Если человек долго страдает хроническим кашлем, то ему редко удается самостоятельно распознать пневмонию (воспаление легких), бронхит или другой острый воспалительный процесс в нижних отделах дыхательных путей. Бронхит и пневмония часто возникают после перенесенных простудных заболеваний. Обе патологии могут иметь как вирусную, так и бактериальную природу.
Острая пневмония и острый бронхит во многом имеют схожие признаки и симптомы, поэтому с уверенностью определить пневмонию в домашних условиях самостоятельно без участия специалистов и без использования «золотых стандартов» диагностики невозможно.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика пневмонии крайне важна, поскольку в отличие от бронхита ее необходимо совершенно по-иному лечить. Дифференциальный диагноз пневмонии должен складываться по симптомам больного и лабораторно-инструментальным критериям:
- Заболевание начинается, как правило, остро и сопровождается лихорадочным состояние (температура тела превышает 38°C).
- Появляется мокрота с гноем и примесями крови.
- Аускультация выявляет ранее отсутствующие, локальные укорачивания легочного звука при перкуссии.
- Наблюдается лейкоцитарная формула со сдвигом влево.
- Специалисты лучевой диагностики в ходе обследования укажут основной рентгенологический признак - скопление крови и клеток в определенном участке легкого, которое создают определенную картину затемнений.
Диагностика пневмонии - это задача не из простых. Кроме того, что это заболевание легко спутать с другими патологическими процессами, оно само может быть нескольких видов и иметь различную клиническую картину. Классификация воспаления легких у взрослых и педиатрических пациентов зависит от формы, этиологии, условий возникновения, характерных признаков, локализации и возможных осложнений.
По форме данную патологию делят на такие группы:
- внебольничная (домашняя) - встречается наиболее часто;
- воспалительно-инфекционный процесс, приобретаемый в условиях стационарного пребывания;
- пневмоцистная - наблюдается у пациентов с иммунодефицитом.
Большое значение в тактике лечения имеет выявление возбудителя, которым может оказаться один из таких патогенов:
- пневмококк;
- микоплазменные микроорганизмы;
- хламидии пневмонии;
- легионелла;
- палочка Пфейфера;
- золотистый стафилококк;
- палочка Фридлендера;
- неклеточные инфекционные агенты;
- патогенные грибы.
- очаговое (бронхопневмония) бывает с мелкими локализациями или сливное;
- долевая (нижнедолевая);
- двустороннее (поражаются оба легких).
Диагностике и лечению пневмонии должно уделяться серьезное внимание, поскольку данная болезнь без принятия соответствующих мер может закончиться смертельным исходом. Частота летальности у пациентов среднего возраста, которые не страдают серьезными соматическими заболеваниями, составляет не более 3%. А вот пневмония у пожилых людей, отягощенная хроническими заболеваниями, имеет плохой прогноз у каждого третьего пациента.
Основные методы диагностики
Пациенты, которые ценят свою жизнь, не будут долго разбираться в том, как определить воспаление легких в домашних условиях, а при первых же подозрениях на пневмонию отправятся в медицинскую клинику для диагностики и лечения или хотя бы вызовут на дом фельдшера.
Опытный пульмонолог отлично знает, как распознать воспаление легких, и как отличить бронхит от пневмонии.
Диагностика воспаления легких включает такие лабораторно-инструментальные обследования:
- рентгеноскопия;
- клинический анализ крови;
- биохимический анализ крови;
- анализ мочи;
- исследование мокроты и мазков;
- оценка газового состава крови.
Кроме того, методика при обследовании человека может включать такие диагностические процедуры:
- биопсия легкого;
- бронхоскопия.
Однако прежде, чем прибегать к вышеописанным методам, пульмонолог начинает обследование с оценки того, какая у пациента аускультативная картина.
Аускультация
Когда пульмонологи диагностируют патологию с помощью аускультации, то острая пневмония может давать такие признаки заболевания:
- Появляются усиленные признаки бронхиальной фонии о стороны пораженной области.
- При очаговом поражении прослушивается смешанное дыхание. На вдохе его характеризуют как везикулярное, а на выдохе наблюдается ослабленное бронхиальное дыхание.
- При крупозной форме болезни прослушивается хрустящий звук в начальной фазе и в стадии разрешения.
- Плевропневмония характеризуется выраженным шумом, создаваемым трением плевральных листков. А когда образовывается выпот, то наблюдается резкое послабление дыхания.
- При тяжёлом течении воспалительного процесса при выслушивании сердца выявляется выраженное ускорение сердцебиения.
Особенно у престарелых пациентов может наблюдаться резкое снижение артериального давления с развитием острой сосудистой недостаточности.
Диагностика крупозной формы болезни всегда начинается с выслушивания. Данная патология имеет 2 информативные характеристики:
- Альвеолярный треск на вдохе, который не проходит после того, как пациент откашливается.
- Влажные хрипы на вдохе. Они объясняются тем, что при прохождении воздушного потока пузырчатый вязкий экссудат в бронхах лопается.
При очаговой пневмонии специфичный хрустящий звук появляется в первой и третьей стадии. А хрипы при накоплении жидкого секрета классифицируются как мелкопузырчатые звенящие. Аускультация при долевой патологии помогает пульмонологу определить стадию воспаления.
Видео
Видео — Что такое пневмония?
