Хирургическое лечение рака толстой кишки. Резекция поперечной ободочной кишки Резекция поперечной ободочной кишки

4394 0

Существует целый ряд способов оперативных вмешательств при раке ободочной кишки.

Выбор их диктуется локализацией опухоли, распространенностью опухолевого процесса, особенностями клинического течения и общим состоянием больного.

А.М. Ганичкин (1970) разделил все основные способы операций на 5 групп:

1. Одномоментные резекции с первичным восстановлением кишечной непрерывности посредством анастомоза.

2. Одномоментные резекции с первичным восстановлением кишечной непрерывности посредством анастомоза с одновременным наложением разгрузочного свища.

3. Двухмоментные резекции с наружным отведением кишечного содержимого.

4. Двухмоментные резекции с предварительным внутренним отведением кишечного содержимого посредством анастомоза.

5. Трехмоментные операции с предварительным наружным отведением кишечного содержимого.

Одномоментные резекции ободочной кишки с первичным восстановлением кишечной непрерывности

Одномоментные резекции ободочной кишки с первичным восстановлением кишечной непрерывности являются методом выбора при неосложненном раке ободочной кишки , а также могут оказаться допустимыми при некоторых осложнениях: кровотечении, воспалительном инфильтрате. В зависимости от локализации опухоли выполняются различные по объему операции.

При раке слепой, восходящего отдела ободочной кишки производится правосторонняя гемиколэктомия (рис. 18.1). Эта операция предусматривает удаление всей правой половины ободочной кишки, включая проксимальную треть поперечной ободочной кишки.

Рис. 18.1. Схема правосторонней гемиколэктомии

Пересекаются подвздошно-толстокишечные, правые толстокишечные и правые ветви средних толстокишечных сосудов. Подлежит удалению также дистальный участок подвздошной кишки длиной 25-30 см. Вместе с кишечником удаляется задний листок париетальной брюшины с сосудами, лимфатическими узлами и забрюшинной жировой клетчаткой единым блоком. Анастомоз "конец в бок" или "бок в бок" накладывается между подвздошной и поперечной ободочной кишкой.

При раке правого (печеночного) изгиба ободочной кишки и проксимальной (правой) трети поперечной ободочной кишки следует выполнить расширенную правостороннюю гемиколэктомию (рис. 18.2).

Рис. 18.2. Схема расширенной правосторонней гемиколэктомии

Пределы резекции расширяются до средней трети поперечной ободочной кишки. При этом пересекаются средние толстокишечные сосуды. Анастомоз формируется между подвздошной и поперечной ободочной кишкой.

В случаях, когда кровоснабжение остающихся отделов ободочной кишки оказывается недостаточным, вынужденно необходимым может стать удаление ободочной кишки до проксимальной части сигмовидной (рис. 18.3). Анастомоз накладывается между подвздошной и сигмовидной кишками.

Рис. 18.3. Схема расширенной правосторонней гемиколэктомии до проксимальной части сигмовиднои кишки

При раке средней трети поперечной ободочной кишки возможно выполнить два варианта радикальных операций. При небольшой местной распространенности опухоли, без прорастания серозной оболочки и отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы, а также при тяжелом состоянии больных преклонного возраста, допустимо выполнение резекции поперечной ободочной кишки (рис. 18.4).

Рис. 18.4. Резекция поперечной ободочной кишки

Объем резекции должен составлять отрезки кишки длиной 5-6 см в обе стороны от края опухоли. При этом пересекаются у основания средние толстокишечные сосуды и удаляется брыжейка с лимфатическими сосудами. Кишечная непрерывность восстанавливается анастомозом "конец в конец" или "бок в бок".

При использовании последнего приходится дополнительно мобилизовывать печеночный и селезеночный изгибы ободочной кишки. При небольшой протяженности поперечной ободочной кишки и короткой ее брыжейки возможны технические трудности при наложении такого анастомоза и существует реальная опасность несостоятельности швов.

В связи с этим может встать вопрос о применении многомоментной операции или наложении разгрузочного свища, а также о расширении объема операции, которая применяет характер субтотальной колэктомии (рис. 18.5).

Рис. 18.5. Субтотальная колэктомия

Субтотальная колэктомия многими считается оптимальным вмешатедльством при раке ободочной кишки и с позиций онкологической радикальности. Известно, что раковые опухоли средней трети поперечной ободочной кишки могут метастазировать не только в лимфатические узлы по ходу средних толстокишечных сосудов, но и в лимфатические узлы, расположенные по ходу правых и левых толстокишечных сосудов и даже в клеоцекальную группу лимфатических узлов.

При субтотальной колэктомии пересекаются у основания правые, средние и левые толстокишечные сосуды. Удаляются дистальный отдел подвздошной кишки, слепая, восходящая ободочная, поперечная ободочная и нисходящая ободочная кишки.

Анастомоз в этом случае накладывается между подвздошной и сигмовидной кишкой. Допустимым является и другой вариант этой операции, при котором сохраняется слепая кишка (рис. 18.6). Условиями для ее выполнения являются наличие брыжейки слепой кишки и отсутствие метастазов в лимфатические узлы по ходу а.ileocolica и ее ветвей. Анастомоз в этом случае накладывается между сохраненной слепой и сигмовидной кишкой.

Рис. 18.6. Субтотальная колпроктэктомия с сохранением слепой кишки

Субтотальная колэктомия некоторыми признается адекватным вмешательством и при раке левой (дистальной трети поперечной ободочной кишки, селезеночное» (левого) изгиба ободочной кишки и нисходящей ободочной кишки). Однако, большинство хирургов, в этих случаях выполняют левостороннюю гемиколэктомию.

Если рак локализуется в левой трети поперечной ободочной кишки и в области селезеночного изгиба, резекция производится в пределах от средней трети поперечной ободочной кишки до подвижной части верхней трети сигмовидной кишки (рис. 18.7) с пересечением средних толстокишечных сосудов и нижней части брыжеечной артерии.

Рис. 18.7. Левосторонняя гемиколэктомия

Кишка резецируется проксимально в зоне кровоснабжения правой толстокишечной артерии и дистально в средней трети сигмовидной кишки (рис. 18.8), это соответствует расширенной левосторонней гемиколэктомии. Анастомоз накладывается между мобилизованной проксимальной частью поперечной ободочной кишки и оставшейся частью сигмовидной кишки.

Рис. 18.8. Расширенная левосторонняя гемиколэктомия

Рак нисходящей ободочной кишки в верхней и средней трети допускает выполнение левосторонней гемиколэктомии (рис. 18.9) с наложением анастомоза между поперечной ободочной и сигмовидной кишкой.

Рис. 18.9. Левосторонняя гемиколэктомия

При раке нижней части нисходящей и любого отдела сигмовидной кишок необходимым объемом радикальной операции является левосторонняя гемиколэктомия. Резекция производится на уровне границы средней и левой трети поперечной ободочной кишки проксимально и на уровне сигморектального отдела - дистально.

