Наследственное заболевание из группы мотосенсорных невропатий, по некоторым представлениям являющееся фенотипическим вариантом амиотрофии Шарко-Мари-Тута. Основные симптомы включают сенситивную атаксию, слабость и гипотрофию мышц дистальных отделов конечностей (преимущественно нижних), сухожильную арефлексию. При установлении диагноза опираются на особенности клинического симптомокомплекса и течения заболевания, семейный анамнез, результаты электронейромиографии. Пациентам показано регулярное симптоматическое лечение: антихолинэстеразные фармпрепараты, витамины, калий, АТФ, массаж, физиопроцедуры, ЛФК.
Общие сведения
Синдром Русси-Леви носит эпонимическое название в честь описавших его в 1926 году французских медиков невролога Леви и патолога Русси. Авторы обозначили описанный синдром как семейную арефлекторную дистазию с медленным прогрессированием. Базисными клиническими проявлениями синдрома выступают атаксия и сухожильная арефлексия, что легло в основу другого его названия - «синдром атаксии-арефлексии». Согласно международной классификации 10-го пересмотра, синдром Русси-Леви отнесен к группе наследственных мотосенсорных невропатий (НМСН). Однако среди клиницистов нет однозначного мнения, как классифицировать данную патологию. В соответствии с симптоматикой ряд специалистов в области неврологии относит синдром Русси-Леви к клинической форме, занимающей промежуточное положение между болезнью Шарко-Мари-Тута и атаксией Фридрейха , другие авторы считают его отдельным клиническим вариантом спинальной амиотрофии . Не смотря на полученные генетические доказательства последнего утверждения, многие неврологи до сих пор выделяют синдром Русси-Леви как отдельную нозологию.
Причины синдрома Русси-Леви
Семейный характер заболевания указывает на его наследственный генез. Ранее было установлено, что невропатия Русси-Леви встречается в семьях с повторными случаями болезни Шарко-Мари-Тута. Молекулярно-генетические исследования последних лет выявили, что генетическим субстратом синдрома выступают нарушения в 17-й хромосоме (локус 17р11.2) в виде наличия дубликатов отдельных генов, точковые мутации гена MPZ - нулевого миелинового протеина. Это открытие позволяет считать синдром Русси-Леви фенотипической формой (НМСН вариант IА).
Наследование синдрома осуществляется аутосомно-доминантным путем. Морфологически определяются дегенеративные изменения задних спинальных корешков и периферических нервных стволов в виде умеренной демиелинизации и уменьшения числа нервных волокон; дистрофические изменения пирамидных и мозжечковых трактов, проходящих в боковых столбах спинного мозга; дегенерация задних столбов; атрофия мышечных волокон скелетной мускулатуры.
Симптомы синдрома Русси-Леви
Дебют симптоматики обычно приходится на детский возраст, иногда - пубертат, в отдельных случаях возможен у взрослых. Первоначальной жалобой выступает неловкость при ходьбе за счет снижения силы мышц голени (в большей степени перонеальной группы) и сенситивной атаксии . Мышечная слабость обуславливает затрудненное тыльное сгибание стоп, их свисание в состоянии подошвенного сгибания. Ранним признаком заболевания является выпадение сухожильных рефлексов нижних конечностей (коленных, ахилловых). Со временем наблюдается арефлексия верхних конечностей, слабость мышц дистальных отделов рук и атрофии мышц кисти. Отмечаются полиневритические нарушения чувствительности: болевая и температурная гипестезия в виде «носков» и «перчаток», расстройство глубоких видов (мышечно-суставного, вибрационного восприятия). Последнее обуславливает существование сенситивной атаксии.
Во внешнем виде пациента обращает на себя внимание гипотрофия мышц голеней, т. н. «ноги аиста». Выраженность нарушения походки вариабельна: от легкой неловкости до типичного степпажа с высоким подъемом согнутой в колене ноги и свисанием стопы. Атаксия редко достигает грубого выражения, характеризуется неустойчивостью при ходьбе, общей неловкостью, несоразмерностью и асимметричностью точных движений. Наблюдается шаткость в позе Ромберга, промахивание и тремор при выполнении координаторных проб. Характерна полая стопа, отличающаяся от стопы Фредрейха сочетанием с арахнодактилией , расположением пальцев в форме трезубца или двузубца, деформациями пальцев. Типично исчезновение высокого свода стопы при опоре на нее во время ходьбы. Наряду с деформацией стоп наблюдается похожая деформация кистей. У многих пациентов имеются деформации грудной клетки , искривление позвоночника по типу кифосколиоза и прочие маркеры соединительнотканной дисплазии (гипертелоризм , расширенная переносица, гидроцефальный череп, готическое небо).
