3.5 Микроскопическое исследование синовиальной жидкости
3.5.1.Требования к образцу синовиальной жидкости для микроскопического исследования.
Перед проведением микроскопического исследования врач должен иметь информацию о времени получения синовиальной жидкости и результатах оценки физико-химических свойств.
В настоящее время для взятия биологических жидкостей выпускаются вакуумные пробирки, содержащие антикоагулянт (К 2 ЭДТА), который является также консервантом для клеточных элементов и не влияет на их морфологию.
П р и м е ч а н и е 1 ─ Синовиальную жидкость, стабилизированную К 2 ЭДТА нельзя использовать для обнаружения рагоцитов.
Проводится три вида микроскопического исследования:
подсчет клеток в нативной синовиальной жидкости в камере Горяева (цитоз), исследование нативного препарата и окрашенного азур-эозином препарата с подсчетом синовиоцитограммы.
3.5.2 Подсчет количества клеточных элементов в 1 мкл синовиальной жидкости камере Горяева (определение цитоза).
Ход исследования.:
Исследование проводят в нативной или стабилизированной К 2 ЭДТА синовиальной жидкости.
В пробирку налить 0,4 мл изотонического или гипотонического раствора NaCI.
С помощью семплера или микропипетки внести 20 мкл СЖ (разведение 1:20).
Содержимое пробирки аккуратно без пены размешать.
Расчет произвести по формуле: , где
А – количество клеточных элементов в 40 больших квадратах камеры Горяева;
250 - 1/250 – объем одного большого квадрата камеры;
20 - степень разведения СЖ.
Окончательный вариант формулы: 
Если при микроскопии нативного препарата СЖ обнаружено, что клетки покрывают все поля зрения или СЖ имеет высокую вязкость, необходимо разведение - 1: 200 (4 мл изотонического или гипотонического раствора NaCI и 20 мкл исследуемой СЖ).
Для разведения СЖ используется изотонический 0,9% (150ммоль/л) раствор NaCI. Если в СЖ необходимо лизировать эритроциты, используется гипотонический 0,3% (50ммоль/л) раствор NaCI.
Изотонический и гипотонический растворы NaCI можно подкрашивать 3% раствором метиленового синего или метилвиолета.
При разведении в 200 раз окончательный расчет проводят по формуле: Х =А 1250
В нормальной СЖ число клеток варьирует и составляет 0.1 – 0.5 х10 9 /л.
П р и м е ч а н и е ─ При суставной патологии цитоз увеличивается, свидетельствуя о нарастании воспалительного процесса. При дегенеративных заболеваниях и посттравматическом артрите цитоз в СЖ составляет 2 - 2,5х10 9 /л. При воспалительных заболеваниях суставов (РА, .РеА, анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит, подагра, псевдоподагра) цитоз варьирует от 3 до 75х10 9 /л, при септических артритах превышает 80х10 9 /л.
3.5.3 Приготовление нативных и окрашенных препаратов для микроскопического исследования.
В лаборатории должна быть утверждена процедура подготовки синовиальной жидкости и приготовления нативного и окрашенного азур-эозином препаратов для микроскопического исследования и процедура проведения этих микроскопических исследований. Каждый сотрудник должен выполнять все этапы анализа одинаковым способом, оценивать обнаруженные при микроскопии клеточные элементы и кристаллы, используя одни и те же критерии для идентификации.
Препараты для микроскопического исследования (нативные и окрашенные) могут быть приготовлены как непосредственно из СЖ без центрифугирования, так и из осадка, полученного путем центрифугирования образца СЖ (например, для определения кристаллов).
Если СЖ мутная с низкой вязкостью, ее можно сразу наносить на предметное стекло.
Для приготовления нативного препарата капля СЖ наносится на предметное стекло и покрывается покровным.
Мазок для последующей окраски готовится аналогично мазку крови: на край предметного стекла наносят каплю СЖ, шлифованным краем другого стекла (или пластикового шпателя) под углом 45 ◦ выравнивают каплю по стеклу и эатем быстрым движением с небольшим нажимом, чтобы предотвратить разрушение клеток, распределяют по стеклу, не доходя до края стекла на 1 – 1,5 см.
Для получения большей концентрации клеток в микроскопическом препарате можно использовать приготовление мазка на основе толстой капли. На стекло наносится большая (толстая) капля СЖ, которая распределяется по нему шлифованным стеклом медленно и без нажима.
Увеличение концентрации клеток может быть достигнуто также методом центрифугирования СЖ и получения сконцентрированного осадка.
Прозрачную или полупрозрачную СЖ, независимо от величины вязкости, рекомендуют центрифугировать.
В центрифужную пробирку помещают синовиальную жидкость.
Центрифугируют 10 мин при 1000 об/мин. при 5-7 ◦ С. С помощью пастеровской пипетки отсасываются надосадочную синовиальную жидкость (супернатант) и оставляют только осадок. Этой же пипеткой аккуратно без пены перемешивают осадок.
1 каплю осадка (приблизительно 40 мкл) переносят этой же пастеровской пипеткой (с баллончиком и тонко оттянутым концом) на предметное стекло и покрывают покровным (нативный препарат). Покровное стекло должно покрывать каплю осадка полностью без пузырей.
Затем из этого осадка готовится мазок для окраски азур-эозином. Клетки в осадке сконцентрированы, что безусловно облегчает микроскопию и подсчет процентного содержания отдельных клеток. Однако этот способ имеет существенные недостатки: при самых щадящих условиях центрифугирования может страдать структура некоторых синовиальных клеток, а также происходить их разрыв.
При малом объеме синовиальной жидкости, например, жидкость находится только в пункционной игле, содержимое иглы выдувают поршнем шприца на предметное стекло и из этой капли делают мазок или вначале покрывают ее покровным стеклом и предварительно на иммерсии исследуют нативный препарат. Затем снимают покровное стекло, аккуратно распределяют материал по предметному стеклу, высушивают, фиксируют и окрашивают этот препарат азур-эозином.
Если капля СЖ вязкая и густая, разведение делают на этом же предметном стекле,
добавляя к капле СЖ 2-4 капли физиологического раствора, после чего
аккуратно смешивают уголком пластикового шпателя или предметного стекла каплю СЖ с каплями физиологического раствора, наносят на другое предметное стекло каплю разведенной СЖ, распределив ее по ширине шлифованной поверхности шпателя или шлифованного стекла, легким движением сделать мазок, так чтобы он занимал 2/3 предметного стекла.
Независимо от того, готовится ли мазок из цельной СЖ или осадка, мазок должен быть равномерным и заканчиваться щеточкой.
Используются обычные способы фиксации и окраски мазков, аналогичные применяемым в гематологических исследованиях: приготовленные мазки подсушивают на воздухе без подогрева, затем фиксируют по методу Май-Грюнвальда, окрашивают по методу Романовского-Гимзы или модификации этого метода; наиболее чувствительным и специфичным для определения клеточного состава СЖ считается метод Паппенгейма. (см. ГОСТ Р Цитологические исследования пунктата костного мозга).
Стандартизация приготовления препаратов из синовиальной жидкости позволяет получить сравнимые результаты микроскопического исследования в разных лабораториях.
3.5.4 . Микроскопическое исследование нативного препарата синовиальной жидкости.
Изучение препарата начинают с малого увеличения (ок. х 7, 10 или х 20, об. х 10) для общего обзора и более детального изучения препарата на большом увеличении (ок х10 и об.х40. Для достоверного обнаружения рагоцитов в нативном препарате рекомендуется использовать фазово-контрастную микроскопию, или исследовать препарат с иммерсией. Для идентификации кристаллов рекомендуется использовать поляризационный микроскоп.
В нативном препарате при увеличении х70, х100 или х200 можно получить только ориентировочное представление о лейкоцитах, обнаружить эритроциты и тканевые клеточные элементы. При увеличении х400 перечисленные клеточные элементы видны более четко. При микроскопии на этих увеличениях удобно поднять до упора конденсор и максимально закрыть диафрагму. Такой режим работы обеспечивает большую четкость нативных клеточных элементов.
Эритроциты, содержащие гемоглобин, при увеличении х400 по форме похожи на двояко вогнутые линзы желтовато-розоватого цвета. Это неизменные эритроциты они сохраняют форму и гемоглобин благодаря рН синовиальной жидкости, которая колеблется в пределах от 7,0 до 8,5. Эритроциты попадают в синовиальную жидкость при травмах суставов или во время пункции.
Лейкоциты при воспалении суставов представлены в синовиальной жидкости нейтрофилами. Нейтрофилы бесцветные или сероватые, мелкозернистые правильной круглой формы клетки. Иногда (при аллергических состояниях) можно обнаружить в синовиальной жидкости эозинофилы, которые отличаются от нейтрофилов по характерной равномерной, сферической, желтоватого цвета зернистости, но дифференцировать лейкоциты в нативных препаратах не следует.
Рагоциты.
Рагоциты - это макрофаги, содержащие в своей цитоплазме резко преломляющие свет гранулы, размер которых больше, чем размер внутриклеточной зернистости в цитоплазме этих клеток. Эти гранулы могут быть бесцветные, зеленоватые или черные, в зависимости от преломления проходящего через них света. Размер гранул варьирует от 0,20 до 0,33 мкм. За счет этих гранул размер рагоцитов несколько больше нейтрофилов, моноцитов, макрофагов, не содержащих этой зернистости. Эти гранулы содержат иммунные комплексы, в состав которых входит ревматоидный фактор, а также иммуноглобулины и антинуклеолярный фактор.
Обнаружение и подсчет рагоцитов, производятся в нативном препарате с использованием фазово-контрастной микроскопии или иммерсии.
