в/в.

аксотер - 100 мг/м2 в 8-й день. илграстим - п/к 5-15-й дни или до восстановления уровня нейтрофилов.

Для пациентов, уже получавших химиотерапию, проводится редукция доз гемцитабина до 675 мг/м2 в 1-й и 8-й дни и таксотера до 75 мг/м2 также на фоне КСФ. Интервал 3 нед. MAID

есна ОД - 8000 мг/м2 в виде 96-часовой ин-фузии (2000 мг/м2/сут 4 дня).

оксорубицин - 60 мг/м2 в виде 72-часовой инфузии в/в.

фосфамид - 6000 мг/м2 в виде 72-часовой инфузии или по 2000 мг/м2 в/в в виде 4-часовой ин-фузии 1-3-й дни.

акарбазин - 900 мг/м2 в виде 72-часовой ин-фузии, растворенный вместе с доксорубицином. Интервал 3-4 нед. ADIC

оксорубицин - 90 мг/м2 в виде 96-часовой инфузии в/в.

акарбазин - 900 мг/м2 в виде 96-часовой ин-фузии, растворенный вместе с доксорубицином. Интервал 3-4 нед. G/ADIC

иклофосфамид - 600 мг/м2 в/в в 1-й день.

оксорубицин - 60 мг/м2 в виде 96-часовой инфузии в/в.

акарбазин - 1000 мг/м2 в виде 96-часовой инфузии, растворенный вместе с доксорубицином. Интервал 3-4 нед.

Режимы химиотерапии при рабдомиосаркоме VAI

инкристин ОД - 2 мг в 1-й день. оксорубицин - 75 мг/м2 в виде 72-часовой инфузии.

фосфамид - 2,5 г/м2 в/в в виде 3-часовой инфузии 1-4-й дни.

есна - 500 мг/м2 в 1-й день вместе с ифосфа-мидом, далее 1500 мг/м2 в виде 24-часовой инфузии в течение 4 дней.

илграстим - п/к 5-15-й дни или до восстановления уровня нейтрофилов. Интервал 3 нед. VAC

инкристин - 2 мг/м2 в 1-й и 8-й дни в/в, интервал 5 нед.

актиномицин - 0,5 мг/м2 1-, 2-, 3-, 4-, 5-й дни (повторять каждые 3 мес, до 5 курсов).

Ц иклофосфамид - 300 мг/м2 ежедневно в течение 7 дней каждые 6 нед. VAdriaC

инкристин - 1,5 мг/м2 1-, 8-, 15-й дни в течение первых 2 курсов, далее только в 1-й день.

оксорубицин - 60 мг/м2 в виде 48-часовой инфузии.

иклофосфамид - 600 мг/м2 в течение 2 дней. Интервал 3 нед и далее.

фосфамид - 1800 мг/м2 + месна в течение 5 дней.

топозид - 100 мг/м2 1-5-й дни. Интервал 3 нед.

Литература

1. Frustaci, S. Adjuvant chemotherapy for adult soft tissue sarcomas of the extremities and girdles: results of the Italian randomized cooperative trial / S. Frustaci, F. Gherlinzoni, A. De Paoli // J. Clin. Oncol. - 2001. - Vol. 19 (5). - P. 1238-1247.

2. Gossot, D. Resection of pulmonary metastases from sarcoma: can some patients benefit from a less invasive approach? / D. Gossot, C. Radu, P. Girard // Ann. Thorac. Surg. - 2009. - Vol. 87 (1). - P. 238-243.

3. Pfannschmidt, J. Pulmonary metastasectomy for soft tissue sarcomas: is it justified? / J. Pfannschmidt, H. Hoffmann, T. Schneider, H. Dienemann // Recent. Results Cancer Res. - 2009. - Vol. 179. - P. 321-336.

4. Blackmon, S.H. Resection of pulmonary and extrapulmonary sarcomatous metastases is associated with long-term survival / S.H. Blackmon, N. Shah, J.A. Roth // Ann. Thorac. Surg. - 2009. - Vol. 88 (3). - P. 877-884.

5. Demetri, G.D. Efficacy and safety of trabectedin in patients with advanced or metastatic liposarcoma or leiomyosarcoma after failure of prior anthracyclines and ifosfamide: results of a randomized phase II study of two different schedules / G.D. Demetri, S.P. Chawla, M. von Mehren // J. Clin. Oncol. - 2009. - Vol. 27 (25). - P. 4188-4196.