Диагностика синдрома Русси-Леви
Диагноз базируется на клинической картине заболевания и ее изменении в динамике. От невральной амиотрофии невропатию Русси-Леви отличает меньшая выраженность мышечных гипотрофий, от болезни Фридрейха - отсутствие дизартрии и склонность к стабилизации состояния. Дифдиагностика проводится также с другими видами полиневропатий , с миопатией и миотонией , боковым амиотрофическим склерозом , В настоящее время разработана только симптоматическая терапия, базирующаяся на фармпрепаратах, облегчающих проведение нервного импульса и улучшающих обменные процессы нервной ткани. Составляющими лечения обычно выступают тиамин, пиридоксин, витамин С, цианокобаламин, оротат калия, антихолинэстеразные средства (амбенония хлорид, дистигмин, галантамин, пиридостигмин, неостигмин), АТФ. Параллельно рекомендованы занятия лечебной физкультурой , массаж , физиолечение и сегментарно-рефлекторная терапия. Деформация стоп является показанием к консультации ортопеда с подбором ортопедической обуви.
Синдром Русси-Леви отличается хорошим для жизни прогнозом. Медленное нарастание симптоматики с последующей стабилизацией процесса обеспечивает большинству пациентов длительную сохранность трудоспособности и негрубое ее снижение. В некоторых случаях наблюдается неуклонное прогрессирование мышечной слабости и гипотрофии, приводящее к затруднению самостоятельной ходьбы.
Русси - Леви синдром (G. Roussy, франц. патологоанатом, 1874-1948; G. Levy, франц. невролог, 1886-1935; синоним гередитарная арефлекторная дистазия) - комплекс наследственных неврологических симптомов, включающий проявления полиневропатии, атаксию и характерную деформацию стопы («полая» стопа). Впервые описан в 1926 г. французскими авторами Русси и Леви как особое семейное заболевание,сопровождающееся нарушениями походки «полой» стопой, генерализованной сухожильной арефлексией, легким дрожанием рук. Иногда Р. - Л. с. рассматривают как переходную форму между невральной амиотрофией Шарко - Мари - Тута (см. Амиотрофии ) и семейной атаксией Фридрейха (см. Атаксии ) на том основании, что в семьях с повторными случаями невральной амиотрофии или семейной атаксии встречаются больные с типичными проявлениями этого синдрома. При гистологическом исследовании биопсийного материала скелетных мышц в случаях Р. - Л. с. обнаруживаются характерные для невральных амиотрофий изменения (пучковая мышечных волокон), а в поверхностных нервах ноги - «луковицеподобная» гипертрофия нервных волокон (за счет изменений шванновской оболочки). Это дает также основание относить Р. - Л. с. к группе гипертрофических полиневропатий типа Дежерина - Сотта и Мари -Бовери. Вместе с тем своеобразная клиническая картина и течение, характерные нейромиографические изменения позволяют считать Р. - Л. с. самостоятельным синдромом из группы наследственных полиневропатий . Тип наследования аутосомно-доминантный, редко - аутосомно-рецессивный.
Первые клинические признаки часто появляются уже в раннем детском возрасте. Отмечается характерная деформация стопы типа «полой», отсутствие сухожильных рефлексов на нижних конечностях (менее постоянно и на верхних), снижение или утрата зрачковой реакции на свет. Выраженность симптомов полиневропатий индивидуально вариабельна. Гипотрофия мышц дистальных отделов конечностей (в большей степени голени и стоп),
снижение мышечной силы определяют разную степень нарушения походки - от общей двигательной неловкости до типичной походки с высоким подъемом ног при ходьбе и свисанием стоп. При этом, как правило, наблюдается неустойчивость при ходьбе, редко достигающая выраженной атаксии. У части больных определяется статический и интенционный кистей и ног при пальценосовой и пяточно-коленной пробе, пошатывание в позе Ромберга, асинергия и дисметрия при точных движениях, нистагм. В большинстве случаев отмечается общая двигательная неловкость, характеризующая моторику больного в целом, движения рук, мимику. «Полая» стопа при Р. - Л. с. отличается от классической стопы Фридрейха наличием арахиодактилии, деформации пальцев, симптомов «двузубца» и «трезубца»; при этом вследствие гипотонии мышц высокий свод стопы исчезает при опоре ноги на полную ступню. Как правило, наблюдается и деформация кистей, которые также выглядят «полыми». У ряда больных выявляются деформации позвоночника (кифосколиоз), грудной клетки («куриная» или «впалая» грудь), а также другие признаки диспластического статуса (широкая переносица, гипертелоризм, «готическое» небо, гидроцефальная форма черепа).Электронейромиографическое исследование регистрирует типичную электромиограмму денервационного типа, но наиболее характерным, нередко определяющим диагностику, является выраженное снижение скорости проведения импульса по чувствительным и двигательным волокнам основных нервов нижних и верхних конечностей до 5-10 м/с (при норме 50-65 м/с ). Это резкое снижение скорости неврального проведения на электромиограмме не соответствует у большинства больных сохраненной способности самостоятельно передвигаться и выполнять привычную работу.