На покровное стекло, которое покрывает нативный препарат, наносят каплю иммерсионного масла и устанавливают иммерсионный объектив, получая увеличение х900 или х1000. Подсчитывают 100 клеточных элементов (лейкоцитов, рагоцитов и тканевых клеток) и отмечают, сколько процентов из них составляют рагоциты
П р и м е ч а н и е 1 ─ При ревматоидном артрите количество рагоцитов может достигать 50% клеточного состава.
Кристаллы
В норме СЖ не содержит кристаллов, они обнаруживаются при различных заболеваниях суставов.
Для идентификации большинства кристаллов в СЖ используют метод поляризоционной микроскопии при увеличении 300 – 500.
Подсчет кристаллов проводят в нативном препарате цельной СЖ.
Кристаллы моноурата натрия (С 5 Н 3 NaN 4 O 3) игловидной или полосковидной формы длиной 2 - 30 мкм, обладают сильным двулучепреломлением, хорошо различимы в нативном препарате и легко отличаются от других кристаллов. В полярзационном микроскопе на черном фоне игольчатые кристаллы хорошо видны как «белые искры».
Эти кристаллы часто обнаруживаются внутриклеточно в нейтрофилах и макрофагах.
П р и м е ч а н и е 2 ─ кристаллы моноурата натрия типичны для подагры.
Пирофосфат кальция
Пирофосфат кальция – кальций пирофосфат дигидрат или дигидропирофосфат кальция (CаPPD) Ca 2 P 2 O 7 2H 2 O. Эти кристаллы имеют форму коротких или длинных полосковидных прямоугольников или ромбов с тупыми концами размером 2 - 10 мкм и обладают слабым двулучепреломлением, растворимы в 10 % растворе ЭДТА.
П р и м е ч а н и е 3 ─ эти кристаллов в синовиальной жидкости обнаруживаются при хондрокальцинозе и пирофосфатной артропатии..
Гидроксиапатит
Гидроксиапатит - Ca 5 (PO 4) 3 OH. - кристаллы очень мелкие, практически не различимы при обычном увеличении ни в световом, ни в поляризационном микроскопах. В поляризационном микроскопе можно обнаружить только друзы этих кристаллов размером 5 – 20 мкм. В фазовоконтрастном микроскопе кристаллы гидроксиапатита обнаруживаются внутри полиморфноядерных лейкоцитов (нейтрофилов) и внеклеточно, как светлые диски диаметром 2-3 мкм.
Эти кристаллы могут быть обнаружены по яркокрасной окраске при применении ализаринового красного.
Метод окраски СЖ ализариновым красным.
Реактивы: 2% водный раствор ализаринового красного с рН 4,2 (рН доводят с помощью гидроокиси аммония).
Суспензию профильтровать и хранить в холодильнике в склянке из темного стекла. Непосредственно перед исследованием необходимое количество краски профильтровать через миллипоровый фильтр.
20 мкл краски смешать с равным объемом СЖ или осадка, полученного после центрифугирования. Приготовить нативный препарат и микроскопировать лучше в поляризационном микроскопе: кристаллы овоидной формы, 2-3 мкм в диаметре, насыщенной красной окраски с розовым ореолом.
П р и м е ч а н и е 4 ─ Эти кристаллы обнаруживаются при гидроксиапатитной артропатии.
В синовиальной жидкости могут быть также обнаружены кристаллы оксалата кальция, холестерина, липидов, Шарко-Лейдена и др.
П р и м е ч а н и е 5 ─ Кристаллы оксалата кальция (С 2 СаО 4 Н 2 О) имеют обычно кубическую форму но могут образовывать бесцветные, блестящие, сильно преломляющие свет кристаллы различной величины в форме октаэдров или прямоугольников, напоминающих почтовые конверты. Иногда встречаются кристаллы оксалата кальция округлой формы и с перехватом, напоминающие песочные часы, гимнастические гири или банты (С 2 СаО 4 2Н 2 О). Эти кристаллы могут фагоцитироваться полиморфоядерными лейкоцитами (нейтрофилами).
П р и м е ч а н и е 6 ─ Жидкие кристаллы липидов представлены на темном поле в виде черных мальтийских крестов, делящих каждую каплю липида на четыре белых блестящих сегмента. Капли нейтрального жира не обладают эффектом двулучевого преломления света.
Кристаллы холестерина, оксалата натрия и жидкие кристаллы липидов не специфичны для какого-либо определенного суставного заболевания и могут встречаться при различных артропатиях, отражая нарушение метаболизма.
П р и м е ч а н и е 7 ─ В СЖ можно обнаружить амилоидные глыбки. Это бесцветные образования округлой формы, слоистого строения, напоминающего спил дерева, с характерным блеском. Идентифицируются в нативных препаратах при увеличении х400, а также с иммерсией при увеличении х1000. Амилоид можно определить в нативной СЖ, окрашенной красным конго. Полученный препарат можно смотреть как в световом, так и в поляризационном микроскопе.
Амилоидные глыбки находят при заболеваниях, слпровождающихся амилоидной артропатией.
Кристаллы гематоидина.
Кристаллы гематоидина образуются при распаде гемоглобина в гематомах без доступа кислорода. Это слегка вытянутые в длину ромбики и/или иглы золотисто-желтого цвета. Кристаллы гематоидина хорошо различимы как в нативном, так и в окрашенном азур-эозином препаратах. Так как обычно в СЖ эти кристаллы достаточно мелкие, нативные препараты рекомендуется микроскопировать на иммерсии. В очаге воспаления эти кристаллы могут быть фагоцитированы макрофагами или располагаться на поверхности клеточных элементов.
П р и м е ч а н и е 8 ─ При травме и внутрисуставном кровотечении в полости сустава создаются условия, при которых могут образовываться кристаллы гематоидина.
Кристаллы Шарко-Лейдена.
Кристаллы Шарко-Лейдена по форме напоминают стрелку компаса или резко вытянутый в длину ромб. Обычно кристаллы Шарко-Лейдена расположены на фоне детрита или в сочетании с большим количеством эозинофилов и образуются при распаде эозинофилов из эозинофильной зернистости, эти кристаллы можно обнаружить в СЖ больных, страдающих аллергическим синовитом.
Кристаллы лекарственных препаратов
Стероиды. Внутрисуставные инъекции стероидных препаратов приводят к их кристаллизации внутри суставов, где могут сохраняться до 10 недель. Обнаружение этих кристаллов при микроскопическом исследовании нативных препаратов и последующая неправильная дифференцировка может привести к ошибочным заключениям.
Неклеточные и некристаллические элементы в СЖ.
В СЖ могут быть обнаружены фрагменты хряща и поврежденных связок. Фрагменты хряща в нативном препарате можно распознать по характерному шелковистому блеску. Обнаруживают также фрагменты хряща, содержащие кластеры хондроцитов и фрагменты мениска, которые представлены волнистыми коллагеновыми волокнами и также хондроцитами; фрагменты связок представлены длинными тонкими фибриллами и параллельно расположенными нитями коллагена
П р и м е ч а н и е 9 ─ Встречаются наиболее часто в СЖ после травмы коленного сустава.
П р и м е ч а н и е 10 ─ Несмотря на высокую чувствительность метода поляризационной микроскопии, при его использовании возможны серьезные ошибки, которые обычно возникают из-за недостаточно высокой разрешающей способности конкретного микроскопа, наличия посторонних кристаллоподобных примесей и повреждений на предметном или покровном стекле. Микроскопист должен учитывать возможность помех и хорошо знать принципы распознавания кристаллов.
3.5.5. Микроскопическое исследование препаратов синовиальной жидкости, окрашенных азур-эозином (с подсчетом синовиоцитограммы).
Приготовление мазков СЖ и методы их окраски (п.5.5.2).
Клеточный состав синовиальной жидкости (синовиоцитограмма).
Определение клеточного состава СЖ – важнейший этап ее исследования, позволяющий уточнить диагноз, определить степень воспалительной активности процесса и прогноз. Определение количественного распределения клеток (синовиоцитограмма) является важнейшим показателем для дифференциальной диагностики болезней суставов. Подсчет процентного соотношения клеток проводят так же, как и подсчет лейкоцитарной формулы крови. (подсчитывают 100 клеток в мазке и рассчитывают процентное содержание каждого вида клеток).
В норме в СЖ преобладают клетки тканевого происхождения (синовиоциты и гистиоциты) – до 65%. Лимфоциты составляют около 30%, а моноциты и нейтрофилы – 1-2%.
Клетки крови в СЖ.
Нейтрофилы (полиморфноядерные лейкоциты).
Нейтрофилы в 1,5-2 раза больше эритроцита, по диаметру (14-16 мкм). Соотношение ядра и цитоплазмы сдвинуто в сторону ядра. Цитоплазма сиреневого цвета, заполнена мелкой, пылевидной зернистостью, имеющей окраску ядра клетки. Ядра состоят из 3-4 сегментов, с четким делением на окси- и базихроматин. При дистрофии количество сегментов в нейтрофилах резко увеличивается до 5-7 (гиперсегментация). При апоптозе в нейтрофиле фрагменты ядра сливаются в одну или две гиперхромные гомогенные, бесструктурные массы правильной круглой формы.
В нормальной СЖ количество нейтрофилов не превышает в формуле 1-2%.
П р и м е ч а н и е 1 ─ При ревматоидном артрите содержание нейтрофилов достигает 90%, а количество лимфоцитов снижается до 10%. Аналогичная картина отмечается при анкилозирующем спондилоартрите. При воспалительных заболеваниях и внутрисуставном кровотечении нейтрофилы составляют в формуле СЖ 60-80%, а при септической артропатии - более 95%.