Рентгенологическая диагностика
Рентгенодиагностика заболевания играет ключевое значение в постановке точного диагноза. Но практически все пациенты знают, что при выполнении рентгена при пневмонии не избежать лучевой нагрузки на организм, поэтому они интересуются тем, не покажет ли флюорография воспаление легких.
На самом деле задача флюорографического исследования заключается в профилактике серьезных заболеваний нижних дыхательных путей. И оно занимает достойное место в рентгенологии. Однако если сравнивать снимок легких на флюорографии и легких рентген, то становится очевидно, что затемнения или патологии лучше видно на рентгенограмме.
Можно ли увидеть недуг на флюорографии и насколько хорошо, во многом зависит от разновидности инфекции, которая поражает легочные структуры. В свою очередь рентген легких при пневмонии - это не только способ выявления заболевания, но также с его помощью можно осуществлять контроль лечения и замечать положительную или отрицательную динамику.
Крупозная пневмония на рентгеновском снимке может выглядеть следующим образом:
- обширное затемнение;
- односторонне тотальное или частичное затемнение;
- ограниченное затемнение (изменения не выходят за пределы сегмента).
Очаговую пневмонию рентгеновский снимок показывает не всегда, поскольку на начальных стадиях болезнь характеризуется появлением небольших уплотнений с биологическими структурами. И все же опытный рентгенолог знает, как выявить воспалительные процессы даже при отсутствии уплотнений, поскольку очаговая форма на рентгене может показать косвенные признаки:
- локальные патологические тени;
- воспаление плевры с образованием фиброзного налёта на её поверхности или выпота внутри нее;
- увеличение легочных корней;
- искажение легочного рисунка на определенном участке.
Если недуг на рентгеновском снимке явно визуализируется, но существует необходимость обнаружить более тонкие детали патологического процесса, то прибегают к помощи КТ. Компьютерная томография позволяет выявить пневмонию на самых ранних стадиях, поскольку уже тогда она четко показывает патологические изменения в тканях.
Исследование крови
Если, проходя профилактический осмотр, пациенты сомневаются в том, покажет ли флюорография пневмонию, то точно не пропустить развивающийся недуг помогут показатели СОЭ (скорость оседания эритроцитов). При стандартном обследовании они могут сильно превышать норму. А тем более, когда сдается общий анализ крови при пневмонии.
Как правило, острая пневмония имеет показатели СОЭ - 20-25 мм/час. В тяжелых случаях она может достигать 40-50 мм/час. А если имеют место показатели СОЭ - 80 мм/час и выше, то могут заподозрить онкологию или аутоиммунный недуг. Однако стоит учитывать, что СОЭ не является абсолютным показателем, особенно для пациентов, которые проходят терапию, подавляющую нежелательные иммунные реакции организма.
При крупозной пневмонии диагностика не обходится без анализа крови. Гемограмма в таком случае имеет стандартное описание - ускорение СОЭ и сдвиг лейкоцитозной формулы влево. Если уровень лейкоцитов в крови достигает более 10-12х109/литров, то это указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а если их уровень становится ниже 3х109/литров или выше 25х109/литров, то такие показатели указывают на неблагоприятный прогноз.
Также делают биохимию, но такой анализ крови при воспалении легких не дает специфической информации.
Исследование мочи и кала
При обнаружении патогена в кале и в моче лечение подбирается специфичное. Особенно это актуально в случае клебсиеллезной ее формы. Если бактериальный процесс не будет своевременно выявлен и не начнется адекватное лечение, то патология начнет распространяться на желудочно-кишечный тракт, гепатобилиарную область, мочевыделительную систему и даже может поразить головной мозг.
Если появляется клебсиелла пневмония в моче, то это указывает на то, что процесс затронул мочеполовую систему. Любая другая острая пневмония показывает в моче небольшое количество эритроцитов (микрогематурия), а также белок (протеинурия), чего не бывает в норме. Анализ на пневмонию, исследующий мочу не входит в число наиболее информативных исследований.
Если обнаружена клебсиелла пневмония в кале, то очагом поражения считается пищеварительная система. Но следует учитывать, что эта бактерия при нормальных показателях является стандартным обитателем толстого кишечника и общей микрофлоры желудочно-кишечного тракта. Лабораторное исследование фекалий позволяет четко распознавать отклонение от нормы у младенцев. А если получается обнаружить клебсиеллу пневмонию в кале у взрослого, то эта информация не будет столь существенной.
Исследование мокроты
По усмотрению лечащего врача, который точно знает, как определить пневмонию, может быть назначен анализ мокроты при пневмонии. Изучение секрета, получаемого из дыхательных путей, проводят с целью выявления рода и вида возбудителя развившегося недуга. Решающими оказываются ответы бактериоскопии мазка мокроты, который окрашивают по Граму и проводят микробиологическое исследование.
Для подтверждения хламидийной патологии наиболее специфичным и чувствительным является культуральный метод выделение возбудителя, однако он отличается длительностью и трудоемкостью процесса и на практике обычно ограничиваются серотипированием. При проведении стандартной бактериоскопии мазка мокроты на микоплазму обнаружить этот патоген не удается, поэтому используют метод иммунофлуоресценции или иммуноферментного анализа.