Пересекаются нижние брыжеечные сосуды. Восстановление непреравности кишечника достигается анастомозом поперечной ободочной кишки с прямой кишкой. При этом приходится рассекать на всем протяжении желудочно-толстокишечную связку и мобилизовывать печеночный изгиб.

В редких случаях при раке средней и нижней трети сигмовидной кишки небольших размеров и при отсутствии метастазов в лимфатических узлах, расположенных у нижней брыжеечной артерии, возможна резекция сигмовидной кишки с пересечением сигмовидных и верхней прямокишечной артерий, но с сохранением восходящей ветви нижней брыжеечной артерии и вены.

Непрерывность кишки восстанавливается анастомозом между нисходящей и прямой кишкой. Во всех остальных случаях предпочтительной должна быть полная левосторонняя гемиколэктомия с обязательным удалением лимфатических узлов у корня нижней брыжеечной артерии.

При раке дистальной трети сигмовидной кишки вариант резекции ее, при котором сигмовидные прямокишечные артерии пересекаются у места отхождения от нижнебрыжеечной, а верхняя прямокишечная артерия сохраняется, не должен применяться, так как не отвечает требованиям абластики.

В этих случаях следует выполнить резекцию сигмовидной кишки по методике С.А. Холдина (1977). При этом пересекается нижняя брыжеечная артерия у места отхождения от нее левой толстокишечной артерии. Удаляется вся брыжейка сигмовидной кишки с сосудами и лимфатическими узлами.

Кишка в дистальном направлении резецируется на расстоянии не менее 5 см от края опухоли, а в проксимальном - не менее чем на расстоянии 8-10 см от опухоли. Анастомоз формируется в малом тазу. У пожилых и ослабленных больных, при технических сложностях наложения анастомоза следует завершить операцию по методу Гартмана, когда проксимальный отрезок кишки выводится на переднюю брюшную стенку в виде колостомы, а дистальный зашивается наглухо.

Если нижняя треть сигмовидной кишки поражена на большом протяжении с переходом на прямую кишку, должна быть применена брюшно-анальная резекция сигмовидной и прямой кишки с низведением оставшейся части сигмовидной кишки череханальный сфинктер (рис. 18.10).

Рис. 18.10. Объем оперативного вмешательства при раке дистальной части сигмовидной кишки

При первично-множественном сингеронном раке ободочной кишки выбор метода и объема радикальной операции представляет сложную задачу. В зависимости от локализации опухоли выполняются различные операции. При множественных синхронных опухолях в правой половине ободочной кишки следует выполнять одномоментную расширенную правостороннюю гемиколэктомию. При левосторонней локализации множественных опухолей выполняется левосторонняя гемиколэктомия также в более расширенном объеме, чем при солитарном раке.

Первично-множественный рак ободочной кишки с локализацией в правой и левой половинах, а также рак на фоне тотального полипоза являются показаниями к тотальной колэктомии с удалением прямой кишки и низведением через анальный сфинктер слепой и части восходящей ободочной кишки или, как крайний вариант, тотальная колэктомия с наложением илеостомы.

Если рак того или иного отдела ободочной кишки распространяется на соседние органы и ткани при отсутствии отдаленных метастазов, то показана комбинированная операция. Производится полное или частичное удаление пораженных органов и тканей вместе с резекцией того или иного отдела ободочной кишки. Могут быть удалены часть тонкой кишки, селезенка, выполнена резекция печени, желудка, иссечение передней брюшной стенки и т.д. Более осторожно нужно решать вопрос об удалении почки.

При ослабленном состоянии больного, старческом возрасте от комбинированных операций следует отказываться. Воздержаться от операции следует также при прорастании опухолью крупных сосудов: воротной или нижней полой вены, аорты, общих подвздошных артерий и вен.

Одномоментные операции с первичным восстановлением кишечной непрерывности с наложением разгрузочного кишечного свища

Отличие этих операций от предыдущей группы состоит в том, что одновременно с резекцией кишки производится наложение разгрузочного свища. Так, после правосторонней гемиколэк гомии возможно наложить на подвздошную кишку свищ по Витцелю или осуществить подвесную илеостому по методике С.С. Юдина.

Были предложения наложения свища по линии анастомоза или на культю анастомозированной подвздошной кишки. В настоящее время эти операции утратили свое значение и практически не применяются при раке правой половины ободочной кишки.

Правильно наложенный илеотрансверзоанастомоз быстро начинает осуществлять эвакуаторную функцию. Тем более, что имеется хорошо себя зарекомендовавшая методика назогастроинтестинального дренирования по Wangensteen. Опорожнение ободочной кишки также можно существенно улучшить с помощью перерастяжения анального сфинктера.

Чаще разгрузочные свищи применяются после одномоментных резекций при раке левой половины ободочной кишки. При малейших сомнениях в надежности кровоснабжения и швов анастомоза операцию рекомендуют заканчивать наложением разгрузочного свища. Этот свищ может быть наложен на любой участок поперечно-ободочной кишки проксимальнее анастомоза, а также на слепую кишку. В настоящее время большинство хирургов прибегают к наложению этих свищей редко. Особенно, это относится к наложению цекостомы, которая по мнению многих не способна адекватно разгрузить кишечник.

Двухмоментные резекции ободочной кишки с наружным отведением кишечного содержимого были предложены для профилактики послеоперационного перитонита. Опасность его особенно велика, если операция предпринимается по поводу осложненных форм рака ободочной кишки. Впервые обоснование принципа двухмоментных операций сформулировал J. Mikulicz. В дальнейшем были предложены различные модификации этих операций (Греков И.И., 1928; Hartmann Н., 1922; Rankin F.W., 1930; Lahey, 1939, 1946).

Операция И.И. Грекова (1928) сочетает в себе принципы наружного и внутреннего отведения кишечного содержимого. После мобилизации отдела кишки, пораженного опухолью и ушивания листка брюшины и брыжейки накладывается боковой анастомоз между приводящим и отводящим отрезками кишки. При явлениях кишечной непроходимости проксимальнее опухоли кишка вскрывается и разгружает наложенный анастомоз.

При отсутствии непроходимости через 2-4 дня может быть выполнена резекция участка кишки с опухолью. После отсечения его, концы кишки ушиваются и постепенно по мере заживления раны постепенно втягиваются в брюшную стенку. Эта операция применяется в настоящее время редко при опухолях сигмовидной кишки, осложненных непроходимостью, некрозом, перфорацией.

Для рака правой половины кишки Lahey (1946) предложил свою модификацию операции. Поперечную ободочную кишку и часть подвздошной кишки выводят в рану и сшивают кетгутовым швом. Линия швов окутывается сальником и вшивается в брюшную стенку. В подвздошную кишку вводится дренажная трубка для опорожнения. Через 4-5 дней отсекается специально оставленный участок подвздошной кишки. Перегородка между подвздошной и ободочной кишкой разделяется с помощью энтеротриба. Через несколько месяцев ликвидируется свищ путем иссечения и сшивания краев кишки.

