СВЯЗКА ЛАКУНАРНАЯ
(l. lacunare, pna, jna) см. Перечень анат. терминов.
Медицинские термины. 2012
Смотрите еще толкования, синонимы, значения слова и что такое СВЯЗКА ЛАКУНАРНАЯ в русском языке в словарях, энциклопедиях и справочниках:
- СВЯЗКА
МЯГКАЯ — связка, соединяющая элементы холодного оружия, действующие автономно. Обычно мягкая связка представляет собой цепь, шнур или … - СВЯЗКА в Иллюстрированной энциклопедии оружия:
ЖЕСТКАЯ — соединение неподвижных элементов холодного … - СВЯЗКА в Иллюстрированной энциклопедии оружия:
— ремень или цепь, соединяющая рабочую часть сложного ударного холодного оружия с рукоятью. Если рабочая часть состоит из нескольких элементов, … - СВЯЗКА в Словаре экономических терминов:
(сленг.) - общий пакет разных выпусков корпоративных ценных бумаг, предлагаемый к продаже инвестиционным дилером по единой … - СВЯЗКА в Медицинских терминах:
(-и) (ligamentum, -а, pna, bna, jna) соединительнотканное волокнистое образование в виде пучка, тяжа или пластины, соединяющее кости (синдесмоз) или входящее … - СВЯЗКА в Большом энциклопедическом словаре:
служебный грамматический элемент составного сказуемого. В качестве связки во многих языках используется глагол "быть" в личных … - СВЯЗКА в Энциклопедическом словаре:
, -и, ж. 1. см. вязать. 2. Несколько однородных предметов, связанных вместе. С. ключей. С. книг. 3. Плотное тканевое (см. … - СВЯЗКА в Большом российском энциклопедическом словаре:
СВ́ЯЗКА, компонент универсальной логич. структуры предложения-суждения. Служебный грамматич. элемент - компонент именного составного сказуемого, выражающий его грамматич. значения (время, лицо, … - СВЯЗКА в Полной акцентуированной парадигме по Зализняку:
свя"зка, свя"зки, свя"зки, свя"зок, свя"зке, свя"зкам, свя"зку, свя"зки, свя"зкой, свя"зкою, свя"зками, свя"зке, … - СВЯЗКА в Лингвистическом энциклопедическом словаре:
— 1) компонент универсальной логической структуры предложения-суждения, выражающий предикативное отношение между субъектом и характеризующим его атрибутом и образующий сов-местно с … - СВЯЗКА в Словаре лингвистических терминов:
Служебный глагол или глагол с ослабленным лексическим значением, реже полнозначный глагол, являющиеся частью составного именного сказуемого и выражающие его грамматическое … - СВЯЗКА в Словаре для разгадывания и составления сканвордов:
Голосовая … - СВЯЗКА в Тезаурусе русской деловой лексики:
Syn: пучок, … - СВЯЗКА в Тезаурусе русского языка:
Syn: пучок, … - СВЯЗКА в Словаре синонимов Абрамова:
пачка, пук (пучок), букет, сноп, свясло, вязанка, вязка, бунт, кипа, вьюк, тюк, кисть, моток, узел (узелок), место. Связка товаров, ключей. … - СВЯЗКА в словаре Синонимов русского языка:
букет, бунт, вьюк, вязанка, вязка, группа, кипа, кисть, копула, моток, охапка, пампуша, папуша, пачка, поленница, пук, пучок, свясло, смегма, сноп, … - СВЯЗКА в Новом толково-словообразовательном словаре русского языка Ефремовой:
1. ж. 1) Действие по знач. глаг.: связать (2*1а1). 2) а) Несколько однородных предметов, связанных вместе. б) перен. Группа альпинистов, … - СВЯЗКА в Словаре русского языка Лопатина:
св`язка, -и, р. мн. … - СВЯЗКА в Полном орфографическом словаре русского языка:
связка, -и, р. мн. … - СВЯЗКА в Орфографическом словаре:
св`язка, -и, р. мн. … - СВЯЗКА в Словаре русского языка Ожегова:
группа движущихся друг за другом людей, соединившихся веревкой для страховки Идти в одной связке с кем-н. С. альпинистов (скалолазов, спелеологов). … - СВЯЗКА в Современном толковом словаре, БСЭ:
служебный грамматический элемент составного сказуемого. В качестве связки во многих языках используется глагол «быть» в личных … - СВЯЗКА в Толковом словаре Ефремовой:
связка 1. ж. 1) Действие по знач. глаг.: связать (2*1а1). 2) а) Несколько однородных предметов, связанных вместе. б) перен. Группа … - СВЯЗКА в Новом словаре русского языка Ефремовой:
- СВЯЗКА в Большом современном толковом словаре русского языка:
I ж. 1. действие по гл. связать II (от связывать I 1.) 2. Несколько однородных предметов, связанных вместе. отт. перен. … - ЦИСТОГРАФИЯ ЛАКУНАРНАЯ в Медицинских терминах:
(лат. lacuna углубление, промежуток) вариант Ц. с двойным контрастированием, при которой в мочевой пузырь сначала вводят небольшое количество водорастворимого контрастного … - РЕЗОРБЦИЯ КОСТИ ЛАКУНАРНАЯ в Медицинских терминах:
(r. ossis lacunaris; син.: р. кости клеточная, р. кости остеокластическая) Р. кости при участии остеокластов, характеризующаяся образованием углублений (лакун) в … - ГРЫЖА БЕДРЕННАЯ СОСУДИСТО-ЛАКУНАРНАЯ в Медицинских терминах:
(h. femoralis vasolacunaris) Г. б., проходящая через сосудистую … - ГРЫЖА БЕДРЕННАЯ МЫШЕЧНО-ЛАКУНАРНАЯ в Медицинских терминах.