Кроме того, существует целая схема того, как диагностировать редкую пневмонию, вызываемую палочкой Фриндлендера. Проводятся микробиологические исследования на высев бактерий. Выявиться возбудитель могут в мазке из цервикального канала, в мазке из зева, а также иногда обнаруживается клебсиелла пневмония в мазке слизи из горла. Как правило, последний случай характерен для нозокомиальной инфекции.
Формулировка диагноза
После проведения всех определенных анализов при воспалении легких, оценки того, как выглядит пневмония на снимке, будет дана формулировка диагноза. В ней будет указано, что это за патология - бронхит или пневмония, а также другие детали:
- возбудитель, спровоцировавший возникновение патологии;
- область расположения процесса и его масштабы (поражение затрагивает сегмент, долю, одну сторону или сразу две);
- критерии тяжести пневмонии;
- характеристику осложнений, если такие присутствуют;
- в какой фазе находится болезнь (начало, разгар, восстановление нормальной структуры, разрешение, заключительная стадия, затянувшийся процесс);
- общая картина соматических заболеваний, которые могут сказаться на выздоровлении.
Пример формулировки диагноза: «Долевая острая пневмония, вызванная пневмококком. Наблюдается нижнедолевое правостороннее поражение. Болезнь находится в фазе разгара и протекает тяжело. Наблюдается острая частично компенсированная дыхательная недостаточность».
Пациенты, перенесшие тяжелую форму заболевания нижних дыхательных путей, в дальнейшем должны тщательно следить за своим здоровьем и регулярно проходить профилактические осмотры. Даже при хорошем самочувствии раз в год им обязательно показана рентгенография или флюорография.
Диагностика пневмонии необходима для своевременного выявления воспаления легких и лечения этого грозного заболевания. Также диагностика помогает убедиться в точности поставленного врачом диагноза, выявить причины болезни, определить степень тяжести воспаления.
Понятие диагностики
Диагностика пневмонии включает дифференциальную (разграничительную) диагностику с другой патологией легких, визуальный осмотр больного, выслушивание (аускультацию), простукивание (перкуссию), рентгенографию, лабораторное и лучевое диагностирование, компьютерную томографию, спирографию.
Врач сначала собирает анамнез (историю начала заболевания и его течения), где фиксирует данные о недавних простудах, сопутствующих хронических болезнях, осматривает кожные покровы, грудную клетку и межреберные промежутки, оценивает общее состояние пациента и назначает ряд анализов.
Диагностировать воспаление легких хороший специалист может на основании данных осмотра и выслушивании органов дыхания, но для назначения четкой схемы терапии заболевания пользуется подтверждающими способами.
Выслушивание легких
Аускультация при пневмонии основана на выслушивании органов дыхания фонендоскопами и стетоскопами.
Понять, что у больного воспаление легких при аускультации можно по таким признакам:
- Слышны мелкопузырчатые влажные хрипы.
- Четко прослушивается бронхиальное дыхание (бронхофония) и ослабление и укорочение легочного звука.
- Прослушивается инспираторная крепитация пневмонии – ее четкий признак (специфический звук в момент выдоха).
Отсутствие хрипов в легких говорит о том, что воспаления легких нет.
Выслушивание легких должно быть проведено правильно:
- Грудь и спину пациента обнажают, чтобы белье ненужными шумами не мешало разграничивать звуки.
- Если у мужчин много волос, то их смачивают не холодной водой или жирным кремом, чтобы трение стетоскопа о волосы не мешало уху.
- Прослушивание должно быть при тишине и комнатном температурном режиме, так как мышечное сокращение из-за окружающей прохлады, может симулировать другие звуки.
- Трубка должна плотно и без боли прилегать к кожным покровам пациента с фиксацией пальцами, чтобы не образовывать ненужные шумы.
- Аускультация обязательно должна сравнивать симметричные участки органов дыхания.
- Прослушивать начинают с верхушки легкого и вниз по боковым и задним отделам.
Перкуссия (простукивание) – это физический метод, основанный на специальном простукивание границ легкого пальцевыми ударами, с оцениванием получившихся звуков врачом.
Данный метод позволяет определить патологию легких и плевральной полости, путем сравнения перкуторного звука на одинаковых участках и определить размер и форму органа. Метод основан на знании характера возникающих звуков, которые существуют в норме.
Пример: притупленно-тимпанический звук слышен в начале и конце протекания крупозного воспаления легких.
Правильная перкуссия заключается в нанесении двух ударов глухого характера пальцами короткими временными интервалами по груди с целью установления расположения поля легких и их воздушности. При пневмонии они плотные (особенно при крупозном воспалении легких).
Перкуссия при пневмонии считается наилучшим методом диагностирования у детей всех возрастов.
Рентген
Это основной и наиболее информативный метод при диагностики пневмонии, основанный на использовании специальных лучей. Рентген позволяет наблюдать за органами дыхания во время терапии с оценкой ее эффективности.
Рентгенограмму выполняют в трех проекциях: прямой, боковой (правой или левой) и в одной из косых. Фотография должна быть четкой. Изменения на снимках рентгена при воспалении возникают к третьему дню болезни. Ранний рентген показывает усиленный легочной рисунок, который бывает и при других заболеваниях.
Рентген выявляет увеличенные лимфоузлы средостений, характеризует появившиеся тени, показывает, как деформировался в процессе воспаления корень бронха, обнаруживает прикорневую инфильтрацию, сам очаг воспаления.Рентгенографию повторно делают спустя один месяц после терапии с оценкой ее эффективности.