Еще одно усовершенствование двухмоментной операции предложил в 1942 г. F.W. Rankin. Вначале отрезок кишки, пораженный опухолью, выводится из брюшной полости и на оба параллельно установленные проксимальный и дистальный от опухоли отрезки кишки накладывается зажим. Выведенная петля отсекается. Зажим оставляется на несколько дней. Затем шпору раздавливают зажимом. Вторым этапом закрывают свищ.

Более распространенной, чем описанные, является операция Н. Hartmann (1922). Она занимает промежуточное положение между одномоментными и двухмоментными вмешательствами с наружным отведением кишечного содержимого. Операция предложена для лечения рака сигмовидной кишки и ректосигмоидного отдела. Преимуществом ее является то, что резекция пораженного опухолью участка кишки производится в соответствии с описанными выше онкологическими принципами.

Операция заканчивается не наложением анастомоза, а ушиванием наглухо дистального участка и выведением наружу в виде колостомы проксимального. Восстановление кишечной непрерывности может вообще не производиться или выпполняется через определенное время, когда состояние больного улучшается и появляется уверенность в отсутствии рецидива или метастазов опухоли.

Применение операции Hartmann оправдано у ослабленных больных пожилого и старческого возраста, при осложнениях в виде кишечной непроходимости, перфорации или воспалении с развитием перитонита. При этом радикально удаляется опухоль, создаются условия для наружного отведения кишечного содержимого и нивелируются опасности в связи с наложением анастомоза.

Серьезным недостатком этой операции является снижение качества жизни и возможные осложнения в связи с существованием колостомы. Восстановление кишечной непрерывности требует повторной лапаротомии и, нередко, сопряжено с определенными техническими трудностями при мобилизации отрезков кишки для анастомоза и его наложении.

Однако, реконструктивно-восстановительные операции у больных с колостомами после двухмоментных операций у большинства больных показаны и эффективны. Они позволяют восстановить функцию кишечника, улучшить качество жизни и возвратить трудоспособность, обеспечить физическую исоциальную реабилитацию.

Восстановление кишечной непрерывности при длине составленного участка более 10 см целесообразно осуществлять с помощью внутрибрюшинных колоректальных анастомозов. При длине менее 10 см и сохраненном анальном сфинктере следует рекомендовать внебрюшинные колоректальные и колоанальные анастомозы с низведением ободочной кишки по боковой стенке таза без мобилизации оставшейся части прямой кишки.

Двухмоментные резекции с наружным отведением кишечного содержимого в лечении больных с неосложненными формами рака ободочной кишки применяются сейчас редко. Целесообразность и эффективность их при осложненных формах будет оценена в следующем разделе.

Двухмоментные резекции ободочной кишки с внутренним отведением кишечного содержимого

Двухмоментные резекции ободочной кишки с внутренним отведением кишечного содержимого могут применять при любой локализации рака, осложненного кишечной непроходимостью или параканкрозным воспалением. Первым этапом этих операций является выполнение межкишечного анастомоза в обход участка, пораженного опухолью. Второй этап предусматривает удаление опухоли. Впервые эта идея была реализована H. Hochenegg (1895).

Двухмоментная резекция по поводу рака правой половины состоит из предварительного илеотрансверзоанастомоза с односторонним или двусторонним выключением (рис. 18.11).

Рис. 18.11. Двухмоментные операции при раке правой половины ободочной кишки. I этап: наложение предварительного илеотрансверзоанастомоза в различных вариантах (а) с односторонним (б) или двухсторонним (в) выключением

После ликвидации кишечной непроходимости через две-три недели производится правосторонняя гемиколэктомия (рис. 18.12). Наиболее распространены обычный илеотрансверзоанастомоз или одностороннее выключение Двустороннее выключение из-за сложности и наличия наружного свища почти не применяется.

Рис. 18.12. Варианты правосторонней гемиколэктомии

Трехмоментные операции с предварительным наружным отведением кишечного содержимого

Наиболее распространенным видом этих вмешательств является операция Цейдлера-Шлоффера. При этом следует уточнить, что авторы, именем которых названа операция, предлагали два различных, хотя и сходных по идее варианта.

Schloffer (1903) предложил при раке левой половины ободочной кишки в первый этап выполнять лапаротомия, при которой выясняется возможность радикальной операции в последующем и накладывается наружный свищ на сигмовидную или поперечную ободочную кишку.

Во второй этап производится резекция пораженного участка с восстановлением кишечной непрерывности с помощью анастомоза, а в третий этап ликвидируется колостома . Г.Ф. Цейдлер (1897) предлагал первым этапом наложение разгрузочного свища на слепую кишку (цекостома), вторым - резекцию ободочной кишки и третим - закрытие свища.

В последнее время большинством хирургов оспаривается возможность хорошего опорожнения кишечника с помощью цекостомы. Кроме того, недостатком является сама многоэтапность операции, Тем не менее, у ряда больных раком левой половины ободочной кишки, протекающего с осложнениями, эта операция может оказаться полезной.

При раке илеоцекального угла, осложненном кишечной непроходимостью, А.М. Ганичкиным предложена оригинальная трехмоментная операция. Первым этапом ее является наложение двуствольной илеостомы на расстоянии 20-25 см от илеоцекального угла. Второй этап состоит в правосторонней гемиколэктомии, а третий этап предполагает осуществление клеотрансверзоанастомоза.

Яицкий Н.А., Седов В.М.

Объем радикальной операции при опухолях ободочной кишки может быть различным: гемиколэктомия, сегментарная резекция.

При раке слепой и восходящей кишок показана правосторонняя гемиколэктомия с удалением, в соответствии с особенностями лимфогенного метастазирования, 20-25 см подвздошной, слепой, восходящей и правой половины поперечной ободочной кишки (до уровня средней кишечной артерии) с иссечением единым блоком заднего листка брюшины с кровеносными и лимфатическими сосудами и узлами и всей позадикишечной клетчатки.

При раке печеночного изгиба и правой трети поперечной ободочной кишки также показана правосторонняя гемиколэктомия, поскольку эти опухоли метастазируют в лимфоузлы, расположенные по ходу всех трех толстокишечных артерий. Поперечную ободочную кишку резецируют на границе средней и левой третей. При небольшой опухоли средней трети поперечной ободочной кишки без признаков регионарного метастазирования возможна сегментарная резекция, отступив от края опухоли в обе стороны на 6-7 см; среднюю толстокишечную артерию и сопровождающую ее вену пересекают, иссекают брыжейку, содержащую лимфатические сосуды и узлы. Если выявляются регионарные метастазы по ходу сосудов правой половины толстой кишки, что не является редкостью, то и в этом случае показана расширенная правосторонняя гемиколэктомия с пересечением поперечной ободочной кишки в левой трети.