Процесс отличается стационарным или медленно прогрессирующим течением. Лишь в отдельных случаях отмечаются нарастание ов мышц конечностей, их атрофии и постепенное ухудшение походки с затруднением самостоятельного передвижения.
Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины,
ее динамики, а также данных электронейромиографического исследования. Важно обследовать членов семьи больного даже при отсутствии каких-либо жалоб и наличии минимальных клинических отклонений, у родственников больных обнаруживается выраженное снижение скорости неврального проведения и амплитуд вызванных потенциалов мышц и нервов. Это дает основание для диспансерного наблюдения и назначения корригирующей терапии.Лечение в основном симптоматическое. Назначают средства, улучшающие трофику нервно-мышечной системы и проводимость по нервам. Применяют вазодилататоры, витамины Е, группы В, препараты калия, антихолинэстеразные средства, ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры, метамерную терапию. При выраженной деформации стоп, затрудняющей ходьбу, рекомендуется ортопедическая обувь. Прогноз для жизни благоприятный. Большинство больных длительно сохраняют удовлетворительные функции и трудоспособность.
Тип наследования : аутосомно-доминантный. Некоторые рассматривают её как рудиментарную форму амиотрофии Шарко – Мари – Тутта или как промежуточная форма между последним заболеванием и атаксией Фридрейха.
Патоморфологически отмечается дегенерация задних корешков, периферических нервов (может быть гипертрофическая невропатия), задних (пути глубокой чувствительности) и боковых (пирамидных и мозжечковых путей) канатиков.
Клиника манифестирует с детского или юношеского возраста. Дети поздно начинают ходить. Развиваются атаксия при ходьбе, прогрессирующая слабость и атрофии мышц в дистальных отделах конечностей («ноги аиста»), снижения сухожильных рефлексов, деформации стопы (полая стопа, стопа Фридрейха) и кифосколиоз. Наиболее постоянными симптомами являются расстройства болевой и температурной и глубокой чувствительности в дистальных отделах конечностей. Снижена или отсутствует фотореакция. У части больных снижается интеллект, выявляется врождённая катаракта, косоглазие, слабоумие, изменения кожи.
Течение носит относительно доброкачественный практически непрогрессирующий характер.
Диагностика : ЭНМГ – снижение скорости проведения импульса по сенсорным и моторным волокнам.
Лечение симптоматическое: сосудистые с антиагрегантными свойствами (пентоксифиллин, ницерголин), АХЭС (прозерин, нейромидин), витамины группы В, ноотропы, церебролизин, ЛФК, массаж, при необходимости – ортопедические мероприятия.
3. Гипертрофический интерстициальный неврит Дежерина-Сотта (семейная полиневропатия).
Относится к группе прогрессирующих дегенеративных демиелинизирующих поражений нервно-мышечного аппарата. Тип наследования : аутосомно-доминантный.
Патомофология : разрастание соединительной ткани внутри нервных стволов или резкая гипертрофия шванновской оболочки, иногда отложение мукоподобного вещества между отдельными волокнами. Страдают миелиновая оболочка, осевые цилиндры. Утолщаются, помимо нервных стволов, задние корешки.
Клиника : в детском или юношеском возрасте возникает боль стреляющего характера, мышечная слабость, атрофия в дистальных отделах конечностей. Выпадают сухожильные рефлексы, нарушается чувствительность, особенно проприоцептивная. Поздняя стадия: вялая фотореакция, нистагм, лёгкая атаксия, деформафия стоп и позвоночника. Состояние ухудшается на холоде . Патогномоничный признак: утолщение нервов, особенно большого ушного нерва.
Диагностика : биопсия нервных стволов.
Лечение симптоматическое.
Подробно это заболевание описано в главе "Нервно-мышечные заболевания", в разделе "Невральные амиотрофии".
III. Болезни с преимущественным поражением экстрапирамидной системы.
1. Болезнь Вильсона-Коновалова (семейная гепатоцеребральная или гепатолентикулярная дистрофия, псевдосклероз Штрюмпеля-Вестфаля).
