Ишемическая болезнь сердца. Причины возникновения данных болезней Состояние после шунтирования мкб 10

ПРОФИЛЬНАЯ КОМИССИЯ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ПАТОЛОГОАНАТОМОВ

ФГБНУ «НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ МОРФОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА»

ГБОУ ДПО «РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ» МИНЗДРАВА РОССИИ

ГБОУ ВПО «МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ А.И. ЕВДОКИМОВА» МИНЗДРАВА РОССИИ

ГБОУ ВПО «Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет имени Н.И.Пирогова» МИНЗДРАВА РОССИИ

ГБОУ ВПО «ПЕРВЫЙ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П. ПАВЛОВА» МИНЗДРАВА РОССИИ

Формулировка
патологоанатомического диагноза
при ишемической болезни сердца
(класс IX «болезни системы кровообращения» МКБ-10)

Москва - 2015

Составители:

Франк Г.А. , академик РАН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, главный внештатный патологоанатом Минздрава России, Первый Вице-президент Российского общества патологоанатомов;

Зайратьянц О.В. , д.м.н., профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России, Вице-президент Российского и Председатель Московского обществ патологоанатомов;

Шпектор А.В. , д.м.н., профессор, заведующий кафедрой кардиологии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России, главный внештатный кардиолог Департамента здравоохранения города Москвы;

Кактурский Л.В. , член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор заведующий ЦПАЛ ФГБНУ НИИ морфологии человека, главный внештатный патологоанатом Росздравнадзора, Президент Российского общества патологоанатомов;

Мишнев О.Д. , д.м.н., профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии и клинической патологической анатомии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России, Вице-президент Российского общества патологоанатомов;

Рыбакова М.Г. , д.м.н., профессор, заведующая кафедрой патологической анатомии ГБОУ ВПО Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова Минздрава России, главный внештатный патологоанатом Комитета по здравоохранению г. Санкт-Петербург;

Черняев А.Л., д.м.н., профессор, заведующий отделом патологии ФГБУ НИИ пульмонологии ФМБА России;

Орехов О.О. , к.м.н., заведующий патологоанатомическим отделением ГКБ № 67, главный внештатный патологоанатом Департамента здравоохранения города Москвы;

Лосев А.В. , к.м.н., заведующий патологоанатомическим отделением ГБУЗ Областная клиническая больница Минздрава Тульской области, главный внештатный патологоанатом Минздрава Тульской области и Минздрава России в ЦФО РФ.

Сокращения

• АКШ – аортокоронарное шунтирование
• ИБС – ишемическая болезнь сердца
• ИМ – инфаркт миокарда
• МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра
• МНБ – международная номенклатура болезней
• ОКС – острый коронарный синдром
• ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
• ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

Поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/ селекции доказательств:

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

• - консенсус экспертов
• - проработка МКБ-10
• - изучение МНБ.

Методы, использованные для формулировки рекомендаций:

Консенсус экспертов

Консультации и экспертная оценка:

Предварительная версия была обсуждена на заседании профильной комиссии по специальности «патологическая анатомия» Минзрава России 19.02.2015 г, на заседании Московского общества патологоанатомов 21.04.2015 г, после чего выставлена на сайте Российского общества патологоанатомов (www.patolog.ru) для широкого обсуждения, для того чтобы специалисты, не принимавшие участие в профильной комиссии и подготовке рекомендаций, имели возможность с ними ознакомиться и обсудить их. Окончательное утверждение рекомендаций проведено на VIII Пленуме Российского общества патологоанатомов (22-23 мая 2015 г, г. Петрозаводск).

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендаций, они были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Формула метода:

Приведены правила формулировки заключительного клинического, патологоанатомического и судебно-медицинского диагнозов, заполнения статистического учетного документа - медицинского свидетельства о смерти при ишемической болезни сердца в соответствие с требованиями действующего законодательства РФ и МКБ-10. Проведена адаптация отечественных правил формулировки диагноза и диагностической терминологии к требованиям и кодам МКБ-10.

Показания к применению:

Унифицированные правила формулировки заключительного клинического, патологоанатомического и судебно-медицинского диагноза, оформления медицинского свидетельства о смерти при ишемической болезни сердца в соответствие с требованиями действующего законодательства РФ и МКБ-10 на всей территории страны необходимы для обеспечения межрегиональной и международной сопоставимости статистических данных о заболеваемости и причинах смерти населения.

Материально-техническое обеспечение:

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр (МКБ-10) с дополнениями за 1996-2015 гг.

«» - утверждено приказом МЗ РФ № 241 от 07.08.1998 г.

Аннотация

Клинические рекомендации предназначены для патологоанатомов, судебно-медицинских экспертов, кардиологов и врачей других специальностей, а также для преподавателей клинических кафедр, аспирантов, ординаторов и студентов старших курсов медицинских вузов.

Рекомендации являются результатом консенсуса между клиницистами, патологоанатомами и судебно-медицинскими экспертами и направлены на повышение качества диагностики нозологических единиц, входящих в групповое понятие «ишемическая болезнь сердца» (ИБС), и их статистического учета среди причин смертности населения. Цель рекомендаций – внедрить в практику унифицированные правила формулировки патологоанатомического диагноза и оформления медицинских свидетельств о смерти при ИБС в соответствии с положениями Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и требованиями Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ-10). Правила распространяются на заключительные клинические и судебно-медицинские диагнозы в связи с лежащими в их основе общими требованиями к формулировке и необходимостью их сличения (сопоставления) при проведении клинико-экспертной работы. Приведены примеры построения (формулировки) патологоанатомических диагнозов и оформления медицинских свидетельств о смерти.

Клинические рекомендации составлены на основании обобщения данных литературы и собственного опыта авторов. Авторы отдают себе отчёт в том, что построение и формулировка диагнозов могут изменяться в будущем по мере накопления новых научных знаний. Поэтому, несмотря на необходимость унификации формулировки патологоанатомического диагноза, некоторые предложения могут послужить поводом для дискуссии. В связи с этим любые иные мнения, замечания и пожелания специалистов будут восприняты авторами с благодарностью.

Введение

Диагноз – один из важнейших объектов стандартизации в здравоохранении, основа управления качеством медицинских услуг, документальное свидетельство профессиональной квалификации врача. Достоверность данных, представляемых органами здравоохранения о заболеваемости и смертности населения, зависит от унификации и точного соблюдения правил формулировки диагнозов и оформления медицинских свидетельств о смерти. Особенно высока ответственность, возложенная на врачей-патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов.

Рекомендации являются результатом консенсуса между клиницистами, патологоанатомами и судебно-медицинскими экспертами и направлены на повышение качества диагностики нозологических единиц, входящих в групповое понятие «ишемическая болезнь сердца» (ИБС), и их статистического учета среди причин смертности населения.

Их необходимость обусловлена:

• - данными статистики о многократном и диспропорциональном превышении показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), ИБС и инфаркта миокарда (ИМ) в России по сравнению со странами ЕС и США, что может свидетельствовать о различных подходах к их диагностике и учету. Так, заболевания группы ИБС в России выбираются в качестве первоначальной причины смерти в 3 раза чаще, чем в Европе . В результате гипердиагностики хронических форм ИБС, варианты кардиосклероза составляют подавляющее большинство (до 20%) среди всех нозологических единиц – первоначальных причин смерти. Их удельный вес среди летальных исходов в группе ИБС достигает 90%, многократно превышая показатели смертности от этих заболеваний в странах ЕС и США . Искусственно завышается смертность как от ИБС в целом, достигающая 30%, так и от ССЗ, превышающая 60% среди всех причин смерти, что в 3 раза выше, чем в странах ЕС и США .
• - внедрением за последние годы в международную клиническую практику новых дефиниций и классификаций острого коронарного синдрома (ОКС) и ИМ .
• - внесением экспертами ВОЗ в МКБ-10 за последние десятилетия более 160 изменений и обновлений .
• - публикацией ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ и Минздравом России новых рекомендаций по кодированию по МКБ-10 заболеваний класса IX «Болезни системы кровообращения» .

Ишемическая болезнь сердца

ИБС (или коронарная болезнь сердца) - групповое (родовое) понятие, включающее патологические процессы (нозологические формы), возникающие вследствие острой или хронической ишемии миокарда (несоответствия уровня снабжения оксигенированной кровью уровню потребности в ней сердечной мышцы), обусловленной спазмом, сужением или обструкцией коронарных артерий при их атеросклерозе.

ИБС в МКБ-10 включена в класс IX «Болезни системы кровообращения», который объединяет большое число групповых (родовых) понятий и нозологических единиц, выделенных как на основании их этиологии и патогенеза, так и, исходя из медико-социальных критериев (многие патогенетически представляют собой осложнения атеросклероза, артериальной гипертензии, сахарного диабета). В частности, таким групповым понятием является ИБС. Оно включает в себя ряд нозологических форм, а именно, виды стенокардии, ИМ, кардиосклероза и др. В МКБ-10 даже такие нозологические единицы, как острый и повторный ИМ, разделены по локализации патологического процесса и некоторым другим критериям на отдельные формы, что надо учитывать при их кодировании .

Как самостоятельные нозологические формы в диагнозе не могут быть выставлены гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии с вызвавшими их заболеваниями, если диагностированы нозологические единицы из группы ИБС (также, как и из групп цереброваскулярных заболеваний, ишемических поражений кишечника, конечностей и других магистральных артерий) .

Класс IX включает ряд терминов, таких, как «гипертензивная болезнь», «атеросклеротическая болезнь сердца», «перенесенный в прошлом инфаркт миокарда» и др. Для них имеются отечественные аналоги: «гипертоническая болезнь» или «артериальная гипертензия», «атеросклеротический кардиосклероз» или «диффузный мелкоочаговый кардиосклероз», «постинфарктный кардиосклероз» или «крупноочаговый кардиосклероз». При формулировке диагноза допустимо использовать термины, принятые в отечественных классификациях, а для оформления медицинского свидетельства о смерти – их аналоги из МКБ-10 с соответствующими кодами.

Не используются в диагнозах , так как представляют собой групповые и/или неуточненные патологические состояния при ИБС (даны в МКБ-10 не для их применения в развернутом диагнозе): острая ишемическая болезнь сердца неуточненная (I24.9), атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная (I25.0), хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная (I25.9) .

Не могут фигурировать в качестве основного заболевания патологические процессы, которые представляют собой осложнения или проявления ИБС и некоторых других нозологических форм (синдромы, симптомы): текущие осложнения острого инфаркта миокарда (I23.0-I23.8), сердечная недостаточность (I50), варианты аритмий (I44-I49), кроме врожденных нарушений ритма и проводимости, приводящих к фатальной асистолии, большая часть патологических процессов из группы «осложнения и неточно обозначенные болезни сердца» (I51), острая (но не хроническая) аневризма сердца, легочная эмболия (тромбоэмболия легочной артерии, кроме акушерской практики для которой в МКБ-10 имеется специальный класс XV «Беременность, роды и послеродовый период» и соответствующие коды), легочное сердце (острое или хроническое), легочная гипертензия (кроме первичной, идиопатической, которая является нозологической формой), флеботромбоз (но не тромбофлебит) и др. .

В качестве нозологической единицы - основного заболевания при летальных исходах (первоначальной причины смерти) не используются следующие патологические процессы, имеющиеся в группе ИБС в классе IX МКБ-10: коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда (I24.0), нарушения системы кровообращения после медицинских процедур, не классифицированные в других рубриках (I97) .

При любом упоминании в рубриках клинического диагноза атеросклероза коронарных артерий целесообразно (если проводились соответствующие исследования сосудов, например, ангиография), а в патологоанатомическом или судебно-медицинском диагнозах - необходимо указать :

• - локализацию и степень максимального стеноза конкретных артерий (в %),
• - локализацию и особенности (вариант осложнения) нестабильных («легкоранимых») атеросклеротических бляшек.

Дополнительно целесообразно также указать стадию атеросклероза и его степень (площадь поражения). Выделяют 4 стадии атеросклероза: I - липидные пятна, II - липидные пятна и фиброзные бляшки, III - липидные пятна, фиброзные бляшки и «осложненные поражения» (кровоизлияния в фиброзные бляшки, атероматоз, их изъязвления, тромботические осложнения), IV - наличие атерокальциноза наряду с предсуществующими изменениями. Различают 3 степени тяжести атеросклероза аорты и артерий: умеренную, поражение до 25% площади интимы, выраженную, площадь поражения от 25% до 50%, резко выраженную, площадь поражения более 50% .

Недопустимо подменять термин «атеросклероз» терминами «кальциноз» или «склероз» артерии, так как такие поражения могут быть обусловлены не только атеросклерозом, но и васкулитом или наследственными заболеваниями .

Нозологические единицы из группы ИБС исключают, если выявленные повреждения миокарда (синдром стенокардии, ИМ, кардиосклероз) обусловлены не атеросклерозом коронарных артерий, а другими причинами (коронарогенные и некоронарогенные некрозы и их исходы) . В таких случаях поражение миокарда указывают в диагнозе в рубрике «Осложнения основного заболевания», или, когда это диктует логика построения диагноза, в составе проявлений основного заболевания.

При формулировке диагноза следует выбрать одну из нозологических форм, входящих в состав ИБС. Недопустимо одновременно указывать несколько таких единиц в разных рубриках диагноза, например, ИМ в рубрике «Основное заболевание», а постинфарктный кардиосклероз – «Сопутствующее заболевание», или постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз даже в одной рубрике.

Современная клиническая классификация ИБС не во всем соответствует морфологической и МКБ-10 :

1. Острые формы ИБС:

1.1.Острая (внезапная) коронарная смерть;

1.2. Острый коронарный синдром:

1.2.1.. Нестабильная стенокардия;

1.2.2. ИМ без подъема сегмента ST (non-ST-elevation myocardial infarction - NSTEMI);

1.2.3. ИМ с подъемом сегмента ST (ST-elevation myocardial infarction - STEMI).

2. Хронические формы ИБС:

2.1. Стенокардия (кроме нестабильной),

2.2. Атеросклеротический (диффузный мелкоочаговый) кардиосклероз;

2.3. Ишемическая кардиомиопатия;

2.4. Крупноочаговый (постинфарктный) кардиосклероз;

2.5. Хроническая аневризма сердца.

2.6. Другие редкие формы (безболевая ишемия миокарда и др.).

Исключен из употребления и отсутствует в классификациях и МКБ-10 термин «очаговая дистрофия миокарда» («острая очаговая ишемическая дистрофия миокарда»), предложенный А.Л. Мясниковым (1965). В диагнозе вместо этого термина следует указывать ИМ (как его ишемическую стадию), причем не всегда в составе ИБС .