Рентгенодиагностика пневмоний показывает следующее:
- очаговые, долевые или сегментарные затемнениях;
- деформацию легочного рисунка тканей;
- усиление корня легкого и лимфаденит;
- процессы воспаления в плевре;
- видимый экссудат.
На снимках очаги воспаления представлены затемнением тканей разной плотности и распространенности. Встречается затемнение очага, поли-сегментарное затемнение, субтотальное и тотальное.
Ограниченный инфильтрат не выходит за сегментный отдел. Субтотальный очаг обнаруживается при воспалении одной или двух долей легкого. Такие признаки характерны для крупозного воспаления и при осложнениях.
Если за 7 дней инфильтрат на рентгеновской пленке не исчезает, то это говорит о вирусной пневмонии.
Рисунок появляется из-за повышенного снабжения кровью и сниженной легочной емкости. Рентгенограмма выглядит решеткой, но только в месте очага. Когда повышается воздушность, поля легкого на снимке прозрачные.
Рентгенограмма при воспалении легких при выздоровлении характеризуется тем, что:
- снижается интенсивность затемнения;
- уменьшается размер тени;
- расширяется корень легкого;
- обогащается легочный рисунок (появляется много мелких элементов на всей поверхности легкого).
Расширенным корень может быть потом несколько месяцев подряд, до полного восстановления легочной ткани.
Лабораторная диагностика
Лабораторная диагностика пневмонии заключается в различных исследованиях крови, мокроты, смыва бронхов, плевральной жидкости, мочи, использовании иммунологических тестов на коже при выявлении аллергенов на антибактериальные препараты и др.
Методы лабораторной диагностики пневмонии:
- Клинические анализы крови показывает признаки пневмонии в виде умеренного или повышенного лейкоцитоза, ускоренной СОЭ, сдвига повышения формулы нейтрофилов влево, с патологической зернистостью.
- Биохимию крови — это исследование С-реактивного белка при пневмонии (при нарушении обмена белков), гликемический уровень, рост глобулинов, низкий уровень активности сыворотки, печеночные ферменты (АЛТ, АСТ) и др. Назначают при определении патологических процессов, сопутствующих болезнях, затрудняющих лечение пневмонии.
- Микробиологию образцов крови применяют при культивировании микробов на питательные среды у больных, которым необходима госпитализация в отделении интенсивной терапии.
- Серологию крови применяют в диагностировании таких вирусов, как микоплазмы, хламидии, легионеллы. Назначают, когда есть предположения об атипичной пневмонии.
- Иммунологический показатель характеризует умеренное снижением Т — лимфоцитов и повышение их активности (Ig G) и снижением (Ig А) (при микоплазменной пневмонии).
- Свертывание крови определяют тестами, которые отражают процесс в легочной ткани для предотвращения кровотечений, тромбозов и эмболий артерии.
- Мокроту и смыв из бронхов исследуют: бактериоскопией мазков, окрашенных по Грамму, лабораторным исследованием культур, определяют чувствительность к антибактериальным препаратам. Микробиологию делают тогда, когда эффект от лечения антибиотиками не наступает за первые семь дней после установления диагноза.
- Исследования мокроты позволяют узнать характер патологического процесса. Количество и цвет говорят о гнойных процессах в легких и наличии осложнений. При пневмонии мокрота бывает слизистой, гнойной, с примесью крови – ржавой. По консистенции вязкой или клейкой (при крупозном воспалении), жидкой (при начинающемся отеке легкого). Запах – при пневмонии она без запаха. Если запах присутствует – возникли осложнения в виде абсцессов, гангрены. Смотрят на состав и сгустки. В мокроте всегда есть лейкоциты.
- Исследуют мокроту на наличие грибка и других микроорганизмов — проводят посевы мокроты и идентифицируют их, а также выявляют их чувствительность к антибиотикам
- Плевральную пункцию используют при необходимости удаления жидкости или воздуха из плевральной полости, а также для введения в плевру лечебных средств при плевритах, возникших как осложнение пневмонии. Плевральную жидкость исследуют цитологически, оценивают физически, химически, микроскопически в нативных и окрашенных препаратах.
- Определение газов артериальной крови используют у больных с признаками дыхательной недостаточности.
- Назначают общий анализ мочи и дополнительный экспресс-метод, когда выявляются легионелллы, из-за который часто погибают больные.
- Бактериологию крови делают при наличии патологического процесса. Она помогает коррегировать лечение в больничных условиях.
Лучевая диагностика
Лучевая диагностика пневмоний имеет огромное значение в правильной постановке диагноза и определении очага воспаления и состоит из ряда методов, использующих действие лучей.
Методы лучевой диагностики пневмонии включают в себя:
- Обзорное рентгенографическое исследование органов дыхания двумя проекциями. Современные технологии воздействия рентгеновских лучей значительны и безвредны.
- Компьютерную томографию (КТ) легких. Этот метод позволяет подробно просмотреть изображения очагов, которые находятся в глубине и определить изменения.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет сделать оценку состояние плевры и ее полости при экссудате и очаге воспаления. УЗИ назначают для уточнения всей характеристики легочных процессов.
Лучевая диагностика нужна для установки размеров легочных изменений и последовательность развивающегося воспалительного процесса в долях легкого.