- АНГИНА ЛАКУНАРНАЯ в Медицинских терминах:
(a. lacunaris) клиническая форма А., характеризующаяся появлением в лакунах миндалин желтовато-белых налетов, в дальнейшем сливающихся в виде пленок; налеты легко … - ЦИННОВА СВЯЗКА в Большой советской энциклопедии, БСЭ:
связка, ресничный поясок, цилиарная связка, круговая связка, подвешивающая хрусталик глаза у наземных позвоночных и человека. Описана нем. учёным И. Цинном … - ТОНЗИЛЛИТ в Медицинском словаре:
- СКАРЛАТИНА в Медицинском словаре:
- АНГИНА ПЕРВИЧНАЯ в Медицинском словаре:
- ТОНЗИЛЛИТ
Тонзиллит - инфекционное заболевание, обусловленное B-ге-молитическим стрептококком группы А, значительно реже стафилококком и другими микроорганизмами, поражающее различные компоненты лимфаденоидного кольца … - СКАРЛАТИНА в Медицинском большом словаре:
Скарлатина - одна из клинических форм стрептококкового инфекционного заболевания, протекающего остро с симптомами общей интоксикации, ангиной и характерной сыпью на … - АНГИНА ПЕРВИЧНАЯ в Медицинском большом словаре:
Первичная ангина - инфекционное заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления компонентов лимфаденоидного глоточного кольца, чаще всего нёбных миндалин, … - ДЕМЕНЦИЯ
(лат. de - прекращение, отрицание чего-либо, mens, mentis - ум, разум). Формы приобретенного слабоумия. Стойкое, малообратимое снижение уровня психической, … - АМНЕЗИЯ в Толковом словаре психиатрических терминов:
(а+ греч. mnesis - воспоминание). Отсутствие памяти, утрата способности сохранять и воспроизводить ранее приобретенные знания. - А. антероградная (лат. …
Обработка сосудов культи. Как правило, ампутации выполняют под жгутом. Это даёт возможность бескровно пересекать все мягкие ткани. В конце операции до снятия жгута в культе перевязывают все крупные сосуды, причем артерии перевязывают двумя лигатурами, нижняя из которых должна быть прошивной: один из концов лигатуры вдевают в иглу, с помощью которой прошивают обе стенки артерии. Такая дополнительная фиксация страхует от соскальзывания лигатуры. В качестве шовного материала многие хирурги предпочитают кетгут, поскольку при использовании шёлка возможно образование лигатурного свища. Концы лигатур отрезают только после снятия жгута. Более мелкие сосуды перевязывают с прошиванием окружающих тканей.
Операции на сосудах нижней конечности
Пункция бедренной артерии по Сельдингеру . Пункцию осуществляют с целью введения в аорту и её ветви катетера, через который можно осуществить контрастирование сосудов, зонди-
ровать полости сердца. Вкол иглы внутренним диаметром 1,5 мм осуществляют тотчас ниже паховой связки по проекции бедренной артерии. Через просвет введённой в артерию иглы сначала вводят проводник, затем иглу извлекают и вместо нее на проводник надевают полиэтиленовый катетер наружным диаметром 1,2-1,5 мм. Катетер вместе с проводником продвигают по бедренной артерии, подвздошным артериям в аорту до нужного уровня. Затем проводник удаляют, а к катетеру присоединяют шприц с контрастным веществом.
Операции при варикозном расширении вен голени и бедра. При
варикозном расширении вен нижней конечности (v. saphena magna и v. saphena parva) из-за недостаточности венозных клапанов кровь застаивается в нижних отделах голени, в результате чего нарушается трофика тканей, развиваются трофические язвы. Этому способствует и недостаточность клапанов перфорантных вен, из-за чего в поверхностные вены происходит сброс крови из глубоких вен. Целью операций является ликвидация кровотока по поверхностным венам (при полной уверенности в проходимости глубоких вен!). Применявшиеся ранее операции по перевязке большой подкожной вены у места её впадения в бедренную (в частности, операция Троянова-Тренделен- бурга ) оказались недостаточно эффективными. Наиболее радикальной является операция полного удаления большой подкожной вены по Бэбкоку. Принцип метода заключается в удалении вены с помощью введенного в нее специального гибкого стержня с булавовидной головкой на конце через небольшой разрез под паховой связкой до уровня коленного сустава, где также через небольшой разрез производят венесекцию. Проводник выводят через это отверстие, булавовидную головку заменяют на венэкстрактор (металлический конус с острыми краями). Вытягивая экстрактор за проводник у верхнего разреза, удаляют вену из подкожной клетчатки. По тому же принципу удаляют дистальную часть вены на голени.
Паховая связка (lig. inguinale, Poupart) представляет собой нижний, свободный край апоневроза наружной косой мышцы. Она начинается от передней верхней ости подвздошной кости и прикрепляется к лобковому бугорку. Несколько выше места прикрепления от нее ответвляются лакунарная (жимбернатова) и завороченная связки (рис. 41).
Лакунарная связка (lig. lacunare, Gimbernat) представляет собой треугольное расширение паховой связки перед местом прикрепления ее к лобковому бугорку.Ее впервые описал Антонио Жимбернат в 1793 г. Связка прикрепляется к лобковому гребню: ее латеральный край встречается с проксимальным краем верхней лобковой (куперовой) связки. Она ограничивает сосудистую лакуну с медиальной стороны (рис. 42).
Завороченная связка (lig. reflexum, Colles), или загнутая связка, состоит из апоневротических волокон нижней ножки наружного пахового кольца. Соединяет верхний край лобковой кости с передней стенкой влагалища прямой мышцы живота, ограничивает с медиальной стороны поверхностное паховое кольцо; распространяется вверх к белой линии.
