Несостоятельность мышц тазового дна лечение. Способ хирургического лечения несостоятельности мышц тазового дна

Описание презентации Несостоятельность мышц тазового дна. Основные методы лечения Выполнила: по слайдам

Несостоятельность мышц тазового дна. Основные методы лечения Выполнила: студентка 507 группы лечебного факультета Рахмонова Фарзона. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации МНК акушерства и Гинекологии

Историческая справка: В литературе встречаются ссылки на опущение матки в папирусах древнего Египта, датируемых 2000 годом до нашей эры. Самый старый сохранившийся медицинский текст, посвященный лечению генитального пролапса, принадлежит Соранусу (98 -138 годы н. э.).

В своей книге «Заболевания женщин» он описал такие методики лечения опущения, как подвешивание женщины вверх ногами на 1 день.

Вторым любопытным методом лечения в те века, было использование ароматических веществ перорально. Врачи того времени считали, что матка, как животное, вернется внутрь «учуяв» приятный запах. Еще одна методика заключалась в привязывании к выпавшей матке мертвого грызуна или ящерицы в надежде «испугать» матку и заставить ее «убежать» снова в правильное положение. Эти и другие утопические методы лечения Соранус подверг резкой критике. В свою очередь, он предлагалтампонирование влагалища шерстяными тампонами пропитанными оливковым маслом. После вправления матки с помощью такого тампона ноги женщины связывали вместе и она лежала в течение 3 -х дней. После Сорануса многие также предлагали различные варианты, которые стали прообразом современных пессариев. Одним из ученых, продвигающих применение пессариев был великий французский хирург Амброа Паре (1510 -1590). Паре изготовлял вагинальные пессарии овальной формы из латуни или дерева, обработанного воском и отшлифованного.

Прообразом современных пессариев стали изделия Хендрика Ван Девентера (1651 -1724), который обосновал применение пессариев с научной точки зрения

Цель лечения: Восстановление анатомии промежности и тазовой диафрагмы, а также нормальной функции смежных органов

Показания к госпитализации: 1. Нарушение функции смежных органов 2. Опущение стенок влагалища III степени 3. Полное выпадение матки и стенок влагалища 4. Прогрессирование заболевания

Лечение будет определяться: степенью опущения внутренних половых органов сопутствующей гинекологической патологией сопутствующей экстрагенитальной патологией сохранением или восстановлением детородной и менструальной функций нарушением функции толстой кишки и сфинктера прямой кишки, возрастом больной риском хирургического вмешательства и анестезиологического пособия

Консервативное лечение полноценное питание водные процедуры массаж матки смена условий жизни и труда, если они способствуют развитию пролапса лечение экстрагенитальных заболеваний, влияющих на формирование генитальной грыжи

Консервативное лечение Лечение будет направлено на укрепление мышц тазового дна при помощи ЛФК по Атарбекову

Консервативное лечение Вагинальные аппликаторы для электростимуляции мышц тазового дна 1. Электростимуляция мышц тазового дна. Безболезненный электрический ток проходит через мышцы тазового дна. При наличии стрессового недержания и ослабленных мышц таза электростимуляция укрепляет мышцы, а при императивном недержании - расслабляет мочевой пузырь и предотвращает ненужные сокращения.

Консервативное лечение 2. Биофидбэк терапия (метод биологической обратной связи). Позволяет визуально контролировать силу мышечных сокращений. Метод показан при всех проявлениях тазового пролапса, и может использоваться как самостоятельно, так и в сочетании с другими методами лечения, как хирургическими, так и медикаментозными.

Но применение только консервативных методов применяется только на ранних стадиях опущения, а также при невозможности проведения хирургического лечения

Применения пессариев: Осложненный и неосложненный пролапс гениталий различной степени вслучае если: пациентка не желает оперироваться; имеются противопоказания к оперативному лечению необходимо отсрочить оперативное лечение

Хирургическое лечение Показания для оперативного лечения: III и IV степени опущения матки и стенок влагалища осложненная форма пролапса

Рекомендации ВОЗ по выбору метода фиксации влагалища: Абдоминальный и вагинальный доступы эквивалентны и имеют сравнимые отдаленные результаты Частота рецидивирования опущения купола и передней стенки влагалища после сакроспинальной фиксации вагинальным доступом высока по сравнению с сакрокольпопексией Оперативные вмешательства лапаротомным доступом более травматичны, чем операции лапароскопическим или вагинальным доступом

Вагинальная экстраперитонеальная кольпопексия (Prolift) Проводят разрез слизистой оболочки влагалища, отступя 2– 3 см проксимальнее наружного отверстия уретры, через купол влагалища до кожи промежности. Необходимо рассечь не только слизистую влагалища, но и подлежащую фасцию. Широко мобилизуют заднюю стенку мочевого пузыря с вскрытием клетчаточных пространств запирательных пространств. Идентифицируют костный бугорок седалищной кости. Далее под контролем указательного пальца чрескожно при помощи специальных проводников перфорируют мембрану запирательного отверстия в двух максимально удалённых друг от друга местах с проведением стилетов латеральнее arcus tendinous fascia endopelvina.

Вагинальная экстраперитонеальная кольпопексия (Prolift) Далее широко мобилизуют переднюю стенку прямой кишки, вскрывают ишиоректальное клетчаточное пространство, идентифицируют костные бугорки седалищных костей, сакроспинальные связки. Через кожу промежности (латеральнее ануса и ниже его на 3 см) идентичными стилетами перфорируют сакроспинальные связки на 2 см медиальнее от места прикрепления к костному бугорку (безопасная зона). При помощи проводников, проведённых через полиэтиленовые тубусы стилетов, сетчатый протез оригинальной формы устанавливают под стенку влагалища, расправляют без натяжения и фиксации.

Длительность операции не превышает 90 мин, стандартная кровопотеря не превышает 50– 100 мл. В послеоперационном периоде рекомендуют раннюю активизацию с включением в режим положения сидя со вторых суток. Критерием выписки, помимо общего состояния пациентки, служит адекватное мочеиспускание Из осложнений, связанных с техникой операции, следует отметить кровотечение (наиболее опасно повреждение запирательных и срамных сосудистых пучков), перфорацию полых органов (мочевого пузыря, прямой кишки). Из поздних осложнений наблюдают эрозии слизистой влагалища.

Лапароскопическая сакрокольпопексия Типичная лапароскопия с использованием трёх дополнительных троакаров. При гипермобильности сигмовидной кишки и плохой визуализации промонториума проводят временную чрескожную лигатурную сигмопексию. Далее вскрывают задний листок париетальной брюшины над уровнем промонториума. Последний выделяют до отчётливой визуализации поперечной пресакральной связки. Задний листок брюшины вскрывают на всём протяжении от промонториума до дугласова пространства. Выделяют элементы ректовагинальной перегородки (передняя стенка прямой кишки, задняя стенка влагалища) до уровня мышц, поднимающих задний проход. Сетчатый протез 3 x 15 см (полипропилен, индекс soft) фиксируют нерассасывающимися швами за леваторы с обеих сторон как можно дистальнее.

Лапароскопическая сакрокольпопексия Далее двумя идентичными швами протез фиксируют к шейке матки (или куполу влагалища при выполнении гистерэктомии). На следующем этапе операции сетчатый протез 3 x 5 см из идентичного материала фиксируют к заранее мобилизованной передней стенке влагалища и сшивают с ранее установленным протезом в области купола влагалища или культи шейки матки. В условиях умеренного натяжения протез фиксируют одним или двумя нерассасывающимися швами к поперечной пресакральной связке. На окончательном этапе выполняют перитонизацию.

При выполнении лапароскопической вагинопексии могут провести ампутацию или экстирпацию матки, позадилонную кольпопексию по Берчу (при симптомах НМ при напряжении), зашивание паравагинальных дефектов. Следует отметить раннюю активизацию в послеоперационном периоде. Средний срок послеоперационного периода - 3– 4 дня. Продолжительность амбулаторной реабилитации - 4– 6 нед. Помимо типичных для лапароскопии осложнений возможны ранение прямой кишки в 2– 3% случаев, кровотечения (особенно при выделении леваторов) у 3– 5% больных. Среди поздних осложнений после сакрокольпопексии в сочетании с экстирпацией матки отмечают эрозию купола влагалища (до 5%).

Рекомендации в послеоперационном периоде: 1. Ограничение подъёма тяжести более 5– 7 кг в течение 6 нед. В последующем пациентам следует избегать подъёма тяжести более 10 кг 2. Половой покой в течение 6 нед. 3. Физический покой в течение 2 нед. По истечении 2 нед разрешают лёгкую физическую нагрузку. 4. Важно регулировать акт дефекации, лечить хронические заболевания дыхательной системы, сопровождающиеся длительным кашлем. 5. Не рекомендуют некоторые виды физических упражнений (велотренажёр, езда на велосипеде, гребля). 6. На длительный срок назначают местное применение эстрогенсодержащих препаратов в вагинальных свечах). 7. Лечение нарушений мочеиспускания по показаниям.

Прогноз: Прогноз лечения пролапса половых органов, как правило, благоприятный при адекватно подобранном хирургическом лечении, соблюдении режима труда и отдыха, ограничении физических нагрузок.

длительные травматичные роды,
системную дисплазию соединительной ткани,
местную недостаточность эстрогенов, заболевания,
постоянно сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления (бронхит, астма, запоры и др.),
избыточный вес,
малоподвижный образ жизни, также может стать фактором развития опущения матки, ректоцеле или цистоцеле.

Симптомы опущения органов малого таза

К сожалению, пролапс тазовых органов – это не только анатомическая проблема. Жалобы почти никогда не ограничиваются «чувством инородного тела, выступающего из влагалища». Аномальное положение тазовых органов приводит к выраженным нарушениям в работе мочевого пузыря (частые позывы, затруднённое мочеиспускание, хроническая задержка мочи, рецидивирующие инфекции), прямой кишки (запоры, трудности при дефекации, недержание газов и стула), создаёт трудности при половой жизни вплоть до полного отказа от последней, является причиной хронического болевого синдрома.