Стенокардия - группа выделяемых клинически нозологических единиц, включенных в МКБ‑10 (I20.0-I20.9). Ее морфологическим субстратом могут быть разнообразные острые и хронические изменения миокарда. В заключительном клиническом, патологоанатомическом и судебно-медицинском диагнозах не употребляется .

Ишемическая кардиомиопатия (код I25.5) - крайнее проявление длительной хронической ишемии миокарда с его диффузным поражением (тяжелого диффузного атеросклеротического кардиосклероза, сходного с дилатационной кардиомиопатией). Диагноз ишемической кардиомиопатии устанавливается при выраженной дилатации полости левого желудочка с нарушением систолической функции (фракция выброса 35% и ниже). Применение этого диагноза целесообразно только в специализированных кардиологических медицинских учреждениях .

Диагноз «хроническая аневризма сердца» (в МКБ-10 - «аневризма сердца» с кодом I25.3) не требует дополнительного указания на наличие постинфарктного кардиосклероза, если он ограничен пределами стенок аневризмы. Диагноз «постинфарктный (крупноочаговый) кардиосклероз не требует дополнительного указания на наличие атеросклеротического (диффузного мелкоочагового) кардиосклероза.

Безболевая ишемия миокарда (бессимптомная ишемия, код I25.6) диагностируется у больного при выявлении на ЭКГ эпизодов ишемии миокарда, но при отсутствии приступов стенокардии. Как и стенокардия, безболевая ишемия миокарда не может фигурировать в заключительном клиническом, патологоанатомическом или судебно-медицинском диагнозах .

Синдром Х в клиническом диагнозе устанавливается больному, у которого при наличии приступов стенокардии не выявляется поражение коронарных артерий (ангиографически и т.д.), отсутствуют признаки вазоспазма, а также исключены другие причины синдрома стенокардии, не входящего в группу ИБС. «Оглушенный» (stunned) миокард - дисфункция левого желудочка сердца после эпизодов острой ишемии без некрозов миокарда (в т.ч., после реваскуляризации миокарда). «Гибернирующий», «уснувший» (hibernating) миокард - результат длительного снижения коронарной перфузии при сохранении жизнеспособности миокарда (но с выраженной его дисфункцией). В диагнозе термины «синдром Х», «оглушенный» и «гибернирующий» миокард не используются, к ним нет кодов МКБ-10.

В зарубежной литературе вместо терминов «атеросклеротический кардиосклероз» и «диффузный мелкоочаговый кардиосклероз» используют аналогичные, по существу, понятия: «диффузная или мелкоочаговая атрофия кардиомиоцитов с интерстициальным фиброзом миокарда» или «атеросклеротическая болезнь сердца». Последний термин включен в МКБ‑10 (код I25.1) .

Следует избегать неоправданной гипердиагностики атеросклеротического (диффузного мелкоочагового) или постинфарктного (крупноочагового) кардиосклероза как основного или конкурирующего, или сочетанного заболевания. Так, нередко этот диагноз ошибочно устанавливается при недостаточно профессионально проведенном вскрытии и поверхностном анализе танатогенеза, особенно в наблюдениях остро наступившей смерти, когда истинной первоначальной причиной летального исхода является острая (внезапная) коронарная смерть. Важно также дифференцировать бурую атрофию миокарда (с выраженным периваскулярным склерозом и миофиброзом) при различных тяжелых заболеваниях и у умерших старческого возраста, и диффузный мелкоочаговый кардиосклероз как форму ИБС. Нередко нозологические единицы из группы хронических ИБС, не играющие существенной роли в танатогенезе, неверно записывают как конкурирующие или сочетанные заболевания. Они должны быть указаны в рубрике «Сопутствующие заболевания» (примеры 1 - 5).

• Основное заболевание:Двусторонняя очаговая сливная пневмония в VI-X сегментах легких с абсцедированием (бактериологически – S. pneumoniae, дата) J13.
• Фоновое заболевание: Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными поражениями: …. (F10.1)
• Осложнения основного заболевания: Острое общее венозное полнокровие. Отек головного мозга.
• Сопутствующие заболевания: Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно ветвей левой артерии до 50%). Атеросклероз аорты (3-я степень, IV стадия).

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Отек головного мозга.

б) Пневмококковая двусторонняя пневмония (J 13)

II. Хроническая алкогольная интоксикация (F10.1).

• Основное заболевание: Атеросклеротическая (дисциркуляторная) энцефалопатия. Стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно внутренних сонных артерий до 50%) (I67.8).
• Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь: артериолосклеротический нефросклероз (I10).
• Кахексия: бурая атрофия миокарда , печени, скелетных мышц.
• Сопутствующие заболевания: Атеросклероз аорты (3-я степень, IV стадия).

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Кахексия

б) Атеросклеротическая (дисциркуляторная) энцефалопатия (I67.8).

• Основное заболевание: Внутримозговая нетравматическая гематома в области подкорковых ядер правого полушария головного мозга (объем гематомы). Атеросклероз артерий головного мозга (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно левой средней мозговой артерии до 30%) (I61.0).
• Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь: концентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 430 г, толщина стенки левого желудочка 1,8 см, правого - 0,3 см), артериолосклеротический нефросклероз (I10).
• Осложнения основного заболевания: Прорыв крови в полости правого бокового и III-го желудочков головного мозга. Отек головного мозга с дислокацией его ствола.
• Сопутствующие заболевания: Крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно ветвей левой артерии до 50%). Атеросклероз аорты (3-я степень, IV стадия).

Медицинское свидетельство о смерти

б) Прорыв крови в желудочки головного мозга.

в) Внутримозговая гематома (I61.0).

II. Гипертоническая болезнь (I10).

• Основное заболевание: Ишемический инфаркт головного мозга (атеротромботический) в лобной, теменной долях и подкорковых ядрах левого полушария (размеры очага некроза). Стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (3-я степень, III стадия, стеноз преимущественно передней и средней левой мозговой артерии до 30%, красный обтурирующий тромб длиной 2 см и нестабильная атеросклеротическая бляшка левой средней мозговой артерии) (I63.3).
• Осложнения основного заболевания: Отек головного мозга с дислокацией его ствола.
• Сопутствующие заболевания: Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз . Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно правой артерии до 50%). Атеросклероз аорты (3-я степень, IV стадия).

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Отек головного мозга с дислокацией его ствола.

• Основное заболевание: Остаточные явления после перенесенного внутримозгового кровоизлияния (дата - по данным истории болезни): бурая киста в области подкорковых ядер правого полушария головного мозга. Стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно правых задней, средней и базилярной мозговых артерий до 30%) (I69.1).
• Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь: концентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 390 г, толщина стенки левого желудочка 1,7 см, правого 0,2 см), артериолосклеротический нефросклероз (I10).
• Осложнения основного заболевания: Двусторонняя тотальная очаговая сливная пневмония (этиология).
• Сопутствующие заболевания: Крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно левой огибающей артерии до 50%). Атеросклероз аорты (3-я степень, IV стадия).

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Очаговая сливная пневмония.

б) Остаточные явления после внутримозгового кровоизлияния (I69.1).

II. Гипертоническая болезнь (I10).

Острый коронарный синдром

Термин «острый коронарный синдром» (ОКС) был предложен V.Fuster и соавт. (1985), однако его определение претерпело за последние годы ряд изменений. В настоящее время ОКС – это групповое клиническое понятие в составе ИБС, которое объединяет различные проявления острой ишемии миокарда, обусловленные осложненной нестабильной атеросклеротической бляшкой коронарной артерии сердца . Введение в практику понятия ОКС привело к исключению из употребления термина «острая коронарная недостаточность», который пока фигурирует в МКБ-10 в группе «прочие острые формы ИБС» с общим кодом I24.8 . Такие термины, как «предынфарктное состояние» и «острая коронарная недостаточность» в диагнозе не используются.

В ОКС включают следующие нозологические формы :

Нестабильную стенокардию;

ИМ без подъема сегмента ST (non-ST-elevation myocardial infarction - NSTEMI);

ИМ с подъемом сегмента ST (ST-elevation myocardial infarction - STEMI).

Они могут завершиться острой (внезапной) коронарной (сердечной) смертью, которая в некоторых классификациях включена в состав ОКС. Следует, однако, иметь в виду, что острая коронарная, а, тем более, сердечная смерть не ограничена ОКС, также, как и ИМ. Ранее использовавшийся в клинике признак в виде появления на ЭКГ патологического зубца Q не является более критерием для диагностики и классификации ОКС . ОКС, как групповое понятие, причем отсутствующее в МКБ-10, не может фигурировать в диагнозе. Это предварительный диагноз, «логистическое» понятие, указывающее на необходимость проведения определенных экстренных лечебно-диагностических мероприятий. При летальном исходе не может быть указана в диагнозе и нестабильная стенокардия. В заключительном клиническом, патологоанатомическом или судебно-медицинском диагнозах должны быть записаны, в зависимости от конкретной ситуации либо острая (внезапная) коронарная смерть (код по МКБ-10 - I24.8), либо ИМ (коды по МКБ-10 - I21.- и I22.-). В патологоанатомическом и судебно-медицинском диагнозах изменения сегмента ST при ИМ указывают только при наличии соответствующих данных в заключительном клиническом диагнозе, со ссылкой «по данным карты стационарного или амбулаторного больного», «по данным истории болезни») .

Причина развития ОКС – это остро развившиеся частичная (при нестабильной стенокардии и ИМ без подъема сегмента ST) или полная окклюзия (при ИМ с подъемом сегмента ST) коронарной артерии сердца тромбом при осложненной нестабильной атеросклеротической бляшке. Осложнения нестабильной атеросклеротической бляшки включают в себя кровоизлияние в бляшку, эрозию или разрыв, расслоение ее покрышки, тромб, тромбо- или атероэмболию дистальных отделов той же артерии . Клинические критерии диагностики причин ОКС в плане поражения коронарных артерий сердца ограничены понятиями «осложненная нестабильная атеросклеротическая бляшка» или «атеротромбоз», которые нередко используются как синонимы. Однако следует уточнить, что повреждение эндотелия с развитием тромбоза коронарной артерии может наблюдаться и при атеросклеротических бляшках, не отвечающих морфологическим критериям их нестабильности. В связи с этим, с общепатологических позиций, более корректно говорить об «осложненной атеросклеротической бляшке» .

Осложненная (чаще нестабильная) атеросклеротическая бляшка коронарной артерии сердца – обязательный морфологический критерий диагностики нозологических форм, включенных в ОКС. Важно отметить, что стеноз коронарных артерий атеросклеротическими бляшками до развития их осложнений у 50% больных выражен незначительно и составляет менее 40%. Из-за аутотромболизиса или тромболитической терапии на вскрытии могут уже не обнаруживаться диагностированные при жизни (ангиографически и т.д.) тромбы коронарных артерий сердца. Даже без тромболитической терапии через 24 часа тромбы сохраняются только у 30% больных . Поэтому на вскрытии принципиальное значение имеет обнаружение осложненной нестабильной атеросклеротической бляшки, даже без тромбоза коронарной артерии.

Определения понятий ОКС и ИМ типа 1 (см ниже) диктуют требования к исследованию коронарных артерий сердца на аутопсии: обязательно следует простригать коронарные артерии продольно, ограничение только поперечными срезами недопустимо . Целесообразно использовать метод вскрытия сердца по Г.Г.Автандилову . В патологоанатомическом и судебно-медицинском диагнозах обязательно указывать локализацию, вид (стабильная, нестабильная) и характер осложнений атеросклеротических бляшек, степень стеноза конкретных артерий, а описание стадии и степени (площади) атеросклеротического поражения артерий является факультативным.

Так, например, недопустима запись: «Острый ИМ (локализация, давность, размеры). Атеросклероз коронарных артерий сердца (2-я степень, II стадия, стеноз до 30%, тромбоз левой коронарной артерии)». Примером рекомендуемой записи может быть следующая формулировка: «Острый ИМ (локализация, давность, размеры). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (осложненная нестабильная атеросклеротическая бляшка с разрывом покрышки, красный обтурирующий тромб длиной 1 см левой коронарной артерии на расстоянии 1,5 см от ее устья; атеросклеротические бляшки, стенозирующие просвет преимущественно левой огибающей артерии до 40%)».

Для патологоанатомической диагностики нозологических форм в составе ОКС необходима морфологическая верификация очаговой ишемии миокарда. Хотя необратимые некротические изменения кардиомиоцитов развиваются уже через 20-40 мин ишемии, на скорость развития некроза влияют состояние коллатералей и микроциркуляторного русла, а также самих кардиомиоцитов и индивидуальная чувствительность к гипоксии. Кроме того, макро- и микроскопические морфологические признаки некроза, не требующие применения специальных методов диагностики, появляются не ранее, чем через 4-6 часов (до 12 часов) .

При подозрении на ишемию миокарда любого генеза, обязательно проведение макроскопической пробы, например, с нитросиним тетразолием или теллуритом калия. Гистологическая диагностика ишемии миокарда менее специфична и более трудоемка, зависит от правильного выбора подозрительного на ишемию участка миокарда и методов исследования. Более достоверна поляризационная микроскопия, которая может, в определенной мере, заменить макроскопическую пробу.

Следует иметь в виду, что положительные результаты макроскопических проб или относительно специфические гистологические изменения появляются примерно через 30 мин от начала развития острой ишемии миокарда. Они также не является критерием квалификации очага ишемии или некроза как нозологической формы поражения миокарда из группы ИБС.

Острая (внезапная) коронарная смерть

Под термином «острая (внезапная) коронарная смерть» в клинике подразумевают внезапную смерть в течение одного часа (по другим дефинициям – от 6 до 12 час.) с момента возникновения первых симптомов (признаков) ишемии миокарда при ИБС . В МКБ-10 она входит в группу «прочие острые формы ИБС» (код I24.8) . Патологоанатомический или судебно-медицинский диагноз острой (внезапной) коронарной смерти устанавливают методом исключения других причин смерти на основании клинико-морфологического анализа . Необходимо исключить очаговую ишемию миокарда. В случаях, когда имеются клинико-лабораторные данные об ОКС или ИМ, а на вскрытии выявляются осложненная атеросклеротическая бляшка коронарных артерий и очаговая ишемия миокарда, диагностируют ИМ типа I, его ишемическую стадию. Если на вскрытии обнаруживают не связанную с ИБС коронарогенную или некоронарогенную очаговую ишемию миокарда, диагностируют вызвавшие ее заболевания, которые и становятся основным заболеванием.