Лимфоциты.
Это клетки до 12 мкм в диаметре. Соотношение цитоплазмы и ядра сдвинуто в сторону ядра (9: 1). Ядро грубо глыбчатой структуры, базофильная цитоплазма узким ободком окружает ядро, иногда просматривается зона просветления вокруг ядра.
В нормальной СЖ количество лимфоцитов колеблется от 8 до 30%.
П р и м е ч а н и е 2 ─ При воспалительных заболеваниях преобладают нейтрофилы, а при дегенеративных – лимфоциты. При дегенеративных заболеваниях суставов и травматическом артрите в СЖ содержание лимфоцитов достигает 85%. Преобладают лимфоциты в формуле также при токсико-аллергических синовитах и синовиальной форме туберкулеза. При артритах вирусной этиологии, например вызванной вирусом HTLV-1 - появляются атипичные лимфоциты, количество которых достигает 20%.
Моноциты.
П р и м е ч а н и е 3 ─ Моноциты встречаются при различных суставных артропатиях, в том числе при вирусных артритах и при моноцитарных артритах, а также при повреждении имплантационных протезов.
Кроме этих клеток в СЖ (при патологии) могут быть обнаружены в небольшом количестве другие клетки крови: эозинофилы, базофилы, плазматические клетки.
П р и м е ч а н и е 4─ Эозинофилы встречаются в СЖ крайне редко, идентичны эозинофилам периферической крови.
П р и м е ч а н и е 5─ Базофилы встречаются в незначительном количестве при воспалительных артритах, серонегативной артропатии, невоспалительных артропатиях, связанных с травмой.
П р и м е ч а н и е 6 ─ Плазматические клетки встречаются в СЖ при воспалительных артропатиях. Обнаружение плазматических клеток характерно, в частности, для ревматоидного артрита, т.е. для длительного вяло текущего воспалительного процесса.
Тканевые клетки в СЖ.
Синовиоциты.
Эти клетки относятся к однослойному уплощенному эпителию, покрывающему синовиальные оболочки суставов. По своей морфологии они идентичны мезотелиальным клеткам. Синовиациты - эпителиальные клетки диаметром 18-25 мкм, с различным ядерно/цитоплазматическим соотношением. Они содержат центрально или эксцентрично расположенные ядра круглой или овальной формы, мелко-глыбчатой или петлистой структуры, окруженные широким ободком базофильной цитоплазмы, иногда с «оборочкой» по периферии. Цитоплазма в перинуклеарной зоне у некоторых синовиоцитов содержит мелкую зернистость. Синовиоциты отторгаются от поверхности синовиальной оболочки сустава и обнаруживаются в СЖ при артропатиях. Синовиальные клетки могут содержать 2 и более ядер (многоядерные).
Различают три вида синовиоцитов:
тип А – макрофагальные синовиоциты, способные к фагоцитозу;
тип В – синовиальные фибробласты, способные к синтезу и секреции гиалуроновой кислоты;
тип АВ – переходные формы клеток, сочетающие эти оба свойства.
Гистиоциты.
Тканевые макрофаги – клетки размером 18-20-25 мкм с округлым или моноцитоидным компактным ядром, окруженным мелкозернистой или не содержащей зернистости цитоплазмой.
П р и м е ч а н и е 7 ─ Гистиоциты всегда присутствуют в СЖ при воспалительных процессах.
П р и м е ч а н и е 8 ─ В СЖ могут быть обнаружены многоядерные клетки, которые представляют собой синовиоциты или плазматические клетки и имеют такое же значение как и мононуклеарные варианты этих клеток.
П р и м е ч а н и е 9 ─ Обнаружение LЕ –клеток, содержащих в цитоплазме включения гомогенезированного ядерного материала, в СЖ в отличие от периферической крови, не является прямым указанием на СКВ. Однако сочетание LE-клеток с большим количеством лимфоцитов в СЖ позволяет заподозрить наличие у больного СКВ.
П р и м е ч а н и е 10 ─ Клетки в митозе.
Митотические фигуры не имеют диагностического значения. Синовиоциты в состоянии деления подтверждают процесс пролифераии клеток выстилки суставной сумки.
Недифференцируемые клетки.
Недифференцируемые клетки отмечаются практически во всех синовиограммах.
В тонких, хорошо сделанных мазках СЖ, фиксированных фиксаторами или фиксаторами- красителями и докрашенных азур-эозином, все клеточные элементы поддаются дифференцировке. Только в толстых мазках, приготовленных неопытной рукой лаборанта из вязкой, гиперклеточной и предварительно неразведенной СЖ, встречаются клетки, неподдающиеся дифференцированию. Это могут быть любые клеточные элементы - и тканевые, и кровяные. В таких препаратах практически невозможно обнаружить кристаллы и микроорганизмы.
Подготовила: Токшекенова Б.ССодержащаяся в полости суставасиновиальная жидкость является
биологической средой, уникальной по
биофизическим, физико-химическим
свойствам и составу. Основы
фундаментальных исследований СЖ
были заложены в середине XIX в.
немецким исследователем Frerichs
(1846), который изучал химический и
клеточный состав синовии животных.
Эти исследования получили развитие и
продолжение в работах His (1865),
Steinberg (1874), О.Э. Гаген-Торна
(1883) и др.Благодаря применению
микроскопического, гистохимического,
ультраструктурного методов исследования
удалось изучить закономерности
структурных и обменных процессов в
элементах синовиальных суставов. В конце
1960-х - начале 1970-х годов сложилось
представление о синовиальной системе,
основанное на общности развития и
координации функций синовиальной
оболочки, синовии и суставного хряща.
СЖ является транссудатом крови и по
своему составу имеет значительное
сходство с плазмой, но отличается от нее
меньшим содержанием белков и
присутствием специфического
протеогликана - гиалуроновой кислоты
(ГУК). Различия в белковом составе
плазмы и синовии объясняют барьерными
свойствами синовиальной оболочки,
непроницаемой для белковых молекул с
относительной молекулярной массой более
160000
.СЖ образуется из трех
источников: содержащий воду
транссудат крови, электролиты,
протеины; продукты секреции
синовиальных клеток покровного
слоя оболочки - ГУК и
протеолитические ферменты;
продукты изнашивания и смены
клеток и основного вещества
синовиальной оболочки - в
основном протеогликаны и
гликопротеиды, постоянно
поступающие в полость сустава в
процессе его нормальной
жизнедеятельности.
В норме СЖ представлена синовиальными покровными клетками
синовиоцитами (34,2-37,8%),гистиоцитами (8,9-12,5%),
лимфоцитами (37,4-42,6%),
моноцитами (1,8-3,2%),
нейтрофилами (1,2-2,0)
неклассифицированными клетками (8,3-10,1%).
Благодаря специфическим физико-химическим свойствам и составу СЖ выполняет в суставах ряд функций:
метаболическую (обменную),барьерную (защитную),
протекторную (биомеханическую).Синовиальную
жидкость из полости
сустава забирают с
диагностической и
лечебной целью путем
пункции в
асептических условиях
без предварительной
местной анестезии, так
как новокаин
разрушает хроматин
клеточных ядер.
Синовиальная жидкость распределяют в 3 пробирки:
в пробирку с антикоагулянтом дляцитологического исследования;
в сухую пробирку для химико-микроскопического
исследования и приготовления нативного
препарата для микроскопии в поляризованном
свете;
в стерильную пробирку для бактериологического
исследования.
10.
Анализ синовиальной жидкости следует проводитьв кратчайшие сроки с момента ее получения.
Ложные результаты могут быть получены при
задержке исследования более чем на 6 ч в
результате следующих изменений:
снижения количества лейкоцитов;
уменьшения количества кристаллов
(пирофосфатадигидрата кальция);
наличия артефактов в виде новообразований
кристаллов.
11. Лабораторная практика
Стандартное лабораторное исследованиесиновиальной жидкости включает следующие этапы:
оценку физических свойств (объем, цвет, характер,
вязкость, мутность, pH, муциновый сгусток);
цитологическое исследование (подсчет количества
клеток, микроскопию нативного и окрашенного
препарата);
поляризационную микроскопию нативного
препарата;
химический анализ;
дополнительные исследования (по показаниям).
12. ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
Объем синовиальной жидкости оценивают с помощью градуированной пробирки, цвет ихарактер - визуально в проходящем свете по сравнению с дистиллированной водой.
Вязкость определяют гемовискозиметром или по длине нити, тянущейся за стеклянной
палочкой, после ее погружения в пробирку и выражают в условных единицах:
1 - высокая вязкость;
2 - умеренная вязкость;
3 - крайне низкая вязкость (приближающаяся к воде).
Для оценки мутности используют балльную оценку:
1 балл - полная прозрачность;
2 балла - легкая мутность;
3 балла - мутность.
Муциновый сгусток образуется при смешивании синовиальной жидкости с уксусной
кислотой.
В зависимости от состава синовиальной жидкости сгусток может быть плотным или рыхлым.
Для определения pH используют диагностические полоски, обычно применяемые для
исследования мочи. Этот показатель необходимо определять немедленно после получения
синовиальной жидкости (при хранении pH изменяется).
13. ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Существенное диагностическое значение имеет подсчет клеток всиновиальной жидкости, который проводят по общепринятым правилам
(ручным или автоматическим способом). В норме цитоз составляет не более
100 клеток в 1 мкл. Хранение синовиальной жидкости в течение нескольких
часов при комнатной температуре ведет к разрушению лейкоцитов.