Современные женщины хотят жить полноценной жизнью, в том числе и половой, даже в преклонном возрасте.

А с основными проявлениями пролапса тазовых органов о нормальной, полноценной жизни, в то числе половой, говорить не приходится.

К счастью, на сегодняшний день большинство проблем, изложенных выше, излечимы хирургическим путём. Технологии реконструкции тазового дна при недержании мочи и пролапсе тазовых органов будут описаны ниже.

БЕСПЛАТНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ ОНЛАЙН

✓ Вас беспокоят вышеуказанные симптомы?

✓ Стесняетесь говорить о своей проблеме?

✓ Задайте вопрос анонимно, через форму обратной связи.

Патогенез опущения органов малого таза

Опущение органов малого таза происходит вследствие повреждения или ослабления поддерживающего фасциально-связочного аппарата, по ряду вышеуказанных причин. Шейка матки является вершиной тазового дна и при её опущении происходит тракционное смещение передней и задней стенок влагалища с последующим его полным выворачивание наружу. Передняя и задняя стенки влагалища отделены от мочевого пузыря и прямой кишки только листками внутритазовой фасции. При её дефектах мочевой пузырь и/или прямая кишка начинают опускаться в просвет влагалища – образуя опущение и выпадение стенок влагалища.

Рисунок 1. «Нормальная» анатомия органов женского таза.

Виды пролапса органов малого таза

Пролапс тазовых органов может возникнуть в переднем (34%) (Рис.2)., среднем (14%) (Рис.3)., заднем (19%) (Рис.4). отделах тазового дна.

К пролапсу переднего отдела относят:

Уретроцеле (опущение уретры и передней стенки влагалища)
Цистоцеле (опущение мочевого пузыря и передней стенки влагалища)
Цистоуретроцеле (опущение уретры, мочевого пузыря и передней стенки влагалища)

Рисунок 2. Анатомия органов женского таза при опущении передней стенки влагалища (Цистоцеле).

К пролапсу среднего отдела относят:

Опущение матки (Апикальный пролапс)
Выпадение купола влагалища (полное выпадение влагалища, развивается после удаления матки и шейки матки)
Энтероцеле (выпячивание через карман Дугласа петель кишечника или брыжейки)

Рисунок 3. Анатомия органов женского таза при сочетанном опущении стенок влагалища и матки (Апикальный пролапс).

К пролапсу заднего отдела относят:

Рисунок 4. Анатомия органов женского таза при опущении задней стенки влагалища (Ректоцеле)

Стоит отметить, что изолированное пролапс в одном отделе встречается достаточно редко, зачастую оно сопровождается опущением в стенок влагалища в соседних отделах.

Классификация пролапса органов малого таза

Выделяют 2 наиболее распространённые и общепринятые классификации:

Первая Baden-Walker. Согласно этой классификации, существует четыре стадии тазового пролапса:

1 стадия. Максимально пролабирующая область влагалища располагается чуть выше гименального кольца;
2 стадия. Максимально пролабирующая область расположена на уровне гименального кольца;
3 стадия. Максимально пролабирующая область заходит ниже гименального кольца;
4 стадия. Полное выпадение влагалища;

Вторая - классификация ICS-1996, POP-Q, в которой так же выделяется 4 стадии. На 1-ой стадии максимально пролабирующая точка влагалища находится на 1 сантиметр выше гименального кольца. На 2-ой стадии максимально пролабирующая точка расположена ниже с кольца, но не меньше чем на 1 сантиметр. 3-я стадия наступает, когда влагалище выпадает, но не полностью, при этом хотя бы 2 его сантиметра должны оставаться внутри. 4-я стадия - полное выпадение влагалища.

Рисунок 5. Классификация Baden-Walker

Распространенность пролапса органов малого таза в России

Частота тех или иных разновидностей опущения органов малого таза у женщин в нашей стране варьирует и составляет от 15 до 30 процентов. А уже к пятидесятилетнему возрасту, данный показатель увеличивается до 40 процентов. Среди, пожилых женщин, опущение и выпадение органов малого таза ещё более распространены. Их частота достигает внушительных 50 – 60 процентов.

Последние проведенные исследования демонстрируют весьма удручающую картину.

Уже к пятидесяти годам, в хирургическом лечении пролапса тазовых органов, нуждается фактически каждая десятая женщина, а к восьмидесяти годам, этот показатель увеличивается вдвое.

Пролапс органов малого таза, в качестве показания к оперативному вмешательству в гинекологических учреждениях занимает третье место, после доброкачественных опухолей (миома матки), а так же эндометриоза. Такая ситуация вынуждает медицинское сообщество принимать самые кардинальные решения, в частности проблематика пролапса тазовых органов вынесена в отдельную отрасль медицины – пельвиоперинеологию.

По всему миру сегодня работают клиники, специализирующиеся на лечении опущения и выпадения органов малого таза, расстройствах мочевыделительной системы и пр. В частности при урологическом отделении Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова СПбГУ, уже более пяти лет успешно функционирует «Северо-Западный Центр Пельвиоперинеологии». Специалисты центра обладают колоссальным опытом по устранению ПТО – пролапса тазовых органов, выполняя более 900 операций в год.

Организация лечения в Многопрофильном урологическом центре

✓ Экспертный уровень врачей - высокие показатели эффективности и безопасности лечения

✓ Лечение большинства пациенток по полису ОМС без бюрократических проволочек: сбора справок, направлений и т.п..

✓ Для организации лечения - позвоните нам или напишите письмо с формулировкой своего вопроса.

Осложнения пролапса органов малого таза

Пролапс тазовых органов не несет непосредственную угрозу жизни, однако значительно ухудшает ее качество. Дело в том, что анатомические расстройства, которые являются следствием повреждения структур тазового дна, приводят к многочисленным, порой мучительным, жалобам.

Пациентки с незначительным опущением органов малого таза могут не обращаться за медицинской помощью в течении многих лет и при этом не иметь никаких осложнений, однако многочисленные исследования подтвердили тот факт, что опущение тазовых органов переносится пациентками хуже, чем такие серьезные заболевания, как сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца. В запущенных формах выпадение тазовых органов (особенно выпадение мочевого пузыря) может стать причиной хронической задержки мочи и, как следствие, двустороннего гидронефроза и с последующим развитием хронической почечной недостаточности.

Диагностика опущения органов тазовых органов

Для постановки диагноза сбора жалоб и анамнеза заболевания – недостаточно. Проведение влагалищного исследования является обязательным пунктом диагностики и проводится прежде всего для выявление типа опущения стенок влагалища, ведь визуальная картина при Цистоцеле, Ректоцеле и опущении матки (Утероцеле) может быть схожей.

Методы лечения пролапса органов тазовых органов

Существует два основных направления лечения пролапса стенок влагалища: консервативное и оперативное

Консервативное лечение

Изменении образа жизни и борьба с лишним весом, уменьшении уровня физических нагрузок, профилактики запоров и респираторных заболеваний
Тренировке мышц тазового дна
Ношении специальных бандажей и пессариев. (Рисунок 6)
Использовании лазерных технологий

К сожалению, окно терапевтических возможностей большинства консервативных методов (т.е., период, когда лечение приносит наибольший эффект) достаточно узкое и касается, в основном, профилактики или лечения начальных форм опущения.

Рисунок 6. Установленный во влагалище пессарий.

Операции

Хирургическое лечение единственно эффективное и на современном уровне достаточно безопасный метод борьбы с выпадением, опущением матки и влагалища.

В настоящее время нельзя считать оптимальным выбором традиционные оперативные вмешательства по поводу ВЫРАЖЕННЫХ форм цистоцеле, ректоцеле или опущения матки, предусматривающих пластику собственными тканями без применения «сеток» (Передняя кольпорафии, перинеолеваторопласткиа и пр).

Причина – крайне высокий риск рецидива (не менеепроцентов) при достаточно большом количестве осложнений (нарушение половой функции, болевой синдром и т.д.). К сожалению, в России и СНГ традиционные методики до сих пор остаются основными операциями, выполняемыми по поводу пролапса тазовых органов. А гистерэктомия (удаление матки) зачастую применяется для «лечения» опущения тазовых органов, что в большинстве случаев совершенно неоправданно и даже вредно. Расхожее мнение о том, что если удалить матку, то «выпадать будет нечему» является заблуждением.

Сама матка никакого влияния на опущение не оказывает, являясь таким же заложником ситуации (дефекта связок тазового дна), как и другие органы малого таза (мочевой пузырь, прямая кишка, петли тонкой кишки). Последние же почему-то никто удалять не предлагает. Гистерэктомия (удаление матки) здорового органа при использовании современных технологий совершенно необязательно и не имеет под собой никаких (в том числе онкологических) оснований. Вместе с тем, нужно понимать, что удаление данного органа может привести к повреждению нервных структур, регулирующих мочеиспускание, нарушить кровоснабжение всех органов малого таза и, наконец, привести к выпадению купола влагалища (когда матка уже удалена) у каждой четвертой женщины.

Рисунок 7. «Гибридная» реконструкция тазового дна с применением сетчатых имплантатов при опущении органов малого таза 3 стадии.

При таком подходе имеет место суммация плюсов и нивелирование минусов обеих методик. Наша клиника является одним из пионеров этого направления. В своей практике мы чаще всего применяем материалы производства отечественного предприятия Линтекс (Санкт-Петербург), так как уже убедились в высоком качестве этих имплантатов и имеем возможность напрямую влиять на усовершенствование всех элементов данной продукции благодаря долгосрочному научно-техническому сотрудничеству.