Беременным женщинам лучевую диагностику не назначают!
КТ легких
Томограмму лёгочной ткани назначают тогда, когда у больного предполагают воспаление у корня, чтобы тщательно изучить легочную ткань при воспалении легких. КТ выявляет изменения не только в паренхиме под разными углами, но и в средостении. Компьютер превращает контрастное исследование в изображение поперечного сечения, которое реконструируют на экране монитора, пленке слайда несколькими режимами.
КТ при пневмонии позволяет получить послойное изображение с уровнем корней легкого. Здесь пучок импульсного рентгеновского облучения проходит через слой легочной ткани.
Томографию легких выполняют при низкой интенсивности рентген-снимка легких, когда нужно разграничить несколько видов патологии органов дыхания, с детальной фокусировкой заданного слоя, неподвижного по отношению к рентгеновской пленке в течение всего времени проведения.
КТ способствует распознаванию очаговых изменений и распада легочной ткани и обладает следующими преимуществами: более высокой чувствительностью (чем рентген), безопасностью, безболезненностью, эффективностью и высокой точностью (достигает 94%), дает возможность предотвращения осложнений. Но ранние стадии пневмонии снижают его точность. Приборы для проведения КТ позволяют значительно снизить дозу облучения процедуры.
Спирография - это запись регистрационных изменений объемов легкого графическим методом при движениях во время дыхания для получения показателя, описывающего легочную вентиляцию при помощи специальных приборов – спирографов.
Этот метод описывает воздушность объемов и емкость (характеристику упругости и растяжения органов дыхания), а также динамичность показателя определения количества воздуха, проходящего сквозь ткань легкого при вдохе и выдохе за принятую временную единицу. Показатели определяются режимом спокойного дыхания и проведением форсированных манёвров дыхания для выявления бронхиально–легочной обструкции.
Спирография при пневмонии показана в таких случаях:
- Когда нужно определить тип и степень легочной недостаточности, и при начальных признаках.
- Когда нужен мониторинговый анализ всех показателей вентиляционной способности органов дыхания и определение степени стремительности развития болезни.
- Для того, чтобы провести разграничительную диагностику недостаточности легких и сердца.
Данные спирографии изображаются в виде кривой: сначала при спокойном дыхании – затем при глубоком дыхании – затем манёвры с наиболее глубоким вдыханием, а затем - быстрым и долгим (6 с) выдохом, с определением форсированной жизненной емкости легкого (ФЖЕЛ). Затем проводят записывание максимума вентиляции легких за 1 мин. Существуют общепринятые нормы объема ФЖЕЛ. По ним определяют отклонения и измеряют проходимость трахеи и бронхов при пневмони.
Чтобы распознать воспаление легких с помощью всех способов диагностики, надо вовремя обращаться к врачу, так как медицина имеет много средств диагностирования пневмонии, чтобы предотвратить появление грозных осложнений.
1. Общий анализ крови при бактериальных пневмониях выявляет нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Степень этих изменений определяет тяжесть процесса.
При долевой (крупозной) пневмонии лейкоцитоз достигает 20 - 30 Ю 9 /л со сдвигом лейкоформулы влево до юных форм. Выявляется выраженная токсическая зернистость нейт- рофилов (ММ), в тяжелых случаях - эозинопения.
При очаговой пневмонии лейкоцитоз крови достигает 10 -12 Ю 9 /л со сдвигом лейкоформулы влево до 10 - 15% па- лочкоядерных форм, отмечается умеренная токсическая зернистость нейтрофилов (++).
Для вирусных и хламидийных пневмоний характерна лейкопения (4 Ю 9 /л) при небольшом повышении СОЭ. При ми- коплазменной пневмонии нормальное содержание лейкоцитов или небольшой лейкоцитоз сопровождаются заметным увеличением СОЭ.
Появление лейкопении у больных бактериальной пневмонией является неблагоприятным признаком, так как свидетельствует о токсическом угнетении лейкопоэза и указывает на снижение иммунитета и общей сопротивляемости организма.
2. Биохимический анализ крови выявляет повышение содержания белков острой фазы воспаления (а 2 - глобулинов, фибриногена, церулоплазмина,
появление С- реактивного белка) и гликопротеидов (сиаловых кислот, серомукоида). При тяжелых пневмониях определяются признаки гиперкоагуляции крови - уровень фибриногена возрастает в 2-3 раза.
При разрешении воспалительного процесса возрастает фибринолитическая активность крови.
При затяжном течении пневмонии увеличивается содержание у-глобулинов.
3. Анализ мокроты . Для долевой (крупозной) пневмонии в стадии красного опеченения характерна «ржавая» мокрота или мокрота с прожилками крови, в стадии серого опеченения - гнойная мокрота, в стадии разрешения - слизисто-гнойная, а затем слизистая. Для начальной стадии очаговой пневмонии характерна скудная слизистая мокрота. В стадии активного воспалительного процесса мокрота становится слизисто-гнойной или гнойной и имеет желтоватый или зеленоватый оттенок.
При микроскопии мокроты можно обнаружить нейтрофилы в большом количестве (при бактериальных пневмониях), эритроциты (при крупозной, фридлендеровской, гриппозной пневмониях), альвеолярные макрофаги. Появление в мокроте эластических волокон свидетельствует о деструкции легочной ткани и формировании абсцесса легкого.