6. Pacey, S. Efficacy and safety of sorafenib in a subset of patients with advanced soft tissue sarcoma from a Phase II randomized discontinuation trial / S. Pacey, M.J. Ratain, K.T. Flaherty // Invest. New Drugs. - 2009. - Dec. 18.

7. Stacchiotti, S. Sunitinib in advanced alveolar soft part sarcoma: evidence of a direct antitumor effect / S. Stacchiotti, T. Negri, N. Zaffaroni // Ann. Oncol. - 2011. - Jan 17.

8. Ganjoo, K.N. New developments in targeted therapy for soft tissue sarcoma. Curr / K.N. Ganjoo // Oncol. Rep. - 2010. - Vol. 12 (4). - P. 261-265.

Заболеваемость

Саркомы мягких тканей являются редкими опухолями, заболеваемость в Европе составляет 5,0 случая на 100 тыс. чел. в год.

Диагноз

Саркомы мягких тканей могут иметь любую локализацию, их лечение требует комплексного подхода. Во всех случаях планирование лечения нуждается в привлечении целого ряда специалистов ― морфолога, лучевого диагноста, хирурга, лучевого терапевта, химиотерапевта, если необходимо ― педиатра. Лечение должно проводиться в крупных онкологических центрах, где рутинно занимаются лечением сарком, в том числе и в рамках клинических исследований. Централизованная помощь пациенту должна оказываться с момента установления диагноза, подозрительного на саркому. На практике, к этой когорте пациентов относятся больные с какими-либо глубокими образованиями в толще мягких тканей или с поверхностными образования размером более 5 см.

Не смотря на то, что при опухолях мягких тканей МРТ является главным методом визуализации, рентгенография должна быть выполнена первым этапом, для исключения опухоли кости, чтобы выявить костную деструкцию с риском перелома, а также выявить обызвествления. КТ играет важную роль при кальцинированных поражениях, чтобы исключить оссифицирующий миозит, а также при забрюшинных опухолях, где эффективность её идентична МРТ.

После надлежащей оценки новообразования, стандартным подходом в диагностике является множественная core-биопсия (при использовании игл> 16 G). Вместе с тем, эксцизионная биопсия может применяться в большинстве случаев при поверхностных опухолях размером менее 5 см. Открытая биопсия может быть использована в отдельных случаях. Чтобы удостовериться, что биопсия выполнена адекватно, проводится немедленная оценка жизнеспособности ткани. Замораживание биоптата не рекомендуется, так как оно не позволяет выполнить полную морфологическую диагностику, особенно если запланировано предоперационное лечение. Тонкоигольную пункционную биопсию рекомендуется использовать только в тех учреждениях, которые имеют определённый опыт в данной процедуре. Биопсия может недооценивать степень злокачественности опухоли. Рентгенологическое исследование может обеспечить врача клинициста дополнительной информацией о степени злокачественности опухоли (например, наличие некроза), особенно когда вариантом лечения является предоперационная терапия. Биопсия должна быть выполнена опытным хирургом, вопрос о ее выполнении должен обсуждаться между хирургом и лучевым диагностом. Биопсия планируется таким образом, чтобы биопсийный ход и рубец располагались в зоне предстоящей операции . Место входа биопсии предпочтительно татуировать. Опухолевый образец должен быть фиксирован в формалине (необходимо избегать фиксации по Bouin, так как это может ограничить возможность выполнения молекулярных исследований).

Гистологический диагноз должен быть установлен в соответствии с классификацией ВОЗ.

Если диагноз был поставлен не в специализированных центрах, то рекомендуется повторная консультация патоморфолога.

Степень злокачественности устанавливается во всех случаях, в которых это возможно. В Европе, в Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNLCC) используется классификация, которая различает три степени злокачественности опухолей. Данная классификация основана на степени дифференцировке, некрозах и частоте митозов. По возможности, число митозов должно быть подсчитано независимо, это направлено на улучшение достоверности подсчёта количества митозов.

Локализация опухоли должна быть определена должным образом, равно как размер и глубина расположения (относительно мышечной фасции), так как они позволяют дать прогностическую оценку, наряду со степенью злокачественности опухоли. Морфологическое заключение после оперативного лечения должно включать в себя информацию: была ли опухоль интактна, включая адекватное описание краев опухоли (то есть статус маркированных краев и расстояния между опухолевым краем и самым близким маркированным краем). Это позволяет оценить маргинальный статус (то есть, проходит ли край резекции по опухоли, по краю опухоли или опухоль удалена в пределах окружающих здоровых тканей). Морфологическое исследование краев должно быть сделано с участием хирурга.