В настоящее время Северо-Западный центр пельвиоперинеологии на базе Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова СПбГУ ежегодно оказывает помощь более чем 1500 пациенткам с различными патологиями тазового дна из всех регионов России, СНГ и ближнего зарубежья.

В нашей клинике выполняется более 600 операций в год по поводу недержания мочи у женщин и ещепри пролапсе (опущении) тазовых органов (также и в сочетании с недержанием мочи).

Данные обо всех женщинах, получивших помощь в наших стенах заносятся в единый регистр, позволяющий достоверно отслеживать результаты лечения на различных сроках (1 месяц, 6 месяцев, 1 год и далее – ежегодно). Уже имеются данные о 7-ти летнем сроке наблюдения, указывающие на то, что, эффективность оперативного лечения у наших пациенток превышает 90 процентов частота эрозий при применении «синтетики» составляет 0,2 %, а рецидивы имеют место не более чем в 9% случаев.

Но, безусловно, есть и нерешенные проблемы. Мы продолжаем развиваться и стремимся достичь наилучших результатов в каждом конкретном клиническом случае. Одним из основных наших принципов является постоянное отслеживание лучших мировых тенденций, обмен опытом и быстрое внедрение достижений в практику.

Ниже представлены видео операций выполняемых в нашей клинике по поводу пролапса органов малого таза

Операция «Симультанная гибридная реконструкция тазового дна передне-задне-апикальная»

Операция «Классическая гибридная реконструкция тазового дна при передне-апикальных дефектах»

САМОЕ ГЛАВНОЕ для пациента

Реконструктивная хирургия тазового дна – очень специфическая область, требующая глубокого понимания анатомии и функции тазовых органов, а также уверенного владения как «сеточными», так и «традиционными» операциями. Знания делают врача свободным в выборе метода лечения, а пациента – довольным результатами.

Заключение

Нехирургических методов лечения выраженных форм пролапса тазовых органов, на сегодняшний день, в медицине нет.
Единственным, не только эффективным, но попросту работающим методом лечения пролапса тазовых органов, является хирургическая лечение.
Традиционные оперативные вмешательства при пролапсе тазовых органов при помощи собственных тканей пациентки не являются сегодня оптимальными, в первую очередь, из-за высокого риска появления повторного опущения.
Новые и действительно эффективные методы хирургического устранения пролапса органов малого таза у женщин, это сочетание реконструкции тазового дна при помощи собственных тканей с применением специализированных сетчатых имплантатов. Только индивидуальный подход и погружение в каждую отдельную клиническую ситуацию, дают наиболее хорошие результаты оперативного лечения, как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе.

190121, Санкт-Петербург, Набережная реки Фонтанки д.154

Часы работы: (пн-пт, сдо 19-00)

Адрес электронной почты:

Многопрофильный урологический центр работает в составе Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова СПбГУ.

На базе госпитального комплекса клиники ежегодно проходит лечение более 17 тысяч пациентов и выполняется более 16 тысяч операций хирургического, онкологического, кардиохирургического, ортопедического и других профилей.

Наш центр предоставляет пациентам возможность бесплатного хирургического лечения согласно государственной программе ВМП и ОМС/ВМП (высокотехнологичная медицинская помощь). Большинство пациентов проходят лечение бесплатно (по полису ОМС).

Несостоятельность мышц тазового дна. Цисто-ректоцеле

Опущение или выпадение внутренних половых органов женщины принято называть цисто-ректоцеле. Под данным термином подразумевают нарушение положения матки и стенок влагалища относительно влагалищного входа. Если говорить по существу, то патологии связанные с цисто-ректоцеле должны рассматриваться как разновидность грыжи тазового дна.

Иногда для терминологии используют синоним – генитальный пролапс. При изолированном выпадении передней стенки следует употребить термин – цистоцеле, а при задней – ректоцеле.

Как правило, заболевание встречается в репродуктивном возрасте, развиваясь с относительно высокой скоростью. Разумеется, по мере развития патологии, усугубляются функции тех или иных органов малого таза. К сожалению, цисто-ректоцеле вызывает не только физические страдания, нередки случаи, когда развитие болезни приводило к полной нетрудоспособности. Несостоятельность мышц тазового дна всегда сопровождается повышением внутрибрюшного давления.

Существует четыре основные причины возникновения данной патологии:

1. Сбой в работе половых органов, а именно – их синтеза. Кроме того, слишком большое или малое количество эстрогена так же ведет к развитию болезни;

2. Несостоятельность соединительных тканей, которые тем самым образуют недостаточность тканых структур;

3. Травмы и другие физические повреждения тазового дна;

4. Различные хронические заболевания, которые в той или иной мере влияют на внутрибрюшное давление.

В итоге под влиянием одного или нескольких вышеперечисленных факторов начинает развиваться несостоятельность связочного аппарата. Вследствие чего внутрибрюшное давление повышается и выталкивает органы тазового дна.

Основные симптомы данной патологии – ощущение наличия инородного тела во влагалище. Кроме того, пациенток всегда преследуют тянущие боли в нижнем отделе живота. Разумеется, цисто-ректоцеле сказывается на всей системе мочеиспускания. И все это происходит на фоне тяжелых запоров.

Диагностика цисто-ректоцеле должна быть комплексной и включать в себя следующие анализы:

Посев из влагалища;

УЗИ всех органов малого таза;

Онкоцитологию шейки матки.

После определения стадии заболевания, врачи составят дальнейший курс лечения. При наличии начальной стадии пациентке будет предложена физиотерапия, состоящая из упражнений, которые призваны вернуть нормальную функциональность мышц тазового дна.

В остальных случаях применяется либо медикаментозное лечение, либо хирургическое. Как правило, цель медикаментов – восстановление нормального уровня эстрогенов. Что касается хирургического вмешательства, то его цель не столько устранение неправильного положения органов, сколько коррекция и восстановление работы смежных органов: мочевого пузыря и прямой кишки.

Республиканский центр репродукции человека и планирования семьи обладает великолепными врачами, которые имеют огромный опыт борьбы с данными заболеваниями. Приходите к нам на диагностику, и мы ответим на все интересующие вас вопросы.

Выберите Ваши симптомы:

ПРИЕМ СПЕЦИАЛИСТОВ

услуги

акции

полезная информация

беременность

СПЕРМОГРАММА: ПЕРВОЕ ДЕЙСТВИЕ, ПРИ ДИАГНОСТИКЕ БЕСПЛОДИЯ

Расшифровки результатов спермограммы:
Нормоспермия
Нормозооспермия
Олигоспермия
Олигозооспермия
Астенозооспермия
Акинозооспермия
Тератозооспермия
Некрозооспермия
Лейкоцитоспермия
Пиоспермия
Гемоспермия
Азооспермия

ЧТОБЫ СДЕЛАТЬ СПЕРМОГРАММУ, ЗАПИШИТЕСЬ НА ПРИЁМ

ЧТОБЫ ПРОВЕСТИ ДИАГНОСТИКУ ЖЕНСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ЗАПИШИТЕСЬ НА ПРИЁМ

облако тегов

урология-андрология

ГИНЕКОЛОГИЯ

УРОЛОГИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

БЕСПЛОДИЕ

Официальный сайт Республиканского Центра Репродукции Человека и Планирования Семьи город Москва, метро Бауманская, улица Фридриха Энгельса, дом 23 Также удобно добраться транспортом от станций метро Курская, Комсомольская, Красносельская, Красные Ворота. На автомобиле - удобный съезд к медцентру с Третьего Транспортного Кольца (ТТК)

Хирургическое лечение пролапса тазовых органов и НМТД

Елена, добрый день. Помогите, пожалуйста разобраться. Мне 30 лет. Первые роды естественные 01.08.2014. Ребенок крупный, 4240 кг. Делали эпизиотомию. Во время родов сказали разрывов шейки нет. Через месяц после родов сказали небольшая эрозия, лечить после окончания лактации. Недавно пошла к хорошему гинекологу. Он же оперирует по гинекологии. В итоге разрывы шейки, и несостоятельность мышц тазового дна (цистоцеле 2 степень, ректоцеле 2 ст, опущение стенок влагалища и матки 2 степень, НМТД. Сказал, у меня половая щель не закрыта, нет естественного барьера от микробов.После Разреза в родах оказывается мне только кожу сшили, без мышц. Еще ребенка часто на руки беру. Из жалоб только воздух во влагалище (редко бывает во время полового акта) и чуть чаще мочиться стала. Недержания нет. Вопрос. 1) насколько необходима операция. Если я хочу еще ребенка,велика ли вероятность внутриутробной инфекции без операции (из за открытой половой щели) и удержат ли мышцы плод без операции. 2) правда ли что без особых симптомов может быть такой диагноз? 3) после операции только кесарево? На поздних сроках могут

швы разойтись?4) во время родов действительно не видно разрывов шейки? И то что сшивают только кожу без мышц?Спасибо большое.

Victoria

Комментарии к записи

Только участники группы могут комментировать.

Слабость (несостоятельность) мышц тазового дна

Рис 1. Мышцы тазового дна у женщин

Еще в древности стало ясно, что мышцы промежности не менее важны для женщины, чем основная скелетная мускулатура. Тогда же на Востоке появились и первые упражнения для их развития - вначале для внесения новых, более острых ощущений в сексуальные отношения, а затем стало понятно, что эти тренировки еще помогают легче вынашивать и рожать детей, быстрее восстанавливать здоровье после родов.