Внутренняя косая мышца. Отношение внутренней косой мышцы к другим образованиям паховой области является предметом разногласий. C.B. McVay считал, что началом мышцы является фасция пояснично-подвздошной мышцы. Внутренняя косая мышца не является частью задней стенки пахового канала, поскольку она не прикрепляется к верхней лобковой (куперовой) связке (рис. 43). Апоневроз внутренней косой мышцы формируется из двух переплетающихся слоев – переднего и заднего. Эти два слоя, вместе с апоневрозами двух других мышц, формируют нижнюю часть передней стенки влагалища прямой мышцы живота.
Поперечная мышца живота и ее апоневроз. Поперечная мышца начинается от пояснично-подвздошной фасции, но не от
паховой связки, и прикрепляется к верхней лобковой связке (см. рис. 43). Целостность поперечной мышцы живота предотвращает формирование грыж, и, таким образом, поперечная мышца образует наиболее важный слой брюшной стенки в области пахового канала. Для пластики паховых грыж удобно использовать дугу поперечной мышцы живота. Она образуется из свободного апоневротического и мышечного нижнего края этой мышцы. Медиально дуга представляет собой апоневроз; ближе к внутреннему кольцу она становится смешанной мышечно-апоневротической. В области внутреннего пахового кольца внутренняя косая мышца представлена мышечными волокнами, а поперечная мышца – апоневротическими (рис. 44).
Объединенное сухожилие. По определению, объединенное сухожилие представляет собой сплетение волокон апоневрозов внутренней косой и поперечной мышц у места прикрепления их к лобковому бугорку и верхней ветви лобка (см. рис. 44). Подобное анатомическое образование встречается весьма редко: в 3–5% случаев (W.H. Hollinshead, 1956; R.E. Condon, 1995). Оно состоит из следующих анатомических образований:
1. Нижний край поперечной мышцы живота, имеющий апоневротическое строение.
2. Связка Генле (falx inguinalis) – пучок сухожильных волокон в медиальном отделе пахового промежутка, отделяющаяся от апоневроза поперечной мышцы живота и прикрепляющаяся к бугорку и гребню лобковой кости.
3. Межъямковая связка (lig. interfoveolare, Hesselbachi) – сухожильные пучки поперечной и внутренней косой мышц живота; укрепляет поперечную фасцию в паховой области.
4. Завороченная связка.
Объединенное сухожилие играет ключевую роль в предупреждении возникновения паховой грыжи. В норме при
напряжении мышц брюшного пресса происходит нятяжение и опускание книзу объединенного сухожилия. При этом уменьшается паховый промежуток, что препятствует образованию паховой грыжи.
Пространство между паховой связкой и объединенным сухожилием называется паховым промежутком. Различают щелеобразно-овальную и треугольную формы пахового промежутка (Н.И. Кукуджанов, 1949; рис. 45). С.Н. Ящинский (1894) описывает 3 формы его: треугольную, веретенообразную и щелевидную. Чем больше размеры пахового промежутка, что обычно наблюдается при его треугольной форме, тем слабее укреплена задняя стенка пахового канала и тем больше анатомических предпосылок для образования прямой паховой грыжи, так как паховый промежуток соответствует в большинстве случаев медиальной паховой ямке.
Верхняя лобковая связка (lig. pectinale, Cooper), или гребешковая связка, представляет собой ответвление лакунарной связки, расположенное на гребне верхней ветви лобковой кости (см. рис. 41). Она состоит из надкостницы лобковой кости, прикрепленного к надкостнице подвздошно-лобкового тракта, лакунарной связки и гребешковой фасции (рис. 46).
Поперечная фасция является частью общей фасции живота, покрывающей мышцы брюшных стенок изнутри (рис. 47). В области латеральной паховой ямки поперечная фасция образует уплотнение вокруг внутреннего пахового кольца (рис. 48). Глубокое паховое кольцо (annulus inguinalis proiundus) представляет собой неполное кольцо, состоящее из утолщений в виде двух ножек: длинной передней и короткой задней. Передняя ножка прикрепляется к нижнему краю поперечной мышцы живота; задняя
– к подвздошно-лобковому тракту. Весь этот комплекс имеет вид перевернутой буквы U. При напряжении поперечной мышцы это уплотнение натягивается и закрывает внутреннее паховое кольцо,
которое скрывается под нижним краем внутренней косой мышцы. В области пахового канала поперечная фасция имеет два листка. В составе поперечной фасции выделяют подвздошно-лобковый тракт , который представляет собой апоневротический тяж, тянущийся от подвздошно-гребешковой дуги к верхней ветви лобковой кости (рис. 49). Он образует нижний край глубокого мышечноапоневротического слоя, состоящего из поперечной мышцы живота и поперечной фасции. Этот тракт образует нижнюю границу внутреннего пахового кольца, пересекает бедренные сосуды, формируя передний край бедренного влагалища (рис. 50).
Согласно анатомическим исследованиям R.E. Condon (1995), подвздошно-лобковый тракт виден вдоль нижней границы глубокого пахового кольца, однако частично перекрывается паховой связкой. R.E. Condon выявил подвздошно-лобковый тракт при глубокой диссекции у 98% оперированных больных. В проекции задней стенки пахового канала (в медиальной его части) ниже подвздошно-лобкового тракта поперечная фасция истончена, выполнена жировой клетчаткой. Данный участок имеет эллипсовидную форму и называется грушевидной ямкой . Она ограничена: сверху – подвздошно-лобковым трактом, снизу – свободным краем паховой связки, медиально - лакунарной (жимбернатовой) связкой, латерально - бедренным влагалищем (см. рис. 49). Именно через грушевидную ямку происходит выпячивание грыжевого мешка при образовании прямой и надпузырной паховой грыжи. Поэтому многие хирурги (Shouldice) придавали огромное значение восстановлению поперечной фасции при герниопластике.
Задняя стенка пахового канала сформирована за счет апоневроза поперечной мышцы живота и поперечной фасции. Однако часть задней стенки (приблизительно 1/3–1/4) не покрыта апоневрозом поперечной мышцы живота. Именно эта часть расположена над верхней лобковой (куперовой) связкой и местом
перехода подвздошно-лобкового тракта в лакунарную (жимбернатову) связку. Анатомически данная зона является слабым местом задней стенки пахового канала.