Тип наследования : аутосомно-рециссивный. Нарушение транспорта меди (Cu 2+) и накопление её в головном мозге (в основном, в подкорковых ганглиях), печени, почках, роговице, коже оказывает цитотоксическое действие (блокада сульфигидрильных групп в окислительных ферментах нарушает окислительно-восстановительные реакции в организме). Частота встречаемости 1-3/100 000 населения. Чаще болеют мальчики. Патологичный ген находятся на длинном плече (q) 13 хромосомы – это ген медь - транспортирующей АТФазы. Мутация в этом гене приводит к нарушению выработки в печени церулоплазмина (входит в состав α 2 – глобулина) – фермента, транспортирующего медь в тканях. Более 60 разлиных вариантов мутаций в разных участках 13 хромосомы обуславливают фенотипическое разнообразие болезни.
Морфологический субстрат : развитие хронического гепатита с перерождением в цирроз печени, спонгиозная дегенерация (или кистозное перерождение) подкорковых узлов, разрастание глии.
Классификация клинических форм :
1) Ригидно-аритмо-гиперкинетическая (преобладание гиперкинезов и изменение мышечного тонуса)
2) Дрожательно-ригидная (паркинсонизм)
3) Экстрапирамидно-корковая
4) Абдоминальная (преимущественное поражение печени и желудочно-кишечного тракта)
Клиника :
a. Начинается в 7-15-16 лет с постепенного развития аритмичных гиперкинезов: хорея, атетоз, торсионная дистония, интенционное дрожание; либо акинетико-ригидно-дрожательного синдрома;
b. Затем присоединяется псевдобульбарный синдром в форме дизартрии, дисфонии, дисфагии, приступов насильственного смеха и/или плача, растормаживания патологических рефлексов орального автоматизма;
c. Быстро прогрессирует деменция с психоорганическим синдромом (дурашливость, эйфория, раздражительность);
d. Пациента беспокоят частые носовые кровотечения за счёт нарушения системы свёртывания – патология α 1 – глобулина;
e. Симптомы поражения печени: анорексия, рвота, диспепсия, гипертермия, ремитирующая желтуха, затем цирроз печени.
Диагностика :
1) Сниженная концентрация церулоплазмина в крови (норма 22-45 Ед);
2) Сниженная концентрация несвязанной меди в крови + гипопротеинемия;
3) Диффузные изменения печени, почек как результат отложения меди в их паренхиме (по УЗИ);
4) Изменения биохимических показателей работы печени и почек (билирубин, АлТ, АсТ, тимоловая проба, мочевина, креатинин)
5) Повышенная концентрация меди в моче до 1000 мг/сут (норма 150 мкг/сут или 10-60 ммоль/л в сут);
6) Осмотр окулиста с помощью щелевой лампы : кольцо Кайзера – Флейшера как результат отложения меди по краю лимба роговицы;
7) КТ головного мозга: очаги пониженной плотности в скорлупе, атрофия коры, гидроцефалия;
8) МРТ головного мозга: повышение интенсивности сигнала от подкорковых узлов;
9) Биопсия печени и гистология.
Лечение : молочно-растительная диета с ограничением животного белка и жира (исключить печень, шоколад, орехи, грибы); препараты, связывающие и выводящие медь из организма:
D – пеницилламин
Купренил
Унитиол 5% - 5.0 в/в № 10-12 курсами
Подробно это заболевание описано в главе "Нарушения обмена веществ", в разделе "Нарушения обмена ионов металлов".
2. Дистония.
Дистония - двигательное расстройство с патологическими позами и насильственными (чаще вращательными) движениями в той или иной части тела. Тип наследования: аутосомно-доминантный. Частота распространённости: генерализованные формы 3.4 на 100 000 населения; фокальные формы 30 на 100 000 населения.
Классификация дистонии:
v Фокальная – дистония в одной части тела. Может быть либо самостоятельным заболеванием, либо первым проявлением генерализованной формы. Чем в более старшем возрасте возникает дистония, тем менее вероятна трансформация её в генерализованную форму. Примеры:
§ Блефароспазм
§ Оромандибулярная (краниальная) дистония
§ Цервикальная дистония (спастическая кривошея, тортиколлис)
§ Брахиальная дистония (писчий спазм)
§ Ларингеальная дистония (спастическая дисфония)
§ Круральная дистония (дистония стопы)
v Сегментарная - дистония в двух смежных областях тела
§ Блефароспазм+оромандибулярная дистония
§ Тортиколлис+торсионный спазм мышц плеча
v Мультифокальная - дистония в двух и более несмежных областях тела
§ Блефароспазм и дистония стопы
§ Оромандибулярная дистония и писчий спазм
v Генерализованная (торсионная дистония , деформирующая мышечная дистония ) – дистония в мышцах туловища, лица и конечностей.