Если проводилось предоперационное лечение, то морфологическое заключение должно включать в себя исследование лечебного патоморфоза. Однако в отличие от остеосаркомы и саркомы Юинга , в настоящее время нет определенных утвержденных критериев оценки лечебного патоморфоза и процентного соотношения остаточных живых опухолевых клеток, имеющих прогностическое значение. Это зависит от нескольких факторов, включая наличие не связанных с лечением некрозов и кровотечений и гетерогенность постлечебных изменений. Рекомендуется всесторонняя оценка лечебного патоморфоза с привлечением морфолога и лучевого диагноста.

Гистологический диагноз основывается на результатах морфологического и иммуногистохимического заключения. При необходимости он должен быть дополнен такими молекулярными исследованиями как FISH и RT-PCR реакции, особенно, когда наблюдается редкое клиническое течение, имеется сомнительный гистологический диагноз, данные исследования могут иметь прогностическое/ предсказывающее значение.

Целесообразно получение свежезамороженных образцов опухоли и отпечатков, так как это дает возможность изучения новых молекулярных маркеров в последующем. Подписание информированного согласия позволяет поместить образцы опухоли в банк данных для более позднего анализа и изучения.

Классификация и оценка прогноза

Система стадирования AJCC/UICC подчеркивает важность определения степени злокачественности опухоли. Однако, использование этого оценочного фактора в обычной практике ограничено. Наряду со степенью злокачественности важными прогностическими факторами являются размер опухоли и глубина инвазии, равно, как и резектабельность опухоли.

Стадирование

Стандартом первой линии химиотерапии диссеминированных сарком мягких тканей является назначение антрациклинов . Не существует данных, что многокомпонентная химиотерапия на основе доксорубицина превосходит по эффективности назначение доксорубицина в качестве единственного химиотерапевтического агента с точки зрения общей выживаемости. Однако, наиболее высокий эффект ожидается при чувствительных гистологических типах опухолей. При общем хорошем состоянии комбинированная химиотерапия доксорубицин + ифосфамид является предпочтительней, когда ожидается выраженный эффект со стороны опухоли. При ангиосаркомах альтернативной опцией является назначение таксанов, демонстрирующих высокую противоопухолевую активность при данном гистологическом типе .

Иматиниб является стандартной медикаментозной терапией для пациентов с диссеминированной дерматофибросаркомой протуберанс или при локализованном процессе в случае угрозы выполнения калечащей операции в качестве предоперационной терапии.

При неудаче антрациклин-содержащей химиотерапии, или невозможности её использования, могут применяться следующие варианты лечения, хотя и при отсутствии высокого уровня доказательности их эффективности. Пациентам, которые уже получали антрациклин содержащую химиотерапию, может быть рекомендован ифосфамид при условии, что он не назначался ранее. Пациентам, получавшим ранее стандартную дозу ифосфамида, может быть назначен ифосфамид в высоких дозах . Трабектедин применяется в качестве второй линии химиотерапии . Его применение оказалось эффективным в лечении лейомиосаркомы и липосаркомы. Опухолевый ответ был получен и при других гистологических типах, включая миксоидную липосаркому и синовиальную саркому. Одно исследование продемонстрировало, что в качестве второй линии химиотерапии комбинация гемцитабин + доцетаксел более эффективна, чем гемцитабин в монорежиме . Гемцитабин также показал наличие противоопухолевой активности в качестве единственного противоопухолевого агента и при лейомиосаркоме. Дакарбазин, назначенный в качестве второй линии химиотерапии, также обладает некоторой противоопухолевой активностью (вероятно, более всего в лечении лейомиосаркомы). Он также может быть добавлен к гемцитабину. Качественная симтоматическая терапия может назначаться у леченых ранее пациентов с прогрессирующей саркомой мягких тканей при исчерпанных возможностях лечения. Пациенты, получавшие химиотерапию и имеющие распространённый опухолевый процесс, являются кандидатами для клинических исследований. В отношении отдельных гистологических вариантов есть неподтвержденная информация об активности некоторых таргетных молекулярных агентов. Эти пациенты могут быть направлены в специализированные центры, где оценят возможность их участия в клинических исследованиях.