Неправильно считать, что слабость мышц тазового дна – удел только пожилых, это далеко не так. Все начинается еще в зрелости, а у некоторых женщин еще в молодости, а в пожилом возрасте в связи со снижением уровня гормонов процесс прогрессирует. Подавляющее большинство ученых важную роль в развитии этого состояния отводят беременности и родам. Слабость мышц тазового дна, это то состояние, о котором стесняются говорить не только пациенты, но и многие врачи. Поэтому степень её выраженности часто бывает запущенной, и за помощью женщина обращается уже когда появляется выпадение матки и влагалища (пролапс), и лечение возможно только оперативное. Риск пролапса значительно выше у рожавших женщин, а его степень связана с количеством родов и сопутствующими беременности и родам осложнениями, такими как хирургические пособия в родах, стремительные роды, разрывы промежности, роды крупным плодом и т. д. Важную роль также играют наследственные дефекты соединительной ткани.

А между тем, переход слабости мышц тазового дна в пролапс можно предупредить и свести к минимуму риск простым и естественным способом.

Симптомы слабости мышц тазового дна:

недержание мочи, в том числе при смехе, беге, физической нагрузке, кашле, чихании
необходимость использования гигиенической прокладки на случай незаметного подтекания мочи
тяжесть и боль внизу живота, усиливающиеся во время долгого стояния, не связанная с другими гинекологическими заболеваниями
болезненные ощущения при половом акте.
зияние половой щели и как следствие сухость в области половых органов, нарушение микрофлоры влагалища и мочеиспускательного канала(выявляется при обследовании)
периодически усиливающиеся слизистые белесые выделения с неприятным запахом при отсутствии каких-либо инфекций мочеполовых путей
отсутствие оргазма, уменьшение удовольствия от половой жизни
опущение стенок влагалища и матки, выявленные при гинекологическом осмотре

Наиболее нуждаются в тренировке мышц тазового дна женщины в первый год после родов и в период менопаузы. Но упражнения полезны и всем остальным, так как поддерживать мышцы в тонусе проще, чем корректировать уже имеющиеся нарушения.

Мускулатура тазового дна относится к произвольной поперечно-полосатой мускулатуре, и поэтому поддается сознательной тренировке, а также к ней применимы все принципы и методология тренировки силы и выносливости мышц.

Первую (и до сих пор не устаревшую) научную систему интимной гимнастики разработал еще 60 лет назад - в 1950 году - американский гинеколог Арнольд Кегель. С тех пор „гимнастика по Кегелю», «комплекс Кегеля», «упражнения Кегеля» рекомендуются врачами по всему миру.

Женщина может идентифицировать мышцы тазового дна следующим образом:

сесть на унитаз
раздвинуть ноги
попытаться остановить струю мочи не двигая ногами

Мышцы, которые используются для остановки струи мочи и есть мышцы тазового дна. Если не удастся обнаружить их с первой попытки, необходимо попробовать несколько раз.

Если первый способ так и не помог обнаружить именно те самые мышцы, то можно попробовать следующее: поместите палец в вагинальное отверстие и попробуйте сжать его. Необходимые нам мышцы должны сжиматься именно вокруг пальца. При этом не должны быть задействованы ни мышцы ягодиц, ни мышцы живота или спины.

Как только Вы научитесь определять нужные мышцы, переходите непосредственно к упражнениям.

Выполнение упражнений только на сжатие мышц тазового дна в различном темпе.

Шаг 1. В течение 10 секунд быстро сжимайте и разжимайте мышцы, затем отдыхайте в течение 10 секунд. Выполняйте это упражнение по 3 подхода.

Шаг 2. Сжимайте и разжимайте мышцы в течение 5 секунд, затем отдыхайте 5 секунд, сжимания-разжимания повторите 9 раз.

Шаг 3. Сожмите мышцы, подержите в течение 30 секунд и расслабьте их на 30 секунд, повторите еще 2 раза. И еще раз повторите шаг номер 1.

Шаг 1: сожмите мышцы и подержите в течение 5 секунд, затем расслабьте, повторите 10 раз.

Шаг 2: быстро сожмите и разожмите мышцы 10 раз, повторите 3 раза. Сожмите мышцы и подержите их как можно дольше (максимум 120 секунд). Отдохните 2 минуты и повторите упражнение сначала.

Шаг 1: сжимайте и разжимайте мышцы 30 раз. Затем переходите к шагу 2, постепенно количество сжатий в первом шаге должно достигнуть 100 раз.

Шаг 2: максимально сильно сожмите мышцы и подержите в течение 20 секунд, затем на 30 секунд расслабьте их. Повторите 5 раз.

Начните просто сжимать и расслаблять мышцы в течение 2 минут, постепенно увеличивая время до 20 минут. Данное упражнение необходимо выполнять минимум 3 раза в день.

Итак, главное. Если вы хотите добиться хороших результатов, не забывайте выполнять упражнения регулярно, и чем чаще, тем лучше. Выберите для себя наиболее удобное упражнение. Для поддержания постоянного тонуса в течение дня необходимо делатьсжатий различной длительности. После этого вы добьетесь автоматического выполнения упражнений в течение дня. Специального времени выделять для этого не нужно, упражнения выполняются на работе, дома, в транспорте, где вам удобно.

После того, как научитесь сжимать мышцы и они окрепнут (через 2-3 месяца), можно добавить упражнения на выталкивание. Для того чтобы ощутить промежностные мышцы и проверить их увеличение, женщина во время упражнения а сжатие может ввести один или два смазанных пальца во влагалище.

Выполнение не только сжатий мышц, но и упражнения «выталкивания».

Упражнение 5. выталкивания:

Потужтесь вниз умеренно, как при стуле или родах 3-5 раз.

Это упражнение чередуется с любым упражнением на сжатие, постепенно количество выталкиваний увеличивается до 10 за раз, доза день.

Выполнение комплекса упражнений Кегеля укрепит мышцы промежности и послужит профилактикой появления многих женских проблем.

Нмтд 1 степени что это такое

Опущение и выпадение внутренних половых органов - нарушение положения матки или стенок влагалища, проявляющееся смещением половых органов до влагалищного входа или выпадением их за его пределы.

Генитальный пролапс нужно рассматривать как разновидность грыжи тазового дна, развивающейся в области влагалищного входа. В терминологии опущения и выпадения внутренних половых органов широко применяют синонимы, такие как «генитальный пролапс», «цисторектоцеле»; используют следующие определения: «опущение», неполное или полное «выпадение матки и стенок влагалища». При изолированном опущении передней стенки влагалища уместно использовать термин «цистоцеле», при опущении задней стенки - «ректоцеле».

N81.2 Неполное выпадение матки и влагалища.

N81.3 Полное выпадение матки и влагалища.

N81.8 Другие формы выпадения женских половых органов (несостоятельность мышц тазового дна, старые разрывы мышц тазового дна).

N99.3 Выпадение свода влагалища после экстирпации матки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Эпидемиологические исследования последних лет показывают, что 11,4% женщин в мире имеют пожизненный риск хирургического лечения генитального пролапса, т.е. одна из 11 женщин за свою жизнь перенесёт операцию в связи с опущением и выпадением внутренних половых органов. Необходимо отметить, что в связи с рецидивом пролапса повторно оперируют более 30% пациенток.

С увеличением продолжительности жизни частота пролапса половых органов возрастает. В настоящее время в структуре гинекологической заболеваемости на долю опущения и выпадения внутренних половых органов приходится до 28%, а из так называемых больших гинекологических операций 15% проводят именно по поводу этой патологии. В США ежегодно оперируют околобольных с пролапсом половых органов при общих затратах на лечение 500 млн долларов, что составляет 3% от бюджета здравоохранения.

ПРОФИЛАКТИКА

Основные профилактические меры:

●Бережное ведение родов (не допускать длительных травматичных родов).
●Лечение экстрагенитальной патологии (заболеваний, приводящих к повышению внутрибрюшного давления).
●Послойное анатомическое восстановление промежности после родов при наличии разрывов, эпизио или перинеотомии.
●Применение гормональной терапии при гипоэстрагенных состояниях.
●Проведение комплекса упражнений для укрепления мышц тазового дна.

КЛАССИФИКАЦИЯ

I степень - шейка матки опускается не больше чем до половины длины влагалища.

II степень - шейка матки и/или стенки влагалища опускаются до входа во влагалище.

III степень - шейка матки и/или стенки влагалища опускаются за пределы входа во влагалище, а тело матки располагается выше него.

IV степень - вся матка и/или стенки влагалища находятся за пределами входа во влагалище.

Более современной следует признать стандартизированную классификацию пролапса гениталий POP–Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification). Её приняли во многих урогинекологических обществах всего мира (International Continence Society, American Urogynecologic Society, Society or Gynecologic Surgeons и др.) и используют при описании большинства исследований, посвящённых этой теме. Эта классификация сложна в обучении, однако обладает рядом преимуществ.

●Воспроизводимость результатов (первый уровень доказательности).
●Положение пациентки практически не влияет на стадирование пролапса.
●Точная количественная оценка многих определённых анатомических ориентиров (а не только определение самой выпадающей точки).

Следует отметить, что под пролапсом подразумевают выпадение стенки влагалища, а не смежных органов (мочевой пузырь, прямая кишка), находящихся за ним, пока они не будут точно идентифицированы при помощи дополнительных методов исследования. Например, термин «опущение задней стенки» предпочтительнее термина «ректоцеле», так как кроме прямой кишки данный дефект могут заполнять и другие структуры.

На рис. 27-1 представлено схематическое изображение всех девяти точек, использующихся в этой классификации, в сагиттальной проекции женского таза при отсутствии пролапса. Измерения проводят сантиметровой линейкой, маточным зондом или корнцангом с сантиметровой шкалой в положении пациентки лёжа на спине при максимальной выраженности пролапса (обычно это достигают при проведении пробы Вальсальвы).

Рис. 27-1. Анатомические ориентиры для определения степени пролапса тазовых органов.