Микроскопическому исследованию подвергают как нативный, так и
окрашенный препарат. Техника его приготовления стандартная, рекомендуют
использование цитоцентрифуги. Исследование нативного препарата позволяет
ориентировочно оценить содержание клеточных элементов, выявить рагоциты
и неклеточные частицы. В окрашенном препарате подсчитывают цитограмму
(синовиоцитограмму) на 100-200 клеток, предпочтительнее в 2-3 препаратах.
Вопреки известному мнению, что клетки тканевого происхождения в
синовиальной жидкости преобладают над форменными элементами крови,
часто клеточный состав выпота представлен преимущественно нейтрофилами
и лимфоцитами.
14. Пункция синовиальной жидкости
15. Клинико-диагностическое значение
При патологии цвет синовиальной жидкости изменяется в зависимости отхарактера суставного выпота (серозный, геморрагический, фибринозный,
смешанный). При вторичных синовитах синовиальной жидкости
приобретает янтарный цвет, а при ревматоидном и псориатическом
артрите цвет варьирует от желтого до зеленого.
Желто-зеленый цвет синовиальной жидкости может быть при
инфекционных и подагрических поражениях суставов. При септическом
или травматическом повреждении сустава синовиальной жидкости
приобретает кровянистый цвет различной степени выраженности. При
пигментированном ворсинчато-узловом синовите суставной выпот имеет
коричнево-красный цвет. Сливкообразный характер синовиальной
жидкости могут придавать жиры при внутрисуставных переломах.
Золотистый оттенок синовиальной жидкости обусловлен присутствием
холестерина.
16. Мутность
характерна для ревматоидного, псориатическогоили септического артрита. Вязкость синовиальной
жидкости снижается при ревматизме,
ревматоидном, подагрическом и псориатическом
артрите, болезни Рейтера, артрозах,
анкилозирующем спондилоартрите, в меньшей
степени - при посттравматических артритах.
Рыхлый муциновый сгусток всегда указывает на
наличие воспалительного процесса в суставе
(ревматоидный артрит и другие заболевания),
однако существуют более совершенные его
индикаторы.
17. Изменение pH
синовиальной жидкости не имеет принципиального диагностическогозначения, его значение снижается при воспалении. При микроскопии
нативного препарата могут быть обнаружены неклеточные частицы -
экзогенные (шипы растений, фрагменты искусственных кристаллов,
компоненты эндопротезов, суспензии лекарственных препаратов) и
эндогенные (фрагменты хряща, менисков, связок, кристаллы)
компоненты. Появление компонентов эндопротезов в синовиальной
жидкости - прогностический признак развития его нестабильности.
Среди эндогенных компонентов синовиальной жидкости важнейший
элемент, имеющий принципиальное клинико-диагностическое
значение, - кристаллы урата натрия и пирофосфата кальция. В
синовиальной жидкости могут выявляться амилоидные тельца, капли
нейтрального жира, кристаллы холестерина, кальция, гематоидина.
18. Цитоз
Один из наиболее чувствительных диагностических критериев,позволяющий дифференцировать воспалительные и невоспалительные
заболевания и оценивать динамику патологического процесса.
Повышение количества лейкоцитов в синовиальной жидкости характерно
для острого периода любого воспалительного артрита (например, при
приступе подагры количество лейкоцитов достигает 60х106 клеток в 1
мкл). Умеренный цитоз отмечен при псевдоподагре, синдроме Рейтера,
псориатическом артрите. При инфекционном (бактериальном) артрите
цитоз обычно выше (50х103 клеток в 1 мкл), в таких образцах выявляется
рост микрофлоры. Малый цитоз (менее 1-2х103 клеток в 1 мкл,
преимущественно нейтрофилы) характерен для «механического»
поражения сустава, в том числе для микрокристаллических артритов.
19.
При ревматоидном артрите содержание гранулоцитовдостигает 90%, а количество лимфоцитов снижается менее
10%. Эти изменения более выражены при серопозитивном
варианте ревматоидного артрита. При токсикоаллергических синовитах, синовиальной форме
туберкулеза или артритах паранеопластической природы в
синовиальной жидкости преобладают мононуклеары.
Наличие рагоцитов в значительном количестве характерно
для ревматоидного артрита. Единичные рагоциты могут
встречаться и при других поражениях сустава
(септическом артрите и воспалительных артропатиях). LEклетки встречаются в синовиальной жидкости при
системной красной волчанке примерно у 50% больных.
Атипичные клетки в синовиальной жидкости
регистрируют сравнительно редко.
20. Бактериоскопия
имеет только вспомогательное и часто очень ограниченное значение,так как при подозрении на микробный характер воспаления
необходимо стандартное бактериологическое исследование. Однако
при микроскопии мазка синовиальной жидкости могут быть
обнаружены гонококки при гонококковом артрите. Наличие в мазках
грамположительных кокков, объединенных в гроздья, позволяет
предположить стафилококковую этиологию инфекции. Другими
возбудителями инфекционных артритов могут быть стрептококки,
грамотрицательные палочки. При грибковых артритах (кандидамикозе,
аспергиллезе) в синовиальной жидкости выявляется мицелий грибка.
Уровень белка в синовиальной жидкости несколько повышается при
дегенеративных заболеваниях и посттравматических артритах. Более
выраженное увеличение содержания общего белка наблюдается при
воспалительных заболеваниях (например, при ревматоидном артрите
- до 70 г/л), часто при этом изменяется и его качественный состав
21. Уровень глюкозы.
Это более специфичный, но менее чувствительный индикаторвоспалительных изменений в суставе, так как уровень глюкозы
в синовиальной жидкости заметно снижается при
воспалительных артропатиях. Именно поэтому в последние
годы для экспресс-диагностики гнойных (септических)
артритов определяют уровень лактата в синовиальной
жидкости. Изменения состава синовиальной жидкости
позволяют установить воспалительную природу заболевания,
приведшего к образованию суставного выпота. Нейтрофильный
лейкоцитоз, увеличение концентрации белка и лактата, а также
снижение уровня глюкозы - важные признаки
воспалительного процесса в суставе. Иммунологические
методы также позволяют дифференцировать воспалительные и
невоспалительные заболевания суставов. Аутоантитела
появляются в синовиальной жидкости раньше, чем в плазме
крови.
22.
Содержание белка в синовиальной жидкостизаметно меньше нежели в крови и составляет (1020г/л). При остеоартрозе и посттравматических
артритах значимого повышения протеина не
обнаруживается. При воспалительных артропатиях
уровень белка в синовиальной жидкости
повышается более 20 г/л. Вместе с этим можно
отметить повышение уровня лактатдегидрогиназы,
острофазовых показателей при воспалительных
заболеваниях суставов (чаще С-реактивного
белка).
ВОПРОСЫ АТТЕСТАЦИИ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ f^
Лабораторное исследование синовиальной жидкости
доц. Ходюкова А.Б., к.м.н. Батуревич Л.В.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Khodyukova A.B., Baturevich L.V.
Belarusian Medical Academy of Post-graduate Education, Minsk
Laboratory examination of synovial fluid
Резюме. Лабораторное исследование синовиальной жидкости имеет важное значение для диагностики различных заболеваний, сопровождающихся повреждением суставов, а также для мониторирования проводимого лечения в ревматологии. Ключевые слова: синовиальная жидкость, лабораторное исследование, ревматология.
Summary. Laboratory examination of synovial fluid is of great importance for the diagnosis of various diseases associated with joint damage, as well
as to monitor the treatment in rheumatology.
Keywords: synovial fluid, laboratory examination, rheumatology.
В здоровых крупных суставах, таких как коленный, тазобедренный и др., суставные поверхности изнутри выстланы синовиальной оболочкой, прикрепленной к тканям скелета в области соединения хряща и кости. Синовиальная оболочка выстилает изнутри фиброзную капсулу и не выходит на поверхность суставного хряща. Она богата кровеносными, лимфатическими сосудами и нервными окончаниями. Внутренняя поверхность синовиальной оболочки покрыта синовио-цитами, расположенными на базальной мембране. Синовиальная оболочка вырабатывает синовиальную жидкость (СЖ). В образовании СЖ кроме синовиоцитов участвуют кровеносные и лимфатические сосуды, через полупроницаемые стенки которых происходит ультрафильтрация крови и лимфы. Основные функции СЖ: метаболическая - удаление клеточного детрита, частиц износившегося хряща; локомоторная - обеспечение смазки суставных поверхностей и участие их в плавном, атравматичном скольжении относительно друг друга; трофическая -суставной хрящ не имеет сосудистой сети и синовиальная жидкость участвует в обменных процессах суставного хряща; барьерная - защита суставного комплекса от повреждений .
Синовиальная жидкость обладает постоянством физико-химических и микроскопических свойств и содержит основные компоненты плазмы крови. Любые изменения суставного хряща отражаются на составе СЖ. При увеличении объема СЖ носит название суставного выпота. Практически всегда суставной выпот - это суставной экссудат. При многих заболеваниях, сопровождающихся поражением суставов, изменения сустав-
ной жидкости типичны для той или иной нозологии и наблюдаются до появления развернутой клинической картины, поэтому могут быть использованы в диагностическом процессе.