Этиологическая классификация дистонии:
1. Первичная – т.е. дистония является единственным симптомом. Патогенез: нейрохимические и нейрофизиологические нарушения в головном мозге на уровне подкорково – стволовых образований без структурных изменений
а) Спорадическая – начало в зрелом возрасте, чаще фокального или сегментарного типа
б) Наследственная – например, дистония Оппенгейма (описана в 1911 году) наследуется по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью, ген локализован на хромосоме 9p34.1
2. Дистония – плюс – т.е., кроме дистонии, в клинической картине заболевания присутствуют и другие симптомы. Патогенез: нейрохимические и нейрофизиологические нарушения в головном мозге на уровне подкорково – стволовых образований без структурных изменений
а) Дистония + паркинсонизм или ДОФА – чувствительная дистония, включающая несколько генетических вариантов (недостаточность тирозингидроксилазы, недостаточность биоптерина, дистония, чувствительная к агонистам дофамина)
б) Дистония + миоклонус или наследственная дистония С.Н. Давиденкова с молниеносными «мышечными подергиваниями», чувствительная к алкоголю. Ген не картирован. Описана в 1926 году.
3. Вторичная – дистония, возникающая под влиянием внешнесредовых факторов, приводящих к повреждению головного мозга:
o Перинатальные повреждения ЦНС
o Энцефалиты
o Черепно-мозговые травмы
o Понтийный миелинолиз
o Антифосфолипидный синдром
o Опухоль мозга
o Рассеянный склероз
o Интоксикации
o Лекарства (чаще всего леводопа)
4. Дистония на фоне нейродегенеративных или гередодегенеративных (связанных с генетическими нарушениями) заболеваний:
А) Х – сцепленные рециссивные заболевания
o Х – сцепленная дистния-паркинсонизм Любага
o Болезнь Пелицеуса – Мерцбахера
Б) Аутосомно-доминантные заболевания
o Дистония – паркинсонизм с быстрым началом
o Ювенильный паркинсонизм + дистония
o Болезнь Гетингтона
o Болезнь Мачадо-Джозефа
o Дентотаорубропаллидольюисова атрофия
o Другие спиноцеребеллярные дегенерации
В) Аутосомно-рециссивные заболевания
o Болезнь Вильсона-Коновалова
o Болезнь Нимана-Пика
o GM1- или GM2-ганглиозодозы
o Метахромотическая лейкодистрофия
o Болезнь Леша-Нихана
o Гомоцистинурия
o Глутаровая ацидемия
o Недостаточность триозефосфатизомеразы
o Метилмалоновая ацидурия
o Болезнь Хартнупа
o Атаксия-телеангиоэктазия Луи-Барр
o Болезнь Галлервордена-Шпатца
o Ювенильный цероидный липофусциноз
o Нейроакантоцитоз
o Болезнь внутриядерных включений гиалина
o Наследственная спастическая параплегия с дистонией
o Семейная кальцификация базальных ганглиев (вероятно, аутосомно-рециссивная)
o Прогрессирующая паллидарная дегенерация(вероятно, аутосомно-рециссивная)
o Болезнь Ретта (вероятно, аутосомно-рециссивная)
Г) Митохондриальные болезни
o Болезнь Ли
o Болезнь Лебера и др.
Д) Синдромы с паркинсонизмом
o Болезнь Паркинсона
o Прогрессирующий супрануклеарный паралич
o Кортико-базальная дегенерация
Дегенеративный процесс локализуется в чечевичных ядрах, красных ядрах, люисовом теле.
Клиника развивается в 10-17 лет с торсионной дистонии туловища и проксимальных отделов конечностей. Больной может застывать в вычурных позах, частые гиперкинезы приводят к деформации позвоночника. Кроме генерализованных гиперкинезов, встречаются формы торсионной дистонии с локальными гиперкинезами: спастическая кривошея, писчий спазм. Интеллект у больных не страдает.
Течение медленнопрогрессирующее.
1) Препараты, снижающими мышечный тонус: баклофен, сирдалуд, мидокалм
2) Нейролептики
3) L – DOFA, содержащие препараты (мадопар, наком и др.) для лечения дистоний, чувствительных к леводопе
4) Противосудорожные препараты для дистоний пароксизмального типа: клоназепам, финлепсин, дифенин
5) Холинолитики: паркопан 5мг по 6-7 табл в сутки
6) Терапия ботулотоксином для лечения фокальных дистоний: Ботокс (американский), Диспорт (европейский)
7) При отсутствии эффекта - хирургическое лечение: миоэктомия, таламотомия, билатеральная паддидотомия
8) Реабилитация: физиотерапия, ортопедические мероприятия, психотерапия, социальная адаптация.
3. Большая Хорея Гентингтона.