Микробиологическое исследование мокроты проводят для определения вида бактериального возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Следует отметить, что в клинической практике в условиях стационара идентифицировать возбудителя пневмонии удается не чаще, чем в 60 - 70% случаев, а в амбулаторных условиях - лишь в 10%. Информативность микробиологического метода повышается при исследовании жидкости, полученной с помощью бронхоальвеолярного лаважа при фибробронхоскопии (ФБС). Атипичные возбудители в мокроте не выявляются.
4. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки является наиболее информативным диагностическим методом, позволяющим
установить наличие и распространенность пневмонии. Как правило, используется крупнокадровая флюрография и рентгенография легких в трех проекциях (прямой и боковых).
При долевой (крупозной) пневмонии определяется интенсивное гомогенное затемнение легочной ткани в пределах доли или сегмента. На стороне поражения отмечается расширение корня легкого, который теряет свою структурность (рис.4, 5, 6). При неосложненном течении пневмококковой пневмонии инфильтрация рассасывается в течение 2 - 3-х недель.
Долевое поражение (чаще верхней доли) характерно так же для фридлендеровской пневмонии, а сегментарное - для стафилококковой. Двум последним вариантам пневмонии свойственно быстрое развитие множественных очагов деструкции легочной ткани (абсцедирование).
При очаговой пневмонии выявляются очаги инфильтрации различных размеров и интенсивности чаще в нижних долях легких (рис. 7,8). Отмечается небольшое расширение корня легкого. Иногда очаги инфильтрации сливаются (очагово- сливная пневмония), занимая сегмент или долю легкого. При адекватном лечении очаговая пневмония разрешается через 10 - 14 дней.
Для «атипичных» пневмоний характерно усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента.
5. Спирография отражает состояние функции внешнего дыхания больных. Схематическое изображение нормальной спирограммы приведено на рис. 9.
Основные легочные объемы:
ДО - дыхательный объем,
ЖЕЛ - жизненная емкость легких,
ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких,
ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду,
МВЛ - максимальная вентиляция легких.
При долевой или сегментарной пневмонии спирография выявляет нарушения функции внешнего дыхания по рестриктивному типу, проявляющиеся снижением показателей минутного объема дыхания (МОД), ЖЕЛ и МВЛ.
При очаговой пневмонии, развившейся на фоне хронического обструктивного бронхита, возможны нарушения функции внешнего дыхания по обструктивному типу, о чем свидетельствует снижение показателей ОФВ1 и пробы Тиффно (ОФВ1/ ФЖЕЛ). В этих случаях чаще определяются нарушения функции внешнего дыхания по смешанному типу.
6. Серологические исследования проводят для идентификации микоплазменной, риккетсиозной, легионеллезной, орнитозной и вирусной пневмоний. Определяется титр специфических антител к предполагаемому возбудителю в сыворотке крови больного (ИФА). Достоверное значение имеет повышение титра в 4 раза и более. Методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) определяют ДНК вирусов, микоплазмы, хламидий и др.
При тяжелом или атипичном течении пневмонии возникает необходимость применения более сложных методов обследования, таких как бронхоскопия, компьютерная томография легких, исследование плевральной жидкости, УЗИ органов грудной клетки и брюшной полости.
По показаниям проводятся консультации фтизиатра и онколога для исключения туберкулеза и новообразования легких.
«Золотой» диагностический стандарт ранней диагностики пневмонии уже на амбулаторном этапе включает следующие признаки (А.Г.Чучалин, 2000):
1. Острое начало болезни с лихорадкой и интоксикацией.
2. Появление кашля сухого или с мокротой, болей в грудной клетке.
3. Притупление перкуторного звука, появление аускультативных признаков пневмонии (крепитация, мелкопузырчатые влажные хрипы).
4. Лейкоцитоз или реже лейкопения со сдвигом влево.
5. Выявление инфильтрата в легком при рентгенологическом исследовании.
По степени тяжести все пневмонии условно делятся на три группы:
1 . Пневмонии с легким течением, не требующие госпитализации больных, которые могут лечиться в амбулаторных условиях под наблюдением врача или в дневном стационаре поликлиники.
2. Пневмонии среднетяжелые, требующие госпитализации больных в стационар. К этой группе относятся пневмонии, имеющие выраженные клинические симптомы или протекающие на фоне хронических заболеваний внутренних органов.
Прямыми показаниями к госпитализации больных пневмонией являются: возраст старше 70 лет, сопутствующие бронхообструктивные заболевания, хронические болезни внутренних органов, сахарный диабет, плевральная боль, нарушения сознания, тахикардия (ЧСС более 125 в 1 мин), выраженная одышка (более 30 дыханий в 1 мин), цианоз, артериальная гипотония (90/60 мм рт. ст. и ниже), невозможность оказания эффективной помощи в амбулаторных условиях или отсутствие эффекта от лечения в течение трех дней, появление осложнений болезни, таких как экссудативный плеврит, абсцедирование.
3. Пневмонии с тяжелым течением, требующие госпитализации больных в отделение интенсивной терапии и реанимации. Летальность больных достигает 40 - 50%.
Показаниями к интенсивной терапии больных пневмонией являются: острая дыхательная недостаточность (гипоксемия, необходимость искусственной вентиляции легких), нестабильная гемодинамика (шок, потребность в вазопрессо- рах более 4 часов, диурез менее 20 мл / час), острая почечная недостаточность, требующая гемодиализа, ДВС-синдром, менингит, кома.