Гимен - плоскость, которую можно всегда точно визуально определить и относительно которой описывают точки и параметры этой системы. Термин «гимен» предпочтительнее абстрактного термина «интроитус». Анатомическую позицию шести определяемых точек (Аа, Ар, Ва, Вр, С, D) измеряют выше или проксимальнее гимена, при этом получают отрицательное значение (в сантиметрах). При расположении данных точек ниже или дистальнее гимена фиксируют положительное значение. Плоскость гимена соответствует нулю. Остальные три параметра (TVL, GH и PB) измеряют в абсолютных величинах.

Стадирование POP–Q. Стадию устанавливают по наиболее выпадающей части влагалищной стенки. Может быть опущение передней стенки (точка Ва), апикальной части (точка С) и задней стенки (точка Вр).

Упрощённая схема классификации POP–Q.

Стадия 0 - нет пролапса. Точки Аа, Ар, Ва, Вр - все 3 см; точки С и D имеют значение со знаком минус.

Стадия I - наиболее выпадающая часть стенки влагалища не доходит до гимена на 1 см (значение >–1 см).

Стадия II - наиболее выпадающая часть стенки влагалища расположена на 1 см проксимальнее или дистальнее гимена.

Стадия III - наиболее выпадающая точка более чем на 1 см дистальнее гименальной плоскости, но при этом общая длина влагалища (TVL) уменьшается не более чем на 2 см.

Стадия IV - полное выпадение. Наиболее дистальная часть пролапса выступает более чем на 1 см от гимена, а общая длина влагалища (TVL) уменьшается более чем на 2 см.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Заболевание нередко начинается в репродуктивном возрасте и носит всегда прогрессирующий характер. Причём по мере развития процесса углубляются и функциональные нарушения, которые, часто наслаиваясь друг на друга, вызывают не только физические страдания, но и делают этих пациенток частично или полностью нетрудоспособными.

При развитии этой патологии всегда есть повышение внутрибрюшного давления экзо или эндогенного характера и несостоятельность тазового дна. Выделяют четыре основные причины их возникновения:

●Нарушение синтеза половых гормонов.
●Несостоятельность соединительнотканных структур в виде «системной» недостаточности.
●Травматическое повреждение тазового дна.
●Хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов, микроциркуляции, внезапным частым повышением внутрибрюшного давления.

Под влиянием одного или нескольких перечисленных факторов наступает функциональная несостоятельность связочного аппарата внутренних половых органов и тазового дна. Повышенное внутрибрюшное давление начинает выдавливать органы малого таза за пределы тазового дна. Тесные анатомические связи между мочевым пузырём и стенкой влагалища способствуют тому, что на фоне патологических изменений тазовой диафрагмы, включающей и мочеполовую, происходит сочетанное опущение передней стенки влагалища и мочевого пузыря. Последний становится содержимым грыжевого мешка, образуя цистоцеле. Цистоцеле увеличивается и под влиянием собственного внутреннего давления в мочевом пузыре, в результате чего образуется порочный круг.

Особое место занимает проблема развития НМ при напряжении у больных с пролапсом половых органов.

Уродинамические осложнения наблюдают практически у каждой второй больной с опущением и выпадением внутренних половых органов.

Аналогичным образом формируется и ректоцеле. Проктологические осложнения развиваются у каждой третьей больной с вышеуказанной патологией.

Особое место занимают больные с выпадением купола влагалища после перенесённой гистерэктомии. Частота этого осложнения колеблется от 0,2 до 43%.

СИМПТОМЫ / КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРОЛАПСА ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

Наиболее часто пролапс тазовых органов встречается у больных пожилого и старческого возраста.

Основные жалобы: ощущение инородного тела во влагалище, тянущие боли в нижних отделах живота и поясничной области, наличие грыжевого мешка в промежности. К анатомическим изменениям в большинстве случаев присоединяются функциональные расстройства смежных органов.

Нарушения мочеиспускания проявляются в виде обструктивного мочеиспускания вплоть до эпизодов острой задержки, ургентного НМ, гиперактивного мочевого пузыря, НМ при напряжении. Однако на практике чаще наблюдают комбинированные формы.

Помимо расстройств мочеиспускания, дисхезии (нарушение адаптационных возможностей ампулы прямой кишки), запоров, более 30% женщин с генитальным пролапсом страдают диспареунией. Это обусловило введение термина «синдром тазовой десценции» или «тазовая дисинергия».

ДИАГНОСТИКА ПРОЛАПСА

Применяют следующие виды обследования больных с опущением и выпадением внутренних половых органов:

●Анамнез.
●Гинекологический осмотр.
●Трансвагинальное УЗИ.
●Комбинированное уродинамическое исследование.
●Гистероскопия, цистоскопия, ректоскопия.

АНАМНЕЗ

При сборе анамнеза выясняют особенности течения родов, наличие экстрагенитальных заболеваний, которые могут сопровождаться повышением внутрибрюшного давления, уточняют перенесённые операции.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Основа диагностики опущения и выпадения внутренних половых органов - правильно проведённый двуручный гинекологический осмотр. Определяют степень опущения стенок влагалища и/или матки, дефекты в урогенитальной диафрагме и брюшиннопромежностном апоневрозе. Обязательно проводят нагрузочные пробы (проба Вальсальвы, кашлевой тест) при выпавших матке и стенках влагалища, а также тех же тестов при моделировании правильного положения гениталий.

При проведении ректовагинального исследования получают информацию о состоянии анального сфинктера, брюшинно- промежностного апоневроза, леваторов, степени выраженности ректоцеле.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Необходимо проведение трансвагинального УЗИ матки и придатков. Обнаружение изменений со стороны внутренних половых органов может расширить объём операции при хирургическом лечении пролапса до их удаления.

Современные возможности ультразвуковой диагностики позволяют получить дополнительные сведения о состоянии сфинктера мочевого пузыря, парауретральных тканей. Это также необходимо учитывать при выборе метода оперативного лечения. УЗИ для оценки уретровезикального сегмента превосходит по информативности цистографию, в связи с чем рентгенологические методы обследования применяют по ограниченным показаниям.

Комбинированное уродинамическое исследование направлено на изучение состояния сократительной способности детрузора, а также замыкательной функции уретры и сфинктера. К сожалению, у больных с выраженным опущением матки и стенок влагалища изучение функции мочеиспускания затруднено изза одновременной дислокации передней стенки

влагалища и задней стенки мочевого пузыря за пределы влагалища. Проведение исследования при вправлении генитальной грыжи значительно искажает результаты, поэтому оно не обязательно в предоперационном обследовании больных с пролапсом тазовых органов.

Обследование полости матки, мочевого пузыря, прямой кишки с применением эндоскопических методов выполняют по показаниям: подозрение на ГПЭ, полип, рак эндометрия; для исключения заболеваний слизистой оболочки мочевого пузыря и прямой кишки. Для этого привлекают других специалистов - уролога, проктолога. В последующем даже при адекватно проведённом хирургическом лечении возможно развитие состояний, требующих консервативного лечения у специалистов смежных областей.

Полученные данные отражают в клиническом диагнозе. Например, при полном выпадении матки и стенок влагалища у пациентки диагностировано НМ при напряжении. Помимо этого, при вагинальном осмотре обнаружены выраженное выбухание передней стенки влагалища, дефект брюшиннопромежностного апоневроза 3×5 см с пролабированием передней стенки прямой кишки, диастаз леваторов.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Опущение матки и стенок влагалища IV степени. Цисторектоцеле. Несостоятельность мышц тазового дна. НМ при напряжении.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Восстановление анатомии промежности и тазовой диафрагмы, а также нормальной функции смежных органов.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

●Нарушение функции смежных органов.
●Опущение стенок влагалища III степени.
●Полное выпадение матки и стенок влагалища.
●Прогрессирование заболевания.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение можно рекомендовать при неосложнённых формах начальных стадий пролапса тазовых органов (опущение матки и стенок влагалища I и II степеней). Лечение направлено на укрепление мышц тазового дна при помощи лечебной физкультуры по Атарбекову (рис. 27-2, 27-3). Пациентке необходимо изменить условия жизни и труда, если они способствовали развитию пролапса, лечить экстрагенитальные заболевания, влияющие на формирование генитальной грыжи.

Рис. 27-2. Лечебная физкультура при пролапсе половых органов (в положении сидя).

Рис. 27-3. Лечебная физкультура при пролапсе половых органов (в положении стоя).

При консервативном ведении больных с опущением и выпадением внутренних половых органов можно рекомендовать применение вагинальных аппликаторов для электростимуляции мышц тазового дна.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Обязательно корректируют дефицит эстрогенов, особенно путём их местного введения в виде вагинальных средств, например эстриол (овестин©) в свечах, в виде вагинального крема).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При III–IV степенях опущения матки и стенок влагалища, а также при осложнённой форме пролапса рекомендовано оперативное лечение.

Цель хирургического лечения - не только (и не столько) устранение нарушения анатомического положения матки и стенок влагалища, но и коррекция функциональных расстройств смежных органов (мочевого пузыря и прямой кишки).

Формирование хирургической программы в каждом конкретном случае предусматривает выполнение базовой операции по созданию надёжной фиксации стенок влагалища (вагинопексии), а также хирургической коррекции имеющихся функциональных нарушений. При НМ при напряжении вагинопексию дополняют уретропексией трансобтураторным или позадилонным доступом. При несостоятельности мышц тазового дна выполняют кольпоперинеолеваторопластику (сфинктеропластика по показаниям).

Опущение и выпадение внутренних половых органов корректируют, используя следующие хирургические доступы.

Вагинальный доступ предусматривает выполнение вагинальной гистерэктомии, передней и/или задней кольпоррафии, различных вариантов слинговых (петлевых) операций, сакроспинальной фиксации, вагинопексии с использованием синтетических сетчатых (MESH) протезов.

При лапаротомном доступе широко распространены операции вагинопексии собственными связками, апоневротической фиксации, реже сакровагинопексии.