Тип наследования : аутосомно-доминантный с полной пенетрантностью и поздним началом. Описана американским психиатром Гетингтоном в 1872 году. Частота встречаемости 2-10 на 100 000 населения.
Патологический ген располагается в коротком плече 4 хромосомы (4p16.3), он отвечает за выработку белка – гентингтина (содержит аминокислоту глютамин). Мутация гена вызывает экспансию внутригенных тандемных тринуклиотидных повторов цитозин – аденин – гуанин (ЦАГ). В норме количество ЦАГ не превышает 30-33, при хорее Гетингтона количество повышается в пределах от 36 до 131 повтора. Механизмы, по которым гетингтин или связанные с ним белки вызывают дегенерацию определённых нейронов, точно неизвестны. Предполагаются следующие варианты:
а) сначала гибнут ГАМК – ергические нейроны «непрямого» стриопаллидарного пути, несущие D 2 - рецепторы (ДОФА), в результате активизируется наружный сегмент бледного шара (globus pallidum) и таламокортикальные пути → развивается хорея;
б) затем гибнут ГАМК – ергические нейроны «прямого» стриопаллидарного пути, несущие D 1 - рецепторы (ДОФА), в результате активизируется внутренний сегмент бледного шара (globus pallidum) и ретикулярная часть чёрной субстанции (substantia nigra), снижается активность таламокортикальных путей → хорея переходит в хореодистонический гиперкинез и далее в акинетико-ригидный синдром;
в) одновременно происходит снижение активности фермента АХЭС (ацетилхолинэстеразы) в базальных ганглиях→ снижается скорость мышления, нарушается память (деменция);
г) повышается концентрация МАО – В и уровня гомованилиновой кислоты в коре головного мозга→деменция.
Морфологический субстрат : дегенерация подкорковых узлов (скорлупа, хвостатое ядро) и коры больших полушарий, уменьшение объёма и массы мозга (атрофия), желудочки расширены, особенно в области передних рогов боковых желудочков, интенсивная пролиферация глии.
Клиника развивается в возрасте 30-50 лет, в 5% случаев в детстве, с прогрессирующих хореических гиперкинезов и постепенно нарастающего снижения внимания, памяти, интеллекта.
У больных появляются насильственные движения в мышцах всего тела: гримасы, вычурные позы, внезапные движения рук, напоминающие усиленную жестикуляцию, и ног («танцующая походка»), вздохи, всхрапывание, «шмыганье» или подергивание носом, причмокивание, «цоканье» языком, подмигивание. Пациенты неспособны удерживать дольше 15 секунд определённую позу: сжать кулак, высунуть язык, фиксировать взор на предмете. На поздних стадиях развивается дисфагия (невозможность глотать), которая становится причиной аспирации, асфиксии и пневмонии. Со временем движения приобретают дистоничексий характер, присоединяется акинезия и ригидность, нарушение постуральной устойчивости и частые падения.
Нарушения психики развивается на фоне ярко выраженных гиперкинезов. Снижение скорости мышления, нарушение памяти, внимания, различных вариантов гнозиса и праксиса составляют картину подкорково-лобной деменции.
В 10% случаев заболевание начинается до 20 – летнего возраста с акинетико-ригидного синдрома (ювенильная форма Вестфаля), сопровождающегося в дальнейшем деменцией, миоклониями, пирамидным синдромом, дистонией, эпиприпадками. Длительность заболевания 8-10 лет.
Течение заболевания медленнопрогрессирующее в интервале 10-25 лет. Погибают больные от аспирационной пневмонии или интеркуррентных инфекций.
Диагностика : 1) МРТ головного мозга – атрофия в области подкорковых ганглиев, коры больших полушарий, желудочки расширены, особенно в области передних рогов боковых желудочков, глиоз; 2) ДНК – диагностика.
Лечение симптоматическое, направленное на подавление ДОФА - передачи: нейролептики – галоперидол, пимозид, фторфеназин (модитен), эглонил (сульпирид), тиаприд (тиапридал). В связи с развитием паркинсонизма на фоне приёма нейролептиков дозы последних следует корригировать в сторону уменьшения на поздних стадиях болезни. Кроме того, альтернативными препаратами являются симпатолитики, истощающие пресинаптические запасы дофамина – резерпин и тетрабеназин; альфа, бета - адреноблокаторы.
4. Семейный эссенциальный тремор Минора (наследственный доброкачественный идиопатический тремор).
Тип наследования : аутосомно-доминантный. Точно генетический дефект не установлен, однако, некоторые исследователи указывают на связь заболевания с локусами 3q13 и 2q22-25. Частота 300-415 на 100 000 населения. Одинаково часто болеют и мужчины, и женщины. В семьях наблюдается феномен антицепации, т.е. в последующих поколениях заболевание начинается раньше и протекает тяжелее.