Другим слабым местом паховой области является мышечногребешковое отверстие , подробно описанное H. Fruchaud (1956). Мышечно-гребешковое отверстие ограничено сверху апоневротической аркой внутренней косой и поперечной мышц живота, латерально – поясничной мышцей, снизу – лобковой костью таза, медиально – наружным краем влагалища прямой мышцы живота. Паховая связка делит это отверстие на верхнее и нижнее пространства: выше связки проходит семенной канатик, ниже – бедренные сосуды (рис. 51).
Брюшина в паховой области рыхло соединена с поперечной фасцией, кроме внутреннего пахового кольца, где соединение более плотное. Изнутри задняя поверхность паховой области, выстланная брюшиной, имеет три ямки (рис. 52).
1. Латеральная ямка - располагается латеральнее нижних надчревных артерий, соответствует проекции внутреннего пахового кольца и является местом выхода косых паховых грыж (рис. 53).
2. Медиальная ямка - располагается между нижними надчревными артериями и медиальными пупочными связками (облитерированные пупочные артерии), соответствует проекции поверхностного пахового кольца и является местом выхода прямых паховых грыж (см. рис. 53).
3. Надпузырная ямка - располагается между срединной связкой (Urachus) и медиальными пупочными связками, является местом выхода надпузырных грыж (см. рис. 53). В надпузырной ямке находится треугольник Hesselbach, границами которого являются: нижние эпигастральные сосуды, край прямой мышцы живота и паховая связка (рис. 54). Этот треугольник описал F.K. Hesselbach в 1814 г. и отметил, что в этой зоне имеется слабое место паховой
передней брюшной стенки, через которое могут выходить прямые и надпузырные грыжи.
Французский анатом Bogros описал треугольное пространство в подвздошной области, которое находится между париетальной брюшиной и подвздошной фасцией, а сверху ограничено поперечной фасцией. Это пространство заполнено рыхлой жировой клетчаткой, в которой находится венозное сплетение, образованное из подвздошно-лобковых, нижних эпигастральных, позадилобковых и коммуникантных вен. Хирурги должны четко знать расположение пространства Bogros, так как манипуляции в этой зоне могут привести к повреждению вен и серьезному кровотечению.
Таким образом, паховый канал (canalis inguinalis) представляет собой косую щель, расположенную в нижнем отделе передней стенки живота (рис. 55). Он хорошо выражен только при наличии грыжевого выпячивания, обычно же в паховом канале у мужчин проходит семенной канатик (funiculus spermaticus), у женщин - круглая связка матки (lig. teres uteri). В паховом канале условно выделяют 4 стенки и 2 отверстия, или кольца, - поверхностное и глубокое. Нижняя стенка пахового канала образована желобом паховой связки; верхняя стенка – объединенное сухожилие и свободные нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота; передняя стенка – апоневроз наружной косой мышцы живота; задняя – поперечная фасция. Размеры пахового канала – индивидуальны. Чем больше расстояние от нижних краев внутренней косой и поперечной мышц живота до паховой связки, тем шире паховый канал. У женщин, имеющих более широкий таз, ширина пахового канала меньше, а длина - больше, чем у мужчин, причем входное (глубокое) и выходное (наружное, или поверхностное) отверстия пахового канала оказываются далеко друг от друга. У мужчин паховый канал более короткий и широкий - обычно 4,5-5 см; глубокое и
поверхностное отверстия расположены ближе друг к другу. Поэтому паховые грыжи у мужчин встречаются чаще, чем у женщин. У детей первых лет жизни канал очень короткий вследствие того, что входное и выходное паховые отверстия находятся фактически друг против друга. В паховом канале у мужчин, кроме семенного канатика, находится подвздошнопаховый нерв и срамная ветвь бедренно-срамного нерва. Семенной канатик образован семявыносящим протоком, кровеносными, лимфатическими сосудами и нервами протока и яичка. Вены канатика представляют собой мощное лозовидное сплетение.
В.В. Яковенко (1963) отмечает две крайние формы внешнего строения венозных образований семенного канатика. При одной из них лозовидное сплетение представляет собой мощный своеобразный резервуар венозной крови, состоящий из множества сложнопереплетающихся вен, связанных обильными анастомозами как между собой, так и с другими венозными образованиями семенного канатика и венами таза. При этой форме хорошо выражена вена-анастомоз, связывающая вены гроздьевидного сплетения с венами, лежащими вне влагалищной оболочки; она характерна для вен левого семенного канатика. При другой форме гроздьевидное сплетение состоит из небольшого числа отдельных венозных стволов с небольшим количеством анастомозов между ними. При этом вена-анастомоз одиночна, связи с венами мошонки нет. Чаще эта форма строения наблюдается справа. Семенной канатик покрыт общей с яичком влагалищной оболочкой, поверх которой лежит m. cremaster.
А.С. Обысов (1953), изучавший взаиморасположение некоторых анатомических образований пахового канала, отмечает, что у мужчин в области поверхностного и глубокого колец наиболее медиально располагается семявыносящий проток, латерально находится m. cremaster. Венозное сплетение и артерия яичка в
области поверхностного пахового кольца лежат впереди, поверхностно, между семявыносящим протоком и m. cremaster.
Во время оперативного вмешательства строение паховой области хирург видит следующим образом: после рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота и вскрытия пахового канала обозрению открывается эллипсовидная зона . Ее дном является поперечная фасция; верхнемедиальный край – объединенное сухожилие; нижнелатеральный край – паховая связка, подвздошно-лобковый тракт и верхняя лобковая связка; медиальный полюс эллипса – лакунарная связка; латеральный полюс – внутреннее паховое кольцо.