Некоторые виды вмешательств при лапаротомии были адаптированы к условиям лапароскопии. Это сакровагинопексия, вагинопексия собственными связками, ушивание паравагинальных дефектов.

При выборе метода фиксации влагалища следует учитывать рекомендации Комитета по хирургическому лечению генитального пролапса ВОЗ (2005):

●Абдоминальный и вагинальный доступы эквивалентны и имеют сравнимые отдалённые результаты.
●Сакроспинальная фиксация вагинальным доступом имеет высокую частоту рецидива опущения купола и передней стенки влагалища в сравнении с сакрокольпопексией.
●Оперативные вмешательства при чревосечении более травматичны, чем операции лапароскопическим или вагинальным доступом.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ PROLIFT (ВАГИНАЛЬНАЯ ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ КОЛЬПОПЕКСИЯ)

Вид анестезии: проводниковая, перидуральная, внутривенная, эндотрахеальная. Положение на операционном столе типичное для операции на промежности с интенсивно приведёнными ногами.

После введения постоянного мочевого катетера и гидропрепаровки проводят разрез слизистой оболочки влагалища, отступя 2–3 см проксимальнее наружного отверстия уретры, через купол влагалища до кожи промежности. Необходимо рассечь не только слизистую влагалища, но и подлежащую фасцию. Широко мобилизуют заднюю стенку мочевого пузыря с вскрытием клетчаточных пространств запирательных пространств. Идентифицируют костный бугорок седалищной кости.

Далее под контролем указательного пальца чрескожно при помощи специальных проводников перфорируют мембрану запирательного отверстия в двух максимально удалённых друг от друга местах с проведением стилетов латеральнее arcus tendinous fascia endopelvina.

Далее широко мобилизуют переднюю стенку прямой кишки, вскрывают ишиоректальное клетчаточное пространство, идентифицируют костные бугорки седалищных костей, сакроспинальные связки. Через кожу промежности (латеральнее ануса и ниже его на 3 см) идентичными стилетами перфорируют сакроспинальные связки на 2 см медиальнее от места прикрепления к костному бугорку (безопасная зона).

При помощи проводников, проведённых через полиэтиленовые тубусы стилетов, сетчатый протез оригинальной формы устанавливают под стенку влагалища, расправляют без натяжения и фиксации (рис. 27-4).

Слизистую влагалища ушивают непрерывным швом. Полиэтиленовые тубусы извлекают. Избыток сетчатого протеза отсекают подкожно. Туго тампонируют влагалище.

Рис. 27-4. Расположение сетчатого протеза Prolift Total.

1 - lig. Uterosacralis; 2 - lig. Sacrospinalis; 3 - Arcus tendinous fascia endopelvina.

Длительность операции не превышает 90 мин, стандартная кровопотеря не превышает 50–100 мл. Катетер и тампон удаляют на следующие сутки. В послеоперационном периоде рекомендуют раннюю активизацию с включением в режим положения сидя со вторых суток. Пребывание в стационаре не превышает 5 суток. Критерием выписки, помимо общего состояния пациентки, служит адекватное мочеиспускание. Средние сроки амбулаторной реабилитации - 4–6 нед.

Возможно выполнение пластики только передней или только задней стенки влагалища (Prolift anterior/posterior), а также вагинопексии при сохранённой матке.

Операцию могут сочетать с вагинальной гистерэктомией, леваторопластикой. При симптомах НМ при напряжении целесообразно одномоментное выполнение трансобтураторной уретропексии синтетической петлёй (TVT–obt).

Из осложнений, связанных с техникой операции, следует отметить кровотечение (наиболее опасно повреждение запирательных и срамных сосудистых пучков), перфорацию полых органов (мочевого пузыря, прямой кишки). Из поздних осложнений наблюдают эрозии слизистой влагалища.

Инфекционные осложнения (абсцессы и флегмоны) встречаются крайне редко.

ТЕХНИКА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ САКРОКОЛЬПОПЕКСИИ

Анестезия: эндотрахеальный наркоз.

Положение на операционном столе с разведёнными, разогнутыми в тазобедренных суставах ногами.

Типичная лапароскопия с использованием трёх дополнительных троакаров. При гипермобильности сигмовидной кишки и плохой визуализации промонториума проводят временную чрескожную лигатурную сигмопексию.

Далее вскрывают задний листок париетальной брюшины над уровнем промонториума. Последний выделяют до отчётливой визуализации поперечной пресакральной связки. Задний листок брюшины вскрывают на всём протяжении от промонториума до дугласова пространства. Выделяют элементы ректовагинальной перегородки (передняя стенка прямой кишки, задняя стенка влагалища) до уровня мышц, поднимающих задний проход. Сетчатый протез 3×15 см (полипропилен, индекс soft) фиксируют нерассасывающимися швами за леваторы с обеих сторон как можно дистальнее.

На следующем этапе операции сетчатый протез 3×5 см из идентичного материала фиксируют к заранее мобилизованной передней стенке влагалища и сшивают с ранее установленным протезом в области купола влагалища или культи шейки матки. В условиях умеренного натяжения протез фиксируют одним или двумя нерассасывающимися швами к поперечной пресакральной связке (рис. 275). На окончательном этапе выполняют перитонизацию. Длительность операции составляет от 60 до 120 мин.

Рис. 27-5. Операция сакрокольпопексии. 1 - место фиксации протеза к крестцу. 2 - место фиксации протеза к стенкам влагалища.

Следует отметить раннюю активизацию в послеоперационном периоде. Средний срок послеоперационного периода - 3– 4 дня. Продолжительность амбулаторной реабилитации - 4–6 нед.

Помимо типичных для лапароскопии осложнений возможны ранение прямой кишки в 2–3% случаев, кровотечения (особенно при выделении леваторов) у 3–5% больных. Среди поздних осложнений после сакрокольпопексии в сочетании с экстирпацией матки отмечают эрозию купола влагалища (до 5%).

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Пациенткам необходимо следовать нижеописанным рекомендациям:

●Ограничение подъёма тяжести более 5–7 кг в течение 6 нед.
●Половой покой в течение 6 нед.
●Физический покой в течение 2 нед. По истечении 2 нед разрешают лёгкую физическую нагрузку.

В последующем пациентам следует избегать подъёма тяжести более 10 кг. Важно регулировать акт дефекации, лечить хронические заболевания дыхательной системы, сопровождающиеся длительным кашлем. Не рекомендуют некоторые виды физических упражнений (велотренажёр, езда на велосипеде, гребля). На длительный срок назначают местное применение эстрогенсодержащих препаратов в вагинальных свечах). Лечение нарушений мочеиспускания по показаниям.

ПРОГНОЗ

Прогноз лечения пролапса половых органов, как правило, благоприятный при адекватно подобранном хирургическом лечении, соблюдении режима труда и отдыха, ограничении физических нагрузок.

Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. - М., 1986.

Кулаков В.И. и др. Оперативная гинекология / В.И. Кулаков, Н.Д. Селезнева, В.И. Краснопольский. - М., 1990.

Кулаков В.И. и др. Оперативная гинекология - хирургические энергии / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, О.В. Мынбаев. - М.,2000.

Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Буянова С.Н. и др. Патология влагалища и шейки матки. - М., 1997.

Чухриенко Д.П. и др. Атлас урогинекологических операций / Д.П. Чухриенко, А.В. Люлько, Н.Т. Романенко. - Киев, 1981.

Bourcier A.P. Pelvic floor disorders / A.P. Bourcier, E.J. McGuire, P. Abrams. - Elsevier, 2004.

Abrams P., Cardozo L., Khoury S. et al. 2nd International Consultation on Incontinence. - 2nd ed. - Paris, 2002.

Chapple C.R., Zimmern P.E., Brubaker L. et al. Multidisciplinary management of female pelvic floor disorders - Elsevier, 2006.

Petros P.E. The female pelvic floor. Function, dysfunction and management according to the integral theory. - Springer, 2004.

В списке гинекологических заболеваний опущение органов малого таза составляет около 28%, причем 15% так называемых больших операций в гинекологии проводятся именно по этому поводу. И хотя считается, что данная патология – это «прерогатива» представительниц слабого пола пожилого либо старческого возраста, известно, что заболевание достаточно часто начинает развиваться в детородном возрасте и имеет склонность к прогрессированию.

Распространенность

Опущение органов малого таза достаточно широко распространено. Например, в Индии данная патология обнаруживается практически у каждой женщины, а в США это заболевание диагностировано у 15 миллионов представительниц слабого пола.

Статистические данные по пролапсу тазовых органов поражают:

возраст до 30 – заболевание имеет место у каждой десятой женщины;
возраст 30 – 45 лет – патология диагностируется у 40 женщин из ста;
возраст старше 50 лет – опущением органов малого таза страдает каждая вторая женщина.

Согласно данным эпидемиологического исследования каждая одиннадцатая женщина во всем мире будет прооперирована по поводу данной патологии, что обусловлено высоким риском развития пролапса половых органов. Заставляет задуматься и факт рецидива заболевания, по поводу которого оперируются повторно больше 30% больных.

Расположение органов малого таза

Расположение органов малого таза у женщин Матка является полым органом, состоящим из гладкой мускулатуры и имеет грушевидную форму. Основной задачей матки является вынашивание и рождение ребенка. В норме она располагается по проводной оси таза (в центре и вдоль линии, проходящей вниз от головы к ногам). Тело матки несколько наклонено кпереди, образуя угол, открытый в сторону передней брюшной стенки (положение антефлексио). Маточное дно находится на уровне или за пределами плоскости входа в малый таз.