Наблюдение

В настоящее время отсутствуют какие-либо опубликованные данные, определяющие алгоритм наблюдения пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу локализованной формы болезни.

Степень злокачественности опухоли определяет время развития рецидива. Такие факторы риска , как степень злокачественности опухоли, размер опухоли и локализация опухоли определяют тактику наблюдения. У пациентов с высоким риском рецидива болезни, как правило, возникает в течение 2-3 лет, в то время как у пациентов с низким риском рецидив может возникать позже.

Прогрессирование наиболее часто возникает в легких . Раннее выявление местного рецидива или метастазов в легкие имеет прогностическое значение, так как потенциально операбельные метастазы в легкие протекают бессимптомно. Поэтому рутинное наблюдение должно быть сосредоточено на данной локализации. Хотя использование магнитно-резонансной томографии для выявления локального рецидива и компьютерной томографии для выявления метастазов в легкие приводит к более раннему диагностированию прогрессирования болезни в сравнении с регулярным осмотром и рентгенографией легких, необходимо отметить, что преимущество данных методов наблюдения с точки зрения отдаленных результатов требует своего дальнейшего подтверждения посредством проведения проспективных исследований.

Практические подходы в некоторых клиниках заключаются в следующем. Пациенты со средней и высокой степенью злокачественности опухоли после хирургического лечения должны наблюдаться раз в 3-4 месяца в течение первых 2-3 лет, далее раз в 6 месяцев до 5 года наблюдения и далее 1 раз в год. Пациенты с низкой степенью злокачественности опухоли должны наблюдаться до выявления местного рецидива 1 раз в 4 месяца (при этом рентгенография или компьютерная томография органов грудной полости может выполняться с большими интервалами) в течение 3-5 лет, далее ежегодно.

Забрюшинные саркомы

Corе-биопсия является стандартной процедурой и для диагностики забрюшинных сарком. Она должна выполняться через живот. Открытая биопсия может применяться в отдельных случаях. И в том, и в другом случае биопсийный ход должен быть тщательно спланирован во избежание инфицирования и других осложнений.

Обычно бывает достаточно данных радиологического исследования обычно бывает достаточно для установления диагноза опухолей липоматозной природы, если не планируется предоперационное лечение.

Стандартом лечения локализованной болезни является хирургическое вмешательство, оптимальный вариант ― забрюшинная резекция , то есть полное удаление опухоли вместе с органной резекцией en-block .

Значение предоперационного лечения при резектабельных опухолях не установлено. Таким образом, в отсутствии стандартов, применяются различные варианты, включая лучевую терапию, химиотерапию, химиолучевое лечение, региональная гипертермия в дополнение к химиотерапии. Есть данные, что предоперационное лечение не меняет степень хирургического вмешательства. Так же не установлено значение адъювантной химиотерапии.

Послеоперационная лучевая терапия на ложе удалённой опухоли в дозах, рекомендуемых для сарком невыполнима в связи с развитием неприемлемой токсичности и осложнений. В отдельных случаях, это может быть опцией для строго очерченных анатомических областей высокого риска.

Саркомы матки

Эта группа включает в себя следующие варианты: лейомиосаркомы, эндометриальные стромальные саркомы (ранее эндометриальные стромальные саркомы низкой степени злокачественности), недифференцированные эндометриальные саркомы и смешанные саркомы. Карциносаркомы (злокачественные Мюллеровы опухоли) являются смешанными эпителиальными и мезенхимальными новообразованиями.

Стандартом лечения всех этих опухолей при локализованном варианте заболевания является радикальная чрезбрюшинная гистерэктомия . Значение выполнения двусторонней сальпингооофорэктомии ещё не установлено. При эндометриальных стромальных саркомах, как правило, выполняется двусторонняя сальпингооофорэктомия, что обусловлено гормональной чувствительностью этих опухолей, лимфаденэктомия возможна с учетом высокой вероятности вовлечения в процесс лимфоузлов . Однако выполнение двусторонней сальпингооофорэктомии, как и лимфаденэктомии при лейомиосаркомах и недифференцированных саркомах высокой степени злокачественности, особенно у женщин в пременопаузе, не продемонстрировало своей целесообразности при отсутствии макроскопического вовлечения в опухолевый процесс. Хотя ретроспективные исследования продемонстрировали возможное уменьшение частоты местных рецидивов, в рандомизированном исследовании лучевая терапия не улучшала общей и безрецидивной выживаемости, и поэтому она не рекомендуется при лейомиосаркомах . Таким образом, адъювантная лучевая терапия может использоваться как опция лишь в некоторых случаях, после междисциплинарного обсуждения совместно с пациентом, принимая во внимание особые факторы риска для местных рецидивов.