При локализации опухоли в левой трети поперечной ободочной, селезеночном изгибе или нисходящей ободочной кишке показана левосторонняя гемиколэктомия с резекцией ободочной кишки в левой трети; одним блоком иссекают мобилизованную до подвижной части верхней трети сигмы толстую кишку с пересеченной левой толстокишечной артерией, задним листком брюшины с сосудами, лимфатическими узлами и забрюшинной клетчаткой. Небольшая опухоль проксимального отдела сигмовидной кишки без метастазирования может быть резецирована сегментарно (в остальных случаях показана левосторонняя гемиколэктомия). При первично-множественном раке операциями выбора являются субтотальная колэктомия или тотальная проктоколэктомия.

Мобилизацию начинают с правого латерального кармана. Кишку отводят медиально, рассекают париетальную брюшину от верхушки слепой кишки до печеночного изгиба, отступая на 1,5-2 см от края кишки. Тупым путем отслаивают кишку медиально и вниз на всем протяжении, вместе с париетальной брюшиной и забрюшинной клетчаткой. Препарировать следует в соответствующем слое, чтобы не повредить нисходящую и горизонтальную части двенадцатиперстной кишки, правый мочеточник и нижнюю полую вену (мелкие сосуды перевязывают и пересекают). Освобождают печеночный изгиб, пересекая между зажимами правую диафрагмально-ободочную связку (может быть слабо выражена и даже отсутствовать) и лигируя сосуды.

Для мобилизации поперечной ободочной кишки пересекают с предварительной перевязкой желудочно-ободочную связку на протяжении предполагаемой резекции, а также большой сальник. Удаляемые сальник и кишку выводят в рану вверх-латерально, открывая доступ к брыжейке. Сосуды брыжейки на необходимом уровне перевязывают и пересекают между зажимами. При раке пересекать сосуды следует как можно центральнее для удаления большого числа лимфатических узлов. Брюшную полость отгораживают от удаляемой кишки салфетками.

Подвздошную и поперечную ободочную кишки рассекают между двумя зажимами и препарат вместе с опухолью удаляют: сначала пересекают подвздошную кишку, дистальную культю обертывают марлевой салфеткой, а проксимальную ушивают в два этажа шелком (если предусмотрено наложение анастомоза конец в бок, культю не ушивают, а прикрывают марлевой салфеткой); затем между зажимами пересекают поперечную ободочную кишку и ушивают дистальную (остающуюся) культю шелковыми узловыми швами в два этажа (ушивание и отсечение можно произвести с помощью аппарата УКЛ-60, что дает возможность наложить анастомоз бок в бок).

Нлеотрансверзоанастомоз накладывают с таким расчетом, чтобы разрез ободочной кишки приходился на свободную мышечную ленту. При формировании илеотрансверзоанастомоза по типу конец в бок проксимальный конец подвздошной кишки с помощью швов-держалок фиксируют к поперечной ободочной и накладывают первый ряд узловых серо-серозных (серозно-мы- шечных) швов (тонкий шелк, атравматическая игла) с учетом разреза по мышечной ленте. Область анастомоза изолируют марлевыми салфетками и вскрывают просвет ободочной кишки, отступив на 0,5 см от линии швов. С подвздошной кишки снимают кишечный зажим, слизистую оболочку и просвет кишок обрабатывают 2%-ным спиртовым раствором йода, задние губы анастомоза сшивают с переходом на передние (непрерывный или узловой шов хромированным кетгутом или шелком). Удаляют марлевые салфетки, меняют перчатки (обрабатывают руки антисептиками), завершают формирование анастомоза, накладывая второй ряд серо-серозных швов по его передней поверхности.

Более надежным, оптимальным и при аппаратной обработке мы считаем анастомоз бок в бок. Следует лишь учесть, что недопустимо оставление больших слепых культей, в которых скапливается кал и развивается воспаление. Наложение анастомозов удобно производить с помощью аппарата НЖКА. При ручном способе ушитые культи сближают и фиксируют противо-брыжеечную сторону подвздошной кишки швами-держалками в области свободной ленты с расчетом, что по ней пройдет плоскость анастомоза длиной 5-6 см. Между швами-держалками накладывают первый ряд отдельных узловых швов на расстоянии 0,7-0,8 см один от другого по описанной выше методике. Вскрывают просвет подвздошной кишки, края захватывают зажимами Алиса, содержимое кишки высушивают тупферами, слизистую обрабатывают йодом. Аналогично вскрывают и обрабатывают просвет ободочной кишки и завершают формирование анастомоза (кетгутовые узловые швы через все слои по окружности анастомоза и шелковые серозно-мышечные на переднюю стенку).

Операцию завершают ушиванием щели в брыжейке, остающейся после наложения анастомоза (профилактика ущемления петель тонкой кишки), и дефекта в заднем листке брюшины, возникшего после удаления кишки (узловой или непрерывный шов).

Брюшную полость послойно ушивают наглухо; микроирригаторы для введения антибиотиков.

Резекция кишечника.

Радикальное иссечение опухоли тослтой киш­ки вместе с соответствующей частью брыжейки с сосудами и сопровождающими лимфатическими сосудами и узлами является наиболее подходящей для локального устранения опухоли. Иногда крайне ограниченная резекция может быть соответствующей у непригодных для опера­ции пациентов или при широко распространенной опухоли.

При классической резекции удаляются лимфати­ческие сосуды, лежащие вдоль питающих участок кишки артерий, что сопровождается ишемией тол­стой кишки, поэтому при правосторонней гемиколэктомии удаляются подвздошно-ободочная и пра­вая ободочная артерии, при удалении поперечно-ободочной кишки удаляется средняя ободочная арте­рия, а при левосторонней гемиколэктомии удаляется левая ободочная артерия. Однако резекция попереч­ной ободочной кишки не рекомендуется из-за того, что недостаточность анастомоза при ней непри­емлемо высока, а выбор между левосторонней гемиколэктомией и резекцией сигмовидной кишки неуместен, учитывая принцип радикального удале­ния опухоли вместе с питающей сосудистой ножкой. Таким образом, многие в настоящее время придерживаются мнения, что решение о типе опера­ции находится между правосторонней и левосторон­ней колэктомией с увеличением объема резекции в зависимости от локализации опухоли.

Стандартная правосторонняя гемиколэктомия включает пересечение подвздошно-ободочной и правой ободочной артерий в месте их отхождения в верхней брыжеечной артерии. Краевую ар­терию или правую ветвь средней ободочной артерии также необходимо пересечь для полной сосудистой изоляции. При опухолях нисходящей ободочной кишки и сигмовидной кишки общепринятая лево­сторонняя гемиколэктомия включает пересечение
нижней брыжеечной артерии в месте ее отхождения от аорты.