Получение синовиального выпота осуществляется в специализированном помещении с соблюдением правил асептики и антисептики без предварительной местной анестезии, так как новокаин разрушает хроматин клеточных ядер. Во избежание лизиса клеточных элементов при получении СЖ пункционная игла и емкость для сбора биологической жидкости должны быть стерильными и абсолютно сухими (необходимо предотвратить попадание талька на иглу или в пробирку). Суставную жидкость необходимо собирать в три пронумерованные пробирки. В первую стерильную пробирку помещают синовиальный выпот для микробиологического культурального исследования; во вторую пробирку с добавленным антикоагулянтом (чаще это ЭДТА) набирается синовиальный выпот для подсчета цитоза, проведения цитологического и бактериоскопического исследований. Синовиальный выпот, набранный в третью пробирку, используется для приготовления нативных препаратов и обнаружения кристаллов и рагоцитов, его необходимо подвергать исследованию сразу после доставки в лабораторию. Синовиальный выпот необходимо доставлять в лабораторию в течение 10-15 мин после получения. Допускается его хранение при температуре +4 °С в течение не более 24 ч. Результаты исследования синовиального выпота в значительной степени зависят от того, какие конкретные задачи ставит лечащий врач перед лабораторией. Необходимо помнить, что СЖ может
быть источником заражения сифилисом, вирусными гепатитами, ВИЧ, грибковой и другими инфекциями.
Диагностическое значение имеют физические, химические, микроскопические и микробиологические свойства суставной жидкости. Среди физических свойств суставной жидкости описывают объем, цвет, прозрачность и вязкость.
Объем суставной жидкости в норме зависит от величины сустава. Максимальный ее объем в норме в коленном и тазобедренном суставах достигает 3,5 мл. При воспалительных процессах объем суставного выпота часто увеличивается, но и при нормальном количестве суставной жидкости исключить патологию сустава нельзя.
Цвет и прозрачность суставного выпота зависят от содержания в нем патологических примесей и их характера. Цвет суставной жидкости может меняться от светло-желтого в норме до коричневого при охронической артропатии, наблюдаемой у больных с нарушением обмена аминокислот. Для большинства артритов характерен мутновато-желтый выпот. Мутно-белый выпот с серовато-зеленым оттенком, хлопьями и кровянистой примесью указывает на его гнойный характер и служит типичным признаком острого артрита бактериальной, грибковой и амеби-озной этиологией. Молочно-белый цвет выпота может быть обусловлен присутствием большого количества кристаллов уратов, мочевой кислоты или холестерина. В таком выпоте могут почти полностью отсутствовать клеточные элементы. Равномерное окрашивание выпота в розовый или красный цвет свидетельствует о его геморрагическом характере. Но появление примеси крови в конце пункции
сустава связано с самой манипуляцией. Сливкообразный выпот наблюдается при травматическом артрите в случае внутрисуставных переломов.
В норме суставная жидкость прозрачная. При некоторых заболеваниях она остается прозрачной. Помутнение появляется и усиливается за счет увеличения содержания белка, клеточных элементов, появления и увеличения содержания кристаллов.
Вязкость суставной жидкости зависит от количества глюкозаминогликанов, величины рН, концентрации солей, температуры. При снижении вязкости во время пункции сустава СЖ вытекает из иглы свободно, нити не образуются, или длина их не превышает 3 см. Снижение вязкости СЖ возникает при секреции в суставную жидкость воспалительного экссудата и при нарушении выработки гиалуроновой кислоты, что наблюдается при артритах воспалительного типа. Количественное определение вязкости осуществляется вискозиметром.
Среди химических свойств СЖ, имеющих лабораторно-диагностическое значение, можно выделить исследование образования муцинового сгустка, рН, ряд биохимических и иммунологических показателей.
Образование и характер муциново-го сгустка исследуется при смешивании 1 мл 2-5%-ной уксусной кислоты с 4 мл синовиального выпота и позволяет определить наличие и степень активности воспалительного процесса в суставе. Содержание белка в суставном выпоте в 2-3 раза больше, чем в сыворотке. В связи с этим при длительном стоянии выпота в нем спонтанно образуется муциновый сгусток. Муцин - высокомолекулярное вещество, состоящее из гиалуроновой кислоты, глюкозаминогликанов и белка. Характеристика муцинового сгустка зависит от количества гиалуроновой кислоты, глюкозаминогликанов и белка и хорошо коррелирует с вязкостью СЖ. Плотный сгусток муцина характерен для нормальной СЖ. При наличии воспалительного процесса в суставе образованный муциновый сгусток состоит из нескольких глыбок муцина. При резко выраженном воспалительном процессе в суставной полости сгусток не образуется, а появляются белесоватые тяжи. Необразование или образование рыхлого муцинового сгустка характерно для воспалительных процессов и геморрагических артритов .
Нормальный показатель рН СЖ находится в пределах 7,3-7,46 (по данным
некоторых авторов - до 7,6). Изменение величины рН при различной патологии неоднозначно и зависит от количества нейтрофилов и активности кислой фосфатазы. Считается, что при воспалительных процессах рН смещается в кислую сторону, но при высоком цитозе значение рН может сдвигаться в щелочную сторону.
Среди биохимических показателей лабораторно-диагностическое значение имеют концентрации белка, глюкозы и активность ферментов. Содержание основных биохимических показателей суставной жидкости и сыворотки крови не сопоставляют.
Содержание общего белка в СЖ в норме находится в пределах от 10 до 30 г/л, представлен в основном альбумином, в меньшей степени глобулином. Соотношение альбумин/глобулин в норме составляет 2,5-4,0. Увеличение содержания белка выше 30 г/л отмечается при заболеваниях, протекающих с явлениями синовита. При воспалительных процессах среди белковых фракций преобладают глобулины с большим молекулярным весом, и соотношение альбумин/глобулин снижается до 0,5-2,0. Причиной этого является повышение проницаемости синовиальной оболочки и усиление продукции у-глобулинов. В суставной жидкости при воспалительных процессах повышается концентрация и других сывороточных острофазовых белков, таких как а-1-ан-титрипсин, церулоплазмин, компоненты калекриин-кениновой системы, фибриноген, лактоферрин. Качественное определение общего белка проводят в реакции с 20%-ным раствором суль-фосалициловой кислоты. Появление мутности или хлопьев свидетельствует о присутствии белка. Количественное определение белка осуществляют с помощью фотоэлектрокалориметра. Для изучения белкового спектра СЖ применяют метод электрофореза и иммуно-электрофореза.
Концентрация глюкозы в СЖ в норме составляет 3,5-5,5 ммоль/л. При воспалительных процессах в суставной полости за счет гликолиза и жизнедеятельности микробной флоры уровень глюкозы снижается. Для получения более достоверных данных по содержанию глюкозы в суставной жидкости необходимо, чтобы пациент перед исследованием голодал не менее 8 ч, и исследование проводить сразу после получения суставной жидкости и центрифугирования. Концентрация лактата в клинической практике широко не используется, но если по ка-
ким-то причинам микроскопия суставной жидкости откладывается, определение лактата может быть использовано для характеристики выраженности воспалительного процесса. При воспалении наблюдается рост содержания лактата в СЖ.
Концентрация гиалуроновой кислоты и глюкозаминогликанов в суставной жидкости выше, чем в сыворотке крови. Гиалуроновая кислота является специфическим протеогликаном для СЖ, обеспечивающим ее вязко-упругие свойства. В СЖ здорового сустава содержится около 2,45-3,97 г/л гиалуроновой кислоты. Ее концентрация снижается в первые дни после травмы и операции на суставе, так как происходит разведение СЖ экссудатом и угнетение биосинтетической активности синовиоцитов. Параллельно с этим отмечено повышение активности гиалуронидазы, которая по мере утихания воспалительного процесса постепенно уменьшается. Но широкого диагностического использования определение содержания гиалуровоной кислоты не имеет.
Активность сывороточных ферментов в СЖ ниже, чем в сыворотке. Кроме сыворотки крови источниками поступления ферментов в СЖ являются синовиоциты и нейтрофилы. При воспалительных процессах в СЖ наблюдается рост активности лизо-сомальных ферментов. Определение активности ферментов гликолиза, таких как гексокиназы, лактатдегид-рогеназы, фосфогексоизомеразы, су-пероксиддисмутазы, целесообразно при хронических синовитах. Но интерпретация часто затруднена по причине отсутствия норм .
Особое место в диагностике заболеваний суставов занимают иммунологические показатели. Наиболее важно в диагностическом плане определение ревматоидного фактора в СЖ, поскольку в ней он выявляется раньше, чем в крови. Ревматоидный фактор - это 1дМ, имеющий видоизмененный фрагмент Fc, обладающий антигенными свойствами к Fc-фрагментам молекул На сегодняшний день описаны и другие ревматоидные факторы, представленные в виде 1дА. Повышение ревматоиного фактора наблюдается при ревматоидном артрите как в сыворотке крови, так и в СЖ. Содержание его в суставной жидкости целесообразно определять при серонега-тивном варианте ревматоидного артрита, когда ревматоидный фактор отсутствует в сыворотке крови. Ревматоидный фак-
тор является неспецифическим показателем и обнаруживается у пациентов не только с ревматоидным артритом, но и с другими заболеваниями соединительной ткани, гепатитами, туберкулезом.
Определение концентрации СРБ, иммуноглобулинов, иммунных комплексов целесообразно проводить в сыворотке крови. Определение их в СЖ при ревматоидных заболеваниях с поражением суставов несет лишь дополнительную диагностическую информацию и имеет вспомогательное диагностическое значение.
Важное значение в исследовании суставной жидкости имеет распознавание клеточных и неклеточных структур, кристаллов, характеристика морфологии клеток, их количественный подсчет. С диагностической целью выполняют микроскопическое исследование натив-ных и окрашенных препаратов синовиального выпота. Сначала просматриваются нативные препараты. В нативном препарате определяют ориентировочно содержание клеточных элементов, кристаллов, присутствие фрагментов хряща, менисков, связок, капель жира, рагоци-тов. В камере при необходимости проводится количественный подсчет клеточных элементов.