Понятие «острая (внезапная) сердечная смерть» определяют как внезапную «кардиальную» смерть (первичную остановку кровообращения), неожиданную по характеру и времени возникновения, даже в случае установленного ранее заболевания сердца, первым проявлением которой служит потеря сознания в пределах одного часа (по другим дефинициям – от 6 до 12 час.) с момента возникновения первых симптомов. Чаще она обусловлена летальными аритмиями (желудочковой тахикардией, переходящей в фибрилляцию желудочков, первичной фибрилляцией желудочков, брадиаритмиями с асистолией). В клинике термины «острая сердечная смерть» и «острая коронарная смерть» нередко употребляются как синонимы, причем острая (внезапная) сердечная смерть - как более широкое понятие, клинический синдром при любых поражениях сердца. Однако в МКБ-10 термин «острая (внезапная) сердечная смерть» исключает острую коронарную смерть и наличие ИБС . Диагноз «острая (внезапная) сердечная смерть» (код МКБ-10 - I46.1) – «диагноз исключения», допускается после абсолютного исключения насильственного характера смерти, острой коронарной смерти, каких-либо заболеваний сердца и других нозологических форм, когда характер патологического процесса и соответствующего морфологического субстрата, лежащего в основе поражения сердца, установить не удается (примеры 6, 7) .

• Основное заболевание: Острая коронарная смерть (допустим термин «Внезапная коронарная смерть»). Очаги неравномерного кровенаполнения миокарда в межжелудочковой перегородке. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3-я степень, II стадия, стеноз до 50% ветвей левой и правой артерий) (I24.8).
• Осложнения основного заболевания: Фибрилляция желудочков (по клиническим данным). Острое общее венозное полнокровие. Жидкая кровь в полостях сердца и просвете аорты. Отек легких и головного мозга. Мелкоточечные кровоизлияния под эпикардом и плеврой.
• Сопутствующие заболевания: Хронический калькулезный холецистит, стадия ремиссии.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Острая коронарная смерть (допустим термин «внезапная коронарная смерть») (I24.8).

• Основное заболевание: Внезапная сердечная смерть . Фибрилляция желудочков сердца (по клиническим данным) (I46.1).
• Осложнения основного заболевания: Острое общее венозное полнокровие. Жидкая кровь в полостях сердца и магистральных сосудах. Отек легких и головного мозга.
• Сопутствующие заболевания: Хронический бронхит

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Внезапная сердечная смерть (I46.1).

Инфаркт миокарда

ИМ – это коронарогенный (ишемический) некроз миокарда, который может быть как нозологической формой в составе ИБС, так и проявлением или осложнением различных заболеваний или травм, сопровождающихся нарушениями коронарной перфузии (коронарииты, тромбозы и тромбоэмболии коронарных артерий, их аномалии развития и т.д.) .

Современные дефиниция, критерии клинической диагностики и классификация ИМ, получившие название «Третье универсальное определение инфаркта миокарда» явились результатом 3-го международного консенсуса, достигнутого в 2012 г. между Европейским Обществом Кардиологов, Фондом Американского Колледжа Кардиологов, Американской Ассоциации Сердца и Всемирной Федерации Сердца (Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction) . Они основаны на уточненных положениях, впервые изложенных в материалах 2-го международного консенсуса в 2007 г. (Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task for the Redefinition of Myocardial Infarction, 2007) . Сохранены некоторые дефиниции, представленные в МКБ-10.

Острым считается ИМ давностью 28 сут. и менее.

Рецидивирующим следует называть ИМ при повторении ишемического приступа более, чем через 3 сут. и менее, чем через 28 сут. после предыдущего.

Повторным ИМ признается при его развитии через 28 сут. после первичного. И рецидивирующий, и повторный ИМ в МКБ-10 имеют общий код (I22), четвертый знак которого зависит от локализации очага некроза.

В соответствие с «Третьим универсальным определением» , «термин острый ИМ следует использовать при доказанных признаках некроза миокарда, развившегося вследствие его затянувшейся острой ишемии». Классификация ИМ включает 5 его типов. Типы ИМ целесообразно указывать в диагнозе, хотя они не имеют специальных кодов в МКБ-10 .

Спонтанный ИМ (ИМ тип 1) обусловлен разрывом, изъязвлением или расслоением нестабильной атеросклеротической бляшки с развитием интракоронарного тромбоза в одной или более коронарных артериях, приводящего к уменьшению перфузии миокарда с последующим некрозом кардиомиоцитов . Как уже указывалось в разделе «острый коронарный синдром», в связи с тромболизисом (спонтанным или индуцированным) на вскрытии интракоронарный тромб может быть не обнаружен. С другой стороны, тромбоз коронарной артерии может развиться и при повреждении стабильной атеросклеротической бляшки. Кроме того, ИМ типа 1 может развиться при атерокальцинозе коронарных артерий сердца, вследствие плазморрагии и растрескивания петрификатов, приводящих к быстрому увеличению степени стеноза артерии и/или тромбозу.

ИМ типа 1 входит в групповое понятие ОКС и всегда является нозологической формой в составе ИБС, поэтому в диагнозе указывается в рубрике «Основное заболевание» или конкурирующее, или сочетанное заболевание (примеры 8 - 11).

• Основное заболевание: Острый трансмуральный инфаркт миокарда (тип 1) переднебоковой стенки и верхушки левого желудочка (давностью около 4 суток, размеры очага некроза). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (стеноз до 50% левой и нестабильная, с кровоизлиянием атеросклеротическая бляшка левой нисходящей артерии) (I21.0).
• Фоновое заболевание: Почечная артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 390 г, толщина стенки левого желудочка 2,0 см, правого - 0,3 см). Хронический двусторонний пиелонефрит в фазе ремиссии, пиелонефритический нефросклероз (масса обеих почек - … г.) (I15.1).
• Допустим также вариант: 2. Фоновое заболевание: Хронический двусторонний пиелонефрит в фазе ремиссии, пиелонефритический нефросклероз (масса обеих почек - … г.). Почечная артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 390 г, толщина стенки левого желудочка 2,0 см, правого - 0,3 см).
• Осложнения основного заболевания: Миомаляция и разрыв передней стенки левого желудочка сердца. Гемотампонада перикарда (объем излившейся крови, мл). Острое общее венозное полнокровие. Отек легких и головного мозга.
• Сопутствующие заболевания: Язвенная болезнь желудка, стадия ремиссии: хроническая каллезная эпителизированная язва (диаметр язвенного дефекта) тела желудка в области его малой кривизны. Хронический индуративный панкреатит в стадии ремиссии.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Гемотампонада перикарда.

б) Разрыв передней стенки левого желудочка сердца.

в) Острый инфаркт миокарда передневерхушечный (I21.0).

II. Почечная артериальная гипертензия (I15.1).

• Основное заболевание: Повторный крупноочаговый инфаркт миокарда (тип 1) заднебоковой стенки левого желудочка с переходом на заднюю стенку правого желудочка (давностью около 3 суток, размеры очага некроза), крупноочаговый кардиосклероз боковой стенки левого желудочка (размеры рубца). Эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 360 г, толщина стенки левого желудочка 1,7 см, правого - 0,3 см). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3-я степень, II стадия, нестабильная с кровоизлиянием атеросклеротическая бляшка нисходящей ветви левой артерии, стеноз до 60% устья левой артерии) (I21.2).
• Фоновое заболевание: Сахарный диабет 2-го типа, в стадии декомпенсации (глюкоза крови - …, дата). Диабетическая макро- и микроангиопатия: атеросклероз аорты (3-я степень, III стадия), артерий головного мозга (3–я степень, II стадия, стеноз артерий основания головного мозга до 25%), диабетическая ретинопатия (по данным истории болезни), диабетический нефросклероз (артериальная гипертензия - клинически) (Е11.7).
• Осложнения основного заболевания : Острое общее венозное полнокровие. Отек легких.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Отек легких.

б) Повторный инфаркт миокарда, заднебоковой с переходом на правый желудочек (I21.2).

• Основное заболевание: Рецидивирующий инфаркт миокарда (тип 1): свежие (давностью около 3 суток – или “от … дата”) и организующиеся очаги некроза (давностью около 25 суток) в области задней стенки и задней сосочковой мышцы левого желудочка и межжелудочковой перегородки (размеры очагов некроза). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (2-я степень, II стадия, нестабильная с кровоизлиянием атеросклеротическая бляшка левой огибающей артерии, стеноз ветвей левой артерии до 60%) (I22.1).
• Фоновое заболевание: Реноваскулярная артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 360 г, толщина стенки левого желудочка 1,9 см, правого - 0,2 см). Стенозирующий атеросклероз почечных артерий (3-я степень, III стадия, обтурирующий организованный тромб левой и стеноз до 25% правой артерий). Первично сморщенная левая почка (масса 25 г), атероартериолосклеротический нефросклероз правой почки (I15.0).
• Допустим также вариант: 2. Фоновое заболевание: Стенозирующий атеросклероз почечных артерий (3-я степень, III стадия, обтурирующий организованный тромб левой и стеноз до 25% правой артерий). Первично сморщенная левая почка (масса 25 г.), атероартериолосклеротический нефросклероз правой почки. Реноваскулярная артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 360 г, толщина стенки левого желудочка 1,9 см, правого - 0,2 см).
• Осложнения основного заболевания: Отрыв задней сосочковой мышцы левого желудочка. Кардиогенный шок (клинически), жидкая темная кровь в полостях сердца и просвете крупных сосудов. Точечные кровоизлияния под плеврой и эпикардом. Острое общее венозное полнокровие. Респираторный дистресс-синдром.
• Сопутствующие заболевания: Атеросклеротическая деменция (вид, другая характеристика - клинически), стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно левой средней мозговой артерии до 50%), умеренно выраженные атрофия больших полушарий головного мозга и внутренняя гидроцефалия. Атеросклероз аорты (3-я степень, IV стадия).

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Кардиогенный шок.

б) Отрыв задней сосочковой мышцы левого желудочка сердца

в) Рецидивирующий инфаркт миокарда задней стенки и межжелудочковой перегородки (I22.1).

II. Реноваскулярная артериальная гипертензия (I15.0).

• Основное заболевание: Ишемический инфаркт головного мозга (атеротромботический) в области подкорковых ядер правого полушария головного мозга (размеры очага некроза). Стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (3-я степень, III стадия, стеноз преимущественно передней и средней левой мозговых артерий до 30%, красный обтурирующий тромб и нестабильная, с кровоизлиянием атеросклеротическая бляшка левой средней мозговой артерии) (I63.3).
• Конкурирующее заболевание: Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда (тип 1) задней стенки левого желудочка (давностью около 15 суток, размеры очага некроза). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (2-я степень, II стадия, стеноз до 50% и нестабильные, с кровоизлияниями атеросклеротические бляшки огибающей ветви левой коронарной артерии) (I21.4).
• Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 430 г, толщина стенки левого желудочка 1,8 см, правого - 0,3 см), артериолосклеротический нефросклероз (I10).
• Осложнения основного заболевания: Двусторонняя очаговая пневмония в средней и нижней долях правого легкого (этиология). Острое общее венозное полнокровие. Отек легких и головного мозга.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Очаговая пневмония.

б) Ишемический инфаркт головного мозга (I63.3).

II. Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда (I21.4). Гипертоническая болезнь (I10).

ИМ, вторичный по отношению к ишемическому дисбалансу (ИМ типа 2) развивается в случае, когда другое состояние, помимо ИБС, приводит к дисбалансу между потребностью в кислороде и/или его доставкой (эндотелиальная дисфункция, коронароспазм, эмболия, тахи/брадиаритмии, анемия, дыхательная недостаточность, гипотензия или гипертензия с или без гипертрофии миокарда). Осложненные нестабильные атеросклеротические бляшки или атеротромбоз на аутопсии отсутствуют .

ИМ типа 2 в большинстве случаев не является нозологической формой в составе ИБС и в диагнозе его следует указывать в рубрике «Осложнения основного заболевания». Ведущее значение в его патогенезе (и диагностике) имеет коморбидность: наличие, помимо атеросклероза коронарных артерий и ИБС, сочетанных заболеваний и/или их осложнений, которые способствуют развитию ишемического дисбаланса миокарда. Такими сочетанными заболеваниями могут быть болезни легких, онкологические заболевания и т.д. Даже при тяжелом синдроме хронической сердечно-сосудистой недостаточности у умершего с атеросклеротическим или постинфарктным кардиосклерозом при ИБС, очаги ишемии или некроза миокарда (при постинфарктном кардиосклерозе обычно по периферии рубцов) следует расценивать как осложнение основного заболевания, а не повторный ИМ в составе ИБС. Повторный ИМ диагностируют при обнаружении признаков ИМ типа 1.

Формулировка диагноза основана на результатах клинико-морфологического анализа. Не существует специфических критериев, которые позволили бы морфологически дифференцировать небольшой по размерам ИМ при ИБС от крупноочаговых некрозав миокарда гипоксического и смешанного генеза, которые могут развиться у больных, например, при тяжелой анемии и наличии атеросклероза (но не атеротромбоза, как при ИМ типа 1) коронарных артерий сердца. В таких наблюдениях в патологоанатомическом диагнозе в рубрике «Осложнения основного заболевания» более целесообразно использовать термин ИМ тип 2, а не «некроз миокарда», хотя в его патогенезе большую роль играет некоронарогенный гипоксический фактор (примеры 12, 13).

• Основное заболевание: ХОБЛ: хронический обструктивный гнойный бронхит в стадии обострения. Очаговая пневмония в III-IX сегментах обоих легких (этиология). Диффузный сетчатый пневмосклероз, хроническая обструктивная эмфизема легких. Вторичная легочная гипертензия. Легочное сердце (толщина стеник правого желудочка сердца – 0,5 см, ЖИ – 0,8) (J44.0).
• Сочетанное заболевание: Крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно левой огибающей артерии до 40%) (I25.8).
• Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 390 г, толщина стенки левого желудочка 1,7 см), артериолосклеротический нефросклероз (I10).
• Осложнения основного заболевания: Острое общее венозное полнокровие. Инфаркт миокарда типа 2 в области задней стенки левого желудочка и верхушки сердца. Бурая индурация легких, мускатная печень, цианотическая индурация почек, селезенки. Отек легких и головного мозга.

Медицинское свидетельство о смерти

б) ХОБЛ в стадии обострения с бронхопневмонией (J44.0).

II. Крупноочаговый кардиосклероз (I25.8)

Гипертоническая болезнь (I10).