Клиника развивается в любом возрасте, чаще в районе 20 лет, возможна даже с рождения. Основным симптомом является симметричный постуральный кинетический тремор рук с частотой 4-12 Гц. Также присоединяются тремор головы, голоса, языка, подбородка, иногда эти виды тремора встречаются изолированно. Редко возможен тремор туловища. Тремор всегда усиливается при волнении и уменьшается при приёме алкоголя (диагностический признак). Отмечено, что алкоголь уменьшает гиперактивность мозжечка и его связей, которая наблюдается при данном заболевании. С возрастом частота тремора несколько уменьшается, а амплитуда увеличивается. Интеллект не страдает. Сенильный тремор (тремор пожилых людей) рассматривается как спорадический вариант эссенциального тремора.
Течение заболевания : чаще непрогрессирующего характера.
Лечение симптоматическое:
1) Бета-адреноблокаторы: пропранолол (анаприлин, обзидан) 120 -320 мг/сутки под контолем ЧСС, либо селективные и прологнированные Бета-адреноблокаторы: метапролол
2) Противосудорожный препарат примидон (гексамидин) от 50-250мг/сут до 750-1000мг/сут
3) Клоназепам (атипичный бензодиазепин) 5-15мг/сут при ортостатическом варианте тремора
4) Реже используется ботулотоксин при треморе головы или голоса (побочный эффект – дисфония)
5) Седативныме препараты, витамины группы В.
5. Болезнь Жилль де ля Туретта (хронический органический генерализованный моторно-вокальный тик).
Тип наследования : генетические аспекты не изучены, большинство случаев носит спорадический характер. Предполагаюется аутосомно-доминантный тип наследования с высокой пенетрантность у мужчин и низкой у женщин (участие Х – сцепленного гена андрогенных рецепторов). Предполагается генетическая общность между тиками и обсессивно-компульсивным синдромом.
Патогенез : гиперчувствительность D – рецепторов полосатого тела (corpus striatum) и бледного шара (globus pallidus) или врождённая чрезмерная гипериннервация этих структур приводит к снижению тормозных влияний базальных ганглиев на таламус, премоторную или лимбическую кору → развиваются тики. Снижение содеражания глутамата, серотонина, цАМФ, эндогенных опиоидов → поведенческие расстройства.
Начало заболевания до 21 года. Чаще болеют мальчики.
Клиника проявляется у детей младшего школьного возраста в виде тикозного гиперкинеза, носящего стойкий, генерализованный и чаще прогрессирующий характер. Сначала вовлекаются мимические мыщцы: наморщивание лба, вытягивание губ в трубочку, зажмуривание глаз; затем присоединяются мышцы плечевого пояса, рук, ног («танцующая походка», «человек на шарнирах»). Тики относят к «полупроизвольным» движениям, т.к. больные могут на короткое время сдержать их проявление. Но при этом отчётливо осознают внутренне непреодолимое желание снова совершить это движение. Тики усиливаются при волнении, уменьшаются в спокойном состоянии и при выполнении какой-либо работы, требующей концентрации внимания. В отличие от большинства гиперкинезов тики регистрируются во всех фазах сна. При вовлечении в тик голосообразующих мышц появляется классическая клиническая триада симптомов:
Вокальные тики (навязчивое произношение звуков и слов);
Эхолалия (многократное повторение одних и тех же звуков и слов);
Копролалия (склонность к сквернословию) – необлигатный признак.
У части больных отмечается нарушение психики различного характера: обсессивно-компульсивный синдром, фобии, повышенная тревожность, низкая самооценка, депрессии, импульсивность, вспышки гнева и агрессии, склонность к самоповреждению и антиобщественное поведение.
Течение заболевания : может быть прогрессирующим или ремиттирующим с периодами относительных ремиссий.