Дифференциальный диагноз пневмонии проводится:
1. С инфильтративным туберкулезом легких, для которого характерно постепенное начало, отсутствие выраженной лихорадки и интоксикации, скудность физикальных данных, отсутствие эффекта от обычной антибактериальной терапии, неблагополучный социальный статус больного (бомж и др.). В стадии распада туберкулезного инфильтрата появляется кровохарканье или легочное кровотечение. При общем анализе крови определяются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом
влево, лимфопения и моноцитоз. Рентгенологически выявляется крупноочаговая негомогенная инфильтрация легочной ткани, обычно в плохо вентилируемых верхних долях, с «дорожкой» к корню (лимфангиит) и очагами отсева в соседних с инфильтратом сегментах легкого (рис. 10, 11). В мокроте при исследовании
Рис. 12. Периферический рак правого легкого.
методом флотации можно выявить бактерии Коха (ВК). Диагностике туберкулеза помогают положительная реакция Манту и повышенный титр антител к микобактериям туберкулеза (ИФА).
онкозаболеваний (длительное курение, отягощенная наследственность, неблагоприятные экологические и профессиональные условия), раннее появление сухого кашля, усиливающегося в горизонтальном положении больного, кровохарканье, боли в груди, похудание. Для уточнения диагноза используют фибробронхоскопию с биопсией, послойную томографию и компьютерную томографию легких.
С экссудативным плевритом. В нижних отделах пораженной стороны грудной клетки выявляются ослабление голосового дрожания, перкуторная тупость с верхней границей по линии Дамуазо, отсутствие дыхательных шумов. При рентгенологическом исследовании выявляется гомогенное затемнение на стороне поражения с характерной верхней косой границей (рис. 17). Органы средостения смещаются в здоровую сторону. Решающее диагностическое значение имеют результаты плевральной пункции.
4. С инфарктной пневмонией при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)- преимущественно мелких и средних ее ветвей. Характерно внезапное появление одышки и сухого кашля с резкой болью в груди, а через 2-3 дня - повышение температуры тела и появление кровохарканья при отсутствии симптомов интоксикации. Физикальные данные скудные. Выявляются клинические и ЭКГ- признаки острой перегрузки правых отделов сердца (Р-рulmonale, инверсия зубца Т в правых грудных отведениях, блокада правой ножки пучка Гиса). Важную диагностическую роль играет рентгенологическая картина органов грудной клетки - выбухание легочного конуса и регионарное исчезновение легочного рисунка с последующим появлением затемнения легочной ткани в форме треугольника с вершиной, направленной к корню легкого. Общий анализ крови неспецифичен. Постановке диагноза помогает выявление факторов риска ТЭЛА: периферические флеботромбозы, длительная иммобилизация, оперативные вмешательства в брюшной полости, переломы костей, внутривенное употребление наркотиков и др.
Осложнения пневмонии (легочные и вне легочные):
1. Дыхательная недостаточность I - III степени.
2. Острый респираторный дистресс-синдром - некардиогенный отек легких, связанный с повышением проницаемости альвеоло-капиллярной мембраны под воздействием токсинов инфекционных микроорганизмов и эндогенных медиаторов воспаления.
3. Парапневмонический плевральный выпот, реже - эмпиема плевры.
4. Абсцесс легкого.
5. Бронхоспастический синдром.
6. Инфекционо-токсический шок (ИТШ) с явлениями острой сосудистой, сердечной и почечной недостаточности, с развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, изъязвлений слизистой оболочки пищеварительного тракта и желудочно-кишечных кровотечений.
7. Сепсис.
8. Инфекционно-аллергический миокардит.
9. Интоксикационные психозы.
10 . Инфекционно-токсическая почка.
Возможно также развитие токсического гепатита, инфекционного эндокардита, перикардита, менингита или менинго- энцефалита.
Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 1778 | Нарушение авторских прав
| | | | | | | 8 | | |
1.В анализе крови при острой пневмонии наблюдается
1. лейкоцитоз,
2. ускоренная СОЭ
3. агранулоцитоз
4. лейкопения
5. эритроцитоз
2. Критерием для прекращения антибактериальной терапии при острой пневмонии является:
а) нормализация температуры
б) срок в 3-4 дня после нормализации температуры
в) срок в 8-10 дней после нормализации температуры
г) рассасывание пневмонической инфильтрации
д) нормализация показателей периферической крови
3. Крепитация выслушивается при:
а) бронхите
б) бронхиальной астме
в) крупозной пневмонии
г) сухом плеврите
д) экссудативном плеврите
4. Основной возбудитель крупозной пневмонии
а) гонококк
б) пневмококк
в) стрептококк
г) стафилококк
д) палочка Коха
5. Наиболее информативный метод диагностики пневмонии
а) анализ мокроты
б) анализ крови
в) рентгенография грудной клетки
г) плевральная пункция
д) флюорография
6. Осложнение очаговой пневмонии
а) абсцесс легкого
б) бронхит
в) туберкулез
г) рак легкого
д) токсическое поражение точек
7. Осложнение крупозной пневмонии
а) бронхиальная астма
б) бронхит
в) плеврит
г) рак легкого
д) гангрена легкого
8. Больной 32 года поступил с жалобами на кашель с выделением мокроты ржавого цвета, боли в правом боку, усиливающиеся при кашле, озноб, повышение температуры тела до 39 0 , одышку. Заболел остро после охлаждения. При поступлении состояние тяжелое. При перкуссии ниже угла лопатки - притупление перкуторного звука, там же ослабленное дыхание, крепитация. Что за состояние у больного?