• Основное заболевание: Крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно левой огибающей артерии до 40%) (I25.8).
• Фоновое заболевание:
• Осложнения основного заболевания: Хроническое общее венозное полнокровие: бурая индурация легких, мускатная печень, цианотическая индурация почек, селезенки. Субэндокардиальные очаги некроза миокарда (инфаркт миокарда тип 2) в области задней стенки левого желудочка. Отек легких и головного мозга.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность

б) Крупноочаговый кардиосклероз (I25.8)

II. Гипертоническая болезнь (I10).

В редких случаях, ИМ типа 2 может быть квалифицирован как форма ИБС и выставлен в рубрике «Основное заболевание» при отсутствии каких-либо заболеваний и их осложнений, вызывающих гипоксические или метаболические повреждения миокарда (отсутствие коморбидности) и наличии атеросклероза коронарных артерий сердца со стенозом их просвета более чем на 50%. Таким примером может служить циркулярный субэндокардиальный ИМ, развившийся при атеросклеротическом поражении 2-х или 3-х коронарных артерий сердца без осложненной бляшки или атеротромбоза (Пример 14).

• Основное заболевание: Острый инфаркт миокарда (тип 2) заднебоковой стенки левого желудочка с переходом на заднюю стенку правого желудочка (давностью около 2-х суток, размеры очага некроза), Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3-я степень, III стадия, стеноз преимущественно левой огибающей артерии до 70%) (I21.2).
• Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 390 г, толщина стенки левого желудочка 1,7 см, правого 0,2 см), артериолосклеротический нефросклероз (I10).
• Осложнения основного заболевания: Острое общее венозное полнокровие. Отек легких и головного мозга.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Острая сердечно-сосудистая недостаточность

б) Острый инфаркт миокарда, заднебоковой с переходом на правый желудочек (I21.2).

II. Гипертоническая болезнь (I10).

ИМ типа 3 (ИМ, приведший к смерти, когда показатели кардиоспецифических биомаркеров недоступны) – это сердечная смерть с симптомами, подозрительными на ишемию миокарда и, предположительно, новыми ишемическими изменениями на ЭКГ или новой блокадой левой ножки пучка Гиса, в случае, если смерть наступила до взятия образцов крови, или до того, как уровень кардиоспецифических биомаркеров должен повыситься, или в тех редких ситуациях, когда они не исследованы .

ИМ типа 3 – это клиническое понятие. На аутопсии могут быть диагностированы острая коронарная смерть, ИМ типов 1 или 2, а также другие коронарогенные или некоронарогенные некрозы миокарда различного патогенеза. В зависимости от этого, такой вид некроза миокарда может фигурировать в различных рубриках диагноза.

ИМ типа 4, а – это ИМ, ассоциированный с чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ), или ЧКВ-ассоциированный ИМ .

ИМ типа 4 б – это ИМ, ассоциированный с тромбозом стента коронарной артерии сердца .

ИМ типа 5 – это ИМ, ассоциированный с операцией аортокоронарного шунтирования (АКШ), или АКШ-ассоциированный ИМ .

ИМ типов 4 а, 4 б и 5 являются нозологическими формами в составе ИБС, развиваются как осложнение различных видов чрескожных коронарных вмешательств или операции АКШ, проведенных по поводу атеросклеротического поражения коронарных артерий сердца у больных ИБС. В диагнозе эти типы ИМ указывают как основное заболевание, а изменения коронарных артерий сердца и вид вмешательства - как его проявление, если нет причин формулировать диагноз как при ятрогенной патологии.

Таким образом, в заключительном клиническом, патологоанатомическом или судебно-медицинском диагнозах ИМ может быть представлен как основное заболевания (или как конкурирующее или сочетанное заболевание), только при его квалификации как нозологической формы из группы ИБС. Все прочие виды некрозов миокарда (в том числе, по-видимому, и большинство ИМ типа 2) являются проявлением или осложнением различных заболеваний, травм или патологических состояний .

Некрозы миокарда – это гетерогенная по этиологии, патогенезу и морфогенезу, а также по объему поражения, клиническим проявлениям и прогнозу группа очаговых необратимых повреждений миокарда. С позиций общей патологии некрозы миокарда принято разделять на коронарогенные (ишемические, или ИМ [термин «ИМ» не равнозначен его нозологической форме в составе ИБС]) и некоронарогенные (гипоксические, метаболические и др.) . Согласно клиническим критериям, в соответствии с «Третьим международным консенсусом» , выделяют повреждения миокарда (преимущественно, некоронарогенные) и ИМ. В связи с внедрением в клиническую практику высокочувствительных тестов определения уровня в крови кардиоспецифических биомаркеров (особенно, сердечного тропонина I или T) необходимо учитывать, что они могут повышаться при минимальных коронарогенных и некоронарогенных повреждениях миокарда (Табл. 1).

Таблица 1

Повреждения миокарда, сопровождающиеся повышением уровня сердечного тропонина

Повреждение, вызванное первичной ишемией миокарда

Разрыв нестабильной атеросклеротической бляшки коронарной артерии сердца

Интракоронарный тромбоз

Повреждение вторичное по отношению к ишемическому дисбалансу в миокарде

Тахи-/брадиаритмии

Расслаивающая аневризма, разрыв аневризмы аорты или тяжелое поражение аортального клапана

Гипертрофическая кардиомиопатия

Кардиогенный, гиповолемический или септический шок

Тяжелая дыхательная недостаточность

Тяжелая анемия

Артериальная гипертензия с или без гипертрофии миокарда

Спазм коронарных артерий

Тромбоэмболия коронарных артерий сердца или коронариит

Эндотелиальная дисфункция с поражением коронарных артерий сердца без гемодинамически значимого стеноза

Поражения, не связанные с ишемией миокарда

Ушиб миокарда, операции на сердце, радиочастотная аблация, кардиостимуляция и дефибрилляция

Рабдомиолиз с вовлечением миокарда

Миокардит

Влияние кардиотоксичных препаратов (например, антрациклинов, герцептина)

Мультифакторное или неясного генеза повреждение миокарда

Сердечная недостаточность

Стрессорная кардиомиопатия (такоцубо)

Массивная ТЭЛА или тяжелая легочная гипертензия

Сепсис и терминальное состояние пациента

Почечная недостаточность

Тяжелая неврологическая патология (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние)

Инфильтративные болезни (например, амилоидоз, саркоидоз)

Физическое перенапряжение

Патогенез некрозов миокарда часто смешанный, поэтому выделение их коронарогенных и некоронарогенных видов нередко достаточно условно. Например, патогенез некрозов миокарда при сахарном диабете связан как с ишемическими, так и микроциркуляторными нарушениями, метаболическими, гипоксическими и нейрогенными факторами .

Коронарогенные (ишемические) некрозы миокарда развиваются вследствие нарушения кровоснабжения миокарда, связанного с поражением коронарных артерий сердца. Основные причины развития ишемических некрозов, не входящих в группу ИБС, следующие :

• - (тромбо)васкулиты (коронариты) и склероз коронарных артерий (ревматические болезни, системные васкулиты, инфекционные и аллергические заболевания и т.д.);
• - васкулопатии - утолщение интимы и медии коронарных артерий при метаболических нарушениях, пролиферации их интимы (гомоцистеинурия, синдром Гурлер, болезнь Фабри, амилоидоз, ювенильный кальциноз артерий и т.д.);
• - миокардиты различной этиологии;
• - тромбоэмболия коронарных артерий (при эндокардитах, тромбах левых отделов сердца, парадоксальной тромбоэмболии);
• - травматические повреждения сердца и его сосудов;
• - первичная опухоль сердца или метастазы других опухолей в миокард (тканевая эмболия);
• - врожденные аномалии развития сердца и коронарных артерий сердца, неатеросклеротические аневризмы с тромбозом или разрывом;
• - системные заболевания с развитием сужения коронарных артерий различного генеза, но не атеросклеротического характера;
• - диспропорции между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением (аортальный стеноз, аортальная недостаточность, тиреотоксикоз и т.д.);
• - врожденные и приобретенные коагулопатии с гиперкоагуляцией (тромбозы и тромбоэмболии: ДВС-синдром, паранеопластический синдром, антифосфолипидный синдром, эритремия, тромбоцитоз, сгущение крови и т.д.);
• - нарушение структурной геометрии сердца с локальным выраженным снижением коронарного кровотока при кардиомиопатиях, гипертрофии миокарда любого генеза,
• - употребление наркотиков (например, кокаин-ассоциированный ИМ и т.д.).

В частности, врожденную аневризму коронарной артерии сердца с разрывом (код Q24.5 по МКБ-10) и развитием гемотампонады сердца не следует относить к заболеваниям из группы ИБС. В диагнозе допускается как употребление термина «ИМ», что более соответствует их общепатологической сущности, так и «некроз миокарда» (примеры 15, 16).

• Основное заболевание: Изъязвленный субтотальный рак желудка с обширным распадом опухоли (биопсия – умереннодифференцированная аденокарцинома, №, дата). Метастазы рака в перигастральные лимфатические узлы, в печень, легкие (T4N1M1). C16.8
• Осложнения основного заболевания: Паранеопластический синдром (синдром гиперкоагуляции …). Обтурирующий красный тромб … коронарной артерии. Инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка.
• Сопутствующие заболевания: Хронический калькулезный холецистит, стадия ремиссии

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Инфаркт миокарда

б) Паранеопластический синдром

в) Субтотальный рак желудка (аденокарцинома) с метастазами, T4N1M1 (С16.8)

• Основное заболевание: Узелковый полиартериит (периартериит) с преимущественным поражением коронарных артерий сердца, брыжеечных артерий, …. (М.30.0)
• Осложнения основного заболевания: Инфаркт миокарда в области задней и боковой стенок левого желудочка, ….

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Инфаркт миокарда

б) Узелковый полиартериит (М30.0)

Некоронарогенные некрозы развиваются при сохранении коронарного кровотока вследствие :

• - гипоксии (абсолютной или относительной, при повышенной потребности миокарда в кислороде), характерной для многих заболеваний и их осложнений,
• - воздействия кардиотропных токсических веществ, как экзогенных, включая лекарственные средства (сердечные гликозиды, трициклические антидепрессанты, антибиотики, цитостатики, гликокортикоиды, химиопрепараты и др.), так и эндогенных,
• - разнообразных метаболических и электролитных нарушений (при патологии обмена веществ, органной недостаточности и т.д.),
• - дисгормональных нарушений (при сахарном диабете, гипо- и гипертиреозе, гиперпаратиреозе, акромегалии),
• - нейрогенных нарушений, например, при церебро-кардиальном синдроме у больных с тяжелыми поражениями головного мозга (ишемическими инфарктами, травматическими и нетравматическими гематомами), которым свойственно и нарушение кровоснабжения миокарда (коронарогенный, ишемический компонент),
• - инфекционно-воспалительных и иммунных (аутоиммунных, иммунокомплексных) поражений миокарда и нередко сосудов сердца, т.е. с коронарогенным, ишемическим компонентом (инфекционные заболевания, сепсис, ревматические и аутоиммунные болезни, миокардиты).

Относительная гипоксия возникает при различных аритмиях, гипертрофии миокарда, артериальной гипо- и гипертензии, легочной гипертензии, пороках сердца, а также многих других состояниях, включая хирургические вмешательства и травмы . Некоронарогенные некрозы миокарда могут наблюдаться при кардиомиопатиях, тяжелых заболеваниях с сердечной, почечной, печеночной, легочной или полиорганной недостаточностью, тяжелых анемиях, сепсисе и шоке любого генеза, а также в послеоперационном периоде, терминальном состоянии и при реанимационной болезни (примеры 17-23) .

• Основное заболевание: Алкогольный субтотальный смешанный панкреонекроз. Операция лапаротомии, санации и дренирования сальниковой сумки и брюшной полости (дата) (K85).
• Фоновое заболевание: Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: алкогольная кардиомиопатия, алкогольная энцефалопатия, полинейропатия, жировой гепатоз (F10.2).
• Осложнения основного заболевания: Панкреатогенный (ферментативный) шок. Некрозы миокарда в области передней и боковой стенок левого желудочка. Респираторный дистресс-синдром. Некротический нефроз. Отек головного мозга.
• Сопутствующие заболевания: Крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно левой огибающей артерии до 40%).

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Панкреатогенный шок

б) Алкогольный панкреонекроз (К85)

II. Хроническая алкогольная интоксикация (F10.2)

Операция лапаратомии, санации и дренирования сальниковой сумки и брюшной полости (дата).

• Основное заболевание: Узловато-разветвленный рак верхнедолевого бронха левого легкого с массивным распадом опухоли (… - гистологически). Множественные метастазы рака в … лимфатические узлы, в кости (…), печень, … (T4N1M1) (С34.1).
• Фоновое заболевание: ХОБЛ в стадии обострения: (с) Хронический обструктивный гнойный бронхит. Диффузный сетчатый и перибронхиальный пневмосклероз. Хроническая обструктивная эмфизема легких. Очаговая пневмония в … сегментах обоих легкого (этиология). Очаги дисплазии и метаплазии эпителия бронхов (гистологически) (J44.0).
• Осложнения основного заболевания: Вторичная легочная гипертензия, легочное сердце (масса сердца - … г, толщина стенки правого желудочка - … см., желудочковый индекс - …). Острое общее венозное полнокровие. Эмпиема плевры слева. Очаги некроза миокарда в области верхушки сердца и задней стенки левого желудочка. Отек легких. Отек головного мозга.
• Сопутствующие заболевания:

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Очаги некроза миокарда

б) Эмпиема плевры

в) Рак левого верхнедолевого бронха с распространенными метастазами (T4N1M1) (С34.1).

II. ХОБЛ в стадии обострения с бронхопневмонией (J44.0).

• Основное заболевание: Рак левой молочной железы (… – гистологически). Метастазы в … лимфатические узлы, легкие, печень. Лучевая и химиотерапия (….) (T4N1M1) (С50.8).
• Сочетанное заболевание: Хронический двусторонний пиелонефрит в стадии обострения …. (N10).
• Фоновое заболевание: Сахарный диабет 2-го типа, декомпенсированный (биохимия крови - … , дата). Атрофия и липоматоз поджелудочной железы. Диабетическая макро- и микроангиопатия (…).
• Осложнения основного заболевания: Острое общее венозное полнокровие. Очаговая сливная пневмония в … сегментах левого легкого (этиология). Очаги некроза миокарда в области верхушки сердца . Отек легких.
• Сопутствующие заболевания: Крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно левой огибающей артерии до 50%).

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Очаги некроза миокарда

б) Очаговая пневмония

в) Рак левой молочной железы с распространенными метастазами (T4N1M1) (С50.8).