Среди клеточных элементов, определяемых в нативном препарате, дифференцируют эритроциты, лейкоциты, рагоциты. Эритроциты выглядят как двояко вогнутые диски желтовато-розового цвета. В норме в суставной жидкости эритроцитов быть не должно. Лейкоциты имеют вид бесцветных, мелкозернистых, правильной округлой формы клеток, которые подразделяются на полинуклеары и мононуклеары. Более детальная дифференциация этих клеток возможна при окрашивании мазков. Тканевые клеточные элементы в отличие от лейкоцитов крупнее, чаще располагаются группами. В норме суставная жидкость содержит менее 200 лейкоцитов на 1 мкл. Рагоциты (от греческого «рагос» - виноград) - фа-гирующие клетки (макрофаги, нейтрофи-лы), содержащие крупные гранулы, цвет которых зависит от преломления светового луча проходящего через них (меняется от бесцветного до серовато-зеленоватого). Гранулы - это фаголизосомы, содержащие иммунные комплексы, включающие различные иммуноглобулины, в том числе ревматоидный фактор. Количество рагоцитов повышается при всех воспалительных артропатиях и служит признаком иммунологической составляющей в патологическом процессе, диагностическое
значение имеет превышение количества рагоцитов более 40-50%. Количество ра-гоцитов подсчитывается по отношению ко всем клеточным элементам .
В нативном препарате определяют наличие и дифференцируют в СЖ кристаллы уратов и мочевой кислоты, пиро-фосфата кальция, холестерина, жирных кислот, оксалата кальция, гематоидина, цистеина, Шарко-Лейдена.
Кристаллы уратов (натриевые, калиевые и магниевые соли мочевой кислоты) и мочевой кислоты обнаруживают в суставной жидкости при подагрическом артрите. Они выглядят как длинные тонкие и острые иглы, расположенные одиночно или собранные в пучки, чаще внеклеточно. В период приступа подагры кристаллы обычно располагаются внутриклеточно в нейтрофилах и макрофагах. Кристаллы пирофосфата кальция имеют вид мелких прямоугольников, параллелепипедов или ромбов с тупыми концами и наблюдаются при хондрокальцинозе, гипертрофических остеоартритах и возрастных изменениях. У больных, страдающих почечной недостаточностью, в суставной жидкости обнаруживаются кристаллы оксалата кальция. Они могут иметь разнообразную форму (октаэдра, прямоугольника, гимнастических гирь), располагаться внеклеточно или внутри-клеточно при фагоцитировании нейтро-филами.
При нарушении обмена липидов и при травмах с внутрисуставными переломами в суставную жидкость могут попасть жирные кислоты, нейтральный жир и холестерин. Жирные кислоты образуют в суставной жидкости кристаллы в виде игл и капель. При хронических артритах различной нозологической принадлежности в СЖ выявляются кристаллы холестерина. Полагают, что кристаллы холестерина, накапливающиеся в суставах при хроническом воспалении, возможно, играют роль фактора, поддерживающего воспалительный процесс. Большое количество кристаллов холестерина придает синовиальному выпоту хилезный характер: его вид напоминает молоко. Кристаллы холестерина имеют вид крупных, неправильной формы прямоугольников со ступенчато обломанным углом или ромбовидных чешуек, расположенных внеклеточно, одиночно или скоплениями и способных преломлять свет. Гемоглобин в бескислородных условиях образует гематоидин, и появление кристаллов гематоидина является одним из признаков гемартроза. Кристаллы ге-матоидина имеют вид вытянутых ромбов
или игл золотисто-желтого цвета, часто фагируются макрофагами. У больных с аллергическими синовитами можно обнаружить кристаллы Шарко-Лейдена. Кристаллы гидроксиапатита, образующиеся при апатитной подагре, мелкие и при обычных методах микроскопии не обнаруживаются. Их можно выявить в СЖ при окраске ализориновым красным. Обнаружение в суставном выпоте единичных кристаллов не является основанием для диагностики микрокристаллического артрита. При обнаружении большого количества кристаллов на фоне гнойного выпота не исключают диагноз острого бактериального артрита, так как он может развиться на фоне микрокристаллического артрита.
Кристаллические образования в суставной жидкости, образованные вследствие патологического процесса, необходимо дифференцировать с кристаллами экзогенного происхождения, образованными по причине проводимого лечения (внутрисуставные инъекции) и при получении и доставке биологического материала в лабораторию (стабилизация СЖ антикоагулянтами). Стероидные препараты, вводимые в сустав с лечебной целью, могут кристаллизоваться в виде игл, сходных с кристаллами уратов. Но в отличие от них кристаллы стероидных гормонов не обнаруживаются внутрикле-точно. В дифференциальной диагностике играет роль и анамнез (сведения, полученные от врача). Антикоагулянты, стабилизирующие суставной выпот, образуют кристаллы в суставной жидкости уже после получения и помещения ее в емкость с антикоагулянтами. Эти кристаллы необходимо дифференцировать с кристаллами оксалата кальция. Они также могут фагоцитироваться макрофагами. Это необходимо учитывать при заборе материала .
При необходимости подсчет цитоза СЖ производят в камере Горяева и используют при контроле за проводимым лечением и его коррекцией. В норме цитоз СЖ составляет 20-300 клеток в 1 мкл. При острых артритах уровень ци-тоза обычно составляет 10 000-25 000 в 1 мкл, а при остром бактериальном артрите и иногда при подагре превышает 50 000 в 1 мкл, при этом большинство клеточных элементов - полинуклеары. При туберкулезных и сифилитических артритах среди клеточных элементов синовиального выпота отмечается преобладание мононуклеарных лейкоцитов. Преобладание в выпоте мононуклеар-ных лейкоцитов может наблюдаться и
При необходимости дифференцировать лейкоциты и более детального изучения морфологии клеточных элементов готовят окрашенные препараты. При микроскопическом изучении окрашенных препаратов синовиальных выпотов могут быть обнаружены следующие клеточные образования: лейкоциты, эритроциты, тканевые клетки, разрушающиеся клетки и элементы злокачественных новообразований. В норме СЖ содержит 5-30% си-новиоцитов, 5-10% гистиоцитов, 8-50% лимфоцитов, 1-5% моноцитов, 1-2% нейтрофилов, 1-10% недифференцированных леток. Морфология нейтрофилов, моноцитов, плазматических клеток не отличается от таковой в периферической крови. Число недифференцированных клеток является показателем качественности мазков. Недифференцированные клетки - это клетки поврежденные, в состоянии выраженной дистрофии. Эти клетки при цитологическом исследовании не учитываются. Элементы злокачественных новообразований обнаруживают в виде однотипных или полиморфных клеток разных размеров, в цитоплазме которых выявляется вакуолизация или жировая инфильтрация. В зависимости от рака или саркомы клеточные элементы могут располагаться в виде скоплений либо в виде компактных округлых или сосочковидных групп. Некоторые клетки злокачественных новообразований выглядят как перстневидные. При выявлении атипичных клеток необходима консультация цитолога.
Выявление в нативном или окрашенном препарате фагоцитов свидетельствует об активности воспалительного процесса. Активность воспалительного процесса можно определять по формуле: А = цитоз/2000 + нейтрофилы/10 + рагоциты/10. Если А <1,5 - это 0-я степень активности; если А = 1,5-5,0 - 1-я степень активности; если А >18 - это 3-я степень активности воспалительного процесса.
Изменение количественного соотношения клеток СЖ не является специфическим, однако оно позволяет дифференцировать воспалительный и невоспалительный процессы, а также судить о степени воспаления. О воспалительных изменениях свидетельствуют увеличение
содержания нейтрофилов (50-93%), низкое содержание лимфоцитов (0-8%). При обнаружении значительного количества лимфоцитов (свыше 28%) и низкого содержания нейтрофилов (до 10%), от 15 до 55% гистиоцитов можно предположить иммунный характер заболевания. Количество лимфоцитов повышается и при токсико-аллергических, вирусных, туберкулезных поражениях синовиальной оболочки. Появление LEклеток, содержащих в цитоплазме включения гомогенизированного ядерного материала, позволяет предположить системную красную волчанку, особенно при одновременном повышении количества лимфоцитов в СЖ. Плазматические клетки в СЖ редко встречаются при ревматоидном артрите (длительно текущем воспалительном процессе). Клетки Мотта - это клетки гистиоцитарной природы, похожие по строению на гистиоциты. Клетки Мотта содержат в цитоплазме тельца Рассела (округлые голубые включения). Эти клетки встречаются в СЖ при ревматоидных заболеваниях. Среди моноцитарно-мо-нонуклеарных клеток особое место занимают фагоцитирующие макрофаги, количество которых повышается при спон-дилоартропатиях, ревматоидных артритах, травматических артритах. Синовиоциты по морфологии схожи с мезотелиоцитами: имеют низкое ядерно-цитоплазматическое соотношение, плотное, смещенное ядро, широкую базофильную цитоплазму. В дегенеративно измененных суставах в отсутствие обострения синовиоцитограм-ма приближается к нормальной .