Физиологическая роль пахового канала заключается в двух основных и с первого взгляда противоположных по сути функциях. С одной стороны, паховый канал обеспечивает свободный выход из брюшной полости элементов семенного канатика, отвечающих за нормальную функцию яичка. С другой стороны, необходимо воспрепятствовать выходу других органов брюшной полости через это естественное слабое место: при повышении внутрибрюшного давления и напряжении мышц брюшного пресса происходит согласованное взаимное смещение мышечно-апоневротических структур, достаточно надежно закрывающих паховый промежуток. При постоянных интенсивных, длительных нагрузках, сопровождающихся значительным повышением внутрибрюшного давления, происходит нарушение данного механизма, что влечет за собой возникновение паховой грыжи.
Причины возникновения паховых грыж.
В возникновении паховых грыж главную роль играют две основные причины: 1) особенности эмбриогенеза и развития гонад; 2) определенные дисторфические изменения в мышечноапоневротических тканях паховой области, обусловленные как
воздействием различных факторов (большие физические нагрузки, натуживание, авитаминоз, нарушение питания и др.), так и врожденными дефектами.
Возникновение косых паховых грыж часто связано с механизмом опускания яичка в процессе эмбриогенеза. В первые месяцы внутриутрбного развития плода яички располагаются в забрюшинном пространстве, сбоку от позвоночника, на уровне II–III поясничных позвонков, примыкая к первичной почке. Брюшина покрывает яички с трех сторон. На 3–м месяце внутриутробного развития плода яички начинают опускаться из ретроперитонеального пространства вниз, по ходу так называемого проводника (gubernaculum testis). Gubernaculum testis представляет собой мезенхимальный тяж, образующийся из каудального конца первичной почки (mesonephros). Параллельно процессу опускания яичка, даже предшествуя ему, париетальная брюшина образует выпячиавние – так называемый влагалищный отросток брюшины (processus vaginalis peritonei), который постепенно выпячивает вперед поперечную фасцию и остальные слои передней брюшной стенки, способствуя окончательному формированию пахового канала и мошонки. Таким образом, яичко совершает дальнейший путь по готовому анатомическому тракту. К 4–6-му месяцу оно лежит у внутреннего пахового кольца, в течение 7-го – проходит паховый канал, к 8-му – достигает наружного его отверстия. На 9-м месяце опускается в мошонку, достигая ее дна к моменту рождения ребенка. Вместе с яичком и его придатком (epididimis) в паховый канал проходит семявыносящий проток (ductus deferens), артерии и вены яичка, образующие густое артериовенозное сплетение и лимфатические сосуды. Все эти элементы, окруженные единой оболочкой (fascia spermatica externa), образуют семенной канатик. Вместе с ним в паховом канале находятся терминальные отделы нервов (n. ilioinguinalis, n. genitalis, n. genitifemoralis). К моменту
рождения ребенка проводник яичка атрофируется. При нормальном течении эмбриогенеза влагалищный отросток брюшины облитерируется, за исключением участка, непосредственно прилегающего к яичку. Та часть отростка, которая покрывает яичко, называется висцеральным листком (lamina visceralis), а другая стенка образовавшейся щели – париетальным (lamina parietalis).
У женщин яичник в процессе развития направляется в полость малого таза; влагалищный отросток (дивертикул Нука) является рудиментарным образованием, он располагается в паховом канале и может не облитерироваться.
На процесс опускания яичка могут влиять следующие факторы (С.Я. Долецкий, А.Б. Окулов, 1978):
1. Извращение генной информации.
2. Тератогенные воздействия (физические, химические, биологические и т.д.).
3. Дефицит дифференцирующих гомонов матери и плода,
регулирующих процесс миграции яичка.
Следствием действия этих факторов являются отставание в развитии мезенхимальных структур паховой области (мышц, апоневрозов, связок), задержка опускания яичка или его отклонения от нормального пути, а так же различной степени выраженности нарушения процессов облитерации влагалищного отростка брюшины. В том случае, если влагалищный отросток остается полностью незаращенным, его полость свободно сообщается с полостью брюшины.
Диагностика паховых грыж.
В зависимости от места выхода грыжевого мешка по отношению к нижним надчревным сосудам различают прямую и косую паховые грыжи. При прямой грыже грыжевые ворота расположены кнутри от этих сосудов, а при косой – кнаружи. Во
Бедренный канал формируется только в процессе выпячивания брюшины при прохождении бедренной грыжи через слабое место нижней стенки живота – медиальный отдел сосудистой лакуны, ограниченной:
Спереди - паховой связкой;
Сзади - гребенчатой связкой (Куперова связка), лежащей на гребне лобковой кости;
Медиально - лакунарной связкой, прикрепляющейся к лобковому бугорку и гребню лобковой кости;
Латерально - подвздошно-гребенчатой дугой.
Через сосудистую лакуну проходят бедренные сосуды, причем вена лежит медиальнее артерии (рис. 22А). В медиальном углу сосудистой лакуны расположено бедренное кольцо, которое при наличии грыжи (рис. 22Б) ограничивает сверху бедренный канал.
Границы бедренного кольца:
Передняя, задняя и медиальная границы совпадают с теми же границами сосудистой лакуны;
Латеральная граница - бедренная вена податлива, и может быть отодвинута кнаружи грыжевым мешком.
Расстояние между лакунарной связкой и бедренной веной у мужчин в среднем равно 1.2 см, у женщин-1.8 см. Чем больше это расстояние, тем больше вероятность возникновения бедренной грыжи, поэтому у женщин они встречаются значительно чаще, чем у мужчин(5:1).
Рис. 23. Сосудистая и мышечная лакуны правой паховой области.
А: 1мышечная лакуна –; 2 – подвздошно-гребенчатая дуга; 3 – паховая связка;
4 – бедренная артерия; 5 – бедренная вена; 6 – сосудистая лакуна; 7 – бедренное кольцо; 8 – лимфатический узел Пирогова-Розенмюллера; 9 – лакунарная связка; 10 – семенной канатик; 11 – гребенчатая мышца; 12 – запирательный сосудисто-нервный пучок; 13 – бедренный нерв; 14 – подвздошно-поясничная мышца.