II. Хронический двусторонний пиелонефрит в стадии обострения (N10)

• Основное заболевание: Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и почек. Эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 510 г, толщина стенки левого желудочка 2,2 см, правого - 0,4 см) с выраженной дилатацией полостей сердца. Нестенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (1 степень, II стадия). Артериолосклеротический нефросклероз с исходом в первично сморщенные почки (масса обеих почек 160 г) (I13.1).
• Осложнения основного заболевания: ХПН, уремия (биохимия крови -…, дата): уремический эрозивно-язвенный пангастрит, фибринозный энтероколит, фибринозный перикардит, жировая дистрофия печени. Хроническое общее венозное полнокровие. Очаги некроза миокарда в передней и задней стенках левого желудочка (размеры). Отек легких и головного мозга.
• Сопутствующие заболевания: Атеросклероз аорты, артерий головного мозга (2-я степень, II стадия).

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Уремия.

б) Гипертоническая болезнь с поражением сердца и почек (I13.1).

• Основное заболевание: Рак дна полости рта (…- гистологически). Метастазы рака в шейные и подчелюстные лимфатические узлы с обеих сторон (T4N1M0) (С04.8).
• Осложнения основного заболевания: Некроз метастаза в левом подчелюстном лимфатическом узле с аррозией … артерии. Массивное аррозивное кровотечение. Операция остановки кровотечения (дата). Геморрагический шок (…). Острая постгеморрагическая анемия (данные клинических анализов). Острое общее малокровие внутренних органов. Очаги некроза миокарда в задней стенке левого желудочка. Респираторный дистресс-синдром. Некротический нефроз.
• Сопутствующие заболевания: Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно ветвей левой артерии до 50%). Атеросклероз аорты (3-я степень, IV стадия).

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Геморрагический шок

б) Некроз метастаза в лимфатическом узле с аррозией артерии и

кровотечением.

в) Рак дна полости рта с метастазами (T4N1M0) (С04.8).

• Основное заболевание: Флегмона верхней и средней трети бедра (L03.1).
• Фоновое заболевание: Сахарный диабет 2-го типа, стадия декомпенсации (биохимия крови - …, дата). Атрофия, склероз и липоматоз поджелудочной железы. Диабетическая макро- и микроангиопатия, ретинопатия, полинейропатия, диабетический нефросклероз. Е11.7
• Осложнения основного заболевания: Сепсис (бактериологически - …, дата), септицемия, септический шок: синдром системного воспалительного ответа (показатели …). Гиперплазия селезенки (масса …). Синдром полиорганной недостаточности (показатели …). Респираторный дистресс-синдром. Некротический нефроз. ДВС-синдром. Некрозы миокарда задней и боковой стенок левого желудочка.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Сепсис, септический шок

б) Флегмона верхней и средней трети бедра (L03.1)

II. Сахарный диабет 2-го типа (Е11.7)

• Основное заболевание: Острый флегмонозный перфоративный калькулезный холецистит. Операция лапаротомии, холецистэктомии, санации и дренирования брюшной полости (дата) (K80.0).
• Осложнения основного заболевания: Печеночно-почечная недостаточность, электролитные нарушения (показатели – по клиническим данным). Очаги некроза миокарда в области задней и боковой стенок левого желудочка.
• Сопутствующие заболевания: Крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно левой огибающей артерии до 40%). Гипертоническая болезнь: концентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 390 г, толщина стенки левого желудочка 1,7 см, правого 0,2 см), артериолосклеротический нефросклероз (I10). Атеросклероз аорты (3-я степень, IV стадия).

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Очаги некроза миокарда

б) Печеночно-почечная недостаточность

в) Острый флегмонозный перфоративный калькулезный холецистит (K80.0)

II. Операция лапаротомии, холецистэктомии, санации и дренирования брюшной полости (дата)

При развитии некрозов миокарда в первые 4 недели после оперативного вмешательства и отсутствии осложненных нестабильных атеросклеротических бляшек в коронарных артериях сердца (атеротромбоза) их следует расценивать как осложнение и указывать в рубрике «Осложнения основного заболевания». Исключение составляет обнаружение морфологических признаков ИМ типа 1.

Таким образом, единственным специфическим морфологическим диагностическим критерием ИМ как нозологической формы в составе ИБС является осложненная, преимущественно, нестабильная атеросклеротическая бляшка коронарной артерии сердца. В других случаях квалификация некроза миокарда должна быть результатом клинико-морфологического анализа.

При дифференциальной диагностике коронарогенных и некоронарогенных некрозов с ИМ как нозологической формой в составе ИБС необходимо учитывать следующие клинико-морфологические критерии :

• - анамнестические и клинико-лабораторные данные (если имеются, причем ИБС в анамнезе и/или незначительное повышение уровня сердечного тропонина не могут быть критериями диагностики ИМ из группы ИБС);
• - наличие заболеваний и их осложнений, которые могут быть причиной развития тех или иных видов некроза миокарда (коморбидность в большей степени характерна для ИМ типа 2);
• - изменения коронарных и интрамуральных артерий сердца (но наличие стенозирующего атеросклероза без осложненной атеросклеротической бляшки или атеротромбоза не может быть критерием диагностики ИМ из группы ИБС);
• - морфологические (макро- и микроскопические) особенности сердца и его клапанного аппарата (изменения структурной геометрии сердца, поражения клапанов и т.д.);
• - число, размеры, локализация и гистологические особенности очагов некроза (некоронарогенные некрозы миокарда обычно множественные, небольших размеров, расположенные одновременно в бассейнах кровоснабжения разных артерий, иногда со специфическими изменениями, свойственными основному заболеванию или не соответствующие по морфологии срокам некроза);
• - морфологические особенности миокарда вне зоны некроза (изменения кардиомиоцитов – жировая дистрофия и т.д., стромы – воспалительная инфильтрация и т.д., сосудов – васкулиты, васкулопатии и т.д., нередко свойственные основному заболеванию).

Литература

1. Оганов Р.Г. Сердечно-сосудистые заболевания в начале XXI века: медицинские, социальные, демографические аспекты и пути профилактики. http://federalbook.ru/files/FSZ/soderghanie/Tom.2013/IV/. pdf.
2. Самородская И.В. Сердечно-сосудистые заболевания: принципы статистического учета в разных странах. Здравоохранение. 2009; 7: 49-55. www.zdrav.ru.
3. Thygesen K. et al. Joint ESC/ACCF/AHAIWHF Task for the Redefinition of Myocardial Infarction. Eur. Heart J. 2007;28:2525-2538 (JACC. 2007; 50:2173-2195; Circulation. 2007; 116: 2634-2653).
4. Thygesen К., et al. Тhe Writing Group on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Nat. Rev. Cardiol. advance online publication. 25 August 2012; doi:10.1038/nrcardio.2012.122.
5. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем; 10-й пересмотр: Обновления 1998-2012. http://www.who.int/classifications/icd/ icd10updates/en/index.html.
6. Вайсман Д.Ш. Руководство по использованию Международной классификации болезней в практике врача: в 2-х томах, том 1-й. М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2013.
7. Об особенностях кодирования некоторых заболеваний из класса IX МКБ-10 / Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.04.2011 №14-9/10/2-4150.
8. Порядок оформления «Медицинских свидетельств о смерти» в случаях смерти от некоторых болезней системы кровообращения / Методические рекомендации. – М.: ЦНИИОИЗ, 2013. – 16 с.
9. Зайратьянц О. В., Кактурский Л. В. Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов: Справочник. 2-е изд., перераб. и доп.– М.: МИА, 2011.
10. Национальное руководство по патологической анатомии. Под ред. М.А.Пальцева, Л.В.Кактурского, О.В.Зайратьянца. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
11. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем; 10-й пересмотр: В 3 т. / ВОЗ. – Женева, 1995.
12. Сборник нормативно-методических документов и стандартов по патологоанатомической службе. Система добровольной сертификации процессов выполнения патологоанатомических исследований и патологоанатомических услуг в здравоохранении. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития РФ. – М., Росздравнадзор, 2007.
13. Отраслевой стандарт «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении», ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001, введенный в действие приказом МЗ РФ от 22.01.01 г. № 12.
14. Приказ МЗ СССР № 4 от 03.01.1952 г., Приложение 7.
15. Приказ МЗ СССР от 04.04.1983 г. № 375 «О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы в стране».
16. Методические рекомендации МЗ СССР «Правила оформления медицинской документации ПАО» (секционный раздел работы). Д.С.Саркисов, А.В.Смольянников, А.М.Вихерт, Н.К.Пермяков, В.В.Серов, Г.Г.Автандилов и др., 1987
17. Федеральная служба государственной статистики (Росстат). www.gks.ru.
18. WHO/Europe, European mortality database (MDB), April, 2014. http://data.euro.who.int/hfamdb.
19. Шевченко О.П., Мишнев О.Д., Шевченко А.О., Трусов О.А., Сластникова И.Д. Ишемическая болезнь сердца. – М.: Реафарм, 2005.
20. Какорина Е.П., Александрова Г.А., Франк Г.А., Мальков П.Г., Зайратьянц О.В., Вайсман Д.Ш. Порядок кодирования причин смерти при некоторых болезнях системы кровообращения - Архив патологии. - 2014. - Т.76. - № 4. - С.45-52.
21. Зайратьянц О.В., Мишнев О.Д., Кактурский Л.В. Инфаркт миокарда и острый коронарный синдром: дефиниции, классификация и критерии диагностики. - Архив патологии. - 2014. – Т.76. - № 6. – С. 3-11.
22. Scottish Intercollegiate Guideline Network (2007). Acute Coronary Syndromes. SIGN; Edinburgh. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign96.pdf. October 2009.
23. Kumar V., Abbas A.K., Astor J.C. Robbins Basic Pathology. 9th Ed. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo: Elsevier Inc., 2013.
24. Автандилов Г.Г. Основы патологоанатомической практики. Руководство: 2-е изд. М.: РМАПО, 1998.
25. British Heart Foundation. Factfile: Non-atherosclerotic causes of myocardial infarction (2010). http//bhf.org.uk/factfiles
26. Egred, M., Viswanathan G., Davis G. Myocardial infarction in young adults. Postgraduate med. J. 2005; 81(962):741-755.
27. Kardasz I., De Caterina R., Myocardial infarction with normal coronary arteries: a conundrum with multiple aetiologies and variable prognosis: an update. J. intern. Med. 2007; 261(4):330-348.

Характеризуется приступами внезапной боли в загрудинной области. В большинстве случаев заболевание обусловлено атеросклерозом коронарных артерий и развитием дефицита кровоснабжения миокарда, ухудшение которого возникает при значительных физических или эмоциональных напряжениях.

Лечение заболевания в виде монолазерной терапии осуществляется во внеприступный период; в период острых проявлений проводится лечение в комплексе с медикаментозными препаратами.

Лазерная терапия ишемической болезни сердца направлена на снижение психоэмоциональной возбудимости, восстановления баланса вегетативной регуляции, повышения активности эритроцитарного компонента крови, устранение дефицитного коронарного кровоснабжения с последующей ликвидацией метаболических нарушений миокарда, нормализация липидного спектра крови со снижением уровня атерогенных липидов. Кроме того, при проведении фармаколазерной терапии действие на организм лазерного излучения приводит к снижению побочных эффектов медикаментозной терапии, в частности связанных с дисбалансом липопротеидов при приеме b-блокаторов и повышает чувствительность к используемым медикаментозным средствам в результате восстановления структурной и функциональной активности рецепторного аппарата клетки.

Тактика лазерной терапии включает зоны обязательного воздействия и зоны вторичного выбора, к числу которых относится проекционная зона дуги аорты и зоны завершающего выбора, подключаемые после 3-4 процедуры, позиционирующиеся в проекции сердца.

Рис. 86. Проекционные зоны области сердца. Условные обозначения: поз. «1» — проекция левого предсердия, поз. «2» — проекция левого желудочка.

Облучение сердца предпочтительно с использованием импульсных инфракрасных лазеров. Режим облучения выполняется со значениями импульсной мощности в пределах 6-8 Вт и частотой 1500 Гц (соответствует расслаблению миокарда за счет снижения его симпатической зависимости), экспозиция 2-3 минуты на каждое поле. Количество процедур на курсовом лечении составляет не менее 10.

По мере купирования основных проявлений заболевания к рецепту подключается воздействие на рефлекторные зоны: область сегментарной иннервации на уровне Th1-Th7, рецепторные зоны в проекции внутренней поверхности плеча и предплечья, ладонной поверхности кисти руки, область грудины.

Рис. 87. Проекционная зона воздействия на область сегментарной иннервации Th1-Th7.

Режимы лазерного воздействия на зоны дополнительного воздействия

Стенокардия напряжения стабильная

Стенокардия напряжения стабильная: Краткое описание

Стабильная стенокардия напряжения — одно из основных проявлений ИБС. Главное и наиболее типичное проявление стенокардии напряжения — загрудинная боль, возникающая при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, при выходе на холод, ходьбе против ветра, в покое после обильного приёма пищи.

Патогенез

В результате несоответствия (дисбаланса) между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по венечным артериям вследствие атеросклеротического сужения просвета венечных артерий возникают: . Ишемия миокарда (клинически проявляется болью за грудиной) . Нарушения сократительной функции соответствующего участка сердечной мышцы. Изменения биохимических и электрических процессов в сердечной мышце. При отсутствии достаточного количества кислорода клетки переходят на анаэробный тип окисления: глюкоза распадается до лактата, уменьшается внутриклеточный pH и истощается энергетический запас в кардиомиоцитах. В первую очередь страдают субэндокардиальные слои. Нарушается функция мембран кардиомиоцитов, что приводит к уменьшению внутриклеточной концентрации ионов калия и увеличению внутриклеточной концентрации ионов натрия. В зависимости от продолжительности ишемии миокарда изменения могут быть обратимыми или необратимыми (некроз миокарда, т. е. инфаркт) . Последовательности патологических изменений при ишемии миокарда: нарушение расслабления миокарда (нарушение диастолической функции) — нарушение сокращения миокарда (нарушение систолической функции) — изменения ЭКГ — болевой синдром.