В случае подозрения на инфекционное начало СЖ подвергают бактериоско-пическому исследованию, окрашивая по Цилю-Нильсену и по Граму. В окрашенных препаратах могут быть обнаружены стафилококки, стрептококки, диплококки, микобактерии туберкулеза, спирохеты, актиномицеты и др. Для выделения и идентификации возбудителя проводится культуральное исследование Сж. Определяют также чувствительность микроорганизмов к антибиотикам, это позволяет назначить пациенту этиотропное лечение. Важную роль при этом играет непосредственный контакт лечащего врача с лаборантом, проводящим исследование, так как необходимо выбрать оптимальные условия выделения культуры вероятного возбудителя с учетом клинической картины заболевания. Необходимо также иметь в виду возможность инфицирования сустава одновременно двумя разными видами бактерий. У больных лаймов-ским артритом при иммунологическом
Суставные экссудаты подразделяются на четыре патофизиологических типа. Первый тип - суставной экссудат невоспалительного типа. Синовиальный выпот невоспалительного типа имеет физико-химические свойства, не отличающиеся от нормы, и лишь его объем и количество клеточных элементов, содержащихся в единице объема, незначительно повышены. Невоспалительный тип суставного экссудата наблюдается при остеоартро-зе, травмах, остеохондроматозе, серпо-видноклеточной анемии, амилоидозе и других метаболических заболеваниях, приводящих к поражению суставов. Второй тип - воспалительный синовиальный выпот, характеризуется резким увеличением объема, появлением мутности, окрашиванием в насыщено-желтый или зеленовато-серый цвет. У синовиального выпота воспалительного характера рН смещено в кислую сторону. При нарастании воспалительного процесса увеличиваются в суставном выпоте концентрация белка, активность ЛДГ уровень иммуноглобулинов, наблюдается снижение
уровня глюкозы и увеличение содержания клеточных элементов. Данный тип синовиального выпота наблюдается при ревматоидном артрите, псориатическом артрите, синдроме Рейтера и других заболеваниях, относящихся к системным коллагенозам. Третий тип синовиального выпота имеет септический или бактериальный характер и наблюдается при бактериальном поражении сустава. В нем также наблюдаются воспалительные изменения, но они более выражены по всем показателям. Синовиальный выпот мутный, серовато-желтого цвета, наблюдается цитоз, превышающий 200 000 клеток
в 1 мкм, при этом преобладают нейтро-филы. Уровень глюкозы снижен за счет жизнедеятельности микроорганизмов. Высевается бактериальная флора. Четвертый тип - травматический или геморрагический синовиальный выпот может наблюдаться не только при травмах, но и при опухолях. Такой синовиальный выпот имеет кремово-желтый или кровянистый цвет, он мутный, в нем резко повышено содержание иммуноглобулинов, остальные химические и микроскопические показатели остаются в норме . Каждый тип синовиального выпота оценивается по совокупности результатов лабораторного
исследования и клиническим проявлениям патологического процесса.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Выпотные жидкости. Лабораторное исследование / В.В. Долгов, И.П. Шабалова, И.И. Миронова и др. - Тверь: Триада, 2006. - 161 с.
2. Лабораторные методы клинического исследования / Под ред. М. Тульчинского. - Варшава: Польское гос. мед. издательство, 1965. - 809 с.
3. Методы клинических лабораторных исследований: учебник / Под ред. В.С. Камышникова. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 752 с.
4. Справочник по клиническим лабораторным исследованиям / Под ред. Е.А. Кост. - М.: Медицина, 1975. - 382 с.
Поступила 11.05.2011 г.
Современная компрессионная склеротерапия
проф. Баешко А.А., Шестак Н.Г., доц. Тихон С.Н., доц. Крыжова Е.В.,
к.м.н. Юшкевич А.В., доц. Маркауцан П.В., доц. Вартанян В.Ф., доц. Дечко Е.М., доц. Ковалевич К.М.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
A.A. Baeshko, N.G. Shestak, S.N. Tikhon, E.V. Kryzhova, A.V. Yushkevich, P.V. Markautsan, VIF Vartanyan, E.M. Dechko, K.M. Kovalevich
Belarusian State Medical University, Minsk
Modern compressive sclerotherapy
Резюме. Компрессионная склеротерапия - современный, безопасный и эффективный метод лечения недостаточности подкожных вен и венозных мальформаций, альтернативный другим методам эндовазальной абляции (радиочастотной и лазерной внутривенной абляции). Ключевые слова: варикоз, компрессионная склеротерапия, большая подкожная вена.
Summary. Compression sclerotherapyis a modern, safe and effective method for the threatmentof saphenous incompetence and venous. malformations, alternative to other endovenosus ablation methods (Radio Friquency Ablation and Endovenosus Laser Ablation). Keywords: varicose, compression sclerotherapy, greater saphenous vein.
Компрессионная склеротерапия (КС) -нехирургический метод лечения варикозной болезни, позволяющий в амбулаторных условиях добиться превосходных косметических и лечебных результатов. Метод сочетает фармакологическое воздействие на стенку вены с компрессионной терапией, что отражено в его названии . КС основана на облитерации вены после введения в ее просвет химического вещества, вызывающего некроз эндотелия сосуда с последующим эндофиброзом. В результате устраняется вено-венозный рефлюкс, а вена превращается в фиброзный тяж.
Спектр применения компрессионной склеротерапии велик: от лечения расширения внутрикожных вен, телеангиэкта-зий до устранения трансформации стволов большой и малой подкожных вен и их притоков разного калибра.
В зависимости от инъекционной формы вводимого в вену склеропрепарата различают «классическую», или жидкостную (ликвидную), и пенную (foam-form) виды склеротерапии. В зависимости
от того, как осуществляется контроль за пункцией вены и введением препарата - визуально либо с помощью ультразвукового оборудования, выделяют обычную склеротерапию (склерообли-терация телеангиэктазий, ретикулярных и варикозных вен) и эхосклеротерапию (склерооблитерация стволов большой и малой подкожных вен и их притоков, либо перфорантных вен).
Классическая склеротерапия имеет ряд недостатков, основной из которых -выполнение процедуры фактически «вслепую». Кроме того, в связи с уменьшением концентрации препарата из-за разбавления его в токе крови эффективность процедуры снижается. Значительную сложность представляет склерозирование проксимальных участков большой и малой подкожных вен, особенно сафено-феморального и сафено-поплитеального соустий - основных точек ретроградного сброса. Также существует опасность попадания препарата в глубокую венозную систему с развитием тромбоза магистральных вен.
Одним из самых значительных достижений, можно сказать, революцией во флебологии, и в частности в инъекционном лечении различных форм варикоза стала разработка и внедрение в клиническую практику пенной (foam-form) скле-ротерапии. Она проще по технике выполнения, чем классическая или ликвидная, эффективнее, более патогенетически обоснована с научной точки зрения, менее опасна (реже встречаются побочные эффекты и осложнения), прогнозируема . Благодаря большей эффективности метода по сравнению с классической методикой и меньшему числу сеансов лечения и возрос в целом престиж самой склеротерапии.
Использование пенной формы скле-ропрепарата в сочетании с ультразвуковым контролем позволило перевести метод склеротерапии из категории «слепых», не контролируемых в группу инновационных - теле (эхо) управляемых.
Термин foam-form дословно переводится с английского как пенная форма, а в сочетании со словом склеротерапия
Суставная жидкость называется синовиальной жидкостью (СЖ) или синовием из-за её сходства с яичным белком: syn (как), ovia (яйцо). Это вязкое, коллоидное вещество, которое заполняет полость в подвижных суставах. Анализ СЖ имеет первостепенное значение в диагностике заболеваний ортопедических и ревматологических заболеваний суставов (ЗС). Аспирация суставной жидкости (отбор с помощью шприца) показана для любого пациента с выпотом в сустав или его воспалении. Аспирация бессимптомных ЗС полезна у пациентов с подагрой и псевдоподагрой, так как СЖ при этих заболеваниях содержит кристаллы, образованные разными солями.
ФИЗИОЛОГИЯ И СОСТАВ СЖ
Все подвижные (синовиальные) суставы человека выстланы тканью, которая называется синовиальной оболочкой, а их полость заполнена СЖ. Это ультрафильтрат плазмы крови из сосудов синовиальной оболочки, дополненный гиалуроновой кислотой (ГК) , которую продуцируют клетки синовиальной оболочки - синовиоциты В (синовиоциты А - макрофаги). СЖ - вязко-упругая жидкость, которая смазывает суставы, питает хрящ, образует амортизационные подушки, позволяющие костям свободно двигаться и выдерживать удары.
Макроскопический анализ СЖ при заболеваниях суставов
- Анализ объема СЖ
Количество СЖ в суставах, как правило, составляет 0,15 – 4,0 мл. В коленном суставе обычно содержит до 4 мл жидкости. Увеличение объема СЖ – диагностический показатель заболевания сустава объем СЖ может превышать 25 мл.
- Анализ цвета и прозрачности
Нормальная СЖ бесцветная и прозрачная (рис.1). Другие проявления могут указывать на различные заболевания.
Желтый цвет и прозрачная СЖ типичны для не воспалительных выпотов, тогда как желтый цвет и мутность СЖ, как правило, связаны с воспалительным процессами.
Белый цвет и мутность СЖ придают содержащиеся в ней кристаллы
Красный, коричневый или ксантохромный (желтоватый) указывают на кровоизлияние в сустав.
Мутный или непрозрачный внешний вид СЖ обычно указывает на увеличение концентрации клеток, содержания кристаллов или присутствие липидов. Для выяснения необходимы микроскопические исследования.
- Анализ включений
Кроме того, синовий может содержать различные типы включений. Свободно плавающие агрегаты ткани появляются как рисовые тела. Рисовые тела наблюдаются при ревматоидном артрите (РA) и являются результатом выпадения нитей фибрина (рис.2).
Серовато-коричневый мусор - это осколки металла и пластика при износе протеза. Эти включения похожи на молотый перец.