Б: - ГМ – грыжевой мешок бедренной грыжи.
Бедренное кольцо со стороны полости живота покрыто поперечной фасцией, имеющей здесь название "бедренная перегородка". В пределах бедренного кольца, в сосудистой лакуне между бедренной веной и лакунарной связкой, остается щель, заполненная рыхлой клетчаткой, в которой располагается лимфатический узел Пирогова-Розенмюллера.
При прохождении грыжи формируются стенки бедренного канала:
Передняя - широкая фасция бедра;
Задняя - гребенчатая связка;
Латеральная - бедренная вена (рис. 22Б).
Длина бедренного канала составляет 1-3 см, в зависимости от уровня прикрепления верхнего рога серповидного края к паховой связке или к глубокой пластинке широкой фасции на гребенчатой мышце.
Снизу бедренный канал заканчивается подкожной щелью, ограниченной:
Латерально - серповидным краем;
Сверху и снизу - верхним и нижним рогами.
Подкожная щель прикрыта спереди решетчатой фасцией.
Бедренное кольцо может спереди и медиально огибать запирательная артерия при варианте ее отхождения от наружной подвздошной артерии или запирательной ветвью нижней надчревной артерии. Такой вариант отхождения запирательной артерии называется "венцом смерти", так как рассечение лакунарной связки вслепую при ущемленной бедренной грыже часто приводило к повреждению этого сосуда и смертельному кровотечению.
Паховая область (подвздошно-паховая) ограничена сверху линией, соединяющей передне-верхние ости подвздошных костей, снизу - паховой складкой, снутри - наружным краем прямой мышцы живота (рис.).
Границы паховой области (АБВ), пахового треугольника (ГДВ) и пахового промежутка (Е).
В паховой области находится паховый канал - щелевидный промежуток между мышцами передней брюшной стенки, содержащий у мужчин , а у женщин - круглую связку матки.
Кожа паховой области тонкая, подвижная и на границе с областью бедра образует паховую складку; в подкожном слое паховой области располагаются поверхностные подчревные артерия и вена. Апоневроз наружной косой мышцы живота, перекидываясь между передне-верхней остью подвздошной кости и лонным бугорком, образует паховую связку. За апоневрозом наружной косой мышцы живота располагаются внутренняя косая и поперечная мышцы живота. Глубокие слои передней брюшной стенки образованы поперечной живота, расположенной кнутри от одноименной мышцы, предбрюшинной клетчаткой и париетальной брюшиной. В предбрюшинной клетчатке проходят нижняя надчревная артерия и вена. Лимфатические сосуды кожных покровов паховой области направляются в поверхностные паховые лимфатические узлы, а от глубоких слоев - в глубокие паховые и подвздошные лимфатические узлы. Иннервация паховой области осуществляется подвздошно-подчревным, подвздошно-паховым и ветвью полово-бедренного нерва.
В паховой области нередки паховые грыжи (см.), лимфадениты, возникающие при воспалительных заболеваниях нижней конечности, органов малого таза. Иногда встречаются холодные натечники, спускающиеся из поясничного отдела при туберкулезном его поражении, а также метастазы в паховые лимфатические узлы при раке наружных половых органов.
Паховая область (regio inguinalis) - часть передне-боковой брюшной стенки, латеральный отдел подчревья (hypogastrium). Границы области: снизу - паховая связка (lig. inguinalis), медиально-латеральный край прямой мышцы живота (m. rectus abdominis), сверху-отрезок линии, соединяющей передние верхние подвздошные ости (рис. 1).
В паховой области расположен паховый канал, занимающий лишь нижнемедиальный ее отдел; поэтому целесообразно называть всю эту область подвздошно-паховой (regio ilioinguinalis), выделив в ней отдел, именуемый паховым треугольником. Последний ограничен снизу паховой связкой, медиально-латеральным краем прямой мышцы живота, сверху - горизонтальной линией, проводимой от границы между латеральной и средней третью паховой связки к латеральному краю прямой мышцы живота.
Особенности строения паховой области у мужчин обусловлены процессом опускания яичка и изменениями, которые претерпевает паховая область в эмбриональном периоде развития. В мышцах брюшной стенки остается дефект в связи с тем, что часть мышечных и сухожильных волокон пошла на образование мышцы, поднимающей яичко (m. cremaster) и его фасции. Этот дефект именуется в топографической анатомии паховым промежутком, который впервые подробно описал С. Н. Ящинский. Границы пахового промежутка: вверху - нижние края внутренней косой (m. obliquus abdominis int.) и поперечной мышц живота (т. transversus abdominis), внизу - паховая связка, медиально-латеральный край прямой мышцы.
Кожа паховой области сравнительно тонка и подвижна, на границе с бедром сращена с апоневрозом наружной косой мышцы, вследствие чего образуется паховая складка. Волосяной покров у мужчин занимает более обширную площадь, чем у женщин. В коже волосистой части содержится много потовых и сальных желез.
Подкожная клетчатка имеет вид крупных жировых долек, собранных в пласты. Поверхностная фасция (fascia superficialis) состоит из двух листков, из которых поверхностный переходит на бедро, а глубокий, более прочный по сравнению с поверхностным, прикрепляется к паховой связке. Поверхностные артерии представлены ветвями бедренной артерии (a. femoralis): поверхностной надчревной, поверхностной, огибающей подвздошную кость, и наружной срамной (аа. epigastrica superficialis, circumflexa ilium superficialis и pudenda ext.). Они сопровождаются одноименными венами, впадающими в бедренную вену или в большую подкожную вену (v. saphena magna), причем в области пупка поверхностная надчревная вена (v. epigastrica superficialis) анастомозирует с vv. thoracoepigas-tricae и таким образом осуществляется связь между системами подкрыльцовой и бедренной вен. Кожные нервы - ветви подреберного, подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов (m. subcostalis, iliohypogastricus, ilioinguinalis) (цветн. рис. 1).