Лечение симптоматическое:
1) нейролептики (блокаторы D – рецепторов): галоперидол 0.5-6мг/сут, пимозид 1-10мг/сут, тиаприд 100-900мг/сут, сульпирид 200-1000мг/сут. , тиоридазин для лечения тиков
2) Реже используются антагонисты кальция (флунаризин, циннаризин) или симпатолитики (резерпин 0.25-4мг/сут в лёгких случаях
3) Ботулотоксин для лечения тиков
4) Антидепрессанты для лечения поведенческих нарушений
Русси - Леви синдром
комплекс наследственных неврологических симптомов, включающий проявления полиневропатии, атаксию и характерную деформацию стопы («полая» стопа). Впервые описан в 1926 г. французскими авторами Русси и Леви как особое семейное заболевание, сопровождающееся нарушениями походки «полой» стопой, генерализованной сухожильной арефлексией, легким дрожанием рук. Иногда Р. - Л. с. рассматривают как переходную форму между невральной амиотрофией Шарко - Мари - Тута (см. Амиотрофии) и семейной атаксией Фридрейха (см. Атаксии) на том основании, что в семьях с повторными случаями невральной амиотрофии или семейной атаксии встречаются больные с типичными проявлениями этого синдрома. При гистологическом исследовании биопсийного материала скелетных мышц в случаях Р. - Л. с. обнаруживаются характерные для невральных амиотрофий изменения (пучковая атрофия мышечных волокон), а в поверхностных нервах ноги - «луковицеподобная» гипертрофия нервных волокон (за счет изменений шванновской оболочки). Это дает также основание относить Р. - Л. с. к группе гипертрофических полиневропатий типа Дежерина - Сотта и Мари -Бовери. Вместе с тем своеобразная клиническая картина и течение, характерные нейромиографические изменения позволяют считать Р. - Л. с. самостоятельным синдромом из группы наследственных полиневропатий (Полиневропатии). Тип наследования аутосомно-доминантный, редко - аутосомно-рецессивный.
Первые клинические признаки часто появляются уже в раннем детском возрасте. Отмечается характерная деформация стопы типа «полой», отсутствие сухожильных рефлексов на нижних конечностях (менее постоянно и на верхних), снижение или утрата зрачковой реакции на свет. Выраженность симптомов полиневропатий индивидуально вариабельна. Гипотрофия мышц дистальных отделов конечностей (в большей степени голени и стоп), снижение мышечной силы определяют разную степень нарушения походки - от общей двигательной неловкости до типичной походки с высоким подъемом ног при ходьбе и свисанием стоп. При этом, как правило, наблюдается неустойчивость при ходьбе, редко достигающая выраженной атаксии. У части больных определяется статический и интенционный тремор кистей и ног при пальценосовой и пяточно-коленной пробе, пошатывание в позе Ромберга, асинергия и дисметрия при точных движениях, нистагм. В большинстве случаев отмечается общая двигательная неловкость, характеризующая моторику больного в целом, движения рук, мимику. «Полая» стопа при Р. - Л. с. отличается от классической стопы Фридрейха наличием арахиодактилии, деформации пальцев, симптомов «двузубца» и «трезубца»; при этом вследствие гипотонии мышц высокий свод стопы исчезает при опоре ноги на полную ступню. Как правило, наблюдается и деформация кистей, которые также выглядят «полыми». У ряда больных выявляются деформации позвоночника (кифосколиоз), грудной клетки («куриная» или «впалая» грудь), а также другие признаки диспластического статуса (широкая переносица, гипертелоризм, «готическое» небо, гидроцефальная форма черепа).
Электронейромиографическое исследование регистрирует типичную электромиограмму денервационного типа, но наиболее характерным, нередко определяющим диагностику, является выраженное снижение скорости проведения импульса по чувствительным и двигательным волокнам основных нервов нижних и верхних конечностей до 5-10 м/с (при норме 50-65 м/с ). Это резкое снижение скорости неврального проведения на электромиограмме не соответствует у большинства больных сохраненной способности самостоятельно передвигаться и выполнять привычную работу.
Процесс отличается стационарным или медленно прогрессирующим течением. Лишь в отдельных случаях отмечаются нарастание парезов мышц конечностей, их атрофии и постепенное ухудшение походки с затруднением самостоятельного передвижения.
Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины, ее динамики, а также данных электронейромиографического исследования. Важно обследовать членов семьи больного даже при отсутствии каких-либо жалоб и наличии минимальных клинических отклонений, у родственников больных обнаруживается выраженное снижение скорости неврального проведения и амплитуд вызванных потенциалов мышц и нервов. Это дает основание для диспансерного наблюдения и назначения корригирующей терапии.
Лечение в основном симптоматическое. Назначают средства, улучшающие трофику нервно-мышечной системы и проводимость по нервам. Применяют вазодилататоры, витамины Е, группы В, препараты калия, антихолинэстеразные средства, ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры, метамерную терапию. При выраженной деформации стоп, затрудняющей ходьбу, рекомендуется ортопедическая обувь. Прогноз для жизни благоприятный. Большинство больных длительно сохраняют удовлетворительные функции и трудоспособность.
Библиогр.: Бадалян Л.О. и Скворцов И.А. Клиническая электронейромиография, М., 1986.
Энциклопедический словарь медицинских терминов М. СЭ-1982-84, ПМП: БРЭ-94 г., ММЭ: МЭ.91-96 г.