Карцинома селезеночного (левого) изгиба ободочной кишки

Основные споры возникают при опухолях в обла­сти левого селезеночного (левого) изгиба, при этом возможны два варианта. При первом опухоль рас­сматривается как левосторонняя, выполняют лево­стороннюю гемиколэктомию, пересекается нижняя брыжеечная артерия в месте ее отхождения, а также пересекаются левая ветвь средней ободочной арте­рии. Более консервативный подход к этой операции заключается в сохранении ствола нижней брыжееч­ной артерии, но это, по существу, является сегмен­тарной резекцией. Другой подход заключается в вы­полнении расширенной правосторонней гемиколэк- томии, пересекаются средняя ободочная артерия и нисходящая ветвь левой ободочной артерии.

Мнения экспертов о том, какой подход выбрать, разделяются, но левосторонняя гемиколэктомия не­избежно повлечет за собой необходимость формиро­вания анастомоза между правой частью ободочной кишки и прямой кишкой, что у некоторых пациен­тов может быть сложно выполнить без натяжения.

Кроме того, кровоснабжение ободочной кишки не­постоянно. В 6% случаев левая ободочная артерия отсутствует, кровоснабжение селезеночного изги­ба осуществляется из средней ободочной артерии. В 22% случаев средняя ободочная артерия отсут­ствует, а кровоснабжение селезеночного изгиба осу­ществляется из левой и правой ободочных артерий. Операция по поводу рака включает удаление опухоли вместе с дренирующими ее лимфатическими сосуда­ми, а поскольку лимфатические сосуды сопровожда­ют питающие артерии, то имеет смысл лигировать правую, среднюю и левую ободочные артерии, что сделает необходимой правостороннюю гемиколэктомию.

По этим причинам я предпочитаю расширенную правостороннюю гемиколэктомию с анастомозом между сигмовидной кишкой и мобилизированной, хорошо васкуляризированной подвздошной киш­кой. Однако следует заострить внимание на том, что идеальная операция диктуется индивидуальной анатомией, наиболее важный критерий - отсутствие натяжения и хорошее кровоснабжение, о чем сви­детельствуют оживленное кровотечение и хороший цвет обрезанных концов кишки.

Программа « » выявила высо­кую частоту местного рецидива и плохую выживае­
мость пациентов при карциноме селезеночного угла, вне зависимости от стадии и клинических проявле­ний, что может отражать неадекватность первичного хирургического лечения.

Опухоли на поздних стадиях

При наличии местного прорастания опухоли все еще остается возможность для достижения радикаль­ной резекции, если хирург подготовит к резекции прилежащие вовлеченные органы, как, например, мочеточник, двенадцатиперстную кишку, желудок, селезенку, тонкую кишку, мочевой пузырь и мат­ку. Кроме того, около 5% женщин будут иметь макроскопические метастазы в яичники, еще 2% - микроскопические. По этой причине некоторые хирурги выполняют рутинную оофорэктомию у всех женщин с колоректальным ра­ком.

У пациентов с истинно неоперабельной опухолью ободочной кишки подвздошно-ободочно-кишечный анастомоз может быть подходящим при правосто­ронней опухоли, тогда как для опухолей дистальной части ободочной кишки может быть предпочтитель­нее колостома. При множественных опухолях тол­стой кишки следует рассмотреть субтотальную или тотальную колэктомию.

Оперативная техника при раке толстой кишки

Правосторонняя гемиколэктомия

Срединный разрез предпочтительнее при любых ре­зекциях ободочной кишки, поскольку при этом не происходит повреждения мышц и достигается доступ ко всем частям брюшной полости и полости таза. Для правосторонней гемиколэктомии лучше, чтобы две трети разреза были выше пупка для лучшей мо­билизации печеночного изгиба.

Если хирург стоит слева от пациента, правую часть ободочной кишки оттягивают по направлению к сред­ней линии и рассекают брюшину в правом латераль­ном канале. Разрез продолжается от купола слепой кишки до печеночного изгиба, дистальнее этой точки входят в полость малого сальника, а большой саль­ник рассекается ниже желудочно-сальниковой арка­ды до точки, где намечается пересечение поперечно-ободочной кишки. Правая часть ободочной кишки затем отводится до средней линии, и ткани в плоско­сти между брыжейкой поперечно-ободочной киш­ки и задней стенкой брюшной полости тщательно рассекаются с помощью диатермокоагулятора или ножниц, следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить двенадцатиперстную кишку. Если это вы­полнено, мочеточник и сосуды половых органов сле­дует отвести в сторону, не повредив их.

Затем остается пересечь соответствующие сосуды ободочной кишки, как описано выше, их выделению может способствовать просвечивание брыжейки. Как только это выполнено, стенку кишки выделяют и в местах пересечения кишки накладывают по одному раздавливающему зажиму. Мягкие кишечные зажи­мы могут быть наложены проксимальнее раздавлива­ющего на тонкую кишку и дистальнее на ободочную, кишку пересекают по раздавливающим зажимам, оставляя их на резецируемой кишке.

Левосторонняя гемиколэктомия

При всех левосторонних резекциях ободочной кишки рекомендуется укладывать пациента в поло­жении Ллойда-Дэвиса, поскольку положение асси­стента между ног пациента выгодно, а также позво­ляет оперирующему хирургу получить превосходный доступ к селезеночному изгибу. (В госпитале святого Марка даже при операциях на правой части толстой кишки пациентов укладывают в положение для литотомии Тренделенбурга, не только для расстановки хирурга, ассистентов и операционной медсестры во­круг операционного стола, но также потому, что при правосторонних опухолях или болезни Крона мо­жет быть обнаружено вовлечение прямой кишки.) Применяют длинный разрез по сред­ней линии, начинающийся выше пупка и продол­жающийся до лобкового сочленения. Оперирующий хирург встает с левой стороны от пациента и один ассистент отводит сигмовидную кишку медиально, пока другой оттягивает книзу левую часть передней брюшной стенки.

Брюшина латеральнее сигмовидной и нисходящей ободочной кишки рассекается вблизи «белой линии» слияния с помощью диатермокоагулятора или скаль­пелем. Затем становится возможным увидеть область между брыжейкой и структурами забрюшинного пространства, для лучшей визуализации следует со­четать тракцию кишки в медиальном направлении, осуществляемую ассистентом, и давление на забрюшинное пространство корнцангом или зажимом, осуществляемое оперирующим хирургом.

Этот прием будет гарантировать, что мочеточник и сосуды внутренних половых органов отведены в сто­рону. Следует внимательно определить гипогастральный нерв и отсепарировать его от брыжейки, иначе он может быть поврежден при подготовке прямой кишки для формирования анастомоза. Затем следует мобилизовать селезеночный изгиб, а это лучше все­го выполняется путем отсечения большого сальника от поперечно-ободочной кишки и продолжая лате­рально по направлению к изгибу. Однако если опу­холь располагается в области селезеночного изгиба, рекомендуется рассечь желудочно-толстокишечную связку и взять биопсию сальника. При любом спо­собе есть риск разрыва селезенки при тракции за ее перитонеальные сращения, и, несмотря на крайнюю осторожность, иногда может понадобиться . При маленьких разрывах, однако, эффектив­на аппликация гемостатического препарата, напри­мер оксицеллюлозы.