- Анализ вязкости
Синовий является очень вязкой из-за высокой концентрация биополимера гиалуроновой кислоты в комплексе с белками (муцин). Для оценки вязкости СЖ используют тест нити. При переливании СЖ из шприца в пробирку СЖ нормальной вязкости образует нити (до обрыва капли) около 5 см (Рис.3, а) Жидкость с плохой вязкостью будет образовывать более короткие капли или вытекать по стенке пробирки как вода (рис 3,в). Вязкость СЖ зависит от концентрации гиалуроновой кислоты (ГК). При воспалении вязкость СЖ снижается. Во первых, повышается проницаемость сосудов синовиальной оболочки и СЖ разбавляется плазмой; во вторых, снижается синтез гиалуронана синовиоцитами типа В, в третьих повышается синтез ферментов, разрушающих ГК.
- Свертывание синовиальной жидкости
Свертывание СЖ может вызвать наличие в ней фибриногена. Фибриноген попадает в синовиальную жидкость при повреждении синовиальной капсулы при травме. Тромбы в образце мешают подсчету клеток крови. Предварительное введение в пробирку для образца СЖ гепарина лития позволяет избежать свертывания СЖ. Следовательно, свертывание СЖ - показатель травмы сустава.
- Анализ на сгусток муцина
Тест сгустка муцина при диагностике заболеваний суставов позволяет оценить целостность комплекса ГК-белок (муцин). Нормальная СЖ образует при добавлении ее аликвоты к 2% уксусной кислоте плотный белый осадок в прозрачной среде (рис.4). Легко распадающийся сгусток в мутной среде отражает низкий уровень гиалуроновой кислоты. Характер и количество осадка варьируется от хорошего к слабому и отражает количество и качество комплекса белок / гиалуронан. При воспалительных заболеваниях суставов выделение гидролитических ферментов в жидкость приводит к распаду этих комплексов и плохому образованию осадка. Невоспалительные артропатии дают хороший муциновый осадок. Кровотечение разбавляет синовиальную жидкость и препятствует образование хорошего муцинового сгустка.
Химический анализ синовиальной жидкости при заболевании суставов
- Анализ белков и заболевания
Синовий содержит все белки, обнаруженные в плазме, за исключением белков с высокой молекулярной массой. Это фибриноген, бета-2 макроглобулин и альфа-2 макроглобулин. Эти белки могут отсутствовать или присутствовать в очень малых количествах. Содержание белка в СЖ определяют теми же методами, что и в сыворотке крови. Нормальный диапазон белка в синовиальной жидкости составляет 1-3 г/дл. Повышенные уровни белка наблюдаются при таких заболеваниях суставов как анкилозирующий спондилит, артрит, артропатии, которые сопровождают подагру, псориаз, синдром Рейтера, болезнь Крона и язвенный колит.
- Анализ глюкозы в диагностике заболеваний
Уровень глюкозы в СЖ интерпретируют, используя уровень глюкозы в сыворотке крови. Пункцию сустава делают натощак или, по меньшей мере, через 6-8 часов после приема пищи. Как правило, в синовиальной жидкости уровень глюкозы меньше, чем в сыворотке крови на 10 мг / дл. При инфекционном поражении суставов уровень глюкозы в СЖ ниже, чем в сыворотке на 20 -200 мг/дл.
- Анализ мочевой кислоты в диагностике заболеваний
В синовиальной жидкости ураты обычно находится в пределах от 6 до 8 мг / дл. Присутствие мочевой кислоты (МК) в СЖ помогает в диагностике подагры. Кристаллы МК идентифицируют в поляризованном свете. Лаборатории, где нет поляризационного микроскопа, для анализа МК в СЖ используют биохимический метод.
- Молочная кислота диагностике заболеваний
Молочная кислота редко измеряется в синовиальной жидкости, но может быть полезна в диагностике септического артрита. Как правило, в синовиальной жидкости лактат составляет менее 25 мг / дл, но при септическом артрите может достигать 1000 мг / дл.
- Лактатдегидрогеназа в диагностике заболеваний
Анализ активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в нормальной СЖ и в СЖ при патологии суставов показал, что, то время как уровень её в сыворотке остаётся нормальным, активность фермента в СЖ обычно увеличиваются при поражении суставов РА, инфекционным артритом и подагрой. Нейтрофилы, содержание которых увеличиваются во время острой фазы этих заболеваний, вносят свой вклад в повышение ЛДГ.
- Ревматоидный фактор в диагностике заболеваний
Ревматоидный фактор (РФ) представляет собой антитела к иммуноглобулинам. РФ присутствует в сыворотке большинства пациентов с поражением суставов РА, в то время как в синовиальной жидкости он обнаруживается только у половины этих пациентов. Однако, если РФ образуется в синовиальной жидкости, то он может быть положительным в синовии и отрицательным в сыворотке крови. При хронических воспалительных заболеваниях РФ ложно положительный.
Общеклиническое исследование жидкости из сустава включает в себя определение физико-химических свойств жидкости и микроскопическое исследование клеточных элементов. Референтные показатели синовиальной жидкости представлены в табл..
Таблица Референтные показатели синовиальной жидкости
Исследование синовиальной жидкости играет важную роль в выяснении характера процесса в поражённом суставе. Показания к пункции суставов: моноартрит неясной этиологии, неприятные ощущения в поражённом суставе (при установленном диагнозе), необходимость контроля эффективности лечения при инфекционном артрите, для дифференциальной диагностики артрита и артроза, поскольку от этого зависит выбор программы дальнейшего обследования и лечения больного. Показатели синовиальной жидкости при артрите и артрозе представлены в табл..
Таблица Изменения синовиальной жидкости при артрите и артрозе
В клинической практике наиболее часто поражение суставов выявляется при следующих заболеваниях.
Инфекционные артриты подразделяют на гонококковые (возникают вследствие диссеминации гонококковой инфекции) и негонококковые - чаще всего вызываемые Staphylococcus aureus (70% случаев) и Streptococcus, а также при многих вирусных инфекциях (особенно при краснухе, инфекционном паротите, инфекционном мононуклеозе, гепатите) и Лаймской болезни, вызываемой спирохетами Borrelia burgdorferi, передающимися при укусах клещей. Септический артрит могут вызывать грибы и микобактерии.
Синовиит, вызываемый кристаллами. Отложение кристаллов в суставах или околосуставных тканях лежит в основе подагры, псевдоподагры и апатитной болезни. Для диагностики подагры и псевдоподагры проводят поляризационную микроскопию осадка, полученного при центрифугировании синовиальной жидкости. Используют поляризационный микроскоп с красным фильтром. Игольчатые кристаллы уратов, характерные для подагры, светятся жёлтым светом (если их длинная ось параллельна оси компенсатора) и имеют сильное отрицательное двойное лучепреломление. Их обнаруживают как в синовиальной жидкости, так и в нейтрофилах. Кристаллы пирофосфата кальция дигидрата, выявляемые при псевдоподагре, имеют разнообразную форму (чаще ромбовидную), светятся голубым светом и характеризуются слабым положительным двойным лучепрелом
лением. Комплексы, содержащие гидроксиапатит (специфичные для апа-титной болезни), а также комплексы, содержащие основные соли кальция и фосфора, могут быть выявлены только с помощью электронной микроскопии. Следует подчеркнуть, что гиперурикемию не следует считать специфическим признаком подагры, а обызвествление суставов - псевдоподагры, в любом случае для подтверждения диагноза необходимо исследование методом поляризационной микроскопии.
Ревматоидный артрит. При явном преобладании воспаления одного сустава следует проводить исследование синовиальной жидкости для исключения инфекционного генеза его происхождения, так как ревматоидный артрит предрасполагает к инфекционному артриту.
Спондилоартропатии. В эту группу входит целый ряд заболеваний, которым свойственен асимметричный олигоартрит. Исследование синовиальной жидкости проводят для исключения септического артрита. Выделяют следующие спондилоартропатии.
■ Анкилозирующий спондилит. Из периферических суставов чаще поражаются тазобедренные и плечевые.
■ Артриты при воспалительных заболеваниях кишечника: у 10-20% больных, страдающих болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом развивается поражение суставов, особенно часто - коленных и голеностопных.
■ Синдром Райтера и реактивные артриты, развивающиеся после уроге-нитальной или кишечной инфекций.
■ Псориатический артрит развивается у 7% больных псориазом.
СКВ. Изменения в суставной жидкости могут носить как невоспалительный (артроз), так и воспалительный (артрит) характер.
Остеоартроз - дегенеративное заболевание суставов, характеризующееся «изнашиванием» суставного хряща с последующими костными разрастаниями по краям суставных поверхностей.
Изменения синовиальной жидкости при различных патологических процессах отражены в табл..
Наиболее выраженные изменения в синовиальной жидкости обнаруживают при бактериальных артритах. Внешне синовиальная жидкость может иметь вид гноя; содержание клеток достигает 50 000-100 000 в 1 мкл, из них нейтрофилы составляют более 80%. Иногда в первые 24-48 ч острого артрита количество клеточных элементов может быть меньше 25 000 в 1 мкл.
У больных с ревматоидным артритом исследование синовиальной жидкости имеет важное значение для подтверждения диагноза и определения местной активности воспалительного процесса. При ревматоидном артрите количество лейкоцитов в синовиальной жидкости повышается до 25 000 в 1 мкл за счёт нейтрофилов (25-90%), содержание белка достигает 40-60 г/л. В цитоплазме лейкоцитов обнаруживают включения, вакуоли, похожие на кисть винограда (рагоциты). Эти клетки содержат фагоцитированный материал - липидные или белковые вещества, ревматоидный фактор, иммунные комплексы, комплемент. Рагоциты обнаруживают и при других заболеваниях - ревматическом, псориатическом, артритах, СКВ, бактериальных артритах, подагре, но не в таком количестве, как при ревматоидном артрит.
Таблица Изменения синовиальной жидкости при различных патологических процессах