Системное лечение метастатических эндометриальных стромальных сарком низкой степени злокачественности основывается на их чувствительности к гормональной терапии . Обычно применяются прогестины , агонисты LH- RH, ингибиторы ароматазы. Назначение тамоксифена противопоказано, как и гормонозаместительная терапия, содержащая эстрогены. Хирургическое удаление легочных метастазов является опцией, применяемой исходя из особенностей течения болезни . Системное лечение лейомиосарком, недифференцированных эндометриальных сарком смешанных сарком аналогично таковому при саркомах мягких тканей у взрослых. В любом случае, оно должно быть отличным от злокачественных смешанных Мюллеровых опухолей.

Фиброматоз десмоидного типа

Когда морфологическая дифференциальная диагностика затруднительна, может быть применён вeta catenin мутационный анализ. Учитывая непредсказуемое течение болезни (с длительной стабилизацией болезни и даже иногда спонтанной регрессии, наряду с отсутствием метастатического потенциала) и функциональные проблемы, связанные с анатомическим расположением опухоли, осторожная политика выжидания может быть наилучшим вариантом , после принятия решения совестно с пациентом, за исключением потенциально опасных для жизни экстра-абдоминальных (например, область головы и шеи) и интраабдоминальных локализаций десмоидов (брыжеечный фиброматоз). При такой тактике лечение откладывается до прогрессирования.

Целесообразно выполнение МРТ, хотя считается, что наличие опухолевого сигнала не является значащим относительно развития болезни. При прогрессировании оптимальное лечение должно быть индивидуализировано и может состоять из хирургии (без любой адъювантной терапии), лучевой терапии, наблюдения, изолированной перфузии конечности (если поражение ограничено конечностью) или системная терапия (см. ниже) .

Системные методы лечения включают в себя гормональные методы лечения (тамоксифен , торемифен, агонисты LH-RH) химиотерапию низкими дозами препаратов в комбинациях метотрексат + винбластин или метотрексат + винорельбин, низкие дозы интерферонов, иматиниб, химиотерапия аналогичная таковой при саркомах мягких тканей в тех же дозовых режимах. Целесообразно, в первую очередь, поэтапно использовать малотоксичные методы лечения.

Саркомы головы и шеи

Эти саркомы возникают в сложных анатомических областях. Они должны подвергаться комплексному подходу с привлечением хирургов головы и шеи. Широко используется лучевая терапия. В большинстве случаев возможно выполнение оперативного вмешательства с интактными краями резекции.

Саркомы молочных желез

Саркомы молочных желёз включают в себя радиоиндуцированные и не радиоиндуцированные саркомы. Саркомы кожи области груди должны концептуально отличаться от сарком молочной железы.

Ангиосаркома имеет более агрессивное течение, чем другие гистологические типы, в то время как злокачественные филлодные опухоли (то есть те, которые имеют > 10 митозов в 10 полях зрения и отмечено стромальное разрастание) метастазируют в 20%-30 % случаев.

Оптимальное лечение сарком молочной железы не определено, учитывая их редкость и гетерогенность . Можно применять органосохраняющие операции , в зависимости от размера опухоли, качества края резекции, а также, учитывая возможность лучевой терапии. Кроме того, у ангиосарком молочной железы есть тенденция к рецидивированию, поэтому мастэктомия (с вовлечением мышечной фасции) предпочтительнее, даже в комбинации с послеоперационной лучевой терапией.

Рак саркома лечение. Современные проблемы науки и образования

Информация о патологии

Этиология

Развитие болезни и рецидив

Диагностика и лечение

Библиографическая ссылка

Рецидивы доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений костей

Рецидивы злокачественных опухолей костей

Рецидивы опухолей мягких тканей

Читайте также

Как засолить селедку в домашних условиях

Вспомогательные глаголы в английском языке Так для чего же нужны вспомогательные глаголы

Разноимённые полюса Одноименные магнитные полюсы разноименные

THE BELL