Рис. 1. Справа - m. obliquus int. abdominis с расположенными на нем нервами, слева - m. traasversus abdominis с расположенными на нем сосудами и нервами: 1 - m. rectus abdominis; 2, 4, 22 и 23 - nn. intercostales XI и XII; 3 - m. transversus abdominis; 5 и 24 - m. obliquus ext. abdominis; 6 и 21 - m. obliquus int. abdominis; 7 и 20 - a. iliohypogastricus; 8 и 19 - n. ilioinguinalis; 9 - a. circumflexa ilium profunda; 10 - fascia transversalis et fascia spermatica int.; 11 - ductus deferens; 12 - lig. interfoveolare; 13 - falx inguinalis; 14 - m. pyramidalis; 15 - crus mediale (пересечен); 16 - lig. reflexum; 17 - m. cremaster; 18 - ramus genitalis n. genitofemoral.
Рис. 1. Границы паховой области, пахового треугольника и пахового промежутка: ABC - паховая область; DEC - паховый треугольник; F - паховый промежуток.
Отводящие лимфатические сосуды кожных покровов направляются к поверхностным паховым лимфатическим узлам.
Собственная фасция, имеющая вид тонкой пластинки, прикрепляется к паховой связке. Эти фасциальные листки препятствуют опусканию паховых грыж на бедро. Наружная косая мышца живота (m. obliquus abdominis ext.), имеющая направление сверху вниз и снаружи внутрь, в пределах паховой области не содержит мышечных волокон. Ниже линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с пупком (linea spinoumbilicalis), находится апоневроз этой мышцы, обладающий характерным перламутровым блеском. Продольные волокна апоневроза перекрываются поперечными, в образовании которых, помимо апоневроза, участвуют элементы томсоновой пластинки и собственной фасции живота. Между волокнами апоневроза имеются продольные щели, количество и протяженность которых крайне варьирует, как и выраженность поперечных волокон. Ю. А. Ярцев описывает различия в строении апоневроза наружной косой мышцы (рис. 2 и цветн. рис. 2), обусловливающие неодинаковую его прочность.
Рис. 2. Справа - апоневроз наружной косой мышцы живота и проходящие через него нервы, слева - поверхностные сосуды и нервы: 1 - rami cutanei lat. abdominales nn. intercostales XI и XII; 2 - ramus cutaneus lat. n. iliohypogastrici; 3 - a. et v. circumflexae ilium superficiales; 4 - a. et v. epigastricae superficiales, n. iliohypogastricus; 5 - funiculus spermaticus, a. et v. pudendae ext.; 6 - crus mediale (оттянута кверху); 7 - lig. reflexum; 8 - ductus deferens и окружающие его сосуды; 9 - ramus genitalis n. genitofemoralis; 10 - n. ilioinguinalis; 11 - lig. inguinale; 12 - m. obliquus ext. abdominis и его апоневроз.
Рис. 2. Различия в строении апоневроза наружной косой мышцы живота (по Ярцеву).
Прочный апоневроз, для которого характерны хорошо выраженные поперечные волокна и отсутствие щелей, может выдержать нагрузку до 9 кг и встречается в 1/4 наблюдений.
Слабый апоневроз со значительным количеством щелей и малым количеством поперечных волокон выдерживает нагрузку до 3,3 кг и встречается в 1/3 случаев. Эти данные имеют значение для оценки различных способов пластики при паховом грыжесечении.
Важнейшим с практической точки зрения образованием апоневроза наружной косой мышцы является паховая связка (lig. inguinale), называемая иначе пупартовой, или фаллопиевой; она натянута между передней верхней подвздошной остью и лонным бугорком. Некоторые авторы рассматривают ее как сложный комплекс сухожильно-фасциальных элементов.
За счет апоневроза наружной косой мышцы образуются также лакунарная (lig. lacunare) и завороченная (lig. reflexum) связки. Своим нижним краем лакунарная связка продолжается в гребешковую связку (lig. pectineale).
Глубже апоневроза наружной косой мышцы располагается внутренняя косая, ход волокон которой противоположен направлению наружной косой: они идут снизу вверх и снаружи внутрь. Между обеими косыми мышцами, то есть в первом межмышечном слое, проходят подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы. От внутренней косой мышцы, а также от передней стенки влагалища прямой мышцы живота и примерно в 25% случаев от поперечной мышцы живота отходят мышечные волокна, образующие мышцу, поднимающую яичко.
Глубже внутренней косой мышцы находится поперечная мышца живота (m. transversus abdominis), а между ними, то есть во втором межмышечном слое, проходят сосуды и нервы: подреберный с одноименными сосудами, тонкие поясничные артерии и вены, ветви подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов (основные стволы этих нервов проникают в первый межмышечный слой), глубокая артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium profunda).
Наиболее глубокие слои паховой области образованы поперечной фасцией (fascia transversalis), предбрюшинной клетчаткой (tela subserosa peritonei parietalis) и париетальной брюшиной. Поперечная фасция соединяется с паховой связкой, а по срединной линии прикрепляется к верхнему краю симфиза.
Предбрюшинная клетчатка отделяет брюшину от поперечной фасции.
В этом слое проходят нижняя надчревная артерия (a. epigastrica inf.) и глубокая артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium prof.) - ветви наружной подвздошной артерии. На уровне пупка a. epigastrica inf. анастомозирует с конечными ветвями верхней надчревной артерии (a. epigastrica sup.) - из внутренней грудной артерии - a. thoracica int. От начального отдела нижней надчревной артерии отходит артерия мышцы, поднимающей яичко (a. cremasterica). Отводящие лимфатические сосуды мышц и апоневрозов паховой области идут вдоль нижней надчревной и глубокой огибающей подвздошную кость артерии и направляются в основном к наружным подвздошным лимфатическим узлам, расположенным на наружной подвздошной артерии. Между лимфатическими сосудами всех слоев паховой области имеются анастомозы.