Как только левая часть ободочной кишки мобили­зована, идентифицируют место отхождения нижней брыжеечной артерии путем рассечения брюшины над аортой вблизи нисходящей части двенадцати­перстной кишки, лигируют и пересекают. Для до­стижения полной мобильности необходимо пересечь нижнюю брыжеечную артерию чуть ниже нижней границы поджелудочной железы. Затем пересекают ободочную кишку, как описано для правосторонней гемиколэктомии, в подходящих местах поперечно-ободочной кишки и ректосигмоидного соединения.

Бесконтактная техника при раке

Приводят аргументы, что раннее лигирование со­судов до мобилизации опухоли (иногда даже под­крепленное применением проксимальных и дис- тальных окклюзирующих перевязей вокруг кишки) предотвращает эмболизацию опухолевыми клетками и улучшает выживаемость.

Методика была популяризирована Рупертом Тюрнболлом (Rupert Tumbull) из Кливленда, но недавнее рандомизиро­ванное контролируемое клиническое иссле­дование, проведенное в Нидерландах, дока­зало отсутствие преимуществ по выживаемо­сти.

Анастомоз

Для анастомозов после резекции рака ободочной кишки лучше применять ручной шов, не­смотря на признание того, что аппаратный шов мо­жет обеспечивать превосходные результаты.

Анастомоз с сопоставлением серозного и подслизистого слоев

Этот метод, первоначально описанный Мэтьюсоном и соавт. (Matheson et al.), подразумевает применение однорядного узлового шва плетеной по­лиамидной нитью 3/0. Для мобильных анастомозов (обычно подвздошно-ободочных) первый этап - обеспечение равного диаметра концов анастомозируемых петель кишечника. Этого достигают, делая разрез по противобрыжеечному краю тонкой кишки, хотя некоторые хирурги предпочитают использовать методику анастомоза «конец-в-бок». Одна сторона анастомоза образуется с серозной стороны кишки между брыжеечным и противобрыжеечным краями, размещая швы с интервалом в 4 мм и на 4 мм в глубину, гарантируя, что мышечный и подслизистый слои, но не слизистая, будут прошиты. До тех пор, пока не будут наложены все швы, их оставляют незавязанными, затем каждый узел затя­гивают руками, обеспечивая достаточное натяжение, но избегая перетягивания. Наполовину законченный анастомоз затем возвращают в брюшную полость, а процесс повторяют. Мезентериальный дефект не ушивают. При колоректальном или подвздошно-ободочном анастомозе задний ряд швов накла­дывают первым, удерживая каждый специальным шовным зажимом или накладывая на каждый шов отдельный сосудистый зажим. Если используются артериальные зажимы, их следует нанизать на удер- живатель зажимов, чтобы избежать перепутывания. И снова швы затягивают вручную после прошивания всех швов, узлы должны затягиваться на просветной стороне анастомоза, после того как проксимальный конец кишки будет спущен вниз вдоль швов к верх­ней части прямой кишки. Усики узлов за­тем срезают так, чтобы они прикрылись обрезанным краем непрошитой слизистой. По завершении фор­мирования анастомоза по задней стороне выполняют переднюю его часть подобным образом, но затяги­вая узлы на внепросветной стороне. Формирование этого типа анастомоза существенно облегчается при использовании изогнутого иглодержателя «Хини», устанавливая иглу вогнутой стороной от выпуклой стороны браншей иглодержателя.

Анастомоз, формируемый с помощью сшивающего аппарата

После правосторонней гемиколэктомии наибо­лее широко применяемый аппаратный анастомоз - «функциональный анастомоз конец-в-конец». При этом концы ободочной и подвздошной кишок сши­вают степлером (сшивающим аппаратом) в момент удаления опухоли, а также делают два маленьких энтеротомических отверстия, позволяющих вставить в концы кишок линейный режуще-сшивающий ап­парат. Затем выполняют анастомоз путем смыкания рабочих поверхностей степлера, осторожно, что­бы в бранши не попала брыжейка, и по­сле проверки линии шва на предмет кровотечения оставшийся дефект ушивают с помощью линейно­го степлера. После левосторонней гемиколэктомии истинный анастомоз «конец-в-конец» может быть сформирован с помощью циркулярного степлера для формирования анастомоза, введенного через задний проход, хотя у некоторых мужчин интакт- ная прямая кишка может быть труднопроходима.

Результаты различных методик формирования ана­стомоза

Узловой серозно-мышечный анастомоз рекомен­дуют из-за его удобства при любом анастомозе с уча­стием ободочной кишки, кроме того, при наложении такого анастомоза, по данным крупных исследова­ний, наблюдаются наилучшие результаты (частота несостоятельности 0,5-3%) .

Аппаратный шов сравнивали с ручным в не­скольких рандомизированных исследованиях. Хотя результаты варьировали, соз­дается впечатление, что разницы (по частоте несостоятельности) между этими методами нет.

В одном исследовании были получены убедитель­ные данные, что рецидивы опухоли возникают реже в группе аппаратного шва, но при этом не было сде­лано разделения между резекциями прямой и обо­дочной кишки.

Брюшной полости

После того как анастомоз сформирован, многие хирурги оставляют в брюшной полости как для минимизации последствий подтекания анасто­моза, так и для предотвращения скопления жидко­сти, которая может инфицироваться.

Нет данных, подтверждающих эту практику, а в трех рандомизированных исследованиях показано отсутствие преимущества, сопрово­ждающего дренирование при толстокишеч­ном или колоректальном анастомозе.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Резекцию поперечной ободочной кишки производят при обширных повреждениях ее стенки, ранениях средней ободочной артерии, а также при злокачественных опухолях. Показанием к этой операции является также прорастание рака желудка в стенку кишки или ее брыжейку. Резекция поперечной ободочной кишки в таких случаях производится в комбинации с резекцией желудка по поводу рака.

Техника операции. Верхним срединным разрезом вскрывают брюшную полость. В операционную рану выводят поперечную ободочную кишку. На участке предполагаемой резекции производят отсечение желудочно-ободочной связки, а также перевязывают и пересекают брыжейку поперечной ободочной кишки. Перевязку брыжейки следует производить осторожно, чтобы не повредить a. colicae mediae и ее ветвей, питающих оставшиеся участки кишки.

Удаляемую часть кишки пережимают с одной и другой стороны раздавливающими кишечными жомами, а на остающиеся участки кишки по свободному и брыжеечному краю накладывают шелковые швы-держалки. По краю раздавливающих жомов кишку пересекают и препарат удаляют. Наложение жомов и пересечение кишки следует производить несколько косо, удаляя большие участки кишки по ее свободному краю, чтобы диаметры просвета обоих концов были одинаковы. Во избежание натяжения оставшихся участков кишки при наложении анастомоза циркулярную резекцию не следует производить на протяжении более чем 20 см (А. В. Мельников). Оба конца кишки подводят друг к другу за швы-держалки.