Второй угол формируется между шейкой матки и влагалищем, который также открыт кпереди. Спереди матки соприкасается с мочевым пузырем, а сзади с прямой кишкой. И матка, и придатки обладают определенной физиологической подвижностью, что необходимо для их нормального функционирования (течение беременности/родов, работа смежных органов: мочевого пузыря/прямой кишки). В то же время матка в малом тазу надежно зафиксирована, что предотвращает ее выпадение. Фиксация матки осуществляется следующими структурами:

подвешивающими связками (широкие, круглые связки матки, яичниковые связки) – за счет них матка и придатки фиксируются к стенкам таза;
мышцами и фасциями тазового дна и передней стенки живота (их нормальный тонус обеспечивает правильное расположение внутренних половых органов, а при потери мышц упругости и эластичности развивается опущение органов малого таза);
плотными связками, которые крепят матку к смежным органам (мочевик/прямая кишка), к фасциям и тазовым костям.

Что такое опущение органов малого таза?

Опущением (пролапсом) тазовых органов называют такое заболевание, при котором отмечается нарушение расположения матки и/или влагалищных стенок, характеризующееся смещением половых органов либо до входа во влагалище, либо выхождением (выпадением) их за его границы. Зачастую пролапс половых органов ведет к опущению и выпячиванию мочевого пузыря с формированием цистоцеле и/или прямой кишки – ректоцеле. Заболевание относится к прогрессирующим и развивается при несостоятельности мышечного слоя тазового дна, растяжении связок, которые поддерживают матку, и повышении внутрибрюшного давления. Пролапс тазовых органов для удобства понимания можно назвать грыжей.

Расположение матки в нормальном положении и при патологии

Причины пролапса

Опущение половых органов обусловлено рядом причин, которые можно разделить на несколько групп:

травмирование тазового дна;
нарушение синтеза стероидов (в частности эстрогенов);
несостоятельность соединительнотканных образований;
хронические соматические заболевания, которые сопровождаются нарушением кровоснабжения, процессов обмена или вызывают повышение внутрибрюшного давления.

Травмирование тазового дна
Первая группа причин в основном обусловлена осложненными родами. Это могут быть разрывы промежности 3 – 4 степени, применение акушерских щипцов в периоде изгнания плода, роды крупным плодом, стремительные роды, роды при неправильном положении плода (ягодичное и ножное предлежание) , многоплодная беременность. Часто травмирование мышц тазового дна в родах случается у «старых» первородящих женщин, когда промежность утратила эластичность и способность к растяжению и при повторных родах (короткие перерывы между родами или многочисленные роды). Немаловажное значение в развитии опущения органов малого таза имеет и тяжелая физическая работа, и постоянный подъем тяжестей, что приводит к регулярному повышению внутрибрюшного давления.

Выработка стероидов
Недостаток выработки эстрогенов, как правило, наблюдается в пре- и постменопаузальном периодах, но может быть обусловлен гормональными нарушениями у женщин в репродуктивном возрасте. Эстрогены отвечают за тонус и эластичность мышц, соединительнотканных структур и кожных покровов, их дефицит способствует растяжению связок и мышечного слоя тазового дна.

Несостоятельность соединительной ткани
О несостоятельности соединительнотканных образований говорят, когда имеет место «системная» недостаточность соединительной ткани, обусловленная генетической предрасположенностью (врожденные пороки сердца, астигматизм, грыжи).

Хронические заболевания
Хронические заболевания, приводящие к расстройству микроциркуляции и обменных процессов (сахарный диабет, ожирение), а также поддерживающие внутрибрюшное давление на высоком уровне (патология дыхательной системы – постоянный кашель) или заболевания пищеварительного тракта (проблемы с дефекацией, запоры) также провоцируют развитие пролапса половых органов.

Классификация

Для практической деятельности наиболее удобна следующая классификация пролапса половых органов:

1 степень определяется опущением шейки матки не далее, чем до ½ длины влагалища;
при 2 степени шейка матки и/или влагалищные стенки спускаются до входа во влагалище;
о 3 степени говорят в случае расположения шейки матки и вагинальных стенок за пределами влагалища, тогда как тело матки расположено выше;
если матка и влагалищные стенки определяются за пределами влагалища – это уже 4 степень.

Клиническая картина, симптомы

Течение заболевания медленное, но неуклонно прогрессирующее, хотя в некоторых случаях процесс может развиваться сравнительно быстро, особенно если учесть, что в последние годы среди контингента больных отмечается все больше женщин молодого репродуктивного возраста. Пролапс гениталий приводит к функциональным нарушениям почти всех тазовых органов:

Со стороны половой системы

Появляется чувство инородного тела во влагалище, к которому присоединяются тяжести и дискомфорт внизу живота и в пояснице. Характерно, что после принятия горизонтального положения либо после сна эти жалобы исчезают, а усиление их происходит к концу дня или после подъема тяжестей/тяжелой физической работы. При выпадении матки и/или влагалища больные ощущают «грыжевой мешок» в промежности, который не только затрудняет половую жизнь (коитус возможен только после вправления органа), но и ходьбу. Матка и влагалищные стенки при осмотре выглядят либо матовыми, либо блестящими, с сухой слизистой, на которой имеются многочисленные ссадины и трещины. При 3 – 4 степенях заболеваниях нередко появляются трофические язвы и пролежни, обусловленные постоянным трением матки и вагинальных стенок об одежду и нарушением кровоснабжения в них (венозный застой).

Появление трофических язв зачастую провоцирует инфицирование близлежащей клетчатки с развитием гнойных осложнений (параметрит и другие). Смещение матки вниз приводит к нарушению нормального кровотока в малом тазу, что вызывает застой крови в нем и сопровождается болями и ощущением давления снизу в животе, дискомфортом, болями в крестцовой и поясничной областях, которые усиливаются при ходьбе. Из-за застойных явлений слизистые матки и влагалища становятся цианотичными и отекают.

Кроме того, страдает и менструальная функция, что проявляется альгодисменореей и гиперполименорей. Часто развивается бесплодие , хотя наступление беременности не исключается.

Со стороны мочевыделительной системы

Нарушаются функции и мочевыделительной системы, что проявляется затрудненным мочеиспусканием, наличием остаточной мочи и ее застоем. Вследствие чего происходит инфицирование нижних мочевыводящих путей (мочеиспускательный канал, мочевой пузырь), а затем верхних (мочеточники, почки). Если полные пролапс гениталий существует достаточно долго, то возможна обструкция мочеточников (сформированными камнями), развитие гидронефроза и гидроуретера. Также отмечается недержание мочи при напряжении (кашель, чиханье, смех). Вторичными осложнениями выступают воспаление почек и мочевого пузыря, мочекаменная болезнь и прочее. Следует отметить, что урологические осложнения имеют место у каждой второй пациентки.

Со стороны толстого кишечника

Опущение органов малого таза сопровождается развитием проктологических осложнений, что характерно для каждой третьей пациентки. К часто встречающимся относятся запоры, причем следует отметить, что с одной стороны они выступают как причина патологии, а с другой стороны следствием и клиническим признаком заболевания. Также нарушается функция толстой кишки, что выражается в виде колита. Достаточно тягостным и неприятным проявлением патологии является невозможность удерживать кал и газы. Недержание газов/кала обусловлено либо травмированием тканей промежности, стенок прямой кишки и прямокишечного сфинктера (в родах) либо развитием глубоких функциональных нарушений мышц тазового дна.

Варикозное расширение вен

У женщин, страдающих пролапсом половых органов зачастую развивается варикозное расширение вен, в частности нижних конечностей. Развитие варикозной болезни спровоцировано нарушением оттока крови из вен, которое произошло из-за изменений расположения органов малого таза и недостаточностью соединительнотканных структур.

Лечение

Тактика лечения опущения тазовых органов определяется несколькими факторами:

степенью пролапса гениталий;
сопутствующей гинекологической патологией (полипы эндометрия, эндометриоз, опухоли матки и прочее);
желанием и возможностью сохранения репродуктивной и менструальной функций;
клиническими проявлениями функциональных нарушений толстого кишечника и прямокишечного сфинктера;
возрастом пациентки;
сопутствующими соматическими (общими) заболеваниями (степень риска операции и общей анестезии).

Лечение патологии может проводится консервативным и оперативным путем.

Консервативная терапия

При консервативном лечении показаны упражнения для укрепления брюшного пресса Консервативную терапию проводят женщинам с 1 – 2 степенью заболевания. Рекомендуется отказаться от тяжелой физической работы и запрещают подъем тяжестей (не более 3 кг). Также показана лечебная гимнастика по Атарбекову, упражнения, укрепляющие мышцы брюшного пресса («велосипед», наклоны в положении лежа, подъем ног в горизонтальном положении), упражнения Кегеля (сжатие и расслабление мышц промежности). Также следует пересмотреть диету, отдавая предпочтение кисломолочным продуктам, овощам и фруктам (нормализация работы кишечника). При недостатке эстрогенов назначаются свечи интравагинально или крем (Овестин).

В случае наличия противопоказаний (тяжелые соматические заболевания) к оперативному лечению рекомендуется ношение влагалищного пессария (кольца) из пластика или резины. Но длительное ношение пессария усугубляет течение заболевания, так как происходит еще большее растяжение мышц тазового дна.

Упражнения при опущении органов малого таза

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство проводят при полном и неполном выпадении матки и влагалища. Разработано несколько видов операций:

укрепление и поддержание тазового дна (кольпоперинеолеваторопластика);
укорочение круглых связок и фиксация матки ими же;
укрепление кардинальных и крестцово-маточных связок (сшивание их, транспозиция и прочее);
фиксация матки к костям таза;
укрепление связочного аппарата матки аллопластическими материалами;
частичная облитерация влагалища;
экстирпация матки влагалищным путем (женщинам в пременопаузе и постменопаузе).