Париетальная брюшина (peritoneum parietale) образует в паховой области ряд складок и ямок (см. Брюшная стенка). Она не доходит до паховой связки примерно на 1 см.
Располагающийся в пределах паховой области, тотчас над внутренней половиной пупартовой связки, паховый канал (canalis inguinalis) представляет щель между мышцами передней брюшной стенки. Она образуется у мужчин в результате перемещения яичка в утробной жизни и содержит семенной канатик (funiculus spermaticus); у женщин в этой щели находится круглая связка матки. Направление канала косое: сверху вниз, снаружи внутрь и сзади наперед. Длина канала у мужчин 4-5 см; у женщин он на несколько миллиметров длиннее, но по сравнению с мужским более узок.
Различают четыре стенки пахового канала (переднюю, заднюю, верхнюю и нижнюю) и два отверстия, или кольца (поверхностное и глубокое). Передняя стенка - апоневроз наружной косой мышцы живота, задняя - поперечная фасция, верхняя - нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, нижняя - желоб, образованный загнутыми кзади и кверху волокнами паховой связки. По данным П. А. Куприянова, Н. И. Кукуджанова и др., указанное строение передней и верхней стенок пахового канала наблюдается у людей, страдающих паховой грыжей, у здоровых же передняя стенка образована не только апоневрозом наружной косой мышцы, но и волокнами внутренней косой, а верхняя стенка - нижним краем только поперечной мышцы живота (рис. 3).
Рис. 3. Схема строения пахового канала у здоровых мужчин (слева) и у больных, страдающих паховой грыжей (справа) на сагиттальном разрезе (по Куприянову): 1 - поперечная мышца живота; 2 - поперечная фасция; 3 - паховая связка; 4 - семенной канатик; 5 - внутренняя косая мышца живота; 6 - апоневроз наружной косой мышцы живота.
Если вскрыть паховый канал и сместить семенной канатик, то выявится упомянутый выше паховый промежуток, дно которого образует поперечная фасция, составляющая в то же время заднюю стенку пахового канала. Эту стенку с медиальной стороны укрепляет паховый серп, или соединенное сухожилие (falx inguinalis, s. tendo conjunctivus) внутренней косой и поперечной мышц живота, тесно связанное с наружным краем прямой мышцы невязками - паховой, лакунарной, гребешковой. С наружной стороны дно пахового промежутка укреплено межъямковой связкой (lig. interfoveolare), расположенной между внутренней и наружной паховыми ямками.
У людей, страдающих паховой грыжей, соотношение между мышцами, образующими стенки пахового канала, меняется. Нижний край внутренней косой мышцы у них отходит кверху и вместе с поперечной мышцей образует верхнюю стенку канала. Передняя стенка образуется лишь апоневрозом наружной косой мышцы живота. При значительной высоте пахового промежутка (свыше 3 см) создаются условия для грыжеобразования. Если внутренняя косая мышца (наиболее из всех элементов передней брюшной стенки противодействующая внутрибрюшному давлению) располагается выше семенного канатика, то задняя стенка пахового канала при расслабленном апоневрозе наружной косой мышцы не может долго противостоять внутрибрюшному давлению (П. А. Куприянов).
Выходным отверстием пахового канала является поверхностное паховое кольцо (anulus inguinalis superficialis), прежде называвшееся наружным, или подкожным. Оно представляет собой промежуток в волокнах апоневроза наружной косой мышцы живота, образующих две ножки, из которых верхняя (или медиальная - crus mediale) прикрепляется к верхнему краю симфиза, а нижняя (или латеральная - crus laterale) - к лонному бугорку. Иногда наблюдается и третья, глубокая (задняя), ножка - lig. reflexum. Обе ножки у верхушки образуемого ими промежутка пересечены волокнами, идущими поперечно и дугообразно (межножковые волокна - fibrae intercrurales) и превращающими промежуток в кольцо. Размеры кольца у мужчин: ширина основания - 1-1,2 см, расстояние от основания до верхушки (высота) - 2,5 см; обычно оно пропускает у здоровых мужчин кончик указательного пальца. У женщин размеры поверхностного пахового кольца примерно в 2 раза меньше, чем у мужчин. На уровне поверхностного пахового кольца проецируется медиальная паховая ямка.
Входным отверстием пахового канала является глубокое (внутреннее) паховое кольцо (anulus inguinalis profundus). Оно представляет воронкообразное выпячивание поперечной фасции, которое образуется в процессе эмбрионального развития элементов семенного канатика. За счет поперечной фасции образуется общая оболочка семенного канатика и яичка.
Глубокое паховое кольцо имеет у мужчин и у женщин примерно одинаковый диаметр (1-1,5 см), причем большая часть его заполнена жировым комком. Глубокое кольцо лежит на 1-1,5 см выше середины пупартовой связки и примерно на 5 см выше и кнаружи от поверхностного кольца. На уровне глубокого пахового кольца проецируется латеральная паховая ямка. Нижнемедиальный отдел глубокого кольца укреплен межъямковой связкой и волокнами подвздошно-лонного тяжа, верхнелатеральный отдел лишен укрепляющих его образований.
Поверх семенного канатика и его оболочек располагается мышца, поднимающая яичко с фасцией, а поверхностнее последней - fascia spermatica ext., образованная в основном за счет томсоновой пластинки и собственной фасции живота. К семенному канатику (у женщин к круглой связке матки) в пределах пахового канала примыкает сверху подвздошно-паховый нерв, снизу - ветвь пахово-бедренного нерва (ramus genitalis n. genitofemoralis).
Патология. Наиболее частыми патологическими процессами являются врожденные и приобретенные грыжи (см.) и воспаления лимфатических узлов (см. Лимфаденит).