Затем приступают к наложению анастомоза. На задние губы анастомоза накладывают непрерывный краевой кетгутовый шов. Этой же нитью накладывают скорняжный шов на передние губы анастомоза. Закончив наложение непрерывного шва, начальную и конечную нити связывают и концы их отсекают. Меняют салфетки, инструменты и моют руки. После этого накладывают серозно-мышечные узловые швы вначале на заднюю, а затем на переднюю стенку анастомоза. Отдельными узловыми швами ушивают отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки и желудочно-ободочной связке. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

«Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко

В левой паховой области выкраивают четырехугольный лоскут кожи размером 10×15 см с основанием, направленным к верхним двум третям паховой связки. Лоскут отсепаровывают и отворачивают книзу. У основания лоскута, параллельно и выше паховой связки, рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Тупо расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота и вскрывают париетальную брюшину. В рану выводят петлю…

Края кишки захватывают зажимами и слизистую ее протирают 3 % йодной настойкой. Затем края разреза кишки подшивают 5—6 швами к разрезу кожи промежности. На область промежности накладывают ватно-марлевую повязку. Катетер удаляют на 3—4-й день, а марлевые тампоны — на 7-й день после операции. Схема операции в законченном виде «Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной…

Образование кожного футляра вокруг выведенного участка сигмовидной кишки. Ушивание кожной раны Для удержания газов и кала образованный хоботообразный искусственный задний проход перевязывают марлевой тесемкой. «Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко

Илеотрансверзостомия. Трансверзосигмостомия Илеотрансверзостомия производится при неоперабильных злокачественных новообразованиях, множественных стенозах и язвах правого отдела толстой кишки. Анастомоз накладывается между конечным отделом подвздошной кишки и поперечной ободочной кишкой. Для неполного выключения правой половины толстой кишки накладывают анастомоз по типу бок в бок. Если же необходимо полностью выключить пораженный отдел кишки, то накладывают анастомоз по типу конец…

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Гемиколэктомия – это операция удаления правой или левой половины толстого кишечника. Это самая распространенная операция при раке толстой кишки. Кроме онкологических показаний, гемиколэктомию могут делать и при других заболеваниях: неспецифическом язвенном колите с кровотечением, болезни Крона, распространенном полипозе, дивертикулезе с осложнениями, кишечной непроходимости.

При локализации патологического очага в терминальном отделе подвздошной кишки, в слепой кишке, в восходящем отделе ободочной кишки, в правой половине поперечно-ободочной кишки выполняется правосторонняя гемиколэктомия .

При расположении патологии в левом отрезке поперечно-ободочной кишки, в нисходящем отделе ободочной кишки, в верхнем отделе сигмовидной кишки выполняется левосторонняя гемиколэктомия.

Почему удаляется именно половина кишечника?

Почему даже при небольшой по размерам злокачественной опухоли, расположенной далеко от средней линии ободочной кишки, принято удалять всю половину кишечника? Почему недостаточно резецировать только участок с опухолью?

Это объясняется несколькими причинами:

Предварительная подготовка к операции

Гемиколэктомия при раке кишечника относится к радикальным операциям, проводимым по жизненным показаниям. Она не проводится пациентам с множественными отдаленными метастазами. Абсолютными противопоказаниями также является:

1. Общее тяжелое состояние.
2. Декомпенсация сердечной недостаточности.
3. Тяжелая форма сахарного диабета с множественными осложнениями.
4. Почечная и печеночная недостаточность.
5. Острое инфекционное заболевание.

При подготовке к операции назначается определенный объем обследовани я:

• Анализы крови общий и биохимический.
• Анализ мочи.
• Исследование свертывающей системы.
• Исследование электролитного баланса.
• Маркеры инфекционных заболеваний (ВИЧ, гепатиты, сифилис).
• Рентгенография органов грудной клетки.
• УЗИ или КТ органов брюшной полости.
• Осмотр терапевта и специалистов по профилю при наличии хронического заболевания.

Анемия, истощение, нарушение водно-солевого обмена часто сопровождают онкопатологию. Однако эти состояния не являются противопоказанием к гемиколэктомии. Они могут быть откорректированы в ходе предоперационной подготовки. Это несколько отсрочит операцию, но позволит подойти к ней с минимальным риском послеоперационных осложнений.

Таким пациентам может быть проведено переливание крови или эритроцитарной массы при анемии, переливание солевых растворов при электролитном дисбалансе, плазмы и растворов аминокислот при истощении и гипоальбуминемии. Назначаются также метаболические препараты, улучшающие обменные процессы в тканях.

При наличии признаков нарушения сердечной деятельности проводится лечение для улучшения гемодинамики (назначаются сердечные гликозиды при сердечной недостаточности, антиаритмические препараты для коррекции аритмии, гипотензивные препараты для нормализации АД).

Пациенты с сахарным диабетом осматриваются эндокринологом, подбираются схемы инсулинотерапии, максимально удобные для коррекции уровня сахара в послеоперационном периоде.

Необходима также максимально возможная компенсация дыхательной недостаточности у больных с ХОБЛ. Настоятельно рекомендуется отказ от курения.

Мужчины с аденомой предстательной железы осматриваются урологом.

При наличии варикозно расширенных вен или тромбофлебита в анамнезе необходимо эластичное бинтование конечностей перед операцией.

Питание больных перед гемиколэктомией должно быть полноценным и состоять из продуктов, содержащих легкоусвояемые белки и витамины (отварное мясо, протертые супы, творог, яйца, фруктовые и овощные пюре, соки). Не допускаются продукты с высоким содержанием клетчатки (сырые овощи и фрукты, бобовые, черный хлеб, орехи).

Необходима также психологическая подготовка, пациенту разъясняется суть операции, возможные осложнения, правила поведения в послеоперационном периоде. Больной также должен потренироваться отправлять свои физиологические надобности в лежачем положении.

Накануне операции

Очень важный момент при подготовке любых операций на кишечнике – это очищение его накануне операции от содержимого, а также подавление патогенных микробов.

В разных клиниках применяются разные схемы предоперационной подготовки кишечника. Обычно за два дня до назначенной операции назначается солевое слабительное (раствор сульфата магния) несколько раз в день, только жидкая пища, вечером – очистительная клизма.

В день накануне операции разрешается только легкий завтрак, солевое слабительное 2 раза или лаваж кишечника. Лаваж – это более современный метод очищения кишечника, достаточно эффективный и удобный. Суть его заключается в приеме накануне операции 3-4 литров специального сбалансированного осмотического раствора. Основой для раствора являются такие препараты, как Макрогол, Фортранс, Колайт, Голитель. Они выпускаются в пакетах, предназначенных для разведения водой.