а) долевая пневмония
б) бронхопневмония
г) туберкулез
д) острый бронхит
9. Больной 25 лет при поступлении в стационар предъявляет жалобы на кашель, резкую боль в брюшной полости справа, тошноту, рвоту. Объективно: температура 39,7 0 С, лихорадочный румянец на щеках. Грудная клетка справа отстает в дыхании. При перкуссии - укорочение перкуторного звука справа, ниже угла лопатки, там же дыхание ослабленное, выслушивается крепитация. При глубокой пальпации области эпигастрия, боль не усиливается, напряжения мышц передней стенки живота и симптомов раздражения брюшины нет. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Что за состояние у больного?
а) нижнедолевая пневмония
б) острый живот
г) туберкулез
д) острый бронхит
10. Доставлена больная 24 года с жалобами на высокую температуру, боли в правом боку, связанные с дыханием, сухой кашель, головную боль. Заболела остро. Вечером, придя с работы, чувствовала себя здоровой. После ужина почувствовала озноб, разбитость. Появились боли в правом боку, не может глубоко дышать из-за болей. Объективно: состояние тяжелое. Держится рукой за правый бок, стонет от болей. Лицо гиперемировано, румянец на правой щеке. Отмечается герпес на губах. При перкуссии притупление легочного звука справа от угла лопатки, там же ослабленное дыхание, прослушивается крепитация. В общем анализе крови лейкоцитоз.
Что за состояние у больной?
а) долевая пневмония
в) острый бронхит
г) туберкулез легких
д) очаговая пневмония
11. Крупозная пневмония - это
а) воспаление одного сегмента легкого
б) воспаление доли легкого
в) воспаление бронхов
г) разрастание соединительной ткани
д) воспаление лимфоузлов средостения
12. Острое начало, высокая температура, боли в грудной клетке при кашле, герпес на губах характерны для
а) крупозной пневмонии
б) очаговой пневмонии
в) пневмосклероза
г) бронхиальной астмы
д) туберкулеза
13. «Ржавый характер» мокроты наблюдается при
а) бронхиальной астме
б) остром бронхите
в) очаговой пневмонии
г) крупозной пневмонии
д) сухом плеврите
14. При пневмонии назначают все перечисленные лекарственные средства, кроме:
а) антибиотиков
б) отхаркивающих
в) бронхоспазмолитических
г) жаропонижающих
д) наркотических
15. Крупозная пневмония – это
1. воспаление доли легкого
2. воспаление дольки легкого
3. образование в ткани легкого гнойной каверны
4. некроз легкого
5. пневмоторакс
Характерные признаки крупозной пневмонии
А.интоксикация, кашель, боль в груди, кахексия
Б.кашель, одышка, легочное кровотечение
В.кровохарканье, кашель, боль в груди, одышка
Д.одышка, отхождение гнойной мокроты по утрам
Ответы:
16. Этиопатогенез дыхательной недостаточности при пневмонии:
а) нарушение диффузии газов
б) гипертензия легких
в) гипертрофия правой половины сердца
г) снижение сократительной способности миокарда
д) эксикоз
17. Основной возбудитель пневмонии
б) микобактерия
в) пневмококк
г) кишечная палочка
д) эшерихии
18. Воспаление целой доли легкого наблюдается при
а) остром бронхите
б) бронхиальной астме
в) пневмонии
г) сухом плеврите
д) экссудативном плеврите
19. Наиболее информативный метод диагностики пневмонии
а) анализ крови
б) анализ мокроты
в) плевральная пункция
г) рентгенография органов грудной клетки
д) флюорография
20. Этиотропное лечение пневмонии – это применение
а) бронхолитиков
б) отхаркивающих
в) антибиотиков
г) жаропонижающих
д) спазмолитиков
21. Осложнение пневмонии -
а) лёгочное кровотечение
б) лихорадка
в) боль в грудной клетке
г) острая дыхательная недостаточность
д) острая сердечная недостаточность
22. Основные симптомы пневмонии:
а) слабость, головная боль, стекловидная мокрота
б) боль в грудной клетке, одышка, лихорадка
в) длительный субфебрилитет, утомляемость
г) отеки, повышение АД, нарушение ритма
д) нарушение ритма, длительный субфебрилитет
23.Самой частой причиной хронического легочного сердца является
а) рак легкого
б) деформация грудной клетки
в) первичная легочная гипертензия
г) обструктивная болезнь легких
д) рецидивирующая эмболия ветвей легочной артерии
24.Пневмония – это
1.воспаление паренхимы легкого
2.воспаление плевральных листков
3.воспаление слизистой бронхов
4.скопление воздуха в плевральной полости
5.скопление жидкости в плевральной полости
Этиопатогенез дыхательной недостаточности при пневмонии
А.нарушение диффузии газов
Б.гипертензия легких
В.гипертрофия правой половины сердца
Г.снижение сократительной способности миокарда
Д.эксикоз
Ответы:
25.После острой пневмонии диспансерное наблюдение проводится в течение