Профилактика

Предупреждение развития опущения органов малого таза включает соблюдение следующих рекомендаций:

Режим физического труда и воспитания
Следует не допускать чрезмерной физической работы и особенно подъема тяжестей уже в детстве, особенно это касается девочек – подростков, когда формируются менструальная и репродуктивная функции.
Ведение беременности/родов
Пролапс гениталий провоцирует не только большое количество родов, но и тактика их ведения. При оказании оперативных пособий в родах (наложение акушерских щипцов и вакуум-эскохлеатора, тазовое пособие и прочее) способствует возникновению внутритазовых повреждений пояснично-крестцового сплетения (впоследствии развивается параличи запирательного и седалищного нервов), глубоких разрывов мягких тканей промежности с вовлечением сфинктера прямой кишки и уретры, что позднее приводит к формированию недержания мочи и кала. По возможности следует не допускать затяжного течения потужного периода, выполнять эпизиотомию (при угрозе разрыва промежности) и стремится правильно сопоставлять мягкие ткани промежности при их ушивании в случае разрыва или разреза.
Реабилитация в послеродовом периоде
С особой тщательностью после родов следует проводить профилактику развития гнойно-септических осложнений (обработка антисептиками раны промежности, гигиена промежности, при необходимости антибиотикотерапия). Также проводятся реабилитационные мероприятия, призванные восстановить функциональность тазового дна (специальная гимнастика, лечение лазером, электростимуляция мышц промежности).
Питание и питьевой режим
Придерживаться диеты, не допускающей возникновение запоров (большое количество клетчатки). Также следует выпивать в день до 2,5 – 3 литров жидкости.

Проще говоря: слабые ягодицы + слишком много кегелей = несостоятельность тазового дна.

"Большая ошибка считать, что напряженные мышцы "сильные", а расслабленные - "слабые". На самом деле, сильные мышцы - это мышцы идеальной длины. Нужно найти золотую середину для тазового дна. Упражнения Кегеля делают его все более зажатым (и более слабым)".

"Мышцы в напряженном состоянии слабые. Если еще больше качать или напрягать мышцы, то будет хуже. Наоборот, упражнения на удлинение мышц - особенно растяжка икроножных мышц, подколенных сухожилий, паховых мышц-аддукторов (отводящих) - являются лучшей рекомендацией. Также необходимо научиться держать таз в правильном положении для оптимальной силы!"

Кара Дуглас Том (Kara Douglas Thom)

Вечеринка у тазового дна: кегелей не приглашаем!

Недавно я познакомилась с женщиной, которая раньше занималась бегом. Конечно же, я спросила: "Почему вы больше не бегаете?" . Она мне ответила: "Потому что я рожала первого ребенка 60 часов, а закончились роды наложением щипцов. После этого у меня пропало всякое желание бегать" .

Если вы не поняли, в чем проблема, объясню: теперь у нее недержание и во время бега она писается. Мы с друзьями шутим, если кто-то подмочился на зарядке или прыгая на батуте. Но при полном недержании уже не до шуток.

Я уверена, что сильные мышцы тазового дна решают проблему недержания (хотя фармацевтические компании и хирурги хотят убедить нас в необходимости лечения). Сильное тазовое дно влияет не только на то, в каких я шортах прибегу - в сухих или мокрых, но еще благодаря ему меня больше не мучает боль в спине и бедрах во время бега.

Поэтому представляю вашему вниманию интервью с Кэти Боумен (Katy Bowmen). Кэти произвела на меня неизгладимое впечатление. Она изучает биомеханику человеческого тела. У нее есть программа на DVD "Выправленный и здоровый" (Alignet and well), также она является директором института восстановительной гимнастики (Restorativ Exercise Institute). Она перевернула мое представление о тазовом дне!

Привожу вольную версию интервью с Кэти (

Многие женщины считают, что роды являются причиной недержания. Однако, есть множество статей о том, что беременность сама по себе дает нагрузку на мочевой пузырь (так что кесарево сечение вряд ли спасет вас), и что у большинства женщин - вне зависимости от того, есть у них дети или нет - с возрастом возникают проблемы с недержанием. Да и мужчины не застрахованы от этого. Значит, слабое тазовое дно может быть у кого угодно.

Хотя роды и могут ускорить ослабление тазового дна, они не являются его первопричиной. Первопричиной несостоятельности мышц тазового дна является его провисание из-за того, что крестец сдвигается вперед, внутрь таза. Так как мышцы тазового дна прикрепляются к копчику и к лобковой кости, то из-за сближения этих костей тазовое дно провисает (становится как гамак).

То есть лучше, чтобы тазовое дно не провисало, а было растянутым, более крепким, чтобы удерживать вес не прогибаясь?

Тазовое дно похоже на батут, сделанный из эластичного, но упругого материала. Идеальная длина мышц.

Что дают упражнения Кегеля?

С помощью упражнений Кегеля мы традиционно пытаемся укрепить тазовое дно, но на самом деле лишь продолжаем тянуть внутрь крестец, из-за чего мышцы тазового дна все больше ослабляются, а само дно сжимается. Ягодичные же мышцы тянут крестец назад.

Если эти мышцы не накачаны ("нет попы"), то тазовое дно наиболее подвержено несостоятельности. Отсутствие поясничного изгиба - наиболее явный признак начинающегося ослабления тазового дна.

Очень полезно регулярное выполнение глубоких приседаний. Это тянет крестец назад, расслабляет мышцы тазового дна и позволяет не сжимать их слишком сильно, т.е. сильнее, чем нужно.

Проще говоря: слабые ягодицы + слишком много кегелей = несостоятельность тазового дна.

Да-да! Не удивляйтесь! И наука это подтверждает. Кегели - это часть нашей культуры и привычек. Никто не удосужился проверить эти знания!

Тазовое дно находится под весом органов, и сила, которая ему нужна, должна соответствовать этому весу. Супер-сильные мышцы НЕ нужны, НУЖНЫ - достаточно сильные для поддержания органов. Самые сильные мышцы - это не напряженные мышцы, а мышцы идеальной длины. Нужно найти золотую середину для тазового дна.

Кегели делают его все более зажатым (и более слабым). Сиюминутные успехи скрывают за собой вред в дальнейшем.

Вместо кегелей занимайтесь приседаниями по 2-3 подхода в день где угодно! Вы укрепите ягодичные мышцы, и они оттянут крестец назад, растянув мышцы тазового дна (оно станет как батут, а не как гамак). И затем можно иногда практиковать кегели. Но они не должны быть в списке обязательных дел.

Приседание - самый эффективный и естественный способ укрепить ягодичные мышцы, используя вес собственного тела и полную амплитуду движений.

Племена охотников-собирателей приседают много раз на дню, это для них в порядке вещей на протяжении всей жизни. Если вы будете приседать 4-5 раз в день во время беременности, это будет отличной подготовкой к родам!

Также приседания предотвращают задний вид предлежания в родах (когда ребенок рождается лицом вперед - к лобку, а не к копчику), что является причиной изматывающих родов, частого вмешательства и кесарева. Мы все чаще сидим откинувшись назад и закинув ноги, а не на корточках наклонившись вперед. А обратите внимание на детей: они так и норовят сесть на корточки.

Какую роль играет осанка и как удержать таз в правильном положении?

Тазовое дно будет оптимально выполнять свои функции, только если таз будет находиться в определенном положении. Две выступающие части спереди таза (на которые мы кладем "руки в боки") должны быть вертикально поставлены над лобковой костью.

Многие женщины привыкли подгибать под себя таз, потому что мама или бабушка говорили им не оттопыривать попу.

Атлеты обычно очень зажаты из-за четырехглавой и поясничной мышц, которые также держат таз в подогнутом состоянии.

Ношение каблуков также меняет положение суставов: чтобы компенсировать сдвиг в лодыжках многие женщины наклоняют таз.

Чтобы таз был в здоровом состоянии, надо следить, чтобы задние мышцы (ягодичные, бедренные и икроножные) не тянули его вниз, и держать поясничную мышцу и паховую область в таком же расслабленном состоянии.

Лучшей рекомендацией являются упражнение на удлинение, растяжка икроножных мышц, подколенных сухожилий, паховых мышц-аддукторов. И важно научиться держать таз в правильном положении для оптимальной силы!

Традиционное лечение тазового дна заключается в том, чтобы усилить мышцы при сохранении неправильного положения таза у пациентов. Это не очень эффективно и по статистике повторять хирургическое вмешательство приходится во второй, третий, а то и четвертый раз.

Упражнения для укрепления мышц тазового дна, ягодиц можно делать вместе с детьми, особенно если они у вас писаются ночью!

Почему многие женщины чувствуют желание пописать, когда принимают теплый душ?

Когда тазовое дно расслаблено, женщины начинают использовать ягодичные мышцы и мыщцы-аддукторы, чтобы держать мочевой пузырь закрытым (вместо сфинктера мочевого пузыря). Когда ты принимаешь душ, эти внешние сфинктеры расслабляются, и ты понимаешь, что не можешь контролировать внутренние мышцы тазового дна.

Как скоро ожидать перемен после начала тренировок мышц тазового дна?

Проблема возникает из-за совпадения двух моментов:

1) из-за слишком больших нагрузок,

2) из-за постоянного напряжения мышц тазового дна.

Для постоянного улучшения все время нужно делать следующее:

Работать над расслаблением тазового дна и напряжением ровно настолько, насколько нужно;

Растягивать задние поверхности ног, чтобы освободить таз;

Регулярно ежедневно приседать, чтобы усилить ягодичные мышцы;

Забыть о каблуках (кроме особых случаев).

Кроме того, состояние тазового дна ухудшает большое количество упражнений на пресс . Лучше делать упражнения, которые уменьшают нагрузку на связки между органами таза, например, упражнение "планка".

Если у вас ослаблены мышцы тазового дна, пока не бегайте, лучше переключитесь на продолжительные прогулки и выполняйте упражнения на выравнивание таза каждый день. Уже через несколько недель вы сможете оценить положительный результат ваших занятий.

THE BELL