Кроме этого, накануне операции пациенту дается однократно или несколько раз в день невсасывающийся антибиотик для подавления кишечной микрофлоры – неомицин, канамицин, эритромицин.

Некоторые клиники практикуют внутривенное введение антибиотика за 1 час до начала операции (цефокситин или метронидазол).

В день операции нельзя есть и пить.

Ход операции

Операция гемиколэктомия проводится под общей анестезией. Обычно это интубационный наркоз с применением миорелаксантов.

1. Разрез. Проводится срединный разрез или боковой право- или левосторонний параректальный. Разрез должен обеспечивать максимальный доступ к операцинному полю и по возможности, не нарушать функцию брюшного пресса.

2. Ревизия брюшной полости. Определяется операбельность, наличие другой патологии в брюшной полости, наличие метастазов, объем резекции.

3. Мобилизация кишечника.

При правосторонней гемиколэктомии мобилизуется часть подвздошной кишки (длиной 10-15 см), слепая, восходящая ободочная и поперечно-ободочная кишка (правая ее половина). Мобилизовать кишку – это значит выключить ее из кровоснабжения путем перевязки сосудов и придать ей подвижность путем пересечения брыжейки и тупого отделения от забрюшинной клетчатки на местах, не покрытых брюшиной.

на рисунке слева: правосторонняя гемиколэктомия, на рисунке справа: левосторонняя гемиколэктомия

При левосторонней гемиколэктомии аналогичная операция проводится с поперечно-ободочной кишкой, нисходящей ободочной и сигмовидной кишкой. Пересекается также правая кишечно-диафрагмальная связка для беспрепятственного низведения правой половины толстой кишки и создания анастомоза.

4. Непосредственно резекция. На поперечно-ободочную кишку накладывается два зажима, между которыми кишка пересекается. Резецируемая часть толстой кишки выводится в рану и удаляется единым блоком с брыжейкой, частью большого сальника, забрюшинной клетчаткой и региональными лимфоузлами. Пересеченные концы кишки обрабатываются антисептиком.

5. Создание анастомоза. При правосторонней гемиколэктомии накладывается анастомоз между подвздошной кишкой и поперечно-ободочной кишкой по типу «бок в бок» или «конец в бок». При удалении левой половины кишки накладывается анастомоз между поперечно-ободочной и сигмовидной кишкой «конец в конец». Стенки кишечника при этом сшиваются двухрядным или трехрядным швом или же специальным сшивающим аппаратом.

6. На месте анастомоза устанавливается дренаж. Рана ушивается.

Не всегда удается операцию провести одномоментно. У тяжелых и ослабленных больных, особенно при проведении левосторонней гемиколэктомии, часто накладывается разгрузочная цекостома (искусственный свищ сигмовидной кишки) или колостома. Это необходимо для отведения кишечного содержимого наружу, чтобы уменьшить нагрузку на анастомоз. После заживления анастомоза колостома ушивается.

При раке, осложненном кишечной непроходимостью, выполняется трехмоментная операция: 1-й этап – наложение разгрузочной колостомы, 2-й этап – гемиколэктомия после подготовки, 3-й этап – ушивание колостомы.

Послеоперационный период

После операции пациент несколько суток находится в отделении интенсивной терапии под постоянным наблюдением. Питание в этот период только парентеральное. Через нос в кишечник выше анастомоза помещается зонд, через который проводится отсасывание кишечного содержимого.

На 2-е сутки пациенту разрешено вставать и ходить для профилактики спаек. В это же время разрешается питье.

С 3-х суток разрешается жидкая пища без шлаков – овощные отвары, бульоны, протертые супы, жидкая манная каша. На таком питании пациент остается в течение 6-7 суток. Для разжижения каловых масс применяются дюфалак, касторовое масло в капсулах, вазелиновое масло.

Диета постепенно расширяется. Пациент при благоприятном течении выписывается на 14-16 день. Однако ограничения по питанию остаются на длительное время. Период ранней адаптации и выраженных функциональных нарушений кишечника после операции длится до 2-х месяцев, период полной адаптации – до 4-6 месяцев, иногда – до года.

Лапароскопическая гемиколэктомия

Лапароскопическая гемиколэктомия – это аналог открытой операции, но проводимая с помощью современного эндоскопического оборудования, без больших разрезов брюшной стенки.

Преимущество лапароскопической операции в том, что она протекает с меньшей травматизацией тканей, после нее проходит быстрее период восстановления. Этот метод более предпочтителен у ослабленных пациентов.

Через 4-5 проколов в брюшную полость вводятся лапароскоп и троакары с инструментами. Основные этапы операции не отличаются от аналогичных при открытом методе. При лапароскопическом методе более распространено наложение швов с помощью специальных сшивающих аппаратов, которые также вводятся через проколы в брюшной стенке.

При левосторонней гемиколэктомии для создания анастомоза «конец в конец» одна часть аппарата вводится в просвет культи ободочной кишки, вторая часть – через задний проход в культю сигмовидной кишки. Создается циркулярный шов, после чего аппарат извлекается перанально.

Удаляемый отрезок кишки извлекается из брюшной полости через разрез длиной 3-4 см.

Иногда чисто лапароскопическую операцию выполнить не удается. При больших опухолях или невозможности по каким-либо причинам выполнения анастомоза внутри брюшной полости, хирурги производит расширение лапароскопического разреза, кишка выводится в рану и производится анастомоз открытым способом. Такой метод вмешательства считается комбинированным.

Послеоперационные осложнения

Ранние осложнения:

1. Кровотечение.
2. Несостоятельность анастомоза.
3. Перитонит.
4. Парез кишечника с развитием паралитической кишечной непроходимости.
5. Тромбоэмболические осложнения.

Поздние осложнения :

• Спаечная болезнь.
• Послеоперационные грыжи.
• Язвы анастомоза.
• Рубцовые сужения кишки.
• Нарушения функции опорожнения кишечника.

Так как онкологические больные часто входят в операцию уже ослабленными, восстановительный период протекает у них достаточно тяжело. Зачастую он еще осложняется необходимостью проведения химиотерапии. Поэтому очень важен здесь уход и психологическая поддержка родных и близких.

В раннем адаптационном периоде обычно наблюдается потеря массы тела, анемия, нарушение функции кишечника (запоры, поносы или их чередование), диспепсические расстройства, проявления авитаминоза, астено-невротические расстройства. Однако все эти нарушения поддаются коррекции как немедикаментозными, так и медикаментозными методами. Здесь важно регулярное наблюдение врача.

Обычно через полгода наступает период стойкой адаптации: организм приспосабливается к новым условиям пищеварения, пациент успокаивается психологически, полностью привыкает к новой диете и режиму питания. Происходит прибавка массы тела, нормализуются физиологические показатели.

При отсутствии отдаленных метастазов в течение пяти лет пациент считается радикально излеченным.