Классификация

Канадского сердечно — сосудистого общества (1976) . Класс I — « обычная физическая нагрузка не вызывает приступа стенокардии». Боли не возникают при ходьбе или подъёме по лестнице. Приступы появляются при сильном, быстром или продолжительном напряжении в работе. Класс II — « лёгкое ограничение обычной активности». Боли возникают при ходьбе или быстром подъёме по лестнице, ходьбе в гору, ходьбе или подъёме по лестнице после еды, в холод, против ветра, при эмоциональном стрессе или в течение нескольких часов после пробуждения. Ходьба на расстояние более 100- 200 м по ровной местности или подъем более 1 лестничного пролёта по лестнице нормальным шагом и в нормальных условиях. Класс III — « значительное ограничение обычной физической активности». Ходьба по ровной местности или подъём на 1 лестничный пролёт лестницы нормальным шагом в нормальных условиях провоцируют возникновение приступа стенокардии. Класс IV — « невозможность любой физической нагрузки без дискомфорта». Возникновение приступов возможно в покое

Стенокардия напряжения стабильная: Признаки, Симптомы

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Жалобы. Характеристика болевого синдрома. Локализация боли — загрудинная. Условия возникновения боли — физическая нагрузка, сильные эмоции, обильный приём пищи, холод, ходьба против ветра, курение. У молодых людей нередко имеется так называемый феномен « прохождения через боль» (феномен « разминки») — уменьшение или исчезновение боли при увеличении или сохранении нагрузки (вслествие открытия сосудистых коллатералей) . Продолжительность боли — от 1 до 15 мин, имеет нарастающий характер (« крещендо»). Если боль продолжается более 15 мин, следует предположить развитие ИМ. Условия прекращения боли — прекращение физической нагрузки, приём нитроглицерина. Характер боли при стенокардии (сжимающая, давящая, распирающая и т. д.), а также страх смерти носят весьма субъективный характер и не имеют серьёзного диагностического значения, поскольку во многом зависят от физического и интеллектуального восприятия пациента. Иррадиация боли — как в левые, так и в правые отделы грудной клетки и шеи. Классическая иррадиация — в левую руку, нижнюю челюсть.

Сопутствующие симптомы — тошнота, рвота, повышенная потливость, быстрая утомляемость, одышка, учащение ритма сердца, повышение (иногда снижение) АД.

Эквиваленты стенокардии: одышка (из — за нарушения диастолического расслабления) и резкая утомляемость при нагрузке (из — за снижения сердечного выброса при нарушении систолической функции миокарда с недостаточным снабжением скелетных мышц кислородом). Симптомы в любом случае должны уменьшаться при прекращении воздействия провоцирующего фактора (физической нагрузки, переохлаждения, курения) или приёме нитроглицерина.

Физикальные данные. При приступе стенокардии — бледность кожных покровов, обездвиженность (пациенты « замирают» в одном положении, поскольку любое движение усиливает боль), потливость, тахикардия (реже брадикардия), повышение АД (реже его снижение) . Могут выслушиваться экстрасистолы, « ритм галопа». систолический шум, возникающий из — за недостаточности митрального клапана в результате дисфункции сосочковых мышц. На записанной во время приступа стенокардии ЭКГ можно обнаружить изменения конечной части желудочкового комплекса (зубца T и сегмента ST), а также нарушения ритма сердца.

Стенокардия напряжения стабильная: Диагностика

Лабораторные данные

— вспомогательное значение; позволяют определить лишь наличие дислипидемии, выявить сопутствующие заболевания и ряд факторов риска (СД) либо исключить другие причины болевого синдрома (воспалительные заболевания, болезни крови, болезни щитовидной железы).

Инструментальные данные

ЭКГ во время приступа стенокардии: нарушения реполяризации в виде изменения зубцов Т и смещения сегмента ST вверх (субэндокардиальная ишемия) или вниз от изолинии (трансмуральная ишемия) либо нарушения ритма сердца.

Суточное мониторирование ЭКГ позволяет выявить наличие болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда в привычных для больных условиях, а также возможные нарушения ритма сердца на протяжении суток.

Велоэргометрия или тредмил (нагрузочная проба с одновременной регистрацией ЭКГ и АД). Чувствительность — 50- 80%, специфичность — 80- 95%. Критерий положительной нагрузочной пробы при велоэргометрии — изменения ЭКГ в виде горизонтальной депрессии сегмента ST более 1 мм продолжительностью более 0, 08 с. Кроме того, при нагрузочных пробах можно выявить признаки, ассоциирующиеся с неблагоприятным прогнозом для больных со стенокардией напряжения: . типичный болевой синдром. депрессия сегмента ST более 2 мм. сохранение депрессии сегмента ST более 6 мин после прекращения нагрузки. появление депрессии сегмента ST при частоте сердечной системы (ЧСС) менее 120 в минуту. наличие депрессии ST в нескольких отведениях, подъём сегмента ST во всех отведениях, за исключением aVR . отсутствие подъёма АД или его снижение в ответ на физическую нагрузку. возникновение аритмий сердца (особенно желудочковой тахикардии).

ЭхоКГ в покое позволяет определить сократительную способность миокарда и провести дифференциальную диагностику болевого синдрома (пороки сердца, лёгочная гипертензия, кардиомиопатии, перикардиты, пролапс митрального клапана, гипертрофия левого желудочка при артериальной гипертензии).

Стресс — ЭхоКГ (ЭхоКГ — оценка подвижности сегментов левого желудочка при увеличении ЧСС в результате введения добутамина, чреспищеводной ЭКС или под влиянием физической нагрузки) — более точный метод выявления недостаточности венечных артерий. Изменения локальной сократимости миокарда предшествуют другим проявлениям ишемии (изменениям ЭКГ, болевому синдрому). Чувствительность метода — 65- 90%, специфичность — 90- 95%. В отличие от велоэргометрии, стресс — ЭхоКГ позволяет выявить недостаточность венечных артерий при поражении одного сосуда. Показаниями для стресс — ЭхоКГ служат: . атипичная стенокардия напряжения (наличие эквивалентов стенокардии или нечёткое описание пациентом болевого синдрома) . трудность или невозможность выполнения нагрузочных проб. неинформативность велоэргометрии при типичной клинике стенокардии. отсутствие изменений на ЭКГ при нагрузочных пробах из — за блокады ножек пучка Хиса, признаков гипертрофии левого желудочка, признаков синдрома Вольффа- Паркинсона- Уайта при типичной клинике стенокардии напряжения. положительная нагрузочная проба при велоэргометрии у молодых женщин (т. к. вероятность ИБС низка).

Коронарная ангиография — « золотой стандарт» в диагностике ИБС, поскольку позволяет выявить наличие, локализацию и степень сужения венечных артерий. Показания (рекомендации Европейского общества кардиологов; 1997): . стенокардия напряжения выше III функционального класса при отсутствии эффекта лекарственной терапии. стенокардия напряжения I- II функционального класса после ИМ. стенокардия напряжения с блокадой ножек пучка Хиса в сочетании с признаками ишемии по данным сцинтиграфии миокарда. тяжёлые желудочковые аритмии. стабильная стенокардия у больных, которым предстоит операция на сосудах (аорта, бедренные, сонные артерии) . реваскуляризация миокарда (баллонная дилатация, аортокоронарное шунтирование) . уточнение диагноза по клиническим или профессиональным (например, у лётчиков) соображениям.

Сцинтиграфия миокарда — метод визуализации миокарда, позволяющий выявить участки ишемии. Метод весьма информативен при невозможности оценки ЭКГ в связи с блокадами ножек пучка Хиса.

Диагностика

В типичных случаях стабильную стенокардию напряжения диагностируют на основании детального сбора анамнеза, подробного физикального обследования пациента, записи ЭКГ в состоянии покоя и последующего критического анализа полученных данных. Считают, что эти виды обследования (анамнез, осмотр, аускультация, ЭКГ) достаточны для диагностики стенокардии напряжения при её классическом проявлении в 75% случаев. При сомнениях в диагнозе последовательно проводят суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочные пробы (велоэргометрия, стресс — ЭхоКГ), при наличии соответствующих условий — сцинтиграфию миокарда. На заключительном этапе диагностики необходима коронарная ангиография.

Дифференциальная диагностика

Следует иметь ввиду, что синдром боли в грудной клетке может быть проявлением ряда заболеваний. Не следует забывать, что одновременно может быть несколько причин боли в грудной клетке. Заболевания ССС. ИМ. Стенокардия . Прочие причины. возможно ишемического происхождения: стеноз устья аорты, недостаточность аортального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия, артериальная гипертензия, лёгочная гипертензия, выраженная анемия. неишемические: расслоение аорты, перикардиты, пролапс митрального клапана. Заболевания ЖКТ. Болезни пищевода — спазм пищевода, пищеводный рефлюкс, разрыв пищевода. Болезни желудка — язвенная болезнь. Заболевания грудной стенки и позвоночника. Синдром передней грудной стенки. Синдром передней лестничной мышцы. Хондрит рёберный (синдром Титце) . Повреждения рёбер. Опоясывающий лишай. Заболевания лёгких. Пневмоторакс. Пневмония с вовлечением плевры. ТЭЛА с наличием инфаркта лёгкого или без него. Заболевания плевры.

Стенокардия напряжения стабильная: Методы лечения

Лечение

Цели — улучшение прогноза (профилактика ИМ и внезапной сердечной смерти) и уменьшение выраженности (устранение) симптомов заболевания. Применяют немедикаментозные, медикаментозные (лекарственные) и хирургические методы лечения.

Немедикаментозное лечение — воздействие на факторы риска ИБС: диетические мероприятия с целью уменьшения дислипидемии и снижения массы тела, прекращение курения, достаточная физическая активность при отсутствии противопоказаний. Также необходимы нормализация уровня АД и коррекция нарушений углеводного обмена.

Лекарственная терапия — применяют три основные группы препаратов: нитраты, b — адреноблокаторы и блокаторы медленных кальциевых каналов. Дополнительно назначают антиагреганты.

Нитраты. При введении нитратов происходит системная венодилатация, приводящая к уменьшению притока крови к сердцу (уменьшению преднагрузки), снижению давления в камерах сердца и уменьшению напряжения миокарда. Нитраты также вызывают снижение АД, уменьшают сопротивление току крови и постнагрузку. Кроме того, имеет значение расширение крупных венечных артерий и увеличение коллатерального кровотока. Эту группу препаратов подразделяют на нитраты короткого действия (нитроглицерин) и нитраты пролонгированного действия (изосорбид динитрат и изосорбид мононитрат).

Для купирования приступа стенокардии применяют нитроглицерин (таблетированные формы сублингвально в дозе 0, 3- 0, 6 мг и аэрозольные формы — спрей — применяют в дозе 0, 4 мг также сублингвально). Нитраты короткого действия купируют боли через 1- 5 мин. Повторные дозы нитроглицерина для купирования приступа стенокардии можно использовать с 5 — минутным интервалом. Нитроглицерин в таблетках для сублингвального применения теряет свою активность через 2 мес с момента открытия пробирки в связи с летучестью нитроглицерина, поэтому необходима регулярная замена препарата.

Для предупреждения приступов стенокардии, возникающих чаще 1 р/нед, используют нитраты длительного действия (изосорбид динитрат и изосорбид мононитрат) . Изосорбид динитрат в дозе 10- 20 мг 2- 4 р/сут (иногда до 6) за 30- 40 мин до предполагаемой физической нагрузки. Ретардные формы изосорбида динитрата — в дозе 40- 120 мг 1- 2 р/сут до предполагаемой физической нагрузки. Изосорбид мононитрат в дозе 10- 40 мг 2- 4 р/сут, а ретардные формы — в дозе 40- 120 мг 1- 2 р/сут также за 30- 40 мин до предполагаемой физической нагрузки.

Толерантность к нитратам (потеря чувствительности, привыкание). Регулярное ежедневное применение нитратов в течение 1- 2 нед и более может привести к уменьшению или исчезновению антиангинального эффекта. Причина — уменьшение образования оксида азота, ускорение его инактивации из — за повышения активности фосфодиэстераз и повышение образования эндотелина — 1, обладающего сосудосуживающим действием. Профилактика — асимметричное (эксцентричное) назначение нитратов (например, 8 ч утра и 15 ч дня для изосорбида динитрата либо только 8 ч утра для изосорбида мононитрата). Таким образом обеспечивают безнитратный период длительностью более 6- 8 ч для восстановления чувствительности ГМК сосудистой стенки к действию нитратов. Как правило, безнитратный период рекомендуют пациентам на время минимальной физической активности и минимального количества болевых приступов (в каждом случае индивидуально) . Из других приёмов профилактики толерантности к нитратам используется назначение донаторов сульфгидрильных групп (ацетилцистеин, метионин), ингибиторов АПФ (каптоприл и др.), блокаторов рецепторов ангиотензина II, диуретиков, гидралазина, однако частота появления толерантности к нитратам на фоне их применения уменьшается в незначительной степени.

Молсидомин — близок по действию к нитратам (нитросодержащий вазодилататор). После всасывания молсидомин превращается в активное вещество, преобразующееся в оксид азота, что в конечном итоге приводит к расслаблению гладких мышц сосудов. Молсидомин применяют в дозе 2- 4 мг 2- 3 р/сут либо 8 мг 1- 2 р/сут (пролонгированные формы).

b — Адреноблокаторы. Антиангинальный эффект обусловлен снижением потребности миокарда в кислороде вследствие урежения ЧСС и уменьшения сократимости миокарда. Для лечения стенокардии применяют:

Неселективные b — адреноблокаторы (действуют на b1 — и b2 — адренорецеторы) — для лечения стенокардии используют пропранолол в дозе 10- 40 мг 4 р/сут, надолол в дозе 20- 160 мг 1 р/сут;

Кардиоселективные b — адреноблокаторы (действуют преимущественно на b1 — адренорецепторы сердца) — атенолол в дозе 25- 200 мг/сут, метопролол 25- 200 мг/сут (в 2 приёма), бетаксолол (10- 20 мг/сут), бисопролол (5- 20 мг/сут).

В последнее время стали использовать b — адреноблокаторы, вызывающие расширение периферических сосудов, например карведилол.

Блокаторы медленных кальциевых каналов. Антиангинальный эффект заключается в умеренной вазодилатации (в т. ч. и венечных артерий), снижении потребности миокарда в кислороде (у представителей подгрупп верапамила и дилтиазема). Применяются: верапамил — 80- 120 мг 2- 3 р/сут, дилтиазем — 30- 90 мг 2- 3 р/сут.

Профилактика ИМ и внезапной сердечной смерти

Клиническими исследованиями показано, что применение ацетилсалициловой кислоты в дозе 75- 325 мг/сут значительно снижает риск развития ИМ и внезапной сердечной смерти. Больным стенокардией следует назначать ацетилсалициловую кислоту при отсутствии противопоказаний — язвенной болезни, болезней печени, повышенной кровоточивости, непереносимости препарата.

Положительно на прогноз больных стабильной стенокардией напряжения влияет также снижение концентрации общего холестерина и холестерина ЛПНП с помощью гиполипидемических средств (симвастатина, правастатина). В настоящее время оптимальными уровнями считаются для общего холестерина не более 5 ммоль/л (190 мг%), для холестерина ЛПНП не более 3 ммоль/л (115 мг%).

Хирургическое лечение

При определении тактики хирургического лечения стабильной стенокардии напряжения необходимо учитывать ряд факторов: количество поражённых венечных артерий, фракцию выброса левого желудочка, наличие сопутствующего СД. Так, при одно — двухсосудистом поражении с нормальной фракцией выброса левого желудочка обычно начинают реваскуляризацию миокарда с чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики и стентирования. При наличии двух- трёхсосудистого поражения и снижении фракции выброса левого желудочка менее 45% или наличии сопутствующего СД целесообразнее проводить аортокоронарное шунтирование (см. также Атеросклероз коронарных артерий).

Чрескожная ангиопластика (баллонная дилатация) — расширение суженного атеросклеротическим процессом участка венечной артерии миниатюрным баллоном под большим давлением при визуальном контроле во время ангиографии. Успех процедуры достигается в 95% случаев. При проведении ангиопластики возможны осложнения: . смертность составляет 0, 2% при однососудистом поражении и 0, 5% при многососудистом поражении, ИМ возникает в 1% случаев, необходимость в аортокоронарном шунтировании появляется в 1% случаев; . к поздним осложнениям относят рестенозы (у 35- 40% больных в течение 6 мес после дилатации), а также появление стенокардии (у 25% пациентов в течение 6- 12 мес).

Параллельно с расширением просвета венечной артерии в последнее время применяют стентирование — имплантацию в место сужения стентов (тончайших проволочных каркасов, предотвращающих рестеноз).

Коронарное шунтирование — создание анастомоза между аортой (или внутренней грудной артерией) и венечной артерией ниже (дистальнее) места сужения для восстановления эффективного кровоснабжения миокарда. В качестве трансплантата используют участок подкожной вены бедра, левую и правую внутренние грудные артерии, правую желудочно — сальниковую артерию, нижнюю надчревную артерию. Показания для коронарного шунтирования (рекомендации Европейского общества кардиологов; 1997) . Фракция выброса левого желудочка менее 30% . Поражение ствола левой венечной артерии. Единственная непоражённая венечная артерия. Дисфункция левого желудочка в сочетании с трёхсосудистым поражением, особенно при поражении передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии в проксимальном отделе. При проведении коронарного шунтирования также возможны осложнения — ИМ в 4- 5% случаев (до 10%). Смертность составляет 1% при однососудистом поражении и 4- 5% при многососудистом поражении. К поздним осложнениям аортокоронарного шунтирования относят рестенозирование (при использовании венозных трансплантатов в 10- 20% случаев в течение первого года и по 2% каждый год в течение 5- 7 лет). При использовании артериальных трансплантатов шунты остаются открытыми у 90% пациентов в течение 10 лет. В течение 3 лет стенокардия возобновляется у 25% пациентов.

Прогноз

стабильной стенокардии напряжения при адекватной терапии и наблюдении за больными относительно благоприятный: смертность составляет 2- 3% в год, фатальный ИМ развивается у 2- 3% больных. Менее благоприятный прогноз имеют пациенты со снижением фракции выброса левого желудочка, высоким функциональным классом стабильной стенокардии напряжения, пожилые больные, пациенты с многососудистым поражением венечных артерий, стенозом основного ствола левой венечной артерии, проксимальным стенозом передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии.

Клинический протокол диагностики и лечения заболеваний «ИБС стабильная стенокардия напряжения»

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ:

1. Название: ИБС стабильная стенокардия напряжения

2. Код протокола:

3. Коды по MKБ-10:

4. Сокращения, используемые в протоколе:

АГ — артериальная гипертензия

АА — антиангинальная (терапия)

АД — артериальное давление

АКШ — аорто-коронарное шунтирование

АЛТ — аланинаминотрансфераза

АО — абдоминальное ожирение

ACT — аспартатаминотрансфераза

БКК — блокаторы кальциевых каналов

ВОП — врачи общей практики

ВПН — верхняя пограничная норма

ВПУ — синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия

ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка

ДАД — диастолическое артериальное давление

ДЛП — дислипидемия

ЖЭ — желудочковая экстрасистолия

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМТ — индекс массы тела

ИКД — инсулин короткого действия

ТИМ — толщина комплекса интима-медиа

ТТГ — тест толерантности к глюкозе

У3ДГ — ультразвуковая допплерография

ФА — физическая активность

ФК — функциональный класс

ФР — факторы риска

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ХС ЛВП — холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛНП — холестерин липопротеидов низкой плотности

4KB — чрескожное коронарное вмешательство

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭКГ — электрокардиография

ЭКС — электрокардиостимулятор

ЭхоКГ — эхокардиография

VE — минутный объем дыхания

VCO2 — количество углекислого газа, выделяемого в единицу времени;

RER (дыхательный коэффициент) — отношение VCO2/VO2;

BR — дыхательный резерв.

BMS — стент без лекарственного покрытия

DES — стент с лекарственным покрытием

5. Дата разработки протокола: 2013 год.

7. Пользователи протокола: врачи терапевты, кардиологи, интервенционные кардиологи, кардиохирурги.

8. Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

9. Определение.

ИБС — это острое или хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с болезненным процессом в коронарных сосудах (определение ВОЗ 1959 г.).

Стенокардия — это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область. Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом; проходит в покое или устраняется приемом нитроглицерина сублингвально в течение нескольких секунд или минут.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И

10. Клиническая классификация:

Таблица 1. — Классификация тяжести стабильной стенокардии напряжения согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов (Campeau L, 1976 г.)

Правая

• К ней относится правый желудочек и правое предсердие. Эта часть сердца занимается прокачкой венозной крови, в которой содержание кислорода невелико. Сюда поступает углекислый газ от всех органов и тканей организма.
• Есть в правой половине сердца трикуспидальный клапан, соединяющий предсердие с желудочком. Последний также соединяется с легочной артерией одноименным клапаном.

Сердце располагается в специальной сумке, которая выполняет амортизирующую функцию. Она наполнена жидкостью, смазывающей сердце. Объем сумки обычно составляет 50 мл. Благодаря ей сердце не подвергается трению с другими тканями и работает в нормальном режиме.

Сердце работает циклично. Перед тем как сократиться, орган расслаблен. При этом происходит пассивное наполнение кровью. После этого оба предсердия сокращаются, проталкивая дополнительное количество крови в желудочки. Далее предсердия возвращаются в расслабленное состояние.

Затем желудочки сокращаются, выталкивая тем самым кровь в аорту и легочную артерию. После происходит расслабление желудочков, а фаза систолы сменяется фазой диастолы.

Сердце обладает уникальной функцией – автоматизмом. Этот орган способен без помощи внешних факторов агрегировать нервные импульсы, под воздействием которых происходит сокращение сердечной мышцы. Никакой другой орган человеческого организма такой функцией не обладает.

За генерацию импульсов отвечает водитель ритма, расположенный в правом предсердии. Именно оттуда начинают поступать импульсы к миокарду через проводящую систему.

Коронарные артерии являются одной из важнейших составляющих, обеспечивающих работу и жизнедеятельность сердца. Именно они доставляют необходимый кислород и питательные вещества ко всем сердечным клеткам.

Если коронарные артерии имеют хорошую проходимость, то орган работает в нормальном режиме, не перенапрягается. Если же у человека наблюдается атеросклероз, то сердце работает не в полную силу, оно начинает чувствовать серьезный недостаток кислорода. Все это провоцирует появление биохимических и тканевых изменений, которые впоследствии приводят к развитию ИБС.

Самодиагностика

Очень важно знать симптомы ИБС. Проявляются они обычно в возрасте 50 лет и старше. Выявить наличие ИБС можно во время физической активности.

К симптомам этого заболевания относят:

• стенокардию (боли в центре груди);
• нехватку воздуха;
• тяжелый вдох кислорода;
• очень частые сокращения сердечной мышцы (свыше 300 раз), приводящие к остановке движения крови.

У части пациентов ИБС протекает бессимптомно. Они даже не подозревают о наличии недуга, когда происходит инфаркт миокарда.

Чтобы понять, какова вероятность развития заболевания у больного, ему стоит воспользоваться специальным кардио-тестом «Здорово ли ваше сердце?».

Люди, желающие понять, есть ли у них ИБС, идут к кардиологу. Врач ведет диалог с пациентом, задавая вопросы, ответы на которые помогают составить полную картину о больном. Так специалист выявляет возможные симптомы, изучает факторы риска недуга. Чем больше этих факторов, тем выше вероятность наличие ИБС у больного.

Проявления большей части факторов можно устранить. Это помогает не дать болезни развиться, вероятность появления осложнений при этом тоже снижается.

К устранимым факторам риска относят:

• сахарный диабет;
• повышенное артериальное давление;
• курение;
• повышенный холестерин.

Лечащий врач также проводит осмотр пациента. На основе полученной информации он назначает прохождение обследований. Они помогают прийти к окончательному диагнозу.

К используемым методикам можно отнести:

• ЭКГ со стресс-тестом;
• рентгенографию груди;
• биохимический анализ крови, включающий определение содержания холестерина и глюкозы в крови.

Врач, подозревая у пациента серьезное поражение артерий, которое требует срочной операции, назначает еще один вид исследования – коронарографию. Далее определяется вид хирургического вмешательства.

Это может быть:

• ангиопластика;
• аортокоронарное шунтирование.

В менее тяжелых случаях используют медикаментозную методику лечения.

Важно чтобы пациент вовремя обратился к врачу за помощью. Специалист сделает все, чтобы у больного не развивались какие-либо осложнения.

Чтобы избежать развития заболевания, пациент должен:

Посещать кардиолога вовремя	Врач тщательно отслеживает все имеющиеся факторы риска, назначает лечение и вносит своевременные изменения в случае необходимости.
Принимать прописанные ему медикаменты	При этом очень важно соблюдать дозировку, назначенную врачом. Ни в коем случае нельзя самостоятельно менять или отказываться от лечения.
Носить нитроглицерин с собой, если он прописан врачом	Этот препарат может понадобиться в любое время. Он снимает боли при стенокардии.
Вести правильный образ жизни	Подробности врач сообщает на приеме.
Вводить лечащего врача в курс дела	Обязательно рассказывать о болях за грудиной и других малейших проявлениях болезни.

Профилактические меры

Для профилактики ИБС нужно следовать 3 правилам:

Никакого никотина	Курение является одним из факторов риска развития ИБС у пациента. В особенности тогда, когда оно сопровождается высоким содержанием холестерина в крови. При этом не стоит забывать, что из-за курения жизнь укорачивается примерно на 7 лет. Из-за высокого содержания никотина в крови заметно увеличивается ее плотность. Тромбоциты начинают склеиваться, они становятся менее приспособленными к жизни. В крови курильщика резко возрастает количество окиси углерода. Это автоматически снижает содержание кислорода, который необходим для нормальной работы клеток и организма в целом. Никотин, попадая в кровь, способствует спазму артерий, который приводит к резкому росту артериального давления. Люди, имеющие пристрастие к сигаретам, в 2 раза чаще умирают от инфаркта миокарда. При этом внезапная смерть наступает в 4 раза чаще, чем у людей, ведущих здоровый образ жизни. Так, одна выкуренная пачка сигарет увеличивает смертность в 2 раза, а смертность именно от ИБС в 3 раза. Чем больше человек курит, тем выше риск развития у него ИБС. Даже использование сигарет с низким содержанием никотина и смолы не снижает риск появления одного из сердечно-сосудистых заболеваний. Пассивные курильщики тоже имеют риск смерти от ИБС на 25% больший, чем у здоровых людей.
Активный образ жизни обязателен	Чтобы сохранить свое здоровье, необходимо заниматься спортом. Именно физические нагрузки снижают вероятность развития ИБС. Для поддержания здоровья организма нужно хотя бы 3 раза в неделю заниматься спортом в течение 30-45 минут. Ни в коем случае нельзя резко увеличивать нагрузку, везде нужно знать меру.
Держать вес в норме	Одним из важнейших критериев здоровья является соотношение мышц и жира. Именно от него во многом зависит скорость обмена веществ. Избыточная масса всегда увеличивает число сердечных сокращений даже в состоянии покоя. При этом растет и потребность мышц в кислороде, питательных веществах. У людей с ожирением зачастую нарушается и липидный обмен. Это способствует развитию таких заболеваний как сахарный диабет, гипертония, которые являются факторами риска развития ИБС. Если масса тела человека выше нормы, ему стоит прибегнуть к физическим нагрузкам и правильному питанию. Лучше всего обратиться к врачу, который поможет составить правильный режим питания, расскажет, какие продукты будут полезными, а какие придется исключить из рациона.

Массаж при ишемической болезни сердца

Пациент с ИБС может дополнить лечение массажем с ароматерапией. В комнату, где спит больной, нужно поставить специальную лампаду. Она будет наполнять воздух различными ароматами масел. Лучше всего подойдет лаванда, мандарин, иланг-иланг, мелисса.

Массаж грудной клетки делать каждый день не нужно, он должен быть эпизодическим. Вместо массажного масла нужно использовать персиковое, кукурузное или оливковое.

Столовая ложка любого из них смешивается с одним из следующих составов (по 1 капле каждого ингредиента):

• масла герани, майорана и ладана;
• масла нероли, имбиря и бергамота;
• масла мускатного шалфея, бергамота и иланг-иланга.

Массаж нужно делать, предварительно нанеся получившуюся смесь на левую грудную мышцу и сверху нее. Движения должны быть легкими, плавными, без сильного нажима.

Любой способ хирургического лечения ишемической болезни высокоэффективен. Снижается степень выраженности одышки, уменьшается или полностью исчезает стенокардия. У каждого способа оперативного лечения имеются свои показания и противопоказания. Для лечения ИБС используются: аортокоронарное шунтирование и...

Ишемическая болезнь сердца – одна из наиболее распространенных патологий сердечно-сосудистой системы в развитых странах. Она представляет собой поражение сердца, которое вызвано абсолютным либо относительным нарушением кровоснабжения, произошедшим вследствие расстройства кровообращения в коронарных...

Недостаточное снабжение сердца кислородом вследствие сужения артерий и их закупоривания бляшками приводит к развитию ишемической болезни сердца (ИБС). Причин может быть много: злоупотребление спиртными напитками, неправильный рацион, малоподвижный образ жизни, способствующий развитию гиподинамии, постоянные стрессы и...

Впервые принцип применения ЭКГ был введен в обращение в 70-х годах 19 века. Сделано это было англичанином по имени У.Уолтер. Сейчас, когда прошло уже почти 150 лет с того момента, методика снятия показателей электрической активности сердца значительно изменилась, став более надежной и информативной, но основные принципы,...

Принципы лечения и профилактика тесно связаны с применением фитотерапии и диеты. Правильное питание и народные средства в лечении ишемической болезни сердца способны кардинальным образом улучшить состояние больного. Принципы терапии Причины ИБС разные, но почти все в своей основе имеют неправильное питание и нездоровый...

Из-за своего мультифакторного действия и сравнительной безопасности Сиофор не всегда принимают по прямому назначению – для лечения диабета. Свойство лекарства стабилизировать, а в некоторых случаях и снижать растущий вес, позволяет использовать его для похудения. Данные исследований показывают, что лучший эффект наблюдается у лиц с метаболическим синдромом и высокой долей висцерального жира.

По отзывам, Сиофор без диеты позволяет сбросить до 4,5 кг. К тому же он способен уменьшить аппетит и улучшить обмен веществ, поэтому облегчает похудение при помощи низкокалорийной диеты и спорта.

Помимо влияния на вес в настоящее время рассматривается целесообразность приема Сиофора для лечения следующих заболеваний:

1. При подагре Сиофор уменьшает проявления болезни и снижает уровень мочевой кислоты. В ходе эксперимента больные в течение 6 месяцев принимали 1500 мг метформина, улучшения наблюдались в 80% случаев.
2. При жировой дистрофии печени также было отмечено положительное влияние метформина, однако окончательного вывода еще не представлено. Пока достоверно установлено, что лекарство повышает эффективность диеты при жировом гепатозе.
3. При поликистозе яичников лекарство используется для улучшения овуляции и восстановления менструального цикла.
4. Существуют предположения, что метформин может иметь противораковое действие. Предварительные исследования показали снижение риска онкологии при 2 типе диабета.

Несмотря на то, что Сиофор имеет минимум противопоказаний и продается без рецепта, не стоит заниматься самолечением. Метформин хорошо работает только у больных с инсулинорезистентностью, поэтому желательно сдать анализы, как минимум глюкозу и инсулин, и определить уровень HOMA-IR.

Дополнительно >> Анализ крови на инсулин - зачем сдавать и как правильно это делать?

Сиофор для похудения как применять

Уровень сахара

Сиофор можно принимать для похудения не только диабетикам, но и условно здоровым людям с лишним весом. Действие лекарства основано на снижении инсулинорезистентности. Чем она меньше, тем ниже уровень инсулина, тем проще расщепляются жировые ткани. При большом избытке веса, малой подвижности, неправильном питании инсулинорезистентность в той или иной мере присутствует у всех, поэтому можно рассчитывать на то, что Сиофор поможет сбросить немного лишних килограммов. Лучшие результаты ожидаются у людей с ожирением по мужскому типу – на животе и боках, основной жир располагается вокруг органов, а не под кожей.

Свидетельство инсулинорезистентности – завышенный уровень инсулина в сосудах, определяют его путем анализа венозной крови, проведенного натощак. Сдать кровь можно в любой коммерческой лаборатории, направления врача для этого не требуется. На выданном бланке обязательно указывают референсные (целевые, нормальные) значения, с которыми можно сравнить полученный результат.

Предполагается, что лекарство воздействует на аппетит с нескольких сторон:

1. Влияет на механизмы регуляции голода и сытости в гипоталамусе.
2. Увеличивает концентрацию лептина, гормона-регулятора энергетического обмена.
3. Улучшает чувствительность к инсулину, благодаря чему клетки вовремя получают энергию.
4. Регулирует жировой обмен.
5. Предположительно, устраняет сбой циркадных ритмов, нормализуя тем самым пищеварение.

Не стоит забывать, что первое время могут быть проблемы с ЖКТ. Когда организм привыкнет, эти симптомы должны прекратиться. Если улучшения нет больше 2 недель, попробуйте заменить Сиофор пролонгированным метформином, например, Глюкофажем Лонг. В случае полной непереносимости лекарства справиться с инсулинорезистентностью поможет ежедневная физкультура и малоуглеводная диета - меню при диабете 2 типа.

При отсутствии противопоказаний препарат можно принимать непрерывно длительное время. Дозировка согласно инструкции: начинаем с 500 мг, постепенно доводим до оптимальной дозы (1500-2000 мг). Прекращают пить Сиофор, когда достигнута цель похудения.

Аналоги препарата

В России накоплен большой опыт использования Сиофора при сахарном диабете. Одно время он был даже более известен, чем оригинальный Глюкофаж. Цена Сиофора невелика, от 200 до 350 рублей за 60 таблеток, поэтому нет смысла принимать более дешевые заменители.

Лекарства, являющиеся полными аналогами Сиофора, таблетки отличаются только вспомогательными ингредиентами:

Все аналоги имеют дозировку 500, 850, 1000; Метформин-Рихтер – 500 и 850 мг.

Когда Сиофор несмотря на диету не снижает сахар, заменять его аналогами не имеет смысла. Это значит, что сахарный диабет перешел на следующую стадию, и поджелудочная железа начала утрачивать свои функции. Больному назначают таблетки, стимулирующие синтез инсулина, или гормон в инъекциях.

Сиофор или Глюкофаж - что лучше?

Первым торговым наименованием Метформина, получившим патент, был Глюкофаж. Он и считается оригинальным препаратом. Сиофор – качественный, эффективный дженерик. Обычно аналоги всегда хуже оригиналов, в этом случае дело обстоит по-другому. Благодаря высокому качеству и грамотному продвижению, Сиофор смог добиться признания больных диабетом и эндокринологов. Сейчас он назначается лишь немного реже, чем Глюкофаж. По отзывам, разницы между лекарствами не существует, оба отлично снижают сахар.

Единственное принципиальное различие этих лекарств: Глюкофаж имеет версию с более длительным действием. По данным исследований, пролонгированный препарат позволяет снизить риск неприятных ощущений в органах пищеварения, поэтому при плохой переносимости таблетки Сиофор можно заменить Глюкофажем Лонг.

Сиофор или российский Метформин - что лучше?

В большинстве случаев российские лекарства с метформином являются таковыми только условно. Таблетки и упаковку производит отечественная фирма, она же осуществляет выпускающий контроль. А вот фармацевтическая субстанция, тот самый метформин, закупается в Индии и Китае. Если учесть, что эти лекарства ненамного дешевле оригинального Глюкофажа, принимать их не имеет смысла, несмотря на заявленную идентичность.

Правила приема

Таблетки Сиофор, выпитые натощак, усиливают проблемы с пищеварением, поэтому их принимают во время или после еды, причем выбирают самые обильные приемы пищи. Если дозировка невелика, таблетки можно пить однократно за ужином. При дозе от 2000 мг Сиофор делят на 2-3 приема.

Длительность лечения

Сиофор принимают столько, сколько требуется по показаниям. При сахарном диабете его пьют годами: сначала в одиночку, затем с другими сахароснижающими лекарствами. Длительный прием метформина может привести к B12 дефициту, поэтому диабетикам рекомендуют ежедневное употребление продуктов с высоким содержанием витамина: говяжьей и свиной печени, морской рыбы. Желательно ежегодно сдавать анализ на кобаламин, и при его нехватке пропивать курс витамина.

Если препарат принимался для стимуляции овуляции, его отменяют сразу после наступления беременности. При похудении – как только снизится эффективность лекарства. Если соблюдается диета, обычно достаточно полугода приема.

Максимальная доза

Оптимальной дозировкой при сахарном диабете считается 2000 мг метформина, так как именно такое количество характеризуется лучшим соотношением «сахароснижающий эффект – побочные действия». Исследования по влиянию Сиофора на вес проводились с 1500 мг метформина. Без риска для здоровья дозу можно увеличить до 3000 мг, но нужно быть готовым, что могут возникнуть нарушения пищеварения.

Совместимость с алкоголем

В инструкции к лекарству говорится о недопустимости острой интоксикации алкоголем, так как она может вызвать лактоацидоз. При этом небольшие дозы, эквивалентные 20-40 г спирта, разрешены. Не стоит забывать, что этанол ухудшает компенсацию сахарного диабета.

Влияние на печень

Действие Сиофора затрагивает в том числе и печень. В ней уменьшается синтез глюкозы из гликогена и неуглеводных соединений. В подавляющем большинстве это влияние безопасно для органа. В исключительно редких случаях увеличивается активность ферментов печени, развивается гепатит. Если прекратить принимать Сиофор, оба нарушения проходят самостоятельно.

Если болезнь печени не сопровождается недостаточностью, метформин разрешен, а при жировом гепатозе даже рекомендован к применению. Препарат препятствует окислению липидов, снижает уровень триглицеридов и холестерина, уменьшает поступление жирных кислот в печень. По данным исследований, он в 3 раза увеличивает эффективность диеты, назначаемой при жировом гепатозе.

ИБС и стенокардия напряжения в МКБ-10 имеют свое место. Существуют заболевания, в основе которых лежат нарушения в процессе притока крови к мышце сердца. Такие недуги называются ишемической болезнью сердца. Отдельное место в этой группе занимает стенокардия, так как она сигнализирует, что состояние больного опасное. Сама по себе болезнь не приводит к летальному исходу, но она является предшественником недугов, которые имеют смертельный исход.

Принятая международная классификация

В международной документации ИБС занимает категории от I20 до I25. I20 - это стенокардия, которая еще называется грудной жабой. Если она не является стабильной, то указывается номер 20.0. В этом случае она может быть нарастающей, а также стенокардией напряжения, как впервые возникшей, так и в прогрессирующей стадии. Для болезни, которая характеризуется еще и спазмами, устанавливается номер 20.1. В этом случае заболевание может быть ангиоспастическим, вариантным, спазмированным либо синдромом Принцметала. Остальные разновидности заболевания указываются под номером 20.8, а если патология так и не уточнена, то используется шифр 20.9.

Если у пациента острая стадия инфаркта миокарда, то это раздел I21. Сюда включены уточненный острый недуг или установленный в течение месяца (но не более). Исключаются некоторые побочные эффекты после инфаркта, а также перенесенный в прошлом недуг, хронический, длящийся более месяца, а также последующий. Кроме того, в этот раздел не входят постинфарктные синдромы.

Если у пациента повторный инфаркт миокарда, то это раздел I22. Такой шифр используется для всех разновидностей инфаркта миокарда, который локализуется в любом месте, но возникает в течение 28 суток с момента первого приступа. Сюда включены рецидивирующий, повторный и растущий виды. Но исключается хроническое состояние. Для некоторых текущих осложнений острого инфаркта миокарда используется раздел I23.

Классификация включает и другие формы острого ишемического сердечного заболевания. Вся информация об этом содержится в разделе I24. Если у пациента тромбоз коронарного типа, который не приводит к инфаркту миокарда, то пишется номер 24.0. Но при этом исключается тромбоз в хронической форме либо длящийся более 28 суток. Для синдрома Дресслера используется номер 24.1. Остальные формы острого ишемического заболевания сердца пишутся под номером 24.8, а если недуг не уточнен полностью, то используется шифр 24.9.

Для хронической формы ишемической болезни используется код I25. Если у пациента атеросклеротическое заболевание сердца и кровеносных сосудов, то пишется номер 25.0. Если только атеросклероз сердца, то 25.1. Если инфаркт миокарда был перенесен в прошлом, то пишется номер 25.2. Для сердечной аневризмы используется шифр 25.3. Если у пациента аневризма коронарного артериального сосуда, то указывается номер 25.4. Однако исключается врожденная форма этого недуга. Если у пациента кардиомиопатия ишемического типа, то используется номер 25.5. Когда ишемия протекает без видимых симптомов, ставится диагноз с кодом 25.6. Остальные формы ишемической болезни сердца с хроническим течением подписываются номером 25.8, а если состояние больного не уточнено, то используется шифр 25.9.

Существующие разновидности недуга

Стенокардия является разновидностью заболевания сердца. Этот недуг считается специфичным, так что его можно определить по некоторым особенностям. Патология развивается из-за того, что уменьшается приток крови к сердцу, так как коронарные артерии сужаются. В зависимости от того, насколько этот процесс нарушен, выделяют различные формы недуга.

Если у пациента ткани сердечной мышцы постепенно разрушаются, то это некроз. В данном случае может быть распространенный, трансмуральный либо поверхностный инфаркт. Если миокард не разрушается, то такое состояние называется ишемией. Тут выделяют стенокардию напряжения и покоя. Для первой формы характерно возникновение при тяжелых физических нагрузках. Сюда относятся нестабильная и стабильная формы стенокардии. Что касается стенокардии покоя, то она возникает даже без физических нагрузок. Имеются 2 основных подвида - стенокардия вазоспастическая и Принцметала.

Сама стенокардия бывает:

1. 1. Напряжения. Характеризуется появлением болей давящего характера в загрудинной области, когда человек имеет интенсивные физические нагрузки. Боль может отдавать в левую сторону грудной клетки, левую руку, лопаточную область, шею. Как только появляются такие неприятные ощущения, необходимо прекратить любые нагрузки. Через некоторое время болевой синдром самостоятельно пройдет. Дополнительно можно принять нитраты. Если патологическое состояние не проходит, то стенокардия напряжения является стабильной.
2. 2. Покоя. Болевой синдром за грудиной появляется, когда человек находится в состоянии покоя. Это происходит в двух случаях. Во-первых, если рефлекторно спазмирует сосуд коронарного типа. Это является причиной ишемической заболевания. Во-вторых, необходимо учитывать стенокардию Принцметала. Это особая разновидность, которая возникает резко из-за того, что просветы артерий коронарного типа перекрываются. К примеру, такое происходит из-за оторвавшихся бляшек.
3. 3. Нестабильная. Таким термином обозначают либо стенокардию напряжения, которая постепенно прогрессирует, либо стенокардию покоя, которая является изменчивой. Если болевой синдром не удается купировать приемом нитратов, то патологический процесс уже не удается контролировать, а это очень опасно.

Причины и лечение патологии

Для таких патологий характерны следующие общие симптомы:

• ощущение сдавленности за грудиной и в левой стороне грудной клетки;
• течение болезни проявляется приступами;
• неприятные симптомы возникают резко, причем не только при физических нагрузках, но и в состоянии покоя;
• приступ длится обычно по полчаса, а если больше, то это уже инфаркт;
• устраняет симптомы приступа Нитроглицерин или прочие аналогичные средства на основе нитратов.

Ключевой момент в развитии ишемического сердечного заболевания - это сужение просветов в артериях коронарного типа.